"Papillomavirus humain" PDF

PAPILLOMAVIRUS HUMAINS I. Généralités Ce sont des virus infectant les épithéliums malpighiens qui peuvent se retrouver au niveau de la peau ainsi qu’au niveau des muqueuses ano-génitales ou aérodigestives. Cancer du col de l’utérus, cancer présent chez l’homme aussi. La classification de...

PAPILLOMAVIRUS HUMAINS I. Généralités Ce sont des virus infectant les épithéliums malpighiens qui peuvent se retrouver au niveau de la peau ainsi qu’au niveau des muqueuses ano-génitales ou aérodigestives. Cancer du col de l’utérus, cancer présent chez l’homme aussi. La classification des virus est faite selon leur pouvoir oncogène (niveau de risque : HR = Haut Risque et BR = Bas Risque).  C’est la première cause d’IST d’origine virale au monde. Il y a 100% d’association des HPV à haut risque d’oncogenèse et du cancer du col de l’utérus. La prévention joue un rôle très important en passant par la vaccination. II. Carte d’identité Taxinomie :  Famille : Papoviridae  2 genres : papillomavirus, polyomavirus  170 génotypes, 5 genres α, β, γ, μ, η (grande diversité virale) Morphologie :  ADN bicaténaire circulaire super enroulé 7 à 8 kb  Capside : icosaédrique  Non enveloppé  Diamètre : 45 à 55 nm  Polypeptides au pouvoir transformant Réservoir : Humain Culture : Non III. Structure génomique C’est un ADN circulaire avec différentes régions d’intérêt : o Région tardive L : code pour les protéines de la capside. o URR et LCR : permet le contrôle de la transcription et réplication o Système E6/E7 : permet l’induction et le maintien de la transformation cellulaire et donc passage stage cancer o Région précoce E : code pour les protéines non structurales. Pouvoir oncogène et classification (important à savoir) Il n’y a pas d’HPV à haut risque retrouvé au niveau cutané. Les types 16 et 18 ainsi que le 45 sont les plus recherchés lors du dépistage puisqu’ils sont les plus à risques de développer un cancer. (notamment le cancer du col de l’utérus) IV. Épidémiologie C’est un virus extrêmement fréquent chez tous les individus avec un portage inapparent ++ (présence du virus bien plus importante par rapport à ceux qui vont développer des symptômes cliniques). La prévalence de l’infection va être fonction de l’âge, de l’origine géographique et du statut immunitaire. Il y a un décalage entre les pays à faible niveau socio-économique et les pays à fort niveau socio-économique avec une prévalence plus importante de circulation chez les pays à faible niveau socio-économique. On a une prévalence très importante chez les 20-25 ans due aux débuts des relations sexuelles. Concernant la prévalence qui augmente au niveau de 50 ans, cela concerne une baisse d’immunité. L’incidence annuelle des infections génitales à HPV est de 30%. La prévalence du portage génital est de : o A 20-25 ans : 30% o A 30-35 ans : 10% Les lésions précancéreuses = 30 ans Cancers = 40 ans Les cancers attribuables aux HPV sont la 2ème cause de cancers associés à un agent infectieux dans le monde et la 1ère cause en France. Les HPV à haut risque sont toujours associé au cancer du col de l’utérus (100% des cas), surtout les types 16 et 18 majoritairement retrouvés à l’échelle mondiale. Association totale entre présence et apparition du cancer. La transmission peut se faire de manière : o Directe : par contact sexuel (HPV muqueux) o Indirecte : par les doigts, les surfaces ou les objets contaminés Dans les infections à HPV : o Dans 90% des cas : élimination du virus dans les 2 ans o Environ 10% d’infection persistante o Parmi ces 10% dans les 2 à 5 ans on peut avoir une évolution possible vers une lésion pré- cancéreuse.  Dans les 20 à 30 ans une évolution vers un cancer.  évolution lente V. Cycle viral Il y a plusieurs étapes : 1. Pénétration des épithéliums cutanés ou muqueux à la faveur de microlésions 2. Infection des cellules de la membrane basale (renouvellement cellulaire +++) 3. Fixation du virus à des récepteurs cellulaires et internalisation du virus 4. Le cycle de multiplication dépend de l’état de la différenciation de la cellule 5. Réplication de l’ADN viral (épisome) parallèlement au génome cellulaire Dans les couches basales, seules les régions précoces s’expriment entrainant l’expansion clonale des cellules infectées, et donc de la prolifération bénigne caractéristiques des papillomes. Nos cellules qui se divisent et qui se différencient vont amplifier le génome virale  un papillome. On peut avoir une infection productive, le virus va être sous forme épisomale puis arrivé aux couches supérieures il y aura la multiplication virale avec création de particules virales (les virions) qui vont pouvoir infecter un nouvel hôte. Il existe aussi une infection latente, la couche basale est contaminée et l’épisome est présent dans le génome mais il n’y aura pas de passage à l’infection productive. C’est à ce moment-là qu’il y a un risque d’intégration au génome de la cellule et s’il s’intègre il va pouvoir transformer la cellule qu’il a contaminée en cellule cancéreuse. On peut passer d’une infection latente à une infection productive et inversement. Résumé : VI. Clinique des infections à HPV Les manifestations cliniques sont variables : HPV de la peau, des voies aériennes supérieures et des muqueuses. 1) HPV de la peau - Verrues cutanées : aspect et localisation variés : vulgaires, planes, génitales (urètre, gland, rectum, vulve col utérin) - Epidermodysplasie verruciforme (EV) : maladie génétique rare, lésions cutanées polymorphes à haut risque d’évolution vers des cancers, apparition dans l’enfance ou à l’adolescence par des lésions verruqueuses sur les zones à exposition (tronc, cou, visage, bras, pieds), génotypes 5 et 8 dans 80% des cas 2) HPV des muqueuses - Anogénitale : les + fréquentes des IST ! o Condylomes acuminés (HPV 6 et 11) : lésions récidivantes (donc exposition à des partenaires) o Lésions de l’anus (++ chez HSH VIH+), vulve, vagin, pénis o Lésions du col de l’utérus : acquises dès le début de la vie sexuelle, fréquemment résolutives, seules les infections persistantes par un HPV à haut risque peuvent évoluer vers un cancer (HPV 16 ou encore le 18)  Dépistage par frottis cervico-utérin  LSIL : Lésions intraépithéliales de bas grade  HSIL : Lésions intraépithéliales de haut grade  ASC-H : Atypie ne permettant pas d’exclure une lésion haut grade  ASC-US : Atypie de nature indéterminée Anogénitale : Classification des lésions histologiques en 3 degrés de néoplasies intra-épithéliales (CIN) 1 = légère 2 = modérée 3 = sévère 2 et 3 = lésions pré-cancéreuses  3) HPV des voies aériennes supérieures o Lésions oropharyngées o Papillomes laryngés (HPV 6 et 11) récidivants, chez l’enfant prolifération bénigne o Carcinomes de l’oropharynx : tonsillaire ++ (HPV 16), de meilleur pronostic que les cancers non associés aux HPV VII. Diagnostic biologique : dernières recommandations Avant, les modalités de dépistage étaient toutes les mêmes. Aujourd’hui ça dépend de l’âge de la patiente. Désormais les modalités de dépistage du cancer du col de l’utérus varient selon l’âge de la patiente : o Entre 25 et 30 ans : le dépistage de CCU (cancer du col de l’utérus) reste fondé sur la réalisation de 2 examens cytologiques à un 1 an d’intervalle, puis tous les 3 ans après si le résultat des 2 premiers est normal. En cas de cytologie anormale, la conduite à tenir varie selon le type de lésion :  LSIL : Réalisation d’une colposcopie avec biopsie si anomalie  HSIL : Réalisation d’une colposcopie  ASC-H : Réalisation d’une colposcopie avec biopsie si anomalie  ASC-US : Test PCR HPV o A partir de 30 ans : la HAS recommande que le test HPV remplace l’examen cytologique en dépistage primaire du CCU. Le test HPV chez les femmes à partir de 30 ans sera réalisé 3 ans après le dernier examen cytologique dont le résultat était normal. Le rythme entre 2 dépistages par test HPV est de tous les 5 ans, dès lors que le résultat du test est négatif. La conduite à tenir en cas de test HPV positif chez une femme âgée de 30 à 65 ans est un examen cytologique réflexe doit être réalisé.  Si le résultat de la cytologie est ASC-US ou anomalies plus sévères, la femme doit être rappelée pour colposcopie.  Si le résultat est négatif, un test HPV est réalisé 1 an plus tard. Remarque : L’utilisation du double immunomarquage p16/Ki67 en dépistage primaire ou comme test de triage après un test HPV positif n’est pas recommandée. 25-30 ans 30-65 ans Le frottis va être envoyé en anapath pour un examen cytologique.  1) Prélèvements o Cellules recueillies dans des milieux dédiés à la cytologie en phase liquide : jonction endo/exocol, détection des HPV HR par cytologie dans le liquide résiduel. A partir du mm frottis on peut faire de la cytologie et de la PCR o Cellules recueillies dans d’autres milieux de transport : frottis « conventionnel » ou autre site anatomique, cytobrosse ou écouvillon déchargé dans un milieu de transport spécifique o Dispositif d’auto-prélèvement : alternative au prélèvement cervical, proposé aux femmes de + de 30 ans non dépistées/insuffisamment dépistées, plusieurs dispositifs. o Urines : peu de tests validés o Fragments biopsiques : en milieu de transport, congélation azote ou -80°C o Frottis cervico-utérin 2) Test HPV Détection de l’ADN viral (test HPV HR) : o Avec ou sans précision du génotype o Généralement approche qualitative o Critères internationaux de sensibilité et spécificité clinique avec grande reproductibilité intra et inter- laboratoires Plusieurs méthodes : o Hybridation en phase liquide avec capture d’hybrides : technique de référence des tests de détection des HPV haut risque sans génotypage o PCR temps réel avec génotypage partiel (HPV16 + HPV18 +ou- HPV 45) o Techniques avec génotypage complet : PCR + hybridation inverse, puces à ADN, PCR multiplex, NGS (séquençage) VIII. Traitement Il n’y a pas de traitement antiviral spécifique. Verrues cutanées et condylomes : o Topiques : Podophyllotoxine 5% - Imiquimod 5% o Cryothérapie à l’azote liquide Lésions du col utérin : o Cryothérapie o Électrocoagulation o Conisation o Chimiothérapie/Radiothérapie si cancer avéré o Vaccin thérapeutique en cours d’essai (curatif) Lésions laryngées : o Exérèse chirurgicale, injection locale d’interféron mais pas toujours validé o Vaccin thérapeutique en cours d’essai  IX. Prévention Vaccination Elle est recommandée pour toutes les filles et garçons âgés de 11 à 14 ans avec un schéma à 2 doses (M0 et M6). Un rattrapage est possible pour les jeunes femmes et hommes entre 15 et 19 ans révolus selon un schéma à 3 doses. Il y a des recommandations particulières pour les HSH (jusqu’à 26 ans) et chez les ID. Objectifs de la vaccination chez les garçons : o Diminuer la fréquence des verrues anogénitales et des cancers de l’anus, du pénis et de l’oropharynx. o Participer au contrôle des infections par les HPV et des maladies génitales et anales viro-induites des partenaires. La vaccination ne protège pas contre tous les HPV liés au cancer du col de l’utérus. C’est la raison pour laquelle le dépistage par test HPV ou frottis doit être réalisé tous les trois ans de 25 ans à 65 ans, que l’on soit vaccinée ou non. Le Président de la République a annoncé début 2023 la mise en place d'une campagne de vaccination contre les infections à HPV dans les collèges pour l'ensemble des élèves de 11 à 14 ans. Cette campagne a été lancée le 4 septembre 2023 par le ministre de la santé et le ministre de l'éducation nationale. Dès les premiers jours de la rentrée, les élèves ont reçu un kit, à remettre à leurs parents, contenant un document d’information sur la campagne de vaccination, un dépliant de l’Institut national du cancer (INCa) sur la vaccination contre les HPV et les cancers que cette vaccination prévient. Ce kit comprend également un formulaire d’autorisation parentale. L’ANSM a publié le 14 novembre 2023, des recommandations sur la nécessité d’une surveillance de 15 minutes après l’injection. Les personnes vaccinées doivent rester allongées (sur des tapis de sol ou couvertures) ou assises par terre adossées à un mur dans un espace dégagé. Les spécialités disponibles sont :  Gardasil 9 : - Nonavalent : HPV 6,11,18 + HPV 31,33,45,52,58 - Produit par des levures - Vaccination initiée : o Entre 11 et 13 ans révolus : 0 et 6 mois o Entre 14 et 19 ans révolus : 0, 2 et 6 mois o HSH jusqu’à 26 ans : 0,2 et 6 mois  Cervarix : - A utiliser uniquement chez les filles  - Vaccin bivalent : HPV 16 et 18 - Produit par des baculovirus - Vaccination initiée : o Entre 11 et 14 ans révolus : 0 et 6 mois o Entre 15 et 19 ans révolus : 0,1 et 6 mois  Gardasil : - Vaccin quadrivalent : HPV 6,11,16,18 - N’est plus commercialisé Toute nouvelle vaccination doit être initiée avec le vaccin Gardasil 9 pour les personnes non antérieurement vaccinées. Les vaccins ne sont pas interchangeables et toute vaccination débutée avec l’un doit être continuée avec le même vaccin. Résumé Ce qu’il faut retenir : Les Papillomavirus humains (HPV) sont responsables de 8 localisations de cancers : le col de l’utérus, l’anus, l’oropharynx, la vulve, le vagin, la cavité orale, le larynx et le pénis. La transmission se fait surtout par voie sexuelle : l’infection à HPV est la 1ère IST d’origine virale. L’infection à HPV est en général silencieuse. Dans 90% des cas les virus sont éliminés spontanément mais dans 10% des cas, l’organisme ne parvient pas à éliminer le virus. Les éventuels symptômes apparaissent tardivement, le plus souvent quand le cancer est déjà constitué et a atteint un stade avancé, comme c’est le cas pour le cancer du col de l’utérus. Les modalités du dépistage du cancer du col de l’utérus varient selon l’âge, avec la recherche de l’ADN viral des HPV à haut risque par PCR et la cytologie. Il existe des vaccins sûrs et efficaces contre les papillomavirus humains.