Pathologie - Orthesen PDF

PATHOLOGIE - ORTHESEN Les 1: neurologische ziektes 1 Inleiding zenuwstelsel Verloop 1. Afferent zenuwstelsel: receptoren nemen een sensorische prikkel op. 2. Dorsale wortel of afferente gevoelswortel: vervoert sensorische informatie naar het CZ 3. Dorsale wortel ganglion: cluster van neuronen...

PATHOLOGIE - ORTHESEN Les 1: neurologische ziektes 1 Inleiding zenuwstelsel Verloop 1. Afferent zenuwstelsel: receptoren nemen een sensorische prikkel op. 2. Dorsale wortel of afferente gevoelswortel: vervoert sensorische informatie naar het CZ 3. Dorsale wortel ganglion: cluster van neuronen in dorsale wortel & drempel voor nociceptie 4. Ventrale wortel of efferente gevoelswortel: vervoert motorische signalen naar de spieren 5. Ruggenmerg-/ spinale zenuw: een gemengde zenuw die motische en sensorische prikkels van het lichaam regelt UMN en LMN UMN: liggen in het CZ en de axonen blijven binnen het CZ. Ze vormen synapsen met de LMN. LMN: liggen in het CZ/ PZ maar de axonen verlaten het CZ. Ze vormen synapsen met spiervezels UMN leasie LMN leasie Locatie Centraal zenuwstelsel Craniale zenuwen, voorste hoorn, wervelkolomwortels en perifere zenuwen Pathologie Hersen-/ ruggenmergletsel Polio, Guillian Barré, neuropathie en radiculpathie tonus Hypertonie Hypotonie Reflexen Hyperreflexie Hyporeflexie Sterkte Zwakte of verlamming Ipsilaterale zwakte of verlamming Spiervolume Atrofie door verwaarlozing Neurale atrofie Willekeurige bewegingen Willekeurige bewegingen Zwak Verdeling van pijn over structuur - Motorische neuropathie: cellichaam van het motorisch neuron - Neuropathische aandoeningen: axon - Myasthenia: overgang van zenuw en spier (neuromusculaire synaps) - Myopathie: spierweefsel 1  PATHOLOGIE - ORTHESEN Neuropathische pijn Verschillende delen van het zenuwstelsel kunnen aangetast zijn. Symptomen: - Stekend en brandend gevoel - Tintelingen en doof gevoel - De pijn is gekoppeld aan de dermatomen of sensorische gebieden van de zenuwen - Hyperpathie: pijnlijke gewaarwording zonder duidelijke pijnprikkel = spontane pijn - Allodynie: prikkels die normaal geen pijn doen, worden ervaren als pijn - Hyperalgesie: verhoogde gevoeligheid van pijn - Paresthesie: pijn wordt ervaren als tintelingen, naalden of mieren Oorzaken - Beknelling of infectie van een zenuw - Metabole stoornissen (diabetis) - Fantoompijn - Tumoren - Trauma Dermatomen Dermatoom Aangetaste plaats C2 Protuberantia occipitalis C3 Fossa supraclavicularis C4 Art. acromioclavicularis C5 Zijkant bovenarm C6 Duim C7 Middelvinger C8 Pink T1 Mediale zijde voorarm T2 Mediale zijde bovenarm Dermatoom Aangetaste plaats L2 Regio femoralis anterior Niet de binnenkant van de knie L3 Regio femoralis anterior + binnenkant knie L4 Regio malleolaris medialis Mediale zijde voet Hallux L5 Dorsum pedis Cijfer II-IV S1 Regio malleolaris lateralis Zijkant voet en kleine teen Neuropathie vs neuropatische pijn Neuropathie: algemene term voor niet-inflammatoire aandoeningen van het zenuwstelsel Neuropatische pijn: pijn geïnduceerd of veroorzaakt door een primair letsel of disfunctie in het ZS Neuropathie gaat niet altijd gepaard met neuropathische pijn 2  PATHOLOGIE - ORTHESEN Poliomyelitis (=kinderverlamming) is een besmettelijke ziekte veroorzaakt door het poliovirus. Het virus zorgt voor een ontsteking in de grijze stof van het ruggenmerg. Hierbij worden de motorneuronen in de voorhoorn aangetast waardoor de spieren niet geïnnerveerd worden waardoor er een slappe verlamming kan ontstaan. 4 fasen 1. Acute fase: skeletspieren worden niet langer geïnnerveerd. Dit geeft een slappe verlamming 2. Herstelfase: Axonen vormen nieuwe verbindingen. 3. Chronische fase: ongeneeslijke verlamming, spierzwakte of misvormingen bij kinderen in de groei. Beschadiging van hersenzenuwen kan slik- en ademhalingsproblemen veroorzaken. Gewrichtsafwijkingen. 4. Postpoliosyndroom (PPS): soms terugval na enkele jaren PPS oorzaak - Overbelasting van het bewegingsapparaat - Degeneratie van zenuwen PPS symptomen - Spierzwakte - Snelle vermoeidheid - Spier-/ gewrichtspijn Gevolgen/ symptomen Er zijn geen sensorische gevolgen. De motorische gevolgen zijn afhankelijk van de leeftijd en plaats van de infectie. - Verlammen van spieren - Reflexen nemen af - Proximaal > distaal - Onderste extremiteiten > bovenste extremiteiten - Motorische ontwikkelingsstoornis - Ernstige standafwijkingen van de heup-, knie-, enkel- en voetgewrichten - Vaak getroffen spiergroepen: heupflexoren, knie-extensoren en dorsiflexoren van de voeten - Vaak aan één kant van het lichaam (vaak bot- en beenlengteverschil) Behandeling Conservatieve behandeling: - Fysiotherapie en steunzolen - Kafo - Orthopedische schoenen Chirugie - Knie-osteomie - Artrodese - Operatie aan de wervelkolom of prothesen 3  PATHOLOGIE - ORTHESEN Perifere neuropathische aandoeningen = niet-inflammaroire aandoeningen van de axonale vezels veroorzaakt door mechanische, toxische en vasculaire processen binnen het perifere zenuwstelsel - Mononeuropathie: 1 zenuw aangetast (zie classificatie van Seddon) - Meervoudige neuropathie: verschillende zenuwen niet-systematisch aangetast - Polyneuropathie: verschillende zenuwen systematisch aangetast Classificatie van Seddon - Neuropraxie: schade aan myeline - Axonotmesis: onderbreking van axon en myelineschede - Neurotmesis: volledige breuk van axon en myeline Diabetische neuropathie (= meervoudige neuropathie en 50% van diabetispatiënten) Oorzaak Door een verhoog cellulair glucoseniveau (bloedsuikerspiegel) in vaatweefsel en zenuwen ontstaat er vernauwing of vasoconstrictie van de bloedvaten waardoor ze zenuwen niet genoeg bloedtoevoer krijgen en aangetast worden. Symptomen afhankelijk van aangetaste zenuw. Vaak zweertjes en eeldvorming - Neuropathie met grote vezels: spierzwakte, verlies van proprioceptie en atrofie - Neuropathie met kleine verzels: paresthesie en allodony Guilain Barré-syndroom (GBS) = Polyneuropathie veroorzaakt door auto-immuunreactie. het lichaam is besmet met een bacterie of virus. Het antigen ervan lijkt op de lipides in de myelineschede. De demyelinisatie verstoort de communicatie tussen de verschillende neuronen. Na 2-3 weken demyelinisatie kunnen de schwann- cellen de productie terug hervatten. Symptomen De symptomen zijn afhankelijk van de aangetaste zenuwstructuren: Sensorische zenuwen: paresthesie. Motorische zenuwen: - Beginfase: spierzwakte en afwezigheid van reflexen - Progressieve verlamming na een verloop van tijd - Vaak bilaterale zwakte - Eerst de onderste ledematen en dan de bovenste - Getroffen hersenzenuwen – stoornissen in spraak en zicht 4  PATHOLOGIE - ORTHESEN Verloop - Symptomen variëren van milde symptomen tot volledige verlamming - Begint meestal bij de voeten, symmetrisch oplopend - In de meeste gevallen treedt stabilisatie op en herstel waarbij remyelinisatie en axonale regeneratie optreden - Herstel → enkele weken tot enkele jaren - 30% van de mensen heeft na 3 jaar nog steeds motorische en sensorische schade Behandeling Ademhalingsondersteuning, fysiotherapie, medicatie, steunzolen… Neuropathische aandoeningen onderste ledematen Oorzaken Symptomen - Druk (intern of extern - Tintelingen, jeuk en/ of gevoel van mieren - Trauma (verbijzeling, doorsnijding…) - Gevoelloosheid - Specifieke ziekte - Scherpe pijn Locaties - Zenuwwortels: radiculpathie - Plexus: plexopathie - Perifere zenuwstructuren: neuropathie Behandelingen Chirurgie en decompressie van de zenuw (afhankelijk van de oorzaak) Radiculpathie en neuropathie - Radiculpathie: één segment (radix) wordt beïnvloed (pijn in dermatoom en spierzwakte in myotoom) - Neuropathie: perifere zenuw is aangetast (pijn in sensorisch gebied van perifere zenuw en zwakte in spieren, gevoed door deze perifere zenuw) Myotomen Myotoom Beweging L1 Flexie heup L2 Flexie (adductie) heup L3 Uitgetrokken knie L4 Dorsiflexie enkel en/of op de hielen staan L5 Verlenging hallux S1 Plantairflexie enkel en/of op de tenen staan S2 Flexie knieën S3 / S4 Blaas, rectum (ANS) 5  PATHOLOGIE - ORTHESEN Lumbale plexus = Deel van de plexus lumbosacralis Gevormd door de laatste thoracale zenuw (T12) en de eerste lumbale zenuwen (L1-L4) Belangrijke zenuwstructuren: zenuw segment Geïnnerveerde spier n. fermoralis L1-L4 m. Iliopsoas, m. Pectineus, m. Sartorius, m. Quadriceps femoris n. obturatus L2-L4 m. Obturatorius externus, m. Adductor longus, m. Adductor brevis, m. Gracilis, m. Pectineus, m. Adductor magnus n. cuteneus femoralis lateralis L2-L3 / n. femoralis verloop van de zenuw daalt lareraal van de m. psoas mayor af en loopt door naar de femur achter lig. inguinale. Motorische innervatie Heupflexoren en knie-extensoren Sensorische (huid) innervatie Antero-mediale zijde van de femur, knie en het onderbeen neuropathie aan n. femoralis Oorzaak - Direct trauma of tumor - Heupfractuur of luxatie - Na chirurgische ingreep - Compressie van de liesband - Zenuwbeknelling (bv door hernia) - Katheter in liesslagader Motorische symptomen - Verzwakking geïnnerveerde spieren - Beperkte kniereflex, heupflexie + knie-extensie Sensorische symptomen - Verminderd gevoel - Tinterlingen in antero-laterale deel van het dijbeen, de knie en het onderbeen - Doffe en branderige pijn in het genitale gebied Klinische implicaties - Hyperextensie in de knie tijdens het staan - flexiecontracturen van heup in zwaaifase - verstoorde zwaaifase. Behandeling - conservatief: kiné, kniebandage en neuropathische pijn - chirurgie: decompressie van de zenuw 6  PATHOLOGIE - ORTHESEN heiligbeen plexus = deel van de plexus lumbosacralis Gevormd door de laatste 2 lumbale zenuwen (L4-L5) en de sacrale zenuwen (S1-S4) Belangrijke zenuwstructuren: ZENUW SEGMENT INNERVATED MUSCLE SKIN TAKES N. Gluteus superior L4-S1 M. Gluteus medius / M. Gluteus minimus M. Tensor Fasciae latae N. Gluteus inferior L5-S2 M. Gluteus maximus / N. Ischiadicus L4-S3 M. Semitendinosus / M. Semimebranosus M. Biceps femoris M. Adductor magnus (medial portion) N. Fibularis L4-S2 M. Fibularis N. Cutaneus surae M. Tibialis anterior lateralis M. Extensor digitorum R. Communicans longus/brevis fibularis M. Extensor hallucis N. Cutaneus hallucis longus/brevis lateralis N. Cutaneus digiti secundi medialis N. Tibialis L4-S3 M. Triceps surae N. Cutaneus surae M. Popliteus medialis M. Tibialis posterior N. suralis M. Flexor digitorum longus Rr. Calcanei lateralis M. Flexor hallucis longus / medialis M.Abductor hallucis Nn. Digitalis Intrinsic foot musculature plantares proprii N. gluteus superior (L4-S1) Verloop van de zenuw Loopt boven de m. pisiformis naar de achterkant van de crista iliaca Motorische innervatie Belangrijke spieren om de heup te stabiliseren in het frontale vlak -> heupabductoren, m. gluteus medius, minimus en TFL Sensorische innervatie: / neuropathie aan n. Gluteus superior Oorzaak - Pisiformis hypertrofie - Totale heupvervanging - Trauma aan het bekken - Slecht geplaatste injectie Motorische symptomen Zwakte en atrofie in heupabductoren Sensorische symptomen: / Klinische implicaties Positief teken van trendelenburg: de zenuw zorgt voor zwakte in de heup abductoren, hierdoor kunnen ze het bekken niet recht houden en kantelt het naar de gezonde kant Behandeling - Conservatief (meestal): SCI en kiné - Chirurgisch (zeldzaam) : decompressie zenuw 7  PATHOLOGIE - ORTHESEN N. gluteus inferior (L5-S2) Lopen van de zenuw Loopt onder m. pisiformis naar de m. gluteus maximus Motorische innervatie m. gluteus maximus, extensie en exorotatie van de heup Sensorische innervatie: / neuropathie aan n. Gluteus inferior Oorzaak Diverse vormen van compressie: - Pisiformis hyperytofie - Totale heupvervanging - Trauma van het bekken - Slecht geplaatste injectie Motorische symptomen - Zwakke heupextensie - Atrofie van m. gluteus maximus - Secundaire klacht: flexiecontractuur van de heupflexoren Sensorische symptomen / maar neuropathie van deze zenuw kan intense bilpijn veroorzaken waardoor er verhoogde spanning is in de bilspieren Klinische implicaties Zwakte van de extensie in het heupgewricht → Minder extensie tijdens stand en zwaai in gang Compensatie: achterover leunen van de romp → Verlenging van de romp tijdens hielcontact en zwaaifase → Massa van de romp gaat achter de heup → heup gaat in extensie Gevolgen van achterover leunen van de romp - Flexiecontractuur - Anterieure bekkenkanteling - Overmatige lumbale lordose Behandeling - Conservatief: kiné, plaatstelijke verdoving of CSI - Chirurgie: decompressie van de zenuw 8  PATHOLOGIE - ORTHESEN N. ischiadicus (L4-S2) Verloop van de zenuw achterkant van het dijbeen tot de achterkant van de knie. Hier splitst de zenuw in n. tibialis en n. fibularis communis (of n. peroneus communis). Motorische innervatie Flexoren van de knie (hamstrings) en mediaal deel van m. adductor magnus Sensorische innervatie n. suralis en n. pendenis neuropathie aan n. ischiadicus (= ischialgie) Oorzaak - traumatische oorzaak: heupluxatie, heupfractuur, acetabulumfractuur - na operatie in heupregio - spinale stenose (= aandoening waarbij het wervelkanaal vernauwd is waardoor het ruggenmerg en de zenuwen worden gekneld. Belangrijk voorbeeld: discus hernia) Motorische symptomen Hangt af van de hoogte van de verwondingen in het been en of n. peroneus en n. tibialis ook betrokken zijn. Er zal verminderde kracht zijn in de: - heupextensoren - knieflexoren - plantair en dorsiflexoren van de voet - (vaak atrofie in de m. hamstrings) Sensorische symptomen Afhankelijk van de betrokkenheid van de n. tibialis en n. peroneus Klinische implicaties Afhankelijk van de betrokkenheid van de n. tibialis en n. peroneus Mogelijke gevolgen: - Dropvoet - Exorotatie van de heup - Verminderde knieflexie (weinig ongemak tijdens lopen) Behandeling Conservatieve behandelingen - Orthesen (AFO/ KAFO bij verminderde knieflexie en parese van dorsi- en plantairflexie voet) - Medicijnen: NSDAID’s en medicijnen tegen neuropathie - kiné Chirurgie: loslaten van de zenuw (neurolyse) 9  PATHOLOGIE - ORTHESEN (1) N. fibularis/ peroneus (L4-S2) Verloop van de zenuw - loopt aan de laterale zijde van de knie en draait rond de caput fibulae - gaat naar de voorkant van de tibia en gaat de peroneus longus binnen - splitst in 2 eindtakken: o fibularis superficalis (sensorische tak): loopt door naar de achterkant van de voet o fibularis profundus (motorische tak): loopt lateraal naar de dorsiflexoren van de voet Neuropathie aan de n. fibularis komt vaker voor dan neuropathie aan n. tibialis. Het is gevoeliger voor rek/ compressie omdat de zenuw zeer oppervlakkig loopt ter hoogte van de caput fibulae. Motorische innervatie - dorsiflexor: m. tibialis anterior - pronatie voet: m. peronei - extensie tenen: m. extensor digitorum longus/ brevis en m. extensor hallucis longus/ brevis Sensorische innervatie Anterolateraal deel van het onderbeen en de rug van de voet neuropathie aan n. fibularis/ peroneus Oorzaak Ter hoogte van caput fibulae: Ter hoogte van de enkel/ talonaviculaire gewricht: - Fractuur of trauma - enkelverstruiking of breuk - baker cyste - osteofyten - hematoom - geknelde diepe zenuwen onder inferieur extensor retinaculum - osteofyten Motorische symptomen Diepe vezels: dropvoet of voetophefferspareses Oppervlakkige vezels: zwakte bij pronatie in de voet Sensorische symptomen Oppervlakkige vezels: gevoelloosheid aan de achterkant v/d voet en laterale zijde v/h onderbeen Diepe vezels: gevoelloosheid tussen de eerste en tweede teen Klinische implicaties Dropvoet en beperkte extensie van de tenen Gevolg: verhoogd risico op struikelen en kleine staplengte en bij totaal geen dorsiflexie overmatige heupflexie behandeling - spontaan herstel van de zenuwbeknelling bij het verwijderen van de trigger - conservatieve therapie: neuropathische medicatie, AFO en kiné - chirurgie: overdracht van pezen (zeldzaam) of verwijderen van de lokale gewrichtscyste (indien aanwezig) 10  PATHOLOGIE - ORTHESEN (2) n. tibialis (L4-S3) verloop van de zenuw - loopt recht naar beneden door de achterkant van de knie - onder de m. gastrocnemius - gaat de plantaire voetregio binnen door de mediale malleolus te passeren - splitst in de eindtakken: n. plantaris lateralis en n. plantaris medialis n. tibialis neuropathie (zeer zeldzaam) verschijnt meestal t.h.v. het retinaculum flexorum bij het passeren van de malleolus medialis (veroorzaakt tarsaal tunnel syndroom) oorzaak: - zwelling - externe druk (schoenen of brace) - tumoren - enkelverstuikingen of breuken - valgusstand van de calcaneus of pes planus motorische symptomen: - zwakke plantairflexie van de enkel - zwakke supinatie - zwakke intrinsieke voetspieren - zwakke kuitspieren sensorische symptomen (n. suralis) neuropathische pijn in het posterolaterale deel van het onderbeen en de voetzool klinische implicaties - toenemende symptomen bij het lopen en rennen - rust verbetert de klachten Behandeling: - conservatief: fysiotherapie, corticosteroïden, schoenafstelling, tijdelijke krukken en steunzolen bij valgusstand - chirurgie: loslaten van de zenuw 11  PATHOLOGIE - ORTHESEN Les 3: neurologische ziektes 3 Ziekten van het perifere zenuwstelsel Neuromusculaire verbinding De neuromusculaire verbinding of motorische eindplaat is het functioneel contact tussen motorneuron en spiercel. Acetylcholine (Ach) is een neurotransmitter dat vrijgegeven wordt om te communiceren met andere cellen. De vrijgave van deze neurotransmitter zorgt voor veranderingen in het sacrolemma van de spiervezel waardoor ze samentrekken. 1. Het actiepotentiaal komt aan bij de synapsknop 2. Acetylcholine komt vrij 3. Ach bindt aan de motorische eindplaat waardoor Na+ binnen de cel stroomt 4. Het actiepotentiaal verspreidt zich over het oppervlak van het sacrolemma 5. Ach wordt terug opgenomen in de blaasjes (1) Myasthenia Het eigen immuunsysteem maakt antilichamen tegen acetylcholinereceptoren op de motorische eindplaat. Dit zorgt ervoor dat Ach niet of onvoldoende aan de receptoren kan binden. Hierdoor is er onvoldoende Na+ en dit bemoeilijkt de spiercontractie Motorische symptomen Variabele zwakte van willekeurige spieren: - Externe oogspieren - Gelaatspieren - bulbaire spieren - Proximale armspieren - Moeilijkheden met slikken, kauwen en spreken Behandeling - Immuunsysteem onderdrukkende medicatie - Cholinesteraseremmers (2) Eaton-Lambert-syndroom Het immuunsysteem maakt antilichamen tegen Ca-kanalen in het uiteinde van de zenuw. Het voorkomt dat acetylcholine vrij komt Symptomen Spierzwakte in proximale extremiteiten, ptosis en diplopie en bulbaire spierzwakte. Behandeling Immuun onderdrukkende medicijnen, diaminopyridine (bevordert het vrijkomen van Ach) 12  PATHOLOGIE - ORTHESEN (3) Ziekte van Duchenne Symptomen - Spierzwakte in proximale spiergroepen - Begint meestal in LE → UE - Waggelende gang - Het bord van Gower - Omhoog duwen met de armen bij het vallen - Gewrichtsafwijkingen (pes equinus, scoliose) - Hart- en ademhalingsproblemen - Soms ook problemen met leren, langetermijngeheugen en sociaal gedrag Ziekten van het CZS (1) Ziekte van Parkinson Pathofysiologie Parkinson is een neurodegeneratieve ziekte waarbij dopamine- producerende zenuwcellen (dopaminerge) in de substantia nigra langzaam degenereren. Dopamine is een belangrijke neurotransmitter om communicatie en signaaloverdracht tussen de hersencellen mogelijk te maken. Bij een gebrek aan dopamine zijn er verstoorde bewegingen en gedrag. Parkinsonisme veroorzaakt dus een afname van willekeurige bewegingen en een verhoogde activatie van de houdingsmusculatuur In de substantia nigra bevind zich in de basale ganglia (centraal in de hersenen) wat belangrijk is voor spiercontracties, opeenvolging van bewegingen, coördinatie van bewegingen en het starten van een beweging Andere structuren die betrokken zijn bij PD: - Tractus corticospinalis: zorgt voor uiteindelijke uitvoering van beweging - Cerebellum en basale ganglia: beweging in gang zetten - Thalamus: informatie van het lichaam ontvangen en bewegingen corrigeren wanneer het nodig is Symptomen treden op rond 50-70 jaar (of ouder) en pas als 80% van de neuronen zijn aangetast. De oorzaak is meestal onbekend en voor 10% van de gevallen genetisch De progressie van de ziekte is progressief en varieert in snelheid 13  PATHOLOGIE - ORTHESEN Symptomen Primaire motorische symptomen: - Houdingsinstabiliteit: o problemen met houding en evenwicht (komt redelijk vroeg in ziekteprogressie) o Belangrijke symptomen zijn: gebogen houding, verminderde armzwaai, verminderde romprotatie en duizeligheid (orthostatische hypotensie) - Parkinsonstremor: o langzame, regelmatige tremor in rust die verdwijnt tijdens de slaap en bij het uitvoeren van willekeurige bewegingen. o Begint bij één hand en volgt naar de rest van het lichaam. o 1/3e van de mensen heeft geen tremor als symptoom - Stijfheid: o = een vorm van hypertonie o voelt als weerstand tijdens passieve bewegingen o weerstand is aanwezig zijn tijdens de hele ROM. o De stijfheid is onafhankelijk van de bewegingssnelheid o buigingsspieren hebben meer de neiging om hypertonisch te zijn als strekspieren. - Bewegingsziekte o Hypokinesie = minder automatische bewegingen (zoals minder fasciale expressie, knipperen met oogleden, spontaan slikken en mindere armzwaai tijdens het stappen) o Akinesia = wanneer bewegingen niet kunnen worden geïntigreerd of voortgezet. (bevriezing’ van 135° o Coxa vara: < 120° - Hellingsgoek in het dwarsvlak (anteversiehoek) Ontwikkeling bij kinderen : Coxa vara (135°) vaak samen met: - genu varum in de knie - spanning LCL - inversiepatroon in de enkel - drukspanning op de mediale zijde van de knie klinische implicaties Kan worden gecombineerd met femorale anteversie Pijn in de lies na extensie en exorotatie van de heup ROM-beperking tot adductie Weefselnecrose in ernstige gevallen Klinisch onderzoek - Abnormaal maar pijnloos looppatroon - Trendelenburg test - Beenlengteverschil - Prominente trochanter major bij palpatie - Beperking van abductie en interne rotatie van de heup (2) Rotaties in de heup Dijbeen torsiehoek = de relatieve rotatie tussen de femuras en de caput femoris (Dit bepaalt de mate van rotatie die mogelijk is in het heupgewricht) - Normaal: 8-15° - Interne rotatie: 30-40° - Externe rotatie: 40-60° Bij kinderen: geboren met 40° femorale anteversie (toeiing in is een compensatiemechanisme). Tot 16 jaar daalt deze hoek Dijbeen anteversie (bij volwassenen) - Heupdislocatie - Articulaire incongruentie - Verhoogde gewrichtskracht Toeiing in - Verhoogde kraakbeenslijtage Dijbeen retroversie = wanneer de femorale torsiehoek kleiner is dan 8° (er is meer exorotatie in de heup) - Inklemming van het lambrum - Pijn in de lies - Femoroacetabulaire impingement (verhoogd risico op osteoartritis) Klinisch onderzoek: craig’s test 23  PATHOLOGIE - ORTHESEN (3) Acetabulaire misvormingen Bouw acetabulum: Bestaat uit: os ilium, os pubis en os ischium en het labrum (= flexibele ring die het oppervlak vergroot en slecht gevasculeerd is maar goed geïnnerveerd) Dysplastisch acetabulum: Het acetabulum kan de caput femoris niet volledig omsluiten. Dit verhoogt het risico op: - Heupdislocatie - Verhoogde spanning op het heupgewricht - Osteoartritis Evolutionaire heupdysplasie Definitie: Het acetabulum is niet steil genoeg georiënteerd (onvoldoende dekking) Risicofactoren: - Positieve familiegeschiedenis - Stuitligging - Vrouwen - Eerst geboren - Linkerheup > rechterheup Onderverdeling: - Dysplasie - Dysplasie met subluxatie - luxatie Klinisch onderzoek: Wordt herkent door beperkte heupabductie, instabiliteit heup, assymetrische bilplooien en een beenlengteverschil Gevolgen: - (sub)luxatie - Plaatselijke overdruk (kleiner cc-oppervlak) hierdoor een groter risico op osteoartritis en kraakbeenbeschadiging Symptomen: - Pijn voorkant heup of adductieregio - Instabiliteit van de heup en moeite met lang staan - Pijn bij zijlig Behandeling: Doel: contactoppervlak vergroten - Dynamisch heupapparaat - Gesloten repositie met gipsimmobilisatie - Fysiotherapie - Medicijnen voor pijn en zwelling - chirurgie 24  PATHOLOGIE - ORTHESEN Traumatologie: fracturen 2 soorten breuken: Niet gedislokeerde breuk: - barstje - geen schade aan omliggende structuren - immobilisatie en relatieve rust (max. 6 weken) - geen echte rehabilitatie nodig Gedislokeerde / ontwrichte breuk: - gebroken - mogelijke schade aan omliggende structuren (zenuwen, bloedvaten, weke delen) - immobilisatie of operatie - rehabilitatie/ herstel van maanden (1) Breuken van het bekken Bouw bekken gevormd door os sacrum, os ilium, os pubis ischium (zeer stabiel) Breukclassificatie van M. Tile Type A: - stevige ringstructuur wordt niet verstoord - conservatieve behandeling type B: - verticaal stabiele fracturen - beide bekkenhelften worden naar buiten geplaatst - horizontale (=rotatie) instabiliteit type C: - volledige instabiliteit klinisch onderzoek rotatie en verticale instabiliteit opzoeken (veel pijn) en röntgenonderzoek behandeling: type A: conservatief andere types: operatief - compressieringstrucctuur door bekkenrand en externe fixators/ bekkenklem - osteosynthese (wordt na een jaar verwijderd) gevolgen: mogelijk gepaard met andere verwondingen - lagere urinewegen - rectale verwondingen - letsel aan de plexus lumbosacralis: gevoeligheid en motoriek van het aangedane been - infectie van fixatiepatroon - beenlengteverschil en rugproblemen 25  PATHOLOGIE - ORTHESEN (2) Fracturen van het acetabulum = een zeer hoge impactbreuk (zeldzaam) dashboardtrauma Het type is afhankelijk van de plaats van de femorkop, de impact en de botkwaliteit Bij een dashboard letsel: achterwandfractuur van het acetabulum en luxatie heup naar posterieur Classificatie: A) fractuur van de achterwand B) fractuur van de achterkolom C) voorwandfractuur D) voorste kolomfractuur E) dwarsfractuur behandeling: - niet gediscloceerd: conservatief, bedrust, tractielengte en heupspieren trainen - ontwricht: anatomisch herstel door chirurgie mogelijke gevolgen: - vroege artrose - schade in n. ischias (20%) - ectopische botvorming (pijn, stijfheid tot ankylose) - avasculaire necrose - urineproblemen (8%) (3) Proximale femurfracturen Meestal bij vrouwen, osteoporose en bij laagenergetische fracturen zoals bij vallen Diagnose - klinisch onderzoek: pijn aan lies en trochantergebied, bewegen van het ledemaat is pijnlijk (onmogelijk staan), been is verkort en in exorotatiepositie - röntgenfoto nodig breukclassificatie - intracapsulaire breuk = dijhalsfracturen, mediale collumfracturen Komt vooral voor tussen de femurkop en de trochanter major Bloedtoevoer aan femurkop wordt makkelijk verstoord Pseudoartrose en avasculaire necrose komen vaak voor - extracapsulaire breuk distaal van het gewrichtskapsel en vaak complex 2 subtypes: intertrochanteriscch en subtrochantair Bloedtoevoer van het proximale deel blijft en deze breuken genezen sneller Behandeling Niet gedislokeerd: conservatief Gedislokeerd (ontwricht): osteosynthese, prothese of een dynamische heupschroef 26  PATHOLOGIE - ORTHESEN (4) Dijbeen fracturen Trauma met hoge impact en gaat vaak samen met ruptuur van a. femoralis en luxatie van de heup of knieblessure. Symptomen - pijn - functieverlies - hoekpositie - abnormale mobiliteit - crepatie van het bot - bloedverlies - bij a. femoralis letsel: bloedverlies behandeling chirurgie: vergrendelpen (vastzetten met schroeven) Bot- en gewrichtsaandoeningen (1) Coxartrose (osteoartrose) = artrose in de heup: het gewrichtskraakbeen (zowel acetabulaire zijde en femurkop) is aangetast. De beschermede functie van kraakbeen is verloren en er is pijn. Osteofyten kunnen ontwikkelen, hierdoor produceert het gewricht meer vocht en waardoor er mobiliteitsverlies en ontstekingspijn kan ontstaan. Symptomen Begin stadium: pijn bij schokkende bewegingen, mobiliteitsverlies en belastingsgebonden pijn in de lies of bilstreek met of zonder uitstraling naar de knie of distale anterolaterale zijde van de dij Gevorderd stadium: pijn in rust en nachtelijke ontstekingspijn, ochtenstijfheid en problemen met bewegingen Oorzaken Primair: genetica Secundair: trauma, heupdysplasie, femoro-acetabulaire impegment, avasculaire necrose en labrumscheur Functionele implicaties - Verlies endorotatie in de heup (erge gevallen: vaste exorotatie) - Flexiecontractuur heup (secundaire complicaties: hyperlordose in de rug, verhoogde knieflexie en remming van abductoren dus + trendelenberg) Behandeling Conservatief: fysiotherapie Chirurgisch: totale heupvervanging en resurfacing procedure (heupkop wordt bewerkt en er wordt een kunstheupkop over geplaatst) 27  PATHOLOGIE - ORTHESEN (2) avasculaire necrose Slagaders die de femurkop voorzien van bloed: - arteria circumflexia femoris medialis - arteria circumflexia femoris lateralis als de bloedtoevoer verstoord is, wordt het bot zacht en kan het vervormen traumatische en niet-traumatische femurkopnecrose traumatische avasculaire necrose: een acute plaatselijke ischemie van de femurkop door een scheur in de bloedvaten niet-traumatische femorkopnecrose: multifactoriële voorwaarsen, corticosteroïden en decompressiesyndroom symptomen: - pijn in de lies - mogelijk uitstralingspijn naar anterieus, lateraal of het bilgebied - pijn bij laden - ochtendrust - bewegingsbeperking gewricht gevolgen: verslechtering van het gewricht en mogelijke secundaire artrose door nieuw botweefsel diagnose: röntgenfotos classificatie fase 1: geen afwijkingen fase 2: cystevorming of osteosclerotische leasie (contour is nog intact) fase 3: subchondrale collaps (= inzakking) met onregelmatige contourvorming van de femurkop fase 4: collaps van de femurkop en het acetabulum is vaak aangetast Behandeling: Conservatief: medicatie en belasting verminderen Chirurgisch: decompressie (doel: nieuwe bloedvaten laten groeien via een boting in het bot 28  PATHOLOGIE - ORTHESEN (3) ziekte van Legg – Calvé-Perthes (LCP) = Een idiopatische avasculaire necrose van de femurkop bij kinderen tussen 3 en 12 jaar (meestal jongens). De boedvoorziening naar caput femoris (epifyse) is een tijdje gestopt. Dit zorgt voor osteonectose (afsterving bot voor geen bloedvoorziening) Het lichaam maakt nieuwe bloedvaten en botweefsel aan (oud botweefsel vervangen) maar misvormingen kunnen optreden. Klinisch onderzoek: - Abnormaal looppatroon (en + trendelenburg) - beperkte rom in het heupgewricht - beenlengteverschil Symptomen: - pijn in de hoop of knie - mank lopen zonder verwondingen - beperkte ROM in de heup - spierzwakte Behandeling: Doel: voorkomen dat de femurkop beweegt Conservatief: remodellering (betere congruentie), tractie van het heupgewricht, spreidbeugel (= abductieapparaat en ondersteunende hulp en rust Chirurgie: alleen als de diagnose laat wordt gesteld (4) femoroacetabulaire impingement = Abnormaal contact tussen de femur en het acetabulum 2 soorten: - Tang: actieve mannen van 40 jaar (pincer genoemd op foto) - CAM: actieve 20-30 jarigen Secundaire gevolgen: heup OA en beschadiging van het intra-articulaire labrum Classificatie Primair impingement: 1. CAM misvorming = overmatig botweefsel op de overgang van caput en collum femoris (beknelling bij complexe bewegingen en beschadiging van het labrum) 2. Tangenmisvorming = afwijking van het acetabulum waarbij de femurkop meer bedekt is (beknelling bij complexe bewegingen en beschadiging van het labrum Secundair impingement: Mogelijk gevolg van eerder ervaren heupproblemen Symptomen: - Scherpe pijn in de lies tijdens wandelen, lang zitten, diepe buigingen en rotatiebewegingen - Pijnlijk klikkend gevoel en stijfheid in de heup - Moeilijkheden met bergopwaarts wandelen Behandeling: - Conservatief: aanpassing activiteiten, corticosteroïde, NSAID’s en fysiotherapie - Chirurgie: heupartroscopie 29  PATHOLOGIE - ORTHESEN Spier- en peesaandoeningen (1) piriformissyndroom = stekende pijn in de bilstreek Symptomen: - Pijn en gevoelloosheid in bilstreek - Paresthesie - Pijn bij zitten - Drukpijn in bil - Uitstraling naar heup en kuit - Tintelingen - Pijn verergert na lang zitten of wandelen - Pijn neemt af bij rugligging Behandeling: - Conservatief: NSAID’s en pijnstillers, corticosteroïden en fysiotherapie - Chirurgie (2) het brekende heup syndroom = knappend gevoel/ hoorbaar popgeluid tijdens beweging van het heupgewricht (niet erg). Bij mensen die vaak sporten worden de pezen rond de heyp dik en raken overbelast. Symptomen: - Popgeluid is pijnloos - Popgeluid tijdens flexie of rotatiebewegingen Arts is aanbevolen als er zwakte is bij abductie of flexie, verhoogde spanning in spieren en moeite met dagelijkse activiteiten Behandeling: Meestal geen behandeling maar soms rust, pijnmedicatie of fystiotherapie (3) trochanter slijmbeursontsteking = ontsteking van bursa trochanterica (roodheid, warmte, pijn en verdikking) Symptomen: - Pijn aan de laterale zijde van de heup, mogelijk met uitstraming naar het onderstbeen - Gevoeligheid rond de trochanter major - Pijn bij zijlig - Druk op de buitenkant van de heup Oorzaken: Vak op een hard oppervlak, wrijving van iliotibiale band over de trochanter major… Behandeling: conservatief: advies, fysiotherapie en medicatie chirurgie: verwijderen van de botschilfers en gezwollen slijmbeurs 30  PATHOLOGIE - ORTHESEN (4) aanhoudende liespijn: acute adductorverstuiking 3 belangrijke adductorspieren: m. adductor longus (meeste kans op verstuiking), m. adductor brevis en m. adductor magnus Risicofactoren: - Risicofactoren - Spiervermoeidheid - Leeftijd - Verminderde ROM van de heup Behandeling: Wachten (4-8 weken). Een slechte behandeling (overbelasting) kan leiden tot chronische liespijn (5) aanhoudende liespijn: chronische pijn = een resultaat van overbelasting waardoor acute liespijn chronische liespijn kan worden Symptomen: - Unilateraal en kan na een tijd bilateraal worden (pijn kan uitstralen) - Pijn ergert tijdens bewegingen - Plaats van pijn ligt aan de aangetaste spier Diagnose: M. iliopsoas - Proximale pijn dij/ bekken - Palpatie + - Heupflexoren krachttest + stretch = + - Hypermobiliteit van de interne rotatie van de heup en lumbale wervelkolom Adductor complex - Mediale pijn lies - Verhoogde gevoeligheid in sympysis pubis - Palpatie adductor complex + - Krachttest heupadductor + stretch = + Buikspieren wordt gevoeld in bilaterale insertie van rectus abdominis Sterkte test + Pijn kan uitstralen naar genitaliën + adductorencomplex Palpatie van lig. Inguinale + bevestiging m. rectus abodmini + viscerale oorzaak Zeer beperkte interne rotatie van de heupen Klachten van de darmen Pijn os pubis - Moeilijk klinisch te diagnosticeren - Verhoogde gevoeligheid van symphysis pubica - Knijptest is positief 31  PATHOLOGIE - ORTHESEN De knie 1 Positieafwijkingen (1) Genu varum/ valgum Genu varum/ valgum bij het opgroeiende kind - Pasgeborenen (0-3j): varusalignement (O-benen) - 3j: valgusalignement (X-benen) - Rond 6j: normale fyisologische valgus Mogelijke oorzaken van afwijkingen in het patroon: - Ziekte van blount - Metabole aandoeningen - Assymetrische aansluiting van de groeischijf (gevolg van trauma, infectie, tumor…) Genu varum/ valgum bij volwassenen Normale knie-alignement: 6° valgus. Mechanische as: een lijn van het midden van de heup naar het midden van de knie. Als de lijn door het midden van de knie gaat is er een normale knie-alignement. Anatomische as: lijn door het midden van de beenderen. De anatomische as van; - Femur: 6° van de mechanische as - Tibia: gelijk met de mechanische as Genu varum (O-benen) Er is spraken van genu varum als; - Het middelpunt van de knie naar lateraal afwijkt van de mechanische as. - De intercondylaire afstand > 6cm is (malleoli raken elkaar) Oorzaak genu varum: Primair: - Skeletale deformiteit - Ligamenteuze laksheid/ gewrichtsinstabilliteit - Degeneratieve gewrichtsveranderingen (reuma) Secundair: - Varus en/ of valgus in de voet 32  PATHOLOGIE - ORTHESEN Genu valgum (X-benen) Er is spraken van genu valgum als; - Het middelpunt van de knie naar mediaal afwijkt van de mechanische as. - De intermalleolaire afstand > 8cm is (condylen raken elkaar) Oorzaak genu valgum: Primair: - Skeletale deformiteit - Ligamenteuze laksheid/ gewrichtsinstabilliteit - Degeneratieve gewrichtsveranderingen (reuma) - Contractuur van de iliotibiale band Secundair: - Varus en/ of valgus in de voet Klinische implicaties Genu varum: extra belasting mediaal - Degeneratie mediale knie - Overbelasting laterale ligamenten - Hoger risico op het ontwikkelen van het iliotibiale band syndroom Genu valgum: extra belasting lateraal - Degeneratie laterale knie - Overbelasting mediale ligamenten - Patellaire instabiliteit (2) Hyperextensie Normale ROM: 135° flexie en 10° extensie Hyperextensie: >10° Oorzaken: Primair: - Zwakke quadriceps - Verstoorde motorische cotrole - Verstoorde proprioceptie - Laxiteit - Ruptuur PCL of ACL - Lengteverschil OL Secundair: Als gevolg van een plantairflexie contractuur (Wordt vaak als compensatie gebruikt voor zwakke quadriceps of plantairflexoren van de enkel) Functionele implicaties en gevolgen Onbehandeld: posterieure kniekapsel, ligamenten en de achterste kruisband worden losser. Gevolgen: pijn aan de achterzijde van de knie, degeneratie van het kraakbeen, osteoartrose Functioneel onderzoek Statisch: goniometer (hoek bepalen) Dynamisch: ganganalyse 33  PATHOLOGIE - ORTHESEN (3) extensiebeperking/ onvoldoende extensie = onvermogen om de knie volledig te strekken in de stand- of zwaaifase Oorzaken Standfase: Primair: - Contractuur in flexoren - Verstoorde motorische controle - Kniepijn - Vochtophoping Secundair: - Overmatige dorsiflexie enkel - Overmatige flexie heup Zwaaifase: - Zwakke quadriceps - knieflexiecontractuur Functionele implicaties - toenemende belasting van de quadriceps (de GRF valt achter de knie en de quadriceps moet compenseren) - hogere contactkrachten in het patellofemorale gewricht en tibiofemorale gewricht (kans op gewrichtsdegeneratie) - paslengte verkort - afwezige heelstrike (raakt de grond plat met de voet) - in later stadium: contractuur van de heup en knie en patella alta Klinisch onderzoek Spasticiteit van de hamstrings onderzoeken, gewrichtsstand van de knie meten en spierkracht van de plantairflexoren en de knie extensoren testen (4) Onvoldoende flexie Oorzaken primair - zwakke quadriceps - verstoorde motorische controle - tibiofemorale of patellofemorale pijn skeletale afwijking secundair - plantairflexie stand in enkel - spasticiteit plantairflexoren (compensatie voor kruisband deficiëntie) Klinisch onderzoek Spasticiteit van rectus femoris en contractuurstanden controleren. 34  PATHOLOGIE - ORTHESEN (5) Tibia rotaties De tibia heeft een torsie in het transversale vlak/ Tenen naar buiten: externe tibiarotatie Tenen naar binnen: interne tibiarotatie (toeiing in). Verhoogt de stabiliteit Een normale FPA (voetprogressiehoek) ligt tussen de 0-20°. - 23° externe rotatie (toeiing-out) Een kind heeft na de geboorte vaak met een interne rotatie van 5°. Dit evolueert naar 23° op volwassen leeftijd. Functionele gevolgen Interne rotatie: patellofemorale klachten en compensatoire afwijkingen tijdens het lopen Uitwendige rotatie: zwakke push off, snel vermoeid, pijn in knie of enkel, vaak pes planusn femorale anteversie en dynamische vagus Functioneel onderzoek Röntgenfoto en voor klinisch onderzoek: laten zitten (6) Tibia vara Onder de 2j – fysiologisch. Ziekte van blount: groeistoornis van de mediale proximale epifyse (groeiplaat) van de tibia. De laterale zijde groeit verder dan de mediale zijde (uni- of bilateraal). Dit veroorzaakt pijn en instabiliteit. Functionele implicaties - Verhoogde mechanische belasting mediaal kniegewricht - Abnormale belasting van enkel- en heupgewricht Klinisch onderzoek: - Genu varum - Bij de asymmetrische ziekte van Blount is er een beenlengteverschil - Interne rotatie positie tibia vaak voorkomen bijgestaan Behandeling Soms spontane correctie, anders ontlasting van het mediale kniegewricht door bracing 35  PATHOLOGIE - ORTHESEN traumatologie (1) breuk van de knieschijf symptomen: - ernstige hemartrose - pijn - niet in staat om op het been te staan of flexie uit te voeten - palpatie: onderbreking in patella (röntgenfoto om de diagnose om te bevestigen) Gevolgen: - blijvende schade (patellofemoraal gewricht) - flexie- en/of extensiebeperking - afname in spierkracht (quadriceps) behandeling: brace of gips (3-6 weken) houdt het been gestrekt gevolgd door bracebehandeling en oefentherapie verplaatste fracturen: chirurgische reparatie en patella-ectomie bij ouderen. Dit wordt nooit bij jongeren gedaan omdat de momentarm van de quadriceps zonder patella kleiner wordt) (2) patellaluxatie verwonding door: een plotselinge draaibeweging van de knie in licht gebogen stand. Klinisch onderzoek: gezwollen knie en patella kan naar lateraal geluxeerd zijn Behandeling: herpositioneren, immobilisatie (mediale retinaculum genezen) en revalidatie (3) breuk van de tibiaschacht en/of fibulaschacht oorzaak: directe impact (meer schade aan weke delen) indirect: rotatie- en buigkrachten diagnose: röntgenfoto: onderscheid tussen geïsoleerde tibiafractuur, fibulafractuur of beide (crurale fractuur) behandeling: afhankelijk van type breuk en toestand van de weke delen (4) shinsplints en stressfactuur scheenbeenschacht = mediaal tibiaal stress syndroom overbelasting zorgt voor microtrauma ontstaat in het periost. Oorzaken: overbelasting, beenlengteverschil, pes cavus, sporten op harde ondergronden (grotere GRF), abductie van de voet en overpronatie in de middenfase, voorvoetlanding of spierzwakte Symptomen: - pijn over de mediale rand van de tibia - soms lichte zweling - pijn verdwijnt bij rust - röntgenfoto is normaal behandeling: rust, oefentherapie, NSAID en houdingsafwijking corrigeren 36  PATHOLOGIE - ORTHESEN (5) meniscusscheuren functie: schokken dempen in de knie verwonding bij: een combinatie van rotatie en flexie. Soorten scheuren: - Perifeer gedeelte van de meniscus: heeft bloedtoevoet – kan genezen - Centraal gedeelte van de meniscus: geen bloedtoevoer – kan niet genezen Meest voorkomende scheur: longitudinaal klinisch onderzoek: pijn in gewrichtsspleet en bij hoge flexiegraden (McMurray test) behandeling: afhankelijk van locatie en type scheur perifere scheur: kleine scheur geneest spontaan en een grote scheur heeft hechtingen nodig centrale scheur: spontane scheur is onmogelijk. Er is een gedeeltelijke meniscectomie nodig (6) Kruisbandletsels – ACL Functie: beperkt de voorwaartse verplaatsing van de tibia ten opzichte van de femur en beperkt hyperextensie en interne rotatie van de knie Verwonding bij: plots stoppen en veranderen van richting Diagnose: patiënt voelt soms zelf een knak, gevoel van onstabiliteit en doorzakken Klinisch onderzoek: voorste schuiflade test en lachmanntest (er is meer anterieure translatie van de tibia ten opzichte van de femur, vergeleken met de andere zijde) (7) Kruisbandletsels – PCL Diagnose: verhoogde posterieure translatie van de tibia Testen: posterior drawer test en lachmann-test Behandeling: acuut PCL letsel: kan spontaan genezen als ze binnen de 2 weken wordt behandeld, gips voor 6 weken, gedeeltelijk laden is toegestaan en intensieve revalidatie Chronisch PCL letsel: geneest niet spontaan, brace (3 maanden) 37  PATHOLOGIE - ORTHESEN (8) Mediale en laterale bandlestsels knie Functie: MCL: beschermt de knie tegen valgusbelasting LCL: beschermt de knie tegen varusbelasting Verwonding bij: veel stress op het ligament en bij snijbewegingen (MCL letsel komt vaker voor en vaak gecombineerd met een ACL letsel) Classificatie van breuken: graad 1: overbelasting Graad 2: gedeeltelijke scheur Graad 3: volledige scheur Diagnose: pijn net mediaal/ lateraal net boven de gewrichtsspleet (geen zwelling) en MRI Klinisch onderzoek: varus-valgus test Graad 1: pijn bij varus/ valgus zonder toegenomen laxiteit Graad 2: pijn bij varus/ valgus en toegenomen laxiteit Graad 3: minder pijn bij varus/ valgus en sterk toegenomen laxiteit Behandeling: Graad 1: mobilisatieoefeningen en volledige ondersteuning mag Graad 2: mobilisatieoefeningen, gedeeltelijke ondersteuning mag, brace die varus/ valgus uitsluit maar flexie/ extensie toestaat, gedeeltelijke ondersteuning mag Graad 3: bij enkel MCL of LCL: vergelijkbaar met graad 2 bij MCL/ LCL en kapsel of kruisbandletsel: chirurgie 38  PATHOLOGIE - ORTHESEN bot- en gewrichtsaandoeningen 1) Gonartrose = chronische progressieve aandoening Kan voorkomen in 3 compartimenten van de knie: - Mediaal femorotibiaal samen met varusafwijking (veel voorkomend) - Lateraal femorotibiaal samen met valgusafwijking (minder voorkomend) - Patellofemoraal zeer zeldzaam Oorzaken Bij een duidelijke oorzaak: secundair gonartrose (door een positieafwijkingn intra- articulair letsel, menisci-letsel of ligamentruptuur) Bij een onduidelijke oorzaak: primair gonartrose (meestal bilateraal) Symptomen Klinisch beeld: Symptomen: - Verandering in de mobiliteit van de knie - Pijn bij laden - Extensie beperking - Zwelling - Verhoogde stijfheid - Gevoel van instabilliteit - Varus/ valgus Risicofactoren - Algemene factoren: obesitas, leeftijd, genetica of aangeboren morfologische afwijkingen - Letsels aan de gewrichtsoppervlakken (meniscustrauma en osteoarticulaire dysplasie) - Genu valgus/varus Klinisch onderzoek - Extensiebeperking of extensiecontractuur? - Varus of valgus? - Ganganalyse? (verminderde paslengte en pasduur) - Pijn in gewrichtsspleet behandeling eerste behandeling: medicatie, oefentherapie, gewichtsvermindering en orthese (bij ernstige varus) als eerste behandeling niet voldoende is: chirurgie, osteomie en knieprothese Progressieve ontwikkelingen - Diktevermindering van het kraakbeen - Ontwikkeling osteofyten - Ontsteking van synoviaal weefsel - Verdikking gewrichtskapsel - Onregelmatig voegoppervlak - Toename synoviaal vloeistof 39  PATHOLOGIE - ORTHESEN 2) Osgood schlatter = tractie-apofysitis Pijn ter hoogte van tuberositas tibiae (aanhechting patellapees) door overbelasting of een plotselinge, intense kracht die op de patellapees wordt uitgeoefend. Door deze kracht kunnen micro- avulsies (=kleine scheurtjes in het ligament of stukjes bot die loskomen) ontstaan. Oorzaken Overbelasting of plotselinge, intense krachten op de patellapees Symptomen Klinisch beeld: zwelling rond de kniepees en soms uitsteeksels op tuberositas tibiae - Pijn bij palpatie van tuberositas tibiae - Toegenomen pijn bij sporten - Pijn bij flexie tegen weerstand - Verminderde ROM m. quadriceps en hamstrings Risicofactoren Verminderde flexibiliteit van m. uadriceps en hamstrings Behandeling Geen explosieve bewegingen. Wel krachttraining en rekken van de spierel van het OL 40  PATHOLOGIE - ORTHESEN 3) Osteochondritis dissecans = een vorm van subchondrale osteochondrose waarbij zowel de doorbloeding als het kraakbeenweefsel van de femorale condyl is aangetast (vaak mannen van 12-19 jaar en de laterale condyl) Oorzaken Herhaalde belasting tijdens de groeiperiode gepaard met verminderde bloedtoevoer naar het aangetaste stuk botweefsel. Classificatie Stage 1 Ischemische osteonecrose dat stelselmatig ontstaat in een deel van het subchondrale botweefsel Stage 2 Subchondrale osteonecrose in een groter oppervlak met de mogelijks aanwezigheid van een subchondrale cyste Stage 3 Gedeeltelijke separatie van het osteochondrale fragment Stage 4 Dissecans, volledige separatie van het osteochondrale fragment. In deze fase ontstaan mechanische irregulaties Symptomen - Langdurige pijn aan de mediale zijde van de knie - ROM beperking (flexie extensie knie) - Pijn die erger wordt bij bepaalde bewegingen (vaak interne rotatie van de tibia) - Knie voelt stijf ne onstabiel aan Behandeling Stabiele conditie (geen defragmentatie van het botweefsel): rust voor 3 tot 6 maanden en oefentherapie Stadium 3-4: chirurgie 41  PATHOLOGIE - ORTHESEN 4) Tendonitis: ITB-frictiesyndroom = een overbelastingsblessure dat wordt gekenmerkd door pijn aan de laterale zijde van de knie, veroorzaakt door irritatie of ontsteking van de ITB. De iliotibiale band De iliotibiale band is het peesblad van tensor facia latae (TFL) en gluteus maximus. Het hecht aan de laterale femurcondylus, tuberculum gerdy en caput fibula De functies van de iliotibiale band zijn: - Overdracht van de krachten van de TFL - Passieve stabiliteit van het heupgewricht tijdens beweging - Vermind ert heupadductie, anterieure translatie en interne rotatie tijdens de stanfdase Symptomen: - Scherpe pijn lateraal in de knie - Soms proximale en distale uitstraling van de knie - Pijn neemt toe bij beweging Risicofactoren - Genu varum (verhoogde spanning op de ITB) - Beenlengteverschil - Verminderde heupcontrole - Overpronatie van de voet - Onvoldoende kracht in de heup- en bilspieren - Slechte sportschoenen Klinisch onderzoek Plaatselijke drukpijn op de laterale epicondylus Nobeltest: op de laterale epicondylus drukken terwijl de knie van 90° flexie naar extensie wordt gebracht als er bij 30° flexie pijn is, is de test positief Behandeling - De predisponerende factoren aanpakken - Biomechanica aanpassen - Trainingsvolume verlagen - Krachttraning abductoren en hipextensoren - Steunzolen indien nodig 42  PATHOLOGIE - ORTHESEN 5) Patellaire tendinopathie Overbelastingsblessure ter hoogte van de kniepees (het proximale deel). Vaak bij spring- of schopsporten Risicofactoren - Laxiteit - Stijfheid van quadriceps en hamstrings - Contralaterale bekkendaling - Overpronatie van het subtalaire gewricht - … Symptomen - Pijn voorkant knie - Meer pijn bij activiteit - Spierzwakte quadriceps - Pijn bij zitten met geboven knie Behandeling Conservatief: medicatie, fysiotherapie (nadruk op excentrische oefentherapie) 6) Slijmbeursontsteking Gebeurt wanneer één of meer slijmbeursen geïrriteerd of beschadigd zijn. (Pattelaire slijmbeursontsteking>>) Ontstaat door mechanische wrijving of aanhoudende druk Behandeling Rust en anders chirurgie 7) Bakerscyste (=popliteale cyste) een zwelling gevuld met vloeistof Bevindt zich in de fossa poplitea tussen de mediale kop van de gastrocnemius en het kapsel van de semimembranosus Kan druk ontwikkelen rond bepaalde structuren en in ernstige gevallen tromboflebitis verzoorzaken Symptomen - Vage posterieure pijn - Toegenomen zwelling in popliteale ruimte - Toegenomen stijfheid behandeling mobiliteitsoefeningen, hamstrings stretchen en als dit niet werkt chirurgie 43  PATHOLOGIE - ORTHESEN 8) Patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS) Is een overkoepelende term voor pijnklachten van het patellofemoraal pijngewricht en de omliggende weke delen van de voorzijde van de knie De hoge compressiekracht bij belasting tussen de knieschijf en de femur zorgt voor pijn Oorzaken - Groeispurt - Actieve stabilisatie van de knieschijf (een vergrote Q-hoek zorgt ervoor dat de patella zijwaarts wordt getrokken tijdens stabilisatie van de quadriceps Symptomen - Pijn aan de voorkant van de knie bij belasting - Pijn bij flexie (traklopen, afdalen, hurken…) - Stijfheid bij het opstaan na lang zitten - Pijn bij druk op de knieschijf - Lichte zwelling soms - Blokkering van het gewricht Risicofactoren - Vergrote Q-hoek: Hoe groter deze hoek, hoe meer de patella lateraal in de trochlea wordt getrokken en hoe groter de belasting over het laterale facet van het patellakraakbeen zal zijn - Standafwijkingen (overpronatie, genu valgum, femorale endorotatie) Behandeling - Rust - Bracen en tapen (mediaal gerichte kracht op de patella voor pijnverlicthing) - Steunzolen (als een standafwijking gecorrigeerrd moet worden) - Oefentherapie (positieafwijking corrigeren en krachttraining van quadriceps, bilspieren en voeten) 44  PATHOLOGIE - ORTHESEN De voet en enkel deel 1 Houding afwijkingen van de voet Pes equinus Positie Voet in plantair flexie Varus en valgus moegelijk (neurologisch is altijd varus) Oorzaken - Aangeboren - Gewoonte - Achillespeesruptuur - Hoge hakken voor zeer lange periode - Beenlengteverschil compenseren - trauma Functionele implicaties - Anterieure satbiliteit is vermindered - Staplengte is verkort en niet symmetrisch - Eenzijdige pes equinus: bekkenscheefstand - Meer heup- en knieflexie tijdens de zwaaifase - Vaste pes equinus – hyperextensie van de knie Onderverdeling Gewone pes equinus: Veroorzaakt door casting, dragen van hoge hakken… Correctie kan maar kan problemen in knie of rug veroorzaken Compensatoire pes equinus: Veroorzaakt door beenlengteverschil Paretische pes equinus: bijvoorbeeld dropvoet alleen zichtbaar tijdens zwaaifase – in de standfase kan de voet in varus/valgus gaan spastische pes equinus: = vaste equinuspositie Pes talus/ calcaneus Positie Voet in dorsiclexie Sterk ontwikkelde hiel (brede hiel) Veel atrofie in de voet en soms verlamming van de tenen (klauwstand) Pro- of supinatie van de voet of varus/ valgus van de calcaneus Oorzaken Aangeboren, trauma of neurologisch Functionele implicaties - Zeer beperkte of geen plantairflexie meer mogelijik - Instabiliteit in de voor- en achtervoet - Instabiliteit - Tweede rocker alleen mogelijk door knieflexie en derde rocker niet mogelijk 45  PATHOLOGIE - ORTHESEN Pes varus Positie Overpronatie van de calcaneus (vaak samen met andere voetafwijkingen) Oorzaken Aangeboren, trauma of neurologisch Functionele implicaties hielstrike met veel subtalaire inversie laxiteit van de laterale ligamenten peroneus zwakte verhoogd risico op zijdelingse enkelverstuiking bij een vaste pes varus: mindere stabiliteit pijn: - Laterale voetrand - Basis MTP V - Laterale ligamenten van het enkelgewricht - Anterieur/ posterieur van de tibia Pes valgus Positie (meestal samen met planus en heeft invloed op de stand van de knie - Calcaneus in pronatie (min. 5°) - Too many toes - Talonaviculair gewricht is minder zichtbaar Oorzaken Ruptuur van de m. tibialis posterior Trauma Hyperlaxiteit Ouder worden neurologisch Functionele implicaties Eerdere hielfazet Voet rolt over de mediale zijde Pijn: - Laterale malleolus - Achter de mediale malleolus thv de epes van m. tibialis - Os naviculare - Talonaviculair gewricht - Knie, heup en lage rugpijn Pes planus Positie Oorzaken Aangeboren, trauma zwakke ligamenten en spieren of overbelasting Functionele implicaties Doorgezakt lengtegewelg m. tibialis anterior is overbelast de calcaneus is naar voren gericht pijn: - Overbelasting - in middenvoet door beperkte schokdemping - in de knie, heup en onderrug 46  PATHOLOGIE - ORTHESEN Pes cavus Positie Anterieure pes cavus - Plantairflexie in de hele voet - Plantairflexie van het eerste middenvoetsbeentje Posterieure pes cavus - Grotere calcaneale inclinatie maar geen pes equinus Globale pes cavus - Combinatie van anterieur en posterieur Kenmerken: - Verhoogd longitudinaal gewelf (mediaal en lateraal) - Steil opgerichte calcaneus - Middenvoet in pronatie - Basis os metatarsale V en MTP I uitgesproken. - Rechte strakke achillespees en de mediale en laterale malleoli zijn hoog - Digiti staan vaak in een hamer- of klauwhouding. - Contractuur van de fascia plantaris. - Drukplekken met eeltvorming op de digiti en op de koppen van de ossa metatarsalia - Bij pes cavus wordt vaak een varusstand of varuskanteling van de voet gezien. (Zie pes cavo-varus en pes cavo-valgus) Pijn: - onder de MTP-gewrichten - onder de calcaneus + kuitspieren - Achillespees + m. gastrocnemius gespannen - onder de fascia plantaris - De meeste klachten zijn bilateraal Oorzaken Neuromusculaire aandoeningen, trauma en ouder worden Functionele implicaties Pijn ter hoogte van MTP-gewrichten Pes transversoplanus Positie Verbrede voorvoet, tenen in klauw- of hamerstand (soms hallux valgus) Transversale voetboog is afgeplat Oorzaken Erfelijk, andere afwijking, atrofie door te nauwe schoenen, overbelasting door hakken of overgewicht, ontsteking… Functionele implicaties - stress op de MTP-koppen - Pijn onder de voorvoet - Eelt onder de MTP-gewrichten, (II, III en IV) - Verstoorde hiel- en toespoor - Verkorte paslengte Pijn: - Pijnlijke druk onder de voorvoet - Vermoeidheidspijn ter hoogte van de MTP - Intrapment van de voorvoet in normale schoenen - Pijn veroorzaakt door hamer- en klauwtenen, hallux valgus 47  PATHOLOGIE - ORTHESEN Positieafwijkingen ter hoogte van MTP-gewricht (Bij afwijkingen in de digiti zijn er altijd andere voetafwijkingen) Oorzaak is meestal aangeboren of neuromusculaire aandoeningen maar soms door schoenen Hallux rigidus (limitus) = een beperking in de ROM van MTP I en hallux Compensaties: abductie in de voorvoet en gangverloop over de laterale voetrand Oorzaak: genetica, osteoartritis, zwakke intrinsieke voetmusculatuur, verhoogde MTP I positie Behandeling: steunzolen, schoenen, fysiotherapie Hallux valgus = abductie MTP I gewricht en adductie van hallux Compensaties: abductie voorvoet, afrollen over laterale rand van voet, knie en enkel klachten Oorzaak: genetica, pes planus, spieronevenwichtigheid, verkeerde schoenen… Behandeling: steunzolen; geschikte schoenen, oefentherapie Hamer-klauw tenen = hyperextensie in MTP en hyperflexie in DIP en PIP meestal in combinatie met andere voetaandoeningen en kan stijf of flexibel zijn oorzaak: idiopathisch, spieronevenwichtigheid en schoenen… behandeling: voetmusculatuur trainen en schoenadvies Gecombineerde standafwijkingen Pes equino-varus-adductus (= Volwassen klompvoet) Gevolg als een klompvoet niet behandeld wordt. Behandelingsdoelen: drukpunten loslaten, verdere misvorming voorkomen en steunvlak vergroten Talipes (klompvoet) hoofdcomponenten: Equinus, subtalaire varus en v oorvoet adductie Ernstige klompvoeet wordt ook geassocieerd met pes cavus Behandeling: - conservatief: corrigerende gipsverbanden - chirurgie: cavus en adductuspositie gecorrigeren op latere leeftijd heeft behandeling een later slagingspercentage pes equino-plano-valgus meestal gevolg van een neurologische ziekte. (normaal in de ontwikkeling van kinderen maar neemt af met de leeftijd. Als er geen symptomen zijn is er geen behandeling nodig., aangeboren, laxiteit Oorzaken: idiopatisch (normaal), neurologisch Functionele implicaties: abductie tijdens lopen, tweede rocker over os naviculare (extreem), valgus 48  PATHOLOGIE - ORTHESEN Trauma Fractuur van de talus Weinig voorkomend Oorzaak: bij zware traumas (geneest niet vanzelf) functionele implicaties: beperking naar alle bewegingen, verminderede schokabsorptie en verstoord looppatroon pijn: plantair- en dorsiflexie en inversie. behandeling: artrodese Fractuur van de calcaneus Veel voorkomend Oorzaak: hoge impact trauma Functionele implicaties: bewegingsbeperking en veranderd looppatroon (landen op voorvoet). Steunverbod Ander trauma… - Vaak combinatie met talusfractuur - De hele tarsus kan aanzienlijk van positie veranderen - Pes planus afwijking zie * - Soms equinuspositie - Beenlengteverschil mogelijk *Voetboog is plantaire aponeurose die ontspringt aan de hiel. Acriveren van dorsiflexie Fractuur: veel pijn om spieren van mediale voetboog te activeren. Doordat je het niet gebruikt verzwakken de spieren Behandeling: subtalaire artrodese Pijn - Ter hoogte van de achterkant van de hiel - Stijfheid in het subtalaire gewricht, drukgevoeligheid in de tarsus. - Aan de laterale rand van de hiel en enkel (door de peroneuspezen) - Aan de onderkant van de hiel kan hier een brandende pijn optreden - Aan de mediale malleolus door irritatie van de tibialis zenuw - Pijn ter hoogte van de voorvoet door overbelasting 49  PATHOLOGIE - ORTHESEN Amputaties oorzaak - Circulatiestoornissen: vaatziekte + diabetes - Traumapatiënten - Oncologische/congenitale amputaties: zeldzaam aangeboren afwijkingen - Geen littekens van een operatie - Geen fantoompijn - Geen stomppijn - Geen hinderlijke exostosen zoals die kunnen optreden na een uitgevoerde amputatie Een van de meest voorkomende afwijkingen: - Fibula deficiëntie - Tibia deficiëntie - Dijbeengebrek - Afwezigheid van een of meer middenvoetsbeentjes gedeeltelijke voetamputaties best zo veel mogelijk van de voet behouden voor: - Proprioceptieve redenen - Stabiliteit - Uiteindelijke laadcapaciteit - Energieverbruik - Minder vermindering - Psychologisch Vooral plaatsen waar weinig zachte weefsels over het bot liggen, zoals de voet, zijn kwetsbaar voor drukletsel: - De tenen en de kop van middenvoetsbeentje 1 en 5 in geval van spreidvoet - De basis van middenvoetsbeentje 5 - Prominentia naviculare - De hiel - De mediale en laterale malleolus Hoe proximaler hoe kleiner het stenvlak (Vooral ernstige gevolgen bij bilaterale amputatie). 50  PATHOLOGIE - ORTHESEN amputaties van tenen Meestal bij patiënten met diabetes mellitus of vaatziekten Teen II-V heft geen invloed op het looppatroon maar teen I (hallux) wel Staalamputaties Amputatie waarbij de vingerkootjes en de bijhorende middenvoeet worden verwijderd transmetatarsale amputatie meestal door de metafyse of de basis van de middenvoetsbeentjes. Lisfranc amputatie Amputatie door het tarsometatarsale gewricht. Alle middenvoetsbeentjes worden verwijderd. Wordt niet vaak uitgevoerd omwille van een risico op PF contracturen en huidproblemen en problemen met het draagvermogen. algemene functionele gevolgen van gedeeltelijke amputaties de mate van het effect op de biomechanica hangt af van het niveau van amputatie. Gevolgen van voetamputaties: - functionele verkorting van de hefboom van de voorvoet - verandering in spierbalans tussen PF en DF - verminderde kracht in spiergroepen en verlies van spierstructuren - steunvlak vermindert soms 51  PATHOLOGIE - ORTHESEN gewrichtsblessures Enkeldistorsie = (gedeeltelijke) ruptuur van de drie laterale ligamenten (veel voorkomend) Eerst aangetast: anterior talofibulare ligament (ATFL). Dit is de belangrijkste stabilisator, maar relatief zwak Groter inversietrauma: calcaneofibulare ligament (CFL) en talofibulare ligament (PTFL) kunnen ook aangetast zijn. Bijkomende letsels: fracturen van de malleoli, (gedeeltelijke) rupturen van de syndesmosis, osteochondrale defecten en overbelasting van de m. peroneus. Oorzaak Meestal het gevolg van inversietrauma Om te controleren of er een breuk is – ottowa enkelregels Benige gevoeligheid langs distale 6 cm van achterrand van fibula of punt van laterale malleolus Benige gevoeligheid langs distale 6 cm van achterrand tibia/tip mediale malleolus Benige gevoeligheid aan de basis van het 5e middenvoetsbeentje Benige tederheid bij het naviculare Onvermogen om gewicht te dragen, zowel onmiddellijk na het letsel als gedurende 4 stappen tijdens de eerste evaluatie De ernst van een ligamentaire blessure wordt als volgt geclassificeerd: Graad 1: overbelaste ATFL, maar toch intact (microscopische scheurtjes) Graad 2: volledige ruptuur ATFL en overstrekte of gedeeltelijk gescheurde CFL Graad 3: volledige ruptuur ATFL + CFL en overstrekte of gedeeltelijk gescheurde PTFL Functionele implicaties - Goede revalidatie nodig (anders: terugkerende instabiliteit/ chronische enkelinstabiliteit) - Kies voor therapie op blote voeten Voet- en enkel artrodese = Een chirurgische fixatie van een ge wricht met als doel fusie van de gewrichtsoppervlakken (meestal worst-case scenario) Belangrijkste doelen: Pijn vermijden Correctie van positieafwijkingen Stabilisatie indien niet langer mogelijk door spieren en ligamenten Functionele implicaties - Tibiotalaire enkelartrodese: compensatoire PF en DF in subtalaire gewrichten en transversale tarsale gewrichten. gewrichtsafbraak na verloop van tijd. Inversie + eversie blijft intact. - Subtalaire artrodese inversie + eversie wordt geëlimineerd 52  PATHOLOGIE - ORTHESEN - Geïsoleerde TNJ artrodese inversie + eversie is geëlimineerd - Drievoudige artrodese = een fusie van het talonaviculaire, calcaneocuboidale en subtalaire gewricht Elimineert inversie en eversie Belasting op het talocrurale gewricht + intertarsale gewrichten verhoogt geeft hoger risico op OA - Tarsometatarsale artrodese voet is minder dynamisch Maar geen grote gevolgen tijdens het staan of lopen - MTPI- artrodese verhoogt de spanning op de PIP. Vroege OA, maar geen klinisch significante veranderingen Nadelen van een artrodese - Verhoogde spanning op de omliggende gewrichten kan leiden tot OA - Als een artrodese vermeden kan worden, wordt de voorkeur gegeven aan andere chirurgische technieken (osteotomie, peesverplaatsing,...). - Orthopedische schoenen zijn aangewezen om overbelasting van de omliggende weefsels te verminderen Halgundsyndroom (halgunds exostose) Exostose = een botuitsteeksel dat ontstaat uit normaal bot, veroorzaakt door druk Oorzaak Te smalle schoenen Veel hoge hakken dragen Hoger risico bij pes cavus en pes varus Functionele implicaties Tussen het botuitsteeksel en de achillespees kan zich een slijmbeurs (bursa retrocalcanea) ontwikkelen die kan ontsteken door wrijving en de exostose kan tegen de achillespees drukken Functioneel onderzoek Een pijnlijke harde zwelling op de calcaneus en achillespees, soms rood De symptomen verergeren bij druk op de zwelling en bij het dragen van te strakke schoenen en verminderen bij het lopen op slippers of blote voeten. 53  PATHOLOGIE - ORTHESEN Behandeling Afhankelijk van de oorzaak. (Meestal door smalle schoenen dus veranderen van schoenen en rust is aangeraden) Peesaandoeningen Tibialis posterior tendinopathie Oorzaak - Insufficiëntie van het calcaneonaviculaire ligament - Overmatige pes valgus of pes planus - Zwakke intrinsieke voetmusculatuur of hyperlaxiteit - Obesitas Positieafwijking Verzwakking van het mediaal gewelf en pes valgus Functionele implicaties - PF aangetast - Verminderde schokabsorptie - Overmatige eversie in midstance - Beperkingen bij impactsporten Pijn - Net achter mediale malleoli - Pijn tijdens het laden en in rust na het laden Functioneel onderzoek - Pes planus - Mogelijke zwelling ter hoogte van de middenvoet = graad 1 - Op tenen staan is pijnlijk= graad 1 en 2 - Op tenen staan is niet mogelijk = graad 3 Behandeling - Relatieve rust - Therapie op blote voeten - Steunzolen - Schoenen met bewegingscontrole en demping Achilles tendinopathie = pathologische verandering van de achillespees (niet altijd een ontsteking) Oorzaak algemeen: overbelasting en verminderde belastbaarheid. Intrinsieke factoren: anatomische factoren, leeftijd, metabole stoornissen, spierzwakte… 54  PATHOLOGIE - ORTHESEN Extrinsieke factoren: schoenen, hoge training en trainen op harde ondergronden Onderscheid Op basis van locatie en symptomen: - Insertie achilles tendinopatie: binnen de eerste 2cm van de insertie (distaal) - Middenportie: boven de 2 cm (kan tot 10cm) behandeling oefentherapie, shock wave therapie en steunzolen achillespees ruptuur symptomen - Pijn en zwelling rond de hiel - Push off is onmogelijk - Onmogelijk om op de tenen te staan - Pop geluid Risicofactoren - Oudere atleten (30-50) - Al oudere problemen met de achillespees - Verandering in activiteit functioneel onderzoek - PF (op tenen staan) is onmogelijk. - Wanneer er in de kuit wordt geknepen is er geen PF beweging. - Er is geen pijn Behandeling Chirurgie en oefentherapie impingement syndroom achter = Impingement van het posterieure deel van de talus grenzend aan het poste rieure deel van de tibia tijdens plantairflexie Symptomen: Pijn en verhoogde gevoeligheid aan de achterkant van de enkel + uitgelokt door passieve PF oorzaken Prominente processus posterior van de talus Hypertrofie van het trigonumbot Beknelling door de buigspier hallucis longus Verdikking van het achterste kapsel Synovitis Inversietrauma 55  PATHOLOGIE - ORTHESEN Tendinitis of tendovaginitis m. flexor halluxis longus = peesbelastingsblessure waarbij herhaalde PF van de voet een ontstekingsreactie van de FHL-pees kan veroorzaken. Meestal door hypertrofie en mogelijke tenosynovitis van de FHL pees door constante irritatie in het flexor retinaculum symtomen Pijn ter hoogte van de achillespees hevige drukpijn op de peesschede van de flexor hallucis longus (FHL) Vaak onbeperkte extensie van de hallux bij plantairflexie Entrapment n. tibialis >> tarsale tunnel symptomen met pijn en paresthesieën bij mediale bal van voet Toegenomen pijn en krachtverlies van de FHL Risicofactoren Overbelasting in volledige plantarflexie (dansers) Schokabsorptie in de avasculaire gebieden van de FHL pees tijdens repetitieve springactiviteiten. Veranderingen in voeding Harde vloer tijdens ballet dansen (PF) Behandeling rust ziekte van Sever = hielpijn ter hoogte van de insertie van de achillespees bij kinderen van 8-15 jaar (hier bevindt zich een groeischijf die open blijft tot 14 jaar) Risicofactoren - Herhaalde stress zorgt voor een ontsteking - Intensieve sport Symptomen - Pijn t.h.v. de aanhechting van de achillespees - Meestal na het sporten klinisch onderzoek - Pijn bij palpatie calcaneus (mediaal en lateraal) - Verminderde ROM van DF 56  PATHOLOGIE - ORTHESEN - Alleen kinderen jonger dan 15 jaar Behadeling - Sportactiviteiten verminderen - Hamstrings rekken en PF - Steunzolen met hielcup en extra demping (of schoen) fasciitis plantaris fascia plantaris ondersteunt de mediale lengteboog en voet. Het loopt van de calcaneus tot het distale deel van de MTP-gewrichten. = een degeneratief syndroom als gevolg van herhaalde microtrauma (door hoge spanning) aan de fascia plantaris ter hoogte van de oorsprong aan de mediale zijde van de calcaneus Risicofactoren - Verkorting van de m. fastrocnemius en m. soleus - Verminderde DF - Mechanische belasting en microtrauma bij obesitas - Pes cavus - Verminderde fasciale elasticiteit bij ouderen Behandeling - Onstanning van m. gastrocnemius - Losmaken van fascia plantaris en m. soleus - Manuele dorsiflexie mobilisatie in de enkel en hallux - steunzolen hielspoor = benige vervorming onder de calcaneus tuberositas (een hielspoor vormt als de vervorming groter is dan 2mm Oorzaken - Door herhaalde microtrauma kan verkalking van de peesaanhechting ter hoogte van de calcaneus optreden - Verzakking van de longitudinale boog - Leeftijd - Obesitas of orteoartose Risicofactoren - Gewicht - Grootte van de hielspoor - Afwijkingen van de vetkussentjes - Ontsteking - Degeneratie van de peesstructuren 57  PATHOLOGIE - ORTHESEN Behandeling Schoktherapie en steunzolen perifere zenuwverwondingen mortonneuroma = pijn op de voorvoet met uitstraling naar de interdigita le ruimte van digiti 3 en 4 - Pijn neemt af in rust - Meer pijn bij nauwsluitende schoenen en minder pijn op blote voeten - Veroorzaakt door interdigitaal neuroom - Pijn aast metatarsaalkoppen - Palpatie geeft een scherpe pijn met uitstraling van de tenen tarsal tunnel syndroom = compressie of tractie neuropathie van de nervus tibialis Bij tikken op de zenuw is er een gevoel van elektrische stroom Bij ernstige irritatie nemen de teenbuigers af Oorzaken - Verschillende oorzaken mogelijk - Tendinitis - Tumor - Compressie door posttraumatische zwelling - littekenweefsel diabetische voet = verschillende voetafwjikingen die het gevolg zijn van neuropathie door - vasculaire afwijkingen - mobiliteitsbeperkingen - stofwisselingsstoornissen - maar meestal: diabetis symptomen - koude voeten (doorbloedingsstoornis) of warm voetoedeem (neuropathie) - verminderd gevoel in onderbeen en voeten - mindere beharing - wonden die slecht genezen - geen arteriële pulsaties door de voet 58  PATHOLOGIE - ORTHESEN classificatie preventive - jaarlijkse controle - gericht onderzoek bij hoogrisicopatiënten - schoeisel en andere hulpmiddelen voor abnormale belasting van de voet - follow up en voorlichting afhankelijk van het risicoprofiel - regelmatige voetverzorging risicofactoren te kleine schoenen, drukpieken, afwijking in houding, eeltvorming… de Charcotvoet = progressieve zenuwziekte die de perifere zenuwen aantast (sensorisch en motorisch) Het gebrek aan pijnsensatie in combinatie met microtraumata kan kleine fracturen veroorzaken Als de voet belast wordt, kan het leiden tot ernstige afwijkingen in het voetskelet en ernstige vormveranderingen op korte termijn Acute neuro-osteoartropathie van de voet (Charcot) = zeldzame aandoening die wordt gekenmerkt door ontstekingsverschijnselen en tekenen van botresorptie Ontwikkelt zich vaak acuut + gelokaliseerd in het bot + omliggende ondersteunende weefsels Prognose Binnen enkele weken na de ziekte is ernstige vervorming van het voetskelet mogelijk en szweren kunnen ontstaan door overmatige druk en/of schuifkrachten 59  PATHOLOGIE - ORTHESEN Classificatie 1. Type I de voorvoet (IP + MTP) 2. Type II de middenvoet (TMT en gewrichten van de tarsus) 3. Type III de achtervoet (enkel en calcaneus) 4. Type IV: het talocrurale gewricht (enkel) 5: Type V: de calcaneus Behandeling Meestal conservatief (mobiliteitsbeperking met een gips of walker) Behandelingsdoel: voorkomen van vervorming ziekte van Charcot-Marie-Tooth door stoornissen in zenuwen worden signalen minder goed doorgegeven waardoor er mototrische en sensorische afwijkingen ontstaan. De ziekte wordt gekenmerkt door atrofie van de distale spieren van het OL. verloop eerste symptomen vanaf de geboorte - CMT type I: symptomen vorderen langzaam of niet - CMT type II: symptomen vorderen sneller maar verschijnen op latere leeftijd 60  PATHOLOGIE - ORTHESEN Symptomen: Jonge leeftijd: - Vertraagde motorische ontwikkeling - Verfijne motoriek is beperkt. Algemeen: - Eerste symptomen in de ledematen die het verst van de wervelkolom verwijdert zijn (tenen voeten en onderbeen) - Spierkracht neemt af - Pes planovalgus mogelijk - Hamer/ klauwtenen - Meer op de laterale zijde van de voet - Intrinsieke voetmusculatuur faalt - evenwichtsstoornissen - … biomechanische effecten instabiliteitsgevoel door spierzwakte en verlies in gevoeligheid waardoor de patiënt oversupineren. 61