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Introducción al EMDR ==================== El desarrollo del EMDR ---------------------- - Una primera etapa correspondería a este descubrimiento inicial de la Dra. Shapiro sobre el efecto específico de los movimientos oculares sacádicos en determinados pensamientos perturbadores, reducie...

Introducción al EMDR ==================== El desarrollo del EMDR ---------------------- - Una primera etapa correspondería a este descubrimiento inicial de la Dra. Shapiro sobre el efecto específico de los movimientos oculares sacádicos en determinados pensamientos perturbadores, reduciendo estos el componente emocional de dichos pensamientos de manera espontánea. - En la segunda etapa se desarrolla el EMD (*Eye Movement Desensitization* -- desensibilización median- te movimientos oculares), donde Shapiro aplica sus descubrimientos sobre los movimientos oculares al proceso de desensibilización sistemática e inundación de Wolpe (1954), centrando su técnica de movimiento ocular en la parte más perturbadora del trauma original, observando una inhibición recíproca entre el malestar emocional condicionado en el recuerdo traumático y los efectos es- pecíficos de los movimientos oculares. El nombre EMD lo elige en honor a Wolpe y su modelo. - En una tercera etapa se produce el desarrollo del protocolo EMD en el tratamiento del trauma, pasan- do a validarse el hoy conocido como protocolo EMDR para el tratamiento del trastorno de estrés pos- traumático (TEPT) que había sido incluido por primera vez en 1980 en la tercera edición del *Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales* (DSM III). En 1989, Shapiro publicó el primer es- tudio piloto controlado sobre la eficacia tratamiento en el estrés postraumático donde se expu- sieron los primeros efectos positivos que se dieron con tratamientos de veteranos de guerra con TEPT severo. - La cuarta etapa corresponde al avance y desarrollo del EMDR hasta su estado actual como un mode- lo general de psicoterapia. Desde las aplicaciones iniciales, el EMDR ha experimentado una expansión espectacular, para actualmente ser considerado un modelo psicoterapéutico por sí mismo, con adecuaciones específicas para el tratamiento de otros problemas emocionales más allá del TEPT (Shapiro, 2002). Sin olvidar que en este trastorno es donde tenemos más evidencias empíricas. De hecho, recientemente, sobre todo después de los sucesos del 11 de septiembre de 2001 y otros ata- ques terroristas, el EMDR ha sido recomendado como tratamiento de elección por la APA (American Psychological Association) para el estrés postraumático y acaba de ser recomendado por la OMS (Organización Mundial de la Salud) como terapia recomendada para el tratamiento del TEPT junto a la CBT orientada al trauma (WHO, 2013). Trauma y EMDR ------------- 1. Intrusión (reexperimentación). 2. Hiperactivación. 3. Evitación. 4. Alteraciones negativas persistentes en las cogniciones y el estado de ánimo. a. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes: 1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s). 2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros. b. Presencia de nueve (o más) de los síntomas siguientes de alguna de las cinco categorías de intru- sión, estado de ánimo negativo, disociación, evitación y alerta, que comienza o empeora después del suceso(s) traumático. - Síntomas de intrusión: 3. 4. 5. 6. - Estado de ánimo negativo: 7. - Síntomas disociativos: 8. 9. - Síntomas de evitación: 10. 11. - Síntomas de alerta: 12. 13. 14. 15. 16. c. La duración del trastorno (síntomas del Criterio B) es de tres días a un mes después de la exposición al trauma. Nota: los síntomas comienzan en general inmediatamente después del trauma, pero es ne- cesario que persistan al menos durante tres días y hasta un mes para cumplir los criterios del trastor- no. d. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. e. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento o alcohol) u otra afección médica (p. ej., traumatismo cerebral leve) y no se explica mejor por un tras- torno psicótico breve (APA, 2014, p. 280-281). a. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes: 1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s). 2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros. 3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental. 4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil). b. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s) traumáti- co(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s): 5. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s). Nota: en los niños mayores de seis años, se pueden producir juegos repetitivos en los que se expresen temas o aspectos del suceso(s) traumático(s). 6. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s). Nota: en los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible. 7. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s) (estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente). Nota: en los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el juego. 8. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que sim- bolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s). 9. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s). c. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza tras el suce- so(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes: 10. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s). 11. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, ac- tividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustio- sos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s). d. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes: 12. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas). 13. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (p. ej., "Estoy mal," "No puedo confiar en nadie," "El mundo es muy peligroso", "Tengo los nervios destrozados"). 14. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s) traumáti- co(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás. 15. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza). 16. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas. 17. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás. 18. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos). e. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes: 19. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expre- san típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos. 20. Comportamiento imprudente o autodestructivo. 21. Hipervigilancia. 22. Respuesta de sobresalto exagerada. 23. Problemas de concentración. 24. lteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto). f. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes. g. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. h. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica. - Despersonalización: experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (p. ej., como si se soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio). - Desrealización: experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p. ej., el mundo al- rededor del individuo se experimenta como irreal, como en un sueño, distante o distorsionado). - Con expresión retardada: si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al me- nos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos). (APA, 2014, p. 271-272). Modelo de procesamiento adaptativo de la información (PAI) ----------------------------------------------------------  Hipoestrés *Figura 1.* Zonas de activación óptima según la ley de Yerkes-Dodson.   ### Memoria y EMDR - Entrada sensorial: imágenes, sonidos, olores, tacto, gusto. - Pensamientos (en el momento del suceso). - Emociones. - Sensaciones físicas. - Creencias (metapercepciones): elaboración cognitiva de la experiencia e interpretación de la per- cepción de los hechos. 1. Memoria ordinaria: es declarativa, de menos viveza perceptiva, conectada al resto de la experiencia. Podemos recordar lo que nos pasó. En este sentido, es explícita, lo que recordamos sabemos que pertenece al pasado, es decir, somos conscientes del propio hecho de recordar cuando se activa este tipo de memoria. 2. Memoria traumática: es una memoria incompleta, parcial, incoherente. Está estancada en los deta- lles significativos que son importantes emocionalmente, amenazantes, nuevos o que son centrales para el individuo. Permanece en estado implícito. Lo que se recuerda produce perturbación, no sien- do conscientes de que lo que estamos sintiendo se debe al propio hecho de recordar.  1. Acceso a la información: permite la conexión entre la conciencia y el punto donde la información está almacenada de modo disfuncional, tal y como fueron codificadas inicialmente debido a la per- turbación y aisladas de las redes neuronales de recursos. 2. Estimulación del sistema de procesamiento: manteniéndolo dinámico mediante la estimulación bila- teral de la atención. 3. Desplazamiento de la información: hacia una resolución adaptativa positiva. Lo que es útil es apren- dido, almacenado apropiadamente y guía a la persona adecuadamente en el futuro. Lo que es inútil (creencias negativas, emociones doloras, sobreexcitación nerviosa) se descarta. 2. ### La estimulación bilateral y la atención dual - Mejora la recuperación de los recuerdos y reduce su intensidad emocional en la memoria autobio- gráfica. - Aumenta la flexibilidad de la atención, de manera que se facilitan nuevas asociaciones con recuer- dos más antiguos. - Disminuye la excitación psicofisiológica asociada a los recuerdos autobiográficos negativos. ### EMDR, teoría del apego y sistema de defensa - El primero de ellos corresponde al sistema de conductas de apego (aquellas que favorecen el man- tenimiento de la proximidad y contacto con la figura de apego, ya sea mediante llanto, sonrisas, con- tactos, etc.). Este sistema se activa al aumentar la distancia con la figura de apego o cuando se perciben señales de amenaza para reestablecer la proximidad. - El segundo sistema corresponde al de exploración, en estrecha relación con el anterior, ya que cuan- do se activa la conducta de apego, disminuye la exploración del entorno. - El siguiente sistema es el de miedo a los extraños, también relacionado con los anteriores, ya que cuando este se activa, disminuye la conducta exploratoria y aumenta la conducta de apego y búsque- da de proximidad. - Finalmente, está el sistema afiliativo, que se activa cuando se muestra interés por interactuar con otras personas, incluso con las que no se tienen vínculos afectivos. En este sentido, el apego hace referencia a una serie de conductas, cuya activación y desactivación, así como la morfología e inten- sidad de sus manifestaciones, depende de diversos factores tanto individuales como contextuales (Oliva, 2004). 1. Seguro (B): este estilo de apego se caracteriza por confianza en el cuidador, ansiedad ante la sepa- ración y reaseguramiento al volver a reunirse con el cuidador. Este tipo de apego se debe a la sensibi- lidad materna, a una percepción adecuada e interpretación correcta y una respuesta contingente apropiada a las señales del niño, que fortalecen las interacciones sincrónicas. Las características del cuidado materno son de sensibilidad, disponibilidad, receptividad, calidez y conexión (Botella, 2005). 2. Inseguro evitativo (A): este estilo de apego se caracteriza en que el niño no llora tras separase de la madre. No obstante, hay evidencia de que se dan cambios notables en su sistema nervioso, como la aceleración del ritmo cardiaco y otras alteraciones. Las características del cuidado materno en este caso son de insensibilidad, rechazo, rigidez, hostilidad y aversión del contacto (Botella, 2005). 3. Inseguro ambivalente (C): este estilo de apego se caracteriza por mostrar el niño ansiedad por se- paración y no tranquilizarse al reunirse con el cuidador o madre, además de mostrar irritación, resis- tencia al contacto y a la vez, acercamiento y conductas de mantenimiento de contacto. Las características del cuidado son de intrusividad, insensibilidad e inconsistencia, ya que las madres per- miten el acceso de forma imprevisible, no estando siempre disponibles o, si lo están, cuando están emocionalmente estables (Botella, 2005). 4. Desorganizado o desorientado (D): este estilo de apego se caracteriza por niños que muestran mu- cha inseguridad, tras reunirse con el cuidador principal o madre tras la separación, y una variedad de conductas confusas y contradictorias (Oliva, 2004). Main (1991) indica que el apego desorganizado, implica la construcción temprana en la mente del niño de representaciones múltiples, disgregadas e incoherentes de los aspectos de la realidad, relativos al sí mismo y a un único cuidador. Los niños no muestran estrategias coherentes y claras de autoprotección en sus respuestas y sus narraciones son desorganizadas, apareciendo o bien cuando el cuidador es la fuente de la amenaza, o bien cuando el cuidador es el objeto del trauma y, por lo tanto, es incapaz de afrontar los cuidados y la angustia del bebé (Morales, 2018). Este tipo de apego se ha observado en un 80 % de niños víctimas de situacio- nes de maltrato y abuso (Botella, 2005).  Personal Descripción del protocolo estándar de ocho fases de EMDR ======================================================== 1. Descripción de las fases del tratamiento ---------------------------------------- 1. ### Fase 1: historia del paciente  - Los problemas que el paciente presenta a nivel de comportamiento, emociones, quejas somáticas y creencias negativas. - La sintomatología presentada (frecuencia, intensidad, duración, estímulos que la disparan, etc.) y el - El suceso disparador de la sintomatología que supone la causa inicial de la misma. - Los acontecimientos del pasado que están conectados con la sintomatología presente de alguna manera o que han podido contribuir a una vulnerabilidad de la persona para desarrollarla posterior- mente. - D: Disparador actual o factor desencadenante. - I: Imagen de la peor parte de esa situación. - C: Cognición asociada al disparador. - E: Emoción asociada al disparador. - - Establecer *rapport* y alianza terapéutica. - Recoger datos sobre la historia del paciente y sobre su funcionamiento actual. - Evaluar la sintomatología e identificar sus disparadores. - Definir si es adecuado aplicar EMDR. - Investigar los factores de seguridad del paciente - Seleccionar las dianas para el reprocesamiento (sucesos pasados etiológicos para los síntomas ac- tuales, detonadores actuales y objetivos futuros) y hacer un acuerdo sobre los objetivos y el plan te- rapéutico. 2. ### Fase 2: preparación del paciente - Mostrar al paciente la EB. - Proporcionarle una estrategia de reducción de estrés tras un procesamiento incompleto. - Obtener información útil sobre el paciente (cómo responde a la EB, su capacidad de conectar infor- mación, signos de disociación, bloqueos y resistencias...). - Realizar el primer ejercicio de conexión entre imagen, emociones y sensaciones. - Su realización, así como la de otros ejercicios de autoobservación y autorregulación, pueden aumen- tar el malestar en algunos pacientes. - En algunos pacientes, la EB puede provocar conexiones con emociones negativas intensas. - Hay que informar al paciente de la posibilidad de una activación de material perturbador cuando se comienzan los movimientos oculares, de manera que si ocurre no se asusten pues lo habíamos previs- to y lo tendremos en cuenta para tratar algunos aspectos en el proceso terapéutico. Esto ayuda tam- bién a que los pacientes no se lancen a utilizar la EB por sí mismos sin la presencia del terapeuta. - Psicoeducación y consentimiento informado. - Explicación y prueba de la estimulación bilateral, mostrar al paciente la EB. - Establecer la señal de *stop*. - Preparar al paciente para el reprocesamiento de los sucesos traumáticos con EMDR y permitir al pa- ciente mantener un enfoque doble de atención al pasado desde el presente. - Provisión de recursos y apoyos. - Lugar seguro y otras técnicas de control para reducir el estrés en una sesión de EMDR incompleta o entre sesiones. - Obtener más informaciones útiles sobre el paciente. 3. ### Fase 3: evaluación 1. Culpa (ej.: Soy culpable). 2. Responsabilidad: defectos, autoconcepto (ej.: Soy inferior). 3. Seguridad/peligro (ej.: Voy a morir). 4. Falta de control (ej.: No tengo opciones). - Es una creencia irracional, autorreferencial y generalizable (una afirmación personal en forma de creencia nuclear expresada desde el "yo"). - Es una creencia actual que identifica el paciente cuando focaliza la imagen del recuerdo. +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Merezco ser amado(a), puedo tener | | | amor. Soy una buena persona. | | | | | | Soy valioso(a), valgo mucho. Soy | | | noble. | | | | | | Soy querible (digno\[a\] de ser | | | amado\[a\]). Sí sirvo. | | | | | | Merezco cosas buenas. | | | | | | Soy (puedo ser) sano(a), | | | saludable. Estoy bien como soy. | | | | | | Soy inteligente. | | | | | | Soy significante (importante). | | | Merezco vivir. | | | | | | Estoy bien como soy. Soy | | | seguro(a). | | | | | | Soy habilidoso(a). | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Hice lo mejor que pude. | | | | | | Aprendí (puedo aprender) de eso. | | | Hago lo mejor que puedo. | | | | | | Hice lo mejor que pude. | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Soy confiable. | | | | | | Puedo (aprender a) confiar en mí | | | mismo(a). Puedo confiar en mis | | | juicios. | | | | | | Puedo elegir en quien confiar. | | | Puedo (aprender a) cuidarme. | | | Terminó, estoy a salvo ahora. | | | | | | Puedo sentir (mostrar) mis | | | emociones con seguridad. Puedo | | | pedir lo que quiero. | | | | | | Puedo decidir contarlo si quiero. | +-----------------------------------+-----------------------------------+ \>\>\> \>\>\> - Autorreferente y generalizable, expresada desde el "yo". - Se focaliza en la dirección precisa de cambio que el paciente desea. - Es aceptable y creíble como objetivo deseado. - Está en la misma dimensión que la CN. - No ha de ser simplemente una negación de la CN. - No ha de ser una afirmación absoluta. - No ha de ser un pensamiento mágico o la creencia no plausible de querer negar o cambiar lo sucedido (ej.: "nunca ocurrió"). *Figura 3.* Escala de validez de la CP. *Figura 4.* Escala de SUDS. - Acceso a los elementos de la diana a tratar: imagen, cogniciones, emociones y sensaciones. - Evaluación y medición en la actualidad, en presente (no cómo lo vivió entonces). - DICES (Disparador, Imagen, Cogniciones, Emociones, Sensaciones físicas). - Disparador (acontecimiento perturbador) --*target* o diana--. - Imagen (la más perturbadora del acontecimiento) --*trigger--*. - Cognición negativa actual asociada a la imagen. - Cognición positiva que se desea instalar en lugar de la negativa. - Medición VOC de la cognición positiva en la actualidad (1 = completamente falso a 7 = completamente verdadero). - Emociones actuales asociadas. - Medición SUD del acontecimiento en la actualidad (0 = neutro o ninguna perturbación a 10 = mayor perturbación imaginable). - Exploración sensaciones corporales actuales. 4. ### Fase 4: desensibilización Blanco Blanco  ### Fase 5: instalación - Verificar la validez de la cognición positiva original en la actualidad (medición VOC). - Integrar los efectos positivos de la cognición positiva mientras se la une al evento *target* original y se instala mediante ciclos cortos de estimulación bilateral. - Aumentar las conexiones a la red cognitiva positiva y los efectos de la generalización en la red asociada. 6. ### Fase 6: chequeo corporal - Reprocesar las manifestaciones físicas residuales del recuerdo. - Si hay sensaciones positivas, se refuerzan con sets de EB. ### Fase 7: cierre - SUD mayor que 0. - SUD 0 pero VOC menor que 7. - SUD 0 y VOC 7, pero residuo corporal no resuelto. - Explicación de la sesión. - Si el SUD no ha bajado a 0 se considera sesión incompleta. - Se utiliza el lugar seguro para bajar la activación y continuar en la siguiente sesión. - Se pide al paciente que haga un diario. - Hablar sobre el cambio del estado del paciente. - Sacar la atención del paciente de la red tratada como blanco y acceder a una red neutra y adaptativa. - Asegurarnos de la estabilidad del paciente una vez terminada la sesión de EMDR. 8. ### Fase 8: reevaluación - Al principio de la siguiente sesión se accede a la diana trabajada, para evaluar si se mantienen los re- sultados alcanzados (SUDS = 0 y VOC = 7) o si hay perturbaciones residuales. - Se revisa el diario y los progresos del paciente. - Evaluación de los efectos. - Orientación a otros objetivos. Conceptualización de casos -------------------------- - Ir más allá de los síntomas inmediatos de la persona, identificando sucesos etiológicos. - Realizar un análisis funcional de la etiología y mantenimiento de los síntomas y de los patrones de respuesta disfuncional para elaborar la hipótesis sobre las experiencias asociadas a los síntomas que se tendrán que procesar. - Basar la conceptualización en el modelo de procesamiento adaptativo de la información (PAI). - Identificar redes de recuerdos adaptativos y no adaptativos subyacentes. - Modificar la conceptualización cuando la nueva información emergente lo requiera. - La reducción de los síntomas será un indicador de que la conceptualización ha sido correcta. 3. Plan de tratamiento: enfoque pasado/presente/futuro --------------------------------------------------- 1. Averiguar y modificar los estímulos que desencadenan el malestar en la actualidad (disparadores ac- tuales. 2. Descubrir qué experiencias iniciales están en la base del sufrimiento actual. 3. Cómo construir las experiencias positivas que se necesitan para dar los pasos necesarios hacia el cambio vital que se desea. - El criterio cronológico, comenzando por los recuerdos más tempranos. - El criterio de gravedad, comenzando por el recuerdo más perturbador que esté provocando clara- mente a la persona en el presente. - El criterio del recuerdo (o grupo de recuerdos) conectado con el inicio del peor síntoma.   Estrategias especiales ====================== Manejo de abreacciones emocionales ----------------------------------  - Mantener una posición de acompañamiento sin intervenir. - Aumentar el sentido de seguridad y contacto con el presente a través de apoyo empático. - Observar las señales no verbales para identificar los signos de cambio. - Hacer una pausa si es necesario y reorientar al presente, utilizando el lugar seguro u otras estrategias de auto regulación. - Continuar con EB continuada, pasando al modo táctil o auditivo si el paciente no consigue seguir los MO. - Mantener la atención en el doble foco, expresando frases cortas de apoyo que le conecten al presente. - Utilizar las metáforas disponibles. 2. Manejo de bloqueos ------------------ Técnicas de puente para identificar dianas ------------------------------------------ 1. Flotar hacia atrás *(floatback)* ### Puente afectivo y somático  El entretejido cognitivo ------------------------ - Designar la responsabilidad adecuada: cuando la persona está asumiendo una responsabilidad ex- cesiva sobre lo sucedido en el pasado, proporcionando una perspectiva adulta. La persona puede estar bloqueada en el sentimiento de culpa o en la atribución de alguna cualidad negativa ("soy malo", "soy un fracaso", "debería haber hecho algo", etc.). - Restaurar la sensación de seguridad: en algunos casos la persona se puede quedar enganchada en la sensación de peligro conectada al acontecimiento del pasado, necesitando una reorientación tem- poral que le indique que el peligro ya ha pasado. - Devolver la percepción de control o de tener opciones alternativas: la persona puede haberse que- dado bloqueada en la sensación de falta de control, de impotencia y debilidad, en la imposibilidad de tener opciones. Es necesario ayudar al paciente a desplazarse de un locus de control externo a un locus de control interno que le permita sentir que ahora tiene opciones. 1. Ofrecer información "nueva". Muchas veces la intervención de EC debe basarse en proporcionar nueva información, que ayude a la persona a relacionarla con toda la información que ya ha ido pro- cesando para cambiar su perspectiva y salir del bloqueo.  2. Estimular información existente, mediante la confrontación: "Estoy confuso...". Esta variedad co- mienza con la frase "estoy confundido" y termina con una pregunta directa. Si creemos que la perso- na ya sabe la respuesta a la pregunta, pero no está siendo capaz de acceder a esta información, podemos estimular la información olvidada a la que la persona no está teniendo acceso mediante esta forma de confrontación. Por ejemplo, en el caso de que la persona se sienta culpable de que su padre pegara a su madre: "Estoy confundido, ¿quién era el adulto y quién era el niño?", "piense en ello"; o "estoy confuso, ¿quiere decir que un niño de cuatro años puede sacar a su madre de un problema como ese?". 3. Responsabilidad adecuada: "¿Qué ocurriría si fuera su (hijo, hermana, amigo...)?". Si observamos que la persona está experimentando una cantidad desproporcionada de culpabilidad, se puede ha- cer referencia a alguien que el cliente conozca bien y hacerle un comentario del tipo "Si a tu sobri- nito le hubiera pasado lo mismo que te pasó a ti, ¿tú le dirías que es culpable por ello? Piensa en ello...". 4. Suposiciones: "Como si...". En este tipo de EC, le pedimos a la persona que visualice un resultado al- ternativo más positivo para la situación. 5. Metáforas y analogías. Podemos hacer uso de metáforas o analogías (fábulas, fantasías, historias...) cuyo objetivo sería la introducción de un nuevo punto de vista ofreciendo lecciones terapéuticas. Las metáforas no deberían ser largas ni tampoco complejas, cuanto más cortas y simples sean, más eficaz resultará la intervención.  6. Método socrático. En este caso, el terapeuta dirige a la persona a una conclusión lógica, formulando una o varias preguntas que se contestan fácilmente. Por ejemplo: "¿Qué hubiera podido hacer de forma diferente?", "¿tenías algo con lo que defenderte?". Desarrollo e instalación de recursos (DIR) ------------------------------------------ 1. Cuando la persona no tiene estrategias de control sobre su malestar ni sobre las conductas que su- ponen un grave riesgo para ella o los demás (abuso de sustancias grave, riesgo de autolesión, pérdi- da de estabilidad económica, etc.). 2. Personas que se sienten inseguras para iniciar el tratamiento con EMDR y que no responden bien a los métodos de autocuidado y autorregulación convencionales (relajación, imaginería, lugar seguro, etc.), quedando en situación de vulnerabilidad ante la perturbación emocional entre las sesiones. 3. Si el terapeuta detecta riesgo de que la persona abandone el tratamiento con EMDR (aunque desee iniciarlo) debido a: pocos recursos internos, poca tolerancia al material disociado, conductas de idealización/devaluación del terapeuta, vergüenza intensa ante los recuerdos dolorosos. 4. Personas que tienen episodios en los que no pueden funcionar de forma ordenada a nivel conduc- tual o cognitivo. 5. Personas que no pueden narrar con coherencia sus experiencias recientes, siendo su narrativa frag- mentada y centrada en comentarios de autocrítica. 6. Personas que al iniciar el tratamiento con EMDR se ven desbordados por el material que ha surgido, influyendo negativamente en su funcionamiento diario. 7. Personas que no concluyen las sesiones de reprocesamiento de forma crónica. 1. Identificar una diana dentro del análisis de una cadena de conducta. 2. Seleccionar un recuerdo o una imagen de dominio, relacional o simbólica que represente una capa- cidad necesaria y que esté asociada a un afecto positivo. 3. Acceder mediante preguntas guiadas y mejorar (mediante la repetición de las descripciones del pa- ciente) los aspectos del recuerdo o situación elegida. 4. Añadir varias series breves (de 6-12) de movimientos oculares u otro tipo de estimulación bilateral. 5. Repetir los pasos 2 al 4 tantas veces como sea necesario para todos los recuerdos y cualidades has- ta que el paciente pueda ensayar imaginariamente, mediante una plantilla de futuro, esas capacida- des adaptadas en la situación diana inicial. 6. Comprobar la estabilidad en la situación diana con el *feedback* del paciente y repetir los pasos 2 a 6 si resulta necesario. 1. Experiencias e imágenes de dominio. "*Piense en una situación en la que se sintiera [ ] (ej.: fuerte, confiado, capaz de controlarse, etc.)*". Se trata de que la persona identifique recuerdos en los que ese recurso ha estado presente de alguna manera (a través de su yo profesional, su yo lu- chador, por ejemplo) y la persona haya sentido que es un logro. 2. Recursos relacionales (modelos y figuras de apoyo). En este ámbito, se trata de seleccionar perso- nas en la vida del paciente que puedan tener esa cualidad para tomarla como modelo o personas que suponen un apoyo para el paciente y su imagen suponga un recurso simbólico importante para afrontar la situación diana. Podrían ser personas reales o de ficción, incluso animales, que el paciente pueda asociar con sensaciones positivas o cualidades. 3. Metáforas y recursos simbólicos. Los símbolos pueden ser culturales, religiosos, espirituales, rela- cionados con el arte, etc. Cualquiera que para el paciente sea significativo. Se le puede decir algo así: "*piense en una imagen, símbolo o metáfora que le ayudaría a sentirse [ ] (protegido, aliviado, etc.)*". Adaptación del protocolo estándar a situaciones clínicas especiales ===================================================================  Adaptación del EMDR al trabajo con niños ---------------------------------------- - Poseen estructuras cognitivas simples. - Utilizaremos el dibujo o los muñecos para describir las dianas. - La capacidad de atención es menor en los niños, por lo que las sesiones serán más breves. - Las creencias serán más concretas y descriptivas ("el niño me puede", "el perro me va a morder"). En los niños pequeños habrá que ayudarles a elaborarlas. - Uso de alternativas a los movimientos oculares por distracción o problemas para seguir los movimien- tos oculares: se pueden usar marionetas de dedo, varitas con muñequitos; en variantes auditivas: ma- racas, castañuelas, etc. - Hay que adecuar las escalas de medida a la edad. - Tienen menos experiencias almacenadas en la memoria. - Los padres van a ser fundamentales en el tratamiento, teniendo una mayor presencia a menor edad del niño. - Importancia de informar a los padres y cuidadores sobre el EMDR - Utilizar recursos adecuados a la edad del niño para explicar el EMDR (se pueden utilizar cuentos o his- torias para ello). - La fase 2 de preparación también es muy importante con los niños, dedicando tiempo a establecer un lugar seguro y al trabajo con emociones. 1. Historia 2. Preparación - Recuerdos en los que el niño se ha sentido satisfecho de sus logros. - Sucesos felices del pasado. - Juguetes favoritos. - Algo que quiera lograr en el futuro. - Alguna celebración de cumpleaños. - Un buen resultado en el colegio o en el deporte. - Las tres cosas más agradables que le pueden suceder a un niño alguna vez.  3. Evaluación -- -- 4. Desensibilización -- -- -- -- - El lenguaje de la historia debe ser simple y fácil de comprender. - La extensión de la historia debe ser similar a la extensión de un cuento de los que le suelen leer al niño antes de dormir. - La historia se debe escribir sobre un niño o niña en tercera persona, sin utilizar los nombres de las per- sonas. Algunos niños reivindican la historia como suya, mientras que a otros les resulta más fácil escu- char la historia sin personalizarlo. - La historia debe tener un principio, un desarrollo de la trama y un final positivo. - La historia tiene que suscitar su interés y darle una visión comprensiva de los temas difíciles y abruma- dores que acompañan a la vivencia traumática, aportándole creencias evolutivamente adecuadas sobre sí mismo. - En el principio de la historia se puede identificar al niño y decir algo positivo sobre él para que despier- te su interés, por ejemplo: "Érase una vez un niño que vivía con su madre, su padre, su hermanita y su perrito de peluche. Todos le querían mucho y él los quería a todos". Esta introducción positiva le pre- parará para el procesamiento de los aspectos negativos del suceso. - En el desarrollo de la trama, deben aparecer los acontecimientos relacionados con el trauma y el trau- ma en sí mismo. - El suceso traumático debe describirse con todos los detalles que se tengan del momento. - Si hay varios acontecimientos traumáticos, se pueden hacer varias historias o una historia con cada capítulo. - En la historia también han de aparecer los síntomas actuales que tiene el niño y que están relacionados con el trauma. Por ejemplo: "Desde aquel día, le daba miedo dormir solo e ir al colegio y lloraba mucho cuando tenía que hacerlo". - La historia se va a utilizar para desensibilizar y reprocesar cada incidente y cada síntoma relacionado con el trauma. - Al final de la historia se presenta la resolución del trauma, incluyendo las creencias positivas que se quieren que el niño tenga sobre sí mismo. Por ejemplo: "Cuando todo pasó, se dio cuenta de que esta- ba a salvo con su mamá y su papá, y volvió a dormir solo y a gusto en su cama, se encontraba muy bien. Sabía que era un niño muy valiente y querido". - También se incluyen algunas normas de seguridad que ayudarán a que el niño se sienta competente. Por ejemplo: "El niño aprendió que podía pedir ayuda, que sus papás estaban ahí para ayudarle y sabía que le quieren y esto le hacía sentir seguro y tranquilo". 5. Instalación 6. Chequeo afectivo 7. Cierre y evaluación 8. Reevaluación -- -- -- -- -- -- Adaptación del protocolo EMDR a pacientes con trauma complejo y disociación ---------------------------------------------------------------------------  - La parte aparentemente normal de la personalidad (PAN). Esta parte de la personalidad evita física y mentalmente cualquier elemento relacionado con el trauma, intentando actuar como si no hubiera ocurrido. Se produce una anestesia emocional y física, pudiendo tener una amnesia parcial o com- pleta de los elementos traumáticos. Pero a pesar de los intentos de evitar los elementos relacionados con la vivencia traumática, tiene intrusiones sobre la misma y el trauma permanece si integrar produ- ciendo sintomatología. - Parte emocional de la personalidad (PE). Esta parte de la personalidad es la que codifica y alma- cena la información sobre el trauma y lo revive a través de las emociones y las experiencias senso- riomotoras. - Disociación estructural primaria: en este caso hay una PAN que sigue adelante con la vida diaria y una sola Pe (conectada con el momento del trauma). En esta situación se encuentran las personas con TEPT simple. - Disociación estructural secundaria: en esta situación nos encontramos con una PAN, pero más de una PE. La existencia de varias PE está relacionada con una traumatización más grave, activándose diferentes subsistemas de acción defensivos que a su vez la persona tiene que manejar e inhibir para sobrevivir. En este tipo nos encontramos con diagnósticos como trastorno disociativo no especifica- do (TDNE) y el trastorno límite de la personalidad (TLP) (González y Mosquera, 2012). - Disociación estructural terciaria: en este caso se da más de una PE, pero también más de una PAN, que se debe a que algunos aspectos de la vida diaria se quedan conectados con sucesos traumáticos y la personalidad del paciente se divide cada vez más en el intento de mantener el funcionamiento evitando las memorias traumáticas. Esta división de la PAN es la que está en el origen del trastorno de identidad disociativo, en el que la gravedad de la disociación es mayor.  Protocolo adaptado para el tratamiento del duelo ------------------------------------------------ 1. Reconocer la pérdida: tomando conciencia de la muerte y alcanzando su comprensión. 2. Reaccionar a la separación: experimentar el dolor; sentir, identificar, aceptar y encontrar formas de expresión para las reacciones psicológicas ante la pérdida 3. Recordar y reexperimentar al difunto y la relación que se tenía con él: revisando y recordando a la persona de forma realista y no con idealización; reviviendo y reexperimentando los sentimientos. 4. Renunciar a los viejos vínculos con el fallecido y a la anterior visión del mundo. 5. Reajustarse al nuevo mundo de forma adaptativa sin olvidar el anterior: revisar la visión del mundo; desarrollar una nueva relación con el ausente; adoptar nuevas formas de estar en el mundo; formar una nueva identidad 6. Reinvertir la energía en el presente y mirar hacia el futuro. - Fase 1. Procesamiento de los recuerdos pasados que se relacionan con las circunstancias doloro- sas actuales. En esta etapa el objetivo es darse cuenta de que no importa realmente cómo la persona murió, sino que se ha ido y así progresar hacia la aceptación. - Fase 2. Aceptación de la muerte. Se procesan los precipitantes presentes que continúan estimulan- do el dolor y el afrontamiento no adaptativo. - Fase 3. Integrar la ausencia en la visión de futuro. Se desarrollan esquemas cognitivos de futuro, facilitando el afrontamiento eficaz en el presente y la anticipación de futuras situaciones que la perso- na vive como estresantes. Intervención en situaciones de crisis, emergencias y catástrofes ================================================================ La intervención temprana en situaciones de crisis -------------------------------------------------  1. Las personas con una reacción emocional intensa que, tras el suceso, no están en condiciones de cumplir de forma adaptativa las funciones de la vida diaria. En muchas ocasiones, esta intervención temprana en personas con reacciones de estrés agudo es suficiente para superar el suceso sin que sea necesaria una intervención posterior. 2. Las personas con trauma previo, sobre todo reciente, ya que existe el riesgo de que desarrollen posteriormente un cuadro de TEPT. En este grupo aparecen principalmente personas con síntomas disociativos peritraumáticos, pero también síntomas intrusivos y otros factores de riesgo de victimi- zación.  Protocolos de estabilización para el estrés agudo peritraumático ---------------------------------------------------------------- ### Protocolo de Quinn para emergencias (2014) 1. Anamnesis breve de emergencia: el terapeuta se presenta y se pide a la persona que nos diga su nombre y qué le ha ocurrido. 2. Preparación: el terapeuta le explica a la persona qué es lo que está sintiendo y qué le está sucedien- do, explicándole lo que le va a hacer y pidiéndole permiso (ej.: la falta de aire, los latidos fuertes de corazón, etc. son la forma sana en que tu cuerpo está afrontando una situación peligrosa; ahora voy a poner en práctica un procedimiento que se ha demostrado que es muy útil para reducir el estrés y que te ayudará a volver al presente. Te voy a pedir que sigas mis dedos con los ojos, o, si me lo permi- tes, te tocaré las manos). Si la persona no puede hablar, se le indica que sabemos que en este mo- mento su estado de preocupación es muy intenso y no puede hablar y que, salvo que nos indique lo contrario con la cabeza (o la mano), vamos a iniciar el procedimiento. 3. Evaluación: esta fase se realiza de modo informal en comparación con la fase 3 del protocolo están- dar. No se le pide a la persona la imagen, ya que damos por hecho que, en su estado actual de *shock,* la está viendo y sintiendo en este momento. Si la persona puede hablar, se le puede pedir que nos in- dique qué está pensando, de manera que se puede extraer una CN más descriptiva de lo que acaba de suceder (ej.: "estoy en peligro", "me va a hacer daño") y observamos si puede confirmar que, en este preciso momento, aquí y ahora, estando con el terapeuta, el agresor no le está haciendo daño, no está ocurriendo ahora y está a salvo. Puede no ser necesario preguntar por las emociones y sen- saciones, ya que en estos estados es bastante evidente la simple observación sirve para registrar el nivel de impacto que valoramos. 4. Desensibilización: el terapeuta dice frases como: "Ahora estás en urgencias (o donde se encuentren) a salvo, ya ha pasado, no está ocurriendo ahora. Es pasado." "Te voy a pedir que sigas mis dedos con tus ojos, o, con tu permiso, te tocaré las manos (para hacer *tapping* si no puede seguir los dedos con los movimientos oculares)." El terapeuta realiza la estimulación bilateral (EBL) y repite la información descrita durante cada set o después de cada 5-10 sets. Puede ser indicado parar en el momento en el que el paciente parece relajarse o empieza a hablar. Si no, se pueden realizar 24 sets de EBL más. El terapeuta dice: "Respira hondo. Déjalo ir. ¿Qué notas?" 5. Instalación: la fase formal de instalación no se lleva a cabo. El terapeuta debe valorar la conciencia del paciente respecto a las condiciones actuales de seguridad y al lugar en el que se encuentra: "¿Dónde estás ahora?". Si la persona puede afirmar que está orientada y sabe que aquí está a salvo, se le puede preguntar algo cómo: "¿Eres capaz de darte cuenta de que en este momento estás a sal- vo y que el evento peligroso ya ha pasado?" 6. Escáner corporal: esta fase tampoco se realiza de modo formal, pero la capacidad de verbalizar, el cese de los temblores, y una notable relajación del cuerpo indicarán la capacidad del paciente para continuar hacia el cierre. Es normal que muchas personas estén agitadas incluso dos o tres días des- pués de un incidente traumático. 7. Cierre: para cerrar la sesión, el terapeuta transmite a la persona el siguiente mensaje: "Es normal tener reacciones después de lo que te ha sucedido. Podrías tener *flashbacks* de lo que ha ocurrido, dificulta- des para dormir, además de sentir una serie de emociones como angustia, miedo o rabia. Podrías notar que estás más irritable y que te sientes alarmado más fácilmente cuando escuches ruidos fuertes o cualquier otra cosa que te recuerde a lo que ha ocurrido. Si notas que estos síntomas duran más de dos o tres días y no disminuyen, que sepas que es normal. Puedo ayudarte a gestionar estas reacciones para calmarte. Puedes llamar a este número, si necesitas más ayuda. "¿Tiene alguna pregunta?" 8. Reevaluación: si se puede tener la posibilidad de valorar cómo está la persona unos días después del suceso puede ser muy útil para tomar decisiones clínicas sobre si necesita un seguimiento más o me- nos intenso tras esa primera intervención de emergencia. 2. 9. Cuando se recoge la historia, se pide a la persona que solo nos dé información general acerca del evento, sin entrar en detalles y en un máximo de cinco minutos. 10. En la fase 2, se explica brevemente el PAI mediante alguna metáfora adecuada y se enseña una téc- nica de auto regulación (como la respiración abdominal, por ejemplo), así como se explica la estimu- lación bilateral y el efecto positivo que va a tener el ejercicio en sus respuestas de estrés. 11. En la fase 3, se le pide a la persona que pase una película mental de todo el suceso hasta el momen- to actual e incluso preocupaciones futuras al respecto, seleccionando la parte más perturbadora. Se le pide que valore el nivel de perturbación con la escala SUD y, a continuación que lo localice en el cuerpo. 12. Y así comienza la fase 4 de desensibilización, con tandas más largas (40-50). Tras cada set de EB, se pide a la persona que vuelva a la parte más perturbadora y se va midiendo el SUD, hasta que alcance niveles ecológicos entre 0-3. 13. En este protocolo se omite la fase 5, ya que el objetivo no es reprocesar, si no desensibilizar. La fase de chequeo corporal se lleva a cabo con la totalidad del evento, cuando ya se han reprocesado to- das las partes más perturbadoras, dejando la activación dentro de la ventana de tolerancia. ### Protocolo grupal integrativo I-GTP (Jarero y Artigas, 2009)  Protocolos EMDR para trabajar con sucesos recientes --------------------------------------------------- ### Protocolo de suceso reciente (Shapiro, E., 2008) 1. Fase 1. Historia. Se insta al paciente a narrar el episodio completo en voz alta, desde los momentos inmediatamente anteriores hasta el día de hoy, mientras se aplica EB. Si el paciente tuviese dificulta- des para realizar la narración se le puede instruir en el uso de una herramienta de distanciamiento, como imaginar que está visualizando el episodio en una pantalla de televisión y que en un momento determinado puede acelerar, pausar, ampliar o reducir la imagen, disminuir el volumen, etc. 2. Fase 2. Preparación. Si el paciente no se siente seguro se pueden instalar los recursos que se esti- men adecuados. 3. Fase 3. Evaluación. Se utilizará la búsqueda con Google Search (buscador de Google) para localizar los blancos que serán reprocesados, o simplemente se le pedirá que "explore" a lo largo de todo el episodio (desde el evento hasta hoy) cualquier cosa que le perturbe, mientras se aplica BL. Se repro- cesará como blanco cualquier punto de perturbación, identificando siempre que sea posible la ima- gen, la CN, la CP, el VOC, la emoción y el SUD. 4. Fase 4. Desensibilización. Se puede realizar un "procesamiento telescópico" para regular y conte- ner las asociaciones, ampliando o reduciendo el foco (imagen sensorial, evento, episodio) cuando sea necesario. 5. Fase 5. Instalación. Se realiza la instalación de la CP mediante el procedimiento estándar. 6. Fase 6. Chequeo corporal. Se realiza el chequeo o escáner corporal a nivel del episodio completo, cuando ya se ha reprocesado completamente y no antes, ya que las sensaciones corporales pertur- badoras pueden constituir también blancos. 7. Fase 7. Cierre. Se puede proceder de modo estándar. 8. Fase 8. Reevaluación. Se comprueba el E-SUD y se vuelve a utilizar la estrategia de Google Search si el nivel de malestar no fuera adaptativo, pero si sí lo es, se refuerza la CP del episodio. 2. 9. Fase 1. Historia. Se insta al paciente a relatar lo sucedido brevemente (máximo diez minutos), comen- zando por los momentos previos al suceso hasta llegar al momento presente. Durante esta fase no debemos instar al paciente a identificar ni a analizar en detalle lo sucedido, ni a detectar los aspectos que más perturbación le producen y no se aplicará EB. Tampoco se debe realizar una historia com- pleta de la vida del paciente. 10. Fase 2. Preparación. Se utilizará EB ocular como primera opción y el abrazo de la mariposa si la venta- na de tolerancia del paciente es estrecha. Se instruirá al paciente en al menos una de las siguientes es- trategias de auto regulación: respiración abdominal, ejercicio de concentración o recuerdo agradable. 11. Fase 3. Evaluación. Se le dice al paciente: "Con los ojos cerrados o semicerrados, pase mentalmente una película de todo el evento desde poco antes del inicio hasta el momento presente, o incluso a futuro, y al finalizar, dígame cuál es la peor parte, el peor fragmento". Se pretende así detectar tam- bién las preocupaciones que el paciente puede estar proyectando hacia el futuro. 12. Fase 4. Desensibilización. Se reprocesará el peor fragmento y se volverá a la fase 3 para encontrar otro fragmento perturbador (solo se escogen como blancos los fragmentos que el paciente informa que le producen perturbación en el orden en que este los proporcione, no por orden cronológico). En las fases 4, 5 y 6 no se limitarán las asociaciones, sino que se permitirá que el reprocesamiento se produzca libremente, como en el protocolo estándar. 13. Fase 5. Instalación global. Se identifica y se instala una creencia positiva para todo el evento (no para cada fragmento) y, tras cada tanda de EB, se comprueba si hay, o no, cambio. Si hay cambio, se continúa el reprocesamiento; y si no, se le pregunta por el VOC. Finalmente, de forma adicional se le dice: "Cierre los ojos, piense en esas palabras (repetir la creencia positiva) y repase todo el incidente manteniendo todo el tiempo esas palabras en su mente... al finalizar abra los ojos". 14. Fase 6. Chequeo corporal. Se le pregunta si percibe perturbación residual, y si es así, se reprocesa con tandas largas de EB. Si percibe sensaciones o emociones positivas se refuerzan con tandas lar- gas de EB. 15. Fase 7. Cierre. Se recomienda hacer uso de las técnicas de auto regulación y se da a la persona in- formación y pautas para manejar el estrés, como, por ejemplo: alimentación saludable, hidratarse adecuadamente, disminuir el consumo de alcohol, cafeína y azúcar, descansar, divertirse, dormir lo necesario, practicar ejercicio moderado, equilibrar el tiempo de trabajo y ocio, ser amable con uno mismo, etc. Conclusiones ============  - Parte 1. Nivel I de EMDR, que consiste en 24 horas de formación, de las que el 60 % son teóricas y el 40 - Parte 2. Consta de diez horas de supervisión, donde se subsanan los errores surgidos en la aplicación del protocolo estándar y se conceptualizan y planifican los casos que los profesionales presenten de sus pacientes. - Parte 3. Nivel II de EMDR, con 24 horas de formación, con el mismo porcentaje de teoría y práctica del nivel I, donde se reconsolida la formación en la aplicación del protocolo y la conceptualización de casos y se abordan los tratamientos de fobias, TOC, trastornos alimentarios, adicciones, etc. Glosario ========