Livret n°1 Anatomie Générale - Appareil Digestif - 2024-2025 PDF

UE1 ANATOMIE GENERALE LIVRET N°1 Appareil digestif Année 2024-2025 1 2 I. L’APPAREIL DIGESTIF - GENERALITES L’appareil digestif L’appareil digestif comprend l'ensemble des structures anatomiqu...

UE1 ANATOMIE GENERALE LIVRET N°1 Appareil digestif Année 2024-2025 1 2 I. L’APPAREIL DIGESTIF - GENERALITES L’appareil digestif L’appareil digestif comprend l'ensemble des structures anatomiques qui Définition permettent la digestion des aliments dans le but d'absorber l’eau et les nutriments. D’un point de vue anatomique et fonctionnel, l’appareil digestif démarre au niveau de la bouche et se termine par l’anus qui se situe dans la partie postérieure du périnée. Parcourt Il traverse successivement la région de la face, du cou, le thorax, l'abdomen et la l’ensemble du région du petit bassin (=pelvis). corps - C’est dans l’abdomen et dans le petit bassin que la plus grande partie du tube digestif se situe. La portion abdo-pelvienne de l'appareil digestif sera uniquement abordée dans ce cours. Ces mécanismes relèvent à la fois : - D'éléments mécaniques : le tube digestif est animé de mouvements qui permettent la transformation des aliments en les malaxant en un bol alimentaire qui pourra ensuite être digéré. Mécanismes de - De mouvements qui permettent la progression du bol alimentaire de la digestion bouche à l’anus. - D’un contingent chimique avec l’action notamment des sucs digestifs au niveau de l’estomac et du pancréas ou la bile sécrétée par le foie. Ces sécrétions vont permettre la transformation des aliments ingérés pour permettre l'absorption des nutriments. Le tube digestif secrète beaucoup d’hormones qui interviennent dans un certain nombre de fonctions du corps. La plupart des structures de l’appareil digestif sécrète des facteurs qui ont un Rôle endocrinien nombre important de fonctions. majeur du tube De plus, annexés au tube digestif, on retrouve des glandes telles que le foie ou digestif le pancréas qui sécrètent un nombre important d’hormones qui participent à la régulation de nombreuses fonctions. Par exemple, le pancréas sécrète l’insuline qui permet de réguler le taux de sucre circulant dans le sang c’est-à-dire la glycémie. Le système nerveux du tube digestif porte un nom : c’est le système nerveux entérique. Un système Au sein de l’appareil digestif, il y a plus de neurones que dans l'encéphale. nerveux L’ensemble du tissu nerveux associé à l’appareil digestif joue le rôle de cerveau particulier digestif, de deuxième cerveau, qui est en communication avec l'encéphale par l’intermédiaire du système nerveux végétatif. Ce système nerveux intervient dans de nombreuses grandes fonctions. 3 II. MORPHOLOGIE EXTERNE L’appareil digestif sur une vue clinique antérieure Sur le schéma, on voit le contour latéral de l’abdomen, le contour inférieur de la cage thoracique. Éléments Vers le bas on retrouve les plis inguinaux, appelés en clinique la ligne de représentés Malgaigne qui correspond au pli qui sépare l’abdomen de la cuisse. On place le corps supérieur du pubis et la racine des membres inférieurs. La partie abdomino-pelvienne se place principalement dans l’abdomen mais déborde légèrement vers le haut, sous la cage thoracique. En effet, la cavité abdominale est séparée de la cavité thoracique par un muscle Le diaphragme qui est le diaphragme thoraco-abdominal : thoraco-abdominal - Ce muscle forme une coupole qui s’oriente vers le haut et qui décrit la limite inférieure de la cage thoracique. En anatomie externe, une partie de l’appareil digestif se situe sous les côtes et l’autre partie se situe en regard de la paroi abdominale. La paroi antérieure de l’abdomen est marquée par la cicatrice de l’implantation du cordon ombilical, c’est l’ombilic : - Il se place au niveau de la quatrième vertèbre lombaire (L4), niveau qui Niveau L4 correspond au sommet des crêtes iliaques (=reliefs osseux palpables à la partie latérale des hanches) et qui correspond également à la division de l’aorte qui se termine par deux artères iliaques communes. Sur un sujet de corpulence très maigre avec un panicule graisseux peu important, des reliefs sont visibles : - Sur la ligne médiane, on retrouve un sillon vertical qui relie la partie antérieure de la cage thoracique, marquée par un relief osseux, le processus xiphoïde du sternum, au pubis. C’est le sillon médian du Reliefs des ventre. muscles sous- - De chaque côté, on retrouve les sillons latéraux du ventre qui sont jacents également verticaux. Chaque sillon latéral correspond au bord latéral du muscle droit de l’abdomen. - Essentiellement au-dessus de l’ombilic, on retrouve des reliefs transversaux correspondant aux tendons intermédiaires des muscles droits. Vulgairement, on parle des tablettes de chocolat. L'abdomen est partagé en plusieurs régions grâce à deux lignes verticales et deux lignes horizontales. - La première ligne horizontale passe par la partie inférieure de la cage thoracique = ligne subcostale (=sous les côtes). 9 cadrans - La deuxième ligne horizontale relie les deux reliefs qui marquent la partie antérieure de la crête iliaque, ce sont les deux épines iliaques antéro- supérieures palpables sous la peau. - Les deux lignes verticales sont matérialisées par les sillons latéraux du ventre. 4  L’examen clinique grâce aux 9 cadrans Cadran Organes projetés 1. Hypochondre droit Foie + vésicule biliaire 2. Région épigastrique Estomac 3. Hypochondre gauche Rate + Estomac 4. Flanc droit Système urinaire 5. Région ombilicale Pancréas 6. Flanc gauche Système urinaire 7. Fosse iliaque droite Appendice 8. Région hypogastrique X 9. Fosse iliaque gauche Côlon sigmoïde Ces 9 cadrans permettent d’avoir un guide lors d’un examen clinique. - Par exemple, une douleur palpée dans la fosse iliaque droite évoquera une appendicite aiguë. Il existe 2 points remarquables : - Intersection entre le sillon latéral droit du ventre et le rebord costal droit : ce point est connu sous le nom du point de MURPHY qui correspond à la projection de la vésicule biliaire. - Sur la ligne reliant l'épine iliaque antéro-supérieure droite et l’ombilic, se plaçant à la jonction ⅔ - ⅓ : c’est le point de MAC BURNEY qui est le point de projection du caeco-appendice. Il existe des variations anatomiques qui sont excessivement présentes : - Par exemple, le caeco-appendice ne se trouve pas obligatoirement au point de Mac Burney. Ces variations anatomiques rendent les diagnostics plus compliqués à poser et les imageries plus compliquées à interpréter. 5 III. MORPHOLOGIE INTERNE Dans la cavité abdominale, le système digestif contient deux parties : - Le tube digestif en lui-même qui est un tube creux. Il commence au niveau de la bouche et se termine à l’anus. - Des glandes annexées qui sont pour la plupart des glandes amphicrines : C’est une glande qui a, à la fois, des sécrétions exocrines, c’est-à-dire qu’elle délivre ses sécrétions vers l'extérieur (en l'occurrence dans le tube digestif), et à la fois des productions d’hormones endocrines. A. Le tube digestif 6  1. L’œsophage Le tube digestif, à son arrivée dans la cavité abdominale, est formé par la partie abdominale de l'œsophage, le conduit qui relie le pharynx à l’estomac. L'œsophage traverse la région cervicale, le thorax et le diaphragme. Lorsque cet œsophage traverse le diaphragme, il le fait au niveau d’un orifice qu’on appelle hiatus. Cet œsophage est entouré, au niveau du hiatus, d’un muscle qui est une émanation du diaphragme. En effet, le diaphragme laisse passer le tube. A chaque inspiration, le diaphragme se contracte pour remplir les poumons d’air et il va donc appuyer sur les viscères digestifs, ce qui peut remonter du contenu de l’estomac vers l’œsophage : c’est un anti-reflux. En cas de dysfonctionnement de ce système, on aura des reflux gastro-œsophagiens qui se traduisent par des brûlures. 2. L'estomac L’œsophage abdominal est très court et se prolonge par la première portion dilatée du tube digestif, l'estomac. L'estomac forme une poche qui se projette dans la région épigastrique et en hypochondre gauche (sous la coupole diaphragmatique gauche). L’estomac reçoit les aliments qui ont été mâchés puis déglutis. Ces aliments, qui forment un bol alimentaire, subissent deux phénomènes : - L’estomac présente une paroi musculaire assez épaisse qui est animée de mouvement, permettant de malaxer le bol alimentaire. L’estomac a donc un rôle mécanique par le brassage des aliments. Une partie de la muqueuse de l’estomac sécrète les sucs gastriques, formés d’acide chlorhydrique. C’est donc par son rôle chimique que l’estomac transforme le bol alimentaire afin de le rendre propre à l’absorption des nutriments. Une autre partie de sa muqueuse possède des cellules ayant un rôle endocrine, notamment dans la régulation des mécanismes de faim et de satiété. Dans la chirurgie de l’obésité, les techniques de résection d’estomac consistent notamment à enlever les zones où cette production hormonale a lieu, pour aider le patient à perdre du poids. L’estomac se termine au niveau du pylore qui présente un muscle circulaire dans sa paroi. On parle de sphincter pylorique. Ce muscle, quand il est contracté, empêche la vidange de l’estomac dans l’intestin grêle. Et quand il se détend, il permet au contenu de l’estomac de passer dans la suite du tube digestif. Le sphincter permet la régulation du flux. 3. L’intestin grêle L’estomac se prolonge par l’intestin grêle, mesurant 7m et présentant 3 segments : - Duodénum : portion courte de 25 cm en cadre. - Jéjunum : portion tortueuse mesurant ⅖ des 7m. - Iléon : portion tortueuse mesurant ⅗ des 7m. L’intestin grêle se projette essentiellement dans la région ombilicale et la région hypogastrique. Il a un rôle majeur dans l'absorption des nutriments, en particulier dans le jéjuno-iléon. Les nutriments (sous forme de contenu liquide) qui ont été ingérés, vont être pris en charge dans la circulation sanguine et lymphatique. L’intestin grêle est animé de mouvements qu’on appelle mouvements de péristaltisme. Les contractions segmentaires de l’intestin, dues au péristaltisme, permettent la progression du contenu de l’intestin grêle. 7 Certaines pathologies qu’on appelle les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), comme la maladie de Crohn, peuvent aboutir à des résections de l’intestin grêle, c’est-à-dire à enlever des portions pathologiques de l'intestin grêle. Au-delà d’une certaine portion d’intestin grêle retirée, l’absorption naturelle n’est plus possible donc l’alimentation orale n’est plus efficace. Il faudra injecter dans les veines les nutriments. On parle de nutrition parentérale. 4. Le côlon L’intestin grêle se termine au niveau de la fosse iliaque droite dans le gros intestin, aussi appelé côlon. Le colon présente une portion borgne : le caecum qui se projette dans la fosse iliaque droite. Sur celui-ci, on retrouve l’appendice vermiforme. Le côlon mesure 1,6m de long. Le colon forme un cadre dans la cavité abdominale, présentant dans le sens de circulation du contenu digestif : - Une partie ascendante : c’est le côlon ascendant ou côlon droit, - L’angle colique droit - Une portion transverse qui croise de droite à gauche la cavité abdominale : c’est le côlon transverse - L’angle colique gauche - Une portion descendante : c’est le côlon descendant ou le côlon gauche - Une portion en forme de S, qu’on appelle le côlon sigmoïde et qui se projette dans la fosse iliaque gauche. Cette portion se termine dans le pelvis par le rectum. Il s’ouvre au niveau de la peau du périnée postérieur par l’anus. Le rôle du côlon est double : - Il permet d'absorber l’eau. - Il permet un rôle de fermentation par le nombre très important de bactéries anaérobies qui constituent le microbiote intestinal. Cette fermentation se caractérise par l’apparition de gaz qu’on extériorise par des flatulences. De plus, cette fermentation permet de transformer le contenu liquidien qui arrive du grêle en matières fécales qui doivent se solidifier, sinon on parle de diarrhée. Ces matières fécales progressent très lentement dans le côlon. En effet, il existe un phénomène de ralentissement du transit dans le côlon. Dans le grêle, le contenu digestif s’évacue en 2h environ alors que dans le côlon c’est en moyenne 40h de transit. Il existe un phénomène antipéristaltique. Ces matières sont stockées dans la partie élargie du rectum : l’ampoule rectale, vidée au moment de la défécation. A cet endroit, le canal anal est muni d’un appareil sphinctérien, c’est à dire des muscles circulaires, pour moduler la vidange du rectum. B. Les glandes annexes Annexées à ce canal alimentaire, plusieurs glandes sont présentes. Elles sont principalement localisées dans la partie haute de la cavité abdominale. 8  1. Le pancréas Le pancréas est la première glande annexée au tube digestif. Cette glande se place profondément dans l’abdomen, dans le cadre duodénal et derrière l’estomac. Elle se projette dans la région ombilicale, dans la direction de l’hypochondre gauche. C’est une glande amphicrine importante : - Par ses sécrétions exocrines, elle produit des enzymes comme l’amylase et la lipase qui sont déversées dans le duodénum pour permettre la digestion. - Le pancréas endocrine aura un rôle majeur dans la régulation de la glycémie par la sécrétion d’insuline : hormone hypoglycémiante et le glucagon : hormone hyperglycémiante. Le pancréas sécrète aussi la somatostatine pour réguler les actions de l'estomac. 2. La rate A l'extrémité du pancréas, derrière l’estomac et au-dessus du côlon, se place la rate. Cette glande n’a AUCUNE fonction digestive, elle permet de réguler les éléments circulants dans le sang et en particulier la quantité des globules rouges circulants et jouant un rôle dans le système immunitaire. Elle se projette dans la région de l'hypochondre gauche et est très postérieure. 3. Le foie La plus importante des glandes annexées au tube digestif est le foie. C’est la plus grande glande de l'organisme, il pèse 1,5kg. Il se projette dans l'hypochondre droit et dans l’épigastre et peut se prolonger dans l’hypocondre gauche. C’est une glande amphicrine : - Sécrétion endocrine car le foie constitue une réserve importante pour les glucides et il sécrète aussi de l'érythropoïétine pour réguler la masse des globules rouges. - Sécrétion exocrine car il sécrète la bile, bile qui est prise en charge par les voies biliaires. Il existe une voie biliaire principale et une voie biliaire accessoire qui comporte la vésicule biliaire. Ces sécrétions sont déversées dans le duodénum et se terminent de manière commune avec les voies pancréatiques. Des maladies biliaires peuvent avoir des conséquences sur le pancréas : un calcul biliaire peut bloquer l’évacuation du pancréas qui va s'auto-digérer par son amylase et sa lipase. On parle de pancréatite biliaire. Un cancer de la tête du pancréas peut comprimer la voie biliaire et entraîner une stase de la bile qui ne peut plus s’évacuer. Elle sera donc résorbée dans la circulation sanguine et peut provoquer des ictères (la peau prend une couleur jaunâtre). 9 IV. LE TUBE DIGESTIF EN COUPE La structure du tube digestif comprend trois couches : Une couche moyenne, appelée musculeuse, formée de muscles lisses c'est-à-dire des muscles qui ne sont pas contrôlés par la volonté mais par le système nerveux végétatif. C’est cette couche qui permet le péristaltisme. A l'intérieur de cette paroi musculaire, la paroi interne du tube digestif est recouverte par une muqueuse qui tapisse la lumière digestive. La muqueuse est différente en fonction de l'endroit où on se trouve puisqu'elle est spécialisée dans la sécrétion d’acide ou de mucus pour protéger l’estomac… L'endoscopie est l’examen qui permet de visualiser la muqueuse. A la périphérie, on retrouve la tunique séreuse : le péritoine qui se prolonge par la membrane qui tapisse la paroi profonde de l’abdomen. V. LA VASCULARISATION DU TUBE DIGESTIF Une artère est un vaisseau qui part du cœur. Dans la grande circulation, les artères véhiculent un sang oxygéné. A. Chez l’embryon Sur une coupe d’un embryon de 4-5 semaines en vue latérale, la tête de l'embryon, le pôle crânial, se situe vers le haut. On retrouve l’ébauche de l'œil, l'ébauche de la région faciale et de la région cervicale, l’ébauche cardiaque : le cœur qui est d’abord externe puis qui s'intègre au thorax. Puis, nous avons le cordon ombilical qui relie l’embryon au placenta de la mère. L'extrémité caudale, le cloaque, qui est présente chez l'embryon, régresse chez l’Homme adulte mais persiste sous forme de queue chez la plupart des animaux. L'intestin primitif démarre au niveau de la partie antérieure de l’embryon, appelée stomodeum. Puis le futur pharynx, puis l’œsophage et dans la cavité abdominale, l’intestin primitif qui forme une boucle qu’on appelle anse intestinale primitive. Il est relié au placenta par le canal vitellin ou omphalo- mésentérique. Il se termine au niveau de la partie caudale de l’embryon, au niveau du cloaque, terminaison qui est initialement commune aux voies urinaires. 10 La vascularisation abdominale du tube digestif se fait par l'intermédiaire de 3 artères qui proviennent de l’aorte et que l’on retrouve chez notre embryon de 4-5 semaines. - A la partie tout initiale : le tronc cœliaque qui vascularise le tiers proximal de l'intestin primitif : l’intestin antérieur. - L’artère mésentérique supérieure qui se place dans le grand axe de l’anse intestinale primitive pour assurer la vascularisation du tiers moyen de l’intestin primitif soit l’intestin moyen. - L'artère mésentérique inférieure assure la vascularisation du tiers inférieur du tube digestif de l’intestin grêle donc l’intestin postérieur jusqu’au cloaque donc jusqu’au futur rectum. Ces 3 artères, quand elles arrivent au contact de l’intestin primitif, se divisent pour donner des branches qui apportent la vascularisation à tout le tractus digestif initial. Ces branches se rejoignent et se placent en continuité, elles s'anastomosent. Une anastomose est le fait que deux artères communiquent entre elles. Le tronc cœliaque et l’artère mésentérique supérieure communiquent ainsi que l’artère mésentérique supérieure avec l’artère mésentérique inférieure. Le tube digestif chez l’adulte est très contourné car l'anse intestinal primitive augmente considérablement de volume. L’anse subit un phénomène de rotation selon l’axe du cordon ombilical. Cette rotation se fait sur 270° dans le sens anti-horaire. B. Chez l’adulte Sur le tube digestif adulte, on retrouve toutes ces artères, notamment le tronc cœliaque qui donne les artères vascularisant la partie initiale du tube digestif. L’artère mésentérique supérieure vascularise la partie moyenne du tube digestif. L'artère mésentérique inférieure vascularise la partie distale du tube digestif. 11  Il existe une continuité vasculaire entre ces 3 artères qui s'anastomosent toujours chez l’adulte. On retrouve ces anastomoses au niveau : - Des arcades vasculaires de la tête du pancréas qui relient le tronc cœliaque à l’artère mésentérique supérieure. - Le long du côlon transverse entre l’artère mésentérique supérieure et l’artère mésentérique inférieure. Ces anastomoses permettent, en cas de sténose de l’artère mésentérique supérieure, une récupération du territoire de cette artère bouchée, par les artères voisines. Sans cette anastomose, il n’y aurait aucune possibilité de suppléance. C. Le retour veineux Le retour veineux digestif se fait par des veines. Une veine, c’est un vaisseau qui va vers le cœur et qui véhicule dans la grande circulation un sang pauvre en oxygène. Ces veines sont satellites des artères. Le retour veineux du tube digestif présente une particularité car les veines se rejoignent au niveau de la veine porte. Les veines qui drainent le sang digestif se collectent au niveau de la veine porte qui va vers le foie. Dans le foie, ces veines se répartissent par l’intermédiaire de capillaires, où le sang va être filtré au niveau du foie, pour ensuite être évacué par les veines hépatiques et revenir dans la grande circulation au niveau de la veine cave inférieure. Dans le tube digestif, la circulation est intéressante. Le sang part du cœur, arrive par les artères vers les organes du tube digestif avec un premier réseau de capillaires, puis ces capillaires vont devenir des veines qui aboutissent à la veine porte qui se dirige vers le foie. Dans le foie, on retrouve un deuxième réseau capillaire, avant que le sang pauvre en dioxygène rejoigne le cœur. Quand on a deux réseaux capillaires, on parle de système porte. L'intérêt d’un système porte à cet endroit est que le sang d’origine digestive, chargé d'éléments absorbés par le tube digestif, subisse une première filtration au niveau du foie avant d'être remis dans la grande circulation. Cela a pour but de détoxifier le sang. Il y a 3 systèmes portes dans le corps humain : - Au niveau du tube digestif (le plus important) - Au niveau du rein - Dans le cerveau, au niveau de l’hypophyse 12  D. Le réseau lymphatique du tube digestif Il existe aussi une circulation lymphatique. C’est une circulation extravasculaire, c’est-à-dire que cela ne concerne pas la circulation du sang. C’est une circulation qui permet la mise en mouvement des liquides extracellulaires. Elle prend naissance au niveau des organes et draine la lymphe d’origine digestive. Elle présente des vaisseaux lymphatiques, interrompus par des nœuds lymphatiques. Ces vaisseaux lymphatiques, qui sont satellites des vaisseaux sanguins, aboutissent à un conduit lymphatique principale : le conduit thoracique. Ce conduit se termine en rejoignant la circulation veineuse dans le creux supra-claviculaire gauche. En cas de cancer au niveau de l’abdomen, il faut toujours palper le creux supra-claviculaire gauche car le cancer peut envahir cette région et donner une masse supra-claviculaire gauche : c’est le signe de Troisier. Les rôles de l’appareil lymphatique du tube digestif sont : - D’absorber les lipides, plus précisément les chylomicrons donnant à la lymphe digestive un aspect lactescent. - Immunitaire puisque dans les nœuds lymphatiques, on retrouve les cellules immunitaires qui permettent la réponse immune aux agents pathogènes. Ces nœuds lymphatiques peuvent, de manière pathologique, être envahis par des métastases à partir de cancer. C’est la raison pour laquelle dans les cancers, le chirurgien doit drainer la lymphe de la zone concernée. On parle de curage lymphatique. VI. LES RAPPORTS PERITONEAUX DE L’APPAREIL DIGESTIF A. Coupe transversale d’un embryon à un stade précoce L’anse intestinale primitive se place dans la partie moyenne de l’embryon. Elle se situe dans une cavité qui est délimitée par une membrane séreuse : le péritoine. 13  Coupe n°1 Schéma On place la paroi embryonnaire, la colonne vertébrale et en avant, l’aorte. Elle se place dans un plan strictement sagittal, strictement antéro-postérieur. Anse intestinale Sur cette coupe, sa section se place au centre. primitive L’anse intestinale primitive reçoit sa vascularisation de l’aorte. On place une branche de l’aorte qui rejoint l’intestin primitif pour en assurer sa vascularisation. L’ensemble se trouve au sein d’une cavité dont les parois sont formées par une membrane séreuse. On retrouve cette membrane séreuse à plusieurs endroits : - Dans l’abdomen : on parle du péritoine. - Autour des poumons : on parle de la plèvre. - Autour du cœur : on parle du péricarde. Cette membrane dérive d’une structure de l’embryon, le cœlome. Cette membrane est fine, unicellulaire et a un aspect brillant à l'œil nu. On décrit 2 feuillets à cette membrane : Membrane séreuse Un feuillet pariétal qui recouvre la face profonde de la paroi de l’abdomen, c’est-à-dire, la tunique la plus externe de la paroi de la cavité abdominale. Un feuillet viscéral qui recouvre la surface des viscères, c’est-à-dire la tunique la plus superficielle de l’intestin primitif. Ces 2 feuillets sont en continuité. En effet, lorsque le feuillet pariétal se trouve en avant de l’aorte et que celle-ci émet des branches qui vascularisent l’intestin, il se prolonge en englobant les vaisseaux pour se placer dans la continuité du feuillet viscéral. Entre les deux feuillets, on retrouve la cavité péritonéale. Cette cavité est virtuelle. La paroi du tube digestif est donc en contact avec la paroi de l’abdomen sauf : Cavité péritonéale - Quand on retrouve de l’eau, du sang - Quand on injecte de l’air dans cette cavité afin de faire une intervention chirurgicale par coelioscopie. La ligne de réflexion qui relie les 2 feuillets entre eux porte le nom de méso. Un méso, dans le tube digestif, est une structure qui joue le rôle de lame “porte- vaisseaux”. Un méso permet à des artères et des veines d’origine Méso rétropéritonéale (en arrière de la cavité péritonéale) de gagner les viscères. Ces mésos portent le nom de l’organe qu’ils vascularisent. On trouve un mésogastre pour l’estomac, un mésoduodénum pour le duodénum, un mésentère pour l’intestin, un mésocôlon pour le côlon. 14  B. Coupe transversale d’un embryon à un stade plus tardif Au fur et à mesure du développement de l'embryon, c'est-à -dire au cours de l'embryogenèse, cette anse intestinale primitive va considérablement augmenter de taille, et va subir un phénomène de rotation de 270° qui se fait dans le sens contraire de celui des aiguilles d’une montre. Ainsi, à un stade plus avancé du développement, on retrouve plusieurs coupes de l’anse, chacune recevant une vascularisation par l’intermédiaire d’un méso. Deux situations sont possibles pour les viscères de l’abdomen : - Les anses antérieures gardent une certaine mobilité, tout en restant reliées en arrière à la paroi postérieure de l’abdomen par le méso. - Les anses postérieures auront une face de leur méso au contact du feuillet pariétal postérieur du péritoine. Le méso va alors s’y accoler, formant ainsi un fascia d’accolement. Ces fascias d'accolement permettent donc d’expliquer la mobilité ou la fixité des éléments dans la cavité abdominale : - Le côlon ascendant, le côlon descendant et le bloc duodéno-pancréatique sont fixes dans l'abdomen, par l'existence d’autres fascias. - L’estomac, l’intestin grêle (jéjunum/iléon), le côlon transverse et le côlon sigmoïde sont mobiles car ils ne possèdent pas de fascia d’accolement. Les chirurgiens digestifs peuvent, lorsque c’est nécessaire, réaliser des décollements de ces fascias. Par exemple, si on enlève un segment de côlon pour traiter une tumeur, il faut rétablir la continuité, c’est-à- dire suturer les deux bouts de colon. Il faut alors mobiliser les segments accolés pour avoir de la réserve de longueur. 15  C. Coupe sagittale chez l’adulte Coupe n°3 On place la partie basse de la colonne vertébrale thoracique, puis la colonne lombaire puis le squelette du pelvis avec le sacrum et le coccyx. En arrière des corps vertébraux, on place les processus épineux des vertèbres. Entre les deux, on retrouve le canal vertébral dans lequel se placent la moelle spinale et les nerfs spinaux. La moelle spinale se termine au niveau du disque L1-L2. En avant de la colonne, on place l’aorte jusqu’à L4 où elle se termine. C’est Éléments l’aorte qui donne naissance aux artères permettant la vascularisation du tube représentés digestif. L’aorte traverse le diaphragme thoraco-abdominal qui sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale. En avant, on place le sternum et la symphyse pubienne, c’est-à-dire la réunion des os coxaux en avant. On représente la paroi abdominale qui, en regard de L4, est marquée par l’ombilic. La paroi est doublée par la peau. On place la paroi pelvienne. On place une section de l’intestin grêle qui reçoit sa vascularisation de l’aorte, Méso par l’intermédiaire d’un méso. Le tube digestif se trouve dans la cavité péritonéale qui est délimitée par : - Le péritoine pariétal qui possède un feuillet antérieur et un feuillet Cavité péritonéale postérieur. - Le péritoine viscéral qui entoure le tube digestif. Le pariétal et le viscéral sont en continuité par un méso. - La cavité péritonéale dans laquelle se place le tube digestif. - L’espace rétropéritonéal, en arrière du péritoine pariétal postérieur : on y retrouve l’aorte, la veine cave inférieure, le haut appareil urinaire. Les différents - L’espace sous péritonéal, entre le péritoine et la paroi pelvienne, dans espaces de lequel on trouve d’avant en arrière : la vessie, l’appareil génital et le l’abdomen rectum en arrière. - Le périnée représente l’espace qui se trouve entre la paroi musculaire pelvienne et la peau. 16 VII. L’INNERVATION DU TUBE DIGESTIF Le tube digestif, ainsi mis en place dans cette cavité, reçoit une innervation qui permet : - De réguler l’activité des muscles de la paroi du tube digestif, pour contrôler la progression du contenu du tube, de l’estomac jusqu’à l’anus. - De contrôler les glandes digestives. Le tube digestif, d’un point de vue innervation, dépend essentiellement du système nerveux autonome ou végétatif qui n’est pas sous le contrôle de la volonté. Le système nerveux végétatif, contrairement au système nerveux volontaire, possède des nerfs très petits et très diffus. Ils sont souvent très difficiles à mettre en évidence lors d’une dissection. A. Les deux composantes du système nerveux végétatif Le système nerveux végétatif du tube digestif possède deux composantes. L’origine de la composante sympathique se fait à partir de la moelle spinale. Ces nerfs quittent la moelle par des rameaux communicants et font relais au niveau de chaînes nerveuses sympathiques, constituées de ganglions que l’on trouve de chaque côté des vertèbres : ce sont les ganglions de la chaîne sympathique latéro-vertébrale. Puis, ils quittent cette chaîne par les nerfs Composante splanchniques (=relatifs aux viscères). Ces nerfs splanchniques rejoignent sympathique alors l’aorte, autour de laquelle on retrouve un ensemble de petits nerfs extrêmement fins, constituant un lassis nerveux végétatif autour de l’aorte : on parle de nerfs végétatifs péri-aortiques. Ils se condensent, formant des ganglions nerveux prévertébraux, en regard des branches collatérales de l’aorte. Ils se prolongent ensuite dans la tunique des artères digestives, par des nerfs viscéraux qui amènent aux viscères leur innervation végétative. L’origine de la composante parasympathique est issue du tronc cérébral, donc de l’encéphale. Elle est véhiculée par deux nerfs qui sont les nerfs vagues. Ils Composante traversent le cou et le thorax et aboutissent aux ganglions nerveux parasympathique prévertébraux. Puis, les fibres parasympathiques suivent le même cheminement : nerfs viscéraux et paroi des organes. Il existe dans la paroi des organes, des petits ganglions parasympathiques. 17  B. L’antagonisme des deux composantes Le système sympathique et le système parasympathique sont antagonistes C’est le système qui fonctionne quand on est au repos. Le système Il stimule la sécrétion acide de l’estomac. parasympathique Il permet le transit digestif. Il permet la miction et la défécation. Le système C’est le système qui fonctionne en période de stress. sympathique Les fonctions digestives, qu’elles soient motrices ou de sécrétions glandulaires exocrines et endocrines, sont constituées par une balance entre l’activation du La balance sympathique médullaire et du parasympathique crânien. C’est cet équilibre entre ces deux systèmes qui déterminent le fonctionnement de l’appareil digestif. Ce système végétatif est difficilement identifiable en dissection. Dans la chirurgie du petit bassin, c’est ce qui explique les aléas thérapeutiques avec des dysfonctionnements liés à des lésions de ce système. C’est pourquoi, il faut toujours avoir en tête le fait qu’il faut avertir les patients. VIII. CONCLUSION L’appareil digestif possède sa plus grande partie dans l’abdomen, qui est cloisonné au sein d’une cavité. Il est relié à l’espace rétropéritonéal par des méso, permettant aux branches collatérales issues de l’aorte de vasculariser le tube digestif. 18