Té́cnicas Cirúrgicas PDF

DIÉRESE Considerado o momento onde são usadas manobras manuais ou instrumentais que possuem o objetivo de dividir tecidos, para finalidade terapêutica (remoção de tumor agressivo no testiculo, se tira o testiculo juntamente com o tumor), diagnóstico (bióp...

DIÉRESE Considerado o momento onde são usadas manobras manuais ou instrumentais que possuem o objetivo de dividir tecidos, para finalidade terapêutica (remoção de tumor agressivo no testiculo, se tira o testiculo juntamente com o tumor), diagnóstico (biópsia) ou para acesso cirúrgico. - Divulsão romba: uso dos dedos enluvado para abrir um tecido; Toda cirurgia está atrelada a o ato de diérese, para cada cirurgia é aplicada da melhor forma, cabe o cirurgião que for realizar saber qual será a melhor forma. PRÉ DIÉRESE É o conjunto de procedimentos a serem realizados antes do momento da incisão. 1. Realizar ampla tricotomia: saber onde será o acesso cirúrgico para estimar onde será a incisão cirúrgica para saber onde será a tricotomia; 2. Antissepsia rigorosa: feita fora da sala de cirurgia, para evitar levar contaminantes para o ambiente cirúrgico; 3. Antissepsia cirúrgica: feita na sala cirúrgica; 4. Isolamento da região a ser operada com o uso de panos de campo estéreis; obs: antes de iniciar a diérese, é necessário consultar o anestesista para saber o grau de analgesia do paciente, para que seja feita uma diérese de maneira humanitária, sem causar dor/sofrimento ao animal; CONDIÇÕES PARA UMA BOA DIÉRESE - Extensão adequada da incisão: deve ser determinada antecipadamente, sempre lembrando que a mesma deve dar ampla visão do que está sendo operado, sempre tentar optar por ter a menor incisão possível para evitar traumas desnecessários; - Qual procedimento? animal obeso ou magro? tamanho do paciente em relação a minha mão? quanto eu tenho de prática? = essas são perguntas que devem ser feitas antes de realizar a incisão; - Incisar plano por plano: o corpo é formado por diversas camadas teciduais, sempre se deve respeitar os planos anatômicos durante a diérese e síntese, separar os tecidos de maneira criteriosa, para no fim suturar de maneira correta. Para saber incisar plano por plano, deve-se saber a força que deve-se utilizar para incisar; - Produzir bordas regulares: quanto mais reta a incisão, melhor será para fazer a sutura; - Respeitar componentes anatômicos: saber que componente está embaixo do que está sendo incisado, para não ocorrer riscos de afetar um componente anatômico e não ocorrer manipulação em excesso; - Divulsionar apenas o necessário; - Manobras delicadas e precisas: manipular o mínimo possível o tecido e danificar o mínimo de tecidos adjacentes; INSTRUMENTAL UTILIZADO 1. Bisturis: Bard-Parker ou elétrico; 2. Curetas; 3. Tesouras de divulsão; CLASSIFICAÇÃO DA DIÉRESE 1. Cruenta: É quando se tem a divisão dos tecidos acompanhada de uma quantidade significativa de sangue. Pode ser divida em: 1.1 - Exérese ou Excisão: É a eliminação de determinada estrutura anatômica, como por exemplo massas tumorais, amputação de membros; 1.2 - Debridamento: Manobra realizada com auxílio de tesoura ou bisturi, com o objetivo de retirar tecidos indesejáveis, como por exemplo um tecido necrosado; 1.3 - Curetagem: É a remoção profunda de tecidos, como por exemplo úlceras cutâneas e enxertos ósseos; 1.4 - Escarificação: Semelhante a curetagem, porém mais superficial, ou seja, é a remoção de tecidos superficiais como a pele; 2. Incruenta: É quando se tem a divisão de tecidos sem perda significativa de sangue, as fibras dos tecidos são separadas respeitando sempre a integridade dos mesmos, utilizando dedos, tesouras de divulsão, instrumentos de rombos ou pinças hemostáticas, pode ser dividido em: 2.2 - Incisão com raio laser: utilizado em procedimentos oftalmológicos, tem o uso limitado na veterinária; 2.3 - Criocirurgia: É feita por meio de congelamento, muito utilizado na oncologia, gera necrose dos tecidos por congelamento; HEMOSTASIA É o conjunto de manobras manuais ou instrumentais que possui o objetivo de prevenir ou interromper, sendo temporariamente ou definitivamente um sangramento ocasionado pela diérese, evitando assim, a perda excessiva de sangue do paciente. TIPOS DE HEMORRAGIA: 1. Hemorragia Primária: pode-se dizer que é uma hemorragia já esperada, ocorre imediatamente após o rompimento parcial ou total de um vaso sanguíneo, considerada uma consequência da diérese cirúrgica; 2. Hemorragia secundária: ocorre a injúria vascular após algumas horas, devido a um tratamento não efetivo da hemorragia primária, é um indicativo tardio de o uso de uma má técnica operatória; EX: a ligadura “correu”, ou seja, foi feito um nó falso, o qual se afrouxa e volta o sangramento; AGENTES HEMOSTÁTICOS TÓPICOS 1. Hemorragias difusas de baixa pressão: Um exemplo dessa hemorragia são os ralados, a hemorragia vai surgir devagar, não se é possível fazer uma sutura ou ligadura, então se usa os agentes hemostáticos tópicos, sendo eles: - Adesivo de fibrina; - Esponjas de gelatina com trombina; - Cera óssea; - Fragmento muscular HEMOSTASIA TEMPORÁRIA Não funciona para grandes sangramentos, mais utilizado em pequenas hemorragias,é um método aplicado para o corpo começar a controlar a hemorragia e depois é retirado para ocorrer a hemostasia fisiológica. 1. Processo atraumático: estes não comprometem a integridade do tecido; - Compressão circular: feita com garrote ou torniquete em membros, cauda ou vasos de grosso calibre para a interrupção total ou temporária da passagem do sangue; - Compressão com gaze; - Compressão Digital; 2. Processo Traumático: estes comprometem a integridade do tecido; - Pinças Hemostáticas: esmaga o tecido onde é colocada e faz o sangramento parar, para vasos pequenos se coloca a pinça com a ponta para baixo para evitar pegar muito tecido, utilizando a pontinha da pinça e para vasos maiores deve-se colocar a ponta da pinça para cima; HEMOSTASIA DEFINITIVA 1. Ligadura: é a técnica mais empregada para vasos sanguíneos, é feito um nó cirúrgico, pode ocorrer do n´”correr” se caso ele ficar frouxo, o que pode levar a um novo sangramento;  2. Transfixação: Atravessa o vaso com a agulha; 3. Emasculação: hemostasia por meio da compressão, esmagamento e secção de vasos e tecidos, feito com emasculadores, os quais esmagam os vasos sanguíneos e cortam os tecidos; 4. Torção: consiste em girar ou torcer o vaso sanguíneo até que ele seja ocluído, muito utilizado em pequenos vasos, fecha o vaso por meio de compressão das paredes; 5. Cauterização: feito com o bisturi elétrico; SÍNTESE Visa reconstruir, recompor e restituir a integridade de estruturas, órgãos e tecidos que passam pelo ato da diérese, é o ato de realizar uma sutura. Para se ter uma boa síntese é ideal que se tenha uma boa assepsia, bordar regulares, hemostasia adequada, boa vitalidade tecidual, instrumental adequado. FIOS DE SUTURA - Resistente a tensão: pode-se apertar o nó e o fio não irá arrebentar; - Fio não capilar: aquele fio que não suga a umidade; - Fio alergênico: não causa reação no tecido onde colocado; Fios de sutura possuem capilaridade, que significa a capacidade do fio de reter líquidos e consequentemente sujidades, geralmente os fios que possuem uma maior capilaridade são os fios multifilamentares. CLASSIFICAÇÕES DOS FIOS: 1. Quando a absorção: - Absorvíveis: são fios que é absorvido pelo organismo de forma natural, fica íntegro por um tempo e depois é esperado que o próprio tecido absorva e dissolva aquele fio; - Não absorvíveis: o organismo não consegue desfazer aquele fio, se tiverem internamente, ele fica lá para sempre; 2. Quanto à origem: - Orgânicos: fios de origem vegetal ou animal, por exemplo o fio de algodão, o fio de seda; - Inorgânicos: são os fios sintéticos, aqueles fabricados pela indústria, como por exemplo o fio de nylon; 3. Quanto a numeração: Os fios são numerados para indicar espessura/calibre do fio, os fios vêm acompanhados do número 0, por exemplo o fio 2-0, será mais fino que o 3-0. FIOS ABSORVÍVEIS ORGÂNICOS O fio categute é de origem animal, suas fibras são retiradas do colágeno do intestino de ruminantes, estas são extraídas, purificadas e usadas para compor o fio. Por ser um fio formado por tecidos biológicos, ele não suporta esterilização da autoclave, pois perde suas propriedades e perde sua resistência. É um fio áspero, por isso ele gera nós poucos seguros, por ser mais difícil de apertar, ele é multifilamentar (alta capacidade de absorção), quanto mais água ele absorve, mais grosso fica, o que acaba gerando dificuldades na hora de trabalhar. A sua grande vantagem é seu preço de custo, classificado em simples e cromado. FIOS ABSORVÍVEIS INORGÂNICOS - ácido poligólico PGA: é um fio multifilamentar, considerado mais resistente que o categute, quando entra em contato com água, ele não aumenta de tamanho, gera nós poucos seguros. - Poliglactina: maior segurança nos nós, menor reação tecidual; - Poliglecaprone 25: possui mínima reação tecidual e gera nós seguros, monofilamentar (baixa capilaridade); - Polidioxanona (PDS): monofilamentar, elevada resistência, mínima reação tecidual FIOS NÃO ABSORVÍVEIS ORGÂNICOS - Seda: fio multifilamentar (alta capilaridade), fácil manipulação, nós poucos seguros; - Algodão: multifilamentar, baixo custo, pode ser autoclavado; FIOS NÃO ABSORVÍVEIS INORGÂNICOS - Nylon: monofilamentar, possui alta resistência à tensão, baixo custo, tem desvantagem como pouca segurança nos nós; - Polipropileno: possui uma resistência inferior ao nylon, fácil manipulação, mínima reação tecidual, muito indicado para cirurgia cardíaca; - Poliéster: elevada resistência, baixa segurança nos nós, indicado para cirurgia ortopédica; - Aço Inoxidável: pode ser mono ou multifilamentar, útil em feridas contaminadas, sua desvantagem é que ele corta tecidos e se quebra facilmente; SUTURAS É importante para a recuperação da integridade dos tecidos, durante a confecção da mesma, o que se busca é a perfeita coaptação das bordas das feridas. Para a realização da sutura se usa o porta agulha ( Mayo - Hegar, Olsen - Hegar ou Mathieu), agulha cirúrgica (traumática ou atraumática) e fio de sutura adequado. NORMAS PARA A EXECUÇÃO DE SUTURA - Distância regular e segura de entrada e saída da agulha em relação às bordas da ferida; - Distribuir pontos com espaçamento uniforme; - Evitar confecção de nós sobre a linha de cicatrização; - Cortar o fio a uma distância segura dos nós; - Escolher adequadamente o fio de sutura; - Tração apenas o suficiente para uma adequada aproximação das bordas da ferida, evitando isquemia e deiscência; CLASSIFICAÇÃO 1. Quanto à extensão: - Separadas: mais seguras quando comparada com as contínuas, caso um ponto apenas se rompa, terá outros ali segurando; - Contínuas: são as suturas que apresentam apenas dois nós, sendo um de início e um no final, uma desvantagem é que se ocorre a ruptura do fio, acaba afetando toda a sutura; 2. Quanto à posição das bordas:  - Aposição: faz somente aproximação das bordas; - Invaginante: faz a inversão das bordas da ferida, a borda fica virada para dentro; - Evaginante: faz a aversão das bordas da ferida, a borda fica virada para fora; 3. Quanto à permanência no organismo: - Temporárias: são aquelas que os pontos são feitos e depois retirados; - Permanentes: são aqueles que após a cicatrização os pontos ficam no organismo, estes podem ou não ser absorvidas com o tempo, depende do tipo de fio utilizado; CIRURGIAS DO TEGUMENTO PROPRIEDADES DA PELE A pele possui uma elasticidade natural da pele, a qual vai se perdendo ao longo da vida, o comportamento fisiológico de uma pele jovem e de uma pele idosa é diferente. A espessura da pele muda em diferentes partes do corpo, devido a isso existem partes mais fáceis de incisar e partes mais difíceis, por exemplo no dorso é uma pele mais espessa, então para se incisar necessita de uma força maior do que a força utilizada na região ventral, onde a pele é mais fina. ANATOMIA DA PELE 1. Epiderme: formada por tecido epitelial, o qual possui células que ficam grudadas uma nas outras, é uma camada não vascularizada; 2. Derme: formada por tecido conjuntivo, é uma camada vascularizada, sua vascularização que manda nutrientes para a camada da epiderme. Na região da derme, se tem glândulas e outros componentes, mas de interesse cirúrgico é apenas a vascularização. Se estes vasos sanguíneos são destruídos durante a cirurgia pode se ter uma perda tecidual, tanto na derme quanto na epiderme; 3. Tela Subcutânea: fina camada muscular, região de subcutâneo, onde se tem tecido conjuntivo e uma fina camada de músculo panicular ou músculo do panículo, ele fica entremeado na hipoderme; 4. Hipoderme: é a camada mais profunda da pele, composta por gordura e tecido conjuntivo, é bem vascularizada; LINHAS DE TENSÃO DA PELE As linhas de tensão são formadas pela força predominante do tecido fibroso no interior da pele, as incisões devem ser feitas paralelas a estas linhas sempre que possível, pois tem a tendência de possuírem uma melhor cicatrização, mais rápida e com resultados mais estéticos. CICATRIZAÇÃO DA PELE 1. Tempo de evolução: - Primeira intenção: ocorre quando as bordas da ferida podem ser aproximadas de maneira eficaz, permitindo então que a ferida se feche rapidamente;  - Segunda intenção: é um processo mais complexo e demorado, ocorre quando as bordas das feridas não podem ser aproximadas, não existindo uma possibilidade de realizar uma sutura. É um tipo de cicatrização comum em feridas que resultam na perda significativa de tecido, nesse caso a cicatrização ocorre de dentro para fora, envolvendo um tecido de granulação visível que preenche a cavidade da ferida antes da epiderme cobrir a área exposta; 2. Fatores que afetam a cicatrização: - Corticoides e quimioterápicos: afetam a resposta inflamatória e a proliferação celular, retardando a cicatrização; - Distúrbios nutricionais: deficiência de vitaminas especialmente A e E comprometem o período de cicatrização, pois estas são essenciais para regeneração celular e resposta imunológica; - Distúrbios vasculares: quando se tem problemas na circulação sanguínea, pode se ter a redução de oxigênio e nutrientes fornecidos para a área lesionada, dificultando que a cicatrização ocorra; - Diabetes: devido a hiperglicemia, a cicatrização dos animais fica mais lenta; - Infecção; VIABILIDADE CUTÂNEA É a capacidade da pele de manter suas funções vitais, é importante avaliar pois consegue-se determinar se a pele está saudável e se possui a capacidade de cicatrizar adequadamente após a lesão ou cirurgia. TRAUMA TECIDUAL É qualquer dano ou lesão que afeta os tecidos do corpo, sendo acidental ou cirúrgico. 1. Comprometimento vascular: - Pele: quando a pele sofre um trauma,a circulação sanguínea pode ser prejudicada, reduzindo o fornecimento de oxigênio e nutrientes que seriam essenciais para a cicatrização; - Flap: pedaço de tecido que é movido de uma parte do corpo para outro, mantendo sua própria circulação sanguínea, o comprometimento vascular de um flap, pode levar a necrose; 2. Morte celular: - Meio de cultura para bactérias: as bactérias utilizam de células mortas para se proliferarem; 3. Prolongamento da cicatrização: - Aumenta o risco de infecção; ANAPLASTIA É a reparação da pele, incluindo técnicas que visam reparar e deixar uma ferida, por meio da união direta dos bordos ou tranferencia de pele de um local para outro, visando restabelecer a forma normal de uma parte do corpo mutilada em decorrência de traumatismos ou ressecções neoplásicas. “ORELHAS DE CÃO” - Dobras de pele que se formam nas extremidades da incisão durante o fechamento de uma ferida ou sutura cirúrgica, acontecem quando a pele ao redor da incisão não se acomoda de forma uniforme. É ideal que se evite, pois pode causar desconforto ou problemas estéticos e de cicatrização. ALÍVIO DE TENSÃO - Deve ser feito sempre que as bordas da ferida estiverem afastadas, para que o fechamento da ferida ocorra de maneira eficaz e não comprometa a cicatrização; - Divulsão profunda aos músculos paniculares, por serem uma camada muscular superficial presente na pele de muitos animais, realizar a divulsão nessa área, facilita a movimentação da pele para cobrir a ferida sem tensionar demais a incisão; INCISÃO DE RELAXAMENTO São incisões realizadas próximas ao defeito para permitir justaposição do tecido, utilizada onde não a pele suficiente, feita em alguns tipos, sendo eles:  1. Relaxamento Simples: É uma incisão feita próxima a ferida para liberar tensão, permitindo que a pele se mova mais facilmente para fechar a ferida principal, esta incisão irá cicatrizar por segunda intenção; 2. Pontilhadas Múltiplas: É uma série de pequenas incisões feitas ao redor da incisão, liberando então a tensão distribuída ao redor da ferida, essas pequenas incisões vão cicatrizar por segunda intenção; 3. V - Y: É uma técnica de avanço de tecido em que uma incisão em forma de V é feita e a pele é mobilizada para frente, após o fechamento a incisão atribui o formato de um Y. 4. Z plastia: É feita uma incisão no formato de Z para redistribuir a tensão, utilizada principalmente em membros, é um flap de transposição, quando fechada o Z inverte automaticamente; ENXERTO É a transferência de um retalho cutâneo retirado do local de origem e implantado em um lugar distante, como é totalmente separado de sua origem, ele vai depender completamente do local receptor para se integrar e sobreviver, ou seja, para que o enxerto sobreviva ele vai depender da qualidade do tecido subjacente onde é colocado, se for um local com boa granulação, o enxerto terá maiores chances de se aderir e sobreviver. Um enxerto que contém espessura formada pela derme e epiderme traz melhores resultados estéticos e funcionais, quando é feita a retirada do enxerto do seu local de origem, a parte de gordura (hipoderme) é descartada. - Coleta - região torácica: muito usada como local doador por ter pele suficiente e ser mais flexível para retirada e enxertada em outras áreas; - Cuidados pós operatórios: após a cirurgia o enxerto deve ser mantido imóvel de 3-4 dias para garantir que as conexões vasculares entre o mesmo e o local onde foi colocado; 1. Enxerto em Lâmina: uma lâmina fina de pele é retirada de um local e colocado em outro, traz uma ótima estética, não permite a exsudação e é menos flexível; 2. Enxerto em Malha: permite exsudação, tem boa estética, a pele do enxerto é cortada em um padrão de malha (pequenos cortes ou furos), permitindo que esse enxerto seja esticado, mas quando expandido demais pode deixar losangos aparentes;