Anatomia I, lezione 1° - PDF

05/03/2019 Anatomia I, lezione 1° Prof. Neri TERMINI ANATOMICI E COLONNA VERTEBRALE Il ragionamento che applicheremo nello studio dell9anatomia può essere descritto dalla storica frase: N. vagoÑ> carotide Risoluzione quesiti proposti nella lezione precedente: 1) In che po...

05/03/2019 Anatomia I, lezione 1° Prof. Neri TERMINI ANATOMICI E COLONNA VERTEBRALE Il ragionamento che applicheremo nello studio dell9anatomia può essere descritto dalla storica frase: N. vagoÑ> carotide Risoluzione quesiti proposti nella lezione precedente: 1) In che posizione si trovano le strutture che compongono il fascio vascolo-nervoso del collo? Osservando in direzione antero-posteriore il fascio vascolo-nervoso la carotide comune si trova in posizione antero- mediale rispetto al nervo vago, la giugulare interna, invece, occupa una posizione antero-laterale rispetto ad esso e il nervo vago di conseguenza si troverà posteriormente rispetto alle altre due strutture, le quali vengono abbracciate da una guaina che è un'espansione della fascia cervicale media. 2) Qual è la motivazione per cui il plesso venoso si organizza a forma di rete circondando l'arteria vertebrale? Il plesso venoso che circonda l'arteria vertebrale non effettua con essa scambi chimici o gassosi, bensì termici: il suo flusso sanguigno, infatti, provenendo direttamente dall'encefalo, ne condivide la temperatura, la quale risulta essere inferiore rispetto a quella del sangue arterioso. Organizzandosi in questa struttura dunque il plesso venoso provoca un raffreddamento del sangue contenuto nell'arteria vertebrale creando un equilibrio tra il sangue in entrata e quello in uscita dall'encefalo, al fine di evitare shock termici che potrebbero danneggiare il tessuto nervoso. OSSO SACRO  L'osso sacro è costituito da 5 vertebre saldate tra di loro. Esso è un osso piatto ma presenta una concavità anteriore e una convessità posteriore. Nell'immagine possiamo notare anche il coccige, che solitamente presenta quattro vertebre, le quali possono variare da tre a cinque, ma ciò non ha grande influenza dal punto di vista fisiologico. Non c' alcun processo spinoso in S5 [L'immagine non è quella proiettata da Neri, ma il concetto è lo stesso. Median sacral crest = cresta sacrale mediana. Medial sacral crest = cresta sacrale intermedia] Se lo osserviamo posteriormente ci rendiamo conto di alcune reminiscenze chiamate "creste": I. La cresta sacrale mediana: è il risultato della fusione dei processi spinosi. II. La cresta sacrale intermedia: è il risultato della fusione dei processi articolari. III. La cresta sacrale laterale: è il risultato della fusione dei processi trasversi. Queste strutture diventeranno punti di inserzione della muscolatura del dorso. L'osso sacro è così rugoso e variegato proprio per favorire la migliore inserzione tendinea. Presenta, inoltre, quattro paia di fori da cui esce posteriormente il plesso sacrale. La vertebra S1 presenta le faccette articolari tipiche di ogni vertebra per l'articolazione con il processo articolare inferiore di L5, oltre ad essi sulle parete laterali dell'osso sacro troviamo delle superfici articolari dette facce auricolari che devono il loro nome al fatto che la loro forma richiama quella di un orecchio. Esse si articolano con l'ileo per la formazione del bacino. Altra particolarità che possiamo notare è che la cresta sacrale mediana non è completa in tutte cinque le vertebre sacrali: S5 non è chiusa posteriormente in quanto la cresta presenta un'interruzione a livello di S4, il processo spinoso di S5 dunque non è presente, andando così a generare un'apertura detta iato sacrale. Esso ha la dimensione circa di un polpastrello e alla palpazione è possibile percepire tre posizioni ossee attorno al dito: una superiormente che è la fine della cresta sacrale mediana e due laterali che sono i residui dei processi trasversi di S5 che prendono il rispettivo nome di corno destro e corno sinistro del sacro. Lo iato sacrale, e in particolare le corna del sacro, sono un punto di repere molto importante (un punto di repere è un punto in cui posso ritrovare sul paziente la localizzazione precisa di una struttura anatomica, ad esempio il pomo d'Adamo è il punto di repere per la cartilagine tiroide). L'osso sacro è caratterizzato dalla presenza del canale vertebrale che qui prende il nome di canale sacrale ed è occupato dalla presenza della cisterna lombare che arriva fino all'altezza di S2 e nella parte più inferiore saranno presenti invece i nervi della cauda equina e un filum verminale durale che serve a tenere tese le meningi in questa regione. ARTICOLAZIONI DELLA COLONNA VERTEBRALE Per parlare delle articolazioni è necessario partire dal disco intervertebrale. Esso in tutti i tratti della colonna è composto da due sezioni: a) L'anello fibroso che è la parte più periferica costituita da lamelle concentriche di tessuto fibroso i cui strati si dispongono in modo ortogonale l'uno sull'altro al fine di conferire maggiore resistenza all'anello fibroso stesso che deve contenere il nucleo polposo. b) Il nucleo polposo, una struttura gelatinosa, sostanzialmente liquida, che costituisce la parte centrale del disco. Il disco intervertebrale rende solidali le vertebre tra di loro configurandosi così come la base del movimento. Se consideriamo la singola vertebra a livello del corpo vertebrale possiamo notare una sorta di sporgenza detta anello epifisario che racchiude al suo interno una depressione nella quale viene accolto il disco intervertebrale e attribuisce maggiore stabilità. I movimenti che può fare la colonna vertebrale sono: ý Flessione anteriore ý Estensione posteriore ý Flessione laterale destra ý Flessione laterale sinistra Il movimento che li racchiude tutti può essere identificato dalla rotazione. Abbiamo però visto che le vertebre sono sinfisi, sono cioè articolazioni fisse [n.d.s.: con sinfisi si intende in realtà un9articolazione semimobile, ma nel corso delle lezioni il docente le ha sempre chiamate V. brachiocefalica destra SUPREMA SX Ñ> scavalca l'arco aortico e pu˜ andare verso la brachiocefalica o la EMIAZYGOS accessoria FIGURA 1-20-MOORE ÷ Strutture nervose TAVOLA 197-F.NETTER Premessa: Non vi sono novità fondamentali rispetto alla vascolarizzazione, nel senso che molto spesso 3come in questo caso- vasi e nervi viaggiano insieme. Si parla infatti di fascio vascolonervoso intercostale, formato dalla triade osservata in direzione superoinferiore: ÷ Vena sottocostale ÷ Arteria sottocostale ÷ Nervo sottocostale Poco dopo aver superato il tubercolo della costa, tutte e tre queste strutture danno una diramazione: si genera così anche una triade più piccola, di dimensioni inferiori, detta triade sopracostale. ***Possibile domanda d9esame: strutture della parete toracica da attraversare per raggiungere il polmone. E come arrivarci per non lesionare questi nervi. Toracentesi: Operazione chirurgica, che ha lo scopo di svuotare le raccolte liquide che, in seguito a processi morbosi diversi, possono formarsi nelle cavità pleuriche. [Da 8Treccani9]. Considerando ora il nervo sottocostale, esso è appoggiato internamente alla fascia endotoracica e alla pleura parietale per un breve tratto. Si infila successivamente tra la 15/03/2019 Anatomia, Lezione 8 Prof. Luca Maria Neri Stretti superiore e inferiore della gabbia toracica Alcune utili strutture del torace nella pratica clinica sono lo stretto superiore e stretto inferiore della gabbia toracica. Stretto superiore della gabbia toracica Lo stretto superiore della gabbia toracica è un9apertura che ha una diametro antero-posteriore di circa 6,5 cm (una misura molto piccola) e un diametro trasverso di circa 12.5 cm. Attraverso questa apertura devono passare tutte le strutture che vanno dal collo verso il torace e viceversa, ovvero che dal torace salgono verso il collo. Il suo perimetro è formato dal corpo della prima vertebra toracica (T1), dalla prima coppia di coste e dal manubrio dello sterno; tra la prima coppia di coste e il manubrio dello sterno vi è la cartilagine costale. A causa dell9orientamento delle coste, lo stretto superiore ha un9inclinazione obliqua: in basso e in avanti. La vertebra costituisce dunque il suo punto più alto. La sindrome dello stretto superiore del torace rende problematico il passaggio di alcune strutture (fra cui arteria succlavia, vena succlavia e nervi) attraverso lo stretto stesso, in quanto esse rischiano di essere compresse. Tale sindrome può essere causata da una costa soprannumeraria, dove i processi trasversi di una vertebra (per esempio di C7) rimangono con una più ampia estensione e possono arrivare a comprimere le strutture sopracitate. Stretto inferiore della gabbia toracica Il perimetro dello stretto inferiore della gabbia toracica parte dal corpo della dodicesima vertebra toracica (T12), prosegue anteriormente con il margine inferiore della dodicesima e della undicesima coppia di coste (fluttuanti), risalendo poi lungo le cartilagini costali, nell9ordine la decima, la nona, l9ottava e la settima. L9ultimo elemento che contribuisce a definire il profilo dello stretto inferiore della gabbia toracica è il processo xifoideo, il quale si trova tra le due settime cartilagini costali. Lo stretto toracico inferiore, molto più ampio di quello superiore, è chiuso dal diaframma, organo muscolo-tendineo che separa la cavità toracica da quella addominale. Spazi intercostali Ogni spazio intercostale si trova al di sotto della costa con il numero corrispondente (es: il primo spazio intercostale si trova al di sotto della prima costa; al di sotto dell9undicesima si trova l9undicesimo, e ultimo, spazio intercostale). Alle volte accade che il decimo paio di coste sia fluttuante come l9undicesimo perciò, non completando l9unione con la gabbia toracica, gli spazi intercostali corrispondenti risulteranno essere incompleti, irregolari. Lo spazio intercostale più grande e più utilizzato nella pratica clinica, è il quarto spazio intercostale, ovvero quello sottostante il quarto paio di coste e corrispondente alla cupola diaframmatica, la quale traccia la linea di divisione tra gli organi toracici e gli organi addominali. Toracentesi La toracentesi è una pratica volta al prelievo di liquido o aria dalla cavità pleurica ed operata tramite l9inserimento di una cannula attraverso gli spazi intercostali fino a trapassare parete toracica. La cannula viene successivamente collegata a pompe in grado estrarre i fluidi dallo spazio pleurico. Il quarto spazio intercostale è quello maggiormente sfruttato per la toracentesi, principalmente per due ragioni: 1- Permette di operare inserendo la cannula scongiurando il rischio di trapassare il fegato. All9altezza del quarto spazio intercostale ci si trova in corrispondenza della cupola diaframmatica, il fegato si trova a destra ed alloggiato al di sotto della cupola. 2- Le coste nel quarto spazio sono particolarmente divaricate, e permettono di evitare con maggiore facilità un traumatismo dei vasi intercostali durante l9inserimento della cannula. Puntualizzazione del Prof: Il fegato è un organo talmente importante e vitale, ma fragile allo stesso tempo, che il nostro organismo è organizzato in maniera da tenerlo quasi tutto protetto dalla gabbia toracica, normalmente esso, infatti, non sporge dall9arcata sottocostale (tranne che per una piccolissima parte). In una visita medica, per sentire il fegato, si chiede al paziente di fare un9ispirazione profonda cosicché il diaframma possa permettere un9esposizione del fegato al di fuori dell9arcata sottocostale, rendendo il medico in grado di percepirne il margine con le dita. Il fatto che la cupola diaframmatica risalga fino all9 altezza del quarto spazio intercostale significa che anche altri organi come la milza sono protetti, essa, infatti, si trova interamente al di sotto delle coste della gabbia toracica. Sia la milza che il fegato si rompono facilmente in caso di trauma, perché sono organi pieni di sangue rivestiti da una capsula (più rigida nella milza, più morbida nel fegato). Quando vengono compressi i liquidi nella milza questi tendono a fuoriuscire facilmente dal rivestimento, nel fegato invece le rotture sono meno frequenti. Oltre al quarto, per la toracentesi viene spesso utilizzato anche il nono spazio intercostale. Questo si trova all9estremità inferiore della gabbia toracica, in un punto strategico in cui è presente solo una piccola porzione di fegato e né milza né cuore. Il nono spazio, inoltre, facilita il drenaggio di liquido, in quanto, specialmente se il paziente si trova in posizione semiseduta, i fluidi tendono per gravità a migrare verso il basso. Per poter valutare quale dei due spazi intercostali (quarto o nono) sfruttare per la toracentesi vengono applicati diversi criteri. Fra questi: la quantità di liquido da estrarre, la zona più collassata (ovvero dove abbiamo necessità di far riespandere il polmone) se questa si trova in alto si inserisce la cannula nel quarto spazio altrimenti nel nono spazio. Fra i maggiori rischi derivanti dall9inserimento della cannula nella toracentesi vi è quello di provocare danni a livello della triade data da arteria, vena e nervo, in particolare quella sottocostale (inferiore) perché non ha protezione; è quindi necessario effettuare l9operazione nella parte più centrale dello spazio intercostale. Ulteriore precisazione del Prof. Nella parte inferiore della gabbia toracica non ci sono polmoni. Difatti se la cupola diaframmatica arriva fino all9altezza del quarto spazio intercostale, significa che il polmone, alla fine dell9espirazione, si troverà a livello della costa 4-5. Durante l9inspirazione, invece, in particolare durante l9inspirazione forzata, il polmone si espande in riserve funzionali ovvero i seni costodiaframmatici, che sono dei seni pleurici. Anatomia di superficie del torace Visione anteriore -Angolo sottocostale: nell9uomo è più stretto, nella donna è più ampio, più aperto. -Clavicole: sono molto prominenti, dunque sempre riconoscibili -Giugulo sternale o Incisura giugulare: depressione che rimane al di sopra del manubrio. E9 un punto di repere in quanto, soprattutto nei soggetti magri, se si preme con forza dentro al giugulo, consente si sentire le pulsazioni dell9arco dell9aorta. Ciò è molto utile nella pratica clinica (cardiologia), in quanto permette di stabilire che l9arco dell9aorta arriva fino a circa 2 cm al di sotto del margine manubrio-sternale, e risale fino all9altezza della seconda vertebra toracica (T2). -Manubrio dello sterno, -Angolo sternale del Louis, -Articolazione manubrio-sternale: altre strutture riconoscibili, all9altezza della seconda costa -Capezzoli: Non sono un punto di repere, in quanto non molto utili per identificare un livello; solitamente vengono collocati a livello del quarto spazio intercostale, ma è evidente la variabilità di posizione, ancora più nella donna che non nell9uomo. Orientativamente li collochiamo appunto nel quarto spazio intercostale. -Fossetta epigastrica: fossetta in cui sporge il processo xifoideo, molto facile da sentire su un paziente anche se non ha utilità nella pratica clinica, se non per capire se il processo si trova in asse con lo sterno oppure se è deviato (nel 90% dei pazienti è deviato). -Spazi intercostali: molto facili da riconoscere: partiamo dalla seconda costa, ed essendo il secondo spazio intercostale molto ampio, riusciamo a sondarlo con i polpastrelli. Partendo dal secondo spazio intercostale, contandoli, possiamo arrivare facilmente fino al quarto spazio intercostale, che si trova tra la quarta e la quinta costa. Visione posteriore -Spina della scapola: è una struttura sporgente. punto di repere molto riconoscibile, Muovendoci medialmente verso la colonna vertebrale , notiamo che corrisponde all9altezza del quarto spazio intercostale -Apice della scapola: punto di repere che coincide con l9ottavo spazio intercostale -Spazi intercostali: più difficili da riconoscere. Gli unici che possiamo individuare con relativa facilità sono il quarto spazio intercostale e l9ottavo spazio intercostale grazie i punti di repere precedentemente descritti. Visione laterale -Cuore: è compreso tra T5 eT8. Attenzione! La cupola diaframmatica arriva fino al quarto spazio intercostale, ma dall9immagine sembra che arrivi fino a T8-T9. Non è un errore: le coste, che si inclinano in avanti e verso il basso, nella loro porzione anteriore si trovano molto più in basso rispetto al punto di attacco con la colonna vertebrale. Linee del torace Le linee sono un altro aspetto molto importante nella pratica clinica. Per indicare con precisione la posizione di un organo o la localizzazione di un sintomo, ci si riferisce ad una serie di punti e linee che sono individuabili utilizzando le parti dello scheletro apprezzabili durante un9esplorazione superficiale del corpo. Sono tali le linee e i punti di repere. Per questo scopo si tracciano sulla superficie del corpo diverse linee verticali ed orizzontali che fungono da coordinate per la localizzazione di punti. Linee Orizzontali -Dall9angolo sternale del Louis tracciamo la linea che divide le regioni toraciche: la parte centrale che prende il nome di mediastino o regione mediastinica, la metà inferiore del torace, ovvero il mediastino inferiore, e la metà superiore del torace, ovvero il mediastino superiore. Questa linea è a livello di T4, o del disco che sta tra T4 e T5. NERVI SPLANCNICI Analogamente al nervo frenico le fibre di questi nervi, scendendo, si allontanano dalla regione in cui hanno origine: infatti essi nascono nella regione toracica, ma vanno ad innervare i visceri della regione addominale. 1. NERVO GRANDE SPLANCNICO Origina dalle fibre (fuse insieme) inviate dal simpatico fra il sesto ed il nono ganglio. Decorre inferiormente lungo la faccia laterale delle vertebre, formando una sorta di raccolta continua di fibre, fino a quelle del nono ganglio. Può attraversare il diaframma e giungere nella regione addominale in due modi: attraverso un orifizio proprio, in corrispondenza del pilastro destro e sinistro; oppure può passare attraverso l9orifizio aortico assieme, appunto, all9aorta, che da toracica diviene addominale. Questo nervo termina in corrispondenza del ganglio celiaco e si fonde con esso, contribuendo alla formazione del plesso celiaco. Il ganglio celiaco è appoggiato all9aorta addominale sul piano mediano ed il nervo ci arriva lateralmente. 2. NERVO PICCOLO SPLANCNICO Origina fra il decimo e l9undicesimo ganglio. Scende lateralmente alle vertebre. Perfora il diaframma più posteriormente rispetto al grande splancnico. Si distribuisce a tre strutture: al ganglio celiaco, al plesso renale e al ganglio reno-aortico. 3. NERVO SPLANCNICO MINIMO (non sempre è presente) Origina solo dal dodicesimo ganglio del simpatico toracico. Perfora quasi immediatamente il diaframma con un foro proprio. È il più arretrato dei tre. Si dirige direttamente ed esclusivamente al plesso renale. DIAFRAMMA Ha la forma di una cupola: più alta a destra per la presenza, inferiormente, del fegato; più bassa a sinistra per la presenza, superiormente, del cuore. Vista inferiore: La periferia è muscolare, mentre il centro è formato da strutture fibrose tendinee.  2 archi nel diafrmma 1¡Ñ> dal corpoi della vertebra allÕapice del processo trasverso di L1 2¡Ñ> apice del processo trasverso di L1Ñ> faccia interna 12¡ costa L9inserzione del diaframma è un po9 complicata. Posteriormente, presenta il pilastro sinistro (L2-L3) e destro (L2-L4, più grande), i quali, con il loro tendine, si fondono con il legamento longitudinale anteriore. L9inserzione tendinea, a partire dal corpo delle vertebre, forma due archi successivi (sia a destra, sia a sinistra). Il primo arco ha origine dal corpo della vertebra e giunge all9apice del processo trasverso di L1, con la funzione di scavalcare il muscolo grande psoas (collega la colonna vertebrale al femore). L9ulteriore arco ha origine dall9apice del processo trasverso di L1 e si porta fino alla faccia interna della dodicesima costa. Se noi andiamo a ricostruire la presenza di queste arcate, vediamo, nel margine inferiore di ciascuna di esse, dei legamenti: ÷ Legamento arcuato mediano: si dispone fra il pilastro destro e il pilastro sinistro. ÷ Legamento arcuato mediale: fra corpo della vertebra L2 e il processo trasverso di L1, scavalcando il muscolo grande psoas. ÷ Legamento arcuato laterale: scavalca il muscolo quadrato dei lombi. Il grande psoas e il quadrato dei lombi formano assieme la parete posteriore dell9addome. Da notare la presenza del nervo grande (anteriore e craniale), piccolo (intermedio) e minimo splancnico (arretrato e caudale). collega la colonna al femore Un altro aspetto che possiamo evidenziare riguarda il trigono lombo- costale, teso fra la costa e la vertebra lombare, delimitato posteriormente dal legamento arcuato laterale. È una regione dove la muscolatura viene sostituita da tessuto fibroso e si verifica una condizione di asimmetria: a destra il trigono, durante l9embriogenesi, viene colmato dalla muscolatura, invece a 1 sinistra la muscolatura non sostituisce la 2 3 parte fibrosa. Essedo il diaframma una struttura data dalla saldatura di più parti, può succedere che il trigono non si saldi tra la zona laterale sinistra e quella centrale: ciò causa un9ernia Porzione diaframmatica congenita. Questa vertebrale-lombare patologia può essere di due tipi: completa in cui manca la struttura fibrosa, oppure si verifica una situazione in cui è presente un luogo di minore resistenza, un punto che è più sottile e meno robusto, in cui si forma l9ernia. Quindi sono presenti tre porzioni del diaframma: una vertebrale-lombare che Porzione sternale si inserisce sulle vertebre lombari e sul processo trasverso di L1, un9altra porzione costale, dove il diaframma si inserisce sulle ultime coste Porzione (dodicesima, undicesima e decima), costale inter-digitandosi col muscolo trasverso dell9addome. Quest9ultimo muscolo è il più interno della parete antero-laterale dell9addome. Questo muscolo fa parte della triade muscolare che viene utilizzata per l9espirazione forzata, formata da: muscolo trasverso dell9addome, obliquo esterno e obliquo interno. trasverso addomeÑ> obliquo est.Ñ>obliquo int.  Fegato, stomaco, milza, reni, testa del pancreas La cupola diaframmatica è saldamente legata alla gabbia toracica, lungo tutto il perimetro dello stretto inferiore della gabbia. L9ultima nota da fare riguarda la porzione anteriore sternale del diaframma: la sua inserzione sternale non è completa. Qui si trovano dei fascetti muscolari intervallati da fibre tendinee di tessuto fibroso. Si formano anche qui dei trigoni, detti sternocostali, che sono irregolari. Essi forniscono una zona agevole per raggiungere il cuore dalla porzione inferiore: è più facile trapassare il diaframma in questo punto. Inferiormente il diaframma è in rapporto per una vasta parte col fegato (che appare modellato al muscolo, infatti segue la linea della cupola diaframmatica), col fondo dello stomaco (nella metà sinistra) e ancora più lateralmente con la milza. Ci sono poi i reni che risalgono al di sopra della costa e entrano in rapporto col diaframma. Infine, davanti alla colonna vertebrale, sempre in relazione col diaframma, si trova la regione della testa del pancreas. Tipica domanda d9esame: strutture che attraversano il diaframma. Vista superiore: Nella visione superiore del diaframma, la cupola sembra quasi tutta tendinea. I rapporti superiori del diaframma si concentrano nella regione tendinea, cioè la porzione centrale (il centro tendineo del diaframma) che è costituita a sua volta da tre porzioni o foglie: - fogliola media (centrale) su cui riposa il cuore con interposto il pericardio - fogliola sinistra su cui riposa il polmone sinistro tramite l9interposizione della pleura parietale - fogliola destra su cui riposa il polmone destro, sempre con l9interposizione della pleura Superiormente il diaframma è in rapporto lateralmente con i polmoni e medialmente col cuore. Nel diaframma ci sono degli orifizi importanti, se ne riconoscono in particolare tre: ÷ orifizio della vena cava inferiore Esso spicca sugli altri per le dimensioni e si trova al confine tra la fogliola centrale e la fogliola destra del centro tendineo del diaframma. Permette il passaggio della vena cava inferiore, che dopo circa mezzo centimetro sfocia nell9atrio destro del cuore. Questo orifizio si trova più in alto degli AUMENTA altri, a livello della vertebra T9. Durante la contrazione, il diaframma modifica il suo livello soprattutto lateralmente, modificando il diametro longitudinale del torace. La cupola diaframmatica vede il livello della parte centrale non muscolare quasi invariato: è solo la parte laterale della cupola che si modifica e che scende a livelli inferiori, comprimendo i visceri addominali. I visceri fanno da fulcro al movimento del diaframma, il quale nella parte centrale sta relativamente fisso e nella parte laterale si modifica in modo più importante. Ciò permette di non costringere il cuore a subire ad ogni atto respiratorio delle escursioni verso l9alto o verso il basso (facciamo circa tra i 12-16 atti respiratori al minuto, il cuore sarebbe quindi costretto ad un VENTRICOLO SX Anche la faccia posteriore del cuore ha una forma triangolare e, osservandola, si può notare nuovamente l9incisura dell9apice del cuore. Si può osservare inoltre il margine destro del cuore che coincide con l9atrio di destra. Questa curvatura ha una certa distanza dalla linea margino-sternale: essa inizia con una distanza di 1,2 cm nel punto più vicino, arriva a 4/5 cm nel punto più lontano, per poi tornare nuovamente ad una distanza di 1,2/1,5 cm. Considerando la faccia posteriore non è possibile vedere la base del cuore perché l9atrio di sinistra è mascherato da alcune strutture poste anteriormente ad esso, ovvero l9aorta e il tronco dell9arteria polmonare. E9 possibile immaginare la posizione del cuore: esso rimane per i 2/3 a sinistra della linea medio-sternale e per 1/3 a destra di quest9ultima, leggermente ruotato. Questa rotazione porta l9atrio di sinistra ad essere la porzione più in alto del cuore (ecco perché prende il nome di base). E9 da ricordare che l9atrio di destra non contribuisce più di tanto alla base del cuore, ma contribuisce più che altro al margine destro. NB. E9 importante riuscire ad avere una visione tridimensionale degli organi e delle strutture. Il margine acuto del cuore è così chiamato perché, percorrendo la faccia sterno-costale (anteriore), questa prosegue in modo abbastanza brusco (con un margine netto) verso la faccia diaframmatica (inferiore), rendendo questa sezione facilmente riconoscibile. Il margine acuto appartiene interamente al ventricolo destro, così come il margine ottuso appartiene interamente al ventricolo sinistro. CAMERE CARDIACHE Il cuore è caratterizzato da quattro camere: due di pertinenza venosa (atrio e ventricolo di destra) e due di pertinenza arteriosa (atrio e ventricolo di sinistra). Alcune caratteristiche generali: ÷ Valori della pressione all9interno del cuore Pressione della metà destra: il sangue ritorna al cuore alla pressione di circa 40 mmHg Pressione della metà sinistra: oscilla tra 120 (nella fase sistolica, di contrazione ) e 80 mmHg (nella fase diastolica, di riempimento). ÷ La differenza di pressione (tra la parte destra e la parte sinistra del cuore) ha un effetto sulla muscolatura: a sinistra serve infatti una muscolatura più consistente (a causa della pressione maggiore) mentre a destra una muscolatura più modesta (a causa della pressione minore). Questo aspetto è riconoscibile negli atri, ma soprattutto nei ventricoli. ÷ La parete degli atri è molto più sottile della parete dei ventricoli: i ventricoli sostengono la maggior parte dell9attività sistolica (attività di contrazione) mentre gli atrii sono in qualche modo di supporto ai ventricoli. 3 ÷ Lo spessore della parete ventricolare sinistra oscilla tra i 10 e i 15 mm mentre lo spessore della parete del ventricolo destro è attorno ai 5/8 mm. ÷ L9atrio destro è un po9 più grande dell9atrio sinistro. ÷ Quindi quando parliamo dell9atrio destro, la camera cardiaca che ha la pressione più bassa in assoluto, ci troviamo a descrivere la struttura più sottile di tutto il cuore (spessore di circa 3/4 mm). Atrio destro Didatticamente si può immaginare l9atrio di destra come un cubo, cioè una struttura organizzata in facce. Si può notare la presenza di due porzioni distinte: Prima porzione: muscoli pettinati, seconda porzione: liscia ÷ crux cordisÑ> seno coronario ventricolo destro, che risalgono riunendosi verso il solco coronario. Raggiunto questo la vena decorre inizialmente nella faccia sterno-costale del cuore, raggiunge poi, nell9ultimo tratto, una posizione vicina al margine acuto, lo oltrepassa e si dirige infine verso la crux cordis, sempre nel solco coronario e, più o meno in corrispondenza di questa, termina all9interno del seno coronario. 2) Vena cardiaca media. Decorre dall9apice del cuore all9interno del solco interventricolare posteriore, per tutta la sua lunghezza, fino alla crux cordis, per poi oltrepassarla e raggiungere il seno coronario. apice cuoreÑ> solco interventricolare posteriore Queste due vene sboccano una di fianco all9altra e costituiscono l9estremità destra del seno coronario. 1 apice cuoreÑ> solco atrioventricolare ant.Ñ> solco coronarioÑ> ramo ciconßesso coronaria sxÑ> faccia postero inf.Ñ> faccia diaframmaticaÑ> seno coronarioÑ> margine ottuso cuore V. Obliqua dellÕatrio sx V. cardiaca magna V. posterore del ventricolo sx A sinistra (lo schema è relativamente simile): 1) Vena cardiaca magna. Prende origine dall9apice del cuore, decorre all9interno del solco atrioventricolare anteriore e raggiunge il solco coronario affiancandosi al ramo circonflesso della arteria coronaria sinistra, poco dopo la sua origine. Queste due strutture vascolari decorrono insieme nel solco coronario, aggirano insieme il margine ottuso del cuore e si portano sulla faccia postero- inferiore. La particolarità di questi due vasi (arteria e vena) è che per un breve tratto, quando sono affiancate, il sangue scorre in entrambe nella stessa direzione (a sinistra) verso il margine ottuso, nonostante siano un vaso venoso e un vaso arterioso. Quando la vena cardiaca magna arriva nella faccia diaframmatica trova abbastanza presto il seno coronario dove termina, poco dopo il margine ottuso del cuore. 2) Vena posteriore del ventricolo sinistro. Si trova inferiormente alla vena cardiaca magna. Questa vena, importante in termini di dimensioni, arriva in prossimità dello sbocco della grande vena cardiaca e porta il sangue refluo della porzione ventricolare sinistra posteriore. 3) Vena obliqua dell9atrio sinistro (o vena di Marshall). Si trova in posizione superiore rispetto alle altre due; scende verso il basso e si unisce al seno coronario. Rispetto alla parte destra in quella sinistra si aggiunge quest9ultima vena. Patologie della porzione venosa del circolo coronarico non si verificano, infatti non ci sono le situazioni di placche ateromasiche o delle problematiche che ci possono essere invece nella metà arteriosa. POSIZIONE DELLE VALVOLE CARDIACHE Polmonare Valvola più alta con diametro di 2,5 cm, rappresentabile quindi con un segmento di tale lunghezza, con un andamento relativamente orizzontale leggermente inclinato verso destra, si trova per metà dietro all9estremità mediale della terza cartilagine costale di sinistra e per l9altra metà dietro alla metà sinistra dello sterno. Se dall9estremità di questo segmento orizzontale si tracciano due linee parallele verso l9alto fino a raggiungere la seconda cartilagine costale vengono descritti i limiti della proiezione sul torace dell9arteria polmonare, che occupa di fatto la lunghezza di uno spazio intercostale. Aortica Si trova dietro la metà sinistra dello sterno. Essendo il diametro di 2,5 cm anch9essa è rappresentabile con un segmento di tale lunghezza. Il suo punto di partenza può essere collocato nella posizione intermedia del terzo spazio intercostale. Il segmento si dirige poi in basso e a destra. Tirando due linee parallele tracciate dalle estremità del segmento si delimiterà la proiezione sul torace dell9aorta ascendente, che si dirige verso il manubrio dello sterno e termina all9altezza della metà destra dell9angolo sternale (ovvero all9altezza della seconda costa). 2  Tricuspide Con i suoi 4-4,5 cm di diametro si trova al di sotto dello sterno. Il suo punto di origine è sulla linea medio-sternale all9altezza della quarta cartilagine costale e, con un angolo di 45° rispetto a questa linea, si porta in basso e a destra; il centro di questo segmento corrisponde alla metà del quarto spazio intercostale di destra. Mitrale Si trova leggermente più in alto della tricuspide e dietro la metà sinistra dello sterno, ha la stessa angolazione rispetto alla linea medio-sternale, proseguendo idealmente la linea della tricuspide, partendo all9altezza della quarta cartilagine costale, può essere rappresentata come un segmento di 3 cm diretto in basso e a destra. Mentre la tricuspide sta a livello del quarto spazio intercostale, la mitrale sta in corrispondenza della quarta cartilagine costale (il primo disegno, alla pagina precedente, non è propriamente chiaro). Ci sono però due problemi: il primo è che tutte le valvole sono dietro a strutture cartilaginee o ossee, le quali ci impediscono di auscultare bene i toni cardiaci. Perciò dobbiamo scegliere delle zone con muscolatura in modo che i rumori non vengano attutiti. La soluzione è rappresentata dalla proprietà dei fluidi di trasportare le onde sonore, che quindi permettono di auscultare i toni cardiaci in posizioni nelle quali il rumore di apertura e chiusura delle valvole viene trasportato dai fluidi (cioè dal sangue). Il secondo problema deriva dall9impossibilità di distinguere il rumore di strutture così vicine come sono le valvole cardiache. Il fonendoscopio ha infatti un diametro di circa 4 cm e appoggiandolo su questa regione si sentirà una mescolanza di rumori. La soluzione a questo secondo problema ci viene sempre fornita dalla stessa proprietà dei fluidi, che distanzia tra loro i punti di auscultazione delle singole valvole. 2¡ a sx DOVE SI POSSONO AUSCULTARE LE VALVOLE CARDIACHE Polmonare La valvola polmonare si ausculta in corrispondenza del secondo spazio intercostale, a sinistra del margine dello sterno, dove passa il tronco dell9arteria polmonare. 2¡ a dx Aortica La valvola aortica si ausculta in corrispondenza del secondo spazio intercostale a destra del margine sternale. 5¡ dx OPPURE seguendo l'angolo sottocostale Tricuspide Per auscultare la tricuspide si possono utilizzare due posizioni: nel quinto spazio intercostale a destra del margine destro dello sterno oppure, per seguire di più il flusso sanguigno dall9atrio al ventricolo di destra, in corrispondenza dell9angolo sottocostale. 5¡ sulla linea emiclaveale Mitrale La sonorità della valvola mitrale è trasportata dal sangue che passa dagli atri verso i ventricoli, quindi la si andrà ad ascoltare nell9itto della punta e ci si troverà nel quinto spazio intercostale sulla linea emiclaveare, oppure a 9 cm dalla linea mediosternale, oppure ancora alcuni la ascoltano sulla linea ascellare anteriore. 3  CURVATURE DEL CUORE DAL PUNTO DI VISTA RADIOLOGICO L9immagine in alto a sinistra schematizza l9anatomia radiologica del cuore. Sul lato destro si riconoscono due curvature, mentre sul lato sinistro quattro. A destra le curvature rappresentano, dall9alto verso il basso, la vena cava superiore e l9atrio destro. A sinistra le curvature rappresentano, dall9alto verso il basso, l9arco dell9aorta, l9arco della polmonare, l9auricola sinistra e il ventricolo sinistro. RIVOLUZIONE CARDIACA Nella prima immagine a destra si può vedere la differenza tra le due fasi: quella di riempimento, la diastole e quella di svuotamento, la sistole; la fase della diastole richiede più tempo, mentre la sistole è più veloce. 4  Per parlare di rivoluzione cardiaca occorre vedere i vari passaggi che si succedono con continuità. Per questo la rivoluzione cardiaca può essere schematizzata con un andamento circolare, come si vede nell9immagine alla pagina precedente. Nel disegno sopra riportato l9arco della circonferenza esterna di colore marrone chiaro delimita i passaggi della diastole ventricolare, mentre quello color indaco rappresenta la sistole ventricolare. RIGUARDA BENE!!!!! Nella fase diastolica avviene il riempimento sia dei ventricoli che degli atri, anche se questa seconda parte dura di più. La sistole atriale precede di poco il completamento del riempimento dei ventricoli. Quindi l9ultima parte della diastole ventricolare, successiva a un riempimento passivo dei ventricoli, si sovrappone alla sistole atriale, cioè al poco lavoro che fanno gli atri nello svuotarsi di sangue indirizzato verso i ventricoli stessi. In realtà questo svuotamento viene agevolato anche dal rilassamento della muscolatura ventricolare, che favorisce l9entrata del sangue. Una volta riempiti i ventricoli si chiude la fase diastolica e si chiudono quindi le valvole atrioventricolari. Si passa poi alla sistole ventricolare, durante la quale si ha una prima fase di contrazione ventricolare che non prevede una variazione di volume, detta isovolumetrica. Questa assenza di variazione del volume è giustificata dal fatto che ci troviamo ancora nella fase in cui si chiudono le valvole atrioventricolari. Successivamente si ha la fase di contrazione con modifica del volume, ossia la fase di eiezione ventricolare, in cui il sangue viene espulso dai ventricoli e mandato verso i grossi vasi; questo è il culmine della sistole ventricolare. L9ultima fase prevede la fine della contrazione ventricolare e l9aumento della pressione all9interno dell9aorta e della polmonare, a causa di un rilassamento del miocardio ventricolare e dunque della chiusura delle due valvole semilunari. Il ciclo ricomincia: si chiudono le semilunari, si aprono le atrioventricolari, il sangue entra, avviene la contrazione isovolumetrica, la contrazione con eiezione ventricolare, si chiudono le semilunari. Questo viene definito ciclo o rivoluzione cardiaca perché è una successione di atti uguali ripetuti che non devono cambiare, salvo per esigenze metaboliche. Le altre variazioni sono per noi patologiche. RUMORI CARDIACI Nella normalità abbiamo da 70/72 a 80 battiti al minuto. Se si superano gli 80 si parla di tachicardia, mentre al di sotto dei 70 parla di bradicardia. La bradicardia può essere sia fisiologica (per esempio negli atleti dell9endurance) sia patologica. Esistono casi di bradicardia congenita. La bradicardia è, da un certo punto di vista, protettiva perché fa lavorare meno il cuore. Infatti l9usura del miocardio tende ad accelerare il battito; nelle persone anziane il battito cardiaco aumenta di frequenza. Uno degli obiettivi di un buon medico nei confronti di un paziente, che segue per un arco di tempo, è quello di tenere bassi i battiti cardiaci, meglio con gli stili di vita e se non ci si riesce farmacologicamente. La durata di un ciclo cardiaco è di circa 800 ms. All9interno di un ciclo si hanno due toni e due pause; i due toni corrispondono alla chiusura delle valvole, ma anche allo sbattere del sangue contro le pareti ventricolari. Il primo tono cardiaco, che ha una frequenza inferiore ai 50 Hz, è un suono sordo (in italiano Parte dallÕestremitˆ superiore di un sacco allungato. 4. **Tratto post-arco dellÕaorta**: 2. **Tra T1 e T5**Ñ> Scorre sulla faccia antero-laterale destra della colonna vertebrale. - Risale posterolateralmente rispetto A. carotide comune sinistra. - Appoggiato al legamento longitudinale anteriore. - Arriva a livello del processo trasverso di C7. - Laterale destro: vena azygos. - Piegamento laterale e formazione di un arco. - Mediale: prima aorta toracica, poi esofago. 5. **Incroci delle strutture** (in ordine medio-laterale): 3. **A livello di T5**Ñ> Passa dietro allÕesofago. - **Rapporti posteriori**Ñ> Vena e arteria vertebrale (rami della succlavia). - Prima con aorta toracica, poi con arco dellÕaorta. - Il dotto uno dei rapporti posteriori dellÕarco dellÕaorta. - L9emitorace destro è drenato dal tronco linfatico broncomediastinico. Manca, ora, il tratto che va dall9ilo del polmone al tronco linfatico broncomediastinico. In questo tratto troviamo varie stazioni linfonodali che, più o meno a grappolo, si trovano attorno al percorso dei bronchi e della trachea. La prima si portano sulla 1¡ costa flessione di collo e testa in avanti, mentre monolateralmente permette la flessione del capo in senso omolaterale. Questo muscolo ha numerosi rapporti: anteriormente: distinguiamo i rapporti della sua parte superiore e inferiore. La sua porzione superiore è avvolta dal nervo frenico, che gli gira attorno per appoggiarsi sulla sua faccia anteriore; è inoltre in rapporto con il fascio vascolo-nervoso del collo. Nella porzione inferiore è invece in rapporto con la vena giugulare interna e nell9ultimo tratto con la vena succlavia. superioreÑ>N. frenico; fascio vascolo nervoso collo inferioreÑ> V. giugulare interna e ultimo tratto V. succlavia posteriormente: è in rapporto con il muscolo scaleno medio nella parte superiore, con il quale dà origine a una struttura triangolare la cui base corrisponde alla prima costa. Entra in rapporto anche con altre strutture, tra le quali ricordiamo il plesso brachiale e l9arteria succlavia, che diventano i rapporti posteriori della meta inferiore del muscolo. M. scaleno medio; origina una struttura triangolare la cui base la prima costa - abbiamo anche il plesso brachiale e A. succlavia 2. Muscolo scaleno medio: è il più lungo dei tre perché origina dalla seconda alla settima vertebra cervicale. A differenza del primo, origina direttamente dal margine laterale del processo traverso e non più dai tubercoli anteriori. Si dirige inferiormente e lateralmente e va ad inserirsi sulla prima costa, dietro al relativo solco artero nervoso; si tratta di un solco scavato dall9arteria e molto evidente, che prende questo nome poiché al suo interno alloggia il plesso brachiale. Tale muscolo ha i seguenti rapporti: origina C2-C7 e si inserisce nella 1¡ costa dietro il solco artero nervoso anteriormente: scaleno anteriore (cranialmente) e plesso brachiale e arteria succlavia (caudalmente); posteriormente: divide i suoi rapporti con i muscoli splenio della testa ed elevatore della scapola nella parte superiore, mentre più inferiormente entra in rapporto con il muscolo scaleno posteriore. Dai tubercoli posteriori C4-C7 3. Muscolo scaleno posteriore: è il più piccolo dei tre. Nasce dai tubercoli posteriori delle ultime tre o quattro vertebre cervicali. Si porta inferiormente alla seconda costa, più o meno in corrispondenza del relativo angolo, contraendo anteriormente rapporto con le strutture che escono dal solco artero- nervoso. Posteriormente ha rapporti con i muscoli sopra citati, ossia splenio della testa ed elevatore della scapola; questi due rapporti formano un piano profondo per via dello splenio. 6  forma a VÑ> si inserisce sulla metˆ inferiore del legamento nucale Ricopre lunghissimo del dorso ed ricoperto dal trapezio 4. Muscolo splenio della testa: è già stato citato nella muscolatura profonda del dorso e forma una simil lettera V. Esso infatti si inserisce sulla metà inferiore del legamento nucale e sulle prime due vertebre toraciche superiori (numero variabile fino a sei), comprendendo anche C7, per poi inserirsi superiormente sul processo mastoideo e sulla metà laterale della linea nucale superiore. Questo muscolo ricopre il lunghissimo del dorso ed è a sua volta è ricoperto dal trapezio; per questo suo andamento a V, diventa un rapporto posteriore del muscolo scaleno superiore. origina dei tubercoli post. dei processi trasversi da C2 a C6 5. Muscolo elevatore della scapola: intreccia in parte le sue inserzioni con quelle dello scaleno superiore, poiché origina dei tubercoli posteriori dei processi trasversi da C2 a C6. Si dirige poi inferiormente per trovare inserzione sul margine vertebrale della scapola. Tale muscolo eleva la scapola e la ruota in direzione laterale, abbassando la cavita dell9articolazione dell9omero e ruotandola DAL PIUÕ AL MENO PROFONDO Elevatore della scapola Splenio della testa Scaleno posteriore Scaleno medio Scaleno anteriore 7 La seguente immagine fornisce una chiara visione delle strutture sopra descritte. Il fascio vascolo-nervoso prende rapporti antero-medialmente con la carotide comune, antero-lateralmente con la giugulare interna e posteriormente tra i due si intravede appena il nervo vago, del quale si nota il rapporto con lo scaleno anteriore. Più lateralmente, si osserva il nervo frenico appoggiato sul muscolo scaleno anteriore. Questi due nervi scorrono nel collo, per un primo tratto decisamente paralleli ed entrambi a destra, passando tra l9arteria succlavia (che si trova posteriormente) e l9omonima vena (che si trova anteriormente. Si osserva che il nervo vago (in posizione più mediale) e il nervo frenico (più lateralmente) scendono nella cavita toracica, passando tra l9arteria e la vena succlavia. In questa immagine si nota anche il tronco tiro-cervicale, un tronco del primo tratto dell9arteria succlavia, in posizione più anteriore rispetto al muscolo scaleno anteriore, ma dietro al fascio vascolo-nervoso del collo. L9immagine mostra come i tre muscoli scaleni formano il pavimento di una struttura, che prende il nome di triangolo laterale del collo. Questi muscoli sono organizzati in sequenza: più medialmente vi è lo scaleno anteriore, poco visibile, seguito poi dagli scaleni medio e posteriore; dietro a quest9ultimo si notano l9elevatore della scapola e lo splenio della testa. Nel loro insieme questi muscoli, in particolare i tre scaleni, costituiscono la base del collo, cioè la regione succlavia. È presente anche un9altra struttura, il muscolo omo- ioideo: esso appartiene ai muscoli sotto-ioidei ed entra in rapporto sia con lo scaleno anteriore che con il muscolo lungo del collo. schema di disposizione scaleno ant-med-post. Ñ> dietro ho lÕelevatore della scapola e lo splenio della testa -abbiamo anche il M. omoioideo FASCE CERVICALI 8  riveste M. sternocleidomastoideo (ant) e M. trapezio (post) - deve evitare che si deformino - posteriormente si attacca ai processi spinosi e al legamento nucale - crea la linea alba Ñ> ispessimento saldatura delle 2 metˆ collaterali Le fasce cervicali sono tre e sono organizzate in cerchi concentrici: uno strato superficiale, uno strato intermedio e uno strato profondo. I fasci sono costituiti di tessuto connettivale denso, simil tendineo; si tratta quindi di fasce robuste, rigide, resistenti e inestensibili. ÷ Strato fasciale superficiale (colore bordeaux nell9immagine): riveste i muscoli più superficiali del collo, ossia lo sterno-cleido-mastoideo anteriormente e il trapezio posteriormente, con lo scopo di evitare che essi si deformino durante la loro contrazione e ottimizzare quindi la loro capacità muscolare; la fascia li mantiene infatti rettilinei ed evita che formino curve o anse contraendosi. Questa fascia riveste anteriormente e posteriormente, come un manicotto, tutto il collo; non avendo spazio per espandersi, gli edemi del collo sono quindi estremamente pericolosi. Concettualmente, la funzione delle fasce è simile a quella della scatola cranica, ossia impedire l9espansione acuta di ciò che contengono. Il maggior fattore di pericolosità è da ricercarsi più profondamente negli strati fasciali, poiché la trachea si trova più internamente. Un temporaneo ingrossamento (edema) di una struttura come l9esofago a seguito di reazione allergica, provoca infatti una spinta direttamente sulla trachea, che non può quindi espandersi perché inserita in uno strato fasciale inestensibile. La fascia superficiale si attacca posteriormente ai processi spinosi e al legamento nucale. Anteriormente forma una linea che prende il nome di linea alba, una linea chiara dovuta ad uno ispessimento dato dalla saldatura delle due metà controlaterali, sia della fascia cervicale superficiale, sia di quella media. In alto si inserisce lungo il margine inferiore della mandibola, sul processo zigomatico, risalendo poi a rivestire il muscolo massetere, uno ddi muscoli masticatori. Riveste inoltre la ghiandola parotide e la ghiandola sottomandibolare e per questo motivo si parla anche di epiglottide lingua. Questi legamenti prendono il nome di legamenti glossoepiglottici (possono essere osservati con la protrusione della lingua). Sono tre, uno mediano e due laterali e delimitano degli avvallamenti detti vallecole glossoepiglottiche. Ci sono quindi due sistemi di legamenti anteriori che prevengono un ribaltamento dell'epiglottide all'indietro (se ciò si verificasse la respirazione sarebbe impossibile). Altro legamento estrinseco molto importante è il legamento faringoepiglottico. Va dalla parete muscolo- membranosa della faringe al margine laterale dell9epiglottide e completa il margine inferiore dell'istmo delle fauci (passaggio da cavità buccale anteriormente a orofaringe posteriormente). L'adito laringeo è un'apertura inclinata in basso e posteriormente. Nel suo profilo si può apprezzare la sporgenza della cartilagine cuneiforme e del tubercolo corniculato. I muscoli che muovono la rima della glottide non sono molti. La rima della glottide (perimetro più o meno aperto che si trova sul piano mediano e consente il passaggio dell'aria) è costituito anteriormente da parte membranosa che coincide con le corde vocali e posteriormente da parte cartilaginea (attribuita alla cartilagine aritenoide e alla cartilagine cricoide). Si può dire che la rima della glottide vera e propria è compresa tra corde vocali, che si trovano anteriormente, e processo vocale delle cartilagini aritenoidee, che è posteriore. E' molto importante che la rima non si chiuda mai completamente (alcune paralisi toniche possono causare l'unione delle corde vocali e la conseguente chiusura della rima). I muscoli cricoaritenoidei vanno dalla cricoide al processo muscolare dell'aritenoide. Sono due, uno laterale e uno posteriore. Il primo va dal margine laterale della cartilagine cricoide fino al processo muscolare. Contraendosi causa una rotazione della piramide sul suo asse, quindi porta in avanti il processo muscolare e medialmente il processo vocale avvicinando le corde vocali (adduttore delle corde vocali). Il secondo provoca rotazione opposta portando indietro il processo muscolare e lateralmente il processo vocale divaricando la rima della glottide (abduce le corde vocali). Il muscolo interaritenoideo trasverso è impari e collega posteriormente i due processi muscolari. Contraendosi avvicina le due aritenoidi e le fa scivolare medialmente restringendo la rima della glottide. L'adduzione provocata da questo muscolo è differente da quella provocata dal cricoaritenoideo posteriore: vengono infatti avvicinate sia la parte membranosa che quella cartilaginea con la creazione di una sorta di fessura, poiché le cartilagini non sono tra loro congruenti (consente di parlare sottovoce). Nel caso del cricoaritenoideo laterale la parte membranosa si chiude perfettamente mentre quella cartilaginea crea un triangolo che rimane pervio per permettere la respirazione (triangolo respiratorio). Sono presenti anche due muscoli paralleli pari (quattro in tutto), medialmente e lateralmente. Quelli mediali si dicono muscoli vocali e sono tesi nel tratto tra processo vocale e muscolare, lateralmente rispetto alle corde vocali la cui tensione è modificata dalla loro contrazione. Più lateralmente e superiormente si trova il muscolo tiroaritenoideo (pari), teso tra la cartilagine tiroide e la regione laterale dell'aritenoide a partire dalla cresta arcuata in sù. Anche questo può modificare la tensione delle corde vocali. (anche quelle false poiché si lega al legamento vestibolare) Tutti questi muscoli sono innervati dal nervo laringeo ricorrente. L'unico, invece, a essere innervato dal nervo laringeo superiore è il muscolo cricotiroideo teso tra il margine inferiore della tiroide e la superficie anterolaterale della cricoide. E' composto da due ventri, uno verticale retto, più anteriore, e uno obliquo, più posteriore, che, contraendosi, abbassano e spingono in avanti la cartilagine tiroide allungando le corde vocali e provocandone una maggiore tensione. L'ultimo muscolo importante da analizzare è l'aritenoideo obliquo-ariepiglottico (assume il primo nome nel primo tratto e il secondo nel secondo tratto). Parte dal processo muscolare di un aritenoide, sale incrociando il piano mediano e si porta all'apice della aritenoide controlaterale. Quando raggiunge l'apice dell'aritenoide prende il nome di ariepiglottico (va dal margine supero laterale dell'aritenoide al margine laterale dell'epiglottide). Nella prima parte ha effetto nell'avvicinare le aritenoidi (tende a abdurre le corde vocali). Nella parte superiore tira posteriormente e inferiormente la cartilagine epiglottica portando alla chiusura dell'adito laringeo. N.B. i movimenti che fa il muscolo aritenoideo obliquo sono in discussione, poiché alcuni pensano possa far avvicinare le aritenoidi, altri, invece, pensano che, oltre a farle avvicinare, le faccia anche scivolare facendo divaricare le corde vocali, contribuendo, quindi, al lavoro del cricoaritenoideo posteriore. SOCRATIVE 1. La cartilagine tiroide ricopre le facce anteromediali della laringe. Vero 2. La laringe si estende tra: C3 e C6 3. Gli angoli individuati dall'unione delle due lamine della cartilagine tiroidea sono: anteriori 4. La linea obliqua della cartilagine tiroidea è sede di inserzione muscolare. Vero 5. Quante sono le superfici articolari della cartilagine cricoidea? 4 6. La faccia dorsale dell'epiglottide guarda verso l'orofaringe. Falso 7. Le cartilagini aritenoidi hanno la base appoggiata sulle superfici articolari della cartilagine cricoidea. Vero 8. Il vertice in posizione anteromediale della cartilagine aritenoide è detto: processo vocale 9. La laringe ha dei legamenti suddivisibili in estrinseci e intrinseci. Vero 10. I legamenti vocali originano dal processo vocale delle cartilagini aritenoidi e si uniscono anteriormente in corrispondenza dell'angolo diedro individuato dalle due lamine della cartilagine tiroide. Vero  12.04.2019 Anatomia, lezione 24 Docente: Luca Maria Neri TRONCHI EPIAORTICI I primi tronchi epiaortici (in particolare l9arteria succlavia) sono importanti perchè non entrano solo nella vascolarizzazione dell9arto superiore ma anche in quella di diverse regioni. I tronchi epiaortici sono tre nell9ordine : ÷ arteria anonima di destra o brachiocefalica ÷ arteria carotide comune di sinistra rami dellÕarco aortico ÷ arteria succlavia di sinistra Questi instaurano rapporti specifici e particolari con degli organi già affrontati ARTERIA ANONIMA Essa è molto breve, ha una lunghezza di circa 3 cm. La particolarità di questa arteria è che si trova tutta compresa nel mediastino superiore, in una posizione anteriore. La sua biforcazione in succlavia di destra e carotide comune di destra si ha in corrispondenza dell9articolazione sterno- clavicolare destra. Rapporti arteria anonima separa i 2 muscoli dal timo Anteriormente: ÷ vena brachiocefalica di sinistra ÷ muscolo sternoioideo e muscolo sternotiroideo ÷ parziale presenza dei residui del timo Il muscolo sternoioideo, il muscolo sternotiroideo e i residui del timo sono in parte separati da questo vaso proprio dalla vena brachiocefalica di sinistra Posteriormente: prima post. poi mediale ÷ trachea, questo rapporto è particolare perché inizialmente è posteriore (quindi l9arteria anonima nasce davanti alla trachea), ma successivamente il vaso le ruota lateralmente quindi questo rapporto da posteriore diventa mediale ÷ prima vertebra toracica ÷ muscolo lungo del collo, con l9interposizione della fascia cervicale profonda Alle ultime due strutture citate l9arteria è appoggiata posteriormente Lateralmente: ÷ vena brachiocefalica di destra, più superiormente questo rapporto sfuma e l9arteria entra in contatto con il polmone e la pleura di destra 1 L9arteria anonima (da cui originerà la succlavia destra) è paragonabile al primo tratto della succlavia di sinistra. Infatti le due succlavie differiscono tra loro in lunghezza perché la destra è lunga 8 cm, mentre la sinistra 11 cm cioè recupera i 3 cm dell9arteria brachiocefalica. ARTERIA SUCCLAVIA L9arteria succlavia è suddivisibile in tre tratti: [nota dello sbobinatore: Neri inizialmente dice che l9arteria succlavia sinistra è suddivisibile in tre tratti, però descrivendo l9origine del primo tratto estende il discorso anche alla succlavia destra] ÷ il primo tratto o tratto mediale va dall9origine dell9arteria indipendentemente che sia dall9arteria anonima (in questo caso considereremo l9arteria succlavia di destra) o dall9arco dell9aorta (in questo caso si tratterà dell9arteria succlavia sinistra) e si porta fino al margine mediale del muscolo scaleno anteriore ÷ il secondo tratto o intermedio si trova dietro al muscolo scaleno anteriore ÷ il terzo tratto o laterale si trova tra il margine laterale del muscolo scaleno anteriore e il margine della prima costa, superato il quale l'arteria si continua nell9arteria ascellare. Di fatto abbiamo un primo tratto che va fino al muscolo scaleno, un secondo tratto che si trova dietro al muscolo scaleno e un terzo tratto che superato il muscolo scaleno giunge fino al margine della prima costa. PRIMO TRATTO DELL9ARTERIA SUCCLAVIA DI SINISTRA Analizziamo i rapporti del tratto mediale prima a sinistra tenendo conto che questi sono in buona parte uguali anche a destra, bisogna vedere cosa succede dall9articolazione sterno-clavicolare in poi, fino al muscolo scaleno anteriore. Il prof suddivide il tratto mediale o primo tratto dell9arteria succlavia sinistra in due porzioni: la prima lunga 3 cm che coincide con l9arteria brachiocefalica o anonima e la seconda di 8 cm che arriva fino al muscolo scaleno dall9articolazione sterno-clavicolare [nds questa suddivisione viene esplicitata dal prof dopo aver descritto i rapporti del primo tratto dell9arteria succlavia sinistra, ma per motivi di chiarezza ci è sembrato giusto porla prima]. Neri traccia un paragone tra i rapporti della prima porzione da 3 cm del tratto mediale dell9arteria succlavia sinistra e quelli dell9arteria anonima di destra, da cui originerà la succlavia destra. La prima parte è simile dato che questo primo breve tratto dell9arteria succlavia sinistra riposa sulla prima vertebra toracica e sul muscolo lungo del collo, che quindi sono due rapporti posteriori (come nel caso dell9arteria anonima di destra, vedi sopra). Anche in questo caso l9arteria nasce davanti alla trachea che è un rapporto prima posteriore e poi mediale. Come già visto per l9arteria anonima destra, anche per l9arteria succlavia sinistra un rapporto anteriore è la vena brachiocefalica di sinistra, in questo caso si aggiunge un rapporto antero-mediale con la carotide comune di sinistra. Un rapporto mediale unico del primo tratto della succlavia sinistra è quello con il nervo laringeo ricorrente. Lateralmente questa arteria entra in rapporto con la pleura e il polmone di sinistra. Proseguendo con il secondo tratto della porzione mediale della succlavia sinistra, qui la succlavia fa un arco che si porta a circa 1/2 cm al di sopra della clavicola. Di conseguenza l9arteria succlavia sporge nel triangolo succlavio maggiore, ciò può costituire un problema grave perché si ha una grossa arteria che sporge senza essere particolarmente protetta, se non da altri vasi. I rapporti variano tra la succlavia destra e quella sinistra, i rapporti anteriori con la vena succlavia di sinistra e la vena giugulare interna sono uguali in entrambe le succlavie, a sinistra sempre anteriormente o supero- posteriormente si aggiunge il rapporto con il dotto toracico, a destra si aggiungono i rapporti con il nervo laringeo ricorrente e con il nervo vago. Spiega meglio: il nervo laringeo ricorrente a sinistra è già stato citato, risale da sotto l9arco dell9aorta e va verso l9alto infilandosi tra l9esofago e la trachea. E9 stato visto come un rapporto della prima porzione, lo citiamo sempre nella succlavia sinistra come un rapporto della seconda porzione del tratto mediale o primo tratto. In questi primi 3 cm sono uguali: il nervo laringeo ricorrente sta risalendo e si infila nell9angolo tra esofago e trachea, l9arco dell9aorta si dirige indietro e lateralmente a sinistra. Nella seconda porzione del primo tratto, superati i primi 3 cm quello con il nervo laringeo ricorrente di sinistra diventa un rapporto mediale, non da solo, sono rapporti mediali anche quelli con l9esofago e la 2 trachea. In un9altra forma si può dire che un rapporto mediale della seconda porzione del tratto mediale (o primo tratto) della succlavia sono il nervo laringeo ricorrente, la trachea e l9esofago. PRIMO TRATTO DELL9ARTERIA SUCCLAVIA DI DESTRA schema pagg. 241 Passiamo ora al tratto mediale della succlavia destra, analizzando la differenza del suo rapporto con il nervo laringeo ricorrente rispetto alla succlavia sinistra. Mentre a sinistra il nervo è incanalato tra l'angolo descritto dall9esofago e dalla trachea, a destra l9arteria succlavia vede il nervo laringeo ricorrente originare proprio passando al di sotto del suo primo tratto, il rapporto è quindi prima inferiore e poi posteriore. Ricapitolando se all9esame venisse chiesta la differenza tra i rapporti della succlavia destra e quella sinistra nel loro primo tratto bisogna dire che: ÷ a sinistra si ha un rapporto supero-posteriore con il dotto toracico ÷ a destra si ha un rapporto con il nervo laringeo ricorrente che ha preso origine dal nervo vago e passa quindi sotto e dietro al primo tratto dell9arteria succlavia destra, a sinistra invece il nervo laringeo ricorrente viene staccato a livello dell9arco dell9aorta e si trova compreso tra l9esofago e la trachea Quindi due rapporti anteriori chiari per la succlavia destra sono il nervo vago più medialmente e il nervo frenico più lateralmente, questi due nervi si infilano tra l9arteria e la vena succlavia a destra. A sinistra questi due nervi si comportano sostanzialmente nello stesso modo: il nervo vago scende con la carotide comune ma non incrocia in modo così netto la succlavia di sinistra come avviene a destra, ma la affianca un po9 lateralmente. Il nervo frenico, invece, a sinistra incrocia anteriormente la succlavia nel suo primo tratto. Avendo citato il nervo frenico e il nervo vago, Neri si ricollega ad una domanda di alcune compagne circa le sequenza dei rapporti nervosi anteriori nell9arco dell9aorta. A lezione questi sono stati descritti in senso antero-posteriore e quindi medio-lateralmente: seguendo questa direzione l9arco dell9aorta incontra prima il nervo frenico e in seguito il nervo vago. Alle compagne risultava che il rapporto più laterale fosse con il nervo frenico e quello più mediale con il nervo vago, in contraddizione con quanto detto in classe. La sequenza esposta a lezione è quella corretta, infatti bisogna ragionare sul fatto che questi due nervi non hanno solo una disposizione sul piano frontale ma devono essere pensati anche in profondità. Superata la succlavia il nervo frenico si dirige anteriormente, il nervo vago si dirige posteriormente, tanto è vero che il nervo frenico passerà davanti all9ilo del polmone, mentre il nervo vago dietro ad esso. Questa disposizione fa sì che scendendo al di sotto della succlavia il nervo frenico venga a trovarsi in una posizione più anteriore e di fatto più mediale rispetto al nervo vago, ciò succede anche a destra, dove però non essendoci l9arco dell9aorta il nervo frenico andrà in avanti trovandosi lateralmente alla vena cava superiore (ricordiamo che il nervo frenico è un rapporto laterale della vena cava superiore, che infatti sta davanti all9ilo polmonare). Il nervo vago scende posteriormente verso l9esofago, diventando un rapporto mediale dell9arco della vena azygos. Ripetiamo come variano le posizioni del nervo frenico e del nervo vago a seconda che si consideri la succlavia destra o la sinistra : ÷ a destra troviamo il nervo vago e il nervo frenico uno parallelo di fianco all9altro che incrociano la succlavia nel suo primo tratto, ÷ a sinistra il nervo frenico sempre lateralmente incrocia bene la succlavia, il nervo vago invece non la incrocia proprio, ma tende ad affiancarla in posizione antero-mediale fino a che non raggiunge (stando tra la carotide comune e la succlavia) l9arco dell9aorta. Il primo tratto della succlavia sinistra instaura un rapporto laterale a sinistra con il polmone e la pleura di sinistra, questo rapporto è speculare a destra con la succlavia destra e il polmone e pleura di destra. Il primo tratto della succlavia sia a destra sia a sinistra è appoggiato sulla colonna vertebrale, quindi entrambe le succlavie sono in rapporto con delle strutture nervose, in particolare con quelle del simpatico cervicale. Domanda circa l9incrocio tra il nervo frenico ed il nervo vago: di fatto i due nervi non si incrociano, quello più laterale (il frenico) si porta più anteriormente mentre il vago più posteriormente, non si incrociano davvero sullo stesso piano. [nds come già descritto sopra il nervo vago e il nervo frenico incrociano la succlavia di destra, ma questo non significa che si incrociano anch9essi, essi scorrono parallelamente]. SECONDO E TERZO TRATTO DELL9ARTERIA SUCCLAVIA Il secondo tratto dell9arteria succlavia si trova dietro al muscolo scaleno anteriore quindi un rapporto anteriore è con il muscolo scaleno stesso, questo vale sia a destra sia a sinistra. Dietro abbiamo la radice primaria inferiore o branca primaria inferiore del plesso brachiale. Il rapporto con il plesso brachiale è 3 particolare nel senso che questo primo tratto può essere appoggiato sull9arteria o sovrastarla, cioè il plesso brachiale può essere un rapporto posteriore o superiore a seconda di come si colloca questa arteria. Inferiormente abbiamo il solco artero-nervoso della prima costa che sta appoggiato sulla prima costa e poi l'ultimo tratto laterale o terzo tratto della succlavia, anch9esso appoggiato sulla prima costa ma anche in rapporto posteriormente con il plesso brachiale. In questo caso il terzo tratto potrebbe anche attraversare il plesso brachiale non solo in un suo ramo ma anche nella parte principale del vaso. Dietro al plesso brachiale c9è il muscolo scaleno medio, infatti l9ultimo tratto della succlavia, superato il plesso brachiale, prende rapporto con il muscolo scaleno medio ed eventualmente con il muscolo scaleno posteriore, prima di diventare arteria ascellare passando sotto alla clavicola. DIRAMAZIONI ARTERIA SUCCLAVIA E9 importante sapere che l9arteria succlavia dà un numero importante di vasi, questo ha una rilevanza clinica. In tutto le diramazioni che originano da essa sono 5: 3 dal primo tratto, 2 dal secondo, con una diramazione che sta a cavaliere tra il secondo e il terzo tratto e che certe volte arriva nel terzo. Dal primo tratto nascono nell9ordine: l9arteria vertebrale, l'arteria mammaria interna e il tronco tirocervicale. o ARTERIA VERTEBRALE Si dirige posteriormente e si appoggia sul processo traverso della settima vertebra cervicale per poi entrare nel foro trasverso della sesta. Risale dai fori trasversi, tra C2 e C1 comincia a piegare all9indietro, dopo aver superato C1 si porta posteriormente, perforando la membrana atlanto-occipitale. E9 appoggiata sull9arco posteriore di C1, entra nel grande forame occipitale e perfora le meningi contribuendo alla vascolarizzazione posteriore dell9encefalo. In questo suo percorso ha rapporti con il simpatico cervicale, in particolare nel suo tratto iniziale (quando è ancora fuori dai forami) prende rapporti con il ganglio cervicale inferiore del simpatico, spesso unito al primo ganglio toracico. Nel complesso, quindi, questa struttura prende il nome di ganglio cervico-toracico o ganglio stellato; un rapporto mediale si ha con l9apice del polmone anche grazie al fatto che l9apice del polmone ha 3 legamenti: 2 lo collegano a C7, 1 lo collega a T1. Durante il suo tragitto l9arteria vertebrale ha dei rami molto importanti detti cortico-midollari o meningo-midollari, queste diramazioni vascolarizzano il midollo spinale nel suo tratto cervicale. o ARTERIA MAMMARIA O TORACICA INTERNA E9 un ramo che scende verso il basso e passa dietro alle cartilagini costali e dietro ai muscoli intercostali interni (quelli esterni non arrivano fino allo sterno). Ha rapporto con la fascia endotoracica e più profondamente con la pleura parietale, si infila tra la parete della gabbia e la pleura. Nella sua parte inferiore prende rapporto con il muscolo traverso del torace incrociandolo anteriormente (riguarda solo le coste dalla quarta alla sesta), è affiancato prima lateralmente e poi incrociato posteriormente dal nervo frenico. Questa arteria, che fa parte di un piano vascolare anteriore, termina in corrispondenza del diaframma, dell9angolo sottocostale. Arrivata a questo punto si divide in due rami terminali: un ramo prende il nome di muscolo frenico e va a vascolarizzare la parte anteriore del diaframma (quella posteriore è vascolarizzata dalle arterie freniche), l9altro ramo è l9arteria epigastrica superiore che scende nello spessore del muscolo retto dell9addome. L9arteria mammaria vascolarizza gli spazi intercostali, dà origine alle arterie intercostali 4 anteriori e genera il ramo pericardico-frenico: si forma la triade pericardico-frenica formata da un ramo pericardico dell9arteria, un ramo pericardico della vena e dal nervo frenico. Queste tre strutture sono appoggiate sul pericardio fibroso lateralmente. Lungo il tragitto l9arteria mammaria emette dai sei agli otto rami che in sequenza vascolarizzano il pericardio fibroso. L9arteria vertebrale e quella mammaria hanno un discreto calibro, quella vertebrale è la più ampia tra le tre diramazioni staccate dal primo tratto della succlavia. o TRONCO TIROCERVICALE: un po' particolare in quanto orgina vasi in svariate direzioni diverse. Ricordiamo che l9arteria vertebrale si dirige posteriormente verso i processi trasversi, la mammaria si trova nel piano vascolare anteriore e il tronco tirocervicale si trova in una posizione inetrmedia: ossia risale verso l9alto e si dirige superiormente e sta appoggiato in buona parte sul muscolo scaleno anteriore e anche sulla fascia cervicale profonda. Ha un primo tratto che si dirige superiormente in modo rettilineo appoggiato sul muscolo ma menre segue questo deorso stacca vari rami, in ordine : ÷ arteria sovrascapolare: ha un decorso un po' particolare perché sta nella regione del triangolo succlavio maggiore, passa davanti al nervo frenico e poi al muscolo scaleno anteriore diventando un rapporto anteriore del terzo tratto della succlavia. È in rapporto anche con il ventre inferiore del muscolo omoioideo che si attacca anch9esso sulla scapola. È un rapporto posteriore del muscolo omoioideo e vascolarizza la regione sovrascapolare, ossia la parte più craniale della scapola ÷ arteria cervicale superficiale: risale appoggiata ai processi spinosi lateralmente. Questo tratto che sta andando in direzione craniale appoggiato sul muscolo scaleno anteriore fa una curva importante in direzione mediale staccando ÷ arteria cervicale ascendente: appoggiata ai processi trasversi. Essa si dirige verso i processi trasversi, ed è facile da ricordare perché studiando il muscolo scaleno anteriore si nota che esso origina dai tubercoli anteriori dei processi trasversi e si può ricordare che l9arteria sta poco medialmente rispetto al margine del muscolo, quindi deve stare per forza appoggiata ai processi trasversi. Una volta fatta la curvatura emette ÷ arteria tiroidea inferiore : conclude il tronco piegandosi medialmente ad andare alla ghiandola tiroide che vascolarizza. In questo suo tragitto orizzontale incrocia 2 strutture nervose : nervo laringeo ricorrente che si trova medialmente e poi il simpatico cervicale (catena e nervi che poi vedremo). In realta l9incrocio è variabile, entrambi dietro/entrambi davanti/uno dietro ed uno davanti. È sempre in rapporto anteriore con nervo vago assieme al fascio vascolo nervoso del collo. Da questo vaso nasce, sia a dx che a sx, l9arteria laringea inferiore che si dirige verso l9alto per raggiungere la laringe. Per farlo si affianca al nervo laringeo ricorrente (questa piccola arteriola passerà in vicinanza di esofago e trachea) e quando arrivano in corrispndenza del legamento cricotracheale si dirama, come il nervo, per andare a vascolarizzare tutta la muscolatura e la mucosa della laringe. Superiormente arriva un ramo laringeo superiore che assieme al nervo laringeo superiore perfora la membrana tiroioidea. ÷ 5 Domanda per lunedì: da che epitelio è tappezzata la laringe internamente, comprese le due pieghe vocali fale e vere. Dal secondo tratto le diramazioni sono, in ordine, il tronco costo cervicale e arteria trasversa del collo: o TRONCO COSTO CERVICALE : sempre certo e presente nel secondo tratto della succlavia. Dopo la sua parete laterale Posteriormente entra in rapporto con una parte della ghiandola sotto mandibolare, che sta per la gran parte superiormente (rapporto profondo) e una più piccola parte sta inferiormente (rapporto superficiale) e anche prende rapporto con muscolo ioglosso. Superiormente (e dunque profondamente) prende rapporto con il muscolo genioglosso e con il muscolo genioioideo (muscolo piccolo e rettilineo che va dalle apofisi genie, internamente al corpo della mandibola, e arrivano sull9osso ioide). (Nota: il muscolo genioglosso è innervato da un ramo che deriva dalla prima ansa cervicale e che decorre insieme al nervo ipoglosso) Continuando con i rapporti superiori troviamo ancora: -Nervo ipoglosso; -Nervo linguale; -Dotto di Wharton (dotto escretore della ghiandola sottomandibolare); -Ghiandola sottolinguale. Muscoli sottoioidei: -Muscolo sternoioideo: va dall9osso ioide al manubrio dello sterno. Analizziamo i rapporti di questo muscolo. Sale appoggiato alla tiroide, poi alla cartilagine cricoide, fino all9osso ioide inferiormente. (N.B. Il muscolo è circa sottile come un nastro). È affiancato dal muscolo omoioideo con due ventri, uno superiore e uno inferiore; -Muscolo omoioideo: origina dal margine superiore della scapola, precisamente in prossimità della spina della scapola; è innervato dal nervo accessorio e dai rami che vanno al muscolo trapezio. L9ansa cervicale o dell9ipoglosso va ad innervare, invece, il ventre superiore di tale muscolo. Il tendine intermedio è coperto dal muscolo sternocleidomastoideo, in rapporto posteriore con il fascio vascolo-nervoso del collo e, in particolare, con la vena giugulare interna. Il muscolo si inserisce sull9osso ioide lateralmente al muscolo sternoioideo. In generale i muscoli sottoioidei sono divisibili in: -2 muscoli più superficiali, che si inseriscono direttamente sull9osso ioide (sternoioideo e omoioideo); -2 più profondi, di cui uno non si inserisce sull9osso ioide, ma sulla linea obliqua della cartilagine tiroide e l9altro da tale linea, si porta superiormente sull9osso ioide. i profondi non passano per lÕosso ioide Il frontale, in realtà, appartiene più al neurocranio che allo splancnocranio. Esso forma, infatti, la parte anteriore del cranio e la volta delle orbite. Alla nascita, la metà destra dell9osso frontale è unita alla metà sinistra da una sutura definita metopica, che normalmente scompare tra il sesto e l9ottavo anno di vita. L9osso frontale è costituito da una porzione verticale, la squama dell9osso frontale, e da una porzione orizzontale, fino ad arrivare alle arcate sopraccigliari e alle cavità orbitali. La squama è costituita da bozze frontali, ovvero piccole protuberanze, inferiormente alle quali vi sono le arcate sopraccigliari; queste presentano una sporgenza liscia sul piano mediale, chiamata glabella, la quale si trova tra le cavità orbitali. L9osso frontale si articola con l9etmoide, lo sfenoide, le ossa parietali e ascellari, le ossa nasali, le ossa zigomatiche e le ossa lacrimali. Lo splancnocranio è costituito da: · tre ossa impari: mandibola, osso etmoide e osso vomere, localizzate sulla linea mediana dello splancnocranio; · ossa pari e simmetriche: ossa zigomatiche, ossa mascellari, ossa palatine, cornetto nasale inferiore, ossa nasali e ossa lacrimali, localizzate sia a livello anteriore che postero-laterale dello splancnocranio. · ossa pneumatiche: osso temporale e osso sfenoide, che comprendono delle cavità o spazi areati che consentono di alleggerire il peso del cranio. MANDIBOLA Rappresenta l9osso più voluminoso dello splancnocranio. 2 È costituita da: · Parte orizzontale, ovvero il corpo della mandibola a forma di ferro di cavallo, che presenta una convessità anteriore · Due parti laterali, i rami mandibolari, che sono localizzati alle estremità del corpo della mandibola Corpo della mandibola Faccia esterna: - parte mediana mostra la sinfisi mandibolare, che termina anteriormente con la fusione di due abbozzi mandibolari per dare la protuberanza mentale anteriore. - lateralmente, a livello del primo o secondo dente premolare, è visibile il foro mentale, che rappresenta l9apertura esterna del canale mandibolare. - a livello del secondo o terzo dente molare, è presente il solco buccinatorio, per l9inserzione del muscolo mimico buccinatore coinvolto nella masticazione. Faccia interna: - presenta quattro piccoli rilievi, definiti anche come spine geniene superiori e inferiori. Le prime danno origine al muscolo genioglosso, le seconde al muscolo genioioideo. - lateralmente a queste spine è localizzata la linea miloioidea, da cui origina il muscolo miloioideo. La linea miloioidea divide la faccia interna della mandibola in: fossetta mentale, digastrica e sottomascellare 1. fossetta sottolinguale, punto di alloggio della ghiandola sottolinguale. 2. fossetta digastrica, anteriore e inferiore alla fossetta sottolinguale, che è il punto di inserzione del ventre anteriore del digastrico 3. fossetta sottomascellare, posteriore e inferiore alla fossetta sottolinguale, che va a costituire il punto di alloggio della ghiandola sottomandibolare. Rami della mandibola Essi hanno una forma pressoché quadrangolare. Alla sommità presentano dei processi che sono distinti dall9incisura mandibolare, presente in una sorta di cavità in entrambi i rami mandibolari. I processi sono: 3  · Il coronoideo, sottile e appuntito, per l9inserzione del muscolo temporale; · Il condiloideo, più posteriormente, definito anche come condilo della mandibola, che è coinvolto nei processi di apertura e chiusura della mandibola. Esso presenta una testa (che fa parte dell9articolazione temporo-mandibolare), e un collo. FRATTURE MANDIBOLARI Si parla di fratture mandibolari quando vi è una dislocazione della mandibola. Le fratture mandibolari si suddividono in aperte e chiuse e si classificano sulla base della sede in cui avviene la frattura. Possono avvenire, infatti, a livello mediano, a livello del corpo mandibolare, a livello del ramo mandibolare, dei processi o del condilo mandibolare. Queste fratture possono, inoltre, essere classificate in: - Favorevoli che in genere non portano alla scomposizione dei frammenti ossei mandibolari - non favorevoli caratterizzate da scomposizione dei frammenti ossei, provocata dai muscoli masticatori che, avendo il principale compito di mantenere chiusa la bocca, trascinano con loro questi frammenti ossei. A seconda di quale muscolo masticatore è coinvolto nei processi di frattura, i frammenti ossei possono essere trascinati in diverse direzioni. Le fratture mandibolari possono causare dolore, gonfiore, difficoltà nell9apertura e nella chiusura mandibolare, scomposizione dei frammenti ossei. Le complicanze si dividono in: - precoci: ostruzione delle vie respiratorie, emorragie, necrosi ischemica, infiammazione a livello mandibolare. - tardive: lesione a vasi mandibolari. OSSO TEMPORALE È un osso pari e simmetrico, localizzato lateralmente nello splancnocranio, anche se costituisce una parte del neurocranio, di cui occupa una regione posteriore. Partecipa alla costituzione della base cranica. È costituito da: 4 DEGLUTIZIONE La deglutizione è uno schema motorio programmato, che ha inizio quando delle sostanze alimentari (o dei liquidi) stimolano i recettori sensitivi a livello dell9orofaringe. In media si deglutisce dalle 600 alle 1000 volte al giorno: solo 150 sono relative all9alimentazione, le altre servono per rimuovere saliva o altro. Si divide in 3 fasi: VOLONTARIA 1° FASE o FASE ORALE 3 Il bolo alimentare passa dalle arcate dentarie al palato molle, è volontaria e avviene tramite stimolazione degli organi di senso. Gli alimenti vengono masticati e mescolati a saliva per formare il bolo. La lingua produce una sorta di onda peristaltica, che spinge il bolo verso il palato molle. Vengono coinvolti in particolare i muscoli intrinseci della lingua. 2° FASE 3 Il bolo raggiunge l9estremità inferiore della laringofaringe. Avvengono due eventi contemporaneamente: ÷ tensione ed elevazione del palato molle, che va a chiudere la rinofaringe; Elevazione palato molle e faringe che si accorcia ÷ elevazione ed accorciamento della faringe. I muscoli tensore ed elevatore del velo palatino mettono in tensione il palato molle, elevato a chiudere la rinofaringe, e allo stesso tempo il muscolo miloioideo schiaccia il pavimento della bocca sul palato duro. Contemporaneamente i costrittori elevano ed accorciano la faringe (c9è quindi un vero e proprio cambiamento di posizione e orientamento) e laringe ed osso ioide si elevano assieme ad essa, per opera dei 4 muscoli sovraioidei. Il sollevamento dell9osso ioide, laringe e faringe porta alla chiusura dell9adito laringeo. Durante questa fase si ha anche la chiusura dell9epiglottide. Quando la faringe è a riposo forma un angolo retto con la cavità buccale, ma durante la 2° fase i muscoli stilofaringeo e palatofaringeo modificano quest9angolo formando un canale corto ed obliquo. Il tetto del canale è formato da palato molle e il pavimento dell9epiglottide (chiusa). 3° FASE 3 Passaggio del bolo dalla faringe all9esofago tramite lo sfintere cricoesofageo. Avviene il rilassamento dei muscoli costrittori, quindi la faringe torna ad angolo retto. I muscoli sottoioidei portano verso il basso l9osso ioide e laringe, mentre i sovraioidei si rilassano. 4 DISFAGIA ALTA o OROFARINGEA 3 impossibilità di iniziare la deglutizione e condurre il bolo a livello dello sfintere esofageo superiore. Può essere dovuta a problemi neurologici, muscolari e anomalie strutturali a livello dell9esofago o collo; BASSA o ESOFAGEA 3 il problema è situato tra sfintere esofageo superiore e inferiore. Si distingue in: ÷ meccanica o ostruttiva: si verifica un restringimento estrinseco od intrinseco dell9esofago, spesso dovuto a masse tumorali; ÷ motoria o fisica: si ha un9alterazione della peristalsi esofagea. A seconda delle dim