OSCE Vorbereitung - Medizinische Prüfungsvorbereitung PDF

OSCE Vorbereitung allgemeine Dinge, die zu beachten sind Konserven, Medikamente usw. sind teilweise abgelaufen → man muss das bemerken Blutkonserven und Anforderungsscheine immer abgleichen → teilweise inkompatible Konstellationen vorhanden bzw. falsche Konserve/falscher Anforderungsschein etc. i...

OSCE Vorbereitung allgemeine Dinge, die zu beachten sind Konserven, Medikamente usw. sind teilweise abgelaufen → man muss das bemerken Blutkonserven und Anforderungsscheine immer abgleichen → teilweise inkompatible Konstellationen vorhanden bzw. falsche Konserve/falscher Anforderungsschein etc. in jedem neuen Raum Patienten wieder neu nach Geburtsdatum und Namen fragen und sich vorstellen, auch wenn es der gleiche Schauspieler ist bei Reanimation steht irgendwo im Raum ein Reabrett, AED etc. (lt. Altfragen) bei bewusstlosen Patienten immer alles genauso erklären, wie bei nicht bewusstlosen Pt. immer Hilfe dazu holen → Notfallnummer 2222 Neue Fragen SoSe 2022 - Aufklärung Abortkürettage - Donati-Naht (Rückstich) - PN Impfung (ab wann ist man immun) Situationen Gyn Gyn Erstanamnese, Aufklärung Routineuntersuchung + Impfungen - Anamnese o Menarche, Zyklus o Schwangerschaften, Probleme bei SS, Aborte, Kontrazeption o Bisherige Früherkennungsuntersuchungen, gyn. OP’s, vaginaler Ausfluss, Juckreiz o HPV-Impfung - Vaginale Untersuchung o Vulva, Scheide, Uterus, Ovarien o DRU falls nötig - PAP o Gebärmutterkrebs-Vorsorge o ab 20. LJ jährlich o RF: Rauchen, Immunsuppr., auffällige Zervixbefunde in Anamnese, viele Sexualpartner, Z.n. STDs, Einnahme oraler Kontrazeptiva, HPV-Infektion (in 99% aller Ca’s) ▪ HPV-Impfung (9-valent) vor 1. Sex. Kontakt von STIKO empfohlen o Infektion – transiente Infektion – persist. Infektion o 2 Abstriche Muttermund: 1 innen Bürste, 1 außen Tupfer → Objektträger → Analyse o Risiken Untersuchung: Infektion, Schmerzen, leichte Blutung, falsch +/- Befunde o auff. PAP → in kürzeren Abständen zur Kontrolle - Chlamydien: Urin - Brust ab 30. LJ. Schulterdystokie - Definition o Einstellungsanomalie kindlicher Schultern, nach Geburt des Kopfes kommt es zu verzögerter Geburt restlicher Körper o Schultern 90° zum Beckeneingang/-ausgang o Verkeilen des Kindes = Geburtsstillstand o Hoher Schultergradstand: Schultern gerade im Beckeneingang, Schulter hängt an der Symphyse  o Tiefer Schulterquerstand: Schultern stehen quer im Beckenausgang, Körper kann nicht geboren weren o Turtle-Phänomen - Risikofaktoren (5) o Makrosomie Kind o D.m. der Mutter o Adipositas der Mutter o Übertragung o Vorangegangene Dystokie - Komplikationen o Kindliche Hypoxie durch Abdrücken der NS → Tod (4-7min bis schwere Hypoxie des Kindes) ▪ Max. 4-7min Zeit bis schwere Hypoxie des Kindes o Clavikula# Kind → Plexusschäden (Erb-Lähmung) - HELP(ERR) o Hilfe: Oberarzt etc. o Episiotomie erwägen o Legs – McRoberts: Beine der Mutter min. 3x in Hüfte gestreckt & dann bauchwärts angehoben → Verschiebung Symphysenachse nach ventral, ggf. mit suprasymphysärem Druck → 80% Lösung der Schulterdystokie o Pressure: suprasymphysärer Druck bei Beugung der Beine o Eingehen: Lösung vaginal ▪ Woods: Rotation der hinteren Schulter durch Druck auf die Brust von der Kreuzbeinhöhle aus ▪ Rubin: Rotation der vorderen Schulter durch Druck auf Skapula unterhalb der Symphyse o Rollen: Lagerung in 4-Füßler-Stand (Gaskin-Manöver, Erweiterung Beckeneingang) o Remove: Entw. Der hinteren Schulter durch Extraktion des hinteren Armes über Kreuzbeinhöhle mit der ganzen Hand in Vollnarkose (Dudenhausen) - Ultima ratio bei nicht lösbarer Schulterdystokie o Zavanelli-Manöver: Zurückdrücken Kopf in Geburtskanal, Sectio, abdominaler Rettungsversuch GYN Brustuntersuchung, Dokumentation - Frauen ab 30. LJ. jährlich - Gespräch o Alleinige Palpation reicht nicht aus → regelmäßige Selbstuntersuchung o Ab 50. LJ. Mammografie o Ges. Brustdrüse zw. Schlüsselbein, untere Umschlagsfalte, beide Axillae, Lymphabflussgebiete - Inspektion o OK entkleidet, Arme herabhängend, Arme heben, Beurteilung im Seiternvgl. o Größe, Ptose (Erschlaffung) o Nippel-Areola-Komplex (Einziehungen, Sekreteintrocknung, Sekretion) o Hautkolorit (livide, Rötungen, Orangenhaut, Ekzem) o Narben/Vorwölbungen o Einziehungen Mamille (bei Drehen OK) o Plateauphänomen - Palpation  o Sitzend/stehend & liegend o Drüse bimanuell abtasten (von außen nach innen/segmental, Sekretion bei Druck auf Mamillen) o Abgrenzbare Tastbefunde, Resistenzen (Lokalisation, scharf abgrenzbar, Größe, Form, verschieblich, Konsistenz, Schmerz) o Jacksontest: Entstehung einer Einziehung über Resistenzen bei Kompression der Brust o Regionale LK (axillär, supra-, infraclavikulär, retropektoral) o Untersuchung Mamille - Nach Mastektomie kann man Tasten & Sono zur Nachsorge machen GYN Sonobild (schwanger) und Mutterpass → Erstgespräch nächste Schritte - Mutterpass durchgehen - Vorsorgen (Blutgruppe, Röteln Impfung da/Titer, Chlamydien Urin, Syphillis, HepB, (HIV) - Impfstatus vollständig - Blutuntersuchung (Blutgruppe) - Verhaltenshinweise (Drogen, Jod, Heben) - Kann man PCM nehmen → Ja GYN Rhesus-Aufklärung - Wie Versorgung bei Rh- Müttern - Wann Spritze, welche NW o 28. SSW & 2-72h nach Geburt o Passive Immunsierung (Anti-D IgG) - Wann Untersuchungen CTG anlegen - Definition: HF Kind, Wehentätigkeit Mutter - Mgl. Ab 24. SSW, unter Geburt - Anlage o Mutter immer erklären was man macht o CTG in Seitenlage, Sitzen geht auch o 1) Ultraschallsonde: Leopold-Handgriffe → Herz sollte im Schallwinkel sein → akustische Kontrolle Kind: 110-160 bpm Mutter: 80-100 bpm ▪ Min. 30min ableiten o 2) Drucksensor: Palpation des Fundus (optimal: linker oberer Quadrant des Uterus) CTG Auswertung - Baseline: 110-160 bpm - Tachykardie >160 10min - Bradykardie 15bpm über 15s o Als Reaktion auf Kindsbewegung o Unter Geburt als Kompensationszeichen uteroplazentarer Minderperfusion bei Kompression der Nabelvene - Dezeleration: 25bpm ▪ V.a. Nabelschnurkomplikationen o Eingeengt ▪ 5-10bpm ▪ Physiolog. Ruhephasen des Kindes ▪ >40min V.a. Oxygenierungsstörung o Silent ▪ 38°C, Schmerzen, wenn innerh. 6 Wochen keine Regelblutung  o Keine Tampons in ersten Tagen, kein GV o 1-2 Wochen nachher zu Gyn Sono Aufklärung Hormonspirale - Vorbereitung o Wirkung ▪ Kupferspirale: gibt kont. Cu-Ionen ab → spermizid, nidationshemmend ▪ Hormonspirale: Gestagene → Veränderung Zervixschleim, Barriere für Spermien, Gebärmutterschleimhaut bildet sich zurück Hormonmenge im Vgl. zur Pille gering, Wirkung nur lokal o Liegedauer: 3-5 Jahre, Arzt zieht an Rückholfaden o Verlauf ▪ Bester Zeitpunkt 1. Zyklusabschnitt bei Periodenblutung (3.-5. Tag) ▪ Anamnese zu KI: Infektionen, Aborte, Blutungsanomalien - OP o Vaginale Untersuchung Uterusgröße, -lage ▪ Inspektion Vulva, Vagina ▪ Spekulum → Portio (Narben, Farbveränderungen, Beschaffenheit, Zervixschleim, Neubildungen) o Vorbereitung ▪ Desinfektion Vagina, Portio ▪ Vermessen Uterus (Sonde) ▪ Anhaken Portio mit Kugelzange, Mobilisierung Uterus ▪ Ggf. Dilatation Hegar-Stifte o Einbringen Spirale mit Applikator ▪ Evtl. Festhaken an Uteruswand (Kupferkette) ▪ Entf. Applikator o Kürzen der Fäden o Entfernen der Spekula o Sonografische Lagekontrolle - Komplikationen ▪ Allergien, Überempfindlichkeitsreaktionen ▪ Verletzung Muttermund, Gebärmutterwand, Perforation, Schmerzen, Entzündung (FK-Endometritis → Entfernung Spirale) ▪ Störungen Monatsblutung, Zw.blutungen, Ausbleiben Menstruation - Nachsorge ▪ Faden-Kontrolle (auch durch Pat.) ▪ Ultraschall nach 4-6 Wochen und alle 6 Monate - Alternativen ▪ Pille, Vaginalring, Verhütugspflaster, 3-Monats-Spritze, Implantat in OA, Sterilisation, Kondome, Temp., Diaphragma - Bei Schmerz, Fieber, starken Blutungen sofort Art konsultieren! Vaginale Untersuchung + PAP - Inspektion - Dorsal & ventral Spiegel - Palpation - Abstrich  - Abdomen - Sagen: von außen sieht Scheide reizlos aus, makroskopisch unauff. Portio, Uterus anteflektiert, fest & mobil in Halteapparat - was bedeutet Fischgeruch → pH basisch PAP demonstrieren & Befundzettel - PAP auf Objektträger, Fixation mit Alkohol - Letzte Blutung, Kontrazeptiva, Blutungen, Jucken - Komplikationen: Schmerzen, Blutung, Infektion, falsche Ergebnisse Mutterpass - Kind: Lage, Herztöne, Gewicht - Mutter: Gewicht, RR, Urinstix, welche BA, Risikofaktoren (Hepatitis B Titer → wenn pos. → Kind impfen) - Anhand Sono selbst Eintragungen in Mutterapass machen → SSL → Alter Kind/SSW bestimmen - Anhand letzter Periode Alter Kind/SSW bestimmen Neu festgestellte SS in Mutterpass eintragen, beschreiben - Vorsorgen: Blutgruppe, Röteln (wenn 2 Impfungen → keine Serologie), Hepatitis, Syphillis, Chlamydien (Abstrich) - HIV-Test empfehlen - Ausreichende Jodzufuhr - Untersuchungen o Bis 32. SSW aller 4 Wochen, wenn keine Auffälligkeiten o Ab 32. SSW alle 2 Wochen bis Geburt - Ultraschall-Screenings o I: 8-12 ▪ Pränataldiagnostik: 11-14 → chromosomale Fehlverteilungen & Fehlbildungen o II: 18-22 o III: 28-32 - Geburtstermin bestimmen mit Gravidogramm o Vaginale Untersuchung: Cx lang. Fest zu o Lage: BEL/SL - US beurteilen: intakte uterine Einlingsgravidität - welche Untersuchungen, wann Was macht man bei nicht zeitgemäßer SS Übermittlung schlechter Nachrichten SPIKES - Klopfen, begrüßen, vorstellen, ggf. Fenster schließen - Ich bin Frau D. Ihre behandelnde Ärztin - Ich möchte heute gern mit Ihnen Ihre Ergebnisse der letzten Untersuchung besprechen - Haben Sie Angehörige mitgebracht und möchten, dass sie beim Gespräch dabei sind? - Sie waren zum Ultraschall des Bauches mit Kontrastmittel und es wurde auch eine Biopsie gemacht, weil wir etwas Auffälliges in Ihrer Leber gesehen haben - Was wurde Ihnen bisher bezüglich dieser Auffälligkeit mitgeteilt? - Dann ist für mich noch wichtig zu wissen: möchten Sie alle Details der Ergebnisse wissen oder reicht es, wenn ich auf die wichtigsten Punkte eingehe? - Wenn Sie Fragen haben, unterbrechen Sie mich bitte - Ich muss Ihnen leider mitteilen, dass die Biopsie eine bösartige Raumforderung, einen Tumor, ergeben hat - Ich kann mir vorstellen, dass das jetzt erstmal ein Schock für Sie ist - Ich kann mir vorstellen, dass das für Sie jetzt sehr plötzlich kommt - Ich kann mir vorstellen, dass Ihnen das jetzt Angst macht, liege ich da richtig? - Das ist jetzt wahrscheinlich schwer auszuhalten. - Haben Sie Fragen, die Ihnen durch den Kopf gehen? - Weiteres Verfahren: es wäre möglich, dass das nicht der Haupttumor ist, sondern eine Tochtergeschwulst (Met) eines anderen Tumores in Ihrem Körper. - Für die weitere Therapie ist es wichtig, dass wir wissen, ob das der Haupttumor ist - Ich melde dafür die notwendige Diganostik an: CT Thorax, Abdomen, Becken für Sie an sowie eine Darm- und Magenspiegelung, sind Sie damit einverstanden? - Nach den Untersuchungen kommen Sie wieder zu uns in die Lebersprechstunde und wir besprechen die Ergebnisse, sie können auch gern Angehörige mitbringen - Je nachdem können wir dann eine OP oder Bestrahlung planen und ich melde Sie im Tumorboard zur interdisziplinären Besprechung an - - Es könnte eine gutartige, aber auch eine bösartige Raumforderung sein und wenn Sie einverstanden sind, würde ich die möglichen Optionen was es sein könnte einmal erklären o Gutartige Raumforderungen gibt es vier: Hämangiom, fokal noduläre Hyperplasie, Leberzyste und Adenom ▪ Adenom kann in seltenen Fällen auch entarten o Bösartige Raumforderungen: Lebertumore (HCC), Gallengangstumor (CCC), Metastasen (Tochtergeschwulst) - Im Ultraschall kann man oft eine erste Einschätzung treffen, ob es gut- oder bösartig ist und in Ihrem Fall sieht es so aus als wäre es eher bösartig - Aber um eine endgültige Aussage treffen zu können, müssen wir noch weitere Untersuchungen machen o Kontrastmittelgestützter Ultraschall + Biopsie/MRT/CT - Wenn trotzdem noch Unsicherheiten bestehen oder ein Verdacht auf eine bösartige Raumforderung, nehmen wir im nächsten Schritt eine Probe aus der Leber (Biospie)  - Falls sich der Verdacht bestätigt, müssen wir herausfinden, ob es sich in der Leber um den Haupttumor handelt oder ob es sich um eine Metastase handelt - Wenn es eine Metastase ist, müssen wir weitere Untersuchungen durchführen, um den Haupttumor zu finden o Das Sono + KM + Biopsie → Lebersprechstunde (Befundbesprechung) → Staging CT Thorax/Abdomen/Becken, Kolo-, Gastroskopie → Sprechstunde (Besprechung, ggf. OP-Planung) → Anmeldung Tumorboard Plastische Chirurgie Verbrennungsgrade - 1 o Schmerz, Rötung, Schwellung o Oberste Epidermis o Heilung - 2a o Schmerz, Rötung, Blasen o Epidermis + oberer Teil Dermis o Hautanhangsgebilde intakt o Wundgrund rot o Keine Narben - 2b o Kaum Schmerzen, Rötung, Blasen o Tiefe Schicht Dermis o Wundgrund blasser o Narben - 3 o Keine Schmerzen, Nekrose, schwarze/weiße/lederartige Haut o Auch Subkutis o Wundgrund weiß, trocken o Keine Spontanheilung → OP - 4 o Verkohlung o Muskeln, Fett, Faszien, Knochen Rekonstruktive Leiter - 10 komplexe freie Lappenplastik - 9 freie Lappenplastik - 8 gestielte Perforationsplastik - 7 Fernlappenplastik - 6 regionale Lappenplastik - 5 lokale Lappenplastik - 4 Vollhauttransplantation - 3 Spalthauttransplantation - 2 sek. Wundheilung - 1 prim. Wundverschluss Handregel - Handfläche Pat. = 1% 9er Regel - Kopf 9% - Arm 9% - Bein 2x9% → 18% - Rumpf 4x9% → 36% - Genitalregion 1% - Kind o Kopf 16% o Beine 29% Traumata und Notfälle Bodycheck nach Sturz - Pat. informieren, wenn mgl. Entkleiden - Bewusstsein, Orientierung - Frage nach Schmerzen - Kopf o Kopf stabilisieren durch Assistenz o Hände umfassen vorsichtig gesamten Kopf → Blutungen? o Abtasten Gesichtsschädel o Inspektion Gehörorgane o Vorsichtiges Abtasten HWS → Stufenbildung, Hartspann Muskulatur? → Stiff neck o Pupillen - Inspektion Trachea (Mittelstellung), Halsvenen (Stauung) - Abtasten Clavicula von innen nach außen - Thorax o Inspektion Thorax in 2 Ebenen o Palpation von vorn & seitlich o Auskultation zw. ICR 4 & 5, Herztöne o Perkussion → Pneumothorax? o Abtasten Sternum - Abdomen o Abtasten 4 Quadranten → Druckschmerz, Abwehrspannung? - Becken o KISS: Kinetik, Inspektion, Schmerzen→ Beckenschlinge o Wenn KISS neg. kann man palpieren - Extremitäten o Abtasten, Beweglichkeit prüfen → Sensibilität, Druchblutung, Druckschmerz, Instabilität, Volumen? → Tourniquet o Pat. Hände drücken lassen - WS: achsgerechte Drehung des Pat. → Inspektion & Abtasten Kopfplatzwunde, Schulter, Handballen - Tetanus Polytrauma, retrograde Amnesie, bewusstlos - ABCDE - 2222 - AED, Rehabrett Motorradunfall mit SHT - Fallbeschreibung: Sie habe in einer chirurgischen Notaufnahme Dienst. Sie bekommen einen 21- jährigen verunfallten Motorradfahrer mit angelegter Luftkammerschiene am rechten Bein vorgestellt. Der Patient war auf Laub gegen eine Leitplanke gerutscht. Er kann sich an den Unfallhergang genau erinnern. Er war immer atem- und kreislaufstabil und ist mit einer Infusion über eine Unterarmflexüle versorgt. Aufgaben: - 1. Worauf legen Sie bei der Übernahme des Patienten vom Notarzt besonderen Wert? o Unfallmechanismus o Verletzungen (innere!)  o initialer Neurostatus (Bewusstsein, Pupille, Reflexe) o initialer Vitalstatus (Atmung, Puls, RR, SpO2) o Bodycheck o [?weitere Verletzte, Sozialanamnese des Patienten, Drogen, Alkohol, psychischer Befund?] o Verabreichte Medikamente - 2. Was ist beim Bodycheck dieses Verunfallten zu beachten? o Allgemein natürlich vollständiger Check o Hier besonders achten auf Hautveränderungen (Prellmarken, Hämatome, Wunden), Gelenksbeweglichkeit aktiv/passiv, Frakturen/ Luxationen, DMS-Kontrolle. o Anamnestisch besteht hier kein Anhalt auf ein SHT - 3. Sie erkennen am verletzten Oberschenkel 2 abgeheilte punktförmige Narben oberhalb des Kniegelenkes. Was vermuten Sie? o Weichteilschaden und Z.n. Fraktur, Verletzung oder von einer Vor-OP, in der schon einmal Nägel eingebracht wurden - 4. Nennen Sie die unsicheren Zeichen einer Fraktur o Schmerz, Schwellung, Hämatom, Functio laesa - 5. Welches sind die klinisch sicheren Zeichen einer Fraktur? o Abnorme Beweglichkeit, Fehlstellung (Dislokation), Krepitation, sichtbare Knochenenden (offene #), (Röntgen- Nachweis: nicht klinisch) - 6. Sie vermuten eine Fraktur. Welche apparative Diagnostik veranlassen Sie? o Konventionelles Röntgen in mind. 2 Ebenen, im Zweifelsfall Vergleich mit Rö-Bild der Gegenseite, insbesondere bei Kindern mit offenen Epiphysenfugen. - 7. Nennen Sie die verschiedenen Therapiemöglichkeiten der Oberschenkelfrakturen im Kindesalter! o Konservativ ▪ unvollst., stabiler, achsgerechter oder undislozierte Fraktur → Gipsruhigstellung ▪ Aitken 0-I und Schaftfrakturen ohne Dislokation (=stabil) → Reposition + Gips. Beschleunigte Bruchheilung, hohe Korrekturpotenz, geringe Neigung zu Immobilisationsschäden → in den meisten Fällen konservativ möglich o Operativ ▪ instabilen Schaftfrakturen und Epiphysenfugenverletzung (AITKEN II-IV)) ▪ II° und III° offenen # ▪ komplizierten Nerv- und Gefäßverletzungen ▪ schwer reponierbaren ## ▪ Epiphysen## ▪ Vorgehen: Respektieren der Fuge, z.B. Zugschrauben in epiphysärem und metaphysärem Fragment parallel zur Fuge -->belastungsstabil 2) Kirschner- Drähte: kreuzen Fuge temporär, Entfernung nach #Heilung und Gipsabnahme -->nur adaptationsstabil Instabile Schaft Frakturen: Elastisch stabile intramedulläre Nagelung - Unterarmfraktur bei Kindern o Konservativ ▪ unvollst., stabiler, achsgerechter oder undislozierte Fraktur → Gipsruhigstellung ▪ Grünholzfraktur: reponieren & in Gips (wenn achsgerechte Stellung im Gips behalten werden kann → Achsfehler ab 15° führen zu Einschr. Pro- & Suppination, oft auch Rotationsfehler)  ▪ Vollständige Frakturen, die achsgerecht stehen, undisloziert isolierte Radius- /Ulnafrakturen → engmaschige Kontrolle, da hohes sek. Dislokationsrisiko ▪ Achsfehlstellungen werden durch Wachstum nur bedingt remodelliert ▪ Rö-Kontrolle nach 7-10d in 2 Ebenen zum Ausschluss sek. Dislokation ▪ Rö-Kontrolle nach 28d (gipsfrei, Konsolidierungskontrolle) ▪ Keine routinemäßige Physiotherapie o Operativ ▪ bei instabilen Unterarmschaftfrakturen, v.a. bei vollständigen Frakturen von Radius und Ulna auf gleicher Höhe, mit schrägen Frakturflächen, konvergierenden Knochenachsen und Frakturen im proximalen Schaftdrittel ▪ bei der Kombination einer vollständigen Schaftfraktur mit einer Grünholzfraktur ▪ bei Grünholzfrakturen beider Knochen mit unzureichender Reposition oder Retention ▪ bei vollständigen isolierten Radius- oder Ulnafrakturen mit erheblicher Fehlstellung und Problemen der Reposition oder Retention ▪ bei Monteggiafrakturen, wenn konservativ die Radiusluxation nicht mit absoluter Sicherheit reponiert und retiniert werden kann - 8. Welche Frakturversorgung erhält dagegen ein Erwachsener? o Prinzip: Anatomische Reposition → Fixation → Ruhigstellung o Unterschied zum Kind: Fixation o Intramedullär: Marknagelung o Extramedullär: Platten (winkel(in-)stabil), Fixateur, Spickdrähte, Zug- (Stell-) Schrauben, Zuggurtung (→ Müller 2006 Frakturenlehre) - Hinweise o hier wollte der Prüfer neben den üblichen Fragen noch wissen, dass man Fixateur externe auch bei Kindern verwenden kann o was wollen sie vom Notarzt wissen? o auf was achten sie im Bodycheck --> Kreislauf, Atmung, Skelett... o wie wird die Oberschenkelfraktur bei Erwachsenen und bei Kindern/ Säuglingen versorgt? o Was man bei Kindern alles machen kann bei Fraktur → neben gipsen irgendwas mit Pflaster-Binden, bei Kindern macht man entweder Repo+Gips, Extension (Pflaster und langziehen…), Prevot-Nägel oder Fixateur externe - Was tun in der NA - Hirndruck, Blutungsarten - Prim- (Blutung), Sek.komplikationen (Infektion, Vernarbung) - Komplikation bei Motorradfahrrer nennen SHT Mann, 28 und Kind, 3 - GCS, initiale Bewusstseinslage (GCS regelmäßig reevaluieren) - Sie sind diensthabender Neurochirurg in einem Haus der Maximalversorgung. Ein 28- jähriger Patient und ein 3-jähriger Junge werden nach einem Verkehrsunfall mit dem Rettungshubschrauber in die Klinik eingewiesen. Der Patient war mit seinem PKW von der Fahrbahn abgekommen und gegen einen Baum gefahren. Er war im Fahrzeug eingeklemmt. Nach Bergung und kardiopulmonaler Stabilisierung wird Ihnen der Patient direkt zugewiesen. Das Kind, das im Kindersitz angeschnallt auf dem Rücksitz gesessen hatte, zeigte am Unfallort zunächst keine Verletzungszeichen, wird aber ebenfalls eingewiesen. Es hat Schmerzen bei  der Halsbewegung und hatte beim Transport 2x erbrochen. Aufgaben: Sie kümmern Sich zunächst um den 28-jährigen Patienten: - 1.Welche wesentlichen Information versuchen Sie vom Rettungsarzt zu erfahren? o Unfallmechanismus, wie wurde der Patient eingeklemmt? o Welche Verletzungen bereits bekannt [Körper; Kopf: offenes/ geschlossenes SHT, Schädel# (-kalotte, -basis; linear, sternförmig, Impressions#)]? o Lag eine Bewusstseinsstörung vor? Wenn ja, wie lange (als Anhalt: SHT-I: bis 15 min und GCS 15-13, SHT-II: bis 1h und GCS 12-9 -->=Commotio cerebri, SHT-III: >1h und GCS 8-3 -->=Contusio cerebri)? o Medikamente o HWS stiffneck, WS Vakuummatraze oder Spineboard o GCS, Monitoring, 2 i.v. Zugänge, BGA, BA (kleines BB, BZ, Elektrolyte, Lactat, Kreatinin, Harnstoff, GFR, CK, INR, aPTT, Ethanol, Kreuzblut) o Initialer Neurostatus ▪ Quantitative Bewusstseinsstörung GCS: 13-15 leicht, 9-12 mittel, ab 8 schwer → regelm. Reevaluation ▪ Qualitative Bewusstseinsstörung Orientierung, anamnestische Defizite ▪ Akut fokal-neurologische Defizite Seitenungleiche sensomotor. Defizite, einseitige Reflexabschwächung, pathologische Reflexe, Hirnnervendefizite, Pupillenreflex, Streck-, Beugesynergismen, Koordinationsstörungen ▪ Patient ansprechbar (Orientierung, Kommunikation, Bewusstseilage) ▪ Spontanmotorik: seitengleich, halbseitig? ▪ Reaktion auf Schmerz → 1),2),3): GCS ▪ Meningismus ▪ Pupille: Lichtreaktion, An-/ Isokorie ▪ Bulbi: schwimmend, divergent, konjugiert, spontan? ▪ Nystagmus? ▪ Okulozephaler Reflex: Positiv/ Negativ ▪ Kornealreflex: ein-/ beidseitig, abgeschwächt, aufgehoben ▪ MEF, Fremd-, pathologische Reflexe - 2.Welche neurologischen Parameter erheben Sie beim intubierten und beatmeten Patienten? o Inspektion: Körper- und Kopfverletzungen? o Bewusstseinslage (entfällt bei Intubationsnarkose) o Hirnstammreflexe ▪ Vestibulookulärer Reflex ▪ Kornealrelfex ▪ Pupillenreflex ▪ Trachealreflex (Hustenreflex) z.B. bei trachealer Absaugung ▪ Phryngealreflex (Würgereflex) z.B. Manipulation an Rachenhinterwand o Falls Narkose noch wirkt, Initialzustand erfragen o ansonsten: Neurostatus siehe oben selbst durchführen/ wiederholen. - 3.Nennen Sie wesentliche Differentialdiagnosen o Polytrauma, Hypovolämer Schock, SHT, Hirnblutung (EDB, SAB, SDB, parenchymatös), Coma diabeticum, Hypoglykämie, Meningoenzephalitis, Impressionsfraktur, Scherverletzung (diffuse axonale Verletzung, dort wo Gewebe untersch. Festigkeit aneinander grenzen → subkortikale Rinden-Mark-Grenze; auch  Corpus callosum, oberer Hirnstamm, Stammganglien, Capsula interna → Hirnödem als mgl. Folge → CT, MRT), Schleudertrauma, Schädelbasisbruch, Mittelgesichtsfraktur, Hirnödem, Pneumozephalus - 4.Worauf deutet eine Anisokorie bei dem Patienten hin und was bedeutet das für das weitere Management des Patienten? o Hirndruckerhöhung mit Einklemmung (lateralisierte transtentorielle Herniation) mit Kompression des III ( → Mydriasis ipsilateral) o Hirndruck mit Mittellinenverlagerung (Einklemmung des occulomotorius) oder lateralisierte transtentorielle Hernation ▪ Management: Funduskopie, cCT, transkranieller Doppler, ICP, ▪ Hirndrucktherapie: 1) Oberkörperhochlagerung, Normo- oxämie, -tension, - glykämie, -volämie. 2) bewusstlos → ITN, Hirndrucksonde, ZVK CPP- Monitoring ▪ ICP senken: Hyperventilation, Narkose, Barbiturate, Osmotherapie (Mannitol) operative Entlastung von Hirnblutungen, Ventrikeldrainage bei Hydrozephalus - 5.Welche altersbedingten Besonderheiten müssen Sie bei einem 3-jährigen Kind zusätzlich beachte o Das Kind hat durch die noch nicht verknöcherten Schädelnähte und die spannbare Fontanelle bessere Hirndruckkomensation, jedoch ein ungünstigeres Schädel-Rumpf- Verhältnis, wodurch die HWS stärker belastet wird - 6. Welche Maßnahmen leiten Sie für das Kind ein? o MRT/ cCT des Schädels und der HWS (Bewegungsschmerz!, bei letzterem auch konventionelles Rö möglich. - Hinweise o beim 3-jährigen Kind reicht bei Bewusstsein ein MRT o Probleme beim Kind: großer Kopf → HWS, Hirnödem führt nicht gleich zu Symptomatik (Schädelnähte offen), rasche Dekompensation bei Volumenmangel; o intubierter Patient: Untersuchung: Pupillen, Babinsky; auf dem Weg ins CT an OP- Bereitschaft denken o Das Kind ist mit 30° Oberkörperhochlagerung, Flüssigkeitsgabe, Monitoring (Kreislauf), stationärer Aufnahme, einem MRT (weils dem nicht schlecht genug für ein Notfall-CT geht), einer HWS-Immobilisation und Kostbeschränkung (Aspirationsgefahr) o Hirnödemursachen: traumatisch, toxisch, entzündlich, Raumforderung - Hirnödemursachen: traumatisch, metabolisch, vaskulär... - Mögliche Frakturen am Kopf: Schädelbasis-, Impressions-, Mittelgesichtsfraktur - was kann bei Kopftrauma noch passieren: Pneumozephalus - Schlagwort Scherverletzungen? oder so wusste ich nicht - Ursachen: SAB, Epiduralblutung, Impressionsfraktur, Schädelverletzung, Schleudertrauma, Schädelbasisbruch, Mittelgesichtsfraktur, Hirnödem, Pneumocephalus - Unterschiede Kind: öfter Hirnödem, Erw. eher Blutung - Kind: MRT, Monitoring, Flexüle - Wieso hat der Patient ein Hirnödem? → er ist beatmet, kann hypoxisch bedingt sein Opiatüberhang (Atemwegsmanagement) - Eigenschutz → Hilfe rufen → laut ansprechen → in Mund schauen → Atmung prüfen (Esmarch) → 112 → 30:2 - Gezielte Untersuchung  - ABCDE - Keine Atmung → Reha-Team - O2 an Maske → Guedel/Wendel (Größe bestimmen) → Beatmungsbeutel + Filter + O2 (15 l/min) → beatmen (C-Griff, 12/min) → BGA o Wendel: solomnente Pat. o Guedel: komatöse Pat. o Würgereiz prüfen → - → Wendel - Monitoring, Elektrolyt-Ausgleich, Wärme - Medi: Naloxon Alte Frau gestürzt, Kopfplatzwunde mit Radiusfraktur - Was fragt man NA o Initialer Bewusstseinsstatus (GCS) o Initiale Vitalparameter (RR, SpO2, EKG) o Initialer Neurostatus: Pupille, Bewusstsein, … o Schmerzen o Verabreichte Medikamente o Sturzursache, Handgelenkstellung bei Sturz o Vorerkrankungen/Vor-Ops (pathologische Fraktur?) o Kompressionssyndrom (Guyon-Loge) o Blutverdünnung, Allergien? o Verletzungen, DMS - was macht man bei Bodycheck o entkleiden, nach Schmerzen fragen o Kopf, Thorax, Abdomen, Becken, Extremitäten, WS - Sichere Frakturzeichen: sichtbare Knochen, Krepitationen, Fehlstellung, abnorme Beweglichkeit - Unsichere Frakturzeichen: Schwellung, Schmerz, Hämatom, functio laesa - Welche Diagnostik, Behandlungsmöglichkeiten o Fraktur ▪ DMS ▪ Schmerz, Funktionsprüfung, Untersuchung auf weitere Begleitverletzungen ▪ Analgesie, Fraktur reponieren, fixieren evtl. operieren Plattenosteosynthese winkelstabile Osteosynthese Schraubenosteosynthese (auch als Zusatzmaßnahme) Intramedulläre Nagelosteosynthese Kirschnerdrähte + Ruhigstellung im Gips Fixateur externe Gips (6 Wochen) → Rö in 2 Ebenen → Physiotherapie ▪ N. medianus muss geschont werden ▪ Wenn Proc. Styloideus abgerissen → K-Drähte ▪ Kinder: K-Drähte o Kopfplatzwunde ▪ Wunde nähen, CT Kopf Pat. mit Sprunggelenks# - Bodycheck  - DMS, Reponieren - Konservativ: US-Spaltgips 6 wochen - operativ: Schrauben, Platten, ESIN = elastisch stabile intramedulläre Nagelosteosynthese, Fixateur externe - Fragen stellen, Rö in 2 Ebenen, ggf. Fixateur externe, ggf. CT; - Hohe Fibula/Maisonneuve-Fraktur (Fraktur unterhalb Fibulaköpfchen, meist durch Pronationstrauma) - Sichere Frakturzeichen: sichtbare Knochen, Krepitation, abnorme Beweglichkeit, Fehlstellung 12-jähriger Junge mit Tibiaschaftfraktur - Nach Eltern fragen - Immobilisation, Analgesie (Ibu, Metamizol) evtl. reponieren - Heilt schlecht, da Wachstum von Epiphyse ausgeht - DMS, Schmerzen - Röntgen in 2 Ebenen - Epiphysenfuge betroffen: Gefahr Gelenkinkongruenz, Arthroseentwicklung - Gips 4/6 (Adeloszente) Wochen mit Spreizfußstellung, 1 Woche später Rö-Kontrolle - indirekte Gewalteinwirkung durch Körperdrehung bei fixiertem Fuß führt zur Spiral- oder Schrägfraktur meist im distalen Drittel der Tibia, die Fibula bleibt meistens intakt → jüngere Kinder - direkte Gewalteinwirkung im Rahmen von Sport- und Verkehrsunfällen hat oft eine Querfraktur der Tibia bei intakter Fibula zur Folge, ebenso kann Unterschenkelschaftfraktur auftreten → ältere Kinder und Jugendliche - D: Rö in 2 Ebenen - 15-Jähriger: Was muss man machen, wenn bei Kontrolle Fuß in Gips als Spitzfuß steht? – - Spitzfüße im Gips kann man bei Kindern 2 Wochen belassen, bei Erwachsenen sofort korrigieren - CAVE: Kompartmentsyndrom, patholog. #, Misshandlung Prim. & sek. ZNS-Verletzungen - Prim.: Blutungen (epidural, subdural, subarachnoidal, intrazerebral), Kontusion (Prellung/Quetschung), Coup-Contrecoup-Verletzungen (Hochrasanztrauma), Lazerationen (Zerreißung/Ruptur) - Sek.: Einklemmung, Infektion (Abszess, Phlegmone, Meningitis), Hirnödem, Hydrocephalus, zerebrale Hypoxie, fokale Ischämien, epileptische Anfälle Pat. mit SHT, RR >200mmHg, einseitige Mydriasis - Monitoring ICP: intraventrikulär - Beatmung, ITS - Hirndrucksenkung konservativ o Neuroprotektive Maßnahmen: Euthermie, Normoglykämie, Normotension, Normoxie, Normokapnie, ggf. kurze moderate Hyperventilation o OK-Hochlagerung 15-30° o Osmotherapeutika ▪ Hyperosmolare Lösungen (Mannitol, hypertone Kochsalzlösung) → Abnahme Hirnödem o Atemwegssicherung: endotracheale Intubation ab GCS 8 und/oder resp. Insuff. - Hirndrucksenkung interventionell/operativ o Entlastungstrepanation  o Entf. Von akut raumfordernden Läsionen o Liquordrainage - Prim., sek. Folgen - Cushing-Reflex: hoher ICP → geringer CPP → zerebrale Ischämie & Hypoxie → system. Sympathikusaktivierung → Steigerung RRsyst - Cushing-Trias: systolischer RR-Anstieg, Bradykardie durch Reizung aortaler Barorez. Am Sinus caroticus, Atemdepression (irreg. Atmung bis Apnoe) - Zerebrale Herniation o Transtentorielle H. (obere Einklemmung) ▪ Supratentorielle Druckentw. mit Entlastung durch den Tentoriumsschlitz → Kompression Zwischen- und Mittelhirn im Tentoriumsschlitz o Tonsilläre Herniation (untere Einklemmung) ▪ Herniation der Kleinhirntonsillen im Foramen magnum mit Kompression Medulla oblongata im Foramen magnum ▪ Hochakut, lebensgefährlich - Hirndruckzeichen o KS, Übelkeit, Erbrechen o Antriebsstörung o Solomnenz (kompensiert), Spor, Koma (zunehmend ungerichtete Abwehrreaktion auf Reize) o Einseitige Mydriasis (Anisokorie), zunehmende Abschwächung bis zum Ausfall Pupillenreflex o Diplopie - Zusätzliche Hirndruckzeichen bei Kindern o Makrozephalus, gespannte Fontanellen o „sunset sign“ (fixierte Blickparese mit abwärts gerichteten Augäpfeln) - Terminale Symptome o Cheyne-Stokes-Atmung o Verlust Pupillenreaktion o Streckstellung Extremitäten o Atemlähmung bis Hirntod - Abgrenzung betroffener Strukturen o Spontanatmung → Medulla oblongata intakt o Vorhandener Kornealreflex → + Pons intakt o Vorhandene Pupillenreflexe → + Mesencephalon intakt 14jähriges Mädchen vom Pferd gefallen, Arm verletzt - Notarzt fragen: Wie war initialer Bewusstseinsstatus, Helm, weitere Verletzungen, Anhalt für SHT, Zeugen? - Schon Analgetika - Bodycheck, ABCDE, Vitalparameter, DMS - Fallhand usw. - wie genau hat sich der Unfall zugetragen?, Zeugen?, welche Maßnahmen wurden bisher ergriffen? → Reevaluierung des ABCDE-Schemas, GCS, Vitalparameter - kompletter Bodycheck, Überprüfen von DMS!! (Durchblutung, Motorik und Sensibilität distal der Fraktur und am ganzen Körper), Untersuchung des Armes (Funktionalität, Beweglichkeit, etc.) - Frage nach sicheren (Krepitation, Achsenfehlstellung, sichtbare Knochen, abnorme Beweglichkeit) und unsicheren (Hämatom, Schmerz, Schwellung, Functio laesa), (je 4 Pkte.)  - anatomische Besonderheiten bei Kindern (noch im Wachstum, achten auf Epiphysenfuge) - Behandlungsmöglichkeiten bei Schulter-/Humerusverletzung → Gilchrist-Verband, bei Kindern immer konservativ versuchen; operativ, wenn Mitbeteiligung von Nerven/Gefäßen, Splitterbrüche, etc. - Vorgehen bei Erwachsenen (konservativ oder operativ → Schrauben und Platten/Nägel) - Therapie subkaptiale Humerusfraktur Kind: Gilchrist oder ESIN (elastisch stabile intramedulläre Nagelosteosynthese) o DD: pathologische Fraktur juventile Knochenzytsen o Distale Epiphyse trägt wenig zum Wachstum bei, proximale 70% - Besonderheiten Kind: Epiphysenfugen und Wachstum von proximal (70%) distale Epiphysenfuge trägt wenig zum Wachstum bei juvenile Knochenzyste - Was ist das besondere an einer kindlichen subcapitalen Humerus#? enorm gute Heilung, selbst dislozierter Frakturen, Wachstum hauptsächlich von proximal - subcap. Frakturen bei Kindern sind typisch für pathologische Frakturen durch typ. Knochentumore - Worauf muss man sowohl beim EW als auch Kind achten? (Radialis, Fallhand) Was macht man um zu gucken, ob der beschädigt ist? (Fallhand, operativ freilegen) - ggf. konservativ mittels Gilchrist o. operativ v.a. mittels intramedullärer Nagelung/ ESIN - ESIN = elastisch stabile intramedulläre Nagelung - für ESIN braucht man mind. 2 Drähte, außer am Unterarm - bei Kindern immer konservativ versuchen, operativ, wenn Mitbeteiligung von Nerven/ Gefäßen, Splitterbrüche - bei Erwachsenen: Platten und Schrauben, Nägel - Juvenile Knochenzyste: Grund für pathplog. # solitäre, meist einkammerige Knochenzyste meist im 8.–15. Lebensjahr o Lokalisation: Metaphyse langer Röhrenknochen (meist prox. Humerus, prox. Femur) meist symptomlos, Erstdiagnose meist bei pathologischer Fraktur o D: Röntgen: Scharf begrenzte, osteolytische Knochenläsion im Bereich der Metaphyse o MRT: Nicht gekammerte, flüssigkeitsgefüllte Läsion o DD: Aneurysmatische Knochenzyste (v.a. lange Röhrenknochen und Wirbelsäule betroffen) o T: Ausräumung + Spongiosaauffüllung zur Verhinderung von Spontanfrakturen Alternativ Injektion von Glucocorticoiden in die Zyste Neurologische Notfalluntersuchung, Pat. mit Apoplex - ALLE Hirnnerven prüfen und wissen wohin jeweils die Pathologie zeigt (Kulissenphänomen mit Abweichung der Uvula zur gesunden Seite, Zunge war bei dem Patienten auch "schief") Fazialis, Trigeminus etc. - Meningismus (Lasègue, Bragard, Kerning, Brudzinski) - N. olfactorius o Riechtest - N. opticus o Visus, Perimetrie, Funduskopie - N. oculomotorius o M. rectus sup., med., inf. o M. obliquus inf. (oben außen)  - N. trochlearis o M. obliquus sup. (unten innen) - N. abducens o M. rectus lateralis ▪ Nystagmus ▪ Pupilleninspektion ▪ Swinging flashlight Test ▪ Konvergenzreaktion - N. trigeminus o Sensibilität im Gesicht o Kornealreflex ▪ Negativ auch im Koma, bei Anästhesie - N. facialis o Stirn, Augen, Nase, Backen, Zähne - N. vestibulocochlearis o Fingerreiben vor Ohren, Flüstern - N. glossopharyngeus, N. vagus o Gaumensegel ▪ Kulissenphänomen: Abweichen Uvula bei Phonation zur gesunden Seite ▪ „Heiserkeit/nasale Sprache“ → N. vagus o Würgereflex (Läsion in Medulla oblongata) o Schlucken (Dysphagie) - N. accessorius o Kopf gegen seitliche Hand drehen, Schultern gg. Widerstand heben - N. hypoglossus o Zunge herausstrecken ▪ Abweichung zur kranken Seite o Zunge horizontal bewegen - am Ende den Patienten aufklären, dass er ins KH muss bei Verdacht Apoplex. Prüfer wollte dann noch wissen ob die neurologischen Symptome so zusammenpassen. - Stroke Unit, CT vor Lyse - Vorgehen bei Apoplex vor Ort o RR erst senken, wenn >220/120 mmHg → Uradipil i.v. o Normothermie (3d/ große OP 3cm im Seitenvergleich o Eindrückbares Ödem am sympt. Bein o Kollateralvenen o Frühere, dokumentierte TVT o Alt. Diagnose min. ebenso wahrscheinlich wie TVT (-2 Punkte) ▪ >1 = Wahrscheinlichkeit für TVT sehr hoch ▪ 3cm ▪ Pseudokindeyzeichen im Längsschnitt o Rö-Abdomen o RF: Meckeldivertikel, Lymphom - Therapie - Wassereinlauf unter Sonokontrolle (hydrostat. Desinvagination) - operative Desinvagination (Hutchinson- Handgriff oder Resektion → End-zu-End- Anastomose) Omphalozele - angeborene Nabelschnurhernie, bis kindskopfgroß - mit Amnion und Peritoneum bedeckt (mit Bruchsack) - fehlende Rückbildung der Nabelschleife zwischen der 5.–10. SSW - Jungs häufiger - Diagnostik: Blickdiagnose, Sono - gehäuft bei Trisomie 18 (Edwards-Syndrom), Trisomie 13 (Pätau-Syndrom), … - Komplikationen o Ruptur des Bruchsacks → Infektionsrisiko↑ → Peritonitis o sekundäre Darmwandatresie durch Verletzung - Therapie o vaginale Geburt mgl. o Lagerung Baucheingeweide durch feuchte, warme, sterile Tücher + Plastikbeutel o eventuelle präoperative Antibiotikagabe o Nasogastrale Sonde, Flüssigkeitssubstitution via Infusion o Operation (innerhalb der ersten 24h) ▪ Primärer Bauchwandverschluss angestrebt ▪ Alternativ: Sekundärer Verschluss (über Kunststoffbeutel/ Kunststoff- Patches) - mgl. Kompli bei Rückverlegung → Erhöhung intraabdomineller Druck → Zwerchfellhochstand/ Ateminsuffizienz/ Durchblutungsstörung von Darm + Leberanteilen + unteren Körperregion - durch häufigere begleitende Fehlbildungen Gesamtmortalität höher als bei der Gastroschisis; ohne Begleitfehlbildungen Überlebensrate bei über 90% Gastroschisis (Laparoschisis) - mediane Bauchspalte, meist rechts lateral der Nabelschnur, mit offenem Vorfall von Darmanteilen (ohne Bruchsack)  - U: fehlende Ausbildung der Zölomhöhle -> Darm nicht genügend Platz zu wachsen, weswegen die vordere Bauchwand an ihrer schwächsten Stelle einreißt und Darmteile austreten - Folgen der Darmentwicklung im Fruchtwasser: verkürzter Darm, ödematöse Darmwandveränderung, Peritonitis perinatal - durch späteres Auftreten der Fehlbildung seltenere Assoziation mit weiteren Fehlbildungen als bei der Omphalozele - D: Blickdiagnose!, Sono - T: primäre Sectio, um eine Verletzung durch Kompression im Geburtskanal zu verhindern Lagerung der Baucheingeweide durch feuchte, sterile Tücher + Plastikbeutel Präoperative Antibiotikagabe wegen hoher Infektionsgefahr Nasogastrale Sonde und Flüssigkeitssubstitution via Infusion Operation (erst bei stabilisierter Urinausscheidung, Ausgleich einer eventuellen metabolischen Azidose) Primärer Bauchwandverschluss angestrebt (Erfolgsrate: 80%) - Alternativ: Sekundärer Verschluss (Goretex-/Vicryl-Patch, Silo-Bag) - Prognose: häufig Kurzdarmsyndrom, 20% Nekrotisierende Enterokolitis, Überlebenschance >90% M. Hirschsprung - angeborene Aganglionose (Meissner, Auerbach) des Kolons, die insbesondere den rektosigmoidalen Abschnitt betrifft → Dilatation vorangeschalteter Darmabschnitte - S: deutlich verzögerten Mekoniumabgang auf (Je länger das aganglionäre Segment, desto früher und schwerer die Symptomatik.) - bei vollständig fehlenden Ganglien (Zuelzer-Wilson-Syndrom) bereits im Neugeborenenalter Darmverschluss (Stuhlverhalt, hochgestellte Peristaltik + galliges Erbrechen) - bleibt zunächst unentdeckt: im Verlauf Megakolon, Obstipation mit "stiftdünnen Stühlen" bis hin zur Durchwanderungsperitonitis - D: Kontrastmitteleinlauf, rektale Druckmessung, Stufenbiopsie zur histologischen Sicherung – - Kompli: Perforation + Peritonitis - T: im Akutzustand Anus praeter, später operative Resektion des agangliösen Segments – - Prognose gut Hydrozephalus - VP-Shunt öfter als VA-Shunt, wegen Wachstum - Arten o Malresorptivus ▪ Fehlende Resorption ▪ Entz. ZNS-Erkr., intraventrikuläre Blutung o Hypersekretorius ▪ Gesteigerte Produktion ▪ Plexuspapillom, entz. Reizung Plx. Choroideus o Occlusus ▪ Gestörte Passage Liquor ▪ Enge im Aquädukt (zw. 3. & 4. Ventrikel), lateralen Foramina Luschkae und/oder Foramen Magendii (Verb. 4. Liquorraum zu äußeren Liquorräumen) Tumore, intraventr. Blutungen, Entzündungen, Anrold-Chiari- Malformation o e vacuo  ▪ bei prim. Hirnatrophie anderer Genese ▪ Erweiterung innere & äußere LR ▪ Kein erhöhter Hirndruck o Normaldruck-Hydrozephalus - primäres Hirndruckzeichen Baby: Vorwölben Fontanelle → Hirndruckzeichen sehr spät - Entlastungs-OP mit Anästhesie und Neurochirurgen vorbereiten o VP-Shunt mit verstellbarem Druckventil & Reservoir Ikterus detaillierte Anamnese, Untersuchung, Therapie, Einweisungsgrund ins KH, DD - Prähepatischer Ikterus o Hämolyse (G-6-P-DH-Mangel, Sphärozytose, M. haemolyticus neonatorum) o Ineffektive Erythropoese (Thalassämie, perniziöse Anämie → Abbau unreifer Vorstufen → mehr unkonj. Bilirubin) - Intra-/posthepatisch o Nicht-obstruktiv ▪ Hepatitis → nachgewiesene Hepatitis, Kontakte ▪ Leberzirrhose → Alkoholabusus ▪ Stauungsleber → bekannte HI oder weitere HI-Zeichen (Ödeme) ▪ Prim. biliäre Cholangitis → FA ▪ Zystische Fibrose → FA ▪ Hyperbilirubinämie-Syndrome (M. Meulengracht) → FA o Obstruktiv – intrahepatisch ▪ Tumore (HCC, Cholangio-Ca, MET) → bekannte Tumore, B-Symptomatik ▪ Intrahepatische Gallensteine, Cholangitis ▪ Prim. Skerosierende Cholangitis o Obstruktiv – posthepatisch ▪ Choledocholothiasis, Mirizzi-Syndrom ▪ Entzündlich → prim. Skerlos. Cholangitis, chron. Pankreatitis, Choledochuszysten, Abszesse →Alkoholabusus ▪ Fehlbildungen Gallenwege ▪ Tumore → Pankreaskopf, GB ▪ Gallengangsstrikturen (postop., entzündlich) → Bauch-OPs - Anamnese o Schmerz o Medikamente, Toxine o Frühere Hepatitis (B, C, D) o Alkoholabusus, Nahrungsabhängigkeit o Stuhlgang - Untersuchung o (siehe Leber) - Labor o Cholestaseparameter: AP, GGT, Bilirubin o Transaminasen: De-Ritis-Quotient ASAT/ALAT ▪ 1 Nekrosetyp o Hepatitis-Serologie o Entz.parameter o Erhöhtes Cholesterol - Cholestase → Sonografie  o Extrahepatisch: Double-Duct-Sign o Intrahepatisch: Doppelflintenphänomen - Wann KH o Akute Cholezystitis → OP innerh. Von 24h ▪ Symptome Ü/E, Völlegefühl Oberbauchschmerz rechts Gallenkolik: starke kolikartige Schmerzen re. OB Schmerzprojektion re. Schulterregion Trigger: oft nach fettreichen Mahlzeiten Murphy-Zeichen - ERCP = endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie o Symptomatische Choledocholithiasis & Cholezytsolithiasis = Steine in Ductus & GB→ Cholezystektomie innerh. 72h - Cholezystektomie spätestens nach 72h nach ERCP, wenn Steine drin sind - V.a. Pankreaskopf-Ca: welche OP → Whipple junge Frau mit Cholezystitis - Komplette Anamnese o sehr ausführliche Schmerzanamnese, Schmerzen o Nahrungsmittelabhängig/fetthaltige LM - körperliche Untersuchung o nur Abdomen o Inspektion: nennen was man erwartet, wo würde man Ikterus sehen – Skleren, Haut, Schleimhäute - hatte irgendwie bei jeder Berührung Schmerzen…hab dann einfach Murphy Zeichen und so genannt, DRU!!). - Verdachtsdiagnose, DD: Hepatitis, Pankreatitis, Choledocholithiasis, Tumor, Leberzirrhose, genetisch, … HA Frau mit Infekt obere Atemwege: Anamnese + Untersuchung  - Mund, Otoskopie, NNH abklopfen, Lymphknoten, Lunge perkutieren & auskultieren, Herz auskultieren, RR & Fieber messen körperliche Untersuchung Kopf Situation ist eine junge Patientin, die ein Gesundheitszeugnis möchte. - Gefragt ist die Untersuchung Kopf / Hals mit Lymphknotenstatus des gesamten Körpers ohne Sinnesorgane und Mund. - Hände desinfizieren - Vorstellen - keine Anamnese - Untersuchung o Klopfschmerz der Kalotte, Perkussion der NNH, Nervenaustrittspunkte o Pupillenstatus (ohne Leuchte, nur Isokorie), Skleren schauen o Beweglichkeit Kopf / Hals o Carotis tasten, auskultieren o Schilddrüsenuntersuchung (Inspektion, Schlucken lassen, Palpation, dabei schlucken lassen, Auskultieren) o Lymphknoten benennen und abtasten: occipital, nuchal, post- und präaurikulär, tonsillär, submandibular, submental, cervicale auf und hinter dem M. sternocleidomastoideus, sub- und supraclaviculäre, axilläre (Handschuhe), inguinale Nll. (dabei Patienten entsprechen entkleiden lassen!) periop. Management bei Leistenhernien-OP 60-jähriger Patient (nicht gespielt) - präoperativ o 12-Kanal-EKG, Rö-Thorax ▪ Erweitert Belastungs-EKG, Stressecho mit Dobulamin LuFu (COPD, …) o Labor (bei Indikation) ▪ BZ (Adipositas, kardiale RF, Notfalleingriff, Hochrisikoeingriff) ▪ Blutgruppenbestimmung + Kreuzblut (hohes Risiko für Transfusion) o Untersuchung Herz, Lunge o Austasten des Leistenkanals, Sono Leistenkanal / Bruchsack, Sono Abdomen o präop. Anamnese mit Schwerpunkten ▪ Medikation ▪ Vor-OPs, Blutungen, Allergien, SS, Drogen ▪ Beurteilung Atemweg ▪ - Perioperativ o Rasur, nüchtern (fest bis 6h vorher, flüssig bis 2h vorher) o AB-Prophylaxe, Thrombose-Prophylaxe, evtl. Midazolam 30-60min vor OP metabolisches Syndrom BMI (kg/m^2)und WHR (U Taille/U Hüfte) bestimmen - wichtig: vorm Wiegen die Patienten bitten schwere Kleidungsstücke / Gürtel / Geldbörsen abzulegen RR messen (bds!) wichtig: anmerken, dass der Patient vorher 5 Minuten in Ruhe gesessen haben soll. Pat. mit Knieschmerzen: Anamnese, Untersuchung - Inspektion: Beinachsen, Patella  - Palpation: Femurkondylen, Tibia, Gelenkspalt, Patella, Kniekehle (90° gebeugt) o Tanzende Patella (Kniegelenkserguss) - Beweglichkeit: Extension, Flexion, Außen-, Innenrotation (90° gebeugt) - Stabilitätsprüfung Seitenbänder o Varus-, Valgus-Stresstest (20-30° gebeugt) - Stabilitätsprüfung Kreuzbänder (4) o Vorderer Schubladen-Test (VKB) ▪ Mit Po auf Fuß setzen, Knie 90° gebeugt → Zeigefinger in Kniekehle → Tibia nach vorn ziehen o Hinterer Schubladen-Test (HKB) ▪ Tibia nach hinten schieben o Lachmann (VKB) ▪ Knie 20° gebeugt, eigenes Knie unter das des Pat., eine Hand an Femur, andere an Tibia hinten → Tibia nach vorn ziehen o Pivot-Shift-Test (VKB) ▪ Eine Hand am Knie, andere an Fuß → Valgusstress und Innenrotation Fuß → Bein langsam beugen - Meniskus (4) o Steinmann I ▪ Eine Hand am Knie, die andere an der Ferse, Knie 90° gebeugt → forcierte Innen-, Außenrotation Schmerz bei Außenrotation im med. Gelenkspalt → Innenmeniskus Schmerz bei Innenrotation im lat. Gelenkspalt → Außenmeniskus o Steinmann II ▪ Kniegelenk aus voller Extension langsam beugen Schmerz im Gelenkspalt wandert von vorn nach hinten → Meniskusläsion o Payr-Zeichen ▪ Pat. sitzt im Schneidersitz → Knie vorsichtig nach unten drücken Schmerz: Innenmeniskusläsion o Apley-Grinding ▪ Pat. liegt auf Bauch, Knie 90° gebeugt → US axial nach unten stauchen → abwechselnd Innen-, Außenrotation - Patella o Zohlen-Test ▪ Patella bei gestrecktem Bein ins Gleitlager drücken → Pat. soll OS-Muskeln anspannen Retropatellarer Knorpelschaden Pat. mit Schulterschmerzen - Inspektion - Palpation: AC-Gelenk, Proc. Coracoideus, Clavicula + SC-Gelenk, Tuberculum majus & minus unter Bewegung, Sulcus bicipitalis - Beweglichkeit: Ante-, Retroversion, Abduktion, Adduktion, Innen-, Außenrotation - Funktionstests: Nackengriff (Abduktion, Außenrotation), Schürzengriff (Innenrotation) - Impingement (3) o Painful Arc ▪ Schmerzen 60-120° = subakromiales Impingement M. supraspinatus ▪ Schmerzen 140-180° = Acromioclavikularaffektion  DD: Bursitis, skapulothorakale Dyskinesie, Akromionveränderungen, AC-Arthrose o Neer ▪ Arm forciert nach vorn bewegen Ab 90° Schmerzen → Impingement o Hawkins-Kennedy - Rotatorenmanschette (4) o Null-Grad-Abduktionstest (M. supraspinatus) o Jobe (M. supraspinatus) o Lift-off nach Gerber (M. subscapularis) o Außenrotations-Lag-Zeichen (M. infraspinatus) ▪ UA 45° nach lateral abspreizen & halten - Instabilität (1) o Apprehension-Test: Wurfarm, Humeruskopf nach vorn drücken Fuß Untersuchung - Gangbild - Palpation - Beweglichkeit - Stabilität Außenbänder Rückenschmerzen Anamnese & körperlich untersuchen - Entkleiden - Inspektion o Stand, Kraft, Zehen-, Fersenstand, Einbeinstand - Palpation o Dornfortsätze o Muskulatur - Beweglichkeit o HWS o BWS, LWS - Funktionstests o Kinn-Jugulum-Abstand (HWS) o Ott-Zeichen (BWS) ▪ Von C7 30cm kaudal markieren → Pat. neigt sich max. nach hinten, dann nach vorn 29 – 30 – 33/34 COPD, 3) Dyspnoe --> Asthmaanfall, 4) Besprechung von einem Patienten mit Luftnot seit ein paar Tagen und Bronchial-CA vor 2 Jahren. Man hört dann schließlich rechts basal keine Ventilation bzw. hyposonoren Klopfschall -> fest (Pleuraschwarte, Atelektase) oder flüssig (Erguss) -> geht dann in Richtung Pleuraerguss mit Verdacht auf Malignität --> Wegen des Pleura-Ergusses: ich hab den Stimmfremitus mit gemacht Dekompensierte HI - durch Versagen bzw. Überforderung physiologischer Kompensationsmechanismen bei HI - Linksherz o Dyspnoe, Tachypnoe, nächtliche Hustenanfälle (Asthma cardiale), Zyanose, Pleuraergüsse, Lungenödem (feuchte Rasselgeräusche), Schwäche, Leistungsabnahme - Rechtsherz  o Beinödeme, Stauungsleber, Ikterus, Aszites, Venenstauung Hals, Stauungsgastritis, - niere o Lungenödem: infolge eines pulmonalvenösen Rückstaus (akute Linksherzinsuffizienz) Nicht-kardiales Lungenödem als DD - Auslösers der Dekompensation (Herzinfarkt, HRS, Perikardtamponade/-erguss) - Therapie o sitzende Lagerung o O2-Gabe 4–8 L/min, Ziel SpO2 >95% o Sedierung + Anxiolyse, z.B. Gabe Morphin o Bei Lungenödem Nitroglycerin: Senkung Vorlast (in geringerem Ausmaß Nachlast), sofern Ø Hypotonie o Furosemid i.v. o Thromboseprophylaxe o Evtl. Dobutamin für KL - weitere therapeutische Optionen o Punktion + Entlastung von Pleuraergüssen und Aszites insb. bei schlechtem diuretischem Ansprechen bzw. bereits initial bei anzunehmendem schlechtem Ansprechen auf Diuretika o CPAP-Beatmung (bei persistierender Hypoxämie), … Bronchitits - Entz. getriggertes Asthma o nach Impfung fragen, Pneumothorax, Pneumonie (Aminopenicillin (evtl. mit Betalaktamasehemmer)), Tumor, Pleuraerguss, ACS, Psyche Dialyse einem Patienten mit chron. Niereninsuff. - Indikationen Dialyse (AEIOU): Azidose, Elektrolyte, Intoxikation, Overload, Urämie - erklären: warum muss er jetzt zur Dialyse - 2 Dialyseformen o Hämofiltration ▪ Vorteil: Pflege übernimmt Verantwortung, nichts zuhause erforderlich ▪ Nachteil: 3x/Woche festgelegt in Dialysezentrum, Shunt/Fistel o Peritonealdialyse (Kunststoffschlauch in Bauch) ▪ Vorteil: Zuhause möglich, tragbar, keine Nadelstiche ▪ Nachteil: hohe Eigenverantwortung (Schulung, mehrmals tgl. Lösungen austauschen), jede Nacht - Ernährungstipps o Trinken: Urinmenge + 500-800ml/d o Wenig Salz, keine süßen Getränke o Nicht zu viel Phosphat, sonst Knochenveränd., Gefäßschäden, Überfunktion Neben- SD ▪ Milch, Nüsse, Innereien, Eigelb, Hülsenfrüchte, Vollkornbrot ▪ Bier, Glühwein, Cola ▪ Getreide ▪ Hülsenfrüchte, Pilze ▪ Milch ▪ Fleisch, bes. Innereien ▪ Eigelb ▪ LM mit P-Zusätzen vermeiden  o Nicht zu viel Kalium, sonst Muskelbeschwerden, Herzrhythmusstörungen ▪ Kartoffeln, Hülsenfrüchte, getrocknete Früchte, Nüsse, Milchschokolade, Banane, Avocado, Brokkoli PIZ_HZ_Dialyse_Kalium_2018.pdf (bk-trier.de) o Empfehlungen ▪ Frisch kochen ▪ P-Binder (nicht mit Medis einnehmen) ▪ P: Mineralwasser, Wein, Weizen, Kartoffeln, Reis, Brokkoli, Gurke, Quark ▪ K: Mozzarella, Thunfisch, Gurkensalat, Nudeln, Tiefkühlgemüse, Apfel, Birne, Heidel-, Erdbeere PIZ_HZ_Dialyse_Phospat_2020.pdf (bk-trier.de) - Kontraindikationen für Nieren-Transplantation o Nicht saniertes/akt. Tumorleiden o Aktive/chronische Infektionen (Tb) o Inoperabilität o Schwerste nicht behandelbare Herz-, Leber-, Lungenerkr. o Schwere degen. Hirnerkr./aktive Psychose o Akt. Magen-/Duodenalulzera o Non-Compliance BZmessung mit Eichlösung und Eigenblutanalyse - vorher Barcode abgleichen (da liegt neben dem geräte so ein kleines plastik-teilchen, das dann in des gerät an der seite rein muss. auf diesem teilchen steht eine dreistellige nummer drauf, die man mit der nummer auf dem teststreifendöschen vergleichen muss), - Blutzuckermessung zunächst mit Eichlösung: Verfallsdatum beachten; Sticks in das Gerät einschieben und Code ablesen - mit dem auf der Verpackung vergleichen; Testlösung an die Spitze geben - Wert ablesen und schauen, ob dieser im Referenzbereich liegt (der Referenz- und Zielbereich steht auf der Dose mit dem Sticks) - Eigenblutanalyse: Fingerkuppe desinfizieren - abwischen - 2. mal desinfizieren - 15 sec warten; Stick in das Gerät stecken; mit Nadel pieksen, 1. Blutstropfen verwerfen - 2. Tropfen auf den Stick geben, Wert ablesen (ein Gerät zeigt im mmol/l, das andere in mg/dl an - Umrechnungen kennen mg/dl:18 = mmol/l Normwerte kennen) o Nüchtern ▪ 3,3-5,5 mmol/l ▪ 60-100 mg/dl o 2h nach Nahrungsaufnahme ▪ 5,0-7,8 mmol/l ▪ 90-140 mg/dl - Arbeitsplatz aufräumen /desinfizieren (soll Bonuspunkte bringen) Patient mit diabeteschen Fuß - Beim diabeteschen Fuß war ein Schauspielpatient dabei, den man untersuchen musste (hier wurde auch bewertet, wie man mit dem Patienten spricht und alles ankündigt/erklärt). Einige mussten wohl die ABI-Messung demonstrieren, ich habe nur zwei Werte gesagt bekommen und sollte diese interpretieren. Diabetischer Fuß: Knöchel-Arm-Index - >1,3: Mediasklerose - 0,9-1,3: Normalbefund - 0,75-0,9: PAVK, leicht - 0,5-0,75: PAVK, mittel - 4/8 o EKG, Troponin auswerten - Negativ → weiteres Prozedere - Hinterwandinfarkt → Therapie nennen mit Dosis - Schmalkomplex: VHF EKG anlegen (ICR + Linie) EKG schreiben, auswerten mit Lineal - Schmalkomplextachykardie o Instabil: el. Kardioversion o Stabil: Adenosin, Ca-Antagonisten, BB - Breitkomplextachykardie o Instabil: el. Kardioversion o Stabil: Amiodaron, Ajmalin - Bradykardie → Atropin - Schrittmacher, AV2, AV3, VES FAST - Pat. beruhigen, immer erklären auch wenn komatös - OP-Indikation nennen Basismonitoring anlegen, Alarmgrenzen einstellen, Fehlerquellen - EKG, RR, Puls, O2 - RR-Manschette zu groß/klein - MetHb - Elektroden kleben falsch - RR +- 20bpm um aktuelle Frequenz Blasenkatheter Frau, Einmalkatheter Blasenkatheter Mann - hier herrschten bereits sterile Bedingungen und Patient lag schon in Narkose. Es liegt alles schon bereit, Patient in Narkose auf dem OP-Tisch gelagert. Es gibt nur unsterile Handschuhe, aber ihr verlangt sterile Handschuhe und würdet die normalerweise auch anziehen - Blockung kontrollieren; Desinfektionslösung ist in unseren Fall schon auf den Tupfern; Lochtuch platzieren - mit einer = unsterilen Hand Penis halten, Vorhaut zurück ziehen; mit 3 Tupfern vom Ostium nach außen in kreisenden Bewegungen desinfizieren; kurz einwirken; Instilla-Gel injizieren; Katheter mit Pinzette oder weiterem sterilem Handschuh einführen; zunächst Penis senkrecht halten bis erster Widerstand zu spüren ist, dann leicht vorne ziehen, um  Widerstand zu überbrücken... bis Urin fließt; vorher kann schon Urinbeutel angeschlossen werden vom Helfer - Blocken; Urinbeutel unterhalb der Harnblasenhöhe aufhängen lassen; Vorhaut zurückziehen; Arbeitsplatz aufräumen; Verhaltensweisen wie regelmäßige Reinigung erwähnen Urinstix auswerten, Urin optisch bewerten - Behandlung Pyelonephritis: Fluorochinolone, ambulant mgl. Chirurgisch Waschen, anziehen (Kittel, Handschuhe) - steril An-/Ausziehen (in Vorbereitung einer ZVK-Anlage auf der Inneren): Haube und Mundschutz anziehen, Kittel liegt auf dem sterilen Tisch, Handschuhe kann man sich entweder daneben legen oder auf den sterilen Tisch legen lassen; einmal Hände desinfizieren (nicht steril waschen, da wir auf der Inneren sind); in den Kittel schlüpfen; um Hilfe beim Zubinden hinten bitten; Handschuhe steril anziehen und über den Kittelärmel ziehen; Klemme nehmen; Knoten mit 2 Bändern lösen, auseinandernfitzen und schauen, welches Band um den Körper herum muss - daran die Klemme befestigen, dem Helfer / Prüfer geben und sich selbst im Kreis umdrehen, Band entgegen nehmen und Helfer soll Klemme behalten (nicht mehr anfassen, da unsteril). Danach wieder ausziehen: Helfer bitten, den Kittel hinten zuöffnen; Kittel nach vorn überstülpen; Handschuhe steril ausziehen; Arbeitsplatz sauber verlassen Medikament aufziehen, beschriften (Datum, Uhrzeit) - succi, sollte es so aufziehen und verdünnen dass man 80 mg verabreichen kann (in der 5ml- ampulle sind 100mg) - Wie habt ihr es verdünnt? - Theoretisch doch entweder 6ml NaCl und 4ml aus der Ampulle und alles geben oder dann eben 5ml NaCl und 5ml aus der Ampulle und dann 8ml injizieren. Oder? - Ja letztes würde ich auch so denken, wenn man die Ampulle immer richtig aufziehen muss? - Subkutan Morphin sind 10mg in 2ml die wollen dass man das so beschriftet dass man weis wieviel in 1ml ist: also beschriften mit 5mg/1ml - Ampulle Adrenalin auf 10ml aufziehen: Es war adrenalin 1ml: 1:1000, was man in 10ml auflösen sollte, Es reicht wenn man sagt, dass es nun 1:10 verdünnt ist Adrenalin aufziehen (Achtung wer es nicht weiß, öffnen mit Tupfer) 1:1000 auf 9ml NaCl wird 1:10000 (heißt 0,1mg=1ml) Gilchrist anlegen, Größe bestimmen, Indikation nennen - Frakturen, Luxationen, Weichteilverletzungen Oberarm, Schultergelenk - Postop. Ruhigstellung nach OA-, Schultereingriffen - T-Shirt ausziehen lassen - Niemals ablegen - das Arm-Teil erst auf den eigenen Arm aufziehen (um nicht unnötig an der verletzten Schulter rumzuziehen) - (1) BORT OmoBasic® Schulterorthese nach Gilchrist (REF 121350) | Anlage rechts - YouTube Rucksackverband anlegen, Indikation nennen - Muss jeden Tag nachgezogen werden - Clavikulafraktur mittleres Drittel Port Blutentnahme, Entfernung Portnadel  - Sterile Handschuhe nicht auf steriles Tablett legen - Mundschutz, Haube - Portkabel entlüften, aspirieren, NaCl spülen (10ml) Infusion an Port anschließen Privatrezept ausfüllen mit Ibuprofen, NW und richtige Einnahme, soll Pat. nochmal kommen - Einnahme nach dem Essen - Menge N1, oral einnehmen, wann (bei Bedarf) - Eintragen o Patient: Name, Vorname, Geburtsdatum o Datum o Wirkstoff, Menge, Darreichungsform, Packungsgröße (Ibuprofen 400mg, N1, oral einnehmen, bei Bedarf) o Arzt: Name, Berufsbezeichnung, Anschrift & Tel. Praxis, Unterschrift s.c. Injektion (Heparin), bei Vorbereitung Spritze mit g/ml beschriften, Kanülen selbst auswählen - Mit großer Kanüle Med. entnehmen, mit grauer in 45° spritzen - Arbeitsplatz säubern - Handdesinfektion Bluttransfusion vorbereiten (Haltbarkeitsdatum) Magensonde legen Medikament über ZVK applizieren - Vorher Funktionsprüfung Blutabnahme aus ZVK, Bedside-Test, Kontrolle der Blutkonserve - Pat. identifizieren - Ablage mit Desinfektionstüchern abwischen, Testschalen beschriften, AntiA und B draufgeben, Blut reinmischen (nur mit Patientenblut - Konserve liegt zur Deko daneben) - am Ende sagen welche Blutgruppe es ist und ob die richtige Konserve daneben liegt. Seldinger - Patient ist in Narkose und bereits steril abgedeckt. Man selbst ist ebenfalls schon steril angezogen. Bekanntes Vorgehen ab dem Punkt.