Phoniatrie Examenszusammenfassung PDF

[]{#anchor}Neuroanatomie ======================== Warum? - erworbene Sprach-/Sprech- und Schluckstörungen haben oft neurologische Ursachen - Neuroanatomie erklärt die Ursachen vieler Krankheitssymptome (Pathogenese) - Gemeinsamkeiten von Sprechen und Schlucken: - Es sind bewus...

[]{#anchor}Neuroanatomie ======================== Warum? - erworbene Sprach-/Sprech- und Schluckstörungen haben oft neurologische Ursachen - Neuroanatomie erklärt die Ursachen vieler Krankheitssymptome (Pathogenese) - Gemeinsamkeiten von Sprechen und Schlucken: - Es sind bewusste/unbewusste Bewegungen - die Steuerung erfolgt im ZNS, die Ausführung im PNS Bewegungszentren: []{#anchor-1}Pyramidenbahn → Sitz der bewussten Willkürmotorik -------------------------------------------------------------- - reift erst nach der Geburt aus (Info: deshalb können Babys nicht auftreten) - macht uns zum Menschen: → gewollte Bewegungen, die nicht instinktiv sind ( Feinmotorik → Sprechen!) → Bewegungen die neu erlernt werden müssen Schäden der Pyramidenbahn: - einseitige Schädigung des pyramidalen Systems führt meist zu einer Lähmung der Gegenseite (Pyramidenkreuzung) - Parese ist nicht vollständig (keine Plegie), da eine extrapyramidale Steuerung i.d.R. weiterbesteht und einige Funktionen übernehmen → **spastische Lähmung** durch Schädigung des **1. Motoneurons** Krankheiten: - Apoplex - Schädel-Hirn-Trauma - Perinataler Sauerstoffmangel (Infantile Cerebralparese) - Ungenügende Blutzufuhr zur „letzten Wiese" (großer Blutverlust, nach Herzstillstand → Apallisches Syndrom) Extrapyramidalmotorisches System (EPMS) Feinschliff der Willkürmotorik und unbewusste Mitbewegungen []{#anchor-2}Basalganglien → Feinschliff der Bewegungen ------------------------------------------------------- - die Kernzentren hocken wie ein Zeck auf den Axonen („Datenautobahnen") - Kerne gleichen Plus- und Minusbewegungen aus - unterbewusste Mitbewegungen Zusatzinfo: alles was unter dem Cortex ist, ist **unterbewusst** (zB Basalganglien, Thalamus\...) ***Krankheiten, aufgrund einer Schädigung der Basalganglien:*** - Morbus Parkinson, Parkinson-Syndrome (rigid-hypokinetische Bewegungsstörung) - Dystonie, Torticollis spasmodicus - ADHS - Chorea Huntington - Tic-Störungen, z.B. Tourette-Syndrom []{#anchor-3}Kleinhirn → automatisierte Bewegungen -------------------------------------------------- - mit Schwerkraft koordinierte, zielgerichtete Bewegungen machen - automatisierte Bewegungen - „erdet" unsere Bewegungen - unterstützt zielgerichtete Motorik - speichert automatisierte Bewegungen im Unterbewusstsein ab - Hauptsymptom bei Kleinhirnstörung: **Ataxie** - teilt sich wie das Großhirn in 2 Hemisphären, dazwischen ist eine längliche Struktur, die als Kleinhirnwurm bezeichnet wird - auch die Oberfläche ist aus Gyri und Sulci vergrößert, besteht auch aus grauer und weißer Substanz - „verrichtet" seine Aufgaben im Unterbewussten, nimmt an den Aufgaben des extrapyramidalen Systems teil - stimmt Bewegungsabläufe aufeinander ab und übernimmt wesentliche Aufgaben bei der Stabilisierung des Körpergleichgewichts, auch Stand-, Gangreflexe ###### ###### []{#anchor-4}***Aufgabenbereiche:*** - **Vestibulocerebellum:** Steuerung der Halte- und Stützmotorik - **Pontocerebellum:** (**prozedurales** **Gedächtnis**)  gut trainierte, automatisierte Bewegungsabläufe im Kleinhirn gespeichert - **Spinocerebellum:** empfängt die Afferenzen aus dem Rückenmark, die Informationen über die Stellung von Gelenken und Muskeln geben (**Bewegungs- und** **Zielmotorik**), hierunter fällt auch die für das Sprechen notwendige außerordentlich **feine** **Abstimmung** der beteiligten mimischen und Kehlkopfmuskulatur → vorübergehend durch Alkohol aussetzbar - Hirnnervenkerne (2.Motoneuron der Pyramidenbahn) - logopädierelevant: **kaudale** Hirnnervenkerne - - Hypoglossus (Zunge) - Vagus (Kehlkopf) - Glossopharyngeus (Gaumensegel) - Facialis (Gesicht) - Hörnerv []{#anchor-5}Hirnnervenkerne (2.Motoneuron der Pyramidenbahn) ------------------------------------------------------------- logopädierelevant: **kaudale** Hirnnervenkerne - Hypoglossus (Zunge) - Vagus (Kehlkopf) - Glossopharyngeus (Gaumensegel) - Facialis (Gesicht) - Hörnerv []{#anchor-6}Hirnnerven: ======================== ###### - Nerven direkt aus Hirnnervenkernen (meist aus Hirnstamm) - Ausnahme: Nervus accessorius (XI) (Spinalnerv der durch Foramen magnum in Schädel zieht und wieder austritt) - versorgen Kopf- und Halsbereich - können alle Faserqualitäten haben (motorisch, sensibel, vegetativ, sensorisch= riechen, hören, schmecken, sehen, Gleichgewicht) - 12 paarige Hirnnerven - Riech- und Sehnerv sind Ausstülpungen des Gehirns - andere Nerven entspringen dem Rückenmark (Spinalnerven!) - wichtige Hirnnerven für Schlucken und Sprechen: V, VII, VIII, IX, X, XII +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Hirnnerv** | **Innervation** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Riechnerv, sensorisch, (läuft | | | nicht durch Thalamus); | | | Ausstülpung d. Gehirns | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Sehnerv, sensorisch, Ausstülpung | | | d. Gehirns | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Augenmuskeln, motorisch, | | | vegetativ, sensibel | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Augenmuskeln, motorisch | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Augenast, Oberkieferast, | | | Unterkieferast, sensibel | | | (Gesichts-(schleim)haut, Zähne | | | Dura mater), motorisch | | | (Kaumuskeln) | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Augenmuskel (M. rectus | | | lateralis), Pupillenmotorik, | | | motorisch | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Sensorisch, sensibel, motorisch | | | (Gesichtsmuskulatur, nicht | | | Kaumuskeln, Platysma, M. | | | Stapedius), vegetativ | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Hören, Gleichgewichtsorgan, | | | sensorisch | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Alles im Oropharynx, alle | | | Qualitäten: motorisch | | | Pharynxmuskulatur, sensibel | | | Oropharynx + Mittelohr, | | | sensorisch Geschmack, vegetativ | | | Ohrspeicheldrüse | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Parasympatikusnerv, alle | | | Qualitäten | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Eigentlich Spinalnerv, motorisch | | | M. trapezius, M. | | | Sternocleidomastoideus | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Komplette Zunge, motorisch | +-----------------------------------+-----------------------------------+ []{#anchor-7}Hirnnerventestung: ------------------------------- 1. **Olfactorius:** Riechtest bei geschlossenen Augen, jedes Nasenloch einzeln 1. **Opticus:** Sehtafeln, Augen einzeln 1. **Oculomotorius:** Finger des Untersuchers ohne Kopfbewegung mit den Augen folgen, alle 6 Richtungen 1. **Trochlearis:** wie 3., zusätzlich mit Finger Richtung Nasenspitze (Schielen provozieren) 1. **Trigeminus:** Gesichtsbereich sensibel reizen mit Finger/Wattestäbchen, Spitze (Schmerzempfinden), Kaubewegungen 1. **Abducens:** wie 3. 1. **Fazialis:** Grimassieren (Zitronengesicht): Augen kneifen, Nase rümpfen, Stirn runzeln, Wangen aufblasen, Lippen spitzen/breitziehen 1. **Vestibulocochlearis:** Hörüberprüfung (Flüstern + Umgangssprache) mit abnehmender Entfernung, Romberg-Versuch und Unterberger-Trettversuch (Gleichgewicht) 1. **Glossopharyngeus:** Phonieren von /a/, /aha/ 1. **Vagus:** Stimmklang beurteilen 1. **Accessorius:** Kopfdrehung zur Seite 1. **Hypoglossus:** Zunge herausstrecken, zu den Seiten bewegen, Lippen ablecken []{#anchor-8}Folgen bei kompletter Fazialisschädigung, z.B. durch Schädelbasisfraktur ------------------------------------------------------------------------------------- - Taub und Schwindel (wenn N. vestibulocochlearis mit betroffen) - Gesichtslähmung - Hyperakusis (Stapediusreflex gestört) - Geschmacksstörungen - trockenes Auge (Tränendrüse) - trockene Nase (Nasenschleimhaut) - trockener Mund (Gaumenspeicheldrüsen) []{#anchor-9}LÄHMUNGEN ====================== ***Pyramidenbahn geschädigt: spastische Lähmung!*** Beispiel: Infantile Cerebralparese Hauptsymtpome: - Spastik - Athetose - Ataxie Merke: 1. Motoneuron geschrottet: spastische Lähmung 2. Motoneuron geschrottet: schlaffe Lähmung Krankheiten mit schlaffer Lähmung: - Apoplex (Schlaganfall) - Tumor im Bereich der Medulla Oblongata - Multiple Sklerose - ALS Unterscheide: +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Zentrale Facialisparese | Schädigung der Äste des | | (neurologisch) | Facialisnervs | | | | | → **Dysarthrie** | → **Dysglossie** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ []{#anchor-10}APHASIE ===================== Def = zentrale Sprachstörung aufgrund einer i.d.R. akuten linkshemisphärischen Hirnschädigung nach Abschluss des Spracherwerbs betroffen sein können alle Modalitäten (ASV, LSV, MSP, SSP) und alle linguistischen Ebenen (Phonologie, Semantik/Lexikon, Syntax/Morphologie, Kommunikation/Pragmatik) ** Multimodale Sprachstörung** 4 Hauptformen: Wernicke, Broca, Amnestische, Globale Aphasie 2 Sonderformen: Leitungsaphasie (=Nachsprechaphasie), Transkortikale Aphasie ***Unterscheide: flüssige vs. unflüssige Aphasie:*** - **flüssig:** Phrasenlänge mehr als 5 Wörter, wenige Unterbrechungen, normale Sprechgeschwindigkeit **** amnestisch, Wernicke, Leitungsaphasie, transkortikal sensorisch - **unflüssig:** Phrasenlänge unter 3 Wörtern, viele Unterbrechungen, langsame Sprechgeschwindigkeit, Suchverhalten  Broca, global, transkortikal motorisch Info: Broca Region sitzt genau neben dem 1. Motoneuron des Gyrus Präcentralis → Bereich für motorische Sprechausführung! []{#anchor-11}BROCA → Leitsymptom: Agrammatismus ------------------------------------------------ - Schädigung im motorischen Sprachzentrum im Bereich der Arteria praerolandica - meist erheblich verlangsamter Sprachfluss mit großer Sprachanstrengung - schlechte Artikulation und stark gestörte Prosodie - viele phonematische Paraphasien (Elision, Substitution, Addition, Metathese) - **Leitsymptom: Agrammatismus** (Wegfall grammatischer Funktionswörter wie Artikel, Pronomen, Flexionsformen; Beschränkung auf bedeutungstragende Nomina, Verben, Adjektive = Telegrammstil), **Sprechapraxie** - Sprachverständnis nur mäßig beeinträchtigt - Kommunikationsfähigkeit aufgrund der expressiven Sprachstörung stark eingeschränkt []{#anchor-12}Wernicke → Leitsymptom: Paragrammatismus (phon/sem Paraphasien, Neologismen, Jargon ------------------------------------------------------------------------------------------------- - Schädigung im sensorischen Sprachzentrum im Bereich der Arteria temporalis posterior - gut erhaltener Sprachfluss - häufig überschießender Redefluss, Logorrhoe - **Leitsymptom:** sehr viele **phonematische und semantische Paraphasien und Neologismen, Jargon** (unverständliche Sätze voll mit Phrasen und Neologismen; **semantisch**: Sinnlose Aneinanderreihung von Wörtern und Floskeln; **phonematisch**: Sinnlose Aneinanderreihung von phonematisch veränderten Wörtern) - Sprachverständnis erheblich gestört - Kommunikationsfähigkeit stark eingeschränkt - **Leitsymptom: Paragrammatismus** (Satzbestandteile werden falsch kombiniert) []{#anchor-13}Globale Aphasie → Leitsymptom: Sprachautomatismen (Floskeln, recurring utterances, Stereotypien, Perseverationen) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- - Schädigung im Hauptstamm der Arteria cerebri media - schwerste Form der Sprachstörungen, da alle Bereiche stark beeinträchtigt - stark eingeschränkter Sprachfluss, dysarthrisch - Kommunikation schwer gestört - []{#anchor-14}Amnestische Apahsie → Leitsymptom: Wortfindungsstörungen ---------------------------------------------------------------------- - Schädigung im temporo-parietalem Bereich - Sprachfluss unauffällig, häufig Suchverhalten und Satzabbrüche - Kommunikation mittelgradig gestört []{#anchor-15}Leitungsaphasie → Leitsymptom: gestörtes Nachsprechen (Paraphasien, reduzierte Merkspanne ) --------------------------------------------------------------------------------------------------------- - Schädigung in der Leitung zwischen Broca- und Wernicke-Areal - seltene Sonderform - flüssige Spontansprache - Suchverhalten, Satzabbrüche []{#anchor-16}Transkortikale Aphasie ------------------------------------ → Leitsymptom: - **Leitsymptom:** Sprachfluss unauffällig, aber Verständnis eingeschränkt (transkortikal-sensorisch) - **Leitsymptom:** Sprachfluss gestört mit gutem Verständnis (transkortikal-motorisch) Sprachfluss und Verständnis gestört (gemischt) - Schädigung unter dem Cortex im Bereich der Axone - **transkortikal-motorische Aphasie:** Spontansprache und Benennen hochgradig reduziert - **transkortikal-sensorische Aphasie:** geringe Sprachproduktion, Sprachverständnis gestört - besonders gutes Nachsprechen []{#anchor-17}Ursachen für Aphasie ---------------------------------- -- 85% Zerebrovaskuläre Erkrankungen (Schlaganfall: ischämischer oder hämorrhagischer Insult (kortikaler Infarkt)) -- 9% Schädel-Hirn-Trauma -- 5% Hirntumore -- 1% Entzündungen []{#anchor-18}Apoplex-Arten: ---------------------------- ***weißer Infarkt:*** 40-50% **Thrombose:** Hirnregion ohne bzw. mit eingeschränkter Blutversorgung; Thrombus an der Stelle des Verschlusses 30-35% **Embolie:** Hirnregion ohne bzw. mit eingeschränkter Blutversorgung; angeschwemmter Embolus aus dem linken Herz roter Infarkt: 20-25% **Blutung:** ausgetretenes Blut; Blutzufuhr aus innerer Halsschlagader []{#anchor-19}[]{#anchor-20}[]{#anchor-21}Aphasie-assoziierte Störungen : ------------------------------------------------------------------------- -- -- -- -- []{#anchor-22}[]{#anchor-23}Verlaufsphasen der Aphasie ------------------------------------------------------ **Akutphase:** bis 6 Wochen, endgültige Syndromeinteilung noch nicht sinnvoll **Postakutphase:** bis 12 Monate, 20-30% Rückbildungsrate **Chronische Phase:** ab 12 Monaten []{#anchor-24}Diagnostik : -------------------------- Bildgebende Verfahren - - Computertomographie (CT) - Magnetresonanztomographie (MRT), Magnetresonanzangiographie (MRA) - Positronen-Emissions-Tomographie (PET) - Single-Photon-Emissions-Computertomographie (SPECT) **Systematische Analyse der Spontansprache**, beurteilt werden muss - - Schädigung (impairment), Funktionseinbußen - Fähigkeitsstörung (activity), kommunikativer Aspekt - soziale Beeinträchtigung (participation) Aphasie-Tests zum Beispiel: ACL, BIWOS, AAT\.... +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Aachener Aphasie Test (AAT)** | **Aachener Aphasie Bedside Test** | | | | | | → Prüfung von Spontansprache, | | | Mundbewegungen, Singen, Reihen- | | | und Floskelnsprechen, | | | Identifizieren von | | | Realgegenständen, Bildbenennung | +-----------------------------------+-----------------------------------+ []{#anchor-25}Aphasie-Therapie ------------------------------ Möglichst schneller Behandlungsbeginn -- Time is brain! Unterschiedliche Störungsprofile, daher individuelle Therapieplanung notwendig Ziele: - Reaktivierung der Sprache - Reorganisation (Plastizität des Gehirns) - Kompensation - Rehabilitation **Wichtig** **-- Interdisziplinäre Therapie** (Arzt, Neuropsychologe, Logopäde, Ergo-/Physiotherapeut, Sprachheilpädagoge) **-- Einbeziehung der Angehörigen** Behandlung sollte schon in der Akutphase einsetzen -- **Dauer der Behandlung:** so lange, bis keine Verbesserung mehr erreicht werden kann (chronisches Stadium erreicht) []{#anchor-26}Therapiephasen ---------------------------- Phasenmodell der Aachener Schule : - **Aktivierung** in der Akutphase - **Modifizierung** (störungsspezifisches Üben sprachsystematischer und kommunikativ-pragmatischer Fähigkeiten) - **Konsolidierung:** Rückführung in den privaten oder beruflichen Alltag Therapie in Aphasiephasen: **Akutphase:** 1-2x täglich á 30 Minuten **Postakutphase:** mindestens 3x pro Woche á 60 Minuten oder täglich (intensiv) **Chronische Phase:** 2x pro Woche á 60 Minuten, dann 1x pro Woche []{#anchor-27}Therapiebausteine ------------------------------- -- -- -- -- []{#anchor-28}Spezielle Therapieprogramme ----------------------------------------- -- ------------------------------------------------------------------- **Angehörigenarbeit, Eigenprogramme, Selbsthilfeorganisationen:** -- ------------------------------------------------------------------- []{#anchor-29}Aphasie-Hilfsmittel: Sprachstrategien --------------------------------------------------- -- -- -- -- []{#anchor-30}[]{#anchor-31}[]{#anchor-32}Prognose -------------------------------------------------- +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Gute Prognose** | **Schlechte Prognose** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Kleine Läsion | Große Läsion | | | | | Anteriore Läsion | Posteriore Läsion | | | | | Traumatische Ursachen | Cerebro-vaskuläre Ursachen | | | | | Umschriebener Hirnschaden | Diffuser Hirnschaden | | | | | Kurz nach dem Ereignis | Lange nach dem Ereignis | | | | | Wenige zusätzliche Probleme | Viele zusätzliche Probleme | | | | | Frauen | Männer | | | | | Linkshänder | Rechtshänder | | | | | Verstehbare Sprachäußerungen | Unverständliche Sprachäußerungen | | | | | Gute Verstehensleistungen | Schlechte Verstehensleistungen | | | | | Leichter Schweregrad | Schwerer Schweregrad | | | | | Wenig Automatismen | Viele Automatismen | | | | | Hohe Motivation | Geringe Motivation | | | | | Familiäre Mithilfe | Ohne Unterstützung | | | | | Hohe prämorbide Intelligenz | Geringe prämorbide Intelligenz | | | | | Hohe Schulbildung | Geringe Schulbildung | | | | | Jüngeres Lebensalter | Älteres Lebensalter | | | | | Keine Depression | Depression | | | | | Sprachtherapie | Keine Sprachtherapie | +-----------------------------------+-----------------------------------+ Unterscheide: +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Aphasie** | **Sprechapraxie** | **Dysarthrie** | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ []{#anchor-33}Schlaganfall ========================== []{#anchor-34}***Definition:*** []{#anchor-35}Schlaganfall ist ein Überbegriff für alle zerebrovaskulären Erkrankungen mit akut auftretenden Defiziten. (Synonym: Apoplex, apoplektischer Insult) Unterscheide auch: **TIA:** Transitorische ischämische Attacke - Vorübergehende Durchblutungsstörung bis zu 24 Stunden - Bildung eines Thrombus, der sich wieder löst **PRIND:** prolongiertes, reversibles, ischämisches, neurologisches Defizit - Dauert länger als 24 Stunden und bis zu drei Wochen []{#anchor-36}Risikofaktoren: ----------------------------- -- -- -- -- ### []{#anchor-37}Ursachen ---------------------- []{#anchor-38}[]{#anchor-39}Makroangiopathie: -- Arteriosklerose der hirnzuführenden Blutgefäße -- Arteriendissektion Mikroangiopathie: -- Vaskulitis (Gefäßentzündung) -- Hyalinose (Einlagerung von Eiweiß in den Gefäßen) -- Mikroatherome (kleine atherosklerotische Plaques) bei Hypertonie Kardiogene Embolie -- Vorhofflimmern -- Nach Myocardinfarkt (intrakardinaler Thrombus) **Trombophilie** -- Anfälligkeit für Thrombosen aufgrund von Rauchen, Pille... []{#anchor-40}Symptome ---------------------- - Sprachstörung - Schluckstörungen - Sehstörungen: Unscharfes Sehen/Doppelbilder/eingeschränktes Sichtfeld - Bewusstseinseintrübung/Bewusstlosigkeit - Hemiparese oder Gefühlstörungen in einer Körperhälfte (Fazialisparese  ein Mundwinkel hängt) - Wahrnehmungsstörungen (Neglect) - Gleichgewichtsstörungen: Schwindel, Gangunsicherheit - Starke Kopfschmerzen - Übelkeit, Erbrechen **Insultsymptomatik im Carotis-Stromgebiet** - A. cerebri media: Brachiofazial betonte Hemiparese und Hemihymästhäsie, Aphasie - A. cerebri anterior: Beinbetonte Hemiparese - A. ophtalmica: Amaurosis fugax (akuter, reversibler und meist einseitig verlaufender arterieller Gefäßverschluss der Netzhaut versorgenden Arterie, welcher eine vollständige Verdunkelung des betroffenen Auges zur Folge hat) - **Insultsymptomatik im Stromgebiet der A. vertebralis** - A. cerebelli posterior inferior (PICA): Drehschwindel, Ataxie, Dysarthrie, Dysphagie, Wallenbergsyndrom - A. basilaris: Doppelbilder, Nystagmus, Bewusstseinsstörung, gekreuzte Hirnstammsyndrome - A. cerebri posterior: Hemianopsie []{#anchor-41}Formen des Schlaganfalls -------------------------------------- - Ischämische Insulte - Hirnregion ohne oder mit Eingeschränkter Blutversorgung - Thrombose: Blutgerinnsel, das direkt am Ort seiner Entstehung zu einer Verstopfung führt - Embolie: Verschleppte Thromben/anderes Material, führen nicht am Entstehungsort zur Verstopfung - Hämorrhagische Insulte - Zerebrale Parenchymblutung - Subarachnoidalblutung - Epidurale und subdurale Einblutungen - Hirnnerven- und Sinusvenenthrombose - Nicht vaskuläre Insultsyndrome - Migräne mit Aura, akute metabolische Entgleisung - Nicht vaskuläre strukturelle Gehirnerkrankungen (HSE, ADEM), Kompressionssyndrome - **Progressive Stroke**: Nimmt über 24 Stunden stotternd zu, z.B. durch abgedrückte Gefäße durch Hirnödem (Schwellung) - **Vollendeter Insult (**completed Stroke): Wenn die Symptome über die 24 Stunden Grenze hinaus fortbestehen → ***Schweregrad der Insultsymptomatik*** - - Minor Stroke: Reversible oder nicht behindernde Defizite - Major Stroke: Behindernde Defizite - Maligner Hirninfarkt: Lebensbedrohlich, mit Hirnkompression Folgende neuropsychologische Syndrome betreffen die Logopädie: Aphasie, Dysarthrie, Dysphagie, Sprechapraxie  Prognose hängt vom Ausmaß der Schädigung und von den Kollateralverbindungen im Gehirn ab: Circulus arteriosus cerebri/Willisii []{#anchor-42}Schlaganfalleinteilung ------------------------------------ - []{#anchor-43}[]{#anchor-44}Territorialinfarkt - V.a. im Stromgebiet der A. cerebri media, meist embolisch - Grenzzonen/Endstrominfarkt - Meist besteht hierbei bereits im Vorfeld eine hämodynamisch relevante Stenose (Einengung) der Halsschlagader (A. carotis)  Ischämisch (letzte Wiese = subcorticale Hirnregionen) wird nicht mehr versorgt - Lakunärer Infarkt o Läsion kleiner als 15 mm meist mikroangiopathisch []{#anchor-45}Therapien Schlaganfall ------------------------------------ - Lyse (nur bei ischämischen Insulten) 3-6 Stunden nach dem Apoplex - Dysphagie: PEG oder Tracheotomie - Diuretische (harntreibende Maßnahmen) bei Gefahr auf Hirnödem - Perfusionsverbessernde Therapie - Neuroprotektive Therapie - Intensivmedizinische Maßnahmen - Neurologische Rehabilitation - Physiotherapie - Logopädie - Soziale Rehabilitation!! - Prophylaxe []{#anchor-46}Dysarthrie, Dysarthropneumophonie =============================================== = Symptom, **keine** „Krankheit" Dysarthrien sind i.d.R. nur ein Teil einer generellen Bewegungsstörung (Teilsymptom einer grundlegenden neurologischen Erkrankung) Meistens bestehen noch weitere Funktionseinbußen, z.B. Störungen der Grob- und Feinmotorik, Sensibilitätsstörungen, vegetative Störungen usw. []{#anchor-47}Definition ------------------------ - []{#anchor-48}[]{#anchor-49}Erworbene neurogene Sprechstörung mit Beeinträchtigung der Steuerung und Ausführung von Sprechbewegungen - Ursachen sind Schädigungen des zentralen Nervensystems, Läsionen - mit kortikalem oder subkortikalem Sitz in den Hemisphären - in den Stammganglien - im Kleinhirn - im Hirnstamm - in der Sprechmuskulatur bzw. den sie versorgenden Nerven (synaptischer Spalt) - Symptome treten im Bereich der Artikulation, Phonation, Sprechatmung und Prosodie auf []{#anchor-50}Ursachen ---------------------- []{#anchor-51}[]{#anchor-52}vorwiegend bei neurologischen und internistischen Erkrankungen, manchmal auch Nebenwirkung von Psychopharmaka **Hauptursachen** - **Zerebro-vaskuläre Erkrankungen** - Schädel-Hirn-Traumen - **Degenerative Stammganglienerkrankungen** (M. Parkinson, M, Huntington, Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom, M. Wilson) - **Entzündliche Erkrankungen** (MS) - Erkrankungen des motorischen Neurons (ALS) - Erkrankungen der peripheren Nerven und des neuromuskulären Übergangs (Myasthenia Gravis) []{#anchor-53}Einteilung der Dysarthrie --------------------------------------- +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Topographisch, Ort der | **Symptomatisch, klinisches | | Schädigung** | Bild** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Kortikale Dysarthrie** | **Spastische Dysarthrie** | | | | | „Hemisphären-Dysarthrie", | hyperton | | Schädigung der motorischen | | | Hirnrinde (Cortex), oft mit | | | Broca-Aphasie oder auch mit | | | Sprechapraxie  1. MN | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Extrapyramidale Dysarthrie** | **Rigid-hypokinetische | | | Dysarthrie** | | Schädigung der Basalganglien | | | | = häufigste extrapyramidale D., | | | andere möglich, z.B. bei Chorea | | | Huntington | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Bulbäre Dysarthrie** | **Schlaffe Dysarthrie** | | | | | Schädigung der Hirnnervenkerne im | Flaccide, hypoton | | Bereich der Medulla oblongata  | | | 2. MN (nur motorische Nerven, im | | | Hirnstamm) | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Zerebelläre Dysarthrie** | **Ataktische Dysarthrie** | | | | | Kleinhirnerkrankungen | Eindruck des Lallens | +-----------------------------------+-----------------------------------+ → therapeutische Herangehensweise unterscheidet sich anhand der Dysarthrie-Form []{#anchor-54}Symptome der Dysarthrie ------------------------------------- []{#anchor-55}[]{#anchor-56}**Generell** verwaschene, unpräzise Artikulation, Störung der Sprechmotorik häufig kombiniert mit Beeinträchtigung der Stimmgebung (Dysarthrophonie), der Prosodie (Dysarthroprosodie) und der Sprechatmung  **Dysarthropneumophonie** (betrifft also alles, was zum Sprechen gehört: Artikulation, Phonation, Atmung, Prosodie, ggf. Schlucken (bei z.B. Parkinson)) Spezifischer: []{#anchor-57}Spastische Dysarthrie ----------------------------------- - Sprechatmung: verkürzte Exspiration, kurze Phrasenlänge - Phonation: gepresster, sehr rauer Stimmklang - Resonanz: hypernasal - Artikulation: Artikulationsschärfe reduziert, rückverlagerter Stimmsitz (Artikulationsbasis) - Sprechtempo: verlangsamt und gedehnt - Prosodie: sehr monoton []{#anchor-58}Schlaffe Dysarthrie --------------------------------- - häufigste Ätiologie: vaskulär, traumatisch, ALS (Schädigung d. 2. MN) - Sprechatmung: verkürzte Exspiration - Phonation: behauchte, Lautstärkenabnahme - Resonanz: hypernasal, nasale Reibegeräusche - Artikulation: Art.schäfte reduziert, entstellte Vokale, vorverlagerter Stimmsitz - Sprechtempo: verlangsamt - Prosodie: monoton - Hauptmerkmale: Muskelschwäche, Hypotonie (verringerter Muskeltonus, reduzierter Widerstand bei passiven Bewegungen - außerdem: faszikulierende Zuckungen der betroffenen (schlaffen) Muskulatur, häufig wenn die Zunge betroffen ist - bei anhaltender Lähmung: Atrophie der betroffenen Muskulatur - Nerven: - **V. Trigeminus**: betrifft die Kiefermuskulatur, bei schwerer bilateraler Schädigung kann der Mund nicht mehr ohne manuelle Hilfe geschlossen werden; unilaterale Schädigungen sind meist nur in Testsituationen zu erkennen - **VII. Fazialis**: betroffen ist die gesamte Gesichtsmotorik/Mimik; für das Sprechen relevant: Beeinträchtigung der Lippenmotorik; eine unilaterale Schädigung des Fazialis beeinträchtigt das Sprechen aber kaum - **X. Vagus**: Einschränkung der Bewegungsfähigkeit von Velum, Pharynx und Larynx; Probleme bei der Steuerung der Nasalität, bei der Phonation, außerdem beim Schlucken, Würgereflex geschwächt bzw. nicht vorhanden - **XII. Hypoglossus**: Beeinträchtigung der gesamten Zungenmuskulatur, eine unilaterale Schädigung kann vom Patienten meist relativ schnell kompensiert werden []{#anchor-59}Rigid-hypokinetische Dysarthrie --------------------------------------------- - Sprechatmung: verkürzte Exspiration, stoßartige Phrasen - Phonation: behaucht, rau, zu tief (Hr. Wagner sagt zu hoch...), Lautstärkenabnahme, Stimmschwund - Artikulation: Artikulationsschärfe reduziert - Sprechtempo: normal oder beschleunigt, unpassende Pausen - Prosodie: monoton []{#anchor-60}Ataktische Dysarthrie ----------------------------------- - Sprechatmung: paradoxe Atmung, hörbare Inspiration, skandierend - Phonation: variable Stimmqualität, Tonhöhen- und Lautstärkevariationen, Stimmzittern - Resonanz: variabel - Artikulation: Artikulationsschärfe variabel - Sprechtempo: variabel - Prosodie: monoton - Lallen []{#anchor-61}Dysarthrie-assoziierte Störungen ---------------------------------------------- -- -- -- -- []{#anchor-62}Diagnostik ------------------------ - []{#anchor-63}[]{#anchor-64}neurologischer Ausgangsbefund (CT, MRT, etc.), Testung der Hirnnerven - Inspektion der Sprechorgane, z.B. Nasopharyngoskopie zur Beurteilung des Gaumensegels, Laryngoskopie zur Beurteilung der Stimmlippenschwingungen - auditive Diagnostik - instrumentelle Messungen der Artikulation (Palatographie, Glottographie) - Tests: - **Frenchay-Dysarthrie-Untersuchung**: 10 Untertests für Reflexe, Respiration, Lippenbewegungen, Kiefer, Velum, Stimme, Zunge, Verständlichkeit, beeinflussende Faktoren (Gehört, Sehvermögen, Zähne, Sprache, Psyche, Körperhaltung), Sprechgeschwindigkeit etc. - **Bewertungsbogen für Dysarthrie (Robertson, Thomson)**: Untersuchung von 8 Parametern: Atmung, Phonation, Gesichtsmuskulatur, Diadochokinese, Reflexe, Artikulation, Verständlichkeit, Prosodie, Sprechgeschwindigkeit - **Münchner Verständlichkeitsprofil (MVP)**: Prüfen von 60 Zielwörtern, Wortidentifikationen, phonetische Textstruktur []{#anchor-65}Dysarthrie-Therapie --------------------------------- []{#anchor-66}[]{#anchor-67}**Schwerpunkte** - Respirationsmotorik - Kehlkopfmotorik - Velopharyngeale Motorik - Orofaziale Motorik - Pragmatische Fähigkeiten []{#anchor-68}Dysglossie ======================== Definition: Artikulationsstörung aufgrund einer organischen Fehlbildung []{#anchor-69}Einteilung ------------------------ 1. Labiale Dysglossie: \- organische Störung im Bereich der Lippen \- Ursachen: LKGS, Facialislähmung, Tumoroperation \- gestörte Laute: /b/p/m/pf/ 1. Dentale Dysglossie: \- Störung im Bereich der Zähne und des Kiefers \- Ursachen: Kieferspalten, Zahnfehlstellungen, Zahnverletzungen \- gestörte Laute: Zischlaute 1. Linguale Dysglossie: \- Störung im Bereich der Zunge \- Ursachen: Ankyloglossie, Tumore, Verletzungen, Hypoglossusparese \- gestörte Laute: /t/d/l/r/n/s/sch/ 1. Velopharyngeale Dysglossie: \- Störung im Bereich des Gaumens \- Ursachen: Gaumenspalte \- gestörte Laute: /m/n/ng/ → führt zu offenem Näseln 1. Nasale Dysglossie: \- Störung im Bereich der Nase \- Ursachen: zu große Adenoide, akuter Schnupfen, Nasentumoren \- gestörte Laute: /m/n/ng/ → führt zu geschlossenem Näseln []{#anchor-70}Dysgnathien ========================= []{#anchor-71}Definition ------------------------ Fehlbisse, Malokklusion, Zahnfehlstellungen im Kiefer- und Zahnbereich, die sich negativ auf die Artikulation auswirken können (vor allem Zischlaute) []{#anchor-72}Ursachen ---------------------- 1. genetisch 2. Schluckstörungen 3. Zungenpressen 4. Lippenpressen 5. Mundatmung 6. Daumenlutschen []{#anchor-73}Fehlerachsen -------------------------- - Vertikal: Oberkiefer zu hoch oder zu tief - Sagittal: Kiefer zu weit vor oder zurück - Transversal: Oberkiefer oder Unterkiefer zu schmal, Engstände []{#anchor-74}Einteilung nach Angle (Angleklassen) -------------------------------------------------- ***Klasse 1:*** der vordere Höcker des ersten oberen Molaren beißt in das mittlere Grübchen des ersten unteren Molaren → eugnath (=normal) ***Klasse 2:*** der vordere Höcker des ersten oberen Molaren beißt vor das mittlere Grübchen des ersten unteren Molaren (Überbiss) ***Klasse 3:*** der vordere Höcker des ersten oberen Molaren beißt hinter das mittlere Grübchen des ersten unteren Molaren (Unterbiss) *Info:* Klasse 1 wird auch als relative Oberkieferhyperplasie / relative Oberkieferhypoplasie bezeichnet, weil es aussieht, als läge das Problem beim Kiefer, der Grund ist sind aber eigentlich falsche Proportionen des mittleren Gesichtsfeld! []{#anchor-75}Krankheitsbilder: ------------------------------- normale Unterteilung: 3 gleichgroße Teile des Gesichts (Stirn, Mittelgesicht, Kinnpartie) Verschiebung in der vertikalen Achse → Mittelgesicht zu lang: „Gummy Smile" (Zahnfleischlächeln) (oft genetisch) → Mittelgesicht zu kurz: „hidden smile" (Zähne beim Lächeln nicht zu sehen) (typisch für LKGS) Verschiebung in der sagittalen Achse → Unterkieferhyperplasie (Unterbiss) → Unterkieferhypoplasie (Überbiss, „Vogelgesicht") Verschiebung in der transversalen / horizontalen Achse → Zahnengstellung → Zahnweitstellung []{#anchor-76}Erscheinungsbilder der Dysgnathie ----------------------------------------------- 1. frontal offener Biss 2. lateral offener Biss 3. Tiefbiss / Deckbiss (=obere Zähne verdecken untere Zähne) []{#anchor-77}Therapie ---------------------- - Kieferorthopädie - Myofunktionelle Therapie - Kieferchirurgie []{#anchor-78}Dyslalien ======================= []{#anchor-79}Definition: ------------------------- Unfähigkeit, ein bestimmtes Phonem zu artikulieren, unabhängig vom Zusammenhang. *Synonyme:* Aussprachestörung, Artikulationsstörung, Lautbildungsstörung, Lauterwerbsstörung *Differentialdiagnose:* entwicklungsbedingte Dyslalie (=Entwicklungsstammeln) Was ist betroffen? Frühe Laute: m/n/p/b/t/d Späte Laute: k/g/f/w/ch/r/s/sch []{#anchor-80}Dyslalie Ursachen ------------------------------- - häufig Auffälligkeiten im Bereich der Sprechorgane (zB LKGS) - häufig Daumenlutscher (=offener Biss) - sehr oft Hörstörungen (Paukenerguss) - auditive Wahrnehmungsstörung - feinmotorische Ungeschicklichkeit - mangelnde sprachliche Anregung - psychische Ursachen (zB Regression) - genetische Disposition - manchmal in Kombination mit mentaler Retardierung []{#anchor-81}Einteilung von Dyslalien bezüglich der Symptome ------------------------------------------------------------- 1. Isolierte Dyslalie: wenn nur ein Laut betroffen ist (am häufigsten /s/) 2. Partielle Dyslalie: wenn 2-3 Laute betroffen sind 3. multiple Dyslalie: wenn 4-5 Laute betroffen sind 4. universelle Dyslalie: Kind ist fast unverständlich 5. Konstante Dyslalie: Laut wird konstant falsch gebildet 6. inkonstante Dyslalie. Laut wird nicht immer falsch gebildet []{#anchor-82}Einteilung von Dyslalien bezüglich Ursache -------------------------------------------------------- 1. Motorische Dyslalien \- motorische Sprachentwicklungsstörung \- fehlerhafte Aussprache \- oft allgemeine motorische Unterentwicklung \- Störung der Feinmotorik \- geringer Wortschatz \- Verstümmelung der Wörter \- Sprechunlust \- Dyspraktische Dyslalie 1. Sensorische Dyslalie \- schlechte Artikulation aufgrund von Schwerhörigkeit \- fehlende Lautdiskriminierung (=audiogene Dyslalie) \- schlechte Artikulation aufgrund von mentaler Entwicklungsstörung 1. Funktionelle Dyslalie \- phonologische Störung Unterscheide: *phonetische Dyslalie:* bestimmte Sprachlaute können nicht entsprechend der altersüblichen Norm gebildet werden *phonologische Dyslalie:* phonologische Strukturen können nicht altersgerecht realisiert werden []{#anchor-83}Therapiebereiche bei phonetisch-phonologischen Störungen: ----------------------------------------------------------------------- - Artikulationsproblem - Wahrnehmung - Motorik []{#anchor-84}Elemente der Therapie: ------------------------------------ **Kommunikation:** Symbolfunktion der Sprache, Sprachanbahnung **Pragmatik:** Blickkontakt, turn-taking, Redekategorien **Sprache:** Phonologie **Lexikon:** Wortfeldaufbau, Wortarten **Morphologie/Syntax:** Satzstrukturen, Verbstellung **Text:** Kohäsion, Kohärenz **Sprechen:** Artikulation, Phoninventar **Sprechplanung:** Sprechgenauigkeit **Wahrnehmung:** auditive, visuelle, taktile Wahrnehmung **Motorik:** orofaziale Funktionen **Kognition:** Merkfähigkeit, Aufmerksamkeit **Sozialverhalten:** Motivation, Regelakzeptanz, Spielkompetenz []{#anchor-85}Phonologische Störungen ------------------------------------- = linguistische Kommunikationsstörung, KEIN Artikulationsproblem! - Laute können fast alle artikuliert werden, sie werden aber falsch eingesetzt - systematische Veränderung / Vereinfachung der Sprachlaute - Beispiel: Kind sagt Kuhl statt Stuhl obwohl es /st/ bilden kann - Ursache: fehlende phonologische Bewusstheit Symptome - Auslassung finaler Konsonanten (zB Wage statt Wagen) - Reduktion von Mehrfachkonsonanten (zB Fau statt Frau) - Auslassung unbetonter Silben (zB Lade statt Schokolade) - Reduplikation (zB Baba statt Ball) Ziele bei der Behandlung phonologischer Störungen - Segmentationsfähigkeit (Sätze in Wörter bzw Wörter in Silben / Phoneme zerlegen) Therapie von phonologischen Störungen - Förderung des phonologischen Bewusstseins (auditive Wahrnehmung) - Verdeutlichen von Lautunterschieden durch Kontrastieren auf Lautebene (Diskriminationsfähigkeit) - Vermittlung von bedeutungsunterscheidender Funktion von Lauten in Form von Minimalpaaren - Förderung von metasprachlichen Fähigkeiten (Reflexion des eigenen Sprachverhaltens) → mögliche Übungen: - Segmentieren von Sätzen in Wörter (zB Abzählreime) - Erkennen von bestimmten Wörtern in Sätzen - Silbenklatschen - Bilden von Reimwörtern []{#anchor-86}Phonetische Störungen ----------------------------------- Trainieren der Wahrnehmung bei phonetischen Störungen - Förderung der auditiven Wahrnehmung - Förderung der Diskriminationsfähigkeit - verzögertes Feedback: Kind überprüft seine Äußerung nach dem Sprechen - simultanes Feedback: Kind übt, sich während des Sprechens selbst zu hören - antizipatorisches Feedback: Kind übt das lautlose, innere Hören Trainieren der Artikulation - Kind soll Standardmuster eines Phonems erkennen - Kind soll charakteristische phonetische Merkmale realisieren können - Anbahnung des Lautes unter Einbeziehen auditiven, visuellen und taktil-kinästhetischen Merkmale - Stabilisierung des Standardmusters auf Silben-, Wort- und Satzebene in unterschiedlichen phonetischen Kontexten und in allen Positionen (Stabilisierung erfolgt in unterschiedlichen phonetischen Kontexten und mit steigendem Schwierigkeitsgrad) - Generalisierung des Standardmusters auf Textebene und Transfer in die Spontansprache (Monologe, Bildbeschreibungen, Nacherzählen von Geschichten, Rollenspiele, freie Rede..) Methoden der Anbahnung Indirekte Methoden: der Laut wird über Vorstellungsbilder und Imitation im Spiel erarbeitet Direkte / aktive Methoden: - Imitation - Ableitungsmethoden (gestörter Laut durch richtig beherrschten Laut angebahnt) - Schlüsselwörter (Laut wird aus beherrschten Schlüsselwort isoliert) Passive Methoden: es werden zur Lautanbahnung Hilfsmittel wie Spatel, Sonden, Handgriffe, lautunterstützende Bewegungen etc eingesetzt []{#anchor-87}Dyslalie -- Nomenklatur ------------------------------------- - Betroffene Konsonanten werden mit dem griechischen Buchstabenäquivalent und er Endung -tismus bzw -zismus gekennzeichnet (zB Rhotazismus) - Bei der Verwendung von Ersatzlauten wird die Silbe „Para" vorangestellt (zB Paralamdazismus) - Bei Fehlen eines Lautes wird der Buchstabe A vorangestellt (zB Asigmatismus) ----------------------- ------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------- --------------------------------------- Lautbildungsstörungen Buchstabe Name Artikulationsstörung Β [βῆτα](https://de.wikipedia.org/wiki/Beta) [Betazismus](https://de.wikipedia.org/wiki/Betazismus) fehlerhafte Aussprache des Lautes b Γ [γάμμα](https://de.wikipedia.org/wiki/Gamma) [Gammazismus](https://de.wikipedia.org/wiki/Gammazismus) fehlerhafte Aussprache des Lautes g Δ [δέλτα](https://de.wikipedia.org/wiki/Delta) Deltazismus fehlerhafte Aussprache des Lautes d Ι [ἰῶτα](https://de.wikipedia.org/wiki/Iota) Jotazismus fehlerhafte Aussprache des Lautes j Κ [κάππα](https://de.wikipedia.org/wiki/Kappa) [Kappazismus](https://de.wikipedia.org/wiki/Kappazismus) fehlerhafte Aussprache des Lautes k Λ [λάμβδα](https://de.wikipedia.org/wiki/Lambda) Lambdazismus fehlerhafte Aussprache des Lautes l Χ [χῖ](https://de.wikipedia.org/wiki/Chi) Chitismus fehlerhafte Aussprache des Lautes ch Ρ [ῥῶ](https://de.wikipedia.org/wiki/Rho) [Rhotazismus](https://de.wikipedia.org/wiki/Rhotazismus) fehlerhafte Aussprache des Lautes r Σ [σίγμα](https://de.wikipedia.org/wiki/Sigma) [Sigmatismus](https://de.wikipedia.org/wiki/Sigmatismus) fehlerhafte Aussprache des Lautes s ש [שין](https://de.wikipedia.org/wiki/Schin_(Hebr%C3%A4isch)) Schetismus fehlerhafte Aussprache des Lautes sch Τ [ταῦ](https://de.wikipedia.org/wiki/Tau_(Buchstabe)) Tauzismus fehlerhafte Aussprache des Lautes t ----------------------- ------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------- --------------------------------------- []{#anchor-88}Dyslalie Diagnostik --------------------------------- - Anamnese - HNO-ärztliche Untersuchung - Abklärung des Gehörs - Palatographie - Analyse der Spontansprache - Testverfahren (zur Abklärung des Lautinventars zB PLAKKS) []{#anchor-89}Dyslalie Therapie ------------------------------- \- Logopädische Therapie frühestens ab dem 3. Lebensjahr möglich → Voraussetzung: Normalisierung des Gehörs \- auf der Basis der Befunde werden die Therapieschwerpunkte festgelegt \- Einzel- oder Gruppentherapie möglich \- Gut: Kombination mit Bewegungstherapie und Musik → Unterscheide: aktive und passive Therapiemethoden []{#anchor-90}Methoden ---------------------- Aktive Methoden: direkte Arbeit am Symptom - Ableitungsmethode: falsch ausgesprochenes Phonem wird von verwandtem Phonem, was schon korrekt ausgesprochen wird, abgeleitet - Anbildungsmethode: normgerechte Anbildung isolierter Laute mit Nachahmung der artikulatorischen Einstellung Passive Methoden: Arbeit an Sprachmuskulatur, Wahrnehmung - Lautanbahnung sensomotorische Übungen zur Förderung der Lautanbahnung - Myofunktionelle Therapie Training der Sprachmuskulatur []{#anchor-91}Spiele für Kinder mit Dyslalie: --------------------------------------------- - Förderung der *Hörkonzentration*: Singen, Vorlesen, Hörkassetten, Stille Post, Tierstimmen - Förderung des *Lautgedächtnisses*: kleine Sprüche auswendig lernen, Puppen benennen - Förderung der *Motorik*: Hüpfen, Tanzen, Klatschen, Musizieren - Förderung der *Feinmorotik*: Steckspiele, Auffädeln, Anmalen, Basteln, Handarbeiten - Förderung der Mundmotorik: Mundspiele vor dem Spiegel []{#anchor-92}Sigmatismus ========================= Definition: Sprechstörung der Reibelaute und deren Konsonantenverbindungen /ts/st/sp/ → kommt sehr häufig vor, da /s/ der schwierigste Laut im Deutschen ist (oft Parasigmatismus) /s/ kann auf 2 Arten gebildet werden: 1. dorsal: Zunge wird an die Beißkante der **unteren** Schneidezähne angelegt 2. apikal: Zunge wird an die hintere, **obere** Zahnreihe angelegt, ohne diese zu berühren []{#anchor-93}Ursachen für Sigmatismus -------------------------------------- - falsche Sprechvorbilder - myofunktionelle Störung - Entwicklungsstörungen - LKGS - Gaumensegellähmung []{#anchor-94}Diagnostik ------------------------ - auditive Beurteilung - visuelle Beurteilung - austretender Luftstrom an der Bisskante []{#anchor-95}Sigmatismus Einteilung nach Lokalisation ------------------------------------------------------ Labiodental abnorme Lippenfunktion → /s/ wird mit den Lippen und Zähnen oder nur mit den Lippen gebildet. Zunge macht keinen Effekt auf den Laut. Ergebnis: /f/-ähnlicher Ersatzlaut → Unterschiede: - Sigmatismus labialis - Sigmatismus labiodentalis Lingual abnorme Zungenfunktion → Unterscheide: - - Sigmatismus interdentalis: Zwischenzahnlispeln (Zunge ist zwischen Zähnen sichtbar!) - Sigmatismus adentalis: Anstoßen an die Zähne (Zunge nicht sichtbar!) - Sigmatismus lateralis: Seitwärtslispeln - Sigmatismus stridens: pfeifend durch mediane Zungenrille - Sigmatismus palatalis: /sch/-ähnlicher Laut - Sigmatismuslateroflexus: Zungenspitze liegt am oberen Eckzahn *Info:* bei Sigmatismus interdentalis oft Diastemma (=Vorderzähne stehen auseinander) ***Nasal*** abnorme Gaumensegelfunktion → Luft entweicht durch die Nase (oft LKGS) -- Test: Stimmklang verändert sich durch Nase zuhalten! → Unterscheide: - Sigmatismus nasalis - Sigmatismus velaris Velopharyngeal abnorme Rachenfunktion → Sigmatismus pharyngealis Laryngeal abnorme Kehlkopffunktion → Sigmatismus laryngealis []{#anchor-96}Sigmatismus Therapie ---------------------------------- - Einzel- oder Gruppentherapie - Myofunktionelle Therapie - Artikulationstehrapie - Kommunikationstehrapie - Ableitungsmethoden - Biofeedback []{#anchor-97}Dysglossie ======================== Definition: Artikulationsstörung aufgrund einer organischen Fehlbildung []{#anchor-98}Einteilung ------------------------ 1. Labiale Dysglossie: \- organische Störung im Bereich der Lippen \- Ursachen: LKGS, Facialislähmung, Tumoroperation, Lippenkarzinom \- gestörte Laute: /b/p/m/pf/ 1. Dentale Dysglossie: \- Störung im Bereich der Zähne und des Kiefers \- Ursachen: Kieferspalten, Zahnfehlstellungen, Zahnverletzungen / Unfall \- gestörte Laute: Zischlaute 1. Linguale Dysglossie: \- Störung im Bereich der Zunge \- Ursachen: Ankyloglossie, Tumore, Verletzungen, Hypoglossusparese, Zungenkarzinom \- gestörte Laute: /t/d/l/r/n/s/sch/ 1. Velopharyngeale Dysglossie: \- Störung im Bereich des Gaumens \- Ursachen: Gaumenspalte \- gestörte Laute: /m/n/ng/ → führt zu offenem Näseln 1. Nasale Dysglossie: \- Störung im Bereich der Nase \- Ursachen: zu große Adenoide, akuter Schnupfen, Nasentumoren \- gestörte Laute: /m/n/ng/ → führt zu geschlossenem Näseln Unterscheide: +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Zentrale Facialisparese | Schädigung der Äste des | | | Facialisnervs | | → Dysarthrie | | | | → Dysglossie | +-----------------------------------+-----------------------------------+ []{#anchor-99}Dysphagie ======================= []{#anchor-100}Symptome einer Gaumensegellähmung ------------------------------------------------ - funktionelle Rhinolalie aperta (Hypernasalität) - nasale Regurgitation → organische Hyponasalität: zB bei Heuschnupfen Pathomechanismus Parkinson: Substantie Nigra geht zurück, kein Dpamin mehr! Pathomechanismus ALS: Hirnnervenkerne (1. + 2. Motoneuron) gehen kaputt Ätiologie: idiopathisch Pathomechanismus Multiple Sklerose: das körpereigene Immunsystem zerstört schubweise die Myelinscheiden und die daraus entstehenden Vernarbungen stören die Reizweiterleitung der Nerven Ätiologie: Autoimmunerkrankung Pathomechanismus Apoplex: je nachdem: roter oder weißer Infarkt Unterscheide: +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Neurologisch bedingte Dysphagie: | Morphologisch bedingte Dysphagie: | | | | | zB nach Hirnstamminfarkt | zB bei Karzinom | | | | | → Probleme mit **flüssiger** | Probleme mit **fester** Nahrung | | Nahrung | (aufgrund von Verengungen | | | | | (Aspirationsgefahr) | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ []{#anchor-101}Schluckphasen: ----------------------------- 1\. orale Vorbereitungsphase (präoral) **was passiert:** Speichelfluss, Kauen, Bolusbildung, Oropharynx abgeschlossen beteiligte Nerven: - Trigeminus (Haut, Zunge, Unterkiefer, Schleimhaut, Nase, Zähne, Wangen, Mundboden\...) - Glossopharyngeus (Gaumensegel) - Facialis ( Lippen, Buccinator) - Hypoglossus (Zunge) 2\. orale Phasenverlauf **was passiert:** Bolus auf Zungenrücken positioniert und durch Abrollbewegung nach hinten transportiert, negativer Sog, velopharyngealer Abschluss, Schluckreflex ausgelöst wenn Bolus Zungengrund oder Rachenhinterwand berührt beteiligte Nerven: - Trigeminus (Haut, Zunge, Unterkiefer, Schleimhaut, Nase, Zähne, Wangen, Mundboden\...) - Glossopharyngeus (Gaumensegel, Pharynx) - Facialis ( Lippen, Buccinator) - Hypoglossus (Zunge) 3\. pharyngeale Phase **was passiert:** velopharyngealer Verschluss, Bolus wird durch Pharynx-Peristaltik in Oesophagus transportiert, 3-facher Larynxverschluss (Aryhöcker nähern sich Epiglottis, Glottisschluss durch Hyoid-Larynx-Elevation, Taschenfaltenschluss) , oberer Oesophagus Sphinkter öffnet sich beteiligte Nerven: - Vagus (Kehlkopf, Oesophagus Sensibilität) - Glossopharyngheus (Zunge, Pharynx) 4\. oesophgeale Phase **was passiert:** Bolustransport durch den Ösophagus in den Magen (peristaltische Bewegungen der Oesophagusmuskeln), unterer Oesophagus Spinkter öffnet sich, KK senkt sich wieder beteilgte Nerven: - Vagus Dysphagie Symptome: direkte Symptome: was der Patient wahrnimmt - Aspiration: penetriertes Material gelangt transglottisch in die Trachea - Angst vor Schlucken - Schmerzen beim Schlucken - Haltungsänderungen beim Schlucken, z.B. Kopf nach vorn neigen - Steckenbleiben von Nahrung - Ausspucken von Nahrung - Regurgitation - Husten bei oder nach Nahrungsaufnahme - Schwierigkeiten bei Aufnahme bestimmter Konsistenzen - Grimassieren - Drooling (Auslaufen von Speichel/Nahrung aus dem Mund intradeglutitiv ###### []{#anchor-102}indirekte Symptome: was man von außen beobachten kann - Gewichtsabnahe - Exsikkose (Austrocknung der Mundschleimhaut) - Verschleimung - Husten - gehäufte Bronchitiden - Pneumonien - unklares Fieber - Veränderung von Stimme/Sprachen - Globusgefühl - Sodbrennen Direkte Dysphagiesymptome - Störungen in der oralen, pharyngealen und/oder ösophagealen Phase → Retentionen, Penetration, Aspiration Unterscheide: +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Aspiration: | Penetration: | Retention: | | | | | | Übertritt von Nahrung | Übertritt von nahrung | Nahrungsreste im | | durch die Glottis | in die Subglottis (zB | Hypopharynx | | hindurch in die | Stimmlippen, | | | Trachea hinein | Epiglottis\...) | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ Unterscheide: +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Prädeglutitiv: | Intradeglutitiv: | Postdeglutitiv: | | | | | | wenn vor dem | wenn während des | wenn nach dem Essen / | | Schlucken gehustet | Schluckaktes gehustet | Schlucken gehustet | | wird | wird | wird | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ []{#anchor-103}Terminologie --------------------------- - **Drooling:** Nahrungsaustritt aus der Mundhöhle nach vorn bei ungenügendem Lippenschluss - **Leaking:** vorzeitiges Abgleiten des Bolus über den Zungengrund in den Pharynx vor Auslösen des Schluckreflexes - **Regurgitation:** Aufsteigen von Intestinalinhalt ohne Würgereiz - **Miserere:** Koterbrechen - **Penetration:** Eintritt von Nahrung in den Kehlkopf bis zum Niveau der Supraglottis ohne Aspiration - **Aspiration:** Eindringen von Nahrung oder Speichel unterhalt der Glottisebene, bei fehlendem Hustenreflex: stille Aspiration, anterograde Aspiration: „von oben", retrograd: von Mageninhalt - **Retentionen:** Bolusreste in der Mundhöhle, Hypopharynx oder Ösophagusdivertikel - **Pouch:** Laterale Wandschwäche des Pharynx  postdeglutitive Aspiration - **Odynophagie:** schmerzhafter Schluckvorgang **o Globus pharyngis:** Missempfindung im Larynxbereich, unabhängig vom Schluckakt Einteilung von Dysphagien: 1. nach Ursache 2. nach Störungsort Therapie von Dysphagie: Haltungstipps: - Kopfhaltung (nach hinten oder vorne, je nach Störung) - spezielle Dysphagie Becher - Aryhöcker fehlt? → Kopf beim Schlucken zur „offenen" Seite drehen - Mundboden von unten mit den Fingern eindrücken []{#anchor-104}REFLUX (im Bezug auf Dysphagie) ---------------------------------------------- **wodurch:** wenn der Magenaéingang ausgeweitet wird zB durch Schwangerschaft, Fettleibigkeit, häufiges Bücken\... **Symptome:** ständiges Räuspern wegen Refluxschleim **Folgen:** Hauptfaktor für das Kontaktgranulom u. Tlw. Auch fürs Larynxkarzinom! Unterscheide: +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Nottracheotomie: | Epiteliarisiertes Tracheostoma: | | | | | \- ohne Narkose | \- Haut wird mit Trachea | | | verbunden | | \- schnell und ohne vile Blue | | | (Koniotomie) | \- wächst nicht mehr zu! | | | | | \- Vorteil: wächst schnell wieder | | | zu! | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ Unterscheide: +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Nottracheotomie: | Epiteliarisiertes Tracheostoma: | | | | | \- ohne Narkose | \- Haut wird mit Trachea | | | verbunden | | \- schnell und ohne viel Blut | | | (Koniotomie) | \- wächst nicht mehr zu! | | | | | \- Vorteil: wächst schnell wieder | | | zu! | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ []{#anchor-105}KANÜLEN ---------------------- Unterscheide: +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Sprechkanüle | Stimmprothese | | | | | \- Ventil lässt Luft rein und | \- Klappe geht nur einseitig auf | | durch die **Restglottis** wieder | , Luft geht rein und wird mit | | raus → Phonation möglich | Ersatzstimme wieder rausgedrückt | | | | | | \- nach **Kehlkopf-Entfernung** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ []{#anchor-106}Orofaziale Dysfunktion ===================================== Orofaziale Muskelfunktionsstörungen und die daraus resultierenden Sprech- und Schluckstörungen beruhen auf funktionellen Veränderungen durch ein **muskuläres Ungleichgewicht im Mund-, Gesichts-, Hals- und Nackenbereich = gestörter Muskeltonus der Sprechorgane** Folge: Fehlstellungen des Gebisses und Artikulationsstörungen []{#anchor-107}Ursachen ----------------------- - genetische Einflüsse - Frühgeburten - unphysiologische Kopf- und Körperhaltung - Mundatmung - Makroglossie (zu große Zunge) - Ankyloglossie (angewachsenes Zungenbändchen9 - Tonsillenhyperplasie (zu große Mandeln) - skelettale Anomalien des Kiefers und des Gaumens - orale Habits (zB Daumenlutschen, Nägelkauen\...) - nicht altersentsprechende Nahrung - Störung der sensorisch-taktilen Kontrolle - zerebrale Bewegungsstörungen - muskuläre Hypotonien - Hirnnervenparesen []{#anchor-108}Symptome ----------------------- +-----------------------------------+-----------------------------------+ | \- inkompletter Lippenschluss | \- vermehrter Speichelfluss | | | | | \- Mundatmung | \- periorale Ekzeme | | | | | \- Zungenpressen | \- Grimassieren beim Schlucken | | | | | \- interdentale Zungenruhelage | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ []{#anchor-109}Diagnostik OFD ----------------------------- - Orofaciale Dynamikmessung mit Federwaage - Payne-Technik → Fluoriszierende Flüssigkeit wird auf Zungenspitze gegeben, nach Schlucken wird Mundraum mit UV-Lampe beurteilt) - Technik nach Clausnitzer → Auftragen von Methylenblau auf die Zungenspitze, bei normalem Schlucken Blaufärbung am harten Gaumen, bei pressendem Schlucken Blaufärbung an der Hinterseite der Schneidezähne, bei interdentalem Schlulcken keine Blaufärbung - Orale Stereognose → Testplättchen müssen mit der Zunge erkannt werden []{#anchor-110}Therapie OFD --------------------------- - Myofunktionelle Therapie - Orofaciale Regulationstherapie - Heidelberger Gruppenkonzept für myofunktionelle Störungen - Logopädisch orientierte orofaziale Therapie - Wiener Konzept zur Therapie orofazialer Dysfunktionen ZIEL: - Abbau von habits - Anleitung zur Mundhygiene - Korrektur des Schluckaktes - Lippen kräftigen - Mundschluss erreichen - Zunge im Zaum halten - Körperhaltung verbessern []{#anchor-111}Myofunktionelle Therapie ======================================= **Ziel:** Erreichen eines zwanglosen Mundschlusses **Voraussetzung:** freie Nasenatmung **Methode:** Zungenübungen zur Verbesserung des Tonus und der Beweglichkeit der Zunge + Tonisierung der Körperhaltung []{#anchor-112}Indikationen: ---------------------------- - orofaciale Dyskinesien und Habits wie zB Mundatmung, Zungenpressen, Daumenlutschen - Artikulationsstörungen - bei Dysgnathiebehandlungen []{#anchor-113}Behandlung: -------------------------- - ab dem 7. Lebensjahr → je älter der Patient, desto schwieriger! Erfordert Mitarbeit des Patienten! (Castillo Morales nicht) Wer behandelt? - Logopädie - Sprachtherapeut - Zahnarzthelferin - Fachhelfer mit Ausbildung in MFT []{#anchor-114}Castillo-Morales-Konzept ======================================= (kann auch bei Babys durchgeführt werden, erfordert keine Mitarbeit) = Neuromotorische Entwicklungstherapie *Ziel:* Haltungsstabilität durch propriozeptive Erfahrungen wie Zug, Druck, Vibration, Vertikalisierung, visuelle Orientierung im Raum \+ Orofaciale Regulationstherapie Theorie: orofaciales System ist eng verbunden mit Gesamtkörper und Wirbelsäule darum: Therapie basiert auf genauen Beobachtungen der Körperfunktionen zB Kauen und Schlucken (Kauen ist willkürlich, Rachenphase des Schluckens ist reflektorisch) *Ziel:* motorische Ruhe []{#anchor-115}Indikationen: wann kann das Castillo Morales Konzept angewendet werden? -------------------------------------------------------------------------------------- - Säuglinge mit Schluck- und Saugstörungen - LKGS - orofaciale Störungen bei Trisomie21, Pierre Robin.. etc - Facialisparese - Artikulationsstörungen - vermehrter Speichelfluss []{#anchor-116}Erläuterung zum Konzept -------------------------------------- Basisübungen - in Rückenlage oder im Sitzen - dienen der Körperkontrolle - Muskeln und Bindegewebe sollen modelliert werden Mundübungen - Zahnfleischmassage, Gaumenmassage - Zungenübungen - Schluckübungen Kieferorthopädische Hilfsmittel zB Gaumenplatten mit Rillen oder Perlen zur Zungenstabilisation []{#anchor-117}Lippenkiefergaumenspalte ======================================= - genetisch bedingt - Vorkommen 1 auf 500 Neugeborene - gehen einher mit Sprech-, Sprach-, Stimm- und Hörstörungen []{#anchor-118}Einteilung: -------------------------- einseitig („Hasenscharte") oder beidseitig („Wolfsrachen") - Lippenspalte - Lippen-Kieferspalte - Lippen-Kiefer-Gaumenspalte - Gaumenspalte []{#anchor-119}Submuköse Spalte ------------------------------- = fehlendes Zusammenwachsen des harten Gaumens unter intakter Schleimhaut - spitzwinklig nach vorne gerichtet - ca 3-5 mm breit - 8-10 mm lang - oft kombiniert mit uvula bifida (= gespaltenes Zäpfchen) - V-förmige Kerbe tastbar - fehlende Spina nasalis posterior - muskuläre Lücke am weichen Gaumen []{#anchor-120}Auswirkungen von LKGS ------------------------------------ Palatophonie: Hypernasalität (abhängig von der Größe der Spalte und des suprapalatinalen Raumes) Palatolalie: - Aussprachestörung bei fast allen Konsonanten - Sprachentwicklungsverzögerung von ca 6 Monaten - oft atypische Zungenbewegungen Gaumenspaltensprache: - hypernasaler Stimmklang - nasaler Durchschlag bei Plosiven und Frikativen - mimische Mitbewegungen - Rückverlagerung der Artikulationsproblem auf 2. und 3. Zone - hyperfunktionelle Stimmstörung (kompensatorisch) []{#anchor-121}Gesundheitliche Probleme von LKGS Kindern: --------------------------------------------------------- - Ernährungsstörungen - gestörte Lautbildungen - Hörstörungen (da häufig Paukenergüsse) - Dysgnathien - Dysglossien - psychische Probleme (Belastung durch stigmatisiertes Aussehen) []{#anchor-122}Therapie LKGS ---------------------------- 1. interdisziplinäre Therapie (Mund-,Kiefer-, Gesichtschirurgie, HNO, Plastische Chirurgie, Kieferorthopädie, Logopädie) 2. Frühbehandlung gleich nach der Geburt 3. engmaschige Kontrollen und Führung („Spaltensprechstunde") Wichtig: → möglichst frühe Abklärung des Hörvermögens aufgrund gestörter Tubenbelüftung → Einlage von Paukendrainagen zur Sicherstellung der Belüftung []{#anchor-123}Übersicht der Maßnahmen bei LKGS ----------------------------------------------- *4-5 Monate:* Lippenspaltplastik und Nasenflügelplastik → Lippenspalte wird verschlossen (wichtig für Saugen) und Nasenboden wird gebildet, Nasenflügel wird korrigiert, Trinkplatte wird eingesetzt aufgrund des offenen Gaumens *7-9 Monate:* Hart- und Weichgaumenplastik → Verschluss des harten und weichen Gaumens (nur Kieferspalte bleibt offen), Trinkplatte entfernt *2-6 Jahre:* eingehende Förderung der Sprach- und Sprechentwicklung, keine Ops *7-16 Jahre:* Kieferorthopädische Behandlung → evtl Kieferspaltenosteoplastik (Knochenverpflanzung bei falsch angelegtem 2.oberen Schneidezahn), evtl Umstellungsosteotomie []{#anchor-124}Velopharyngeale Insuffizienz (VPI) ================================================= → führt zur Veränderung des Sprechstimmklanges und der Artikulation → der velopharyngeale Verschluss beruht auf der Beteiligung der Velum- und Pharynxmuskulatur []{#anchor-125}Anatomie ----------------------- --------------- -------------- Hauptmuskeln: Hauptnerven: --------------- -------------- []{#anchor-126}Ursachen ----------------------- - funktionelle velopharyngeale Inkompetenz (neurogen, psychogen) - strukturelle Inadäquatheit (zB LKGS) []{#anchor-127}Typische Merkmale -------------------------------- - Hypernasalität - nasaler Durchschlag, hörbarer nasaler Druckverlust - nasale Turbulenz, hörbares posteriores Friktionsgeräusch []{#anchor-128}Diagnostik VPI ----------------------------- - Inspektion: Beurteilung der Anatomie und der Beweglichkeit - Auditive Beurteilung: Testsätze oder Testsilben sprechen lassen - A-I-Probe nach Gutzmann: Unterscheidung zwischen offenem und geschlossenem Näseln → a und i werden schnell hintereinander gesprochen mit offener und zugehaltener Nase (normal bleibt Stimmklang gleich, bei offenem Näseln aber nicht!) - Wangenblaseversuch: beim Wangen aufblasen muss das Gaumensegel den Nasenrachen abschließen können, auch beim Ansaugen mit dem Strohhalm []{#anchor-129}apparative Diagnostik ------------------------------------ - Nasometer (Stimmklang mit 2 Richtmikrophonen an Mund und Nase bestimmt) - Nasopharyngoskopie (Endoskopie der Nase) - Rhinomanometrie (Messung der Luftströmung durch die Nase ) - Röntgen - EMG (Messung der Muskelaktivität) - Phonendoskop nach Gutzmann (Untersucher hört Durchschlaggeräusche beim offenen Näseln durch Gummischlauch mit 2 Oliven, eine in der Nase des Patienten, eine im Ohr des Untersuchers) []{#anchor-130}weitere Diagnostikmethoden ----------------------------------------- Hauchspiegelprobe nach Crermack kalter Spielgel wird horizontal zwischen Nase und Oberlippe gehalten → bei normaler Funktion bildet sich ein Beschlag auf dem Spiegel nur bei den Lauten /m/n/ng/ , beim offenen Näseln auch bei anderen Lauten! Kopfdrehsymptom nach Nadoleczny Bei einseitiger Gaumensegellähmung verstärkt sich bei Kopfdrehung zur gesunden Seite das offene Näseln, zur kranken Seite hin verbessert sich der Stimmklang! Probe nach Schlesinger Offenes Näseln verschwindet im Liegen bei einer Lähmung, aber nicht bei einer Spalte! []{#anchor-131}Therapie VPI --------------------------- - Funktionstraining - Biofeedback - Medikamente - Operative Behandlung - sprechunterstützende Prothesen []{#anchor-132}Erläuterung Funktionstraining -------------------------------------------- Vorübungen Atem- und Entspannungsübungen, Korrektur der Haltung Aktivierung der Gaumensegelfunktion zwerchfellgestützte Atmung, Hauchübungen Erhöhung des Druckanstieges in der Mundhöhle Übungen mit Strohhalm Muskelfunktionstraining Motilitätstraining für Lippe, Zunge, Kiefer []{#anchor-133}Erläuterung Biofeedback -------------------------------------- - Selbstbeobachtung mit Phonendoskop (Hörschlauch), dabei Silbenreihen wiederholen - Sonograph - Speech Viewer - Nasometer - Video-Nasopharyngoskopie []{#anchor-134}Erläuterung Operative Verfahren ---------------------------------------------- - Sanvenero-Roselli-Plastik - Pharyngoplastik - Gaumenspaltenverschluss []{#anchor-135}Erläuterung sprechunterstützende Prothesen --------------------------------------------------------- - Opturatoren (Speech-bulbs) - Gaumensegelprothesen []{#anchor-136}Organische Hypernasalität ======================================== []{#anchor-137}Ursachen ----------------------- Spalten oder Lähmungen - angeboren oder erworben - peripher oder zentral - einseitig oder beidseitig []{#anchor-138}Ursachen für Lähmungen: -------------------------------------- - Virusinfekt - Tumor - Schlaganfall - nach Operationen (zB Tonsillektomie) - Myasthenia gravis - Multiple Sklerose - Schädelbasisfrakturen []{#anchor-139}Symptome ----------------------- - offenes Näseln - Kulissenphänomen (bei einseitiger Lähmung weicht das Gaumensegel zur gesunden Seite hin) - schwer auslösbarer Würgereflex - Nasale Regurgitation (= Schluckstörung: Essen fließt durch die Nase) []{#anchor-140}Organische Hyponasalität ======================================= = geschlossenes Näseln durch verstopfte Nase []{#anchor-141}Ursachen ----------------------- - Schnupfen / Heuschnupfen - Polypen - Adenoide - Nasenmuschelhyperplasie - Nasenrachentumore - chronische Sinusitis - Septumderivation - Fremdkörper []{#anchor-142}Funktionelle Nasalitätsstörungen =============================================== []{#anchor-143}Arten -------------------- Funktionelle Hypernasalität = offenes Näseln ohne organischen Befund Ursachen: - nachlässige Artikulation - gezierte Sprechweise - Schonhaltung nach OP Funktionelle Hyponasalität = Überfunktion des Gaumensegels und damit des velopharyngealen Abschlusses → maniriertes Sprechen (geziertes Getue) Vgl.Skript Rhinophonie (USK) []{#anchor-144}Therapie ----------------------- Organische Hypernasalität: - Sprechstimmtherapie mit Stimulationstherapie - Vorübungen: Summen, Gähnen, Saugen, Pusten, Würgen - Prothesen, Obturatoren - Operation Organische Hyponasalität: - Medikamente - OP Funktionelle Störungen: - Logopädie []{#anchor-145}Sprachentwicklung ================================ **→ Sprache ist eine sekundäre Hirnfunktion** (muss erlernt werden), weil ausführende Organe auch andere Funktionen ausüben (Kauen, Schlucken, Atmen = primäre Hirnfunktionen die nicht erlernt werden müssen). Das Sprachzentrum ist nur in einer Hirnhälfte ausgebildet (meist links) → primäre Funktion des Kehlkopfes: Aspirationsschutz (3-fach-Verschluss: Stimmlippen, Kehldeckel, Taschenfalten) ***Der Sprachbaum*** (nach Wendlandt) Die Wurzeln Sensomotorische Entwicklung (Hören, schreien, lallen, Tastsinn, Motorik) Sozialemotionale Entwicklung Geistige Fähigkeiten (Intelligenz) Sensomotorische Integration (Verknüpfung der Sinne) \+ Hörsprachkreis **Der Stamm** Sprechfreude (neugierig sein) Imitieren Lernen (ich kann was erreichen, werde verstanden) Sprachverständnis (Voraussetzung für expressive Sprache) Der Wipfel Wortschatz (Semantik/Lexikon) Artikulation (Phonetik/Phonologie) Grammatik (Morphologie/Syntax) Schriftsprache (Lesen/Schreiben) Die Sonne Liebe/Zuneigung der Umwelt Die Gießkanne Sprachvorbild der Eltern o Nicht nachsprechen lassen o aussprechen lassen o Sprachanregung geben (selbst sprechen lassen) o zuhören o infant directed speech Die Erde Kultur/Gesellschaft []{#anchor-146}Hör-Sprach-Kreis ------------------------------- Ungestörter Input (auditiv) und Output (Vokaltrakt) als Voraussetzung für den Spracherwerb **Input:** Ohr (Wernicke) → Störungen: SLSH, SESH, Hörnervschädigung **Output:** Artikulation (Broca) → Störungen: Aphasie, DAP, Dysglossie, OFD, Dyslalie Vgl. Sprachbaum: Hörpsrachkreis gehört zu den Wurzeln! []{#anchor-147}normale Sprachentwicklung ---------------------------------------- - verläuft parallel zur Entwicklung der Motorik, Wahrnehmung, Kognition, Spiel-und Sozialverhalten - verläuft in Etappen - beginnt intrauterin (Kind hört Laute ab dem 5. Schwangerschaftsmonat) - hat die sensible Phase in den ersten 4 Lebensjahren (da werden die meisten Synapsen gebildet) → Erlernen der Kernbereiche von Wortschatz und Grammatik - unterscheidet \- präverbales / prälinguales Stadium (0-1 Jahr) → Entwicklung des passiven Sprachverständisses \- verbales / linguales Stadium (1-4 Jahre) - Schreiperiode: 1.-3.Monat - 1.Lallphase: 2.-4. Monat → Schreien, Gurren, Lallen (international, bei allen Kindern gleich, auch bei tauben Kinder!) 2.Lallphase: 4.-12. Monat → Lautnachahmung, Lautketten, Wortgebilde, soziales Lallen - Einwortphase: 12.-18.Monat → weniger Lallen, dafür 1Wortsätze, Phonemkombinationen - Zweiwortphase: 18.-24.Monat → Wortschatz erweitert auf 10 -- 15 Wörter - Mehrwortphase: 2.-36.Monat → einfache Wörter, erste Sätze, Stammeln, physiologischer Dysgrammatismus - Satzentwicklung: ab 4.Lebensjahr → Wortschatz ca 2000 Wörter, Inhalt, Grammatik und Artikulation zunehmend verständlicher - Einhör- und Selektionsphase: Kind hört Regelmäßigkeiten au Lautstrukturen heraus, Kind assoziiert melodisch-rhythmische Strukturen mit kommunikativen Sprachfunktionen []{#anchor-148}Voraussetzungen für normale Sprachentwicklung ------------------------------------------------------------ - biologisch: normale Funktion der Sinnesorgane und Sprechorgane und motorische Entwicklung )Hör-Sprach-Kreis) - kognitiv: Fähigkeit zur Imitation, Lern- und Merkfähigkeit, kognitives Bewusstsein etc - Sozial-interaktiv: sprachlicher Einfluss von außen, Sprachförderung, Input vom Umfeld []{#anchor-149}Phonologische Bewusstheit ---------------------------------------- - im weiteren Sinne: Silben, Wörter, Satzteile - **im engeren Sinne: einzelne Laute** Reihenfolge der linguistischen Ebenen und Störungen dazu: 1\. Phonetik / Phonologie → Dyslalien, Lautbildungsstörungen 2\. Semantik / Lexikon → eingeschränkter aktiver und passiver Wortschatz 3\. Morphologie / Syntax → Dysgrammatismus 4\. Kommunikation / Pragmatik → mangelnde sprachliche Kompetenz Unterscheide SES von **Sprachentwicklungsbehinderung:** = SES als Teil einer schweren Behinderung (Hirnschaden der vor Abschluss der Sprachentwicklung aufgetreten ist []{#anchor-150}Spracherwerb im Einzelnen ---------------------------------------- 6.-9.Lebensmonat Speicherung des muttersprachlichen Lautinventars im Sprachgedächtnis Erkennen, das unterschiedliche Tonhöhenverlaufsformen eine unterschiedliche Bedeutung haben Aufbau von Objektkonstanz ( Zusammengehörigkeit von Objekten und gewissen Lautkombinationen und dadurch Wiedererkennen von Gegenständen Nachahmen von betonten oder am Ende stehenden Äußerungseinheiten 11.-13.Lebensmonat \- erste Wörter (Inhaltswörter für Objekte, Personen, Vorgänge, die wahrnehmungsmäßig gut erfassbar sind) \- Aufbau einer Beziehung zwischen Wörtern und Gegenständen \- Übergeneralisierungen \- Aktionswörter (zB. „alle alle" wenn tasse leer getrunken wurde) 18.-20.Lebensmonat \- Objektbegriff ist vorhanden (=grundlegende Organisationseinheit des menschlichen Sprachgedächtnisses, repräsentiert durch prototypische Merkmale von Form und Funktion eines Gegenstands) \- erste bedeutungsstabile Wort-Objekt-Zuordnungen \- erste Verben \- Bezug auf räumlich nicht Präsentes \- erste Ich-Verweise 20.-24.Lebensmonat \- Ideen, Wünsche und Erlebnisse in Sätzen übermittelt \- erste grammatische Morpheme und Funktionswörter als Satzelemente 28.-30.Lebensmonat \- erste grammatische Kategorien \- erste Kasusflexive (Besitzermarkierungen zb. Anne\'s Buch) \- Dialoge werden umfangreicher 36.-40.Lebensmonat \- elementare Grundstrukturen der Muttersprache sind erworben \- schwierige Lautbildungen fast problemlos \- Sätze meist verständlich \- Warum-Fragen []{#anchor-151}Meilensteine der Sprachentwicklung ------------------------------------------------- 6.Monat: kanonisches Lallen 8.-15.Monat: Silbenverdopplungen („baba") 10.-20.Monat: Einwortsätze, gezielte Verwendung von „Mama" und „Papa" 18.-24.Monat: Produktion von mindestens 50 Wörtern []{#anchor-152}Anzeichen für Entwicklungsstörungen -------------------------------------------------- - mit 3 Monaten noch kein Fixieren oder Blickwendung bei Geräuschen - mit 5 Monaten noch kein greifen - mit 1 Jahr noch kein Stehen - mit 1,5 Jahren noch kein freies Laufen - mit 2 Jahren keine Sprachentwicklung, kein Verstehen einfacher Aufforderungen []{#anchor-153}Sprachentwicklungsstörungen ========================================== []{#anchor-154}klinisch-neurologische Unterscheidung: ----------------------------------------------------- Sprachentwicklungsbehinderung (SEB) Sprachentwicklungstörung aufgrund eines Hirnschadens vor Abschluss der Sprachentwicklung Sprachentwicklungsverzögerung Ausbleiben, Verzögerung, Lückenhaftigkeit, Fehlerhaftigkeit des kindlichen Spracherwerbs (ohne Hirnschaden) Sprachentwicklungsstörung wie Sprachentwicklungsverzögerung aber gravierender []{#anchor-155}linguistische Unterscheidung: -------------------------------------------- - Phonetisch-phonologisch: Dyslalien beeinträchtigte Lautdiskrimination, Aussprachestörung - morphologisch-syntaktisch: Dysgrammatismus reduziertes Grammatik- und Syntaxverständnis, Unfähigkeit grammatisch geordnete Strukturen zu produzieren - semantisch-lexikalisch:Wortschatzstörungen eingeschränkter Wortschatz (quantitativ und qualitativ) - pragmatisch-kommunikativ: mangelnde sprachliche Kompetenz Unfähigkeit, Sprache situationsgerecht zu interpretieren und zu verwenden []{#anchor-156}Patholinguistische Unterscheidung ------------------------------------------------ - SES im Rahmen von primären Störungsbildern (zb:bei Schwerhörigkeit, geistiger Behinderung\...) - SES ohne ersichtliche Ursache (spezifische Sprachentwicklungsstörung SSES, LRS usw) []{#anchor-157}Ursachen für Sprachentwicklungsstörungen ------------------------------------------------------- - Umwelteinflüsse - familiäre Sprachschwäche - pathologische Veränderungen der Sprechwerkzeuge - Hörstörungen - Sehstörungen - frühkindliche Hirnstörungen - psychogene Ursachen []{#anchor-158}Dysgrammatismus Symptome --------------------------------------- - Verwendung einfacher Sätze und Verbalphasen - Auslassen von Wörtern und Satzteilen - Störungen in der Markierung von Mehrzahl, Fällen und Geschlecht - gestörte Verbkongruenz - fehlende / mangelnde Beherrschung von Wortbildung und Satzbau []{#anchor-159}Umwelteinflüsse bei Sprachentwicklungsstörungen -------------------------------------------------------------- - Mangelnde sprachliche Anregung (zB.bei hörgeschädigten Eltern, schlechten Familienverhältnissen → sprachliche Vorbilder fehlen) - sprachliche Überfoderung (nicht kindgerechte Erwachsenensprache) - Bilinguismus (Zwei- oder Mehrsprachigkeit) - Überfürsorge (kann zu Sprachverweigerung führen!) []{#anchor-160}Spezifische Sprachschwäche (idiopathisch) -------------------------------------------------------- - wahrscheinlich genetische Ursache - Kinder haben normales Gehör, Motorik, Intelligenz, emotionale Entwicklung - Abweichung betrifft AUSSCHLIE?LICH die sprachliche Entwicklung []{#anchor-161}Frühkindliche Hirnschädigung ------------------------------------------- - Sprachentwicklungsbehinderung (SEB) - Schäden durch Infektionen, Stoffwechselerkrankungen, Sauerstoffmangel, SHT etc) - meist einhergehend mit Störungen der Motorik, Kognition, Wahrnehmung, Verhalten []{#anchor-162}Pathologische Veränderungen der Sprechwerkzeuge -------------------------------------------------------------- *Dysglossien* (→ führen zu Artikulationsstörungen, sind KEINE Sprachentwicklungsstörung) - Zahnfehlstellungen - Ankyloglossie (angewachsenes Zungenbändchen) - Lippenkiefergaumenspalte - große Rachen- oder Gaumenmandeln - Makroglossie (vergrößerte Zunge) *orofaziale Dysfunktion* → Mundmotorikschwäche []{#anchor-163}Mehrsprachige Erziehung -------------------------------------- +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Vorteile | Nachteile | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Sehr gutes Sprachverständnis | Überforderung | | | | | hohes Selbstbewusstsein | Sprachprobleme, Stottern | | | | | berufliche Vorteile | Vermischung (doppelte | | | Halbsprachigkeit) | | | | | | Ablehnung durch andere Kinder | +-----------------------------------+-----------------------------------+ TIPPS für mehrsprachige Erziehung: 1. Person die die Muttersprache vermittelt, sollte sie perfekt beherrschen 2. es sollte ein intensiver Bezug zur gewählten Sprache bestehen 3. Jedes Elternteil sollte konsequent bei seiner Sprache bleiben wenn es mit dem Kind spricht 4. beide Elternteile sollten beide Sprachen zumindest ansatzweise beherrschen 5. KONSEQUENZ gibt dem Kind Sicherheit, welche Worte / Grammatik zu welcher Sprache gehören Arten von mehrsprachiger Erziehung Simultaner Erwerb (Kind erlernt auf natürliche Weise mehrere Sprachen gleichzeitig) Sukzessiver Erwerb (verschiedene Sprachen werden zu unterschiedlichen Zeiten erlernt) Natürlicher Erwerb ( eine Sprache wird ohne formalen Unterricht erlernt) Gesteuerter Erwerb (Sprache wird gezielt mittels Unterricht erlernt) Symmetrischer Erwerb (mehrere Sprachen werden auf gleiche Weise beherrscht) Asymmetrischer Erwerb (eine Sprache dominiert die andere) []{#anchor-164}Sprachentwicklungsstörungen aufgrund von Sehstörungen -------------------------------------------------------------------- blinde Kinder haben deutliche Sprachentwicklungsverzögerungen - Mimik und Gestik können nicht beobachtet werden - räumliche Vorstellung ist erschwert - Semantische Schwierigkeiten (zb: Farben, nicht fassbare Dinge) []{#anchor-165}Sprachentwicklungsstörungen aufgrund von Hörstörungen -------------------------------------------------------------------- - gestörter Hör-Sprach-Kreis → gestörter Input - bei tauben Kindern erste Lallphase trotzdem vorhanden! []{#anchor-166}Therapieschwerpunkte bei Sprachentwicklungsstörungen ------------------------------------------------------------------- - Verbesserung der kindlichen Kommunikationsfähigkeit - Förderung der sprachlichen Fähigkeiten in allen Bereichen (Phonetik, Phonologie, Lexikon, Morphologie/Syntax, Pragmatik) []{#anchor-167}Kleine Übersicht zur Therapie -------------------------------------------- +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Störung | Übungen | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Phonologische Störungen | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Phonetische Störungen | → Laut über Vorstellungsbilder | | | und Imitation erarbeiten, | | | Ableitungs-methode, | | | Schlüsselwörter | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Lexikalische Störungen | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Morphologisch-syntaktische | | | Störungen | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ []{#anchor-168}Auditive Wahrnehmungs- und Verarbeitungsstörung ============================================================== (Teilleistungsstörung ähnlich wie LRS) []{#anchor-169}Teilleistungen der auditiven Wahrnehmung ------------------------------------------------------- 1. auditive Lokalisation (Richtungshören) 2. auditive Selektion (Fokus auf ein Geräusch unter vielen) 3. auditive Differenzierung ( ähnlich klingende Laute unterscheiden können) 4. auditive Merkfähigkeit ( kurzfristiges Behalten von gehörter Information für Verarbeitung) 5. auditive Analyse und Synthese ( Unterscheidung bedeutungsunterscheidender Laute) []{#anchor-170}Leitsymptome für auditive Wahrnehmungsstörung ------------------------------------------------------------ - verminderte Merkfähigkeit bei akustisch vermittelten Infos (= verkürzte Hör-Gedächtnis-Spanne) - nicht altersgemäße Lautdiskriminationsfähigkeit - übermäßige Lautempfindlichkeit bei normalem Umgebungslärm - reduziertes Sprachverständnis bei normalem Umgebungslärm - reduzierte Aufmerksamkeit bei normalem Umgebungslärm - mangelnde Lokalisation einer Schallquelle außerdem: - verwaschenes Sprechen / Nuscheln - gestörtes Lautheitsempfinden - gestörte Lautanalyse und Lautsynthese - nicht altersgemäße rhythmisch-melodische Differenzierung []{#anchor-171}Ursachen für auditive Wahrnehmungsstörung -------------------------------------------------------- - genetische Disposition - Hirnläsionen - intrauterine Schädigung (zB Alkohol) - wiederholte Ohrentzündungen - evtl fehlender sprachlicher Input []{#anchor-172}Diagnostik von auditiver Wahrnehmungsstörung ----------------------------------------------------------- - Anamnese - Ohrmikroskopie - Audiogramme, OAE, Tympanogramm - standardisierte Intelligenztests Was hilft? Musikalische Früherziehung, Singen, Kinderreime, Geschichten nacherzählen lassen []{#anchor-173}Das Ohr ====================== allgemeine Infos: - akustische Wahrnehmung durch Aufnahme von Schall - räumliche Orientierung durch Lokalisieren der Schallquelle - Gleichgewichtsorgan gehört zum Ohr - Hörbereich des menschlichen Ohrs: 16 Hertz bis maximal 20.0000 Hertz - Unterteilung: Ausßenohr, Mittelohr, Innenohr []{#anchor-174}Ohranatomie -------------------------- Aussenohr: *Funktion:* - Schall auffangen (seitlich einfallender Schall trifft auf das zugewandte Ohr, abgewandtes Ohr wird durch Kopf abgeschattet → so wird die Richtung des Schalls bestimmt) - Schall ans Innenohr weiterleiten *Aufbau:* Ohrknorpel, Ohrmuschel, Ohrläppchen, äußerer Gehörgang, Außenseite d.Trommelfells Äußerer Gehörgang - beginnt an der Ohrmuschel und reicht bis zum Trommelfell - hat beim Menschen eine Länge von ca 2 -- 2,5 cm und einen Durchmesser von ca 7 mm - ist vollständig mit Haut ausgekleidet, außen dick, innen dünn und mit Knochenhaut verbunden - Knorpelteil ist abgewinkelt und hat besondere Schutzhaare - Sekret der Knäeuldrüsen bildet zusammen mit Talg und Hautschuppen das Ohrenschmalz Trommelfell - dünne Membran die Gehörgang vom Mittelohr abschließt - trichterförmig nach innen gezogen und am tiefsten Punkt mit der Spitze des Hammergriffs verbunden - taubengrau mit glänzender Oberfläche und weist speziellen Lichtreflex auf - nicht straff gespannt sondern beweglich da nur so der Schall gut weitergeleitet werden kann **→ Trommelfell wird durch Schallwechseldruck in Schwingung versetzt, die dann von den Gehörknöchelchen ans Innenohr weitergeleitet werden** - Schallverstärkung dadurch dass Trommelfell größere Fläche besitzt als das ovale Fenster (Hydraulic-Effekt) Das Mittelohr: *Bestandteile:* Paukenhöhle, Nebenräumen der Paukenhöhle, Gehörknöchelchen, Ohrtrompete genauer: - besteht aus einer Höhle, die sich an beiden Seiten des Schädels befindet (Paukenhöhle) - Paukenhöhle ist mit Luft gefüllt und Schleimhaut ausgekleidet, die mit der Knochenhaut verbunden ist - Verbindung des Mittelohrs zum Rachenraum über eustachsche Röhre (Ohrtrompete) **→ Druckausgleich zur Außenwelt** Funktion: - Impedanzanpassung (Anpassung der Schallwellen an anderes Medium) - Schallweiterleitung (Verstärkung durch Hebelgesetz → siehe Anordnung Gehörknochen) - Druckausgleich (durch Ohrtrompete) Gehörknöchelchen - Trommelfell ist mit Griff des Hammers verwachsen - Hammer ist mit Amboss verbunden - Amboss steht mit Steigbügel in Kontakt - Steigbügel ist mit seiner Fußplatte beweglich in das ovale Fenster eingepasst - alle Knöchelchen sind über Gelenke verbunden - Knöchelchen hängen oberhalb des Trommelfellzentrums, dadurch ist eine Hebelwirkung möglich (darum 3 Knochen und nicht nur 1) Das Innenohr: Funktion: - mechano-elektrische Transduktion (Umwandlung der Schallwellen in Strom) - Zersplitterung der einzelnen Schallwellen in einzelne Töne - Verstärkung der Tonotopie durch Haarzellen → Tonotopie: für jeden Ton gibt's in der Hörschnecke einen bestimmten Ort → hohe Töne vorne in der Schnecke, tiefe Töne in der Spitze Ohrtrompete / Eustachsche Röhre / Tuba Auditiva - bei Kindern fast horizontal, bei Erwachsenen Winkel von ca 45 Grad - Valsalva-Manöver: forcierte Expiration gegen die verschlossene Mund- und Nasenöffnung bei gleichzeitigem Einsatz der Bauchpresse → drückt Trommelfell nach außen - Toynbee-Manöver: Nase+Mund zuhalten dabei Schlucken → zieht Trommelfell nach innen Hörschnecke ist in 3 übereinanderliegende flüssigkeitsgefüllte Gänge unterteilt: 1. Scala vestibuli 2. Scala media 3. Scala tympani []{#anchor-175}Gründe für Ohrprobleme bei Kindern ------------------------------------------------- - zu große Adeniode (Ursache für Mucotympanon) - Tubenverlauf fast horizontal - Ohrtrompete verkürzt - LKG → häufigste Hörstörung im Kindesalter: Mucotympanon (= älterer Paukenerguss → frischer Paukenerguss = Serotympanon) []{#anchor-176}Wanderwelle was ist das? --------------------------------------- Druck der Gehörknöchelchen auf das ovale Fenster läuft als Wanderwelle über die Scala Scala vestibuli in Richtung Hörschneckenspitze und führt zur Auslenkung der Basilarmembran und überträgt damit den Druck auf die Scala tympani. Der Druck wird über das runde Fenster entlassen. []{#anchor-177}Otoakustische Emissionen was ist das? ---------------------------------------------------- OAE sind Töne die aus dem Ohr kommen. Sie werden von den äußeren Haarzellen geformt. Sie erfolgen spontan und auf Schallreiz. []{#anchor-178}Arten Schwerhörigkeit ------------------------------------ 1. Mittelohrschwerhörigkeit (=Schallleitungsschwerhörigkeit) 2. Innenohrschwerhörigkeit (= Schallempfindungsschwerhörigkeit) 3. Kombinierte Schwerhörigkeiten []{#anchor-179}Auswirkungen von Hörstörungen -------------------------------------------- - Schallleitungsschwerhörigkeit betrifft alle Frequenzen → Sprache wird gedämpft - Schallempfindungsschwerhörigkeit betrifft nur einzelne Frequenzen → bestimmte Töne werden gar nicht oder verzerrt gehört Facts: - beidseitige Hörstörungen von 25 bis 40 dB führen zu SES und Lautbildungsstörungen - bei Hörminderung ab 60 dB kein normaler Spracherwerb ohne Hörgerät möglich - entscheidend ist die Jahreshörbilanz: SES wenn mehr als 3 Monate im Jahr Hörstörung vorhanden []{#anchor-180}Ursachen für Schallleitungschwerhörigkeit und Behandlung ----------------------------------------------------------------------- - Otitis externa → Säubern, Antibiotika - Paukenerguss → abschwellende Nasentropfen, Schleimlöser, Paukendrainage, Nasenballon - akute Otitis media → Antibiotika, abschwellende Nasentropfen, Schleimlöser - chronische Otitis media → Antibiotika, OP,