M6 - Clase 8 final.pdf

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL CLASE 8: TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO NO FARMACOLÓGICO ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Medidas no farmacológicas...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL CLASE 8: TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO NO FARMACOLÓGICO ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Medidas no farmacológicas 1 Dieta 2 - Disminución de la ingesta de sodio 2 - Aumento de la ingesta de potasio 3 Alimentación cardiovascularmente saludable 3 Cesación tabáquica 4 Mantenimiento del peso corporal 6 Actividad física 6 Control mental y de la respiración 7 Factores psicosociales 7 Conclusiones 8 Bibliografía 9 CLASE 8 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL  INTRODUCCIÓN Las medidas no farmacológicas son muy importantes en el tratamiento antihipertensivo. Son frecuentemente olvidadas al dar recomendaciones de tratamiento a los pacientes y la formación sanitaria, por considerarlas obvias, lo que también significa que no son tenidas en cuenta tampoco durante el seguimiento de pacientes hipertensos. Dichas medidas incluyen: dieta, ejercicio, control del peso y dejar de fumar. Son el primer escalón, imprescindible en el tratamiento de todo hipertenso, porque en los niveles bajos de presión arterial y riesgo cardiovascular (incluso hasta grado I) pueden conseguir por sí solas el control de la presión arterial. OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Conocer las medidas no farmacológicas que se pueden indicar al paciente hipertenso. Señalar los beneficios que la implantación de estas medidas tiene sobre el tratamiento de la hipertensión arterial. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS A partir del Joint National Comitee for Diagnosis and Treatment of Hypetension VII de Estados Unidos, celebrado en 2003 y donde se publicó por primera vez el efecto de las medidas no farmacológicas sobre la presión arterial (PA), se han incorporado las medidas no farmacológicas en la mayoría de las guías de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) (tabla 1). Fundamentalmente, incluyen: → Dieta: reducir el consumo de sodio, aumentar el de potasio y consejos variables sobre las calorías y el contenido de fibras. → Disminuir la ingesta de alcohol. → Realizar actividad física. → Dirigir la atención al control de peso corporal. CLASE 8 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 1  Tabla 1. Cambios al estilo de vida con evidencia científica comprobada. (PAS: presión arterial sistólica) Las medidas higiénico-dietéticas deben ser implantadas en el tratamiento de todos los hipertensos, por ser de bajo costo, no generar efectos colaterales indeseables y potenciar la medicación antihipertensiva. El efecto hipotensor de los cambios en el estilo de vida solo se sostiene si las medidas se mantienen a largo plazo. Su suspensión se acompaña de un rápido incremento de la PA. Estas pautas de conducta deben recomendarse también a los individuos normotensos con carga genética hipertensiva (p. ej., ambos padres menores de 60 años medicados por HTA). Dieta Disminución de la ingesta de sodio La reducción del consumo de sodio (de un promedio entre 5 y 9 g según el estudio PURE) a 2 g como sugiere la Organización Mundial de la Salud se asocia a una reducción de la PA moderada. Es importante considerar que la sal, como la que se agrega con el salero, no siempre es evidente sino que se encuentra en algunos alimentos de uso común como pan, enlatados, quesos y encurtidos. Por ello, es importante, por un lado, tener claras etiquetas e indicadores del sodio en las comidas y, por el otro, los médicos deben establecer claramente las pautas del consumo de sal y sustancias con sodio. En caso de dudas, puede ser útil medir la excreción de sodio en orina para conocer realmente el consumo de sodio del paciente. La dieta hiposódica tiene acción hipotensora sinérgica con los antihipertensivos. CLASE 8 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2  Aumento de la ingesta de potasio La dieta rica en potasio, en especial en nutrientes que lo contienen, puede ser útil junto a la dieta hiposódica para bajar la PA. Es aconsejable tener en cuenta que en los pacientes diabéticos, con insuficiencia renal, suprarrenal e insuficiencia cardiaca crónica, así como en aquellos que reciben ahorradores de potasio, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) deberían administrarse con cuidado. En el estudio PURE, un gran estudio epidemiológico regional, el potasio se asoció a valores más bajos de PA. Alimentación cardiovascularmente saludable El cambio de los patrones alimentarios involucra modificaciones en el consumo de sodio y potasio. Hay dietas preformadas (como la mediterránea y la DASH) que agregan el consumo de frutas, verduras y cereales, lácteos descremados y ácidos grasos monoinsaturados, favoreciendo el consumo de pescado y aves y menos cantidad de carnes rojas, bebidas azucaradas, ácidos grasos poliinsaturados e hidratos de carbono complejos (figura 1). La dieta DASH es preferida (nivel de evidencia IA) y lleva a reducciones de la PA de 3 a 5 mmHg. También es aconsejable la disminución del consumo de alcohol, no solo porque mejora el control de la PA, sino que facilita el descenso de peso. Los objetivos de una alimentación saludable para un hipertenso son: → Asegurar que la dieta para el grupo al que va dirigida represente más beneficio que riesgo. → Asegurar la cantidad de calorías necesaria para los procesos metabólicos y el trabajo físico. → Suministrar nutrientes con propiedades plásticas (proteínas) y reguladoras (vitaminas y minerales). → Alcanzar el peso ideal. → Equilibrar la cantidad de nutrientes. → Reducir el riesgo de enfermedades crónicas relacionadas con la alimentación. CLASE 8 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 3  Figura 1. Tipos de dieta. Cesación tabáquica Fumar eleva la PA de forma aguda, facilita la aterosclerosis y lleva a cambios de la estructura arterial que producen elevación de la PA de forma crónica. El humo del cigarrillo contiene alrededor de 900 toxinas, muchas de ellas sumamente dañinas para las arterias. El tabaquismo está relacionado con las complicaciones CV más importantes, como la enfermedad coronaria y la cerebrovascular. Por otro lado, aumenta el riesgo de cáncer de pulmón y de las vías respiratorias y de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Por estos motivos, la cesación tabáquica y, de ser posible, la no iniciación, son fundamentales en la prevención cardiovascular al tratarse de un factor de riesgo erradicable. CLASE 8 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 4  Figura 2. Mortalidad atribuible al tabaquismo. (VIH: virus de la inmunodeficiencia humana) Tanto el tabaquismo por consumo directo como la inhalación del humo de los fumadores aumenta el riesgo cardiovascular y, por ello, el beneficio de la cesación tabáquica es para el fumador y para aquellos que lo acompañan (figura 3). CLASE 8 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 5  Figura 3. Enfermedades que han sido asociadas al tabaquismo activo y pasivo. El tabaquismo, como toda adicción, requiere de trabajo conjunto de los pacientes, de los médicos y del sistema sanitario. Desde el punto de vista del sistema sanitario, es muy importante: → Monitorizar el consumo y establecer políticas de prevención. → Proteger a la población no fumadora del humo de tabaco. → Ofrecer ayuda para dejar de fumar. → Advertir sobre el peligro de fumar. → Reforzar las prohibiciones de promoción y patrocinio. → Solicitar aumento de los impuestos al tabaco. Mantenimiento del peso corporal Mantener el peso corporal es muy importante en el paciente hipertenso. La reducción de 1 kg de peso en exceso lleva al descenso de 1 mmHg de la PA sistólica, un descenso de 5 kg de exceso de peso se acompañó de aproximadamente 4 mmHg de descenso de la PA (nivel IA). Para mejorar el peso corporal, se requiere de la acción conjunta de una alimentación apropiada, ejercicio físico regular e incluso mejorar la calidad del sueño. Actividad física El ejercicio físico reduce el riesgo CV y aumenta la expectativa de vida. El entrenamiento aerobio regular produce un descenso de la PA de 5 mmHg. CLASE 8 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 6  En adultos sanos de ambos sexos, 150 minutos semanales de ejercicio aerobio moderado o 75 minutos semanales de ejercicio intenso disminuyen el riesgo CV. El objetivo debe alcanzarse de forma progresiva y al llegar a 150 minutos semanales se consigue: → Descenso de peso. → Reducción de la resistencia insulínica. → Mejora del control de la PA. Otros tipos de ejercicio como resistencia dinámica (poco peso, altas repeticiones) o isométrico (tipo hand grip) pueden producir descensos de 5 y hasta 13 mmHg de la PA sistólica. Es importante que este tipo de ejercicios sean orientados por profesionales adecuados y una evaluación del riesgo CV antes de comenzar, en especial, en pacientes con riesgo CV moderado. Las tendencias internacionales en las guías LASH para actividad física establecen varios puntos ideales: → En todo adulto de 18 a 65 años sano, promover la actividad física moderada al menos 30 minutos por día 5 días a la semana, o 20 minutos 3 días a la semana de actividad vigorosa. → Se pueden combinar ambos tipos de actividad. → Estas actividades deben ser adicionales a la actividad cotidiana. → Se pueden sumar varias sesiones de 10 minutos de actividad aerobia, como caminar rápido, si se percibe aumento de la frecuencia cardíaca durante ellas. → Se recomienda adicionar entrenamiento de fuerza de los grupos musculares principales al menos dos veces por semana, para mantener la masa y la resistencia muscular. Control mental y de la respiración Se han hecho muchos estudios de los ejercicios respiratorios del yoga y su efecto favorable sobre la PA. Si bien se ha demostrado que son eficaces en períodos de entrenamiento variables, la principal dificultad es mantener en el tiempo la práctica. Ejercicios muy comunes en Oriente, como Chi Kung y Tai Chi Chuan, son eficaces para lograr el control de la presión arterial, aunque los estudios no son numerosos ni adecuadamente controlados y, al igual que el yoga, la principal dificultad es mantener su práctica en el tiempo. Factores psicosociales Los factores psicosociales también están relacionados con los factores de riesgo CV y, en particular, la hipertensión. Hay conductas relativas a la salud como inactividad física, dieta inadecuada y obesidad, tabaquismo y sueño inadecuado. O también emociones y actitudes que se relacionan o empeoran los factores de riesgo, como los síntomas depresivos, ansiedad, pesimismo, ira y hostilidad. CLASE 8 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 7  Otro elemento importante es el estrés crónico que puede estar relacionado con el ambiente laboral, en la familia o el ambiente social del sujeto. También el estrés del cuidador y el relacionado con los abusos (bullying en niños y mobbing en adultos). Por último, el aislamiento social y la falta de sentido de propósito en la vida también son factores importantes que aumentan la morbimortalidad CV. El peso de los factores de riesgo psicosociales (estrés, trastornos del sueño como insomnio y sueño corto, depresión, ansiedad, ira y falta de integración social) se asocian a niveles de riesgo a los factores de riesgo convencionales, descritos clásicamente como HTA, dislipidemia o diabetes, y contribuyen en gran parte a la instalación y agravamiento de estos. Los factores que favorecen la enfermedad cardiovascular son comunes a la HTA y favorecen el desarrollo y las complicaciones de los factores de riesgo en general. Las conductas negativas asociadas al cuidado personal (mala alimentación, sedentarismo, fumar, sobrepeso), las emociones negativas (estrés, depresión e ira), la sensación de distrés crónico, el aislamiento social y la pérdida del propósito en la vida son las más comunes. En cada caso hay medidas para intervenir, corregir y mejorar, y todas conducen a una reducción del riesgo cardiovascular. Por último, el estado socioeconómico ha sido descrito como una variable relacionada con el desarrollo de factores de riesgo CV y la enfermedad cardiovascular en general. Los países con producto interno más bajo tienen niveles más elevados de factores de riesgo y de morbimortalidad CV asociada a factores tales como nivel de educación más bajo, peor alimentación, sobre todo con mayor consumo de sodio y peores sistemas sanitarios desde el punto de vista de infraestructura, capacidad preventiva y educación sanitaria. Estos factores, al igual que las barreras culturales, muchas veces entorpecen la implantación efectiva de las medidas no farmacológicas. CONCLUSIONES En esta clase se han abordado medidas no farmacológicas que pueden acompañar el tratamiento hipertensivo, tales como: mejorar la dieta, disminuyendo la ingesta de sodio y aumentando el consumo de potasio; recomendar una alimentación cardiovascularmente saludable; dejar de fumar; mantener el peso corporal junto a un plan de actividad física y también actividades relacionadas con el control mental y de la respiración, sin olvidar el impacto que generan los factores psicosociales, como por ejemplo el estrés, sobre los que también es posible actuar aunque es bastante más complejo. El manejo de estos aspectos en el paciente hipertenso ha demostrado buenos resultados. Incluso, en caso de tratamiento farmacológico, hay una mejor respuesta a los fármacos, permiten utilizar dosis menores y esquemas más simples. En los controles es muy importante verificar el cumplimiento y mantenimiento de estas medidas. CLASE 8 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 8  BIBLIOGRAFÍA López P, Molina de Salazar D, Coca A, Zanchetti A. Manual práctico LASH de diagnóstico y manejo de la hipertensión en Latinoamérica. Caduceo Multimedia SL; 2015. Rosengren A, Smyth A, Rangarajan S, et al; PURE study group. Socioeconomic status and risk of cardiovascular disease in 20 low-income, middle-income, and high-income countries: the Prospective Urban Rural Epidemiologic (PURE) study. Lancet Glob Health. 2019;7:748-60. Rozanski A. Behavioral Cardiology. Current Advances and Future Directions. JACC. 2014;64:100-10. Sociedad Argentina de Cardiología, Federación Argentina de Cardiología, Sociedad Argentina de Hipertensión. Consenso Argentino de Hipertensión Arterial. Rev Argent Cardiol. 2018;86(2):1-56. 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