Infections à Herpesviridae/CMV/EBV (PDF) - Université de Rouen Normandie - 20/11/2024

Dynamique des populations microbiennes associées aux infections urinaires et respiratoires (DYNAMICURE) UFR Santé...

Dynamique des populations microbiennes associées aux infections urinaires et respiratoires (DYNAMICURE) UFR Santé Université de Rouen Normandie INFECTIONS A HERPESVIRIDAE CMV – EBV DFASP1 Virologie 20/11/2024 Département de Microbiologie Dr. Alice MOISAN Unité de Virologie CHU de Rouen [email protected]  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INTRODUCTION AUX HERPESVIRIDAE  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INTRODUCTION AUX HERPESVIRIDAE : Classification ‒ Trois sous-familles α herpesvirus γ herpesvirus HSV-1 HHV-8 HSV-2 EBV (Epstein-Barr) HHV-6 VZV β herpesvirus HHV-7 CMV ‒ Tous pathogènes pour l’Homme, à l’exception du HHV-7  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INTRODUCTION AUX HERPESVIRIDAE : Contexte ‒ Les infections à Herpesviridae ont été facilitées par : ‐ L’apparition du VIH, engendrant une immunodéficience acquise ‐ L’expansion des transplantations d’organes ou les greffes de moelle osseuse (immunodéficience chimio-induite) ‒ L’infection à Herpesviridae peut : ‐ être invalidante : douleurs induites en cas de Zona ‐ altérer le pronostic vital : ‐ encéphalite nécrosante induite par le VZV ou le HSV ‐ méningites  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INTRODUCTION AUX HERPESVIRIDAE : Carte d’identité ‒ Taxinomie ‐ Famille : Herpesviridae ‒ Morphologie ‐ Virus à ADN bicaténaire linéaire ‐ 2 segments (L [long] & S [court]) ‐ Réplication dans le noyau ‐ Capside : icosaèdrique ‐ Tégument : structure protéique fibrillaire entre l’enveloppe et la capside ‐ Enveloppé ‐ Diamètre : 125 nm ‒ Culture : oui  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INTRODUCTION AUX HERPESVIRIDAE : Particule virale  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INTRODUCTION AUX HERPESVIRIDAE : Physiopathologie commune migration retrograde  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INTRODUCTION AUX HERPESVIRIDAE : Réplication jeu de migration entre le noyau et le cytoplasme ces proteines ont un role ds la mise en latence puis ds la mise en replication Entrée Fusion Récepteurs Protéines très précoces Synthèse protéines virales Réplication génome viral Protéines Golgi précoces Second enveloppement Autophagosome Noyau Premier enveloppement Protéines tardives Libération  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INTRODUCTION AUX HERPESVIRIDAE : Réplication ‒ Trois phases de réplication : ‐ Très précoce : gènes α ‐ Protéines activatrices, régulatrices des synthèses virales ultérieures ‐ Précoce : gènes β ‐ Enzymes virales impliquées dans la synthèse d’ADN Cible des ‐ DNA polymérase antiviraux Activateur de ‐ Thymidine kinase (HSV & VZV) l’aciclovir ‐ Tardive : gènes γ ‐ Protéines de structure, capside, enveloppe ni la repnse humorale ni cellulaite ne peuvent agir sur cet ADN circulaire ds les cellules infectées ‒ Certains virus ont un pouvoir oncogène : EBV, HHV-6 2 diapo  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INTRODUCTION AUX HERPESVIRIDAE : Réplication ‒ Réactivation = Excrétion intermittente du virus ‐ asymptomatique (++ diffusion dans la population)ne veut pas dire non contagieux ‐ ou à l’origine de manifestations cliniques (récurrences) ex : infection VZV puis ercurrence avec le zona ‒ Facteurs déclenchant la réactivation : ‐ UV (soleil) ‐ émotions, stress diminution du controle de la latence ‐ modification de l'équilibre hormonal (menstruations) ‐ grossesse ‐ autres infections ‐ immunodépression (VIH, greffe) ‒ Expression clinique variable ‐ Primo-infection ‐ Récurrences ‐ Age ‐ Statut immunitaire  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A CMV  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A CMV : Epidémiologie ‒ CMV = HHV-5 ‐ Maladie des inclusions cytomégaliques du nouveau-né ‐ Visualisation d’un ECP en culture : en foyers à banc de poissons regroupement et apparition d’amas ‒ Epidémiologie ‐ Réservoir humain ‐ Virus ubiquitaire ‐ Répartition géographique : ‐ Mondiale ‐ La séroprévalence augmente avec des conditions socio-économiques défavorables ‐ En France : 50% Ac anti CMV  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A CMV : Transmission ‒ Transmission directe (virus fragile) ‒ Excrétion du virus dans ‐ la salive salive ‐ les sécretion secrétionsvaginale vaginales ‐ les urine urines ‐ le lait lait ‐ le sperme sperme ‐ les larmes larmes ‒ Voies de transmission Salivaire ou sexuelle Congénitale et Iatrogène périnatale (lait, filière génitale, voie (transfusions, greffes) transplacentaire)  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A CMV : Physiopathologie générale Primo-infection Latence Réinfection exogène 1 2 4 Symptomatique (10%) Asymptomatique Asymptomatique (90%) de nouveau en contacte avec un virus qui nous reinfecte : - Pénétration assimlé à une Persistance dans lymphocytes, reactivation (car primo - Dissémination par macrophages, ₵ réticulo- infection déja passée) voie sanguine endothéliales, ₵ épithéliales des - Excrétion salivaire, tissus glandulaires urinaire, génitale Réactivation Infections secondaires = Souvent asymptomatique 3 Réactivations Réinfections endogènes mais virus excrété Asymptomatique ou Reinfections exogènes Symptomatique et grave (ID) --> contagiosité virémie et excrétion dans la salives, les urines, et les secrétions génitales  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A CMV : Clinique ‒ Infection de l’immunocompétent ‐ Asymptomatique dans 90% des cas ‐ Bien toléré si symptomatique ‐ Incubation de 30 jours ‐ Primo-infection : present également en cas d’infection à VIH et pas qu’avec le EBV ‐ Syndrome mononucléosique (! Dg différentiel !) ‐ Fièvre prolongée parfois élevée mais bien tolérée ‐ Céphalées ‐ Myalgies ‐ Complications (rares) ‐ Syndrome de Guillain Barré ‐ Colite ‐ Hépatite aiguë ‐ Pneumopathie  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A CMV : Clinique ‒ Infection de l’immunodéprimé ‐ Patients VIH + ‐ Manifestations cliniques surtout si CD4+ < 100/mm3 ‐ Par ordre de fréquence : ‐ Choriorétinite (évolution vers la cécité en l’absence de traitement) ‐ Ulcérations gastro-intestinales ‐ Encéphalites ‐ Pneumopathie ‐ Receveurs de greffe d’organe ‐ Incidence fonction de la nature et de l’intensité du traitement immunosuppresseur. si la charge virale est importante, on diminue l’immunosuppression, puis on l’a reintroduit ‐ Primo-infection de gravité supérieure à la réactivation ‐ 50 à 80 % des greffés réactivent un CMV !!! ‐ Traitement prophylactique / préemptif envisagé ‐ Surveillance virologique ttes les semaines  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A CMV : Diagnostic ‒ Direct : infection active mesure de la charge virale, donne un titre cp/ml de sang, donc correler la charge à la symptomatologie ‐ PCR quantitative = charge virale ‐ Isolement en culture de ₵ : ECP caractéristique abandonnée à cause délais de culture, nécessité de locaux spéciaux, etc Aspect en banc de poisson ‐ Recherche d’Ag viraux dans le sang par immunofluorescence Antigénémie pp65 également abandonnée  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A CMV : Diagnostic ‒ Indirect : sérodiagnostic ‐ détection et quantification des IgM & IgG anti-CMV ‐ mesure de l’avidité des IgG : dater une infection l’affinité des Ac pour leurs Ag augmente avec le temps ‐ évolution des marqueurs interssant pour la transmission maternofoetale, réactivation : comme si c un rappel de vaccination ,donc réaction immunitaire plus intense, avec présence du plateau ? on peut avoir une elevation dex IgM Lrs de l reactivation mais ec n(est pas systématique difficile de faire la difference avec une primo infect si on ne connait pzs le staturt du patient  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A CMV : Diagnostic ‒ Primo-infection chez l’adulte compétent : 1ère étape : sérodiagnostic ‐ mise en évidence des IgM (primo ou réactivation) ‐ séroconversion des IgG entre 2 prélèvements pour voir la cinétique des Acs ‒ Infection materno-fœtale : cf. CM11 ‒ Réactivation chez l’immunodéprimé ‐ Objectif = assurer un traitement ‐ Mise en évidence d’une réplication virale dans le compartiment sanguin par PCR quantitative ou PCR en temps réel (ou antigénémie pp65) indirecte chez l’IC et direct chez l’ID  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A CMV : Traitement ‒ Les antiviraux actuellement utilisés : ‐ sont des inhibiteurs de l’ADN polymérase virale pUL54 ‐ présentent une toxicité importante (hématologique ou rénale) qui limite leur utilisation ‐ n’ont aucune action sur le génome viral latent ‒ L’efficacité du traitement antiviral d’une infection par le CMV ou d’un syndrome CMV est surveillée par la mesure de la charge virale sanguine. dosage ds le sang, metabolisme ‒ La non réponse au traitement peut être d’ordre virologique, pharmacologique ou secondaire à une mauvaise observance thérapeutique. ‒ L’émergence de mutants résistants complique la prise en charge des individus immunodéprimés fortement exposés aux antiviraux.  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A CMV : Traitement ‒ Inhibiteurs de l’ADN polymérase virale pUL54 ‐ Ganciclovir CYMEVAN® (IV ou injection intra-vitréenne) ‐ Usage réservé aux infections graves : toxicité hématologique +++ ‐ Valganciclovir ROVALCYTE® ‐ Foscarnet FOSCAVIR® ‐ Traitement de la rétinite à CMV ‐ Nephrotoxicité +++ ‐ Cidofovir VISTIDE® ‒ Inhibiteur de la phosphotransférase pUL97 ‐ Maribavir (AAC = Autorisation d’accès compassionnel nominative) ‒ Inhibiteur de la terminase virale pUL56 ‐ Létermovir PREVYMIS® ‐ Antiviral à action directe ‐ Prophylaxie de la réactivation du CMV et de la maladie à CMV chez les adultes séropositifs au CMV receveurs [R+] d'une greffe allogénique de CSH ‒ Arrêt des ATU du brincidofovir (2021)  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A CMV : Prévention ‒ Choix des donneurs CMV séronégatifs (D-) pour les receveurs de greffe CMV séronégatifs (R-) ‒ Valganciclovir, Ganciclovir, Foscarnet ou Létermovir pour les donneurs (D+) et/ou receveurs CMV séropositifs (R+) ‐ en prophylaxie apres la greffe, pour les patinets à haut risque d’infection par le CMV PCR - charge virale mais pas de symptomes ‐ en préemptif quand l’infection est diagnostiquée, avant l’apparition des symptomes PCR négatif, rien ‒ IgG riches en Ac anti-CMV pour les transplantés CMV séronégatifs (R-) pour leur donner une immunité de ?  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A CMV : Prévention ‒ Vaccins à l’étude ‐ Objectif : protéger des conséquences sévères de la primo-infection les individus à risque (femmes séro- désireuses de grossesse ou receveurs - de greffe d’organe ‐ Différentes approches à l’étude pour obtenir une réponse cellulaire et humorale suffisante vaccins vivants aténués vaccins sous unitaires recombinants (proteines gB, cible majeure des Ac neutralisants) Vaccins sous unitaire recombinants (protéine gB, cible majeure des Ac neutralisants) Vecteurs plasmidiques codant la gB et/ou la pp65 Vaccins recombinants atténués intégrant en plus des protéines antigéniques majeures, un complexe pentamérique  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A EBV  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A EBV : Structure génomique ‒ EBV = HHV-4 ‐ 2 types antigéniques : EBV-1 & EBV-2 pas d’interêt de les typer car diagnostic et prise en charge identiques ‐ Nombreux Ag et transcrits viraux Antigène / Transcrit Rôle VCA (Viral capsid Antigen) Protéine de capside EA (Early Antigen) Produit de façon précoce lors du cycle de réplication Présent à la surface des cellules produisant le virus et LMA (Late Membrane Antigen) dans l'enveloppe virale Présent dans le noyau des cellules infectées EBNA (EB Nuclear Antigen) Nécessaire à l’immortalisation des cellules Associé au cytosquelette LMP (Latent Membrane Protein) Capacité de transformation cellulaire EBER (EBV encoded small RNA) Synthétisés lors de la latence  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A EBV : Epidémiologie & Transmission coexistence de formes linéaire et circulaire dans la cellule infectée ‒ Epidémiologie ‐ Réservoir humain ‐ Virus ubiquitaire ‐ Séroprévalence > 95 % de la population mondiale adulte ‒ Transmission interhumaine directe ou indirecte ‒ Voies de transmission maladie du baisers ou de l’adolescence Salivaire Mère-enfant Iatrogène Adolescents & adultes (baisers) (transfusions, greffes de CSH, transplantation d’organes Enfants (jouets) solides)  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A EBV : Physiopathologie générale Primo-infection Latence Réactivation 1 2 3 Pénétration par voie orale ₵ épithéliales de Réactivation l’oropharynx Réponse Multiplication dans les ₵ de humorale Multiplication l’oropharynx LB du sang circulant Angine Excrétion salivaire Fièvre Spécifique : AC anti-EA, VCA, EBNA Non spécifique : AC hétérophiles Immortalisation & prolifération Forte réponse Contamination Infection des LB du sang circulant cytotoxique Adénopathies Splénomégalie Syndrome mononucléosique sd de la mononucléose infectieuse  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A EBV : Clinique ‒ Infection de l’immunocompétent ‐ Souvent asymptomatique ‐ Pic de fréquence entre 15 et 25 ans ‐ Primo-infection : MONONUCLEOSE INFECTIEUSE ‐ Incubation longue (20 - 60 jours) pas facile de faire le lien ‐ Fièvre (10 - 15 jours), angine érythémato-pultacée, adénopathies, asthénie importante, splénomégalie ‐ Rash cutané après la prise d’amoxicilline (90 % des cas) les medecins ont la possibilité de faire des TDR pour éliminer l’infection bacterienne et ne pas mettre le patient sous amox ‐ Hyperlymphocytose avec lymphocytes hyperbasophiles polymorphes, ‐ Cytolyse hépatique biologique : élévation des transaminases ALAT/ASAT>1 elimine la cytolyse alcoolique ?? ‐ Guérison spontanée en 2 à 3 semaines ‐ Mais asthénie persistante  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A EBV : Clinique ‒ Infection de l’immunodéprimé ‐ Syndrome de Purtillo ‐ Infection chronique rare, observée chez les garçons atteints de déficit immunitaire lié à l’X ‐ Evolution mortelle dans 2/3 des cas ‐ Proliférations malignes ‐ Lymphome de Burkitt ‐ Zone d’endémie : Afrique de l’Est et Nouvelle Guinée, ‐ Fréquent chez l’enfant (7-9 ans), manifesté par des tumeurs maxillaires ‐ Carcinome du nasopharynx ‐ Associé à l’EBV dans 100% des cas, ‐ Incidence élevée en Chine du Sud et Afrique du Nord ‐ Adénopathies cervicales, signes ORL et neurologiques ‐ Autres tumeurs : ‐ Maladie de Hodgkin, Lymphomes ‐ Syndrome lymphoprolifératif post-transplantation (SLPT)  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A EBV : Diagnostic ‒ Diagnostic biologique ‐ Syndrome mononucléosique (non spécifique) ‐ Hyperlymphocytose modérée : 10-20 G/L (>50%50%des leucocytes) des leucocytes ‐ Présence de plus de 10% de lymphocytes activés (= cellules mononucléées hyperbasophiles) ‐ Elévation modérée des transaminases (cytolyse hépatique)  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A EBV : Diagnostic ‒ Diagnostic virologique direct : ‐ Amplification génique (PCR) : ‐ sur sang total, sérum, salive, LCR ‐ Indications : ‐ Peu adapté au diagnostic d’une MNI en phase aigue ‐ Utile pour le suivi des patients immunodéprimés : adaptation traitements immunosuppresseurs ‐ Immunohistochimie : ‐ Détection de certains antigènes EBV ‐ sur coupes tissulaires, ganglions ‐ Dans le cadre du diagnostic et du suivi des SLPT ‐ Hybridation in situ : ‐ Détection de certains ARN non codants de l’EBV (EBER) ‐ Dans le cadre du diagnostic et du suivi des SLPT  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A EBV : Diagnostic ‒ Diagnostic virologique indirect : sérologies ‐ AC non spécifiques = AC hétérophiles ‐ IgM issues d’une stimulation polyclonale induite par l’EBV ‐ MNI-test ‐ Réaction de Paul Bunell Davidson ‐ Spécificité >95% ‐ Sensibilité faible : 85% chez l’adulte, 40% chez l’enfant (non adapté pour le diagnostic de MNI de l’enfant !) mini test : qualitatif (contre des hematies de cheval) reaction de paul bunell davdsion : quantitatif ‐ AC spécifiques = Ig anti-EBV (IgM anti-EA) IgG anti-EA précoces, inconstant, disparition rapide pas interessant pour faire el diagnostic IgM anti-VCA IgG anti-VCA (p23) IgG anti-VCA (p18) précoces en primo-infection + persistant IgG anti-EBNA tardif + persistant  INFECTIONS 1 cas clinique sur 8 points : caractéristiques (1pt),A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV diagnostic (2-3 pt), traitement (ordonnance avec 2 INFECTIONS A EBV : Diagnostic à 3 molécules, de quel infection il s’agit, 12 QCM sur les autres cours ‒ Diagnostic virologique indirect : cinétique des marqueurs MNI TAV : croqs (ex : quelles sont les EI liés à l’ensemble de ces classes thérapeutiques pas fait ds les labos  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A EBV : Traitement ‒ MNI : ‐ Principalement symptomatique : ‐ Repos (asthénie +++) ‐ Antalgiques pour la dysphagie on peut aller jusqu’à des morphiniques ‐ Administration d’ATB (aminopénicillines) : rash cutané généralisé ! ‐ Complications (thombopénie profonde, encéphalite, insuffisance hépatique, agranulocytose, SAM) prises en charge en milieu hospitalier : corticoïdes limite l’inflammation et sd lymphoproliferatf, en milieu hospitalier ‐ A l’étude : ‐ stratégies immuno-modulatrices ‐ antiviraux agissant sur le cycle réplicatif  INFECTIONS A HERSPESVIRIDAE / CMV – EBV INFECTIONS A EBV : Traitement ‒ SLPT : Prophylactique (avant toute augmentation de la CV) ‐ 3 approches complémentaires Préemptive (dès l’augmentation de la CV) Curative (à l’apparition des symptômes) ‐ Objectifs et solutions : ‐ Eliminer les Ly B (dont ceux infectés par l’EBV proliférant) : ‐ AC monoclonaux anti-CD20 (rituximab) ‐ Polychimiothérapie type CHOP ‐ Radiothérapie ‐ Nouvelles molécules à l’étude : ‐ AC monoclonal anti-CD30 : bretuximab vedotin ‐ Inhibiteurs de dihydro-orotate déshydrogénase cellulaire (léflunomide et tériflunomide) ‐ Restaurer la réponse T cytotoxique anti-EBV : ‐ Diminution du traitement immunosuppresseur (! Risque de rejet !) ‐ Utilisation des Ly T cytotoxiques anti-EBV autologues