المحاضرة األولى من قسم الدكتور ناظم رنجوس في مادة الجراحة PDF

‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫د‪.‬ناظم رنجوس‬ ‫‪ -02‬آفات المريء ‪2‬‬ ‫جامعة الالذقية‬ ‫كلية الطب البشري‬ ‫السنة الرابعة‬ ‫الفصل األول‬ ‫‪2025 - 2024‬‬...

‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫د‪.‬ناظم رنجوس‬ ‫‪ -02‬آفات المريء ‪2‬‬ ‫جامعة الالذقية‬ ‫كلية الطب البشري‬ ‫السنة الرابعة‬ ‫الفصل األول‬ ‫‪2025 - 2024‬‬ ‫‪36‬‬  ‫د‪.‬ناظم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫م‪2‬‬ ‫مرحبا دكاترة‪....‬‬ ‫نقدم لكم المحاضرة األولى من قسم الدكتور ناظم رنجوس في مادة الجراحة ‪..... 1‬‬ ‫تشمل المحاضرة معلومات الرسمية كاملة إضافة إلى شرح الدكتور وبعض الشروحات اإلضافية والصور التوضيحية‪...‬‬ ‫الفهرس‬ ‫‪2‬‬ ‫االضطرابات الهيكلية في المريء‬ ‫‪16‬‬ ‫االضطرابات الوظيفية في المريء‬ ‫‪22‬‬ ‫تضيقات المريء‬ ‫‪24‬‬ ‫رتوج المريء‬ ‫‪26‬‬ ‫اإلصابات الرضحية في المريء‬ ‫‪30‬‬ ‫أورام المريء‬ ‫مالحظة قبل مانبلش‪ :‬كل اآلفات اليل رح مترق باملري بتشرتك بوجود عرسة بلع وحرقة خلف القص‪.‬‬ ‫االضطرابات الهيكلية والوظيفية للمري‬ ‫‪.3‬مري باريت (من مضاعفات ‪)GERD‬‬ ‫‪.2‬القلس المعدي المريئي‪.‬‬ ‫‪.1‬الفتق الحجابي‪.‬‬ ‫‪.1‬الفتق الحجابي‬ ‫‪.A‬االنتشار‬ ‫غير عرضي غالبا‬ ‫الفتق الحجابي‪:‬‬ ‫يعتبر من االضطرابات الشائعة‬ ‫ومع ذلك غالبا ما يعاني مرضى الفتوق الحجابية من أعراض متعلقة بالقلس المعدي المريئي‬ ‫المستمر ‪.GERD‬‬ ‫‪.B‬التظاهرات السريرية (أرشيف)‬ ‫‪.2‬اإلحساس باالمتالء بعد االستلقاء‪.‬‬ ‫‪.1‬عسرة البلع‪.‬‬ ‫)‬ ‫‪.4‬القلس (‬ ‫)‬ ‫‪.3‬الحرقة خلف القص (‬ ‫‪.C‬أنماط الفتق الحجابي‬ ‫يتم تحديد نمط الفتق الحجابي من خالل‪:‬‬ ‫‪.2‬عالقة المعدة بالجزء القاصي من المري‪.‬‬ ‫‪.1‬موقع الوصل المعدي المريئي (‪.)GE‬‬ ‫‪2‬‬ ‫م‪2‬‬ ‫د‪.‬ناطم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫أنماط الفتق الحجابي‬ ‫الخصائص‪:‬‬ ‫االنتشار‪:‬‬ ‫نوع الفتق‪:‬‬ ‫‪ ‬الجزء القاصي من المري وفؤاد المعدة يمر من خالل‬ ‫‪ ‬هو النمط األكثر‬ ‫)‬ ‫الفوهة الحجابية (‬ ‫النمط األول (االنزالقي)‬ ‫شيوعا من الفتوق‬ ‫‪ ‬غير عرضي غالبا‪.‬‬ ‫(‪:)Sliding Hernia‬‬ ‫الحجابية‪.‬‬ ‫‪ ‬ردود غالبا‪.‬‬ ‫‪ ‬يحدث فتق للبريتوان واالنحناء الكبير للمعدة على‬ ‫النمط الثاني (جنيب المري)‬ ‫طول الجزء القاصي من المري‪ ،‬ومع ذلك يظل الوصل‬ ‫‪ ‬هو اضطراب نادر‪.‬‬ ‫‪(Paraesophageal‬‬ ‫المريئي المعدي موجود داخل البطن‪.‬‬ ‫)‪Hernia‬‬ ‫‪ ‬مزيج بين النوعين األول والثاني‪.‬‬ ‫‪ ‬أكثر شيوعا من‬ ‫النمط الثالث (المختلط)‬ ‫‪ ‬يشمل فتق كل من االنحناء الكبير للمعدة والوصل‬ ‫النمط الثاني‬ ‫(‪)Combined Hernia‬‬ ‫المعدي المريئي نحو الصدر‪.‬‬ ‫المعزول‪.‬‬ ‫‪ ‬يحدث عند فتق أعضاء البطن (على سبيل المثال‪:‬‬ ‫النمط الرابع (فتق أحشاء‬ ‫القولون أو الطحال) مع أو بدون المعدة من خالل‬ ‫‪-‬‬ ‫البطن)‬ ‫الفوهة الحجابية نحو الصدر‪.‬‬ ‫غالبا ما يتظاهر النمط الثاني والثالث والرابع من الفتوق الحجابية ب‪:‬‬ ‫الشبع المبكر‬ ‫ألم أو شعور بالنفخة بعد الوجبات‬ ‫عسرة بلع خفيفة‬ ‫ضيق النفس مع الوجبات‬ ‫كام أن املعدة املنفتقة معرضة لالنفتال وميكن أن تطور قرحات طوالنية إقفارية‪.‬‬ ‫الفتق المشترك‬ ‫الفتق جنيب المري‬ ‫الفتق االنزالقي‬ ‫يجب أن منيز بني الفتوق الحجابية التي تحدث عرب فوهة الحجاب (ايل هي موضوعنا هلق) وبني الفتوق الوالدية التي تحدث‬ ‫عرب الحجاب‪.‬‬ ‫‪3‬‬  ‫د‪.‬ناظم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫م‪2‬‬ ‫‪.D‬التشخيص والتقييم‬ ‫‪.1‬صورة الصدر البسيطة‪:‬‬ ‫إن وجود كتلة من األنسجة الرخوة مع أو بدون سوية سائلة غازية فوق مستوى الحجاب الحاجز يشير إلى وجود فتق‬ ‫حجابي‪.‬‬ ‫يشمل التشخيص التفريقي‪:‬‬ ‫‪ ‬انسداد مع توسع مري‬ ‫‪ ‬خراج‬ ‫‪ ‬كيسة منصفية‬ ‫ومع ذلك‪ ،‬فإن السوية السائلة الغارية خلف القلب يف التصوير الشعاعي بالوضعني عالمة واسمة للفتق الحجايب‪.‬‬ ‫‪.2‬لقمة الباريوم‪:‬‬ ‫ميزاته‪:‬‬ ‫ويحدد التشريح (طوله‬ ‫يحدد نمط الفتق الحجابي‬ ‫والتشوهات مثل التضيقات‬ ‫يؤكد التشخيص‬ ‫أو التقرح)‪.‬‬ ‫هذا ويعترب مرىض الفتوق الحجابية يف خطر أعىل لالستنشاق‪ ،‬ولهذا السبب‪ ،‬الباريوم هو املادة املفضلة يف الدراسة‬ ‫الظليلة بسبب خطر اإلصابة بالتهاب رئوي يف حال استنشاق عوامل منحطة يف املاء‪.‬‬ ‫‪.3‬التنظير الهضمي العلوي (‪:)EGD‬‬ ‫مرشح لدى المرضى الذين يعانون من أعراض القلس أو عسرة البلع لتقييم وجود التهاب المري‪،‬‬ ‫أو التضيق أو مري باريت‪.‬‬ ‫يحدد ‪ EGD‬موقع الوصل المريئي المعدي ‪ GE‬وعالقته بالفتق‪.‬‬ ‫يتم تعريف الفتق االنزالقي عىل أنه موجود عندما يكون أكرث من ‪ 2‬سم من مخاطية املعدة موجودة بني فجوة الحجاب الحاجز‬ ‫والظهارة االسطوانية الشائكة يف الوصل املريئي املعدي‪.‬‬ ‫‪.4‬قياس ضغوط المري (‪:)Manometry‬‬ ‫يقوم قياس ضغوط المري‪:‬‬ ‫بتقييم حركية المري لدى المرضى الذين يتم تحضيرهم لإلصالح الجراحي‪.‬‬ ‫ويساعد كدليل في اإلجراء الجراحي‪.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫م‪2‬‬ ‫د‪.‬ناطم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫‪.5‬التصوير المقطعي المحوسب ‪:CT‬‬ ‫في الحاالت غير اإلسعافية‬ ‫في الحاالت اإلسعافية‬ ‫غالبا ما يكون مفيدا للتخطيط قبل الجراحة في المرضى‬ ‫يعتبر التصوير المقطعي المحوسب ‪ CT‬هو األكثر قيمة‬ ‫الذين يعانون من الفتوق الكبيرة من النمط الثالث أو‬ ‫لتقييم عيوشية األنسجة والتشريح‪.‬‬ ‫الرابع أو الفتوق النكسة‪.‬‬ ‫جدول تجميع أفكار‪:‬‬ ‫الطرق الشعاعية الستقصاء الفتق الحجابي‪:‬‬ ‫‪ -4‬قياس الضغوط داخل‬ ‫‪ -3‬التنظير الهضمي‬ ‫‪-1‬صورة الصدر‬ ‫‪ -5‬الطبقي المحوري‪:‬‬ ‫‪ -2‬لقمة الباريوم‪:‬‬ ‫المري‪:‬‬ ‫العلوي‪:‬‬ ‫البسبطة‪:‬‬ ‫‪ -‬األكثر قيمة في‬ ‫‪ -‬تقييم حركية المريء‬ ‫‪ -‬عند مرضى القلس أو‬ ‫الحاالت اإلسعافية‬ ‫من أجل التحضير‬ ‫عسرة البلع‬ ‫‪ -‬يؤكد التشخيص‬ ‫‪ -‬كتلة فوق‬ ‫لتقييم عيوشة‬ ‫للجراحة‬ ‫‪ -‬يحدد موقع الوصل‬ ‫‪ -‬يحدد نمط الفتق‬ ‫الحجاب الحاجز‬ ‫األنسجة‬ ‫‪ -‬كدليل أثناء الجراحة‬ ‫المعدي المريئي‬ ‫‪.E‬التدبير‬ ‫‪.1‬فتوق النمط األول غير العرضية‪:‬‬ ‫ال داعي للعالج‬ ‫‪.2‬فتوق النمط األول العرضية مع ‪:GERD‬‬ ‫يجب أن يخضع لتجربة عالج دوائي‪ ،‬وهنا نم ّيز نوعين من المرضى‪:‬‬ ‫المرضى الذين يجب تقيهم من أجل إجراءات مضادة للقلس وإصالح جراحي للفتق يشمل‪:‬‬ ‫المرضى الذين يعانون من قلس مستمر‪.‬‬ ‫المرضى الذين يفشل لديهم العالج الطبي‪.‬‬ ‫المرضى الذين لديهم مري باريت‪.‬‬ ‫المرضى الذين لديهم أعراض تنفسية‪.‬‬ ‫المرضى الشباب الذين قد يحتاجون إلى استخدام مثبطات مضخة البروتون ‪ PPIs‬مدى الحياة‪.‬‬ ‫المرضى الذين يعانون من أعراض غير نموذجية (ألم الصدر أو عسر البلع)‪:‬‬ ‫يحتاجون مزيدا من االختبارات واالستمرار بالمعالجة الدوائية‪.‬‬ ‫‪5‬‬  ‫د‪.‬ناظم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫م‪2‬‬ ‫‪.3‬فتوق النمط الثاني‪:‬‬ ‫يجب أن يشمل اإلصالح في النمط الثاني من الفتوق الحجابية على طي القاع‪ ،‬حيث أن‪:‬‬ ‫‪ %60‬من الفتوق تترافق مع ‪GERD‬‬ ‫باإلضافة إلى إمكانية تطور أعراض ال ‪ GERD‬بعد العمل الجراحي بشكل ثانوي‬ ‫‪.4‬فتوق النمط الثالث‪:‬‬ ‫غالبا ما يكون المري قصير‪ ،‬ويجب النظر في إجراءات تطويل المريء (تصنيع المعدة لكوليس)‪:‬‬ ‫مالحظات‬ ‫‪ ‬في الفتوق من النمط الثاني أول الثالث أو الرابع‪ :‬ينبغي النظر في اإلصالح الجراحي عبر مدخل صدري أو بطني‪.‬‬ ‫‪ ‬مبادئ اإلصالح الجراحي تشمل‪:‬‬ ‫‪ ‬إغالق العيب في الحجاب الحاجز‪.‬‬ ‫‪ ‬استئصال الكيس‪.‬‬ ‫‪ ‬عزل الفتق‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪270‬‬ ‫‪170‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪.2‬القلس المريئي المعدي (‪)GERD‬‬ ‫‪GastroEsophageal Reflux Disease‬‬ ‫‪.A‬االنتشار‬ ‫تعتبر أعراض الحموضة المعوية وأعراض القلس الشديدة شائعة نسبيا في الواليات المتحدة‪.‬‬ ‫وتحدث يوميا ‪ % 18‬الى ‪ % 28‬من السكان‪.‬‬ ‫‪.B‬الفيزيولوجيا المرضية في القلس المعدي المريئي‬ ‫تتعلق بالتعرض غير الطبيعي في القسم القاصي من المري إلى‬ ‫قلس محتويات المعدة‪ ،‬والذي يكون في ‪ ٪60‬من المرضى ناتج‬ ‫عن عيب ميكانيكي في المصورة المريئية السفلية ‪.LES‬‬ ‫‪6‬‬ ‫م‪2‬‬ ‫د‪.‬ناطم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫تشكل اآللية المضادة للقلس عند البشر من ثالث مكونات‪:‬‬ ‫خزان معدي يعمل بشكل كافي‪.‬‬ ‫إفراغ مريئي فعال‪.‬‬ ‫مصرة مريئية سفلية فعالة ميكانيكيا‪.‬‬ ‫يؤدي أي خلل في أي من هذه المكونات الثالثة إلى زيادة تعرض المري للعصارة المعدية وتطور أذية‪.‬‬ ‫مخاطية‬ ‫تحدث اضطرابات الخزان المعدي‬ ‫عدم كفاية اإلفراغ المريئي يتعلق‬ ‫ينجم عدم كفاءة المعصرة السفلية‬ ‫بسبب‪:‬‬ ‫ب‪:‬‬ ‫للمري عن‪:‬‬ ‫‪.1‬توسع المعدة‪.‬‬ ‫‪.1‬الجاذبية‪.‬‬ ‫‪.1‬انخفاض ضغط المعصرة السفلية‬ ‫‪.2‬زيادة الضغط ضمن المعدة (انسداد‬ ‫‪.2‬الفعالية الحركة للمري‪.‬‬ ‫للمري‪.‬‬ ‫مخرج المعدة‪ /‬مرىض السكري المتقدم‬ ‫‪.3‬اللعاب‪.‬‬ ‫‪.2‬قصر المري البطني‪.‬‬ ‫بصري خزل معدي شديد بريفع الضغط)‬ ‫‪.4‬تعليق المري‪.‬‬ ‫‪.3‬غياب زاوية هيس‪.‬‬ ‫‪.3‬فرط إفراز الحمض‪.‬‬ ‫‪.4‬غياب الدعم الحجابي‪.‬‬ ‫شوية رشح عالخفيف زميل‬ ‫‪2‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫انا تمام واألمور حتت السيطرة‪.....‬‬ ‫‪7‬‬  ‫د‪.‬ناظم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫م‪2‬‬ ‫‪.C‬األعراض والتظاهرات السريرية‬ ‫‪.1‬ألم حارق شرسوفي التوضع يزول بسهولة باستخدام مضادات الحموضة‪.‬‬ ‫‪.3‬الحرقة خلف القص‪.‬‬ ‫‪.2‬عسرة البلع‪.‬‬ ‫‪.5‬طعم غير محبب في الفم‪.‬‬ ‫‪.4‬قلس مواد حامضة‪.‬‬ ‫)‬ ‫‪.6‬األعراض غير النموذجية (الغثيان‪ ،‬االقياء‪ ،‬السعال المزمن‪ ،‬حس االمتالء خلف القص‪ ،‬بحة الصوت (‬ ‫مالحظات‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬قد تحايك األعراض غري النموذجية أمراض الحنجرة أو الجهاز التنفيس أو الجهاز القلبي أو الطرق الصفراوية أو البنكرياس‬ ‫أو املعدة‪.‬‬ ‫‪.D‬التشخيص والتقييم‬ ‫‪.1‬التنظير الهضمي العلوي (‪:)EGD‬‬ ‫هي الطريقة األكثر مباشرة لتقييم المرضى الذين يعانون من أعراض‪ ،‬للحصول على دليل موضوعي على القلس‬ ‫المعدي المريئي مثل التهاب المريء ومريء باريت‪.‬‬ ‫التهاب املري تشخيص رسيري ومريض‪.‬‬ ‫‪.2‬قياس ضغوط المري (‪:)Manometry‬‬ ‫يساعد قياس ضغوط المري في‪:‬‬ ‫استبعاد‪:‬‬ ‫اختيار أفضل إجراء مضاد للقلس من خالل تحديد موقع ووظيفة ‪:LES‬‬ ‫األكاالزيا‪.‬‬ ‫الخصائص غير الطبيعية في قياس ضغوط ‪:LES‬‬ ‫تصلب الجلد‪.‬‬ ‫‪ )1‬ضغط الراحة ‪ 6‬مم زئبقي‬ ‫تشنج المري المنتشر‪.‬‬ ‫‪ )2‬الطول اإلجمال أقل من ‪ 2‬سم‪.‬‬ ‫‪ )3‬طول الجزء البطني أقل من ‪ 1‬سم‪.‬‬ ‫من الشرح عزيزي القارئ‬ ‫‪.3‬اختبار درجة الحموضة في المري على مدى ‪ 24‬ساعة‪:‬‬ ‫هو المعيار الذهبي في تشخيص القلس المريئي‪.‬‬ ‫‪8‬‬ ‫م‪2‬‬ ‫د‪.‬ناطم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫‪.4‬التصوير الشعاعي الظليل للجزء العلوي من الجهاز الهضمي‪:‬‬ ‫التصوير الشعاعي الظليل للجزء العلوي من الجهاز الهضمي مفيد في التعرف على التشوهات‬ ‫التشريحية والتي قد تسبب أعراض‪.‬‬ ‫ومع ذلك‪ ،‬فإن ‪ % 33‬فقط من المرضى الذين يعانون من القلس المريئي يظهرون قلسا عفويا في‬ ‫تصوير الجزء العلوي من الجهاز الهضمي‪ ،‬مما يجعل هذه الدراسة غير كافية كدراسة تشخيصية‪.‬‬ ‫‪.5‬دراسة إفراغ المعدة‪:‬‬ ‫تكون هذه دراسة‬ ‫تقييم أعراض خزل المعدة‪.‬‬ ‫تقييم المرضى (إصابة العصب المبهم)‬ ‫مفيدة في‬ ‫‪0‬‬ ‫قد يستفيد المرضى المصابون بخزل المعدة بشكل إضافي من إجراء تصريف البواب (أي تصنيع البواب أو خزع عضلة‬ ‫البواب)‪.‬‬ ‫من الشرح حكيم‬ ‫‪.F‬المضاعفات‬ ‫يعاني ما يقرب ‪ %20‬من مرضى القلس المعدي المريئي من المضاعفات مثل‪:‬‬ ‫التليف الرئوي المترقي‬ ‫مري باريت‬ ‫تضيق المري‬ ‫التهاب المري‬ ‫رشح من عمو كيو‬ ‫‪.‬‬ ‫خالاااص اي كمية المعلومات دي‬ ‫‪9‬‬  ‫د‪.‬ناظم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫م‪2‬‬ ‫‪.G‬العالج‬ ‫عالج القلس المعدي المريئي‬ ‫العالج الجراحي‬ ‫العالج الطبي‬ ‫الجراحة عبر الصدر‬ ‫جراحة البطن‬ ‫العالج‬ ‫التعديالت‬ ‫‪.A‬التوصيات‬ ‫التنظيرية‬ ‫الدوائي‬ ‫الغذائية‬ ‫‪.B‬السلوكية‬ ‫عملية نيسن‬ ‫عملية نيسن‬ ‫‪Belsey Mark IV‬‬ ‫عملية توبيت‬ ‫تصنيع المعدة‬ ‫كوليس‬ ‫‪.1‬العالج الطبي‪:‬‬ ‫العالج الطبي يهدف إلى تقليل مدة وكمية تعرض المري لمحتويات المعدة‪.‬‬ ‫يتضمن العالج الطبي‪:‬‬ ‫‪.A‬التوصيات السلوكية‪:‬‬ ‫تتضمن التوصيات السلوكية‪:‬‬ ‫النوم مع رفع قدمي السرير من جهة‬ ‫البقاء منتصبا بعد الوجبات لمدة ساعة‬ ‫الرأس (حوايل ‪ 15-10‬سم)‬ ‫واحدة على األقل‬ ‫تجنب االنحناء أو اإلجهاد‬ ‫تجنب المالبس الضيقة‬ ‫‪.B‬التعديالت الغذائية‪:‬‬ ‫تعزيز ضغط المصرة المريئية السفلية وتقليل حموضة المعدة‪.‬‬ ‫تهدف إلى‪:‬‬ ‫إنقاص الوزن وتناول وجبات صغيرة ومتكررة والتوقف عن التدخين‪.‬‬ ‫يطلب من المريض‪:‬‬ ‫قد تؤدي األطعمة الدسمة والكحول والكافيني والشوكوال والنعناع وبعض األدوية إىل تفاقم القلس‪.‬‬ ‫‪10‬‬ ‫م‪2‬‬ ‫د‪.‬ناطم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫‪.C‬العالج الدوائي‪:‬‬ ‫يشار إلى العالج الدوائي في المرضى الذين ال يتحسنون مع التدابير السلوكية أو الغذائية وتشمل‪:‬‬ ‫‪ ‬مثبطات مضخة البروتون‬ ‫‪ ‬ومضادات مستقبالت ‪H2‬‬ ‫‪ ‬مضادات الحموضة‬ ‫‪.D‬العالج الجراحي‪:‬‬ ‫ينبغي النظر في العالج الجراحي عند‪:‬‬ ‫وجود األدلة المانومترية لخلل‬ ‫المرضى الذين يعانون من قلس‬ ‫في المعصرة المريئية السفلية‬ ‫حدوث االختالطات‬ ‫مصحوب بأعراض على الرغم من‬ ‫‪.LES‬‬ ‫العالج الدوائي الجيد‪.‬‬ ‫أيضا‪ ،‬قد يرغب املرىض الذين استجابوا عىل العالج الدوايئ ولكنهم يريدون تجنب العالج مدى الحياة بالجراحة‪.‬‬ ‫مع ذلك‪ ،‬ينبغي نصحهم بأن استخدام األدوية املخفضة للحمض بعد الجراحة ليس نادرا‪.‬‬ ‫طرق العالج الجراحي‪:‬‬ ‫تتكون الجراحة إما من عملية جراحية عبر البطن أو عملية عبر الصدر‪.‬‬ ‫يفضل استخدام الجراحة التنظريية عرب البطن‪ ،‬عىل الرغم من أن الجراحة عرب الصدر قد تكون مفيدة يف حاالت املري القصري‪.‬‬ ‫‪.1‬العمليات الجراحية عبر البطن‪:‬‬ ‫‪.2‬طي قاع المعدة بطريقة توبيت ‪:Toupet‬‬ ‫‪.1‬طي قاع المعدة بطريقة نيسن ‪:Nissen‬‬ ‫طي قاع المعدة بشكل خلفي جزئي بزاوية ‪270‬‬ ‫التفاف قاع المعدة ‪ 360‬درجة‪.‬‬ ‫الطريقة‪ :‬إنه فعال للغاية في منع قلس المري ولكنه يرتبط درجة‪ ،‬مع خياطة الجزء الملفوف إلى سويقة الحجاب‬ ‫وجدار المري األمامي الوحشي‪.‬‬ ‫بعدم القدرة على التقيء والتجشئ وعسر البلع‪.‬‬ ‫إنها عملية طي القاع المفضلة لمرضى قلس المري‬ ‫هي الطريقة الجراحية األكثر شيوعا للقلس‬ ‫شيوعها ‪/‬‬ ‫الذين يعانون من خلل حركة المري‬ ‫المعدي المريئي‪.‬‬ ‫تفضيلها‪:‬‬ ‫تشير البيانات الحديثة إلى أنه يجب أخذها في‬ ‫أثناء الجراحة‪ ،‬يجب توخي الحذر للتأكد من أن‬ ‫االعتبار بشدة بالنسبة لمعظم المرضى بسبب‪:‬‬ ‫الدسام ليس ضيقا للغاية ويتوضع بشكل مناسب‬ ‫انخفاض معدل حدوث عسر البلع بعد الجراحة‪،‬‬ ‫حول المري القاصي‪.‬‬ ‫توصيات‪:‬‬ ‫وأفضل كتخفيف ألعراض قلس المري عند‬ ‫مقارنتها بطريقة نيسن‪.‬‬ ‫‪Toupet‬‬ ‫‪Nissen‬‬ ‫‪11‬‬  ‫د‪.‬ناظم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫م‪2‬‬ ‫‪.2‬العمليات الجراحية على الصدر‪:‬‬ ‫هي بديل معقول في المرضى الذين يعانون من‪:‬‬ ‫اضطراب حركي‬ ‫تضيق المري‬ ‫قصر المري‬ ‫إصالح مضاد للقلس سابق‬ ‫آفة رئوية مرافقة‬ ‫السمنة المرضية‬ ‫‪.1‬طي قاع‬ ‫يمكن إجراء عملية طي القاع نيسن من خالل الجراحة عبر الصدر بنتائج مماثلة‪.‬‬ ‫المعدة بطريقة‬ ‫نيسن ‪Nissen:‬‬ ‫يتكون من طي قاع المعدة بزاوية ‪ 240‬درجة‬ ‫الطريقة‪:‬‬ ‫حول ‪ 4‬سم من المري البعيد‪.‬‬ ‫في حاالت جراحة المعي األمامي السابقة‪ ،‬الفتق‬ ‫الكبير‪ ،‬إعادة العملية أو السمنة المفرطة‪ ،‬تعتبر‬ ‫بديال آمنا للمدخل البطني‪.‬‬ ‫‪Belsey.2‬‬ ‫‪Mark IV‬‬ ‫يتم الحفاظ على القدرة على التجشؤ‪ ،‬وبالتالي‬ ‫الميزات‪:‬‬ ‫تجنب متالزمة انتفاخ الغازات‪.‬‬ ‫في حاالت الخلل الوظيفي المريئي العصبي‪ ،‬يسبب‬ ‫عسر بلع بشكل أقل من طريقة الطي ‪ 360‬درجة‪.‬‬ ‫هي تقنية تستخدم إلطالة المري القصير لتقليل التوتر على اإلصالح المضاد للقلس‪.‬‬ ‫يتم صنع أنبوب المعدة من القسم العلوي من االنحناء الصغير للمعدة كاستمرارية للمري‬ ‫البعيد‪ ،‬ثم يتم اجراء إصالح مضاد القلس حول "المري الجديد"‪.‬‬ ‫‪.3‬تصنيع المعدة‬ ‫يجب النظر في عملية تصنيع المعدة قبل الجراحة في المرضى الذين يعانون من‪:‬‬ ‫كوليس‬ ‫أو التضيق‪ ،‬أو فشل إجراء‬ ‫أو معدة داخل الصدر بالكامل‪.‬‬ ‫التهاب المري التقرحي الجسيم‬ ‫سابق لمضاد القلس‪،‬‬ ‫يا الهي رأيس يؤلمين‬ ‫‪12‬‬ ‫م‪2‬‬ ‫د‪.‬ناطم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫مضاعفات اإلصالح الجراحي‪:‬‬ ‫قد تنجم مضاعفات اإلصالح المضاد للقلس عن الطي شديد اإلحكام أو توتر مفرط في اإلصالح‪ ،‬وتشمل‪:‬‬ ‫‪.1‬عسرة البلع‪:‬‬ ‫يمكن أن ينتج عسر البلع بعد العملية الجراحية عن‪:‬‬ ‫طي القاع في غير مكانها‬ ‫طي القاع بطريقة ضيقة للغاية‬ ‫طي قاع كامل يسبب ضعف في وظيفة انقباض المري‪.‬‬ ‫انزالق قاع المعدة‬ ‫‪.2‬نكس القلس بعد الجراحة‪:‬‬ ‫بشكل مباشر بعد العمل الجراحي‬ ‫مع تقدم الوقت‬ ‫قد يشير القلس إلى إصالح غير كافي‪.‬‬ ‫شائع بشكل متزايد‪ ،‬بسبب االرتخاء الطبيعي للطي وقد‬ ‫يتطلب عالجا طبيا‪.‬‬ ‫‪.3‬انتفاخ الغاز‪:‬‬ ‫يمكن أن يحدث انتفاخ الغاز‪:‬‬ ‫‪ ‬إذا كان هناك انسداد غير مشخص في مخرج المعدة‬ ‫‪ ‬إذا كان طي القاع ضيق جدا‬ ‫‪.3‬مريء باريت ‪Barrett’s Esophagus‬‬ ‫‪.A‬تعريف‬ ‫هو أحد مضاعفات القلس المعدي المريئي المزمن‪.‬‬ ‫يتظاهر نسيجيا بحدوث حؤول من النوع المعوي‪ ،‬حيث تحل‬ ‫مريء‬ ‫الظهارة العمودية محل الظهارة الحرشفية الطبيعية للمري‪،‬‬ ‫باريت‬ ‫أو قد تكون غير متماثلة وغير منتظمة‪.‬‬ ‫‪.B‬االنتشار‬ ‫يتم تشخيص مري باريت‪:‬‬ ‫‪ ‬في حوالي (‪ )2%‬من جميع حاالت التنظير الهضمي‪.‬‬ ‫‪ ‬في (‪ % )10-15‬من مرضى التهاب المري‪.‬‬ ‫معظم املرىض الذين يتم تشخيص مري باريت لديهم هم من الرجال البيض يف منتصف العمر‪.‬‬ ‫‪13‬‬  ‫د‪.‬ناظم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫م‪2‬‬ ‫‪.C‬األعراض‬ ‫أعراض مري باريت تماثل أعراض القلس المعدي المريئي المزمن فهي كما مر معنا احدى مضاعفاتها‪.‬‬ ‫وهذه األعراض هي‪:‬‬ ‫‪.3‬النزف (‪)% 25‬‬ ‫‪.2‬حرقة فؤاد (‪)% 50‬‬ ‫‪.1‬عسرة بلع (‪)% 75‬‬ ‫‪.D‬التشخيص‬ ‫التشخيص يتم عبر إجراء التنظير الهضمي العلوي مع أخذ خزعات وتأكيدها من خالل إجراء دراسة نسيجية‬ ‫‪.E‬المضاعفات‬ ‫النزف واالنثقاب‬ ‫السرطان الغدي‬ ‫الحؤول في الظهارة‬ ‫التقرح والتضيق‬ ‫‪.1‬التقرح والتضيق‪:‬‬ ‫قرحات وتضيق المري يحدث بشكل أكبر في المرضى الذين يعانون من مري باريت أكثر من المرضى الذين يعانون من‬ ‫القلس المعدي المريئي المعزول‪.‬‬ ‫‪.1‬قرحة باريت‪:‬‬ ‫قرحة باريت تماثل قرحة المعدة حيث يشاهد حؤول إلى الظهارة العمودية المعوية‪.‬‬ ‫‪.‬وهي تحدث في حوالي (‪ )50%‬من مرضى مري باريت‪.‬‬ ‫‪.2‬التضيق‪:‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫يشاهد تضيق حميد في (‪ )% 50 30‬من مرضى مري باريت‪.‬‬ ‫هذا التضيق يحدث عادة في منطقة الوصل بين الظهارة العمودية للمعدة‬ ‫والحرشفية المطبقة للمري على مستوى الخط ‪.Z‬‬ ‫‪.2‬الحؤول في الظهارة العامودية‪:‬‬ ‫يكون الحؤول في الظهارة العمودية لمري باريت عرضة لتطور خلل تنسج فيها‪.‬‬ ‫يمر تطور خلل التنسج في مري باريت من ظهارة عمودية إلى ظهارة خبيثة بالمراحل التالية‪:‬‬ ‫ظهارة عمودية خبيثة‬ ‫عسرة تنسج‬ ‫ظهارة عمودية حميدة‬ ‫يتم الكشف عن هذا الخلل من خالل الخزعات‪.‬‬ ‫‪14‬‬ ‫م‪2‬‬ ‫د‪.‬ناطم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫‪.3‬السرطان الغدي‪:‬‬ ‫السرطان الغدي أعلى الوصل المعدي المريئي الطبيعي هي سمة من سمات التنكس الخبيث لمري باريت‪.‬‬ ‫حيث أن خطر اإلصابة بسرطان المري الغدي في مري باريت اعلى ب (‪ )100 – 50‬مرة‪ ،‬مع ذلك يعتبر‬ ‫السرطان الغدي تطورا نادرا لدى مرضى مري باريت‪ ،‬حيث تزداد نسبة تحول مري باريت الى سرطانة‬ ‫غدية سنويا بين (‪.)% 0.43 – 0.12‬‬ ‫‪.F‬العالج‬ ‫‪.1‬مرضى مري باريت بدون وجود مضاعفات وبدون حؤول وال يعانون من أعراض‪:‬‬ ‫يحتاجون إلى مراقبة عبر التنظير الهضمي العلوي وأخذ خزعات لنفي وجود خلل تنسج وذلك مرة سنويا أو حتى أقل‬ ‫من ذلك‪.‬‬ ‫‪.2‬مرضى مري باريت بدون وجود مضاعفات لكن مع وجود أعراض‪:‬‬ ‫‪ ‬التدبير كما في مرضى القلس المعدي المريئي مع مراقبة دورية عبر التنظير الهضمي مع اخذ خزعات متعددة‪.‬‬ ‫‪ ‬قد يؤدي عالج القلس المعدي المريئي من خالل إجراء العمليات المضادة للقلس الى وقف تطور المرض وشفاء‬ ‫القرحات ومنع حدوث التضيقات‪ ،‬لكن ال يعكس الحؤول العمودي المري باريت‪.‬‬ ‫‪.3‬قرحة باريت‪:‬‬ ‫‪ ‬تستجيب للعالج المحافظ‪ :‬عادة ما تتراجع بالعالج المحافظ الدوائي‪ ،‬حيث أنه في كثير من األحيان يؤدي العالج‬ ‫بمثبطات مضخة البروتون ‪ PPI‬لمدة ‪ 8‬أسابيع للشفاء التام القرحة‪.‬‬ ‫‪ ‬التستجيب للعالج المحافظ‪ :‬تحتاج القرحة التي ال تستجيب للعالج او تنكس على الرغم من العالج لمدة ‪ 4‬أشهر‬ ‫إلى إعادة الخزعات وإجراء العمليات الجراحية المضادة للقلس‪.‬‬ ‫‪.4‬التضيق‬ ‫‪ ‬التضيق الناجم عن مري باريت‪ :‬يتم تدبيره من خالل التوسيع الدوري للمري عبر التنظير الهضمي جنبا إلى جنب مع‬ ‫المعالجة الدوائية‪.‬‬ ‫‪ ‬التضيقات الناكسة والمستمرة‪ :‬تتطلب إجراء العمليات المضادة للقلس‪.‬‬ ‫‪ ‬التضيقات الغير قابلة للتوسيع‪ :‬نادرا ما تحتاج إلى االستئصال‪.‬‬ ‫‪.5‬السرطان الغدي‪:‬‬ ‫وجود السرطان الغدي لدى مرضى مري باريت يعتبر استطبابا الستئصال المري‪ ،‬حيث أن الكشف المبكر عن السرطان‬ ‫الغدي يؤمن فرصة أفضل لتحسين نسبة البقيا بعد االستئصال‪ ،‬والتي تبلغ ‪ %20‬لمدة خمس سنوات‪ ،‬لكنها أعلى‬ ‫من ذلك لدى المرضى الذين يخضعون لمراقبة دورية والتي تؤمن الكشف المبكر‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪15‬‬  ‫د‪.‬ناظم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫م‪2‬‬ ‫‪.6‬عسر التنسج‪:‬‬ ‫يتطلب إعادة التنظير بشكل دوري كل (‪ )6 – 3‬أشهر مع اخذ خزعات‪.‬‬ ‫خلل التنسج‬ ‫العالج الدوائي للقلس المعدي المريئي مستطب لدى هؤالء المرضى حتى بغياب االعراض‪.‬‬ ‫منخفض الدرجة‪:‬‬ ‫ال يمكن تمييز خلل التنسج عالي الدرجة عن السرطان في الموقع (‪ )In Situ‬من ناحية‬ ‫الدراسة النسيجية والذي كان يعتبر مؤخرا استطبابا الستئصال المري‪.‬‬ ‫حاليا يتم استخدام خيارات عالجية جديدة بشكل متزايد مثل‪:‬‬ ‫خلل التنسج عالي‬ ‫‪ ‬استئصال الغشاء المخاطي للمري بالتنظير الهضمي العلوي ‪.EMR‬‬ ‫الدرجة‪:‬‬ ‫(‪.)Endoscopic Mucosal Resection‬‬ ‫‪ ‬واالستئصال باستخدام االمواج الراديوية‪.‬‬ ‫ويبقى خيار استئصال المري جراحيا العالج المتبع عند فشل اإلجراءات السابقة االقل غزوا‪.‬‬ ‫االضطرابات الوظيفية المريئية‬ ‫‪.B‬االضطرابات الحركية لعضالت المري الملساء‬ ‫‪.A‬االضطرابات الحركية للعضالت الهيكلية في‬ ‫والمصرة المريئية السفلية‪.‬‬ ‫المري تؤدي إلى خلل في البلع واالستنشاق‪.‬‬ ‫وتشمل‪:‬‬ ‫‪.2‬اضطراب الحركية الثانوي‪.‬‬ ‫‪.1‬عسر الحركية األساسي‪.‬‬ ‫‪.1‬عسر الحركية األساسي‬ ‫‪.2‬التشنج المريئي المنتشر‪.‬‬ ‫‪.1‬تعذر االرتخاء المريئي (األكاالزيا)‪.‬‬ ‫‪.4‬مري كسارة البندق‪.‬‬ ‫‪.3‬فرط توتر المعصرة المريئية السفلية المعزول‪.‬‬ ‫‪.1‬تعذر االرتخاء المريئي (الالارتخائية أو األكاالزيا) ‪( Achalasia‬هام جداً)‬ ‫‪.A‬تعريف‪:‬‬ ‫األكاالزيا‬ ‫‪ ‬يتميز تعذر االرتخاء المريئي بفقدان تمعج جسم المري الفعال وفشل العضلة‬ ‫المعصرة المريئية السفلية في االسترخاء مع البلع‪ ،‬مما يؤدي إلى توسع المري‪.‬‬ ‫‪ ‬يظهر علم ألمراض وجود تبدالت في العقد لضفيرة أورباخ‪.‬‬ ‫‪ia‬‬ ‫‪khalasis‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪16‬‬ ‫م‪2‬‬ ‫د‪.‬ناطم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫‪.B‬الشيوع‪:‬‬ ‫تعذر االرتخاء المريئي (الالارتخائية‪/‬األكاالزيا) ‪ Achalasia‬يعد أمرا نادرا ولكنه أكثر اضطرابات حركية المري شيوعا‪.‬‬ ‫‪.C‬األعراض‪:‬‬ ‫يعاني بعض المرضى من آالم في الصدر بسبب تقلصات‬ ‫عسرة البلع المترقية وأحيانا عسرة البلع العجائبية‬ ‫المري‪.‬‬ ‫(يعين بتبلش بالسوائل) (‪)% 100‬‬ ‫الم عند البلع (‪)% 30‬‬ ‫قلس مباشرة بعد الوجبات (> ‪)% 70‬‬ ‫رائحة فم كريهة‬ ‫االستنشاق والتهاب القصبات وااللتهاب الرئوي (‪)% 10‬‬ ‫‪.D‬االستقصاءات‪:‬‬ ‫‪.1‬الصورة الشعاعية للصدر‪:‬‬ ‫غالبا تظهر المري الممتلئ بالسوائل‪ ،‬وغياب فقاعة الهواء في المعدة‪.‬‬ ‫‪.2‬تصوير المري الظليل بالباريوم‪:‬‬ ‫يوضح‪:‬‬ ‫‪ ‬حدوث تناقص بقطر المري في المري البعيد‪.‬‬ ‫‪ ‬والمري القريب متوسع‪.‬‬ ‫عالمات األكالزيا ‪:‬‬ ‫‪ ‬عالمة منقار الطائر‪ :‬التضيق يف اسفل المري‪(.‬السهم األسود)‬ ‫بتوجه بس مابتأكد التشخيص ألنو األورام بتعمل نفس اليش‬ ‫‪ ‬عالمة الثلج المتساقط‪ :‬وهي قطع من المادة الظليلة يف المعدة‬ ‫األكاالزيا‬ ‫عكس الطبييع تعطي منظر شبيه بالثلج المتساقط‪(.‬السهم األزرق)‬ ‫من الرشح‬ ‫‪LES‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪17‬‬  ‫د‪.‬ناظم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫م‪2‬‬ ‫‪.3‬قياس ضغوط المري (‪:)Manometry‬‬ ‫هو االختبار التشخيصي النوعي لفشل االرتخاء المريئي‪.‬‬ ‫تشمل النتائج المميزة للقياسات‪:‬‬ ‫عدم وجود التمعج (غياب‬ ‫الصورة المعكوسة للتقلصات‬ ‫الحركات الحوية)‬ ‫االسترخاء المحدود أو الغائب لل‬ ‫ارتفاع ضغط المعصرة المريئية‬ ‫‪ LES‬مع البلع (المعيار الذهيب)‬ ‫السفلية‬ ‫‪.4‬التنظير‪:‬‬ ‫التنظير يستبعد التضيقات الحميدة أو األورام الخبيثة‪.‬‬ ‫عندما تكون هذه األعراض ناجمة عن انسداد خبيث‪ ،‬فإن املتالزمة يشار إليه باسم األكاالزيا الكاذبة‪.‬‬ ‫‪.E‬العالج‪:‬‬ ‫‪.1‬العالج الدوائي‪:‬‬ ‫يعمل العالج الدوائي على تخفيض تشنج المري‪ ،‬ويشمل‪:‬‬ ‫حقن البوتيلينيوم توكساين‬ ‫النترات‬ ‫حاصرات مستقبالت الكالسيوم (نفيدبني ونيرتوغليسيرين)‬ ‫‪.2‬العالج الجراحي‪:‬‬ ‫‪.A‬عملية هيللر‪:‬‬ ‫‪.1‬ان خزع عضلية المري قد اظهر نتائج ممتازة لدى أكثر من ‪ % 90‬من المرضى‪.‬‬ ‫‪.2‬يجب القيام بإجراء مضاد للقلس مرافق لهذه العملية (عبر طي قاع المعدة‬ ‫‪ 180‬أو ‪ 270‬درجة حول أسفل المري) وذلك لتجنب حدوث القلس المعدي‬ ‫المريئي بعد خزع المصرة المريئية السفلية‪.‬‬ ‫‪.B‬خزع العضلية عن طريق التنظير الهضمي عبر الفم‪:‬‬ ‫يشتمل على إجراء نفق أسفل المخاطية ثم خزع العضالت الدائرية في الجزء‬ ‫القاصي من المري والمصرة المريئية السفلية والجزء الثاني من المعدة‪.‬‬ ‫خزع العضلية‬ ‫عن طريق‬ ‫نتائج (عسرة البلع‪ ،‬االلم بعد الجراحة‪ ،‬حدوث القلس المعدي المريئي)‬ ‫التنظير‬ ‫مشابهة لعملية هيللر‪.‬‬ ‫الهضمي‬ ‫بالرغم من أن هذا اإلجراء فعال جدا في عالج اعراض االكاالزيا إال أن بعض‬ ‫عبر الفم‬ ‫المرضى قد يعانون من قلس معدي مريئي شديد بعد الجراحة‬ ‫‪18‬‬ ‫م‪2‬‬ ‫د‪.‬ناطم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫‪.2‬التشنج المريئي المنتشر أو القطعي )‪Diffuse Esophageal Spasm (DES‬‬ ‫‪.A‬تعريف‪:‬‬ ‫يتميز بفقدان التنسيق الطبيعي لتقلص العضالت الملساء في جدار المري‪.‬‬ ‫الحركات الحوية تكون‪:‬‬ ‫‪ ‬متزامنة (غير متتالية)‪.‬‬ ‫‪ ‬عفوية‪.‬‬ ‫‪ ‬تقلصات طبيعية متقطعة‪.‬‬ ‫‪ ‬متكررة‪.‬‬ ‫‪.B‬األعراض‪:‬‬ ‫تكون االعراض البدئية عبارة عن‪:‬‬ ‫عسرة بلع مؤلمة‬ ‫آالم تشنجية شديدة‬ ‫فقدان الوزن‬ ‫قلس‬ ‫‪.C‬التشخيص‪:‬‬ ‫‪.2‬التصوير الظليل‪:‬‬ ‫‪.1‬طريق قياس ضغوط المري‪:‬‬ ‫يتم من خاللها تأكيد التشخيص الذي يوضح‪:‬‬ ‫موجات متكررة‬ ‫نشاط عفوي‬ ‫تقلصات مطولة عالية السعة‬ ‫منظر نازعة الفلين‬ ‫‪.D‬العالج‪:‬‬ ‫العالج الجراحي‬ ‫العالج الدوائي‬ ‫‪ ‬العالج الجراحي نادر ولكن عند القيام به يجب اجراء‬ ‫‪ ‬قد ال يكون العالج حاصرات مستقبالت الكالسيوم‬ ‫خزع طولي لكامل عضلية المري مع اجراء مضاد‬ ‫والنترات مفيدا‪.‬‬ ‫للقلس‪.‬‬ ‫)‬ ‫‪ ‬المهدئات‪(.‬‬ ‫‪19‬‬ ‫د‪.‬ناظم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫م‪2‬‬ ‫‪.3‬فرط توتر المعصرة المريئية السفلية المعزول‬ ‫‪Hypertensive Lower Esophageal Sphincter‬‬ ‫يتميز بارتفاع شديد في توتر المعصرة السفلية للمري دون اضطراب في ارتخاء المعصرة‪.‬‬ ‫‪.4‬مري كسارة البندق ‪Nutcracker Esophagus‬‬ ‫‪.A‬تعريف‪:‬‬ ‫الحركات الحوية‪:‬‬ ‫زيادة شدة التقلصات أكبر من ضعفي الطبيعي‬ ‫ضغط القسم الداني من المري أكبر من ‪ 180‬ملم زئبقي‪.‬‬ ‫زيادة مدة التقلصات أكثر من ‪ 7‬ثانية‪.‬‬ ‫التقلصات الحوية تكون غير متواقتة‬ ‫‪.B‬االستقصاء‪:‬‬ ‫‪.2‬التصوير الظليل‪:‬‬ ‫‪.1‬قياس ضغوط المري‪:‬‬ ‫يتميز قياس الضغوط بوجود موجات تمعجية طويلة‬ ‫وعالية السعة مع ألم صدري قد يحاكي األعراض القلبية‪.‬‬ ‫‪.C‬العالج‪:‬‬ ‫العالج يكون حاصرات قنوات الكالسيوم والنترات‪.‬‬ ‫‪20‬‬ ‫م‪2‬‬ ‫د‪.‬ناطم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫‪.2‬اضطراب الحركية الثانوي‬ ‫يمثل استجابة المري إلصابة التهابية أو اضطرابات جهازية‪.‬‬ ‫يمكن أن يؤدي االلتهاب الى التليف الذي يقود إلى فقدان التمعج وقدرة المري على التقلص‪.‬‬ ‫أسبابه‪:‬‬ ‫‪.2‬التصلب الجهازي المترقي‬ ‫‪.1‬القلس المعدي المريئي‬ ‫‪.1‬القلس المعدي المريئي‬ ‫يؤدي إلى التهاب المري التأكلي‬ ‫السبب األكثر شيوعا الضطراب‬ ‫وتشكل تضيق شديد‪.‬‬ ‫الوظيفة الثانوي‪.‬‬ ‫العالج‪:‬‬ ‫العالج الطبي للقلس ضروري قبل الجراحة‪.‬‬ ‫يفضل معظم الجراحين تصنيع المعدة عبر طريقة كوليس أو توبيه أو بيلسي كاجراء مضاد للقلس‬ ‫لدى هؤالء المرضى بسبب وجود قصر في المري وضعف التمعج‪.‬‬ ‫‪.2‬التصلب الجهازي المترقي‬ ‫‪ ‬يؤدي الى اعراض مريئية لدى ‪ 60‬الى ‪ % 80‬من المرضى‪.‬‬ ‫‪ ‬غالبا ما يكون المري اول موقع يتعرض لإلصابة في الجهاز الهضمي‪.‬‬ ‫‪ ‬ضعف العضالت الملساء والتليف يؤديان الى غياب التقلصات في الجزء‬ ‫المتوسط من المري ومع ذلك تبقى القدرة على التقلص طبيعية في‬ ‫الجزء الداني من المري‪.‬‬ ‫شو هالمحاضرة اليل ماكانت ختلص ولووو‬ ‫‪21‬‬  ‫د‪.‬ناظم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫م‪2‬‬ ‫تضيقات المري‬ ‫‪.A‬أنواع التضيقات‬ ‫تكون تضيقات المري اما حميدة أو خبيثة‪.‬‬ ‫تصنف التضيّقات الحميدة إلى‪:‬‬ ‫مكتسبة‬ ‫خلقية‬ ‫التضيقات الخلقية تمثل فشل في التشكل القنوي للمري اثناء التطور في الحياة الجنينية ويمكن ان يحدث على أي‬ ‫مستوى‪.‬‬ ‫‪.1‬حلقات المري أو الحجب‬ ‫تحدث على جميع المستويات‪ ،‬مثل‪:‬‬ ‫متالزمة بلومر فنسون‬ ‫حلقة شاتزكي‬ ‫‪.A‬حلقة شاتزكي ‪:Schatzhi Ring‬‬ ‫) عند‬ ‫التي تحدث في المري السفلي (‬ ‫الوصل بين الظهارة الحرشفية والعمودية الناتجة عن القلس‪.‬‬ ‫الفتق الحجابي موجود دائما في هذه الحالة على الرغم من أن‬ ‫التهاب المري نادر الحدوث‪.‬‬ ‫يتكون العالج بشكل عام من المعالجة الدوائية للقلس مع اجراء‬ ‫توسيع دوري لعالج أعراض عسر البلع‪.‬‬ ‫‪.B‬متالزمة بلومر فينسون ‪:Plummer Vinson Syndrome‬‬ ‫تحدث عند مرضى فقر الدم بعوز الحديد‪.‬‬ ‫األعراض‪:‬‬ ‫ضمور في مخاطية الفم‬ ‫عسرة بلع‬ ‫أظافر هشة‬ ‫أصابع ملعقية الشكل‬ ‫فقر دم مزمن‬ ‫‪22‬‬ ‫م‪2‬‬ ‫د‪.‬ناطم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫‪.2‬تضيق المري‬ ‫‪.A‬األسباب‬ ‫االلتهاب‬ ‫النتان‬ ‫انثقاب سابق‬ ‫القلس المزمن‬ ‫‪.B‬األعراض‬ ‫تبدأ األعراض المصاحبة للتضيق عندما يضيق التجويف أكثر من ‪ 12‬مم‪.‬‬ ‫تتكون من‪ :‬عرسة البلع املرتقية للطعام الصلب ثم السوائل‪.‬‬ ‫‪.C‬التشخيص‬ ‫‪.1‬التصوير بالباريوم‪:‬‬ ‫عادة ما يعتمد تشخيص التضيق على التصوير بالباريوم‪.‬‬ ‫‪.2‬تنظير المري‪:‬‬ ‫تنظير المري ضروري لتقييم‪:‬‬ ‫‪.3‬الحجم‬ ‫‪.2‬الطول‬ ‫‪.1‬الموقع‬ ‫‪.5‬الحصول على المكان المناسب ألخذ الخزعات أو الفرشاة‪.‬‬ ‫‪.4‬قابلية التوسيع و التضيق‬ ‫ألن التضيق الهضمي الثانوي للقلس يحدث دامئا عند الوصل بني الظهارة الحرشفية والعمودية‪ ،‬لذلك الخزعة من الغشاء‬ ‫املخاطي للمري أسفل تضيق شديد يجب أن تظهر وجود مخاطية عمودية‪.‬إذا تم العثور عىل مخاطية حرشفية‪ ،‬فإن التشخيص‬ ‫املحتمل هو االنسداد الخبيث‪.‬‬ ‫‪.D‬التقييم والمعالجة‪:‬‬ ‫يبدأ تقييم وعالج التضيق باستبعاد الورم الخبيث‬ ‫كما أن معظم التضيقات الحميدة قابلة للتوسيع لتخفيف األعراض‪ ،‬بعد ذلك يتم التركيز على تصحيح االسباب األساسية‬ ‫ميكن أن تكون هناك حاجة الستئصال التضيقات الناكسة أو املستمرة أو يف حال ال ميكن استبعاد الورم الخبيث‬ ‫من الشرح‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪23‬‬  ‫د‪.‬ناظم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫م‪2‬‬ ‫رتوج المري ‪Esophageal Diverticulums‬‬ ‫تعد رتوج المري حالة مكتسبة وتوجد عادة عند البالغين‪.‬‬ ‫تشمل‪:‬‬ ‫الرتج االنسحابي (رتوج‬ ‫رتج فوق الحجاب‬ ‫الرتج البلعومي المريئي (رتج زينكر)‬ ‫الجذب)‬ ‫‪-‬‬ ‫نادر الحدوث‬ ‫هو النوع األكثر شيوعا من الرتوج العرضية‬ ‫الشيوع‬ ‫رتج جذب‬ ‫رتج دفعي‬ ‫النوع‬ ‫يحدث رتج منتصف المري او‬ ‫السبب‬ ‫يرتبط باضطراب الحركية‬ ‫جانب قصبي في الثلث‬ ‫في المري ويمكن أن يكون‬ ‫المتوسط من المري‬ ‫يؤدي الضغط المرتفع للمصرة المريئية‬ ‫موجودا في كل‬ ‫يحدث بشكل ثانوي لألمراض‬ ‫العلوية أو عدم التوافق بين التقلص‬ ‫المستويات تقريبا ولكن‬ ‫االلتهابية في الثلث‬ ‫البلعومي وارتخاء المصرة المريئية‬ ‫بشكل نموذجي يحدث في‬ ‫المتوسط من المري (داء‬ ‫العلوية إلى زيادة الضغط داخل اللمعة‪.‬‬ ‫ال ‪10‬سم القاصية من‬ ‫النوسجات ‪histoplasmosis‬‬ ‫المري الصدري‪.‬‬ ‫او السل)‪.‬‬ ‫النوع‬ ‫ويكون رتج حقيقي (يشمل‬ ‫إذا حدث الفتق فقط في الطبقة المخاطية‬ ‫رتج كاذب (أرشيف)‪.‬‬ ‫(حقيقي ‪/‬‬ ‫كامل سكة جدار المري)‪.‬‬ ‫وتحت المخاطية عندها يؤدي الى رتج كاذب‪.‬‬ ‫كاذب)‬ ‫‪.1‬عسرة بلع مترقية‪.‬‬ ‫األعراض‬ ‫‪.2‬رائحة الفم الكريهة‪.‬‬ ‫‪.3‬السعال تبعا لوضعية االستلقاء‬ ‫أغلب المرضى غير عرضين‪.‬‬ ‫نادرة‪.‬‬ ‫‪.4‬والقلس العفوي للطعام غير المهضوم‪.‬‬ ‫)‪.‬‬ ‫‪.5‬قرقرة (‬ ‫‪.6‬كتلة بالعنق وأعراض تنفسية‪.‬‬ ‫يتم بالتصوير بالتباين‬ ‫التشخيص‬ ‫المضاعف ورغم ذلك هناك‬ ‫حاجة إلجراء تنظير للمري‬ ‫والقيام بالدراسات‬ ‫‪-‬‬ ‫يتم التشخيص بالتصوير بالباريوم‪.‬‬ ‫الوظيفية لتحديد‬ ‫الفيزيولوجيا المرضية‬ ‫الكامنة‪.‬‬ ‫‪24‬‬ ‫م‪2‬‬ ‫د‪.‬ناطم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫الرتج االنسحابي (رتوج‬ ‫رتج فوق الحجاب‬ ‫الرتج البلعومي المريئي (رتج زينكر)‬ ‫الجذب)‬ ‫المعالجة الجراحية تتم‬ ‫عند حدوث األعراض قد‬ ‫للمرضى الذين يعانون من‬ ‫تتطلب تداخال جراحيا‬ ‫العالج جراحي ويشمل خزع العضلة‬ ‫اعراض شديدة وتشمل‬ ‫العالج‬ ‫واستئصال الرتج مع الكتلة‬ ‫الحلقية البلعومية واستئصال الرتج‪.‬‬ ‫استئصال الربح باإلضافة إلى‬ ‫االلتهابية‪.‬‬ ‫خزع المري خارج المخاطية‪.‬‬ ‫الشكل على‬ ‫التصوير الظليل‬ ‫من الرشح‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫شرح عمو كيو‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪25‬‬  ‫د‪.‬ناظم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫م‪2‬‬ ‫اإلصابات الرضحية في المري‬ ‫سنتحدث عن‪:‬‬ ‫ابتالع المواد الكاوية‪.‬‬ ‫انثقاب المري‬ ‫‪.1‬انثقاب المري‬ ‫‪.A‬األسباب‬ ‫‪ )a‬األسباب داخل اللمعة‪:‬‬ ‫‪.1‬اإلصابات الناجمة‬ ‫تمثل ‪ %75‬من ثقوب المري (األشيع) وغالبا ما تحدث عند التضيقات التشريحية للمري‪.‬‬ ‫عن األدوات التداخلية‬ ‫يمكن أن تسبب ثقبا حادا‪ ،‬أو بشكل أكثر شيوعا تتبع مسارا بطيئا بتكوين خراج متأخر‬ ‫‪.2‬األجسام األجنبية‬ ‫في المنصف‪.‬‬ ‫‪.3‬تناول المواد‬ ‫مثل المواد الكيميائية القلوية‪ ،‬يمكن أن تسبب نخرا تخثريا في المري‪.‬‬ ‫الكاوية‬ ‫يمكن أن يؤدي إلى االنثقاب‪.‬‬ ‫‪.4‬سرطان المري‬ ‫‪ ‬الناجم عن‪:‬‬ ‫‪ ‬القيء الشديد (مالزمة بيرهوف)‪.‬‬ ‫‪ ‬الضغط الخارجي (رض طبي)‪.‬‬ ‫‪.5‬الرضح الضغطي‬ ‫‪ ‬الوالدة‪.‬‬ ‫‪ ‬النوبات االختالجية‪.‬‬ ‫‪Barotrauma‬‬ ‫‪ ‬التهوع ممكن أن يسبب اثقاب مري‪.‬‬ ‫‪ ‬تحدث جميع هذه اإلصابات تقريبا في المري القاصي‪.‬‬ ‫‪ )b‬أسباب خارج الللمعة‪:‬‬ ‫قد تكون بسبب الجروح الطاعنة أو بشكل أشيع بسبب الطلق الناري‬ ‫‪.1‬األذيات النافذة إلى المري‬ ‫قد يؤدي إلى حدوث ثقب في المري مرتبط بزيادة سريعة في الضغط داخل‬ ‫‪.2‬الرض الكليل‬ ‫اللمعة أو ضغط المري بين القص والعمود الفقري‪.‬‬ ‫‪.3‬األذيات الناجمة عن‬ ‫تحدث بشكل غير متكرر‪ ،‬قد تحدث خالل جراحة العمود الفقري أو الجراحة‬ ‫العمليات الجراحية غير‬ ‫على األبهر أو تنظير المنصف‪.‬‬ ‫المتعلقة بالمري‬ ‫‪26‬‬ ‫م‪2‬‬ ‫د‪.‬ناطم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫‪.B‬األعراض والعالمات‬ ‫تشمل‪:‬‬ ‫سرعة تطور انتان دم إذا ترك دون تشخيص أو عالج‪.‬‬ ‫الحمى‪.‬‬ ‫األلم‪.‬‬ ‫عسرة البلع‪.‬‬ ‫األعراض والعالمات بحسب مستوى االنثقاب‪:‬‬ ‫يتظاهر انثقاب الجزء البطني ب‪:‬‬ ‫انثقاب الجزء الصدري يكون مصحوبا ب‪:‬‬ ‫قد يتظاهر انثقاب الجزء الرقبي ب‪:‬‬ ‫‪.1‬التهاب بريتوان‪.‬‬ ‫‪.1‬ألم في الصدر‪.‬‬ ‫‪.1‬تصلب الرقبة‪.‬‬ ‫‪.2‬استرواح تحت الجلد‪.‬‬ ‫‪.2‬استرواح (االنصباب الغازي) تحت‬ ‫‪.3‬ضيق التنفس‪.‬‬ ‫الجلد‪.‬‬ ‫‪.4‬االنصباب الجنبي‪( :‬الجانب األيمن في‬ ‫االنثقاب الداني‪ ،‬االيسر في االنثقاب‬ ‫القاصي)‪.‬‬ ‫‪.C‬التشخيص‬ ‫تشخيص االنثقاب يشك بوجوده في حال وجود‪:‬‬ ‫انخماص الرئة‬ ‫استرواح الصدر‬ ‫االنصباب الجنبي‬ ‫استرواح المنصف‬ ‫الهواء والسائل في المنصف على التصوير المقطعي‬ ‫استرواح األنسجة الرخوة على صورة الصدر باألشعة‬ ‫المحوسب (‪.)CT‬‬ ‫السينية‬ ‫تشمل االستقصاءات‪:‬‬ ‫‪.2‬تنظير المري‪:‬‬ ‫‪.1‬التصوير الظليل‪:‬‬ ‫يستخدم تنظير المري‬ ‫يمكن أن يبدو أن‬ ‫يعد التقييم السريع باستخدام التباين‬ ‫االنثقاب من داخل اللمعة‬ ‫القابل للذوبان في الماء أو تصوير المري‬ ‫في المقام األول‬ ‫بعد التنظير الهضمي‬ ‫بتباين الباريوم المخفف (‪ ٪10‬معدل سلبي‬ ‫كدراسة مساعدة‬ ‫على شكل تجمع رقيق‬ ‫كاذب)‪.‬‬ ‫ويمكن االستغناء‬ ‫من مادة التباين موازية‬ ‫عنه في حالة الثقوب‬ ‫للمعة المري دون انتشار‬ ‫الكبيرة‪.‬‬ ‫في المنصف‪.‬‬ ‫‪27‬‬  ‫د‪.‬ناظم رنجوس‬ ‫الجراحة ‪( 1‬الجراحة العامة وجراحة البطن)‬ ‫م‪2‬‬ ‫‪.D‬التدبير‬ ‫‪.1‬التدبير المبدئي‪:‬‬ ‫يشمل‪:‬‬ ‫‪.3‬إنعاش فعال بالسوائل‪.‬‬ ‫‪.2‬الصادات الوريدية‪.‬‬ ‫‪.1‬النزح الكافي للتسريب‪.‬‬ ‫‪.5‬تخفيف أي انسداد بعيد‪.‬‬ ‫‪.4‬التغذية الكافية‬ ‫‪.7‬استعادة سالمة الجهاز الهضمي‬ ‫‪.‬‬ ‫الحقا‪.‬‬ ‫‪.6‬تحوي محتويات األمعاء بعد التسرب (فغر معدة أو صائم للتغذية)‬ ‫يتم وضع املرىض عىل حمية مطلقة‪ ،‬يتم وضع أنبوب أنفي معدي بعناية‪ ،‬ويتلقى املرىض إماهة وريدية وصادات حيوية‬ ‫واسعة الطيف‪.‬‬ ‫‪.2‬التدبير النهائي‪:‬‬ ‫التدبير النهائي يتطلب عموما إصالحا جراحيا‪ ،‬على الرغم من أنه يمكن مالحظة مجموعة مختارة بعناية من‬ ‫المرضى غير ذوي الخطورة الذين يعانون من ثقب محدد موضعيا‪.‬‬ ‫إن وضع دعامة املري (‪ )Stent‬والنزح الكايف فعال يف الثقوب العفوية والترسيبات التفاغرية‪.‬‬ ‫يتضمن‪:‬‬ ‫‪.1‬عالج الثقوب الرقبية وأعلى الجزء‬ ‫عادة ما يتم عن طريق النزرح الرقبي وحده أو باالشتراك مع إصالح المري‪.‬‬ ‫الصدري‪:‬‬ ‫‪ ‬يجب إغالق الثقوب الصدرية بشكل أساسي ودعمها باألنسجة السليمة‪،‬‬ ‫ويجب أن يتم نزح المنصف على نطاق واسع‪.‬‬ ‫‪ ‬إذا لم يكن اإلغالق األولي ممكنا‪ ،‬فإن الخيارات تشمل نزحا واسعا بمفرده‬ ‫‪.2‬عالج الثوب الصدرية‪:‬‬ ‫أو بالترافق مع االستئصال‪ ،‬أو مع التجاوز والتحويل في حاالت اإلصابة‬