Adicción a Opiáceos - Tema 8 - 8-9.pdf

TEMA 8: Adicción a opiáceos o Miosis – pupilas en cabeza de alfiler (o midriasis por anoxia en la intoxicación grave y ≥1: Somnolencia...

TEMA 8: Adicción a opiáceos o Miosis – pupilas en cabeza de alfiler (o midriasis por anoxia en la intoxicación grave y ≥1: Somnolencia o coma; lenguaje farfullante; deterioro atencional o de la memoria o Los síntomas no son debidos a una condición médica ni a otra sustancia. 1.Definición y conceptos básicos Fentanyl is a synthetic opioid that is 50 to 100 times more powerful than morphine. Recently, traces of fentanyl  Papaver somniferum (dormidera) » semillas have been found in many other illegal drugs, including heroin (informe NIDA, 2018). amapola y opio (analgésico desde el antiguo Egipto; fumado desde el S.XVI).  Abstinencia por opiáceos: o Interrupción/disminución de consumo prolongado, con o sin administración de antagonista  Resina seca de opio » morfina (1804 en opiáceo (naloxona o naltrexona) Alemania para uso médico, adictivo entre el o ≥3: Humor disfórico, náuseas o vómitos, dolores musculares, lagrimeo o rinorrea, dilatación personal sanitario). pupilar (fotofobia), piloerección o sudoración, diarrea, bostezos, fiebre, insomnio intenso.  Morfina » codeína y heroína (1874, fármaco o Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro sociolaboral y en otras para la tos y para deshabituar a áreas de actividad del sujeto. morfinómanos). o Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni a otro trastorno mental. 2.Curso y efectos Evolución sintomática del síndrome de abstinencia (mono, cold turkey):  Heroína se hidroliza a morfina en el cerebro de forma muy rápida: rush.  Ocupa receptores mu-opioides (MORs): regulan sensaciones de dolor y bienestar en todo el cuerpo.  SNC: MORs activan liberación de dopamina (DA) en circuito accumbens-área tegmental ventral del mesencéfalo (reward center).  “After the initial e ects, users usually will be drowsy for several hours; mental function is clouded; heart function slows; and breathing is also severely slowed, sometimes enough to be life-threatening. Slowed breathing can also lead to coma and permanent brain damage” (NIDA, 2018).  Administración crónica de opiáceos inhibe tasa de descarga noradrenérgica » tolerancia y abstinencia rebote.  Antagonistas únicos: naloxona y naltrexona, reversión depresión SNC por sobredosis  Tratamiento de reversión de la abstinencia:  Agonista (imita la acción de una sustancia natural del cuerpo) alfa2-adrenérgico: clonidina, tratamiento o Buprenorfina (Suboxone ©): alivia síntomas de abstinencia aguda con la dosis antagonista justa de los síntomas de abstinencia aguda. para prevenir efectos reforzantes (es agonista y antagonsista; ocupan todos los receptores,  Agonista mu-opioide de preferencia: metadona, tratamiento sustitutivo sin efectos euforizantes ni entonces si consume, no le hace efecto + controla los síntomas de abstinencia) toxicidad adversa (les ayuda a no consumir otros opioides) o Metadona (Metasedín ©): agonista opioide slow-acting y con efecto largo. Alta seguridad  La dependencia de heroína es la más degenerativa que se conoce por su potencial para absorber la vida terapéutica, aunque es frecuente la cronificación en dispensarios ambulatorios y su venta ilegal del sujeto: TAP (desarrollo de síntomas) y TLP. (programas de mantenimiento con metadona – PMM).  El heroinómano tiende a abandonar toda actividad reforzante natural (alimentación, sexo) y artificial  El tratamiento de la abstinencia aguda requiere, con frecuencia, hospitalizaciones breves y paso a (otras drogas) para dedicarse en exclusiva a la heroína. recursos más controlados (centros de día, comunidad terapéutica). Complicaciones 5.La epidemia silenciosa: el consumo de curso legal  Insomnio crónico.  De 400 mil en 2002 a 1,4 millones de adictos a opioides en EEUU en 2016, el 50% (casi 700 mil) a  Trastornos del tracto intestinal (diarreicas). sustancias de curso legal (oxicodina, vicodina, fentanilo).  Pulmones: neumonía y tuberculosis por infecciones oportunistas y depresión respiratoria crónica.  El ciclo suele comenzar con una prescripción médica para el dolor, pero los decalajes no se completan  Disfunción sexual y alteraciones graves del ciclo menstrual. o se compensan con la compra ilegal o el paso a la heroína.  Fumada/inhalada: desgaste de la mucosa y perforación del septo nasal.  Efecto de accesibilidad-disponibilidad: familiar o conocido toma la medicación prescrita a otro o la  Parenteral o inyectada: trombosis – colapso venoso, infecciones bacterianas de vasos sanguíneos y/o prueba en contexto lúdico en la calle. válvulas cardíacas, abscesos, artritis y problemas reumatológicos.  Es esencial el control central de su administración por Sanidad y farmacias para contener epidemia.  Intercambio de jeringuillas: VIH-SIDA, virus de le hepatitis B y C. Incursión casi automática en círculos de marginalidad- delincuencia. 6. Evaluación y tratamiento 3.Psicopatología asociada Evaluación 1. Trastorno por consumo de opiáceos  OWS - Escala de Abstinencia a Opiáceos: heteroaplicado (no es llenado por el paciente) 2. Trastornos inducidos por opiáceos  EuropASI - Europe Addiction Severity Index: Vs. europea de ASI. Escalas likert 0-5 para las siguientes áreas  Intoxicación por opiáceos: problema (auto y heteroaplicada): o Consumo reciente. o Salud física (16 ítems) - Empleo / Recursos (26) - Drogas / Alcohol (28) - Situación legal (23) - o Comportamiento problemático o cambios psicológicos significativos: euforia inicial seguida de Historia familiar (51) - Relaciones familiares / Sociales (26) y Salud mental (22 ítems). apatía, disforia, agitación o enlentecimiento psicomotor, alteración de la capacidad de juicio y deterioro de la capacidad relacional. Tratamiento TEMA 9: Adicción a psicoestimulantes del SNC Primera pregunta: ¿abstinencia completa o reducción de daños? o Programas sustitutivos con metadona, buprenorfina o heroína. o Reducir la intensidad, frecuencia y duración de las recaídas. o Reducir el riesgo de sobredosis. Tipos de personalidades asociados al consumo de cocaína o Reducir la actividad ilegal.  Grandes diferencias en cifras TP según estudios: 15-75% por diferentes métodos o disparidad de la muestra o Reducir las infecciones intercurrentes (VIH, hepatitis B, C y otras). Programa de intercambio de  71% de dependientes a cocaína presentaba un TP diagnosticable con el cuestionario de personalidad de jeringuillas. Millon (42% negativo o pasivo-agresivo, 28% narcisistas-antisociales, 11% dependientes). o Mejorar la calidad de vida de los pacientes.  Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) en población normal es 1,7 y en adictos tratados sube a 17,7 Años 50-60: Primeras Comunidades Terapéuticas en USA, Alemania, UK e Italia. España finales 70 y años 80:  Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP) pasa de 2,2 en población general a 22,9 en toxicómanos en comunidades de tratamiento de la heroína. tratamiento. Inicialmente hasta 3 años con inmersión personal completa y apartamiento (voluntario) del entorno  Trastorno por consumo de sustancias y cluster B compartirían etiología. Desregulación afectiva + déficit del sostenedor del estilo de vida del consumidor. control de impulsos (autolesiones, conductas de riesgo, trastorno alimentario subtipo bulímico, etc.). Localización rural con visitas y salidas muy restringidas. Educadores, médico o enfermera y psicólogo  El consumo puede contener o enmascarar los síntomas de un TP Objetivos del tratamiento en Comunidad Terapéutica:  Verheul ert al (2000). 3 developmental pathways to addiction o Behavioural deshinibition  La comprensión de los factores que favorecieron y/o mantienen la adicción. o Stress reduction  La clarificación de valores y de un proyecto personal de futuro. o Reward sensitivity  La adquisición de habilidades para la vida (habilidades sociales, de autocontrol emocional, etc.).  Según studio, Arias, et al. (2012), comparación de rasgos de personalidad/trastornos mentales entre  El desarrollo de recursos de afrontamiento de situaciones inductoras a su adicción. consumidores de cocaína vs adictos no consumidores de cocaína  La mejora de las relaciones familiares. o Antisocial. 17% vs 8,1%  La mejora de la salud física y psicológica. o Limite. 19,7% vs 17,6%  La adquisición de hábitos saludables y de autocuidado o Obsesivo. 15,8% vs 23% (cocaína alivia síntomas obsesivos)  La implicación en nuevas actividades de ocio, alternativas a los comportamientos adictivos. o Riesgo suicida. 32,6% vs 28,1%  La construcción de una nueva red social, desvinculada de personas y ambientes asociados a las o Trast Bipolar. 24,9% vs 19,6% adicciones. o Agorafobia. 12,9% vs 7,6%  La inserción laboral. o PTSD. 5,8% vs 1,3% Tratamientos psicológicos 1. Introducción y generalidades (estimulantes) METANFETAMINA, en España: ‘Meth’, ‘ice’, ‘crank’. Fuera también la llaman ‘crystal’, nada que ver con lo que habitualmente se llama ‘cristal’ aquí en España, que se refiere al MDMA.  Cocaína: Speed ball (C+heroína). Crack (C+NaHCO3). Base libre (C-base hidrocloruro).  Efedrina-Anfetamina: Speed. Meth. Dextroanfetamina. Metilfenidato.  Anorexígenos,antiasmáticos y antitusivos.  Drogas sintéticas (anfeta.+alucinógenos, ketamina, PCP…): Éxtasis, Molly (3,4- metilendioximetanfetamina).Canibal (MDPV). Pastis (cultura rave).  Xantinas: Cafeína (café, Coca-Cola). Taurina. Teofilina (té). Teobromina (chocolate).  Cocaetileno: cocaína + alcohol (no es muy común y suele ser peligroso). Generalmente cuando consumen cocaína no lo mezclan, mas bien toman mucha agua Consumo tipo por regiones:  Cocaína en noroeste, centro y Levante.  Speed en Ribera del Ebro.  Marihuana en el norte, resina de hachís en el sur.  Alcohol generalizado, con emergencia de binge drinking entre 15 y 25 años. 2. Curso y efectos (cocaína)  Sobrestimulación simpática: Euforia, aumento de energía y alerta, falsa agudeza mental, ↑ tensión arterial, tasa cardíaca y actividad vegetativa (sudoración, midriasis, sequedad bucal, náuseas, hipertermia maligna), distrés respiratorio (riesgo parada CR)  GOLPE DE CALOR: o Sxs: Deja de sudar, está muy caliente, se marea, calambre y desmayo, vómitos, orina oscura.  o Dejar de bailar, salir al exterior, beber agua… Llevarle a urgencias. o Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni a otro trastorno mental.  Efectos neuropsiquiátricos agudos: Agitación, inquietud, ansiedad (pánico, accesos de agresividad), insomnio intenso, alucinaciones, flash-backs, delirios paranoides. 4. Evaluación y tratamiento  Efectos crónicos: Alteración del estado de ánimo (anhedonia-abulia), trastornos del sueño y de la esfera ¿Mi hijo consume? sexual (impotencia, alteraciones ciclo menstrual), alteraciones cardiovasculares (↑ OR miocarditis, o Gastos abusivos o Uso de vitaminas y medicamentos arritmias, FA, ACV, trastornos de la coagulación, muerte súbita), insuficiencia renal, edema de pulmón. o Descuido del autocuidado e higiene excesivos personal o Cambio de personalidad apreciable o Cambio de compañías (irritabilidad) o Evitación - desvinculación familiar o Amoniaco, cucharillas quemadas, pipas, DAD2 (receptor de dopamina o Insomnio o hipersomnia tubos de ensayo o Cambio de hábitos alimentarios, anorexia o Agresividad, apatía-abulia o Uso de bebidas energéticas Evaluación. Procedimiento secuencial en 6 pasos: 1. Análisis toxicológico (entrevista, EuropASI) 2. Descripción de conductas-problema y Cocaína. variables que la mantienen. Fases Intoxicación: 3. Formulación de hipótesis explicativas. Registros de conducta 1. Subida: 15 s. y hasta 2 h. Euforia, vigor, desinhibición, perceptivos, deseo sexual incrementado. Si 4. Establecimiento de objetivos terapéuticos. aumenta consumo: taquicardia, sudoración, prepsicóticos (alucinaciones hápticas), grandiosidad, 5. Selección de las técnicas de tratamiento agresividad. Plan individualizado de tratamiento (PIT) 2. Bajada: Disminución viveza, frecuencia cardíaca y tensión arterial. 6. Valoración de resultados. 3. Resaca: Cefalea, cansancio, humor depresivo (si no hay consumo, sigue con la fase 1 de abstinencia) Fases Abstinencia: Instrumentos de evaluación: Entrevista clínica I: sustancia y cantidad, vía de administración (esnifada, fumada o inyectada), momento o 1. Choque o crash: 6-12 h. Deseo de consumir, inquietud, falta de apetito, ánimo bajo seguido por fase de circunstancia en que más se consume. agotamiento, fatiga, insomnio- hipersomnia. Depresión, ideación suicida. o EuropASI (complementar con cuestionarios CCQ y CSSA) 2. Privación o abstinencia: 3-4 meses. Normalización parcial ánimo (persiste anhedonia) y sueño. o Entrevista motivacional, balance decisional y estadio de cambio (con cuestionario URICA) Estímulos ambientales: craving, recaídas. Entrevista clínica II: historia del problema, historia evolutiva y familiar, estado actual, exploración 3. Extinción: 12 meses. Craving intenso ambiental. Terapia psicológica + antidepresivos. psicopatológica (trastornos del pensamiento, ansiedad, estado de ánimo, espectro obsesivo, atención, 3. Psicopatología asociada impulsividad- rasgo, alimentación y patrón de sueño), rasgos de personalidad. o SCID I y SCID II - diagnosticar trastornos mentales según DSM-IV 1. Trastorno por consumo de estimulantes o CIDI- diagnosticar trastornos mentales según CIE-10 DSM-5 incluye factores de riesgo y pronósticos del trastorno: Impulsividad, trastornos de conducta en la infancia, Cuestionarios: TAP en la edad adulta, exposición prenatal, consume postnatal de los padres y exposición a violencia/estilo de vida familiar desorganizado. Uso de estimulantes para control del peso o mejorar rendimiento en la escuela. Generales (psicopatología, estado mental y de salud): o Sympton Check List Revised (SCL-90, Derogatis) 2. Trastornos inducidos por estimulantes o Cuestionario de salud general (GHQ-28) Intoxicación por estimulantes: Específicos clínicos (ansiedad, depresión, síntomas psicóticos): o Consumo reciente. o HDRS, HARS, BDI-II, STAI (Spielberger), BPRS, PANSS, SSI (Suicidio de Beck), BHS (Desesperanza de o Comportamiento problemático o cambios psicológicos significativos: euforia o embotamiento, cambios Beck)… en la sociabilidad, hipervigilancia, ansiedad-tensión- rabia, comportamientos estereotipados, alteración Específicos personalidad (rasgos cluster B los más asociados): del juicio y deterioro de la capacidad relacional. o Minnesota (MMPI-2 RF), Millon (MCMI-IV) o Taquicardia, midriasis, TA elevada, sudoración o escalofríos, náuseas o vómitos, pérdida de peso, o Cinco rasgos (BFQ de Ferrara, cuestionarios de Eysenk…): Extraversión + apertura a la experiencia – agitación/retraso psicomotor, debilidad muscular, dolor torácico, arritmias, confusión, convulsiones, amabilidad discinesias, distonías, coma. o Los síntomas no son debidos a una condición médica ni a otra sustancia. Fases del tratamiento (Graña y Muñoz, 1998): Abstinencia de estimulantes: 1. Fase1: o Interrupción/disminución de consumo prolongado de sustancia anfetamínica, cocaína u otro a. Contrato terapéutico. estimulante. b. Evaluar estadio del cambio. o ≥3: Humor disfórico, fatiga, sueños vívidos y desagradables, insomnio/hipersomnia, aumento del apetito, c. Superación del síndrome de abstinencia. retraso psicomotor. 2. Fase 2: o Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro sociolaboral y en otras áreas de a. Mantener la abstinencia abordando recuerdo y deseo persistente de la droga. actividad del sujeto.  b. Involucrar a familia. c. Autocontrol, exposición con prevención de respuesta (supervisión familiar). d. Generalizar abstinencia a otras drogas (alcohol, sobre todo). e. Habilidades sociales. 3. Fase 3: a. Prevención de recaídas con modificación del estilo de vida y rehabilitación social y comunitaria. b. Nuevas alternativas de ocio y tiempo libre, búsqueda de empleo… Tratamientos psicológicos