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LEZIONI PERALTA Sistema di sorveglianza delle esposizioni pericolose e delle intossicazioni (SIN-SEPI) riconosciuto di rilevanza nazionale dal DPCM 3 marzo 2017 “Identificazione dei sistemi di sorveglianza e dei registri di mortalità, di tumori e di altre patologie”. Ci sono 6 CAV in Italia (in or...

LEZIONI PERALTA Sistema di sorveglianza delle esposizioni pericolose e delle intossicazioni (SIN-SEPI) riconosciuto di rilevanza nazionale dal DPCM 3 marzo 2017 “Identificazione dei sistemi di sorveglianza e dei registri di mortalità, di tumori e di altre patologie”. Ci sono 6 CAV in Italia (in ordine decrescente di consulenze gestite annualmente): Pavia, Bergamo, Firenze, Foggia, Napoli, Roma OPBG. EPIDEMIOLOGIA Nel 2020 sono stati rilevati n. 17.526 casi di esposizione alle categorie di prodotti in studio, evidenziando un incremento del 5% rispetto alla media annua rilevata nel rapporto precedente (n.16.692) Le tre regioni con l’indice di penetranza (rapporto tra numero di casi esaminati e popolazione residente, IP) più elevato sono le stesse del triennio 17-19 ma con diverso ordine: - Toscana: 5,6 nel 2020 vs. 5,0 nel 2017-2019 - Valle d’Aosta: 5,4 nel 2020 vs. 6,2 nel 2017-2019 - Liguria: 4,8 nel 2020 vs. 5,2 nel 2017-2019) Per ciò che riguarda la categorizzazione dei prodotti chimici fu concordato con i CAV di utilizzare la european Product Categorisation System (EuPCS) introdotta dall’ECHA (European Chemicals Agency, Agenzia Europea per le Sostanze Chimiche) per aiutare le aziende che dovevano notificare le miscele che intendevano immettere in commercio nel nuovo formato armonizzato europeo). Questo sistema consente di categorizzare i prodotti secondo la loro destinazione d’uso finale. - Prodotti per la pulizia, la cura e la manutenzione (PC-CLN) (n. 6.401; 34,9%) - Prodotti Biocidi (PP-BIO) (n. 2.549; 13,9%) - Detersivi e prodotti ausiliari per il lavaggio del bucato e delle stoviglie (PC-DET) (n. 2.144; 11,7%) - Prodotti per processi chimici o tecnici (PC-TEC) (n. 957; 5,2%) Intossicazioni in Italia - 1 caso intossicazione acuta/100 abitanti/anno - 3-4% di tutti gli accessi ai Pronto soccorso - 90.000 chiamate/anno Centri Antiveleni Uno dei problemi principali in Italia è la scarsa conoscenza in merito alla tossicologia da parte della maggior parte dei medici, per mancanza di corsi di aggiornamento dedicati e carente formazione universitaria in merito. Nel 2021 in America: - 2,080,917 casi di esposizione a tossici - Top 5: analgesici (11.2%), sostanze per pulizie domestiche (7.49%), cosmetici/prodotti per la cura della persona (5.88%), antidepressivi (5.61%), sedativi/ipnotici/antipsicotici (4.73%). L’esposizione ad antidepressivi è stata la classe che ha registrato il maggiore aumento - Orale la via di esposizione più comune 82,5% - 66,7% dei pazienti gestiti sulla scena senza un trasporto al DEA - 12,1 % trattamento intensivo - 0,11% casi fatali (79% intenzionali) OVERVIEW - Approccio sistematico e coerente alla valutazione e alla gestione del paziente avvelenato - L'avvelenamento da farmaci può produrre un'ampia gamma di sintomi e quadri clinici e può verificarsi in modo isolato o associato ad altre patologie (p. es., traumi, infezioni)  - La presentazione dipende dall'agente coinvolto e può essere acuta o cronica, dallo stato di salute di base del paziente (ad es., patologia epatica o renale) e dal coinvolgimento di uno o più agenti - La gestione iniziale si concentra sul riconoscimento dei pattern e sulla stabilizzazione in acuto. - Un'anamnesi mirata e un esame fisico sono di grande importanza per riconoscere che si è verificato un avvelenamento e determinare il tipo di avvelenamento. - La gestione è diretta al fornire terapia di supporto, alla prevenzione dell’assorbimento del veleno e, quando applicabile, all’uso di antidoti e tecniche di eliminazione potenziate. - Una terapia di supporto meticolosa è fondamentale. PRINCIPI DI FARMACOCINETICA E FARMACODINAMICA ADME: - Assorbimento - Distribuzione - Metabolismo - Eliminazione 1- ASSORBIMENTO: TRASPORTO PASSIVO: 1-trasporto paracellulare 2-diffusione passiva 3-diffusione facilitata. TRASPORTO ATTIVO. 2- DISTRIBUZIONE: In seguito all’assorbimento o all’iniezione nel sangue, un farmaco si distribuisce nei liquidi interstiziali e intracellulari. Questo processo dipende dalle particolari proprietà chimico-fisiche del singolo farmaco. La gittata cardiaca, il flusso ematico regionale, la permeabilità capillare e il volume tissutale determinano la velocità di rilascio e la potenziale quantità di farmaco distribuita nei tessuti. La maggior parte del farmaco raggiunge fegato, reni, cervello e altri organi ben vascolarizzati La distribuzione ai muscoli, alla maggior parte dei visceri, alla cute e al tessuto adiposo è più lenta. Questa seconda fase di distribuzione: può richiedere da diversi minuti a parecchie ore, prima che la concentrazione del farmaco nel tessuto sia in equilibrio con quella del sangue. Coinvolge una ben più ampia frazione della massa corporea (per es., il muscolo) rispetto alla fase iniziale e rende conto della maggior parte della distribuzione extra vascolare del farmaco. Con l’eccezione del cervello, la diffusione del farmaco nei liquidi interstiziali avviene rapidamente, grazie all’elevata permeabilità della membrana endoteliale dei capillari. La distribuzione ai tessuti è determinata dalla ripartizione del farmaco tra il sangue e il particolare tessuto. Legame alle proteine plasmatiche (albumina, α1-glicoproteina acida). Legami ai tessuti (costituenti cellulari quali proteine, fosfolipidi o proteine nucleari, generalmente reversibile). Tale legame ai tessuti, e il successivo accumulo, può provocare tossicità a livello locale. Tessuto adiposo come sito di deposito per farmaci liposolubili (nei soggetti obesi la quota di grasso nell’organismo può essere del 50%, nell’individuo magro costituisce il 10% del peso corporeo). Osso (es., tetracicline e metalli pesanti). Ridistribuzione. SNC. Passaggio di farmaci attraverso la placenta (La liposolubilità, l’entità del legame con le proteine plasmatiche e il grado di ionizzazione degli acidi e delle basi deboli sono fattori importanti nel determinare il trasferimento del farmaco attraverso la placenta. Il plasma fetale è leggermente più acido rispetto a quello materno (pH da 7.0 a 7.2 rispetto a 7.4), così che si verifica il fenomeno dell’intrappolamento ionico dei farmaci basici.) 3- METABOLISMO le trasformazioni biochimiche che possono subire i farmaci possono essere divise in 2 fasi. Importante metabolismo da parte del citocromo P450. 4- ELIMINAZIONE: RENALE: la clearance renale di un farmaco ne determina la comparsa nelle urine. La velocita di filtrazione di un farmaco dipende dal volume di liquido che viene filtrato dai glomeruli e dalla concentrazione plasmatica del farmaco non legato, poiché il farmaco legato alle proteine non viene filtrato. La velocita di secrezione renale di un farmaco dipenderà dalla clearance intrinseca del farmaco mediata dai trasportatori coinvolti nella secrezione attiva, da come essa e influenzata dal legame del farmaco con le proteine plasmatiche, dal grado di saturazione di questi trasportatori e dalla velocita con cui il farmaco viene trasferito al sito d’escrezione. In aggiunta, devono essere considerati i processi coinvolti nel riassorbimento del farmaco dal liquido tubulare. GASTROINTESTINALE ed EPATICA: per un farmaco che viene efficacemente rimosso dal sangue a opera dei processi epatici (metabolismo e/o escrezione del farmaco nella bile), la concentrazione ematica del farmaco che lascia il fegato sarà bassa, il rapporto di estrazione si avvicinerà all’unita e la clearance plasmatica del farmaco risulterà limitata dal flusso ematico nel fegato. POLMONARE CUTANEA MAMMARIA ALTRE (lacrime, saliva) Caratteristiche temporali dell’effetto del faramco in relazione alla finestra terapeutica: 1. RIDURRE LA PENDENZA DELLA PARTE ASCENDENTE DELLA CURVA: In questo modo la curva potrebbe spianarsi così tanto da non raggiungere la soglia necessaria allo sviluppo dell'effetto tossico. Ridurre l'ulteriore assorbimento del tossico: si può applicare se il tossico non è stato completamente assorbito (es. portare fuori dalla stanza il paziente con intossicazione da CO; induzione del vomito se penso che ci sia ancora tossico nello stomaco; ecc). Ridurne la concentrazione nei siti d'azione: se il tossico è già in circolo si può cercare di richiamare il tossico nel plasma, riducendone la concentrazione nei siti d'azione e favorendone l'eliminazione; impedire la metabolizzazione: alcune sostanze che introduciamo nel nostro organismo non sono tossiche di per sé, ma producono sostanze tossiche quando vengono metabolizzate (è lo stesso meccanismo dei profarmaci, che sono inattivi e vengono attivati con la metabolizzazione) 2. AUMENTARE LA PENDENZA DELLA PARTE DISCENDENTE DELLA CURVA: Se il tossico ha già superato la concentrazione soglia necessaria a produrre gli effetti dannosi è possibile accelerare la velocità di eliminazione del tossico: accelerare l'eliminazione fisica del tossico (es. per via renale) accelerare il metabolismo verso i metaboliti inattivi 3. AUMENTARE LA SOGLIA DELL’EFFETTO FARMACODINAMICO: La quantità di tossico che raggiunge i siti d'azione sarebbe tale da determinare l'effetto tossico, ma il nostro intervento fa si che gli effetti tossici non si manifestino: usando un antagonista del tossico. APPROCCIO GENERALE AL PAZIENTE Valutazione iniziale ABCDE. A → assicurare le vie aeree e ridurre la mobilità cervicale. B → garantire ventilazione efficace. C→ supporto di circolo. D → valutazione neurologica. E → esposizione/ambiente. - Rapida valutazione globale del paziente per stabilizzarlo e prevenire il deterioramento della situazione clinica: ABCDE - Se sospetto trauma: ATLS DIAGNOSI  1. ANAMNESI: Non riferibile dal paziente o da familiari/astanti/amici/forze dell’ordine. Veritiera o ingannevole (correlazione storia clinica/test diagnostici solo nel 30% circa dei casi). Conoscenza/Identificazione del Tossico. Natura, Dose, Modalità e Via di assunzione. Tempo di Assunzione. Altre Patologie o Terapie in corso. MODALITÀ E CIRCOSTANZE DELLA PRESUNTA INTOSSICAZIONE - Luogo: casa, scuola, fabbrica, campi, ecc. - Se soggetto cosciente e attendibile o se testimoni presenti: come si è verificato l’evento; modalità di contatto. - Se soggetto non cosciente e/o non attendibile negativo: circostanze del ritrovamento del Pz; ambiente chiuso, inquinato, contenitori vuoti con residui - Altre persone hanno avuto contatto? - Attenzione alle possibili discrepanze fra anamnesi e sintomatologia (pz che esagera, che minimizza o nasconde, non affidabile) - Durata dell’intervallo tra il momento del contatto con la sostanza potenzialmente tossica ed il momento dell’osservazione: 1. Sintomi già presenti (specifici/aspecifici) 2. Paziente Asintomatico - Latenza: natura della sostanza; rallentato assorbimento - Non Intossicazione? - sostanza non tossica - via di contatto non idonea - dose molto bassa TIPOLOGIA E CARATTERISTICHE DELLA SOSTANZA TOSSICA - Denominazione esatta - Confezione originale - Quantità originale e residua - Associazione di più tossici - Possibilità di più vie di assorbimento 2. ESAME OBIETTIVO: Esame obiettivo completo (non limitato ai soli presunti organi bersaglio). Ricerca di segni che indirizzino verso le cosiddette «sindromi tipiche» (che possono suggerire l’esposizione a determinate sostanze). Ricerca di eventuali lesioni cutanee e/o mucose da agenti chimico-fisici (caustici, acidi). Ricerca di odori caratteristici. Ricerca di segni di punture venose. Quadro neurologico: crisi epilettiche, tremori, astenia/paralisi. Valutazione del diametro pupillare, nistagmo. Parametri vitali.  3. ESAMI STRUMENTALI: Glicemia; Elettroliti; Azotemia e creatininemia; AST, ALT, gGT, colinesterasi; EGA; Esame chimico-fisico urinario; ECG: fornisce informazioni diagnostiche e prognostiche. Deve sempre essere effettuato in pazienti sintomatici o esposti ad agenti potenzialmente cardiotossici o esposti ad agente sconosciuto. (QRS, QTc); RX/TC: non richiesto in tutti i pazienti, ma utile in caso di tossine radiopache (CHIPS), concomitante trauma, edema polmonare non cardiogeno. EGDS.  4. GESTIONE DELL’AVVELENAMENTO D: decontamination. E: enhanced elimination. A: antidotes. D: disposition. DECONTAMINAZIONE GASTROINTESTINALE: 1- Carbone attivo 2- Carbone attivo multidose 3- Lavaggio intestinale 4- Gastrolusi 5- EGDS Nessun RCT ha dimostrato che l'uso "di routine" della decontaminazione gastrointestinale (GI) riduce la morbilità e la mortalità nei pazienti avvelenati. Tuttavia, prove provenienti da sperimentazioni su volontari e studi clinici suggeriscono che la decontaminazione può ridurre l’assorbimento delle tossine nel tratto gastrointestinale e può essere utile in circostanze selezionate Chi può beneficiare della decontaminazione GI: - Paziente che arriva alla nostra attenzione subito dopo l'ingestione (di solito entro una o due ore) - Paziente che ha ingerito un veleno, in una quantità sospettata di causare tossicità - Paziente che non presenta fattori clinici (ad esempio ottundimento) che rendono pericolosa la decontaminazione (IOT..) 1. CARBONE ATTIVO (SINGOLA DOSE) Utile nell’adsorbimento di sostanze tossiche ingerite. Ne riduce l’assorbimento sistemico riducendone la biodisponibilità. Granulato per sospensione orale, insapore e inodore, di colore scuro preparato da materiale vegetale (cellulosa) tramite “attivazione” che consiste nell’esposizione del carbone a gas ossidanti ad alte temperature in modo da rendere massima l’area superficiale a causa della formazione di pori. (1g/kg, massima dose 50g) - Non è un antidoto, ma un adsorbente aspecifico - Non somministrare con antidoti in quanto vengono resti inefficaci - Da somministrare il più precocemente possibile - Nelle intossicazioni gravi il trattamento è da proseguire per alcuni giorni (dosi multiple) - Nei pazienti privi di coscienza tramite SNG CONTROINDICAZIONI: - Non indicato nelle ingestioni di sostanze caustiche o corrosive - Non indicato nelle intossicazioni che richiedono un antidoto specifico - Ha potente adsorbente nullo per: etanolo, litio, potassio, ferro, mercurio, arsenico EFFETTI COLLATERALI - Costipazione - Distensione dello stomaco - Occlusione intestinale - Diarrea - Ipermagnesemia - Acidosi metabolica - Ipernatriemia - Rischio di polmonite ab ingestis Non deve distrarre dalle manovre di rianimatorie e di supporto  2. CARBONE ATTIVO (DOSE MULTIPLA) In alcuni casi, i pazienti possono trarre beneficio dalla somministrazione ripetuta di AC, ad esempio interrompendo il ricircolo enteroepatico o riducendo l'assorbimento di formulazioni a rilascio prolungato o ritardato. Le potenziali indicazioni includono la tossicità di agenti quali: carbamazepina, fenobarbital, chinino, teofillina, caffeina, aspirina e fenitoina. 3. LAVAGGIO INTESTINALE Lavaggio intestinale. Tramite SNG, Si utilizzano soluzioni per la pulizia intestinale come Isocolan o Laevolac. Indicata soprattutto in casi particolari come body packers, ingestione di ferro, potassio o piombo CONTROINDICAZIONI - Impossibilità a inserire SNG - Vomito incoercibile - Elevato rischio di perdita di coscienza o di - Insorgenza di crisi epilettiche nelle ore successive - Ostruzione intestinale End-point: effluente rettale limpido 4. GASTROLUSI/LAVANDA GASTRICA E’ una proceduta time consuming: meglio se entro 1 ora dall’ingestione Richiede una esecuzione precisa e completa. Non è priva di rischi. Messo in discussione l’utilizzo routinario: si dovrebbe usare solo se il beneficio sembra superare gli effettivi rischi. FATTORI CHE NE AUMENTANO L’APPROPRIATEZZA - Ingestione entro 1-3 ore - Sostanze non adsorbibili dal carbone vegetale attivato - Assenza di efficacia o efficacia incompleta della terapia antidotica COMPLICANZE - Polmonite da aspirazione (anche in pazienti vigili) - Laringospasmo - Desaturazioni - PNX - Aritmie - Rarissime perforazioni esofagee - Emorragie gastriche CONTROINDICAZIONI - Depressione del livello di coscienza con vie aeree non protette - Ingestione di schiumogeni - Ingestione di caustici/corrosivi - Rischio di emorragia o perforazione per patologie preesistenti (varici esofagee, recente chirurgia) TECNICA DI ESECUZIONE Spiegare bene la procedura (necessaria piena collaborazione) ed ottenere un consenso verbale. Disporre di un efficace aspiratore. Se depressione della coscienza IOT. Posizione del paziente: decubito laterale sinistro, possibilmente con la testa più in basso rispetto al corpo. Consente di “pescare” più facilmente il contenuto gastrico e di rallentare il passaggio del liquido di lavaggio dallo stomaco al duodeno. Le sonde: tubi di plastica trasparente con alcuni orifizi laterali nella parte terminale e lungo la lunghezza (circa 120 cm). Negli adulti si usano solitamente sonde di 0,5 cm. Introduzione della sonda: per via naso-gastrica o oro-gastrica. Una volta giunti al retrofaringe: chiedere decisamente al paziente di inghiottire e spingere delicatamente la sonda verso il basso. Mantenere il paziente calmo. E’ possibile lubrificare il tubo e anestetizzare il faringe (lidocaina spray). Verificare la corretta posizione della sonda tramite auscultazione durante insufflazione di aria. Aspirare il contenuto gastrico (conservare un campione per il laboratorio della Medicina Legale). Lavaggio: introdurre 200 ml di liquido tiepido (20-100 ml nei bambini). Aspirare. Ripetere fino all’ottenimento di un effluente limpido. Controllare sempre che il volume refluo sia uguale a quello introdotto. 5. EGDS INDICAZIONI - Sostanze caustiche: da effettuarsi nelle prime 12-48 ore. Non indicata dal 5° al 15° giorno a causa della fragilità della parete esofagea. Classificazione delle lesioni secondo Zagar. - Residui solidi ingombranti Da effettuarsi prima della gastrolusi Le USTIONI CHIMICHE sono lesioni uniche che richiedono una valutazione e una gestione personalizzate a seconda dell'agente causale. Si tratta spesso di esposizioni professionali e rappresentano rispettivamente il 4% e fino al 14% dei ricoveri nelle unità Ustionati. Molte sostanze chimiche vengono prodotte per uso domestico, agricolo, industriale e militare, con una stima di 60.000 nuove sostanze chimiche prodotte ogni anno. La gestione è guidata dall’organizzazione di queste sostanze chimiche in categorie generali, sebbene alcune abbiano proprietà sovrapposte o una fisiopatologia non completamente compresa. Esecuzione: - Garantire la protezione dei soccorritori e degli operatori sanitari dall’esposizione - Rimuovere il paziente dalla scena dell'esposizione - Rimuovere tutti gli indumenti e i gioielli - Rimuovere eventuali sostanze chimiche secche (è possibile utilizzare qualsiasi strumento adatto come una spazzola asciutta o un asciugamano) - Irrigazione abbondante con acqua (immediata e sulla scena dell’esposizione, prima del trasporto del paziente) TECNICHE PER ACCELARE L’ELIMINAZIONE: 1- Carbone attivo in multiple dosi 2- Alcalinizzazione urinaria 3- Rimozione extracorporea 1. CARBONE VEGETALE ATTIVO (DOSI MULTIPLE) Favorisce l’eliminazione delle sostanze tossiche attraverso due meccanismi: - Interrompe il ricircolo enteroepatico: è utile per quelle sostanze che sono escrete nella bile e riassorbite nell’ileo distale. Il CA previene il riassorbimento. - Aumenta l’eliminazione di quelle sostanze che passano liberamente dal sangue all’intestino effettuando una sorta di ‘dialisi’. Si è dimostrato particolarmente efficace per varie sostanze tra cui carbamazepina, fenobarbital, teofillina, amitriptilina, digossina… Le controindicazioni e le complicanze sono le stesse del CA singola dose. 2. ALCALINIZZAZIONE URINARIA L’escrezione urinaria di alcuni farmaci può essere aumentata alterando il pH delle urine. L'alterazione del pH converte un acido liposolubile protonato (HA) o una base (BOH) nel lume tubulare nella forma ionizzata polare (A- o B+):  La particella carica è insolubile nei lipidi e non può facilmente ritornare attraverso l'epitelio renale. Ciò porta ad un marcato aumento dell’escrezione del farmaco. L’aumento del pH delle urine da 7,5 a 8,0 in pazienti intossicati da acidi deboli (come salicilati e fenobarbital) guiderà la reazione verso destra, producendo l’aumento desiderato della concentrazione del sale carico (A-). È importante sottolineare che il fenobarbital è l’unico barbiturico per il quale è indicata l’alcalinizzazione, poiché i barbiturici a breve durata d’azione vengono metabolizzati nel fegato, non eliminati attraverso i reni. Favorisce l’eliminazione renale di acidi deboli. Particolarmente utile per promuovere l’eliminazione di salicilati, clorpropamide, fenobarbital, metotrexato. Si somministra un bolo ev di 1-2 mEq/Kg di bicarbonato si sodio poi 150 mL di sodio bicarbonato in glucosata 5%. Somministrare contemporaneamente K+ per evitare ipokaliemia (in caso di ipokaliemia il tubulo renale riassorbirebbe K+ scambiandolo con H+ impedendo l’alcalinizzazione delle urine). End-point: pH urinario 7,5-8 CONTROINDICAZIONI - Sovraccarico di liquidi (rischio di edema cerebrale e polmonare) - Ipokaliemia - L’acidificazione delle urine non è raccomandata per l’eliminazione di basi deboli come le amfetamine a causa del pericolo di precipitazione della mioglobina a livello tubulare. I farmaci che possono rispondere all’alcalinizzazione urinaria solitamente soddisfano quattro criteri: - Vengono eliminati prevalentemente immodificati attraverso i reni - Sono distribuiti principalmente nel compartimento dei liquidi extracellulari - Hanno un legame minimo con le proteine - Sono acidi deboli con pKa compreso tra 3,0 e 7,5 3. TRATTAMENTO EXTRACORPOREO Il trattamento extracorporeo (ECTR) degli avvelenamenti prevede l'uso di un gruppo eterogeneo di modalità per promuovere la rimozione di una sostanza tossica e per supportare o sostituire temporaneamente la funzione di un organo vitale. Le modalità ECTR comprendono emodialisi, emoperfusione, emofiltrazione, emodiafiltrazione, plasmaferesi terapeutica, exsanguinotrasfusione e dialisi peritoneale. Le modalità ECTR sono utilizzate solo nello 0,1% degli avvelenamenti. L’emodialisi è il trattamento extracorporeo utilizzato nel 95% dei casi, è utile per rimuovere tossine che hanno le seguenti caratteristiche: - Basso peso molecolare (