Anatomie de la moelle épinière PDF 2022/2023

Anatomie de la moelle épinière, Pr LAKHDAR, Faculté de Médecine et de Pharmacie LAAYOUNE, Année 2022/2023 LA MOELLE EPINIERE Introduction Définition : La moelle épinière c’est la partie la plus caudale du système nerveux central située dans le canal rachidien...

Anatomie de la moelle épinière, Pr LAKHDAR, Faculté de Médecine et de Pharmacie LAAYOUNE, Année 2022/2023 LA MOELLE EPINIERE Introduction Définition : La moelle épinière c’est la partie la plus caudale du système nerveux central située dans le canal rachidien. Centre réflexe et voie de passage des grands faisceaux ascendants et descendants S’étend du trou occipital à la partie supérieure de la région lombaire (en regard de L1-L2) I Configuration extérieure A- Généralités Cordon blanc légèrement aplati d’avant en arrière Longueur : 45 cm Diamètre : 1 cm Poids : 26 – 30 g En haut, elle se continue par le bulbe rachidien En bas elle se termine par un cordon fibreux : le cône médullaire terminal. B- Division = 5 segments : Cervical supérieur : Les 3 premiers segments cervicaux Renflement cervical : De C3 à D2d’où naissent les nerfs des membres supérieurs Segment Thoracique : de D2 à D9 Renflement lombaire : D9-L1, d’où naissent les nerfs des membres inférieurs Cône médullaire terminal : Entouré par les racines nerveuses de la queue de cheval C- Direction : Deux courbures : L’une cervicale concave en arrière, L’autre dorsale concave en avant D- Surface Parcourue par des sillons : ✓ En arrière : sillon médian postérieur 1  Anatomie de la moelle épinière, Pr LAKHDAR, Faculté de Médecine et de Pharmacie LAAYOUNE, Année 2022/2023 ✓ En avant : Sillon médian antérieur, plus marqué que le dernier ✓ De chaque côté (droit et gauche), deux sillons collatéraux : ❖ Sillon collatéral antérieur, de part et d’autre du sillon médian antérieur, lieu d’émergence de la racine rachidienne antérieure. ❖ Sillon collatéral postérieur, de part et d’autre du sillon médian postérieur lieu d’émergence de la racine rachidienne postérieure. Ces sillons délimitent sur chaque moitié de la moelle 3 cordons : ✓ Cordon antérieur. ✓ Cordon latéral. ✓ Cordon postérieur II Rapports et moyens de fixité A – Rapports 1- Avec le Rachis : a- En avant : les corps vertébraux et les disques intervertébraux b- En arrière : Les lames, les ligaments jaunes et les apophyses épineuses c- Latéralement : de chaque côté, se trouvent les pédicules dont l’empilement aménage des trous de conjugaison vers lesquels se dirigent les racines nerveuses issues de la Moelle 2 – Avec les méninges : a- La dure-mère : Etui cylindrique occupant la presque totalité du canal rachidien. Séparée du rachis par l’espace épidural qui contient de la graisse et le plexus veineux épidural b- L’arachnoide : Membrane conjonctive très mince comparée à une toile d’araignée. c- La pie-mère : Membrane très fine collant intimement à la moelle. Entre la dure-mère et l’arachnoide, se trouve l’espace sous dural Entre l’arachnoide et la pie-mère, se trouve l’espace sous arachnoidien rempli de liquide céphalo-rachidien (LCR). Au dessous du cône médullaire (L2) se trouve le sac dural (rempli de LCR). C’est à ce niveau qu’on pratique la ponction lombaire pour prélever et analyser le LCR en cas de maladie du système nerveux (Méningites) 2  Anatomie de la moelle épinière, Pr LAKHDAR, Faculté de Médecine et de Pharmacie LAAYOUNE, Année 2022/2023 3 – Avec les racines nerveuses : a- La racine antérieure : Naît du sillon collatéral antérieur b- La racine postérieure : Naît du sillon collatéral postérieur. Un ganglion lui est toujours annexé : le ganglion spinal Les deux racines s’unissent et quittent le canal rachidien par le trou de conjugaison. Il existe 31 paires de nerfs rachidiens : 8 cervicales, 12 dorsales, 5 lombaires, 5 sacrées et une coccygienne Les racines ont une obliquité d’autant plus grande qu’ils sont plus bas situés. ✓ Les cervicales sont horizontales, ✓ Les dorsales obliques, ✓ Les lombaires d’obliquité plus importante ✓ Les sacrées presque verticales constituant ce qu’on appelle les racines de la queue de cheval autour du filum terminal. B- Moyens de fixité 1- En haut : la continuité avec le bulbe rachidien 2- En bas : Le filum terminal est fixé au coccyx par le ligament sacro-coccygien (filum 15 cm, ligament 10 cm) 3- Latéralement : ligaments dentelés = expansions émanant de la pie- mère, entre l’émergence des racines antérieure et postérieure et se fixant sur la dure- mère. La fixité horizontale de la moelle épinière est renforcée par les nerfs rachidiens accompagnés de leur gaine durale jusqu’au trou de conjugaison III Configuration interne A- Coupe horizontale type : Substance grise au centre (cornes) : centrée par le canal de l’épendyme Substance blanche en périphérie (cordons). 1- Sur la ligne médiane, d’avant en arrière on distingue : Le sillon médian antérieur La commissure blanche La commissure grise antérieure 3  Anatomie de la moelle épinière, Pr LAKHDAR, Faculté de Médecine et de Pharmacie LAAYOUNE, Année 2022/2023 Le canal de l’épendyme : ✓Petit canal à peine visible (1/10 mm) ✓Etendu de de l’extrémité inférieure du 4ème ventricule à l’extrémité inférieure de la moelle épinière. ✓Sépare les commissures grises antérieure et postérieur La commissure grise postérieure Le sillon médian postérieur 2- Latéralement : a- La substance grise : En forme de « H » ou d’aile de papillon a1- Corne antérieure, Volumineuse et renflée comprenant : ✓ La base : qui se continue avec la substance centrale et intermédiaire et la base de la corne postérieure ✓ La tête : d’où naissent les fibres motrices périphériques. ✓ Colonne motrice antéro-interne ✓ Colonne motrice antéro-externe a2- Corne postérieure : Effilée et allongée à laquelle on distingue : La base : Se continue avec la substance centrale et intermédiaire, et la base de la corne antérieure ✓ Sur le bord interne le noyau de Clarcke ✓ Sur le bord externe le noyau de Bechterew La tête : Séparée de la surface de la moelle par une mince lame de substance blanche : la zone marginale de Lissauer. D’arrière en avant, on trouve : ✓ La couche zonale de Waldeyer ✓ La substance gélatineuse de Rolondo ✓ Le noyau de la tête auquel aboutissent les fibres nerveuses sensitives périphériques. a3- Région intermédio-latérale et région centrale (péri-épendymaire) : S’étale de D1 à L3 Contient les cellules pré-ganglionnaires du système sympathique. Colonne intermédio-latérale interne Colonne intermédio-latérale externe Dans la région dorsale supérieure, expansion latérale : corne latérale 4  Anatomie de la moelle épinière, Pr LAKHDAR, Faculté de Médecine et de Pharmacie LAAYOUNE, Année 2022/2023 b- La substance blanche : b1- Cordon antérieur, cordon latéral : Mal séparés par la corne antérieure et la racine antérieure de la moelle:cordon antéro-latéral b2- Cordon postérieur ✓ Séparés l’un de l’autre par le sillon médian postérieur ✓ Triangulaire à base postérieure ✓ Sillon paramédian : Faisceau de Goll et faisceau de Burdach B- Variations régionales : Il y a plus de substance blanche dans la partie supérieure de la moelle que dans sa partie inférieure Les faisceaux moteurs diminuent d’importance au fur et à mesure qu’on descend dans la moelle Les faisceaux sensitifs augmentent d’importance au fur et à mesure qu’on monte dans la moelle Dans la région dorsale supérieure, expansion latérale : corne latérale Au niveau des renflements cervicales et lombaires les cornes antérieures sont plus volumineuses (émergence des nerfs des membres). IV- Systématisation A- Substance grise : Formée de plusieurs segments superposés appelés myélomères, régissant chacun : Un territoire sensitif cutané appelé dermatome. Un territoire musculaire appelé myotome. Sur une coupe horizontale, les cellules d’un myèlomère se groupent en noyaux dont l’empilement dans le sens longitudinal constitue des colonnes. D’avant en arrière, on distingue : 1- La zone somato-motrice : La tête des cornes antérieures renferme : a- le noyau antéro-interne commande les muscles axiaux (autour de la colonne vertébrale) 5  Anatomie de la moelle épinière, Pr LAKHDAR, Faculté de Médecine et de Pharmacie LAAYOUNE, Année 2022/2023 b- Le noyau antéro-externe commande les muscles pariétaux (paroi thoracique et abdominale et membres). Ces noyaux renferment les corps cellulaires du 2ème neurone de la voie motrice pyramidale (motricité volontaire des muscles striés squelettiques). 2- La zone Viscéro-motrice : Constituée par La base de la corne antérieure, La partie antérieure de la substance grise péri-épendymaire La corne latérale de la moelle. Les corps cellulaires des neurones de cette zone donnent naissance aux fibres nerveuses qui commandent la motricité viscérale du système nerveux autonome (muscles lisses des viscères et des vaisseaux). Voir cours du système nerveux végétatif 3- La zone Viscéro-sensitive : Constituée par La partie postérieure de la substance grise péri- épendymaire. Cette zone est responsable de la sensibilité des viscères ou sensibilité intéroceptive 4- La zone somato-sensitive : Corne postérieure D’arrière en avant, on trouve : a- Au niveau de la tête de la corne postérieure La zone marginale de lissawer La couche zonale de Waldeyer La substance gélatineuse de Rolondo Le noyau de la tête de la corne postérieure : contient les cellules transportant la sensibilité extéroceptive (c'est-à-dire tactile, douloureuse et thermique) des téguments. b- Au niveau de la base de la corne postérieure ▪ Le noyau de Clarcke en dedans ▪ Le noyau de bechterew en dehors Ces noyaux contiennent les cellules transportant la sensibilité profonde ou proprioceptive incosciente 6  Anatomie de la moelle épinière, Pr LAKHDAR, Faculté de Médecine et de Pharmacie LAAYOUNE, Année 2022/2023 B- Substance blanche : La moelle épinière est un lieu de passage des grandes voies : 1- Ascendantes transportant des influx sensitifs 2- Descendants transportant des influx moteurs A côté de ces voies longues, la moelle épinière contient des voies courtes ou faisceaux d’association. 1- Les voies Ascendantes ou Sensitives On distingue différents types de sensibilité La sensibilité superficielle ou extéroceptive comporte : ❖ La sensibilité thermo-algique : se manifeste quand il existe une agression de l’organisme (piqûre, brûlure…) ou à l’occasion d’une lésion du système nerveux ✓ Thermo = sensibilité à la chaleur (chaud et froid) ✓ Algique = sensibilité à la douleur ou nociception. ❖ La sensibilité tactile ✓ Protopathique : C’est une sensibilité grossière au toucher et à la pression. ✓ Epicritique : tact fin ou discriminatif permettant la discrimination fine. La sensibilité profonde ou proprioceptive. ❖ Consciente : Sens de position des segments de membres, vibrations. ❖ Inconsciente : permettant le contrôle réflexe de la contraction musculaire. La sensibilité viscérale ou intéroceptive : sensation de plénitude des organes creux, comme la vessie, le tube digestif, douleur viscérale (voir système nerveux végétatif) Il faut noter que le corps cellulaire du premier neurone de toutes les voies sensitives se trouve dans le ganglion spinal. Ce corps cellulaire reçoit par l’intermédiaire des nerfs périphériques des prolongements en contact avec le récepteur sensitif en question. Il s'agit d'une cellule en T avec un prolongement périphérique qui participe à la constitution des nerfs et un prolongement central vers le système nerveux central à partir du ganglion spinal. 7  Anatomie de la moelle épinière, Pr LAKHDAR, Faculté de Médecine et de Pharmacie LAAYOUNE, Année 2022/2023 a- Sensibilité superficielle ou extéroceptive (cutanée) : a-1Thermo-algésique (température et douleur) : Les sensations nociceptives thermiques et douloureuses Le corps cellulaire du premier neurone de ces voies se trouve dans le ganglion spinal de la racine dorsale du nerf rachidien. Le prolongement central pénètre la moelle épinière au niveau de la zone marginale de Lissauer, puis fait relais avec un deuxième neurone ou deutoneurone. Le corps cellulaire de ce deuxième neurone est situé dans la tête de la corne postérieure. Ce deutoneurone émet un axone qui traverse la substance grise, croise la ligne médiane derrière le canal de l’épendyme pour aller constituer du côté opposé le faisceau spino-thalamique postérieur qui chemine dans le cordon latéral et remonte verticalement dans la moelle épinière, le tronc cérébral, pour se terminer dans le thalamus. a -2 : Sensibilité tactile a -2-1-Protopathique (tact grossier) : Le corps cellulaire du premier neurone (=protoneurone) de cette voie se trouve dans le ganglion spinal de la racine dorsale du nerf rachidien. Le prolongement périphérique est au contact des récepteurs De là, Le prolongement central du protoneurone fait relais au niveau de la tête de la corne postérieure de la moelle épinière où se trouve le corps cellulaire du deuxième neurone (deutoneurone). Le prolongement de ce dernier croise la ligne médiane au niveau de la commissure blanche (en avant du canal de l’épendyme) pour aller constituer du côté opposé le faisceau spino-thalamique antérieur qui remonte ensuite au tronc cérébral puis au thalamus. a-2-2-Epicritique (tact fin) encore appelée sensibilité discriminative : Elle donne l’information sur la localisation et la qualité de la sensation tactile. Le corps cellulaire du protoneurone se trouve dans le ganglion spinal de la racine postérieure. Le prolongement périphérique est au contact de récepteurs spécifiques. Le prolongement central pénètre la moelle épinière et suit le même chemin que la voie de la sensibilité proprioceptive consciente. La sensibilité épicritique participe ainsi à la constitution du système cordonal postérieur. Il s'agit donc là d'une sensibilité directe, homolatérale dans la moelle épinière. 8  Anatomie de la moelle épinière, Pr LAKHDAR, Faculté de Médecine et de Pharmacie LAAYOUNE, Année 2022/2023 b- Sensibilité proprioceptive ou profonde b1- consciente : Le corps cellulaire du premier neurone de cette voie se trouve dans le ganglion spinal de la racine dorsale du nerf rachidien. Son prolongement périphérique est au contact de récepteurs spécifiques osseux, articulaires et musculaires. Le prolongement central ne pénètre pas dans la corne postérieure mais glisse le long de cette corne dans la substance blanche (cordon postérieur) puis remonte directement vers le tronc cérébral. Le relais avec le deuxième neurone se produit dans le bulbe rachidien (voir systématisation tronc cérébral). Ces fibres du premier neurone participent donc à la constitution du cordon postérieur de la SB de la moelle épinière. Celui-ci se divise en : Faisceau gracile (faisceau de Goll) médian pour la sensibilité des régions sacrée, lombaire et thoracique (les fibres arrivées les premières sont placées en dedans) Faisceau cunéiforme (faisceau de Burdach) plus externe pour la sensibilité de la région cervicale. b2- inconsciente : Elle est à la base de la régulation du tonus musculaire et de la statique. Le proto- neurone a son corps cellulaire dans le ganglion spinal, Le prolongement périphérique est au contact de récepteurs musculaires et tendineux spécifiques. Le prolongement central fait relais dans la partie moyenne de la corne postérieure où se trouve le corps cellulaire du deuxième neurone. Pour les membres inférieurs et le tronc, ils sont situés dans un noyau appelé noyau de Clarke placé sur la partie interne de la base de la corne postérieure. Cette voie traverse ensuite la substance grise sans croiser la ligne médiane pour aller former dans la partie postérieure du cordon latéral du même côté, le faisceau spino-cérébelleux direct ou de Flechsig. Pour les membres supérieurs, ils sont situés dans le noyau de Bechterew, placé sur la partie externe de la base de la corne postérieure. La voie croise alors la ligne médiane dans la substance grise péri-épendymaire, et gagne la partie antérieure du cordon latéral opposé, formant le faisceau spino-cérébelleux croisé de Gowers. Ses axones iront se terminer dans le cervelet où se trouve le corps cellulaire du troisième neurone. 9  Anatomie de la moelle épinière, Pr LAKHDAR, Faculté de Médecine et de Pharmacie LAAYOUNE, Année 2022/2023 c- Sensibilité intéroceptive ou viscérale Voir cours Système nerveux végétatif. 2. Les voies descendantes ou motrices Les unes transportent les influx volontaires, venant de la circonvolution frontale ascendante du cerveau. Les autres transportent les influx involontaires, nés de différents centres nerveux sous-corticaux (c'est-à-dire, centres sous-jacents au cortex cérébral). a. Voie de la motricité volontaire ou pyramidale Elles naissent des grandes cellules pyramidales de la circonvolution frontale ascendante appelées cellules pyramidaes de BETZ. Après avoir traversé les différents étages au niveau du cerveau et du tronc cérébral, Leurs axones se groupent à la partie haute de la moelle en deux contingents; les uns ayant croisé la ligne médiane dans le bulbe, forment le faisceau pyramidal croisé (les autres, étant restés homo-latéraux, forment le faisceau pyramidal direct. a1- Le faisceau pyramidal croisé : Ayant croisé la ligne médiane à la partie basse du bulbe. C’est le contingent le plus important (~ 85%), descend dans la partie moyenne du cordon latéral. A chaque myélomère, des axones pénètrent la substance grise et se terminent dans la corne antérieure du même côté, où se trouve le corps cellulaire du deuxième neurone; puis la voie quitte la moelle par la racine antérieure et gagne le muscle strié correspondant par l’intermédiaire des nerfs périphériques. a2- Le faisceau pyramidal direct : N’ayant pas croisé la ligne médiane au niveau du bulbe. Descend dans la partie la plus interne du cordon antérieur représente environ 15% du faisceau. A chaque étage de la moelle (myélomère), Des axones le quittent, traversent la ligne médiane pour se terminer dans la corne antérieure du côté opposée, puis la voie quitte la moelle par la racine antérieure et gagne le muscle strié correspondant par l’intermédiaire des nerfs périphériques. Ainsi, en somme, toutes les voies motrices volontaires sont croisées. ✓ Le faisceau pyramidal croisé croise la ligne médiane au niveau du bulbe ✓ Le faisceau pyramidal direct croise la ligne médiane à chaque étage de la moelle. 10  Anatomie de la moelle épinière, Pr LAKHDAR, Faculté de Médecine et de Pharmacie LAAYOUNE, Année 2022/2023 b. Voies de la motricité involontaire ou extra-pyramidale Transportent des influx venant d'un certain nombre de petits noyaux étagés le long du névraxe : Ces centres reçoivent de la périphérie, des influx sensitifs. Ils envoient des influx moteurs correcteurs, et ainsi régulent l'activité motrice automatique ou involontaire, physiologiquement très importante. On trouve ainsi, dans la moelle : b1- le faisceau rubro-spinal : Provenant du noyau rouge, et situé dans le cordon latéral en avant du pyramidal croisé; b2- le faisceau olivo-spinal : Provenant de l'olive bulbaire, et situé dans le cordon antérieur; b3- les faisceaux réticulo-spinaux : l'un dorsal dans le cordon latéral, l'autre ventral dans le cordon antérieur, naissant des formations réticulées du tronc cérébral; b4-les faisceaux tecto-spinaux : dorsal et ventral, voisins des précédents, naissant des tubercules quadrijumeaux; b5- les faisceaux vestibulo-spinaux : dorsal et ventral, situés dans le cordon antéro-latéral, provenant des noyaux vestibulaires. A chaque myélomère, ces faisceaux détachent des axones qui vont rejoindre les neurones de la corne antérieure de la moelle. Ainsi, les cellules de la corne antérieure de la moelle forment le deuxième neurone de toutes les voies motrices pyramidales ou extra-pyramidales. V Anatomo-physiologie A- La moelle est un centre réflexe et d’intégration : A partir de messages provenant de la périphérie, elle est capable de fournir des réponses motrices appropriées. Elles aussi un centre d’élaboration et de contrôle de l’information destinée aux centres supérieurs notamment les fonctions sensitives. En fin la moelle est un centre végétatif. B- La moelle est un lieu de passage de faisceaux ascendants et descendants, reliant les segments médullaires entre eux et aux centres encéphaliques permettant des mouvements coordonnés volontaires ou automatiques. 11  Anatomie de la moelle épinière, Pr LAKHDAR, Faculté de Médecine et de Pharmacie LAAYOUNE, Année 2022/2023 VI Applications cliniques : A- La compression ou la section complète de la moelle (par un traumatisme, infection ou tumeur) entraîne un déficit sensitif, moteur et des troubles sphinctériens (car la moelle contient des centres végétatifs) dans les territoires situés au dessus du segment touché de la moelle : Moelle cervicale : déficit aux 4 membres (tétraplégie) Moelle dorso-lombaire : déficit aux 2 membres inférieurs (paraplégie) B- Compression ou section de l'hémi-moelle Syndrome de Brown - Sequard Dans le territoire sous-jacent : - déficit moteur du côté de la lésion - Abolition des sensibilités ( thermo-algésiques ) du côté opposé à la lésion - Atteinte ( incomplète ) des sensibilités spino-cérébelleuses du côté de la lésion - Atteinte, plus ou moins complète, des sensibilités épicritique du côté de la lésion. A retenir : L'association d'un syndrome pyramidal d'un côté (déficit moteur d’origine médullaire), et d'une atteinte des sensibilité de l’autre côté est caractéristique de l'hémi-lésion médullaire, et a une grande valeur localisatrice. En bref, il s'agit d'un syndrome alterne de la moelle. C- Syndrome de la corne antérieure : Atteinte des motoneurones de la moelle épinière Exemples : a- Poliomyélite antérieure aigue (virale), b- Sclérose latérale amyotrophique ou maladie de Charcot = Maladie dégénérative des motoneurones (cornes antérieures de la moelle cervicale et motoneurones des nerfs crâniens) D- Syndrome des cordons dorsaux : Atteinte cordonale postérieure (sens articulaire ou sensibilité profonde).= ataxie = marche incertaine. E- Syndrome syringomyélique (syringomyèlie = cavité au centre de la moelle) : dissociation des sensibilités : le malade perçoit encore des sensations tactiles mais ne perçoit plus les sensations au chaud et au froid, pouvant par exemple, se faire une brûlure importante sans s'en rendre compte. Ceci est du au fait que les sensibilités extéro-ceptives (thermo-algique et tactile protopathique) passent par le centre de la moelle et seront donc atteintes alors que la sensibilité tactile épicritique passe par les cordons postérieurs et sera par conséquent épargnée. 12