Restauraciones y Estructuras Metálicas en Prótesis Fija - Tema 3 (1) PDF

RESTAURACIONES Y ESTRUCTURAS METÁLICAS EN PRÓTESIS FIJA TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES Tallado de muñones. Grateado 03  / 1. Introducción y contextualización práctica 3 1.1. Plan...

RESTAURACIONES Y ESTRUCTURAS METÁLICAS EN PRÓTESIS FIJA TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES Tallado de muñones. Grateado 03  / 1. Introducción y contextualización práctica 3 1.1. Planteamiento del caso práctico inicial 3 / 2. Tallado y características del tallado (I) 4 2.1. Características del tallado (II) 4 2.2. Características del tallado (III) 5 2.3. Características del tallado (IV) 5 / 3. Tipos de tallado (I): Chamfer y Chamferete 6 / 4. Tipos de tallados (II): Hombro o escalón, Hombro recto, Filo de cuchillo y Tallado vertical 6 / 5. Indicaciones de tallado según cada tipo de restauración 7 / 6. Preparación de márgenes 8 6.1. Grateado de muñones 8 / 7. Tallado Bopt (Biologically oriented preparation technique) 9 / 8. Zocalado de modelos: Splitcast 9 / 9. Montaje de modelos en articulador con arco facial 10 / 10. Caso práctico 1: “El espacio protésico” 10 / 11. Caso práctico 2: “Montaje en articulador semiajustable” 10 / 12. Resumen y resolución del caso práctico de la unidad 11 / 13. Bibliografía 12 © MEDAC ISBN: 978-84-18983-16-0 Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción, transmisión y distribución total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluidos la reprografía y el tratamiento informático.  Conocer los distintos tipos de tallado y sus consideraciones biomecánicas Conocer las indicaciones de cada tallado para cada tipo de restauración de prótesis fija Conocer los distintos tipos de grateado de muñones y zocalado de modelos Conocer el montaje en articulador semiajustable con arco facial / 1. Introducción y contextualización práctica En este tema, conoceremos los distintos tipos de tallado y las características que estos deben tener en función del tipo de restauración de prótesis fija que vayamos a realizar y del material con el que la fabriquemos. También estudiaremos la técnica de zocalado con split-cast para montaje en articulador de modelos. 1.1. Planteamiento del caso práctico inicial A continuación, vamos a plantear un caso práctico a través del cual podremos aproximarnos de forma práctica a la teoría de este tema. Escucha el siguiente audio donde planteamos la contextualización práctica de este tema, encontrarás su resolución en el apartado Resumen y Resolución del caso práctico. Fig. 1. Modelo para prótesis fija Audio Intro. “Grateado de modelos” https://bit.ly/2ESCwLg  TEMA 3. TALLADO DE MUÑONES. GRATEADO Restauraciones y estructuras metálicas en prótesis fija /4 / 2. Tallado y características del tallado (I) El tallado es el desgaste que tendremos que hacer en la pieza dental sobre la que vamos a fabricar nuestra prótesis fija. Los tallados dentales son el origen de nuestra prótesis y muchas veces el fracaso de una restauración de prótesis fija reside en un mal tallado. El tallado tiene que cumplir una serie de criterios biomecánicos y estéticos, que explicaremos a continuación: 1. Preservación de la estructura dentaria. 2. Retención y resistencia. 3. Durabilidad estructural. 4. Integridad marginal. 5. Preservación del periodonto. 6. Criterios estéticos. Preservación de la estructura dentaria Fig. 2. Preservación de la estructura dental La restauración, además de reemplazar la estructura dentaria perdida, siempre debe preservar la estructura dentaria remanente. El odontólogo debe conservar en su tallado la mayor cantidad posible de superficies sanas y no eliminarlas si no es necesario, aunque en algunos casos sí será interesante prescindir de algún área en favor de proteger el conjunto del diente. 2.1. Características del tallado (II) Retención y resistencia Están íntimamente interrelacionadas entre sí. Con relación a ellas, obtenemos unos cuantos conceptos que es útil reseñar. La retención evita la salida de la restauración a lo largo de la vía de inserción (eje longitudinal de la preparación). El elemento esencial de la retención lo forman dos superficies verticales opuestas, que pueden ser externas (ej.: paredes vestibular y lingual de una corona) o internas (ej.: paredes vestibular y lingual de la caja proximal de un inlay próximo-oclusal) La resistencia impide el desalojo de la restauración por medio de fuerzas dirigidas apical u oblicuamente y evita cualquier movimiento de la misma bajo las fuerzas oclusales. Conicidad y retención: las paredes axiales de nuestra preparación deben tener una ligera conicidad que nos permita colocar nuestra restauración, es decir, las dos paredes externas deben converger ligeramente hacia el centro del diente y las dos paredes internas deben divergir oclusalmente. Nuestro objetivo en el tallado siempre será buscar la mínima conicidad y la mayor retención en nuestros tallados. Se ha estudiado que la conicidad más adecuada para no perder retención, pero permitir la inserción de la prótesis es de 3º por cada pared, por lo tanto 6º en el total de la pieza. Libertad de desplazamiento: la retención máxima de una restauración se consigue cuando existe una única vía de inserción (línea imaginaria a lo largo de la cual la restauración se coloca o retira de la preparación) y esto aumentará también su resistencia. Si hay más de un pilar tallado para la prótesis fija que estamos realizando, las vías de inserción de todos ellos deben ser paralelas entre sí.  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES /5 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional Longitud: la longitud de las paredes axiales de nuestra preparación también influye en la retención y la resistencia de nuestras restauraciones. Se prefieren paredes axiales largas porque al contar con mayor superficie, habrá más retención. Si en el caso de prótesis fija que estemos realizando nos encontramos con paredes cortas, el tallado del odontólogo dirigirá su tallado a obtener la mínima conicidad posible para aumentar así la resistencia. Fig.3. Tallado en chamfer 2.2. Características del tallado (III) Durabilidad estructural La estructura de nuestra restauración debe soportar correctamente las fuerzas de la oclusión. Nuestra restauración debe limitarse a ocupar el espacio creado por la preparación dentaria. Sólo así obtendremos una oclusión armónica y unos contornos axiales adecuados, no sobredimensionados. Integridad marginal Los márgenes de la restauración deben estar muy bien adaptados a la línea de acabado de la preparación. La configuración de esta línea de acabado dicta la forma y volumen del material restaurador a ese nivel. El grado de adaptación del material restaurador también influirá en la integración marginal. Fig. 4. Incrustaciones. Márgenes adaptados 2.3. Características del tallado (IV) Preservación del periodonto Las líneas de acabado tienen una influencia directa sobre el periodonto. En general, se ha preferido que estén en zonas accesibles (esmalte) para que el dentista pueda terminar fácilmente su preparación y el paciente pueda higienizarlas correctamente, lo que nos ahorraría problemas periodontales. Muchas veces, buscando la estética se prefieren las terminaciones subgingivales. Clásicamente, se ha preconizado que debemos tener cuidado de no situar la línea de terminación a menos de 2 mm de la cresta alveolar (respeto del espacio biológico). Actualmente, se está imponiendo una invasión del surco controlada con la técnica bopt. Criterios estéticos Hasta hace poco tiempo, si queríamos dar preferencia a la higiene, empleábamos tallados supra o yuxtagingivales.Si había altos requerimientos estéticos, el tallado había de ser subgingival, pero cuidando el espacio biológico. Fig.5. Tallado dental Audio 1. “Espacio biológico” https://bit.ly/33O2o5J En los últimos años se ha popularizado la técnica bopt que es un tallado subgingival invadiendo el surco controladamente y que permitirá modificar los márgenes gingivales sin necesidad de cirugía periodontal. La estudiaremos más profundamente un poco más adelante.  TEMA 3. TALLADO DE MUÑONES. GRATEADO Restauraciones y estructuras metálicas en prótesis fija /6 / 3. Tipos de tallado (I): Chamfer y Chamferete Chamfer El tallado produce un ángulo cavo superficial de 90º con ángulo interno redondeado. Ventajas: Buen ajuste del metal a la preparación del diente, evitando escalones. El ángulo de unión no es agudo sino con una leve curvatura. Es subgingival (mayor estética) Permite suficiente espacio para ambos materiales (metal y cerámica) Las fuerzas oclusales estarán equilibradas. Chamferete La unión de la pared axial y gingival sucede mediante un segmento de círculo de pequeña dimensión de aproximadamente la mitad del Fig 6. Arriba Chamfer y abajo tallado a nivel chaflán. cervical / 4. Tipos de tallados (II): Hombro o escalón, Hombro recto, Filo de cuchillo y Tallado vertical Hombro o escalón Ángulo cavo superficial del 90º con ángulo interno agudo y borde amplio. Hombro recto o escalón biselado Es un tipo de terminación en la que se forma un ángulo de 90º entre la pared axial y cervical con biselado de la arista cavo superficial. Características: Ángulo recto entre pared axial y gingival. Buen ajuste marginal. El escalón sirve de apoyo a la base de la corona. Terminación nítida y lineal Filo de cuchillo Se hace con un ángulo de 135º entre corona y raíz. Se evitan escalones que pueden provocar problemas inflamatorios a nivel periodontal.  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES /7 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional Ventajas: Reduce la cantidad del cemento expuesto. Permite el bruñido del borde protésico (coronas de oro) Aumenta retención y estabilidad. Inconvenientes: Difícil elaboración en clínica. Se pueden producir aperturas en la zona del margen gingival. La zona del bisel sólo puede ser metálica (no estética) Tallado vertical Es un tallado vertical sin terminación. Este tipo de tallado se realizaba clásicamente, pero cayó en desuso porque ocasionaba problemas periodontales. En 2008, ignazio loi redescribe esta técnica con modificaciones. La Fig.7. Restauraciones de cerámica de disilicato desarrollaremos más adelante. de litio / 5. Indicaciones de tallado según cada tipo de restauración Chamfer: Es una de las terminaciones más utilizadas. La emplearemos para coronas y puente de metal- cerámica y carillas. Hombro o escalón: las usaremos para coronas totalmente cerámicas. Hombro recto o escalón biselado: solo para coronas exclusivamente cerámicas y líneas de acabado gingival en inlays y onlays. Filo de cuchillo: indicado para coronas metálicas, principalmente de oro, por tener este material una gran adaptabilidad marginal. También para incrustaciones y en zonas no estéticas. Se evitan escalones que pueden provocar problemas inflamatorios a nivel periodontal. Se hace con un ángulo de 135º entre corona y raíz. Nunca lo utilizaremos para coronas totalmente cerámicas Chanferete: terminaciones cervicales en lingual y linguo-proximal de metal-resina y metal-cerámica. Tallado vertical (Técnica BOPT, Biologically oriented preparation technique): coronas y puentes que requieren alta estética y corrección Fig 8. Arriba tallado dental para una corona y de márgenes gingivales. abajo tallado dental para carillas  TEMA 3. TALLADO DE MUÑONES. GRATEADO Restauraciones y estructuras metálicas en prótesis fija /8 / 6. Preparación de márgenes Identificación de márgenes en laboratorio Al recibir las impresiones de la clínica y vaciarlas en yeso, tendremos que identificar el tipo de terminación a nivel gingival que el clínico ha elegido al tallar. Esto irá en función del tipo de restauración y del material en el que vaya a ser confeccionada. Primero distinguiremos entre: a. Prótesis fija de tallado total Fundamentalmente habrá que observar la situación del tallado respecto de la encía. Puede localizarse supragingival, yuxtagingival o subgingival. Después identificaremos las características del margen: Bisel: para coronas de oro. Suele ser supra o yuxtagingival. Chamfer: para coronas metal-cerámica. Suelen situarse de forma subgingival. Hombro: para coronas de zirconio, disilicato de litio o cerámica sin metal. Son las más fáciles de identificar por el protésico. Se sitúan yuxta o subgingival. Tallado vertical: sin terminación. La línea de tallado se situará donde se acuerde entre protésico y odontólogo. b. Prótesis fija de tallado parcial Inlays y onlays: su terminación es en hombro biselado. Carillas de cerámica: su terminación es en chamfer subgingival Fig. 9. Modelo de escayola con una pieza por vestibular y, si se extienden a palatino, en hombro. dental tallada 6.1. Grateado de muñones Cuando se haya identificado el tipo de terminación que el clínico ha tallado a nivel gingival y los modelos estén ya preparados con los muñones individualizados, se procederá al grateado de los mismos. El grateado consiste en rebajar con una fresa gruesa la parte de escayola que corresponde a la encía situada apical al diente tallado. Se profundiza con la fresa aproximadamente 0.5mm en toda la extensión en la que se realiza, y esta extensión es de aproximadamente 1cm desde el final de la preparación dental hacia apical. Se comienza eliminando la escayola con fresa desde la parte más apical y, poco a poco, iremos aproximándonos a la terminación del margen gingival en el muñón, con cuidado de no dañarlo. Hemos de ser muy cuidadosos a este nivel porque, si tocamos la terminación del tallado, no habrá un buen ajuste de la restauración en esta zona y podemos perder muchas referencias importantes para el éxito del trabajo de prótesis fija que estemos realizando. La finalidad de este grateado es favorecer el encerado de los muñones, ya que nos va a permitir realizar la cofia de cera más fácilmente. Si trabajamos sobre más de un muñón, debemos identificarlos con un número u otra señal reconocible para poder reposicionarlos en el modelo segueteado en la posición correcta. Después del grateado, se marca con un rotulador indeleble el margen del tallado. También se puede colorear la zona grateada de un color distinto al resto de escayola del modelo, todo esto con la finalidad de tener bien identificado el margen de la preparación dental.  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES /9 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional / 7. Tallado Bopt (Biologically oriented preparation technique) Fue publicada en 2008 por Ignazio Loi y se trata de una técnica de tallado dental revolucionaria que está íntimamente ligada a la periodoncia. Con ella tratamos de guiar periodontalmente los tejidos para poder modificar la altura del margen gingival en el diente a tratar. La técnica consiste en un tallado vertical sin terminación, paralelo al eje axial del diente y que abarcará hasta la línea amelocementaria actual (invasión controlada del surco gingival), previamente localizada mediante sondaje periodontal. Antes del tallado, habremos pedido al laboratorio unos provisionales en cáscara de huevo. Una vez realizado el tallado, rebasaremos los provisionales con resina acrílica, obteniendo dos líneas: una que marca el fondo del surco gingival y otra que marca el margen gingival. Después recortaremos los excesos y en función de a dónde queramos que se oriente la disposición del tejido gingival, orientaremos ambas líneas y dejaremos el perfil de emergencia a distinta angulación: a 60º el margen gingival se desplazará a apical; a 45º se mantendrá estable; y a menos de 30º el tejido gingival se desplazará coronalmente y se estrechará. Es muy importante que la zona del provisional que está en contacto con la encía esté muy bien pulida para que no se produzca inflamación en el área periodontal. Una vez colocados los provisionales con el perfil de emergencia deseado, no debemos retirarlos en 4 semanas, que es el tiempo de cicatrización de la encía. Esta técnica resulta muy interesante porque puede solucionar muchos problemas estéticos a nivel de tejido blando (recesiones, márgenes inadecuados, ausencia de papilas) sin necesidad de cirugías periodontales más complejas. Además, el ajuste marginal de las restauraciones será óptimo, puesto que no existe línea de terminación. Como inconvenientes, se requiere una curva de aprendizaje mayor y en el cementado pueden surgir problemas a la hora de retirar los restos de cemento porque será más difícil acceder a la terminación de la restauración al encontrarse muy subgingival. Aún se necesitan más estudios que evalúen resultados. Fig.10. Márgenes irregulares indicación de tallado BOPT / 8. Zocalado de modelos: Splitcast Para montar los modelos del paciente en articulador, una vez tengamos el registro del arco facial y los modelos vaciados, prepararemos el zocalado. Habrá que recortar los modelos hasta que se adapten a la forma y tamaño del zocalador Split-Cast (modelo dividido). Este tipo de zocalador presenta unas estrías, de modo que al rellenarlo de yeso tipo IV y colocar encima nuestro modelo, su zócalo quedará con unas zonas ahuecadas. Una vez fraguado el yeso, colocaremos sobre la base una capa de separador. Después montaremos en articulador. Tras el fraguado del yeso con el que fijamos nuestros modelos a las pletinas del articulador, podemos separar las dos partes. Esto es fácil, debido al separador que colocamos entre las dos capas de yeso, y nos permitirá poder tener los modelos montados o extraerlos cuando sea necesario. También nos sirve como verificación para saber si hemos montado los modelos en articulador correctamente. Hoy en día, muchos articuladores traen pletinas imantadas para poder hacer esta técnica de Split-Cast de forma más rápida y cómoda, sin necesidad de separador, ni de dos mezclas de escayola, lo cual ralentiza el proceso considerablemente. Fig. 11. Zocalado Split-Cast Recuerda... si usamos un zocalador liso, posteriormente habrá que hacer muescas con el micromotor, sobre la escayola del modelo.  TEMA 3. TALLADO DE MUÑONES. GRATEADO Restauraciones y estructuras metálicas en prótesis fija / 10 / 9. Montaje de modelos en articulador con arco facial De la clínica debemos recibir los modelos del paciente, el registro de oclusión y el registro del arco facial y procederemos al montaje en articulador: Se colocan las pletinas en el articulador y se posiciona el arco facial en el articulador. A continuación, se coloca el modelo superior en la huella de mordida registrada en el arco facial y se pone yeso entre el modelo y la pletina superior. Una vez fraguado el yeso, se quita el arco facial, se da la vuelta al articulador y con la cera de mordida del paciente, se posiciona el modelo inferior y se pone el yeso entre el modelo y la pletina. Fig. 12. Articulador semiajustable Una vez fraguada la escayola, el montaje estará terminado. Sabías que... el traslado del arco facial, desde la clínica al laboratorio debe ser muy cuidadoso, pues podría verse alterado el registro, y por ende, la posición del modelo. / 10. Caso práctico 1: “El espacio protésico” Planteamiento: Miguel es estudiante en prácticas en un laboratorio dental y le llegan unos modelos para hacer una corona metal-cerámica en un 4.6 pero, al vaciarlos, observa que no hay espacio protésico para los espesores necesarios de metal y cerámica Nudo: Ante esta situación, ¿Qué tendrá que hacer Miguel? Desenlace: Devolver los modelos a la clínica para que el odontólogo talle más en las zonas donde sea necesario, de modo que obtengamos el espacio protésico suficiente para nuestros espesores de material Fig. 13. Modelos de escayola / 11. Caso práctico 2: “Montaje en articulador semiajustable” Planteamiento: Ana es una estudiante de prótesis dentales que tiene que montar unos modelos en un articulador semiajustable, pero no tiene claro qué materiales necesitará para ello. Nudo: ¿Qué material necesita Ana para el montaje en articulador? Desenlace: De la clínica dental necesita: modelos del paciente, registro de mordida y registro del arco facial. Del laboratorio necesitará: taza de caucho, espátula de acero inoxidable, escayola tipo IV para modelos y tipo III o París para zocalado, zocaladores Split-Cast, separador, recortadora, vibrador, Fig. 14. Modelos montados en articulador articulador y pletinas. semiajustable  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES / 11 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional / 12. Resumen y resolución del caso práctico de la unidad En este tema hemos estudiado los distintos tipos de tallado atendiendo a sus consideraciones biomecánicas y estéticas; a la localización y tipo de tallado según su terminación; y a las indicaciones para cada tipo de restauración según extensión y material de la misma. También hemos aprendido la técnica de zocalado con Split-Cast, de gran interés para el montaje de modelos en articulador para trabajos de prótesis fija. Chamfer: metal-cerámica Hombro recto: cerámica Hombro recto o escalón biselado: cerámica Tallado Chamferete: metal-resina y metal- cerámica Filo de cuchillo: oro Vertical: correción márgenes gingivales en zonas estéticas Fig. 15. Esquema resumen de los tipos de tallado y sus indicaciones Resolución del Caso práctico de la unidad En el caso práctico inicial veíamos el caso de Manolo, que es un estudiante que está haciendo las prácticas en un laboratorio dental y tiene que preparar un modelo para realizar el grateado de los muñones sobre los que, posteriormente, se va a realizar un encerado para coronas metal-cerámica. Desenlace: Manolo debe preparar una fresa gruesa para eliminar escayola en la zona apical de los muñones y también un lápiz o rotulador indeleble para marcar la zona de terminación del tallado.  TEMA 3. TALLADO DE MUÑONES. GRATEADO Restauraciones y estructuras metálicas en prótesis fija / 12 / 13. Bibliografía Gargiulo, A.W, Wentz, F.M. y Orban, B. (1961). Dimension and relations of the dentogingival junction in humans. The Journal of Periodontology, 32(3), 261-267. Loi, I., Galli, F., Scutellà, F. y Felice, A. (2008). Tecnica di preparazione orientata biologicamente (BOPT). 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