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MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS Guía práctica para profesionales de la salud Métodos anticonceptivos - Guía para profesionales de la salud Serie: Actualización Profesional Edición 2019: La actualización de la presente Guía estuvo a cargo del Equipo de la Dirección de Salud Sexual y Reproductiva (DSSyR), d...

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS Guía práctica para profesionales de la salud Métodos anticonceptivos - Guía para profesionales de la salud Serie: Actualización Profesional Edición 2019: La actualización de la presente Guía estuvo a cargo del Equipo de la Dirección de Salud Sexual y Reproductiva (DSSyR), dependiente de la Secretaría de Gobierno de Salud del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación y la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción (AMADA), con la colaboración de la Dra. Belén Provenzano Castro. Actualización de contenidos: Luciana Azcárate (DSSyR), Marina Lini Chien (DSSyR), Ofelia Musacchio (DSSyR), Silvia Oizerovich (DSSyR), Gabriela Perrotta (DSSyR), Stella Maris Sappa (DSSyR) y Belén Provenzano Castro. Revisión de contenidos: Lía Arribas (AMADA), Silvia Bonsergent (AMADA), Carlota López Kauffman (AMADA), Gabriela Kosoy (AMADA), Marisa Labovsky (AMADA), María Laura Lovisolo (AMADA), Alejandra Martínez (AMADA), María Elisa Moltoni (AMADA), Mariela Orti (AMADA), Silvina Pradier (AMADA) y Analía Tablado (AMADA). Actualización y revisión de contenidos específicos: José Barletta (DSyETS), Damián Brat (DSSyR), Romina Castellani (DSSyR), Leonel Crudo (DSSyR), Rubi Fagioli (DSSyR), Diego García (DSSyR), Constanza Leone (DSSyR), Nicolás Linares (DSyETS), Sergio Martínez (DSyETS), Fernanda Salomé Varino Pérez (DSSyR) y Julia Recchi (DSyETS). Coordinación general y edición: Luciana Azcárate (DSSyR) y Ofelia Musacchio (DSSyR). Diseño: Walter Oxley (DSSyR). Corrección: Luciana Azcárate (DSSyR), Tali Miculitzki (DSSyR) e Isis Pereyra (DSSyR). 4 Edición 2014: La publicación 2014 fue elaborada por la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción (AMADA) y el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (PNSSyPR) del Ministerio de Salud de la Nación. Elaboración de contenidos médicos: Belén Provenzano (PNSSyPR), Silvia Chera (PNSSyPR) y AMADA. Edición: Eva Amorín (PNSSyPR) Coordinación General de Información Pública y Comunicación / Coordinadora Valeria Zapesochny Diseño: Ma. Eugenia de León (Coordinación General de Información Pública y Comunicación) Producción fotográfica: Sebastián Dupuy / Agustina de la Puente (Coordinación General de Información Pública y Comunicación) Ilustraciones: Selva Zabronski Corrección ortográfica y de estilo: Pablo Santiago y Milena F. Randucci Dirección de Salud Sexual y Reproductiva Av. Rivadavia 875, Piso 7 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Teléfonos: (+54 11) 4342 3470 / 3484 / 3375 Correo electrónico: [email protected] Línea 0800 Salud Sexual: 0800 222 3444 Derechos sexuales y derechos reproductivos: marco jurídico para la atención en salud 2 INTRODUCCIÓN Los y las profesionales de la salud que desarrollan sus prácticas en espacios de consejería en salud sexual y salud reproductiva, en servicios de ginecología, adolescencia, maternidad, entre otros, deben conocer el marco jurídico que debe orientar sus acciones, especialmente aquel que establece derechos sexuales y derechos reproductivos. Antes que nada, es necesario distinguir entre los derechos sexuales y los reproductivos, porque si bien están estrechamente relacionados, refieren a aspectos de las personas que no siempre están conectados. • Los derechos sexuales (DS) son aquellos que involucran la capacidad de disfrutar de una vida sexual libremente elegida, satisfactoria, sin violencia ni discriminación. • Los derechos reproductivos (DR) son aquellos que involucran la posibilidad de decidir en forma autónoma y sin discriminación si tener o no tener hijos/as, con quién, cuántos/as tener y el espaciamiento entre sus nacimientos, para lo que se debe disponer de información suficiente y los medios adecuados. Algunos de estos derechos son: • Disfrutar una vida sexual saludable y placentera, sin presiones ni violencia. • Ejercer la orientación sexual libremente, sin sufrir discriminación ni violencia. • Vivir la identidad de género sin discriminación ni violencia. • Elegir si tener o no hijos/as, cuándo tenerlos, con quién y cada cuánto. 31 2 Métodos Anticonceptivos: Guía práctica para profesionales de la salud • Recibir atención gratuita e integral de la salud sexual y de la salud reproductiva. como internacionalmente. Entre ellos se encuentran los siguientes derechos: • Acceder a información y atención de la salud sexual y de la salud reproductiva en un ambiente de respeto y garantía de confidencialidad e intimidad. • a la vida; • Acceder a la interrupción legal del embarazo en las situaciones contempladas por la ley vigente (cuando el embarazo es producto de una violación o constituye un riesgo para la salud o la vida de la persona gestante). • a la libertad y la seguridad personales; • a la salud; • a la integridad física y psíquica; • a la dignidad; • Elegir y recibir de manera gratuita métodos anticonceptivos, incluidos la ligadura tubaria y la vasectomía en hospitales, centros de salud, obras sociales y prepagas. • a la privacidad e intimidad; • a la libertad de conciencia y pensamiento; • Acceder a tratamientos o cirugías de modificación corporal en función de la identidad de género autopercibida. • Recibir una atención respetuosa y libre de violencias durante el embarazo, el parto y el puerperio. En este capítulo se desarrollan los fundamentos de los derechos sexuales y derechos reproductivos en su relación con el sistema de salud. Se hace especial hincapié en el proceso de consentimiento informado y el acceso a métodos anticonceptivos. En el último apartado se brinda un listado amplio de legislación vinculada a derechos sexuales y derechos reproductivos. 2.1. FUNDAMENTOS JURÍDICOS DE LOS DERECHOS SEXUALES Y LOS DERECHOS REPRODUCTIVOS Los derechos sexuales y los derechos reproductivos son reconocidos como derechos humanos básicos, y son derechos personalísimos, inalienables, integrales e indivisibles. Esto es así porque están interrelacionados con un conjunto de derechos reconocidos hace tiempo como derechos humanos tanto nacional 32 • a la igualdad; y • a la educación. La naturaleza de derechos humanos que poseen los derechos sexuales y los derechos reproductivos proviene, además, de un instrumento internacional de derechos humanos de importancia: la Convención contra todas las formas de discriminación contra la mujer, que fue incorporada a la Constitución Nacional en 1994 (artículo 75º, inciso 22º). En esta Convención, se reconoce el derecho de las mujeres a decidir el número de hijos/as y el intervalo entre los nacimientos, y a tener acceso a la información, la educación y los medios que les permitan ejercer estos derechos. Estos derechos contribuyen a: a) Reconocer y fortalecer la autonomía de todas las personas en relación a su sexualidad y a su reproducción. b) Reducir significativamente los riesgos inherentes al proceso reproductivo. c) Reducir los embarazos no intencionales. d) Disminuir los abortos en condiciones riesgosas y en la clandestinidad, que son parte de las primeras causas de morbimortalidad materna en la Argentina. Derechos sexuales y derechos reproductivos: marco jurídico para la atención en salud Los DS y los DR, como parte de los derechos humanos, tienen las características propias de éstos; es decir, son inherentes a todas las personas sin discriminación alguna por motivos de sexo, identidad de género, orientación sexual, edad, idioma, religión, pertenencia étnica, discapacidad, opiniones políticas o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición. Los DS y DR son parte de los derechos humanos, por lo tanto le corresponde a las instituciones del Estado garantizarlos y prevenir su vulneración. Los servicios de salud pública, privada y de obras sociales y los/as funcionarios/as y profesionales que allí se desempeñan deben respetar estos derechos. Cuando existe divergencia entre las leyes u otras normativas, por ejemplo entre una ley nacional y una ley provincial rige el principio a favor de los derechos de la persona, que suele mencionarse como principio “pro homine” o “pro persona”. Es decir que siempre debe aplicarse la legislación más beneficiosa para la persona. 2.2. DERECHOS DE LAS PERSONAS EN RELACIÓN CON EL SISTEMA DE SALUD El ejercicio de los DS y los DR debe pensarse en relación con los derechos de las personas en la atención sanitaria. La asistencia y las prácticas ligadas a los DSyDR implican la obligación o responsabilidad de los equipos de respetar la autonomía, dignidad, confidencialidad, intimidad y acceso a la información. En este capítulo se hace referencia especialmente a los derechos vinculados al acceso a métodos anticonceptivos. La Ley nacional 26.529 de los Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud, 2 sancionada en el año 2009, establece en su artículo 2 que “constituyen derechos esenciales en la relación entre el paciente y el o los profesionales de la salud, el o los agentes del seguro de salud, y cualquier efector de que se trate,” los siguientes: a) Asistencia. Las personas usuarias del sistema de salud, prioritariamente los niños, niñas y adolescentes, tiene derecho a ser asistidas por los/las profesionales de la salud, sin menoscabo y distinción alguna producto de sus ideas, creencias religiosas, políticas, condición socioeconómica, pertenencia étnica, sexo, orientación sexual o cualquier otra condición. El/la profesional actuante sólo podrá eximirse del deber de asistencia, cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional competente. b) Trato digno y respetuoso. La/el paciente tiene el derecho a que los/las agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los/las familiares o acompañantes. c) Intimidad. Toda actividad médico – asistencial tendiente a obtener, clasificar, utilizar, administrar, custodiar y transmitir información y documentación clínica del/la paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomía de la voluntad, así como el debido resguardo de la intimidad del/la mismo/a, y la confidencialidad de sus datos sensibles, sin perjuicio de las previsiones contenidas en la Ley Nº 25.326 de Protección de Datos Personales. d) Confidencialidad. El/la paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboración o manipulación de la documentación clínica, o bien tenga acceso al contenido de la misma, guarde la debida reserva, salvo expresa disposición en contrario emanada de autoridad judicial competente o autorización del/la propio/a paciente. 33 2 Métodos Anticonceptivos: Guía práctica para profesionales de la salud e) Autonomía de la Voluntad. La persona tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad. Niños, niñas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los términos de la Ley Nº 26.061 a los fines de la toma de decisión sobre terapias o procedimientos médicos o biológicos que involucren su vida o salud. f) Información Sanitaria. El/la paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria necesaria, vinculada a su salud. El derecho a la información sanitaria incluye el de no recibir la mencionada información. g) Interconsulta Médica. La persona usuaria del sistema de salud tiene derecho a recibir la información sanitaria por escrito, a fin de obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud. 2.3. CONSENTIMIENTO INFORMADO El consentimiento informado es la manifestación libre y voluntaria de una persona que solicita y consiente someterse a determinada práctica una vez que recibió información clara, precisa y completa sobre sus derechos, los procedimientos, los riesgos y los efectos para su salud y su vida. Brindar o no el consentimiento para la realización de cada una de las prácticas sanitarias es un derecho de todas las personas en el proceso de atención. Está regulado por la Ley 26.529 de Derechos del Paciente. El consentimiento informado es el resultado de un proceso en el que los equipos de salud deben brindar información y ofrecer a la persona que realice todas las preguntas que necesite, debe recorrer todo el proceso de atención, en las más diversas consultas. El resultado del mismo es la toma de decisiones, libre e informada, por parte de la persona usuaria. En casi todas las oportunidades el consentimiento informado es brindado por la persona en forma oral. En algunas situaciones 34 puntuales debe ser por escrito. Estas son las que implican internación, intervenciones quirúrgicas y procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos o de riesgo. Los únicos métodos anticonceptivos para los que es necesario el consentimiento informado por escrito son los quirúrgicos: la ligadura de trompas y la vasectomía. El resto de los métodos anticonceptivos, que son reversibles, no requieren consentimiento informado escrito, basta con el consentimiento verbal. La consejería es un dispositivo privilegiado para el proceso de consentimiento informado que deberá consignarse en la historia clínica (HC). El consentimiento informado es indelegable, puesto que el derecho a la salud es un derecho personalísimo. Las personas con discapacidad (PCD), como todas las personas, tienen derecho a brindar su consentimiento informado en forma autónoma. El Código Civil y Comercial (CCyC), vigente desde agosto de 2015, reconoce el derecho de las PCD a contar con los apoyos que soliciten y a que se realicen los ajustes necesarios para que puedan ejercer su derecho a tomar las decisiones respecto de su salud en forma autónoma. Por otro lado, en el artículo 26, especifica el régimen para que niñas, niños y adolescentes (NNyA) puedan brindar su consentimiento informado. 2.4. NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES En nuestro país, a partir de la reforma de la Constitución del año 1994 (Art. 75, inc. 22), la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño tiene rango constitucional. En el mismo sentido, de reconocimiento de los derechos de niñas/os y adolescentes, en 2005 se sancionó la Ley nacional 26.061 de Protección integral de NNyA. La Convención y la Ley 26.061 reconocen que NNyA son sujetas/ os de derecho, tienen derecho a ser oídas/os y que su opinión sea tenida en cuenta, a que se respete su pleno desarrollo personal y a que se tenga en cuenta el desarrollo de su autonomía progresiva. Derechos sexuales y derechos reproductivos: marco jurídico para la atención en salud En el año 2015 se modificó el CCyC actualizando y adecuando la legislación local a los estándares internacionales incorporados a la Constitución Nacional (1994). Se introdujeron modificaciones que, partiendo de la regla de presunción de capacidad de todas las personas y del principio de autonomía progresiva, introdujeron cambios de importancia para la atención en salud de NNyA. Los artículos centrales del CCyC para comprender los derechos de atención en el sistema de salud de niñas, niños y adolescentes y, específicamente, para el ejercicio de los derechos sexuales y los derechos reproductivos son: el Art.26 sobre el ejercicio del derecho personalísimo a la salud por niños, niñas y adolescentes; y el artículo 59 sobre reglas generales para el consentimiento informado. 2 Cómo deben entenderse estas modificaciones para la práctica cotidiana de los equipos de salud está plasmado en la Resolución 65/2015 del Ministerio de Salud de la Nación que define la presunción de la capacidad de todas las personas, el reconocimiento de la autonomía progresiva y pautas para el acceso autónomo de adolescentes a sus derechos sexuales y derechos reproductivos. El CCyC considera niñas/os a las personas hasta los 13 años, y adolescentes a quienes tienen entre 13 y 18 años. 2.4.1. Edades para el acceso autónomo Los principios generales para la atención en salud de niñas, niños y adolescentes son: - Entender la salud como un derecho humano que corresponde a toda persona, cualquiera sea su edad. - Presumir, siempre, la capacidad de todas las personas independientemente de su edad y si tienen o no discapacidad. - Atender a la autonomía progresiva, es decir al desarrollo de la capacidad de discernimiento para la toma de decisiones, y el derecho a ser oídos/as y a participar activamente en las decisiones sobre sí mismos. - Privilegiar el interés superior de niñas, niños y adolescentes, entendiéndolo como la máxima satisfacción integral y simultánea de sus derechos y garantías. En virtud de esta interpretación, aprobada por el Ministerio de Salud en la citada resolución, la atención autónoma de niños, niñas y adolescentes se realizará en base a las siguientes pautas: • Niñas/os hasta los 13 años: brindan su consentimiento con asistencia de sus progenitores, representantes legales, personas que ejercen formal o informalmente tareas de cuidado, personas allegadas o referentes afectivos. Se debe considerar el interés superior y la autonomía progresiva. • Adolescentes de 13 a 16 años: pueden consentir en forma autónoma (esto es sin necesidad de acompañamiento) toda práctica que no implique un riesgo grave para su salud o su vida. • Adolescentes a partir de los 16 años: tienen capacidad plena para la toma de decisiones sobre el cuidado del propio cuerpo como una persona adulta. Los niños, niñas y adolescentes con discapacidad tienen los mismos derechos en relación con los servicios, insumos y prácticas de salud. Consentimiento en adolescentes a partir de los 16 años: Como indica el artículo 26 del CCyC, desde los 16 años las personas adolescentes tienen capacidad plena para la toma de decisiones sobre el cuidado del propio cuerpo como una persona adulta. Es decir, pueden consentir autónomamente (sin 35 2 Métodos Anticonceptivos: Guía práctica para profesionales de la salud el acompañamiento de ninguna persona) toda práctica vinculada a su salud y a su cuerpo, incluida la anticoncepción quirúrgica. Consentimiento de adolescentes entre 13 y 16 años: El artículo 26 del CCyC establece que las/os adolescentes entre 13 y 16 años pueden decidir de manera autónoma sobre prácticas “tratamientos que no resultan invasivos, ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave en su vida o integridad física”. La Resolución 65/20152 aclara que “el criterio de invasividad” utilizado por el CCyC debe entenderse como tratamientos de “gravedad que impliquen riesgo grave para la salud”. Además, remarca que “la evaluación del riesgo de las prácticas sanitarias debe realizarse con base en evidencia científica”. Es por eso que se considera que las prácticas de salud sexual y salud reproductiva en general, entre ellas el acceso a todos los métodos anticonceptivos transitorios (incluyendo los implantes y los dispositivos intrauterinos -DIU) no son prácticas invasivas que comprometan el estado de salud en los términos del artículo 26 del CCyC. Por lo tanto, desde los 13 años las/os adolescentes pueden acceder en forma autónoma a todos los métodos anticonceptivos reversibles, incluso los de larga duración. La Resolución 65/2015 indica que en los casos en los que el consentimiento deba brindarse con el acompañamiento de los progenitores, los equipos de salud deben interpretar “progenitores” en un sentido amplio, en consonancia con el Art.59 del CCyC de manera tal que personas que ejercen, formal o informalmente, tareas de cuidado pueden ser quienes brinden acompañamiento en el proceso del consentimiento informado. Para los casos en los que el/la adolescente requiera acompañamiento de sus representantes legales y se produjeran controversias o desacuerdos entre ellos, será el/la médico/a quien deberá resolverla, considerando la satisfacción del interés superior del niños/as y adolescentes. Se entiende por interés 36 superior de niñas, niños y adolescentes como la máxima satisfacción, integral y simultánea de sus derechos y garantías. Si algún/a integrante del equipo de salud no brinda a la persona adolescente la atención o el servicio necesario por considerar que no tiene aptitud suficiente, debe dejar constancia fundada en la historia clínica. Negar, limitar o restringir de manera injustificada la atención solicitada es vulnerar el derecho a la salud de la persona. La negativa injustificada podría dar lugar a acciones legales contra el/la profesional interviniente. Consentimiento informado de niñas y niños menores de 13 años: Para que niñas/os puedan brindar su consentimiento, se procurará la asistencia de los/las progenitores/as, representantes legales u otras personas adultas que ejerzan formal o informalmente roles de cuidado. La ley establece el acceso sin restricciones a la información sobre métodos anticonceptivos y a los métodos de barrera como el preservativo a cualquier edad. Es importante no perder la oportunidad de atender a chicos y chicas menores de 13 años cuando acuden a solicitar información, asesoramiento y métodos anticonceptivos. Si solicitan otros métodos anticonceptivos el equipo de salud debe considerar el principio de la autonomía progresiva para facilitar el acceso a los mismos. Si un/a niño/a tiene autonomía suficiente para asistir a un hospital o centro de salud sin compañía de una persona adulta, tiene que suponerse que también tiene capacidad suficiente para comprender lo que pasa. Evaluar posibles situaciones de abuso es también una responsabilidad de los equipos de salud Capítulo 9 Anticoncepción Hormonal de Emergencia (AHE) Puntos clave ü Se conoce también como “pastilla anticonceptiva de emergencia”, “píldora o pastilla del día después” o “píldora poscoital”. ü El mecanismo de acción es la anovulación. ü Cuanto antes se tome la anticoncepción hormonal de emergencia (AHE), mayor será su efectividad. ü No tiene contraindicaciones. No presenta riesgos para la salud ni riesgo de sobredosis. ü En caso de que el embarazo ya se haya producido, la AHE no lo interrumpe, es decir que no provoca un aborto, ni afecta al embrión. ü La mejora del acceso no influye en que las personas lo usen reiteradamente. ü Las personas con discapacidad tienen el mismo derecho de acceso a la AHE que todas las personas. ü No previene el VIH ni otras ITS. ü La anticoncepción de emergencia contribuye a reducir la mortalidad y morbilidad materna causada por abortos inseguros. 161 Anticoncepción Hormonal de Emergencia (AHE) 9 9.1. CARACTERÍSTICAS Toda persona en edad fértil podría necesitar anticoncepción hormonal de emergencia (AHE) en algún momento de su vida para evitar un embarazo luego de una relación sexual sin protección. La AHE ofrece a las personas una importante segunda oportunidad para prevenir el embarazo. Además, el acceso a AHE reduce la mortalidad y morbilidad materna causada por abortos inseguros. La AHE es un método hormonal de progestágeno (levonorgestrel) para ser utilizado en forma posterior a una relación sexual sin protección o ante una falla del método anticonceptivo. Es la última alternativa anticonceptiva para evitar un embarazo, es por eso que se llama anticoncepción de emergencia. Es efectiva, segura y simple de usar. La anticoncepción hormonal de emergencia, existe en nuestro país en dos posibles presentaciones: • Levonorgestrel (LNG) 1,5 mg. por un comprimido. • Levonorgestrel (LNG) 0,75 mg. por dos comprimidos. Otros métodos de anticoncepción de emergencia son: ü La píldora anticonceptiva de emergencia con acetato de ulipristal: (AUP): Dosis única: 1 comprimido de 30 mg. No se encuentra disponible en nuestro país. ü El DIU de cobre como anticoncepción de emergencia: la OMS recomienda su colocación dentro de las 120 horas posteriores a la relación sexual sin protección1. 9.1.1. Mecanismo de acción 1. “El DIU-Cu es un método de AE eficaz que reduce el riesgo de embarazo en más de un 99 % si se coloca antes de que transcurran 120 horas después del coito” (OMS, 2018). El principal mecanismo anticonceptivo de la AHE de LNG es bloquear o alterar la ovulación. Según estudios científicos disponibles, el levonorgestrel administrado en dosis única de 1,5 mg o en dos dosis de 0,75 mg dentro de las 12 horas, impide o retarda la ovulación mediante la inhibición del pico preovulatorio de hormona luteinizante (LH), impidiendo de esta manera la maduración y liberación del óvulo. 163 9 Métodos Anticonceptivos: Guía práctica para profesionales de la salud Además puede evitar que el espermatozoide y el óvulo se encuentren al afectar el moco cervical y la motilidad y/o la capacidad de los espermatozoides para unirse al óvulo. Estos dos mecanismos, anovulación (principalmente) y espesamiento del moco cervical, contribuyen a impedir el encuentro óvulo-espermatozoide, evitando así la fecundación. Cuanto más cercana a la relación sexual sin protección se administre la AHE, es mayor su eficacia anticonceptiva. Por lo tanto, cuanto antes se tome, mejor. 9.1.3. Recuperación de la fertilidad Si se toma luego del pico de LH (o sea, el día de la ovulación o después de la misma), no evita el embarazo: la AHE de LNG no puede impedir ni interferir con la implantación de un óvulo fecundado. Tampoco afecta significativamente el grosor del endometrio y, en caso de producirse el embarazo, no afecta el desarrollo del mismo. 2 Sólo protege o disminuye la posibilidad de embarazo para la relación sexual cercana a la toma. A partir del día siguiente a la toma de la AHE, la posibilidad de embarazo es la misma que sin protección anticonceptiva. 9.1.4. Protección contra el VIH y otras ITS 9.1.2. Eficacia anticonceptiva La eficacia depende del momento del ciclo en que se utilice y del tiempo transcurrido desde la relación sexual no protegida. Si se toma dentro de las primeras 12 horas, la eficacia de la AHE es del 95 % y ésta disminuye progresivamente con los días. Cuando ya han pasado entre 49 y 72 horas de la relación sexual, la efectividad es del 58 %. Puede tomarse hasta dentro de las 120 horas. En personas con obesidad la AHE puede ser menos efectiva, por lo que se recomienda que en personas con un índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2 se use una doble dosis de AHE de LNG3. El uso de Efavirenz (ARV, inhibidor no nucleósido de la trascriptasa reversa) puede disminuir significativamente la concentración de progestágenos y probablemente la eficacia anticonceptiva de la AHE. Por eso es necesario emplear una dosis única de 3 mg de LNG. La AHE no ofrece ninguna protección contra el VIH y otras ITS. En caso de relaciones sin protección se sugiere ofrecer en forma rutinaria el testeo basal para VIH (previo consentimiento informado) y otras ITS (incluyendo sífilis, hepatitis B, hepatitis C). Contemplar además, según la situación, la administración de Profilaxis Post Exposición (PEP) para VIH y para otras ITS. El tiempo es central para la PEP. Su uso no está indicado luego de las 72 horas de la exposición. Para más información ver apartado 6.1.7.1. Profilaxis Post Exposición para VIH (PEP). 9.1.5. Quién puede y quién no puede utilizar este método La AHE puede ser tomada sin riesgos, sin importar la edad, incluso por las personas que no pueden utilizar métodos hormonales de manera constante, ya que la dosis de hormonas de la pastilla es relativamente pequeña y se utiliza por un corto tiempo. 2. Para mayor información consultar: Consorcio Internacional de Anticoncepción de Emergenciahttps://www.cecinfo.org/ ; OMS: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/emergency-contraception y AMADA: http://www.amada.org.ar/PDF/anticoncepcion_hormonal_emergencia.pdf 3. Para más información ver: http://www.ec-ec.org/wp-content/uploads/2019/03/ICEC-FIGO-Resumen-clinico_2018-1.pdf 164 Anticoncepción Hormonal de Emergencia (AHE) No es necesario realizar examen físico ni análisis de laboratorio previamente. Personas obesas y personas con TARV con Efivarenz pueden utilizar el método pero deben ajustar dosis. Ver punto 9.1.2 Eficacia anticonceptiva. Criterios de elegibilidad de la OMS: De acuerdo a los Criterios de elegibilidad de la OMS, no hay ninguna condición clínica en la cual los riesgos de utilizar la AHE superen los beneficios de su uso. Por ello le otorga Categoría 1, lo que significa que no hay ninguna contraindicación para su uso. Pueden usarla, incluso, las personas con capacidad de gestar que no pueden recibir anticonceptivos hormonales en forma continua. También por fumadoras, con angina de pecho, migraña o enfermedad hepática severa. 9 anticonceptivo basado en el conocimiento de la fertilidad; olvido de la toma de las pastillas anticonceptivas5; expulsión de DIU; atraso en la colocación de la anticoncepción inyectable.6 3. Ante una violación, si la persona no estaba usando algún método regularmente.7 Folleto de bolsillo. Anticoncepción Hormonal de Emergencia. No debe usarse la AHE si existe un embarazo confirmado. Sin embargo, la AHE puede suministrarse cuando no hay certeza sobre un embarazo y no es posible realizar una prueba para confirmarlo, ya que hay suficiente evidencia de que no tiene ningún efecto en el embarazo ni altera su curso, no produce malformaciones congénitas ni altera el peso al nacer.4 9.2. SITUACIONES EN LAS QUE SE RECOMIENDA EL USO DE AHE La anticoncepción hormonal de emergencia está recomendada en las siguientes situaciones: 1. Ante una relación sexual sin protección. 2. Ante un uso incorrecto o accidente con otro método anticonceptivo: falla del preservativo (se salió, deslizó o rompió); si se desplazó el diafragma; uso incorrecto de un método 4. Mecanismo de acción AHE de LNG. Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Marzo, 2011. www.amada.org.ar/downloads/MOA_FINAL_2011.pdf 5. Ver apartados 7.1.6.5. y 8.1.6.4 sobre olvido de la toma en los capítulos 7 y 8. 6. Ver apartados 7.2.6.4. y 8.2.6.4 sobre retraso en la aplicación en los capítulos 7 y 8. 7. Ver: Protocolo de Atención de la Salud a Personas Víctimas de Violaciones Sexuales de la Dirección de Salud Sexual y Reproductiva del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación. 165 9 Métodos Anticonceptivos: Guía práctica para profesionales de la salud CONSEJERÍA FRENTE AL USO REITERADO DE AHE Si bien la consejería no es una condición para la toma de AHE y puede tomarse las veces que sea necesaria, es importante brindar información sobre la no conveniencia de adoptarla como método habitual. La eficacia anticonceptiva está relacionada sólo a esa relación sexual y el uso frecuente puede ocasionar irregularidades del ciclo menstrual que, aunque no tienen valor patológico, pueden ser molestas para la vida cotidiana y dificultar el adecuado seguimiento de algunos métodos. Asimismo, su nivel de efectividad es menor que el de los métodos anticonceptivos de uso habitual. El uso frecuente de la AHE, cuando está utilizándose otro método anticonceptivo, requiere de nuevas conversaciones sobre las dificultades que la persona usuaria puede tener con el método de uso regular. Muchas veces estas dificultades son las que llevan a recurrir a la AHE. Es necesario dar lugar a la repregunta sobre si es posible o conveniente cambiar a otro método con el que la persona se sienta más cómoda para sostener en el tiempo. Tras la administración de AHE, se puede reanudar el uso del método anticonceptivo o comenzar a usar cualquier anticonceptivo de inmediato, incluido el DIU de cobre. 166 9.3. ADMINISTRACIÓN DE AHE Existen tres formas de administración de AHE: • Levonorgestrel de 1,5 mg en una dosis única (se recomienda esta dosis por ser la más eficaz, ya que disminuye el riesgo de olvido y tiene menos efectos secundarios). • Levonorgestrel de 0,75 mg en dos dosis (un comprimido cada 12 horas o los dos comprimidos juntos). • En caso de no disponer de AHE, también puede lograrse la dosis de levonorgestrel con la Minipíldora (levonorgestrel 0,03mg): deben tomarse 25 comprimidos cada 12 horas en dos tomas (total: 50 comprimidos), es decir, 1,5 mg de levonorgestrel. Anticoncepción Hormonal de Emergencia (AHE) Consideraciones particulares para el equipo de salud sobre AHE: Las acciones que facilitan la accesibilidad a la AHE suelen enfrentar a las y los profesionales con algunas disyuntivas en relación a las pautas de cuidado que es conveniente trabajar dentro del equipo de salud, a saber: • Muchas veces se teme que dar información o hacer accesible el uso de la AHE estimule que las personas realicen prácticas sexuales sin cuidado, sobre todo cuando son adolescentes. Hay evidencia en trabajos realizados en distintos países, tanto en población adulta como en adolescentes, que demuestran que facilitar el uso de AHE no altera la conducta sexual ni las prácticas de cuidado de las personas.8 Es decir, no produce descuido en el uso del método utilizado habitualmente, ni atenta contra las estrategias de cuidado de las personas. • También suele existir el temor de que la información brindada aliente el uso reiterado de la AHE en desmedro de métodos anticonceptivos de uso regular, y que las personas que accedieron a esa información no adopten pautas de cuidado con responsabilidad. En este sentido, la misma evidencia demuestra que dar la información sobre AHE no modifica de forma negativa el uso de otros métodos. • Es importante tener en cuenta que en el trabajo con personas en situaciones de alta vulnerabilidad por distintas razones (violencia intrafamiliar, consumo problemático de drogas, personas en situación de calle u otras situaciones de vulnerabilidad social) suele ser necesario implementar estrategias especiales de adherencia a métodos de cuidado. En estos casos restringir el acceso a la AHE puede empeorar la situación de vulnerabilidad. • Es central tener en cuenta que, si bien muchas veces las demandas de las personas no se ajustan a la modalidad de cuidado que en general se espera desde el equipo de salud, facilitar información clara, precisa y oportuna, así como el acceso a la AHE, puede reducir riesgos y daños en situaciones donde hay mucha dificultad para el cuidado. Cuadro 9.1. 9.3.1. Método Yuzpe para lograr anticoncepción de emergencia Si no se cuenta con la anticoncepción hormonal de emergencia, o con la cantidad necesaria de Minipíldoras para realizarla, se puede recurrir al Método Yuzpe, que consiste en tomar pastillas anticonceptivas combinadas (ACO) en una cantidad y frecuencia mayor a la utilizada para lograr el efecto anticonceptivo normal. 9 Método Yuzpe Anticonceptivo oral Dosis 30 µg etinilestradiol (0,03 mg) 4 comprimidos cada 12 hs. (2 tomas) Total: 8 comprimidos 20 µg etinilestradiol (0,02 mg) 5 comprimidos cada 12 hs. (2 tomas) Total: 10 comprimidos 15 µg etinilestradiol (0,015 mg) 7 comprimidos cada 12 hs. (2 tomas) Total: 14 comprimidos 8. Ver: J. Pediatr Adolesc Gynecol (2005) 18:347-354 Advance Supply of Emergency contracption: A randomized Trial in adolescent Mothers Belzer, M; Sancez, K.; Olson J.; Jacobs A. Y: J Pediatr Adolesc Gynecol. 2010 Sep 22. [Epub ahead of print] Advance Provision of E C among adolescent and Young Adult Women: A Systematic Review of Literature. Meyer JL, Gold MA, Haggerty CL. 167 9 Métodos Anticonceptivos: Guía práctica para profesionales de la salud Si bien se ha comprobado que la AHE de LNG es más eficaz que las pastillas combinadas de LNG + etinilestradiol (EE) para la anticoncepción de emergencia y que, a su vez, tiene considerablemente menos efectos secundarios, es conveniente tener presente la opción del método Yuzpe en caso de que no se disponga de AHE de LNG o de Minipíldora en la dosis necesaria para anticoncepción de emergencia. 9.3.2. Importancia de tomar la AHE en el momento oportuno La AHE es la última alternativa de anticoncepción para evitar un embarazo. Es una opción de emergencia y su eficacia depende del momento de la toma: antes de las 12 horas posteriores a la relación de riesgo tiene un 95% de eficacia, porcentaje que va en descenso, siendo de un 58% entre las 49 y 72 horas, aunque se puede usar con cierta eficacia anticonceptiva hasta 5 días posteriores a la relación sexual. brindar esta información y complementarla con un folleto informativo. La toma de levonorgestrel según las dosis de la AHE puede provocar los siguientes efectos: • Cambios en la fecha de menstruación: la menstruación puede presentarse antes, en fecha o después de lo esperado. El 50% de las personas usuarias menstrúa en la fecha prevista, 35% se adelanta y 13% presenta retraso. Puede realizarse una prueba de embarazo si el atraso se prolonga más allá de una semana. • Náuseas y vómitos: se pueden tomar antieméticos. Si se presentan vómitos dentro de las 4 horas de haber tomado las pastillas, se debe repetir la dosis. • Dolor abdominal. • Fatiga. Esta característica hace que la toma en tiempos adecuados dependa de la información que tengan las personas usuarias y de la posibilidad de disponer de las pastillas de AHE cuando las necesiten. Por eso es clave la administración inmediata cuando la persona usuaria la demanda, y la entrega en forma preventiva a las personas que usan MAC usuaria dependientes (como preservativo, ACO, AOPS, ACI, AMPD, entre otros). 9.3.3. Efectos secundarios Los efectos secundarios son poco frecuentes y no constituyen un riesgo para la salud. Cuando se entrega la AHE es conveniente 168 • Cefalea. • Dolor en las mamas similares a la tensión premenstrual. • Mareos. 9.4. OPORTUNIDAD PARA INFORMAR SOBRE AHE Es conveniente dar información adecuada, e incluso entregar la AHE preventivamente en las consejerías integrales de salud sexual o durante las consultas por anticoncepción, cuando las personas han elegido o ya usan un método anticonceptivo que puede tener alguna falla dependiente del/la usuario/a (ACO, ACI, métodos de barrera, métodos relacionados con la fertilidad de la mujer, etc.). Anticoncepción Hormonal de Emergencia (AHE) En estas oportunidades, como también en los talleres realizados con la comunidad donde se trabaje el acceso a derechos y a métodos, es necesario darse un tiempo para asesorar preventivamente sobre el uso correcto de la AHE. De ser posible, debe complementarse esto con información escrita (folleto explicativo), para que las personas sepan que cuentan con esta alternativa anticonceptiva de emergencia ante la falla por accidente del método que usan, o incluso el no uso del mismo. 9.5. POSIBILIDAD DE DISPONER DEL MÉTODO: ACCESIBILIDAD La AHE puede entregarse preventivamente en las consejerías integrales o en la consultas. La provisión de AHE puede efectuarse a cualquier persona que pueda requerirlo. La edad no es un factor condicionante de la posibilidad de usar AHE. Las y los adolescentes a partir de los 13 años pueden demandar de manera autónoma (sin el acompañamiento de una persona adulta) la provisión de AHE (ver Capítulo 2, Derechos sexuales y derechos reproductivos: marco jurídico para la atención en salud). Cuando una persona refiere haber tenido una situación de sexo sin protección es obligación del equipo profesional médico y no médico, en el consultorio y guardia, ofrecer AHE siempre. La AHE debe estar disponible durante todo el horario de funcionamiento del efector de salud, y debe entregarse sin ningún requerimiento ante la demanda. 9 Si se cuenta con un sector de urgencia o guardia, deben tomarse las medidas necesarias para que la AHE sea entregada durante todo el tiempo de funcionamiento de la guardia. Generalmente esto requiere que la AHE se encuentre dentro del stock de medicación de urgencias, que se actualiza turno a turno, y que sea de fácil entrega a quienes la necesiten. El trabajo colaborativo entre profesionales médicas/os, enfermeras/os y en general todo el equipo de salud, que incluye activamente a administrativas/os, mejora la posibilidad de garantizar la disponibilidad y el acceso. 9.6. CONSEJERÍA EN LA URGENCIA ANTICONCEPTIVA Si bien es conveniente aprovechar la oportunidad de la entrega de la AHE para hacer una consejería y hablar del uso correcto de los métodos o dar información para apoyar la decisión de un método anticonceptivo de uso regular, esto no debería ser un factor limitante para la entrega de la AHE. Siempre es prioridad la accesibilidad a la prevención de un embarazo no intencional, y esta oportunidad de facilitar el acceso puede capitalizarse en la construcción de un vínculo de confianza con la persona que requirió la AHE, que contribuya luego a que la persona usuaria vuelva al efector de salud para continuar el asesoramiento o la atención. Si no hay tiempo de hablar en la situación de urgencia anticonceptiva, es posible entregar un folleto informativo del uso correcto junto con la AHE. Por disponible se entiende no sólo la entrega del insumo cuando sea solicitado, sino también su ubicación en sectores donde la población pueda visualizarlo, que haya información visible de su existencia en el efector y que se entregue material (folletos) con información sobre el uso adecuado del método. 169 Aclaraciones importantes sobre la AHE: • La persona que solicita AHE tiene derecho a recibirla todas las veces que la pida. • A partir de los 13 años puede accederse a la AHE en forma autónoma. • La Ley Nacional 25.673, Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, incluye el acceso gratuito a la AHE como método de emergencia para prevenir un embarazo. • Se entrega en hospitales y centros de salud en forma gratuita. Como es un método de emergencia, debe ser entregado por el personal de salud que se encuentre cumpliendo funciones en la institución en el momento en que es requerida. Allí también la usuaria o usuario pueden solicitar más información, que debe ser brindada. • Obras Sociales y Prepagas están obligadas a entregarla en forma gratuita. Con receta médica se puede comprar en las farmacias. • Los efectores de salud deben garantizar que la AHE se encuentre disponible en todo momento en que el centro esté abierto. Si el centro cuenta con un sector de urgencia o guardia, deben disponer de este insumo en ese sector. 14 Métodos Anticonceptivos: Guía práctica para profesionales de la salud 14.1. ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA Puntos clave ü El MAC ideal será aquel que mejor se adapte a las necesidades de cada adolescente. ü La elección del método debe ser libre y personal. El equipo de salud tiene que respetar la decisión del/la adolescente, sin criticar ni prejuzgar. ü Es importante brindar información sobre los métodos anticonceptivos, incluidos los de larga duración (LARC) y sus beneficios. ü Un aspecto a trabajar en la consejería con adolescentes es el uso del preservativo asociado a otro método como “doble protección”. ü Es conveniente aprovechar la oportunidad para informar sobre la anticoncepción hormonal de emergencia (AHE), dónde y cómo adquirirla, y entregarla preventivamente para cualquier emergencia. 236 Anticoncepción en la Adolescencia y en la Perimenopausia La adolescencia es la etapa del desarrollo caracterizada por una serie de cambios físicos, psíquicos y sociales, comprendida, para la OMS, entre los 10 y 19 años de edad. Durante esta etapa suelen iniciarse las relaciones sexuales, por lo que es importante ofrecer información sobre MAC y prevención de ITS en todas las situaciones en que las y los adolescentes concurran al sistema de salud. Es decir ofrecer consejería como oportunidad en la asistencia. Es importante tener en cuenta que si bien en términos sociales y de salud se define a la adolescencia como una etapa que inicia a los 10 años, el marco legal vigente define como adolescentes a las personas a partir de los 13 años, momento desde el cual pueden solicitar y consentir cualquier práctica y tratamiento que no implique un riesgo grave para su salud o vida. Asimismo, el Código Civil y Comercial argentino reconoce a las personas a partir de los 16 años como adultos para la toma de decisiones sobre su cuerpo y su salud (Ver Capítulo 2, Derechos sexuales y derechos reproductivos: marco jurídico para la atención en salud). 14 LAS Y LOS ADOLESCENTES PUEDEN ENCONTRARSE EN SITUACIONES DE MAYOR VULNERABILIDAD DEBIDO A: • No ser consideradas/os sujetos de las decisiones respecto de su salud y su cuerpo. • Educación sexual poco accesible, escasa o deficiente. • En algunos casos, sentimiento de invulnerabilidad o poca percepción de los riesgos. • Dependencia económica. • Situaciones en las que son objeto de presiones, manipulaciones o abuso de poder. • Exposición en las redes sociales. Niños, niñas y adolescentes tienen derecho a la información, clara, completa y basada en evidencia científica. La obligatoriedad de atenderlos/as supone siempre el trato digno y respetuoso, y el respeto a la intimidad y a la confidencialidad de la consulta. Las consultas realizadas por adolescentes sobre métodos anticonceptivos deben ser tomadas como consultas de urgencia, ya que puede tratarse de una oportunidad única para evitar tanto un embarazo no intencional como la transmisión de una ITS. Es importante que el equipo de salud no interponga sus valores personales (por ejemplo sobre el inicio de las relaciones sexuales, el número de parejas sexuales, prácticas, etc.) a la hora del asesoramiento. Las y los adolescentes tienen derecho a recibir información clara, oportuna, completa y científicamente validada sobre métodos anticonceptivos y prevención de ITS, así como a acceder al método elegido sin obstáculos y en forma autónoma desde los 13 años. 14.1.1. Consejería en la adolescencia A continuación, se exponen algunos puntos a trabajar durante la consejería con adolescentes: • Recursos materiales y afectivos para prácticas de autocuidado: ayudar a identificar pares y referentes en quienes pueda confiar. • Apuntar a construir estrategias para consensuar o negociar el uso del preservativo, proveer preservativos y anticoncepción de emergencia (AHE). • Conversar sobre la importancia de poder elegir si tener hijos/as o no, y cuándo, en relación a su proyecto de vida. Informar sobre la importancia de utilizar métodos anticonceptivos para prevenir embarazos no intencionales. 237 14 Métodos Anticonceptivos: Guía práctica para profesionales de la salud • Dar información clara sobre los diferentes MAC, incluyendo los de larga duración y sus beneficios. Plantear cuáles son los métodos incluidos en la canasta que deben ser cubiertos en forma gratuita por el subsistema público, así como por las obras sociales y prepagas. • Proveer el método anticonceptivo en caso que elija uno. Así como preservativos y AHE (y la información de cómo proveerse de los mismos en el futuro). • Combinar la información sobre métodos anticonceptivos con la relativa a la prevención del VIH y otras ITS, señalando lo óptimo de la “doble protección”. • Destacar la importancia del autoconocimiento para poder tener experiencias sexuales placenteras. Informar sobre los beneficios de la masturbación, así como de las diferentes respuestas sexuales y las posibilidades para evitar prácticas sexuales que resulten dolorosas o displacenteras. • Es necesario problematizar con las/os adolescentes la centralidad del consentimiento para todas las prácticas sexuales. Así como problematizar ideas como las de “confianza”, “prueba de amor”, etc. Estas representaciones obstaculizan el ejercicio de una sexualidad más segura, y colocan a las/os adolescentes en situaciones de vulnerabilidad. La consejería es un espacio privilegiado para conversar con las y los adolescentes acerca del VIH y otras ITS, y sobre temores y saberes en relación al cuidado. Favorecer el acceso al testeo con asesoramiento si quieren conocer su estado serológico mejora las posibilidades de ejercer prácticas de cuidado de manera activa y consciente. 238 Algunas sugerencias para las consejerías para adolescentes: • Brindar asesoramiento en un lugar privado, donde no puedan ser vistas/os o escuchadas/os por terceros. • Informar sobre el derecho a la confidencialidad y asegurarlo. • Escuchar atentamente y hacer preguntas abiertas tales como “¿En qué puedo ayudarte?” y “¿Qué preguntas tenés?” y partir de sus intereses. • Usar un lenguaje sencillo y evitar los términos técnicos. • Si la usuaria o el usuario lo desea, incluir a otras personas de su confianza en la consejería. • Hablar sin emitir juicios haciendo eje en sus derechos (por ejemplo, decir “Vos podés” en lugar de “Vos debés”). Respetar sus decisiones, brindando información para que puedan elegir visualizando diferentes posibilidades. • Tomarse el tiempo para abordar en profundidad las preguntas, temores y desinformación sobre relaciones sexuales, ITS y MAC. • Incluir información respecto a pubertad, menstruación, masturbación, eyaculación nocturna, higiene de los genitales, etc. Puede ser necesario y conveniente que el equipo que trabaje con adolescentes tenga un espacio de reunión para poner en común y reflexionar sobre el trabajo cotidiano. Pensar con otras/os y multidisciplinariamente puede mejorar la satisfacción del equipo, a la vez que mejoran los resultados logrados en la Anticoncepción en la Adolescencia y en la Perimenopausia atención. Asimismo es recomendable realizar articulaciones interinstitucionales e intersectoriales con escuelas y otros espacios donde concurren jóvenes habitualmente para facilitar el acceso a la información, a métodos anticonceptivos y a los cuidados de la salud en general. 14.1.2. ¿Qué métodos anticonceptivos se pueden utilizar durante la adolescencia? Durante la adolescencia se puede utilizar, en general, cualquier método anticonceptivo de manera segura. La edad, por sí misma, no constituye una razón médica para no otorgar métodos a un/a adolescente. Para valorar la seguridad y efectividad de los métodos anticonceptivos, debe tenerse en cuenta lo siguiente: • Las preferencias y posibilidades para sostener la adherencia al método, y la situación de contexto para acceder al mismo. Las condiciones de vida, así como las creencias, costumbres y preferencias constituyen aspectos importantes que cada persona debe considerar en la elección del método. • Si tiene alguna otra condición personal o de salud que pueda influir en la elección, es necesario tener en cuenta los criterios médicos de elegibilidad según la situación singular. Los criterios utilizados en personas adultas, referentes a patologías, se aplican también a las jóvenes. 14 A continuación, se presentan los MAC que pueden ser utilizados durante la adolescencia de manera segura, tomando en cuenta algunas consideraciones particulares para esta etapa de la vida. Para completar la información sobre cada método en particular, consultar los capítulos respectivos. Una adecuada consejería ayudará a la utilización correcta del método y a una mayor adherencia. 14.1.2.1. Métodos de barrera No hay ninguna restricción para su uso. El preservativo es el único método que protege contra el VIH y otras ITS y evita el embarazo. El preservativo en la consejería con adolescentes: • No dar por sentado que conocen su uso correcto. Se puede hacer una demostración y ensayar en una maqueta la técnica correcta, solicitándole a la/el adolescente que la explique como si le enseñara a otra persona. • Entregar preservativos en la consulta. Informar sobre los lugares en donde pueden retirarse o adquirirse. • El método anticonceptivo ideal será aquel que mejor se adapte a las necesidades de cada adolescente. En el proceso de toma de decisión es importante que la persona pueda ponderar las inquietudes, dudas o dificultades con respecto a algunos métodos contra las ventajas de evitar un embarazo no intencional. • En cada consulta es importante reforzar el uso adecuado, incentivar su uso en las siguientes relaciones, dar oportunidad para hablar de los posibles problemas que esté teniendo para negociar el uso y brindar nuevas herramientas o técnicas para facilitar su uso. La consulta por anticoncepción es una URGENCIA. La/el adolescente que solicita un método siempre debe irse con una RESPUESTA ANTICONCEPTIVA. • Dar información sobre el uso correcto de lubricantes y sobre el campo de látex. 239 14 Métodos Anticonceptivos: Guía práctica para profesionales de la salud 14.1.2.2. Anticonceptivos hormonales combinados La edad no constituye una contraindicación para recibir anticonceptivos hormonales combinados (AHC), en cualquiera de sus presentaciones: orales, inyectables, parches o anillos vaginales. Los anticonceptivos hormonales utilizados actualmente no interfieren en el crecimiento. Si bien los anticonceptivos orales son los más usados, debe brindarse información de todas las posibles vías de administración, como inyectables, parches o anillos, para que puedan elegir el método que se adecue más a sus necesidades y de esta manera mejorar la adherencia. Los anillos vaginales y los inyectables no son detectados por el resto de las personas, lo que los hace métodos anticonceptivos más discretos. Salvo las pastillas, que requieren recordar diariamente la toma, las otras vías de administración (anillos vaginales, parches e inyectables) requieren menor motivación por parte de la persona usuaria. Sin embargo, solo los orales y los inyectables están incluidos en la canasta de métodos gratuitos. Anticonceptivos combinados orales (ACO) Los ACO constituyen, junto con el preservativo, uno de los métodos más conocidos y utilizados por las adolescentes. Con el tiempo, algunos temores y prejuicios vinculados a los preparados hormonales, como el aumento de peso, del vello y del acné, se han ido disipando. Las nuevas formulaciones, al minimizar la dosis de estrógeno e incorporar nuevos gestágenos, produjeron resultados que permitieron minimizar los efectos secundarios y los temores asociados al uso. 240 Algunos estudios recomiendan utilizar formulaciones que contengan no menos de 30 μg de etinilestradiol (EE), dada la necesidad de un nivel adecuado de estrógeno que permita alcanzar el pico de masa ósea que se completa al terminar la segunda década de la vida. En caso de no disponer de dichas formulaciones, es posible usar ACO con dosis menores de EE de manera segura. 14.1.2.3. Anticonceptivos hormonales sólo de progestágeno El uso de anticonceptivos hormonales sólo de progestágeno (orales, inyectable o implante) es una opción para aquellos casos en que estuviera contraindicado el uso de estrógenos, durante la lactancia y ante la imposibilidad o falta de deseo de utilizar otros métodos anticonceptivos. 14.1.2.4. Anticoncepción Hormonal de Emergencia (AHE) Las adolescentes pueden tomar AHE sin riesgos, incluso quienes no pueden utilizar métodos hormonales de manera constante, ya que la dosis hormonal es relativamente pequeña y se utiliza por un corto tiempo. La OMS le otorgó a la AHE la Categoría 1 en los Criterios médicos de elegibilidad, ya que no posee contraindicaciones para su uso. Es conveniente aprovechar las oportunidades de contacto de las y los adolescentes con el sistema de salud para brindar información sobre AHE como herramienta disponible para evitar un embarazo no deseado en caso de fallar el uso de otros métodos anticonceptivos, e incluso si no usó un método. Además de entregarla de forma preventiva para que la tengan en su casa ante cualquier emergencia, hay que informar dónde y cómo adquirirla. Es muy útil entregar folletería informativa sobre AHE. Aunque la AHE puede tomarse las veces que sea necesario, es importante informar que no es conveniente adoptarla como método habitual, dado que la eficacia anticonceptiva está relacionada sólo a una relación sexual específica. El uso frecuente puede ocasionar Anticoncepción en la Adolescencia y en la Perimenopausia irregularidades del ciclo menstrual que, aunque no tienen valor patológico, pueden ser molestas para la vida cotidiana de la persona usuaria y dificultar el adecuado seguimiento de algunos métodos. USO FRECUENTE DE AHE Y DIFICULTADES CON EL MÉTODO HABITUAL El uso frecuente de la AHE cuando ya se utiliza otro método anticonceptivo, requiere de nuevas conversaciones sobre las dificultades que la persona usuaria puede tener con ese método. Muchas veces estas dificultades son las que llevan a recurrir a la AHE. Es necesario dar lugar a la repregunta sobre si es posible o conveniente cambiar a otro método que resulte más cómodo y pueda sostenerse en el tiempo. Puede iniciarse un método anticonceptivo en forma segura luego de la toma de AHE. Si bien muchas veces las demandas de las y los adolescentes no se ajustan a la modalidad de cuidado que se espera desde el equipo de salud, facilitar información clara, precisa y oportuna, así como el acceso a la AHE, puede reducir riesgos y daños en situaciones donde hay mayores dificultades para el cuidado. Puede ser elegido cuando hay dificultades para la adherencia a otros métodos o existen contraindicaciones a otros MAC. Ofrecerlo como anticoncepción post evento obstétrico es una opción para quienes no desean un embarazo y contribuye a disminuir la tasa del segundo embarazo en la adolescencia y reducir asimismo el periodo intergenésico. El equipo de salud debe tener en cuenta que existen estudios que indican que las adolescentes de 14 a 19 años pueden tener más posibilidades de expulsar el DIU porque su útero es más pequeño, sin que esto represente una contraindicación. No es requerimiento realizar una ecografía para evaluar el tamaño uterino previo a la colocación de DIU, pero si durante la misma se constata una histerometría menor a 6 cm debe optarse por un DIU de menor tamaño que el habitual u otro MAC. Cuadro 14.1. Criterios médicos de elegibilidad de la OMS para el uso del DIU Dispositivos intrauterinos (DIU) Condición Edad 14.1.2.5. Dispositivos intrauterinos (DIU) El DIU es un método que puede utilizarse en adolescentes de manera segura, incluso si son nulíparas. En el Cuadro 14.1 se presentan los Criterios médicos de elegibilidad de la OMS para el uso del DIU. Forma parte de los métodos anticonceptivos de larga duración (LARC) que tienen como ventaja no requerir de la acción cotidiana de la persona usuaria. Destacar en la consejería que el DIU brinda seguridad, alta eficacia y confort al no exigir otra motivación más allá de la relacionada con su inserción desvinculada del coito; es de uso permanente y continuo y demanda un seguimiento relativamente espaciado. 14 Categoría DIU-Cu DIU-LNG Menarca < de 20 años 2 2 > de 20 años 1 1 Nulíparas 2 2 Paridad 1 1 14.1.2.6. Diafragma Habitualmente, la adolescencia no suele presentar contraindicaciones orgánicas para el uso del diafragma, como podrían ser el deficiente tono muscular de la vagina y distopías, pero es un método que requiere de una fuerte motivación para su utilización. Una correcta colocación (an