Medizinische Grundlagen der Diarrhöe PDF

Medizinische Grundlagen der Diarrhoe Gerhard Rogler, Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, USZ Zürich Berner Fachhoschule, Donnerstag, 28. November 2024 Die Vorlesung „Diarrhoe“ basiert auf Kernpunkte Diarrhö ist definiert als mehr als 3 zu flüssige und zu voluminöse Stühle pro Tag (ü...

Medizinische Grundlagen der Diarrhoe Gerhard Rogler, Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, USZ Zürich Berner Fachhoschule, Donnerstag, 28. November 2024 Die Vorlesung „Diarrhoe“ basiert auf Kernpunkte Diarrhö ist definiert als mehr als 3 zu flüssige und zu voluminöse Stühle pro Tag (über 250–300 g täglich). Patienten bezeichnen jedoch auch ungeformte/zu flüssige, aber mengenmäßig normale oder zu häufige, aber normal geformte Stühle als Durchfall. Praxisrelevant Unterscheidung zwischen akuter (Tage bis Wochen dauernder) und chronischer bzw. chronisch rezidivierender Diarrhö (über 4 Wochen). Akute Diarrhöen sind häufig, meist selbstlimitierend und vor allem infektiös, toxisch oder medikamentös ausgelöst. Durchfälle, die Alarmzeichen aufweisen (blutige Stühle, schwere Allgemein-symptome, vor allem Status febrilis, Exsikkose, Apathie, großvolumige Stuhl-entleerungen), müssen stets sofort abgeklärt werden. Chronische Durchfälle, die auch nachts auftreten, mit Gewichtsverlust verbunden sind oder Blutbeimengungen aufweisen, lassen eine organische Ursache vermuten und erfordern eine rasche Abklärung. Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten / hrsg. von Edouard Battegay; Kapitel 11: Diarrhöen (M. Fried, P. Bauerfeind, B. Müllhaupt, G. Rogler), S. 362 Definition Bei der Diarrhö sind zu unterscheiden die „richtige Diarrhö“, d. h. zu häufig (mehr als 3 Stühle täglich), zu flüssig und mengenmäßig zu viel (über 250–300 g täglich) die „falsche Diarrhö“, d. h. zu häufige, flüssige, aber wenig voluminöse Stuhlentleerungen, vorwiegend bei stenosierenden Prozessen im distalen Kolon mit Koprostase und sekundärer Verflüssigung des Stuhles (meist übelriechend, sog. „Gärungsstühle“), die gehäufte Entleerung von vorwiegend normal geformten Stuhlfraktionen (z. B. Colon irritabile, Proktitis). Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten / hrsg. von Edouard Battegay; Kapitel 11: Diarrhöen (M. Fried, P. Bauerfeind, B. Müllhaupt, G. Rogler), S. 362 Flüssigkeitshaushalt im Verdauungstrakt Der Dünndarm - Übersicht Der Dünndarm besteht aus drei Segmenten: ‐ Duodenum (~30 cm) ‐ Jejunum (~350 cm) ‐ Ileum (~250 cm) Der Dünndarm ist der Hauptort der trans- und parazellulären Resorption von Nährstoffen (Aminosäuren, Fetten, Kohlenhydrate) Elektrolyte Wasser Mineralien, Spurenelemente, Vitamine Kurzdarmsyndrom (weniger als 1 m funktioneller Darm) führt zur Maldigestion und –absorption mit Mangelsyndromen Wann entsteht Diarrhoe? Missverhältnis von Sekretion und Absorption: Sekretion übersteigt die Absorptionskapazität Durchfall: MECHANISMEN Osmotische Diarrhoe Sekretorische Diarrhoe Diarrhoe bei Motilitätsstörungen Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten / hrsg. von Edouard Battegay; Kapitel 11: Diarrhöen (M. Fried, P. Bauerfeind, B. Müllhaupt, G. Rogler), S. 363 Ursachen Osmotische Diarrhö ▪ Volumen der Fäzes wird infolge größerer Mengen schwer absorbierbarer Teilchen vergrößert und es bleibt vermehrt Wasser im Lumen gebunden ▪ Sistieren der Durchfälle bei Fasten oder parenteraler Ernährung Sekretorische Diarrhö ▪ Einwirkung von Bakterientoxinen, Gallensäuren etc. ▪ Vermehrte Flüssigkeitssekretion ▪ Durchfälle entstehen, wenn die rückresorptive Kapazität von nicht betroffenen (Dick-) Darmabschnitten nicht ausreicht, um den vermehrten Anfall von Wasser zu kompensieren. Osmotische Diarrhöe unverdaubare Kohlenhydrate (Sorbitol) schwer / nicht absorbierbare Ionen (MgSO4 etc.) angeborene Enzymdefekte (z.B. Laktasemangel) Kohlenhydrat Malabsorbtion (z.B. Zoeliakie) Auslöser von Durchfall Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten / hrsg. von Edouard Battegay; Kapitel 11: Diarrhöen (M. Fried, P. Bauerfeind, B. Müllhaupt, G. Rogler), S. 363 Auslöser von Durchfall Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten / hrsg. von Edouard Battegay; Kapitel 11: Diarrhöen (M. Fried, P. Bauerfeind, B. Müllhaupt, G. Rogler), S. 363 1.Teil: akute Diarrhoe 2.Teil: chronische Diarrhoe 1. Frage: Wie lange dauert die Diarrhoe ? < 4 Wochen: akut  meist infektiös-toxisch > 4 Wochen: chronisch  selten infektös Akute Diarrhoe Reisediarrhoe 20-50% der Tropenreisenden (z.B. Indien, Mexiko) Meist bakteriell bedingt (z.B. E. coli Stämme) Meist spontan verschwindend Entscheidend ist Prophylaxe Hygiene Chemoprophylaxe (Chinolone): cave: Resistenzen, Kosten, Nebenwirkungen  nur in ausgewählten Situationen Rifaximin: gut verträglich, wird nicht resorbiert, in der Schweiz nicht zugelassen Immunprophylaxe (Impfung): Typhus, Cholera Tipps gibt z.B. das ZRM (Institut für Reisemedizin Zürich) Therapie (symptomatisch versus antibiotisch) Akute Diarrhoe EHEC Infektion Akute Diarrhoe Colitis Akute Diarrhoe Zusammenfassung der Therapie Rehydrierung Nicht-antibiot. Therapie (Loperamid, Probiotika) Antibiotische Therapie – Dysenterien mit Fieber oder blutigem Stuhl – Schwere Diarrhöen mit Bauchkrämpfen (Cholera) – Rezidiv nach Absetzen der Motilitätshemmer – Persistenz der Diarrhö > 48h trotz symptom. Therapie – Risikosituationen – Bakteriämien Prophylaxe auf Reisen – Hygiene («boil it, peel it, cook it or forget it ») (in der Realität: «forget it», macht sowieso niemand) – Antibiotika (Prophylaxe vs. Selbstbehandlung) – Impfungen (Typhus, Cholera) Akute Diarrhoe: «take home message» sehr häufig banal meistens infektös bedingt wichtigstes diagnostisches «tool» = Anamnese wichtigste therapeutische Massnahme = Rehydrierung Antibiotische Therapie nur bei schweren Formen und bei Risikogruppen wichtigste Massnahme gegen Reisediarrhoe = Prophylaxe (cave: Resistenzen ) 1.Teil: akute Diarrhoe 2.Teil: chronische Diarrhoe Diarrhoe: Definition und Abgrenzung ▪ täglich mehr als 3 Stühle bis zu 3 Wochen wird als akuter Durchfall ▪ nach 4 Wochen als chronischer Durchfall bezeichnet. Wichtige Kennzeichen sind: die Stuhlkonsistenz Stuhlbeimengungen Begleiterscheinungen (Erbrechen, Hautausschläge, Fieber, Meteorismus, Flatulenz sowie Leibschmerzen) mittleres tägliches Stuhlgewicht sollte 200 - 250 g nicht übersteigen Hämatochezie – blutige Stuhlabgänge Steatorrhö - unter einer Standardkost mit durchschnittlich 75 - 100 g Fett werden mehr als 7 g Fett (bei schweren Durchfällen mehr als 13 g) in 24 Stunden mit dem Stuhl ausgeschieden. Ursachen des chronischen Durchfalls Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten / hrsg. von Edouard Battegay; Kapitel 11: Diarrhöen (M. Fried, P. Bauerfeind, B. Müllhaupt, G. Rogler), S. 363 Ursachen chronischen Durchfalls Andere Ursachen Ernährung: Alkohol Ischämische Darmerkrankungen Koffein „Ballaststoffreiche Strahlenenteritis, -kolitis Ernährung“ Paradoxe Diarrhö bei ColonCa Operationsfolgen Cholezystektomie Reizdarm Darmresektion Endokrine Erkrankungen Hyperthyreose Diabetes mellitus Nebenniereninsuffizienz Chronische Diarrhoe Ursachen der sekretorischen Diarrhoe Durch aktiven oder passiven Flüssigkeitsstrom (Barrierestörung) in das Lumen, oft zusätzlich gestörter Rückresorption: Chronische infektiöse Diarrhoe Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Mikroskopische Kolitis NSAR-induzierte Diarrhoe Chologene Diarrhoe Neuroendokrine Tumoren (VIPom, Karzinoid, medulläres SD- Karzinom) Laxantienabusus (nicht osmotisch wirksame) Exsudative Form der sekretorischen Diarrhoe: Villöses Adenom Kolonkarzinom Chronische Diarrhoe Ursachen der osmotischen Diarrhoe Verminderung der resorptiven Oberfläche bei: Einheimischer Sprue oder Zoeliakie (bis zu 1% der Schweizer Bevölkerung) Kurzdarm-Syndrom (selten) Giardiasis (selten) intestinalem Lymphom (selten) Tropischer Sprue (sehr selten) Intestinaler Atrophie (z.B. nach Strahlentherapie) (relativ selten) M. Whipple (sehr selten; zwischen 1:200 000 und 1:1 000 000) Intraluminalem Vorhandensein nicht-resorbierbarer Substanzen: Mannit, Laktulose, Sorbitol, Antacida (osmot. aktive Laxantien) (rel. häufig) Maldigestion (exokrine Panreasinsuffizienz, Laktasemangel, bakterielle Ueberwucherung) (häufig) Chronische Diarrhoe Ursachen der motilitätsbed. Diarrhoe Verkürzung der Digestions- und Resorptionszeit im Dünndarm bei: Hyperthyreose Karzinoid Diabetische intestinale Neuropathie Dumpingsyndrom nach Operation (Billroth II, Whipple Operation) Anamnestische Angaben und daraus resultierende Verdachtsdiagnosen Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten / hrsg. von Edouard Battegay; Kapitel 11: Diarrhöen (M. Fried, P. Bauerfeind, B. Müllhaupt, G. Rogler), S. 363 Chronische Diarrhoe Pathophysiologische Unterteilung Chronische Diarrhoe Malabsorptive Form Motilitäts- Osmo- Sekre- Misch- bedingte tische torische form Diarrhoe Diarrhoe Diarrhoe «Fasten-Test" „Osmotische Lücke“ Chronische Diarrhoe Fastentest und Osmotische Lücke Fastentest während 48 h:  Osmotische D: sistiert  Sekretorische D: persistiert  Mischform D:persistiert, abgeschwächt Bestimmung von Na und K im Stuhlwasser (bei wässriger Diarrhoe):  Osmotische Lücke: 290 – 2[Na + K]  Osmotische D: > 125mOsm/kg  Sekretorische D: < 50mOsm/kg  Mischform D: > 50mOsm/kg < 125mOsm/kg Chronische Diarrhoe Anamnestische Hinweise für eine organisch bedingte Diarrhoe Kontinuierlich bestehende Diarrhoe Nächtliche Durchfälle Gewichtsverlust Plötzlicher Beginn der Durchfälle Dauer der Durchfälle < 3 Monate Schleim- und Blutbeimengungen Hohe Stuhlgewichte  Chronische Diarrhoe Nicht-invasive Funktionstests (bei osmotischer Diarrhoe) Laktose-Toleranztest oder Lactose H2-AT > Lactase-Mangel (Lactose-Intoleranz) Glucose H2-AT >Bakterielle Ueberwucherung Lactulose H2-AT (Lactulose nicht resorbierbar) > Dünndarm-Passagezeit D-Xylose-Test (Xylose im Organsimus kaum verstoffwechselt) > Allg. Resorptionsstörung des oberen Dünndarms Chronische Diarrhoe Invasive Untersuchungsmethoden (bei osmotischer Diarrhoe, ev. Steatorrhoe) Oeso-gastro-duodenoskopie (OGD) mit Bx im Duodenum oder Jejunum Zottenatrophie, lymphozytäre Infiltrate (Sprue) PAS-positives Material (M. Whipple) Giardia lamblia Zusätzlich Untersuchung der Pankreasfunktion mittels Stuhlelastase.... Chronische Diarrhoe Zusammenfassung: Diagnostisches Vorgehen Anamnese, klinische Untersuchung Fastenversuch über 48 h Stuhlsammlung (Gewicht, Fette) Stuhluntersuchungen (Leukozyten, Mikrobiologie, ev. Laxantienscreening) Sekretorische D: Osmotische D: Mot‘bed. D: Koloskopie Resorptionstests Lactulose H2-Test Enteroklyse Stuhlelastase Dünndarm-Rx Hormone OGD (DD-Bx) Hormone  Klinischer Fall 2 72 jährige Patientin, immer gesund gewesen. Vor einem Jahr Hüftgelenks-Operation (TEP), damals im Spital mit Antibiotika behandelt Seither immer wieder Unterbauchschmerzen Wechsel von Diarrhöe und Verstopfung Jetzt seit drei bis vier Wochen bis zur fünf Stuhlgänge täglich. Kleine Portionen. Kein Blut. Zweimal Fieber. Zwischenzeitlich starke Abgeschlagenheit, Rückenschmerzen. Gewicht weitgehend stabil (wird nicht gemessen) Klinischer Fall 2 Klinischer Fall 2 Klinischer Fall 2 Klinischer Fall 2 Alarmsymptome («red flags»), die weitere Untersuchungen erfordern, sind: Blut im Stuhl, sichtbar als frisches Blut oder durch Schwarzfärbung des Stuhles oder okkult (d.h. unsichtbar und nur durch spezielle Untersuchung nachweisbar) Gewichtsverlust Anämie Fieber Störung der Nachtruhe wegen Durchfall oder Bauchschmerzen relativ kürzlich aufgetretene Symptome oder Änderung der Symptome Klinischer Fall 3 26 jährige Patientin, Studentin. Seit zwei Jahren immer wieder Episoden von leichten Durchfällen (bis zu vier Stühle am Tag) mit «Grummeln» im Bauch, mehrmals die Woche Verträgt subjektiv alle Nahrungsmittel (ausser Bier) Patientin schlank, aber nicht untergewichtig Klinische Untersuchung unauffällig Normale Darmmotilität Sonographie: Jenjunum Dilatierte Schlingen mit irregulären Kerckring-Falten Laundry phenomenon: Gas- und Stuhlgemisch Mesenteriale Lymphadenopathie Klinischer Fall 3 Klinischer Fall 3 Klinischer Fall 3 Laktoseintoleranz Symptome: Durchfall, Blähungen, Bauchschmerzen, Flatulenz nach Genuss von Milchprodukten oder Laktose-haltigen Nahrungsmitteln Diagnose: H2-Atemtest (Atemtest nach Einnahme von Laktose); Untersuchung der genetischen Disposition (Blut) Ursache: Fehlen oder eingeschränkte Aktivität von Laktase, dem Milchzucker spaltenden Enzym, in der Dünndarmschleimhaut. Behandlung: Meiden von Milchprodukten; Substitution von Laktase (Tabletten). Clostridium difficile colitis Isolation von C. difficile bei 20-30% Antibiotika-assoziierter Diarrhöe 50-70% Antibiotika-assoziierter schwerer Diarrhöe > 90% Pseudomembranöser Colitis 3-7% (-40%) Carrier von C. difficile (???) Während einer antibiotischen Therapie werden 16-35% der Patienten C. difficile positiv Nur > 15% der Patienten die C. difficile im Spital aquirieren entwickeln eine symptomatische CDI/CDAD Mortalität 1-2%, wieder steigend Reizdarmsyndroms (IBS) Beschwerden des Reizdarmsyndroms beschränken sich auch nicht ausschliesslich auf den Magen-Darm-Trakt. Die Betroffenen fühlen sich oft müde oder abgespannt und klagen über: - Rückenschmerzen - Kopf- und Gliederschmerzen - Schlafstörungen - Angstgefühle, Nervosität - Beschwerden im Genitalbereich und Harnblasenstörungen Klinischer Fall 4 17 jährige Patientin, Schülerin. Seit 3 Jahren immer wieder Episoden von leichten Durchfällen (bis zu drei Stühle am Tag) mit «Grummeln» im Bauch, mehrmals die Woche über 2 -3 Wochen, dann wieder Wohlbefinden Seit 6 Monaten zunehmende Unterbauchschmerzen, Krämpfe vor dem Stuhlgang, öfters Übelkeit nach dem Essen, besonders stark während der Mens Patientin schlank Klinische Untersuchung weitgehend unauffällig Druckschmerz im Unterbauch Klinischer Fall 4 Klinischer Fall 4 Klinischer Fall 4 Klinischer Fall 4 Klinischer Fall 4 Klinischer Fall 4 Klinischer Fall 4 Calprotectin im Stuhl Calcium-bindendes Protein, vor allem in Neutrophilen nicht durch intestinale Bakterien abgebaut bei Raumtemperatur im Stuhl bis zu 1 Woche stabil → einfache Bestimmung im Stuhl möglich Erhöhte Calprotectin Werte werden gefunden bei: Höherem Alter NSAIDs PPIs Leberzirrhose Bakteriellen Lungenentzündungen Herzinsuffizienz Gastrointestinalen Infektionen IBS versus organische Darm-Erkrankung 10 000 1000 100 calprotectin Faecal mg/L 10 1 0.1 Crohn´s disease IBS Miscellaneous N = 31 N = 159 N = 30 Gut 2000;47:506-513 Tibble et al, Gastroenterology. 2002 Aug;123(2):450-60 Sonographie Vorteile: − schnell und einfach − nicht invasiv − breite Verfügbarkeit − Preiswert − Strukturen außerhalb des Darms Nachteile: − nicht gesamter Dünndarm − Untersucherabhängig − keine Probenentnahme Klinischer Fall 5 43 jährige Patientin. Bekannter Colitis unclassified seit 13 Jahren. Zuletzt sehr gut eingestellt mit Entyvio (Vedolizumab). Remission in den letzten 8 Jahren Neu wieder 5-6 Durchfälle am Tag, unblutig, gelegentlich Bauchkrämpfe, Klinischer Fall 5 43 jährige Patientin. Bekannter Colitis unclassified seit 13 Jahren. Zuletzt sehr gut eingestellt mit Entyvio (Vedolizumab). Remission in den letzten 8 Jahren Neu wieder 5-6 Durchfälle am Tag, unblutig, gelegentlich Bauchkrämpfe Sonographie: unauffällig Calprotectin: Klinischer Fall 5 47 jährige Patientin. Genaue Anamnese: hat sich seit mehreren Wochen Semaglutide (Ozempic®) zur Gewichtsabnahme besorgt! Ghusn W, Hurtado MD. Glucagon-like Receptor-1 agonists for obesity: Weight loss outcomes, tolerability, side effects, and risks. Obes Pillars. 2024 Aug 31;12:100127. Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten / hrsg. von Edouard Battegay; Kapitel 11: Diarrhöen (M. Fried, P. Bauerfeind, B. Müllhaupt, G. Rogler), S. 366  Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten / hrsg. von Edouard Battegay; Kapitel 11: Diarrhöen (M. Fried, P. Bauerfeind, B. Müllhaupt, G. Rogler), S. 366 Chronische Diarrhoe: «take home message» Es handelt sich meist um nicht-infektöse Ursachen Wichtig ist ein konsequentes, schematisches work-up Nicht selten assoziiert mit einer Malabsorption Abgrenzung gegenüber funktioneller Darmerkrankung einerseits und Colon-Carzinom andererseits Literatur: 1. Farrell JJ. Overview and diagnosis of malabsorption syndrome. Semin Gastrointest Dis 2002; 13: 182–190 2. Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999; 116: 1464–1486 3. Kaufmann M, Fried M. Enzymdefekte und Malabsorption. In: Adler G, Beglinger C, Manns MP, Müller-Lissner S, Schmiegel W, Hrsg. Klinische Gastroenterologie und Stoffwechsel. Heidelberg: Springer; 2000 4. Modlin JM. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours. Lancet Oncol 2008; 9: 61–72 5. Müllhaupt B, Fried M. Chronisch-infektiöse Darmkrankheiten. In: Adler G, Beglinger C, Manns MP, Müller-Lissner S, Schmiegel W, Hrsg. Klinische Gastroenterologie und Stoffwechsel. Heidelberg: Springer; 2000 6. Tack GJ, Verbeek WH, Schreurs MW et al. The spectrum of celiac disease: epidemiology, clinical aspects and treatment. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 7: 204–213 7. Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004; 350: 38–47 8. Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin. Akuter Durchfall. DEGAM S 1-Handlungsempfehlung. Im Internet: www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/S 1-Handlungsempfehlung/S 1- HE_Akuter%20Durchfall_Langfassung.pdf 9. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32: 331– 351 10. Layer P, Andresen V, Pehl C et al. S 3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie und Therapie. Z Gastroenterol 2011; 49: 237–293 11. Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol 2016; 111: 602-622; doi: 10.1038/ajg.2 016 126 Danke für die Aufmerksamkeit