RICOSTRUZIONE MAMMARIA MISTA PDF

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Puso device profesion o Prevede di tessuti autologhi- + & esempio : Muscolo forsale + tessuto cutaneo RICOSTRUZIONE MAMMARIA MISTA: grande sottocutane e Uno degli usi più frequenti dei lembi nella ricostruzione mammaria mista è un lembo prelevato dal muscolo grande dorsale che consente di prelevare in solido il muscolo con un’isola cutanea. C Il lembo può avere diversi orientamenti e diverse dimensioni. petzo pele : In questa slide sono rappresentati alcuni esempi. È chiaro che l’orientamento dell’isola cutanea dev’essere terminata condizionata dal deficit cutaneo che deve andare a colmare. Ad esempio, un orientamento più orizzontale consente di andare a ricostruire più facilmente deficit cutanei nella regione infero-laterale della mammella. Qui vediamo un caso clinico di mastectomia in cui la mammella è ricostruita mediante sollevamento del muscolo grande dorsale in solido con un’isola cutanea e si vede il dorso della paziente in cui è esitata questa cicatrice. Pag. 316 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 a esempioiazione - lembo perforate con Un’altra opzione è rappresentata dall’utilizzo di lembi perforanti. I lembi perforanti permettono di prelevare dal dorso solo un’isola cutanea risparmiando il muscolo, basando la vascolarizzazione dell’isola cutanea su una arteria perforante art della toraco-dorsale. toraco-dorsale Quindi questi lembi permettono di evitare di a. formitored Sangue cioe come" ; prendere il muscolo come vettore della vascolarizzazione. - Questa è una scelta che prevedrà l’uso solo di tessuto cutaneo e sottocutaneo, quindi potrò usare questo tipo di lembi quando non avrò bisogno di tessuto muscolare perché nella regione toracica i muscoli che ho sono tutti utilizzabili. Qui si vede come questo lembo perforante sia particolarmente utile per ricostruire deficit del polo superiore della mammella. Seliadsome. di solito prelevato dalla porzione sup. Qualche cenno sui lembi di vicinanza. Quello più importante è il lembo di Holmstrom che è un lembo prelevato su perforanti della toracica laterale della mammaria esterna. Qui si vede il lembo allestito e si vede che dalla porzione superiore dell’addome è stata utilizzata una quantità considerevole di tessuto per ricostruire il quadrante infero-laterale della mammella. Pag. 317 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  Uso solo di tessuti autologhi della stessa pe *. RICOSTRUZIONE MAMMARIA AUTOLOGA: La ricostruzione mammaria autologa tilizza non fa appello a devices, ma utilizza solo lembi di tessuto autologo della paziente. Ieri quando abbiamo parlato dei lembi abbiamo accennato al valore più che altro storico del lembo M addominale (TRAM flap). Si vede come questa grossa losanga cutanea è sollevata in solido con il muscolo. retto ale retto il quale agisce da vettore dell’arteria epigastrica superiore la quale è deputata all’irrorazione della losanga che è stata ruotata per ricostruire in toto la mammella. Quindi non sono state utilizzate protesi, ma tessuto cutaneo e sottocutaneo addominali che lasciano nella porzione inferiore dell’addome un esito cicatriziale. (Nelle slides ci sono altre foto di casi clinici in cui è stata usata la tecnica TRAM.) lacune Questa tecnica creava problematiche importanti in quanto molto spesso residuavano delle brecce tra i 11 muscoli retti che portavano a problematiche. Questo ha fatto si che, a partire dalla TRAM, si siano evolute nuove tecniche in cui il retto che viene prelevato solo in parte. Quindi gran parte del muscolo viene risparmiato e veniva presa solo la parte muscolare che conteneva il vaso in questione. Per poi passare infine al lembo perforante dove il muscolo viene risparmiato in toto e il peduncolo è rappresentato solo dalla perforante epigastrica inferiore profonda. Questa tecnica è definita: DIEP= deep inferior epigastric perforator flap. I # Riassunto : Ricostruzione mammaria autologa · Tecniche superior deputate : - epigastriche Cesart epi allitorazione di quella he tesut"te sorastant arterie part. cutaneo TRAMfppartel mvetto va sollevata insieme ai - · DIED : interiore. Utilizza solo la Cute # Sottocute + l'arteria epigastrica inferiore perforate quinti va prelevato questo pezzo di pelle Calla parte attominate Pag. 318 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 Si vede che il retto è rimasto in sede e sono state prelevate queste tre perforanti che andranno a nutrire la grossa isola di cute che in questo caso ha ricostruito in toto la mammella. Versioni molto simili sono invece basate sull’arteria epigastrica inferiore superficiale (SIEA) oppure l’uso di altri lembi di ricostruzione mammaria che prevedono l’uso di perforanti che provengono dall’arteria glutea superiore, arteria glutea inferiore oppure tessuti prelevati nella faccia anteriore della coscia che prevedono la loro vascolarizzazione sull’arteria circonflessa mediale del femore. Parliamo adesso della ricostruzione mammaria dopo chirurgia conservativa, ovvero dopo quadrantectomia dove solo parte della mammella viene asportata. La ricostruzione in questo caso si basa su sostituzione o spostamenti dei volumi residui per ricostituire il volume mammario. Per quanto riguarda tecniche che prevedono spostamenti di volumi mammari, vediamo per esempio che per un tumore retroareolare è stata richiesta una rimozione cilindrica di tutta l’areola fino al piano preparazione fasciale, ed è stato ricostruito mediante l’allestimento e lo spostamento di un lembo random prelevato dal quadrante infero-laterale della mammella. Pag. 319 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 Lembi molto simili possono essere utilizzati quando un tumore coinvolge Strutture/organi per esempio i quadranti inferiori, di adiacenti alle manuelle - o superiori supporto i quali possono essere ricostruiti mediante mobilizzazione dei pilastri mediali e laterali della mammella. Lo stesso vale anche per tumori che coinvolgono i quadranti superiori. utilizzare Per quanto riguarda invece tecniche di sostituzione di volume dobbiamo di nuovo fare appello ai lembi - perforanti, in particolar modo quelli più utilizzati sono lembi che fanno uso di perforanti che provengono dalla mammaria interna, dalla mammaria esterna o ancor più facilmente dai vasi intercostali. alla di residin tumorali Cioe nella ricostruzione post-oncologica Gobbiamo , fare attenzione possibile presenta Vale non asportati (Se in attesa di esame istologico definitive > , quinti quando a frare spostamento di volumi devo tener des presente quello che ho fatto , cosi so dove i residui tumorali sarebbers relocalizzati in di volume. seguito allo spostamento - - È chiaro che quando andiamo a spostare volumi in una ricostruzione conservativa dobbiamo fare molta attenzione perché la valutazione intraoperatoria dei margini della sezione oncologica potrebbe non essere confermata a un esame istologico definitivo. E quindi quando vado a ricostruire una mammella spostando il parenchima poi devo ben tenere presente quello che ho fatto nel caso in cui la diagnosi definitiva dell’istologia richieda una radicalizzazione del tumore non asportato in modo soddisfacente in prima battuta. Quindi questo spostamento dei volumi potrebbe creare problematiche importanti in termini di radicalizzazione successiva. Per concludere il tema della ricostruzione mammaria post-oncologica dobbiamo parlare anche degli innesti adiposi, di cui abbiamo già parlato nella lezione sugli innesti. Nonostante siano di largo impiego, il loro utilizzo oggi come oggi può essere anche un po’ discusso in quanto il grasso contiene anche cellule staminali totipotenti e quindi il loro impiego in una donna oncologica da alcuni oncologi non è consigliato. Infine, possiamo parlare della ricostruzione del complesso areola-capezzolo. In genere non viene fatto contestualmente alla ricostruzione del tono mammario, si tende ad aspettare un periodo di 4-5 mesi perché il tono si possa assestare. Infatti, il complesso areola capezzolo, nonostante richieda tecniche chirurgiche molto semplici, ha comunque un impatto cromatico molto elevato. Quindi estetico Pag. 320 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  un suo mal posizionamento potrebbe portare all’alterazione di una ricostruzione mammaria eseguita del complesso areola-capezzolo correttamente. Quindi la posizione corretta ↑deve essere valutata dopo che il tono mammario si è assestato. Il capezzolo può essere ricostruito con diverse tecniche: Una di queste è per esempio l’uso di lembi locali. Un esempio è l’uso di lembi di tipo butterfly, ovvero due lembettini random che vengono avvicinati e suturati abbracciandosi l’un l’altro dando origine a un caperzolo rilievo simile as promontorio che in un certo modo può riconoscere la forma di un capezzolo. Questa tecnica ricostruttiva un è in genere associata alla perdita importante della proiezione nel corso del tempo per cui secondo il prof è meglio utilizzare tecniche diverse. Altre tecniche sono rappresentate per esempio da innesti di capezzolo prelevati dal capezzolo controlaterale, chiaramente ricreando una simmetria tra i due capezzoli, con risultati migliori secondo il Prof. Per quanto riguarda la ricostruzione · dell’areola, anche questa può essere fatta con diverse metodiche: - Innesti di cute pigmentata come per esempio da cute delle grandi labbra o dell’areola controlaterale; - Una tecnica molto semplice di tipo non chirurgico è la dermopigmentazione, ovvero la pigmentazione tramite tatuaggio. È poco dolorosa, poco invasiva, piuttosto rapida e che fornisce una soddisfacente resa. Pag. 321 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  CHIRURGIA CORRETTIVA DELLE ANOMALIE MAMMARIE Le anomalie mammarie sono distinte in: - Congenite: possono essere su base malformativa o acquisite durante lo sviluppo. Sono rappresentate dall’agenesia, dall’iposviluppo, dall’ipersviluppo, da sviluppi asimmetrici e da anomalie di posizione; operate - Acquisite: secondarie a neoplasie (quindi anomalie mammarie iatrogene per chirurgia per neoplasia), a traumi, infezioni, ustioni ecc. Custas La chirurgia correttiva si deve prefissare la correzione del volume, della forma e della posizione & dell’anomalia. D Parliamo della chirurgia correttiva dei volumi. La tecnica è rappresentata dalla mastoplastica additiva, che ricostruisce appunto il volume di un’agenesia o di un’ipoplasia mammaria. La mastoplastica additiva fa uso di devices, quindi ricostruisce il volume tramite l’utilizzo di protesi che vengono introdotte attraverso 3 possibili accessi: - Un accesso areolare. L’incisione viene fatta lungo il bordo areolare in modo da lasciare esiti cicatriziali poco visibili perché posti al confine tra la cute colorata dell’areola e la cute più chiara circostante; - Un accesso dal solco sottomammario (accesso più utilizzato nella pratica clinica); - Un accesso ascellare: che lascia una piccola cicatrice a livello dell’ascella, tuttavia assolutamente non visibile dal punto di vista estetico data la sede. In passato è stato descritto un accesso ombelicale, che però non ha trovato nessun tipo di riscontro pratico nella clinica odierna in quanto obbligava l’uso di protesi riempite di soluzione fisiologica. Le protesi infatti venivano inserite a livello ombelicale con lume totalmente vuoto. Una volta posizionate in sede, venivano riempite di soluzione fisiologica. s Le protesi nella correzione delle malformazioni possono avere una localizzazione: - Sottoghiandolare (qui la ghiandola c’è, non è una mastectomia). In questo caso lo spessore ghiandolare di rivestimento della protesi dev’essere sufficiente, almeno 2-3cm; - Sottomuscolare, quando il rivestimento ghiandolare non è sufficiente, è troppo sottile (< 2cm). Qui si vedono alcuni esempi: si vede una mammella di piccole dimensioni che è stata aumentata di volume tramite una protesi inserita attraverso un piccolo accesso sul margine inferiore dell’areola. La chirurgia correttiva dei volumi prevede anche una riduzione dei volumi, come per esempio nel caso di una ginecomastia e quindi si parlerà di mastoplastica riduttiva. Per mastoplastica riduttiva si intende un complesso di tecniche chirurgiche che sono volte ad ottenere un volume più piccolo di mammelle ipertrofiche e ptosiche sia per finalità estetiche, ma anche per finalità funzionali. Pag. 322 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  Mastoplastica Viduttiva A volte le mammelle vengono ridotte di circa 3Kg l’una, quindi sicuramente questo portava a complicanze di tipo funzionale, posturale. L’obbiettivo nella mastoplastica riduttiva è quello di ridurre la cute, il grasso e la ghiandola. Anche in questo ambito esistono moltissime tecniche diverse. La tecnica migliore per la paziente viene scelta in base al: - Volume mammario; Posizione parachima dell'accesso di o - Il grado di ptosi. La ptosi è la localizzazione del parenchima e del complesso areola capezzolo rispetto a un punto di riferimento, come il giugulo. Ci sono diverse scale per rappresentare il grado di ptosi. La scala di …. è una delle più utilizzate e prevede 4 diversi gradi, dove il quarto grado rappresenta la ptosi massima dove il parenchima è completamente dislocato al di sotto del solco sottomammario; - Tipo di contenuto (grasso e ghiandola); - Qualità cutanea; - Età della paziente. Quale tecnica scegliere: è chiaro che nell’intervento io devo conservare la vitalità del complesso areola capezzolo che in questa tecnica viene frequentemente dislocato e quindi devo scegliere un peduncolo adatto. Inoltre devo scegliere una tecnica che garantisca il pattern di resezione più adatto del parenchima e più adatto alla cute eccedente. Qui ci sono degli esempi di peduncoli più utilizzati nella mastoplastica riduttiva. Nella chirurgia della mammella abbiamo diverse opzioni perché il complesso areola capezzolo può essere rifornito da diverse fonti vascolari. fa Peduncolo porzione di tessuto mammarie in questo esempio si una che fornisce it Sasclrizzazione per mantenere colo > etuncolo laterale * rimazione mediale del parenchima superiore - mantenendo - un peduncolo laterale la vitalita del complesso areola-capezzolo C vasculatizzazione Che sestiere la Cel complesso areola-capezzolo uncolo - mediate colo inferiore Si vede infatti un esempio di peduncolo superiore (che consente una riduzione dell’eccesso di parenchima - inferiore), un esempio di peduncolo inferiore (che consente una riduzione superiore del parenchima), un peduncolo laterale (che consente una riduzione mediale del parenchima), un peduncolo mediale (che poi riposizionate complesso areola-capezz staccato come consente una riduzione laterale del parenchima). E Viene e una in cui il chirurgica tecnica cutaneo in una mova posi grave investo casi di esempio - indicata per nei posizione sul seno. Inoltre si può osservare anche un innesto libero di complesso areola-capezzolo, questa è una tecnica # descritta da Torek che prevede il distacco completo dell’areola con il suo capezzolo e il suo riposizionamento trattandolo come un innesto cutaneo. Questa è una tecnica che consente la più ampia Eu perdita] Svantaggio) Ela mobilizzazione dei margini ma la pena è ovviamente l’impossibilità assoluta di allattamento perché i dotti galattofori non sboccano più a questo livello. Complicanze di questa metodica di mastoplastica riduttiva: Perdita della capacita di allattamento. - Cicatrici molto estese ⑤ e quindi rischio di deiescenza delle suture; - Ematoma, infezioni; Pag. 323 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  - Complicanza più temibile: sofferenza di una parte del parenchima con a volte la presenza di - liponecrosi o addirittura la sofferenza del complesso areola capezzolo quando il peduncolo vascolare si manifesta insufficiente. > Organizzazione di peduncolo che sostiene l vascolarizzazione del a complesso areola Caperado. Qui si vede una mammella che è stata ridotta mediante allestimento di un peduncolo supero-mediale e si vede l’eccesso infero-laterale adipo-cutaneo rimosso. Equindi mastoplastica riduttiva una tecnica di Qui inoltre è stato riposizionato il complesso areola capezzolo: da una distanza dal giugulo di circa 28cm a una distanza di circa 21cm. Chirurgia correttiva della posizione della mammella, ovvero mastopessi. In questo caso il problema è di posizione: il parenchima è totalmente localizzato al di sotto del solco sottomammario. Quindi la mammella ha bisogno di essere riposizionata verso l’alto. Si vede come la forma di queste mammelle è più gradevole rispetto alla condizione precedente con un polo superiore più pieno. Chirurgia correttiva della mammella tuberosa La mammella tuberosa è una condizione congenita piuttosto rara. È difficile stimarne l’incidenza dal punto di vista epidemiologico perché spesso è una condizione misconosciuta da chi non è esperto del settore e può essere oggetto di vergogna che non porta quindi la donna alla visita. Qui si vedono un po’ tutte le forme di mammella tuberosa: si vede che la mammella tuberosa si può manifestare con quadri clinici estremamente variabili, sia mono che bilateralmente. Pag. 324 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  Tuttavia, tutti questi quadri riconoscono degli aspetti comuni quali: - Aumentata distanza intermammaria; - Solco sottomammario estremamente realizzato; - Alterazioni di forma, posizione e dimensioni del complesso areola-capezzolo. Per quanto riguarda l’eziopatogenesi di questa condizione, dobbiamo tornare all’anatomia della mammella. Il tessuto mammario è contenuto in uno sdoppiammento della fascia superficiale: & lo strato più superficiale dello sdoppiamento riveste anteriormente la ghiandola mammaria, tuttavia · > questo non è continuo. La fascia infatti si interrompe in corrispondenza del complesso areola capezzolo. - Lo strato profondo invece è continuo e separa la ghiandola mammaria dal piano muscolare sottostante. => Nella= mammella tuberosa la fascia superficiale si presenta particolarmente ispessita e questo more · ispessimento impedisce la normale formazione del polo inferiore della mammella, portando la mammella a erniarsi attraverso l’unico punto di discontinuità della fascia superficialis che si trova proprio dietro l’areola mammaria. Quindi sono mammelle praticamente prive del polo inferiore. La mammella tuberosa è stata oggetto di numerose classificazioni che si basano quasi tutte sulla localizzazione topografica del difetto (quindi in base al quadrante che coinvolgono), ma il prof ha fatto una pubblicazione che classificava la mammella tuberosa anche in termini di qualità, quantità e consistenza del tessuto. Pag. 325 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 Classificazione mammelle tuberose Questa classificazione prevede appunto una suddivisione in due grossi gruppi in base al volume: - Mammelle ipoplastiche: quando il volume è molto piccolo; - Mammelle normoplastiche: quando il volume è normale. Le ipoplastiche vengono ulteriormente suddivise in base alla consistenza del tessuto in: - Mammelle soffici: caratterizzate da un involucro cutaneo molto lasso che si distacca dal parenchima sottostante per l’assenza quasi completa di legamenti. Queste sono le forme più gravi di mammella tuberosa e si caratterizzano per un rivestimento cutaneo costituito quasi esclusivamente dal complesso areola capezzolo che è aumentato in dimensioni; - - Mammelle solide: queste invece presentano areole molto più piccole e un tessuto di rivestimento cutaneo solido, duro, saldamente attaccato al parenchima per la presenza di legamenti estremamente forti. Sono i casi più difficili da correggere perché tendono a conservare più facilmente il loro difetto. Le normoplastiche invece sono distinte in base alla localizzazione del difetto in: - Tipo 1: caratterizzato dall’assenza del quadrante infero-mediale; - Tipo 2: mancano tutti e due i quadranti e quindi si ha una ridotta distanza dal polo inferiore dell’areola mammaria e il solco sottomammario, per cui il complesso areola capezzolo guarda verso il basso. Il polo superiore è particolarmente ricco perché questa ridotta distanza tende a confinare quasi tutto il parenchima nel polo superiore. Questo tipo di malformazioni è spesso unilaterale e tende spesso ad associarsi a mammelle controlaterali di tipo ipoplastico solido, come si vede nella slide. - Tipo 3: si caratterizza per un’erniazione quasi esclusivamente intrareolare di parenchima che sovrasta una base mammaria di dimensioni e di forma quasi normali. Ci sono diverse tecniche correttive. È chiaro che nelle forme soprattutto ipoplastiche non basta ripristinare il volume introducendo una protesi mammaria, perché con la costrizione fasciale che sta alla base della sua eziopatogenesi, impedisce un’omogenea distribuzione della ghiandola mammaria residua su tutto l’impianto protesico e spesso si viene a creare questo doppio solco sottomammario, tipico di questo tipo di correzione, che è decisamente non gradevole. Per cui abbiamo suggerito una tecnica che prevede quindi l’allargamento delle basi mammarie, il rilascio della costrizione fasciale e soprattutto una modificazione del solco che dev’essere dislocato gradualmente Pag. 326 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633