Principios de la prevención y promoción de la salud en odontología PDF

CAPÍTULO 1 Principios de la prevención y promoción de la salud en odontología Emili Cuenca Sala OBJETIVOS Conocer y analizar la definición de salud Describir el concepto de salud positiva Describir la promoción de la salud Conocer lo...

CAPÍTULO 1 Principios de la prevención y promoción de la salud en odontología Emili Cuenca Sala OBJETIVOS Conocer y analizar la definición de salud Describir el concepto de salud positiva Describir la promoción de la salud Conocer los determinantes de la salud y su evolución Describir el concepto de factor de riesgo común de las enfermedades 3 Este capítulo se relaciona con: las actuaciones preventivas no gozan del nivel de Capítulo 2. Odontología comunitaria. Evolución prioridad deseable. histórica, principios y aplicaciones Quizá el hecho de que la mayoría de las enfer- Capítulo 17. Estrategias para la promoción y edu- medades orales afecten más a la morbilidad que cación de la salud oral a la mortalidad influya en esa minusvaloración que, a menudo, hacen las autoridades sanitarias de los problemas de la salud oral. Por su parte, INTRODUCCIÓN los dentistas en general han demostrado menos Las enfermedades orales son de las más preva- interés en la prevención y promoción de la salud lentes entre las que afligen a la humanidad y su que en el tratamiento y la rehabilitación de las impacto tanto desde un punto de vista individual consecuencias de las enfermedades orales. como colectivo es de gran importancia. A escala Sin embargo, a lo largo de los últimos años individual, sus consecuencias pueden afectar hay abundantes evidencias científicas de que mu- gravemente la calidad de vida de las personas; chas de las enfermedades orales más prevalentes comunitariamente, representan una pesada carga son prevenibles mediante actuaciones de efecti- social y económica para países y comunidades. vidad y eficiencia probadas. Además, hay evidencias bien documentadas que relacionan la salud oral con la global o general, lo que amplía los límites de sus consecuencias CARACTERÍSTICAS para la salud. Tradicionalmente, la salud oral ha sido, en ge- DE LAS ENFERMEDADES ORALES neral, descuidada por los responsables sanitarios Alta prevalencia. de muchos países. A menudo los datos referidos Participan de factores de riesgo comunes a salud oral no se registran y, si se recogen, es de con otras enfermedades. forma aislada y fuera del contexto de las encuestas Prevenibles, en su mayor parte de forma de salud general. En muchos países, las prestacio- efectiva y eficiente. nes sanitarias en odontología no están incluidas Son parte integral de la salud general y sus en los catálogos de prestaciones de la sanidad consecuencias son globales. pública y, lo que es incluso más incomprensible, © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos  Odontología preventiva y comunitaria CONCEPTO DE SALUD Amplía los límites de la salud, más allá del Definir el concepto de salud es una tarea comple- ámbito estrictamente biomédico y, en conse- ja. Durante mucho tiempo la salud se ha definido cuencia, su mantenimiento es responsabili- en términos negativos. Así, se denominaría «sa- dad del conjunto de la sociedad. lud» a la ausencia de enfermedades e invalideces; Introduce el concepto de salud positiva. sin embargo, actualmente, la opinión general es que esta definición no se corresponde con la rea- Prevención y concepto dinámico lidad y no es operativa por dos razones: por una parte, porque para definir la salud en términos de salud En sentido amplio, «prevención» es cualquier me- negativos hay que trazar una línea divisoria entre dida que permita reducir la probabilidad de aparición lo normal y lo patológico, y ello no siempre es de una afección o enfermedad, o bien interrumpir o posible, dado que el concepto de normalidad aminorar su progresión. Naturalmente, esta defi- varía con el tiempo, de modo que lo que se ha nición, por su amplitud, permitiría afirmar que considerado normal en un momento dado puede cualquier actuación en odontología puede con- que no lo sea en una época posterior; y, por otra, siderarse una actuación preventiva. Este concepto porque las definiciones negativas no son útiles en amplio de prevención es posible porque cualquier las ciencias sociales. La salud no es la ausencia de enfermedad tiene su historia natural. enfermedad, de la misma manera que la riqueza no es la ausencia de pobreza. A lo largo de las últimas décadas se han reali- DEFINICIÓN DE HISTORIA NATURAL zado multitud de esfuerzos dirigidos a investigar cómo debe medirse la salud. Incluso un término DE LA ENFERMEDAD tan propiamente básico y fundamental como es Es el curso que sigue toda enfermedad a lo «salud» ha sido y es interpretado de muy diversas largo del tiempo en ausencia de tratamiento. maneras. Expresiones como «salud», «estado de 4 salud», «función», «disfunción», «salud positiva», La prevención de la enfermedad puede ser: «bienestar», «calidad de vida relacionada con la 1) primaria, mediante la reducción del riesgo de salud» o «calidad de vida» son abundantes en enfermedad; 2) secundaria, mediante la pronta la literatura médica existente al respecto. intervención para detener la progresión de la Una de las definiciones de salud que mayor enfermedad, o 3) terciaria, mediante la minimi- influencia ha tenido es, sin duda, la ofrecida por zación de los efectos de la enfermedad sobre la la Organización Mundial de la Salud (OMS) en función y la actividad. su carta fundacional, en 1948. Sin embargo, el objeto principal de nuestra atención es la prevención en su sentido estricto, es decir, la prevención primaria, entendida como DEFINICIÓN DE SALUD SEGÚN el conjunto de actuaciones que permiten evitar la LA OMS ocurrencia de la enfermedad y, por tanto, todas Estado de completo bienestar físico, mental y aquellas que son aplicables en el período pre- social y no solamente la ausencia de afeccio- patogénico, cuando la enfermedad aún no se ha nes y enfermedades. desarrollado. Conceptualmente, la prevención está ligada a La definición de la OMS ha recibido numerosas la enfermedad; su fin último es mantener la salud críticas, por su carácter utópico y por su ambi- y evitar la enfermedad. Los términos «salud» y güedad. Sin embargo, a pesar de sus limitaciones, «enfermedad» se han venido utilizando como dicha definición ha tenido enorme influencia en si se aplicaran a dos variables dicotómicas. Un la conceptualización de la salud. Algunos de sus paciente deja de estar sano y pasa a la categoría de aspectos destacables serían los siguientes: enfermo en función de unos criterios diagnósti- cos. No obstante, el enfoque actual tiende a tratar Por primera vez la salud es definida como una salud y enfermedad como variables cuantitativas, situación positiva y no únicamente como la como un continuo que permite distintos grados. ausencia de enfermedad. No hay, pues, un límite estricto entre ellas, ya que La salud se contempla como un derecho hu- el mismo es modificable en función de las varia- mano, y se reconoce la influencia que sobre bles sociales y culturales y, desde luego, a medida ella tienen los entornos económico y social. que las posibilidades diagnósticas se amplían y  Principios de la prevención y promoción de la salud en odontología FIGURA 1-1 La salud positiva. El continuo salud-enfermedad. 5 mejoran con la incorporación de nuevos y más que ese modelo, por sí solo, es insuficiente de cara precisos instrumentos diagnósticos (fig. 1-1). a mejorar los niveles de salud. De esto se deriva Este nuevo enfoque, que establece un con- que surja un nuevo enfoque, el cual contempla, cepto dinámico de salud y enfermedad como bajo una sola perspectiva, tanto los estilos de vida un continuo sin fronteras bien establecidas, a y el comportamiento individual como los factores menudo dificulta la visión clásica y muy asumida socioambientales que los condicionan. Desde este por los profesionales de la salud de clasificar a enfoque emerge la nueva doctrina de la promoción los individuos y a las poblaciones en sanos o de la salud. © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito. enfermos. Esta dificultad se hace más evidente En 1986, la OMS organizó en Canadá una cuando, como consecuencia del diagnóstico, es conferencia internacional con el fin de desarrollar necesario tomar decisiones relacionadas con el un enfoque distinto y más radical de la preven- tratamiento o la intervención. ción y la educación sanitaria. El documento final, Así pues, si la salud y la enfermedad forman la Carta de Ottawa, definía el concepto de promo- un continuo, con diversos niveles de bienestar y ción de la salud, describía cinco áreas clave para gravedad, el concepto de prevención basado en la promoción de la salud y, a la vez, reconocía evitar la enfermedad se abre a un nuevo enfoque, las limitaciones de la educación sanitaria y de la cuyo objetivo principal es la salud y su mejora: la prevención clínica para mejorar, de forma sos- promoción de la salud. tenible, la salud y para reducir las desigualdades. Promoción de la salud Existe un acuerdo general sobre la necesidad de DEFINICIÓN DE PROMOCIÓN reorientar el modelo de prevención en salud oral DE LA SALUD (OMS, 1984) que ha sido dominante durante mucho tiempo. Proceso de capacitación del conjunto de in- Un modelo que enfatiza las actuaciones preven- dividuos para que ejerzan un mayor control tivas sobre el individuo y sus estilos de vida, al sobre su propia salud y puedan, de este modo, asumir que aquel es el único responsable sobre sus mejorarla. posibles conductas de riesgo. Se ha demostrado  Odontología preventiva y comunitaria La Carta de Ottawa, elaborada en 1986, propuso salud y a la enfermedad ocasionaban las desigual- cinco áreas de actuación: dades económicas. Fruto de ella fue la aplicación de grandes recursos humanos y económicos con Desarrollo de habilidades personales. Se el fin de mejorar los sistemas asistenciales en trata de ir más allá de la simple transmisión sanidad. En odontología, por ejemplo, y en mu- de información al promover la comprensión y chos países, se ampliaron y universalizaron las facilitar el desarrollo personal y social, con el prestaciones sanitario-odontológicas, y el número fin de capacitar a los individuos para empren- de odontólogos se elevó enormemente. Como der acciones para mejorar su salud. consecuencia de esta situación, el gasto sanitario Reorientación de los servicios de salud. inició un crecimiento acelerado; sin embargo, Consiste en dirigir la atención más allá de este enorme esfuerzo no se correspondió con las responsabilidades de proveer asistencia una mejora de los niveles de salud oral de la po- curativa, con el fin de conseguir ganancias blación. reales en salud. Esta situación propició una profunda re- Promoción de políticas saludables. Busca flexión acerca del enfoque adecuado para en- ampliar la visión que sobre la salud tienen frentarse al problema. Así, en la década de los no solo las actuaciones sanitarias sino, en setenta, autores como McKeown demostraron general, las políticas en todos los sectores. en sus trabajos que las mejoras de los niveles de Fortalecimiento de la acción comunitaria. salud de las poblaciones se asociaban más estre- Se consigue mediante el apoyo concreto y chamente con las mejoras de los niveles de vida efectivo de la acción comunitaria en la defi- y de la salubridad en las condiciones de trabajo nición de prioridades, tomando decisiones y y habitabilidad, así como con aspectos relaciona- planificando e implementando estrategias a dos con la conducta de los individuos, mientras fin de conseguir una mejor salud. que la actuación médica individual desempeña- Creación de ambientes favorables. Para ello, ba una función menor en esos cambios. Existen 6 es preciso evaluar el impacto del ambiente y abundantes referencias históricas que demues- clarificar las oportunidades de llevar a cabo tran que la asistencia sanitaria no es el factor más los cambios que conducen a la salud. importante en la determinación de los niveles de salud de las poblaciones, y factores como la gené- tica, el medio ambiente o los estilos de vida son DETERMINANTES DE LA SALUD más determinantes que los servicios sanitarios. Conceptualmente, la promoción de la salud se asienta en el principio de los determinantes de Determinantes de la salud según la salud y, por tanto, en el reconocimiento de la influencia en la salud de los contextos social y Lalonde: el modelo basado medioambiental en los que viven los individuos. en el comportamiento o el estilo Como ya se ha comentado, tradicionalmente los de vida profesionales de la salud oral han fundamen- En 1974, el entonces ministro de Sanidad de Ca- tado su práctica sobre el modelo biomédico de nadá, Marc Lalonde, hizo público un documento la enfermedad, por lo que han focalizado sus que representó un cambio en el paradigma exis- actuaciones en las acciones preventivas y en la tente. Lalonde analizó los determinantes de la educación sanitaria, con el fin de alterar aque- salud y construyó un modelo que ha pasado a ser llos comportamientos de riesgo que estuvieran clásico en salud comunitaria. Según Lalonde, el relacionados con las enfermedades orales. Este nivel de salud de una comunidad está determina- enfoque sobre los estilos de vida ha sido domi- do por la interacción de cuatro variables (fig. 1-2): nante en la práctica de la prevención en todo el mundo a lo largo de las últimas décadas. El medio ambiente. Después de la Segunda Guerra Mundial, la El estilo de vida. mayoría de los Gobiernos de los países indus- El sistema sanitario. trializados iniciaron una política social y sanitaria La biología humana destinada a paliar las desigualdades que en salud y protección social se derivaban de las diferencias En la figura 1-3 puede verse en forma de sectores económicas. Esa política, calificada como del circulares la importancia relativa que cada una «estado del bienestar», pretendía eliminar, o al de estas variables tiene en la determinación de menos disminuir, las diferencias que respecto a la los niveles de salud según el informe Lalonde.  Principios de la prevención y promoción de la salud en odontología FIGURA 1-2 Los determinantes de la salud de Lalonde. (Tomado de Lalonde MA. A new perspective on the health of canadians. Otawa: Office of the Canadian Minister of National Health and Welfare; 1974.) 7 FIGURA 1-4 Distribución de los recursos sobre FIGURA 1-3 Efectos de los determinantes sobre la salud los determinantes. Proporciones relativas de dinero público pública. Efecto relativo del medio ambiente, el estilo de vida, destinadas al medio ambiente, el estilo de vida, el sistema el sistema de asistencia sanitaria y la biología humana de asistencia sanitaria y la biología humana. (Tomado de © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito. sobre la salud pública. (Tomado de Lalonde MA. A new Lalonde MA. A new perspective on the Health of canadians. perspective on the health of canadians. Otawa: Office of the Otawa: Office of the Canadian Minister of National Health Canadian Minister of National Health and Welfare; 1974.) and Welfare; 1974.) Estas proporciones son el resultado del análisis comportamientos individuales son libremente epidemiológico de los problemas de salud pre- escogidos y pueden ser alterados mediante nuevas valentes en Canadá y extrapolables a la mayoría informaciones. de los países desarrollados. Sobre esta base, se han fundamentado la edu- Por otra parte, si observamos la distribución cación sanitaria y la prevención clínica. No obs- del gasto sanitario (fig. 1-4) apreciaremos que en tante, las diferencias en la salud entre comunida- la misma no se tienen en cuenta las prioridades des no pueden explicarse únicamente a partir de señaladas por la epidemiología. Los gastos de factores relacionados con los servicios sanitarios asistencia sanitaria son muy superiores a los que o con el comportamiento individual. corresponderían, de acuerdo con la importancia Por tanto, este enfoque de los determinantes relativa de este sector, a la determinación de los de la salud tiene limitaciones: los estilos de vida, niveles de salud. el medio ambiente y la eficiencia de los servicios Como consecuencia de esta doctrina, el sanitarios están condicionados por factores más enfoque preventivo ha hecho hincapié en el es- generales. La pobreza, las condiciones de trabajo tilo de vida individual y, en él, se asume que los adversas y la falta de equidad en los servicios  Odontología preventiva y comunitaria sanitarios, entre otros elementos, tienen una in- comportamientos de las personas y comunida- fluencia decisiva en los comportamientos indi- des están condicionados por las circunstancias viduales y colectivos, ya que imponen grandes sociales, económicas y ambientales bajo las que limitaciones a la estrategia de los determinantes viven. Así, los comportamientos individuales de la salud orientados a los estilos de vida y al acerca de los hábitos de higiene oral, tipos de comportamiento individual. dieta o visitas al dentista dependen de aspectos culturales, familiares y sociales, además de las Determinantes de la salud políticas sanitarias. En su conjunto, todos estos elementos se co- en la actualidad: el modelo nocen como «determinantes sociales de la salud» socioeconómico (fig. 1-5) o, como lo describen en la actualidad En una sociedad compleja como la nuestra, los diversos autores, «la causa de las causas». comportamientos individuales dependen del gradiente social y están muy relacionados con él. Las condiciones de vida, trabajo y habitabili- LOS FACTORES DE RIESGO dad configuran redes que influyen en el compor- COMÚN Y LA SALUD ORAL tamiento de los individuos que comparten este Con frecuencia, las actuaciones preventivas y «hábitat» y dominan y condicionan los estilos de de educación sanitaria en odontología se han de- vida individuales. sarrollado de forma aislada respecto al resto Fundamentado en estas premisas, surge de iniciativas sanitarias. Esta visión, estrecha y un nuevo modelo de los determinantes de la compartimentada de los problemas de salud, que salud, más amplio y complejo, que engloba y implica considerar la boca independientemente supera el modelo clásico de Lalonde, y al mismo del resto del cuerpo, conlleva una duplicación de tiempo que cuestiona algunas de sus asunciones esfuerzos, que lleva asociados un mal uso de unos (v. fig. 1-4). recursos escasos y la transmisión de información 8 En primer lugar, el comportamiento humano y mensajes contradictorios que pueden dar lugar es extremadamente complejo, y la información y al escepticismo por parte de la población a la el conocimiento, por sí solos, difícilmente se tra- que se dirigen. ducen en cambios en el comportamiento de los El concepto de los factores de riesgo común tra- individuos. Además, no se puede asumir que ta de coordinar los esfuerzos dirigidos a controlar los estilos de vida se escogen libremente y que, una serie de factores de riesgo comunes a diversas por tanto, pueden modificarse con facilidad. Los condiciones y enfermedades, incluidas las orales. FIGURA 1-5 Los determinantes sociales de la salud. (Tomado de Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in health. Stockholm: Institute for futures Studies; 1993.)  Principios de la prevención y promoción de la salud en odontología Comportamientos de riesgo como una dieta health research. Community Dent Oral Epidemiol inadecuada, un consumo excesivo de alcohol, 2006;34:161-73. el tabaquismo, una mala higiene oral o el estrés Locker D, Wexler E, Schou L. Principles of Oral Health participan en el riesgo de diversas enfermedades, Promotion. En: Pine C, Harris R, editors. Commu- como caries, lesiones de la mucosa oral, cáncer nity Oral Health. 2nd ed. London: Quintessence oral o disfunciones de la articulación temporo- Publishing Co. Ltd.; 2007. p. 291-306. mandibular, pero también otros trastornos ge- Marmot M. Social determinants of health inequalities. nerales, como la diabetes, la obesidad o diversas Lancet 2005;365:1099-104. enfermedades cardiovasculares. Marmot M, Wilkinson R. Social determinants of health. La clave del concepto de los factores de riesgo Oxford: Oxford University Press; 1999. común es que, con la promoción de la salud ge- Petersen PE. Global policy for improvement of oral neral mediante el control de un número limitado health in the 21st century-implications to oral health de factores de riesgo, se conseguirá un impacto ma- research of World Health Assembly 2007, World yor sobre un número más elevado de enfermeda- Health Organization. Community Dent Oral Epi- des a un menor coste y, por tanto, de forma más demiol 2009;37:1-8. eficiente y efectiva, que mediante un enfoque Sheiham A, Watt RG. The Common Risk Factor específico para cada enfermedad. Approach: a rational basis for promoting oral health. Community Dent Oral Epidemiol 2000;28: 399-406. Bibliografía* Watt RG, Sheiham A. Integrating the common risk Cuenca E. Principios de la prevención y promoción de factor approach into a social determinants frame- la salud. En: Cuenca E, Baca P, editors. Odontología work. Community Dent Oral Epidemiol 2012; preventiva y comunitaria. Principios, métodos y apli- 40:289-96. caciones. 3.ª ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 1-17. World Health Organization. Commission on Social Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to Determinants of Health. Closing the gap in a gene- promote social equity in health. Stockholm: Institute ration: health equity through action on the social 9 for futures Studies; 1991. determinants of health. Commission on Social De- Lalonde MA. A new perspective on the health of cana- terminants of Health Final Report. Geneva: World dians. Otawa: Office of the Canadian Minister of Health Organization; 2008. National Health and Welfare; 1974. World Health Organization. Otawa Charter for Health Locker D, Gibson B. The concept of positive health: a Promotion. Geneva: World Health Organization; review and commentary on its application in oral 1986. © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito. * Enlaces web de interés comentados pormenorizadamente. Página deliberadamente en blanco  Principios de la prevención y promoción de la salud en odontología Enlace web de interés Documento elaborado por una comisión de expertos de relieve internacional que, bajo los auspicios de http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0005/ la OMS, conceptualiza los determinantes sociales y 98438/e81384.pdf económicos de la salud, como «causa de las causas», Social Determinants of Health. The Solid Facts. 2nd ed. en la determinación de la salud de las comunidades WHO Europe: y poblaciones. e-1 © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.  CAPÍTULO 2 Odontología comunitaria. Evolución histórica, principios y aplicaciones Emili Cuenca Sala OBJETIVOS Definir odontología comunitaria Identificar las diferencias entre la práctica clínica y la odontología comunitaria Conocer los criterios para determinar si una condición es un problema de salud pública Conocer la evolución de la salud pública y sus retos actuales Describir los enfoques individuales y comunitarios en prevención 11 Este capítulo se relaciona con: Las especiales características de la comunidad Capítulo 5. Medición de la salud y la enferme- como paciente condicionan las actuaciones, dad en odontología comunitaria las tareas y los métodos del profesional que la Capítulo 21. Planificación en odontología comu- practica. A pesar de las diferencias entre ambas, nitaria. Objetivos de salud oral Knutson señaló las similitudes que se establecen en la práctica de ambas disciplinas (tabla 2-1) INTRODUCCIÓN En la actualidad, se define odontología comu- RELACIÓN DE LA ODONTOLOGÍA nitaria como la práctica y la ciencia de prevenir las COMUNITARIA CON OTRAS enfermedades orales, promover la salud oral y mejorar DISCIPLINAS la calidad de vida, a través de los esfuerzos organiza- Como disciplina, la odontología comunitaria dos de la comunidad. es más general que la propia odontología en Esta definición es una adaptación de la de el sentido clínico y biomédico. Como rama salud comunitaria para su aplicación a la salud de la salud comunitaria, se encuentra en una oral y sería la forma de practicar la odontología situación intermedia entre las ciencias sociales mediante la cual se presta atención a la comu- y las biológicas o biomédicas, ya que participa nidad en su conjunto, más que a los individuos de todas ellas. Mientras que para el ejercicio de aislados: el paciente, pues, sería la comunidad. determinadas especialidades de la odontología La práctica de la odontología comunitaria es preciso profundizar en ciertos conocimientos tiene como objetivo diagnosticar los problemas en ámbitos cada vez más reducidos, el traba- de salud oral de la comunidad, establecer sus jo en odontología comunitaria exige una exten- causas y planificar intervenciones efectivas para sión en conocimientos más amplios. El especialis- su prevención y control. ta que trabaja en odontología comunitaria, por El hecho de que, en la odontología comunita- un lado, tiene que estar al día de los progresos ria, el paciente sea el conjunto de individuos que recientes de la odontología, en general, y de la forman una comunidad determina la diferencia preventiva, en particular, y, por otro, para formar entre la práctica de la odontología individual o parte del equipo de salud comunitaria, debe estar en clínica y la práctica de la odontología comunitaria. condiciones de comprender, apreciar y analizar © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos  Odontología preventiva y comunitaria TABLA 2-1 Fases en la práctica de la odontología clínica y comunitaria Odontología clínica Odontología comunitaria Examen del paciente Encuesta Diagnóstico Análisis de la situación Plan de tratamiento Planificación de programas Consentimiento informado Aprobación del plan y de los aspectos éticos Implementación del tratamiento Implementación del programa Pago de los servicios Financiación Evaluación Evaluación críticamente un programa de salud comunitario. primera etapa (1840-1900) de la salud pública, Así, la odontología comunitaria está relacionada los principales problemas se derivaron de la con la sociología, la demografía, la estadística, la industrialización de algunas zonas más desa- epidemiología y la economía sanitaria, todo ello rrolladas y del cambio de sociedades rurales en bajo la perspectiva de la mejor evidencia científica otras de carácter urbano, en las que las condi- disponible. ciones de vida y de trabajo, la malnutrición y la falta de condiciones higiénicas favorecieron la aparición y la transmisión de enfermedades infecciosas. Los factores clave para la mejora de DISCIPLINAS RELACIONADAS la salud pública vinieron de la mejora de las con- CON LA ODONTOLOGÍA COMUNITARIA diciones de vida y del saneamiento de las aguas de acceso público. Epidemiología La segunda etapa (1880-1930) de la salud pú- Promoción de la salud blica coincide con los descubrimientos de Pas- 12 Bioestadística teur y Koch, y se caracterizó por los avances en Demografía bacteriología, que permitieron un gran progreso Sociología en los conocimientos sobre la epidemiología de Economía sanitaria las enfermedades transmisibles. Esta segunda Planificación y administración de servicios etapa se caracterizó por los avances en las in- sanitarios munizaciones y, por tanto, por la prevención individual. La tercera etapa (1930-1974) se caracterizó por el inicio, en muchos países, de una política de redistribución social. Es en esta época cuando SALUD PÚBLICA: EVOLUCIÓN se crearon los Servicios Nacionales de Salud y HISTÓRICA aparecieron los seguros sociales de asistencia La salud pública no es un concepto nuevo, pero, sanitaria. En consecuencia, a la salud pública se como doctrina y como práctica organizada, tiene incorporó el concepto de restauración de la salud, sus inicios en el siglo XIX. Para su consolidación, y los poderes públicos asumen la obligación no fueron determinantes los trabajos de Edwin solo de proteger la salud de la población, sino Chadwick en Inglaterra y de Lemuel Shattuck también de restaurarla cuando se ha perdido. en EE. UU. Las recomendaciones recogidas en El inicio de la cuarta etapa (desde 1974) coin- el Informe Chadwick y en el Informe de la Comi- cidió con la aparición del Informe Lalonde, que sión Sanitaria de Massachusetts, de aparición casi plantea las limitaciones del enfoque biomédico simultánea, influyeron decisivamente en el es- en el control de las enfermedades más preva- tablecimiento de Servicios de Salud Pública, lentes en los países desarrollados. Dicho docu- denominados entonces «Servicios de Sanidad e mento señala que, en cuanto a las enfermedades Higiene Pública». Como consecuencia de estos crónicas, los principales factores etiológicos se informes, la mayoría de los Gobiernos de Europa relacionan, sobre todo, con los estilos de vida y Norteamérica establecieron Servicios de Salud y el medio ambiente, mientras que, paradójica- Pública. Su objetivo era la salud de la población mente, la mayor parte de los recursos y esfuerzos mediante acciones gubernamentales dirigidas se dirigen más hacia la curación que hacia la al medio ambiente y a la colectividad. En esta prevención.  Odontología comunitaria. Evolución histórica, principios y aplicaciones El cambio de paradigma que representó el Informe Lalonde dio paso a la llamada «nueva HITOS EN LA NUEVA SALUD salud pública» y a la consolidación de una nueva doctrina, en la que los factores socioeconómicos PÚBLICA se erigen como el determinante más importante Cochrane (1972). Iniciador de la medicina para explicar las desigualdades en la salud en los basada en la evidencia. Indicó la necesidad países de nuestro entorno. de evaluar todos los tratamientos y prácti- El Informe Lalonde enfatiza la importancia cas médicas utilizados mediante pruebas de los factores individuales (es decir, estilos de científicas de calidad. vida) como un determinante de la salud. En Informe Lalonde (1974). Estableció un consecuencia, las actuaciones deberían tener cambio en el paradigma de los determi- como objetivo los individuos y asumir que, me- nantes de la salud al destacar, entre ellos, diante las acciones individuales y la educación los estilos de vida y el medio ambiente, y sanitaria, podrían cambiar los estilos de vida puso de manifiesto los desequilibrios en la de los mismos y hacerles adoptar otros más aplicación de recursos aplicados a la salud positivos para la salud. Sin embargo, la nueva en la mayoría de los países desarrollados. doctrina que emerge desde 1974 y a partir de las evidencias del llamado Informe Black (1980) y T. McKeown (1979). Demostró que la ma- en otros posteriores va más allá de este enfoque yor parte de los descensos de la mortalidad individual, pues indican que el mayor y más en el siglo XIX, con la disminución de las importante de los determinantes de la salud y enfermedades transmisibles, se debieron, de sus desigualdades en nuestra sociedad son sobre todo, a la mejora de las condiciones las privaciones sociales y económicas. Como de vida, trabajo, habitabilidad e higiene, lo resume Burt, el individuo es responsable de sus que minimizó el impacto de la práctica del conductas de vida, pero la sociedad lo es de modelo biomédico de la sanidad. las condiciones de vida. Informe Black (1980). Supuso una supe- 13 En la actualidad, la mayor parte de los pro- ración del modelo de los determinantes de blemas de salud deben contemplarse más bajo la salud propuesto en el Informe Lalonde, un enfoque social (el llamado gradiente social) al demostrar la importancia del gradiente que bajo uno individual, dado que la salud de social como determinante decisivo en la una población es algo más que la suma de los salud de las sociedades contemporáneas. niveles de salud de los individuos que la com- G. Rose (1985). Figura decisiva en la de- ponen. finición de los conceptos de salud públi- ca y medicina preventiva moderna. Estable- PROBLEMAS DE SALUD ció las estrategias preventivas y defendió © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito. PÚBLICA la estrategia poblacional frente a la de alto Para que un problema de salud se convierta en riesgo. uno de salud pública deben darse unas carac- M. Marmot (1999). Ha ampliado y profundi- terísticas determinadas. En los textos clásicos zado la doctrina actual, que identifica el gra- se describen las siguientes: 1) que sea causa diente social como origen de las causas y común de morbilidad o mortalidad; 2) que determinante principal de la salud. Con sus existan métodos eficaces de prevención y con- investigaciones y publicaciones, lidera el trol, y 3) que estos métodos no estén siendo aplicados adecuadamente. En la actualidad, estudio y la difusión de este nuevo enfoque, algunas de estas características no son adecua- en el que compromete a organizaciones das, mientras que otras deben ser tenidas en como la Organización Mundial de la Salud cuenta. Por ejemplo, la percepción por parte de en su lucha contra las desigualdades ante la comunidad puede determinar que un asunto la salud. concreto, debido a la alarma que causa o a la sensibilidad que despierta, deba ser conside- rado un problema de salud pública. Una de así pues, se comprende que su percepción sea las características de la salud comunitaria es el importante para determinar cuáles son pro- papel que la propia comunidad desempeña en blemas de salud pública y en qué criterios se la identificación de los problemas sanitarios; basan.  Odontología preventiva y comunitaria El primero de dichos criterios se refiere a la Del mismo modo que salud y enfermedad cons- cuantificación de la magnitud del problema, es tituyen un continuo a menudo difícil de diferen- decir, su prevalencia, pero también a su distribu- ciar, las poblaciones son una entidad entre cuyos ción y evolución o incidencia. El segundo criterio extremos (individuos sanos y enfermos) existe se relaciona con el impacto del problema sobre una continuidad. Con frecuencia, el odontólogo, las personas desde una perspectiva individual, su debido a su formación, actúa como si su respon- gravedad y sus consecuencias en el desempeño sabilidad estuviera restringida a la enfermedad, de su vida cotidiana. El tercer criterio tiene que cuando, en realidad, el trastorno detectable no ver con los efectos del problema en el conjunto es más que la punta visible de un iceberg que de la sociedad, el coste de los servicios sanitarios emerge en mayor o menor proporción en función para tratarlo y sus efectos económicos sobre la de factores que afectan a todo el conjunto, tanto productividad de la población afectada. El último a la salud como a la enfermedad. Actuar solo criterio está relacionado con la capacidad de los sobre la enfermedad y los individuos enfermos servicios sanitarios para actuar de manera efectiva o vulnerables de una población es actuar de una en su prevención y con la forma en que los diver- manera superficial, sin profundizar en las raíces sos métodos están siendo utilizados. del problema. Ciertas enfermedades orales, como la caries, En la actualidad, el descenso continuado de cumplen con los anteriores criterios: son enti- la prevalencia de algunas enfermedades orales dades de carácter universal y, por tanto, de gran como la caries plantea lo que Rose denomina prevalencia; afectan notablemente la calidad de «paradoja de la prevención»: una medida que pro- vida de las personas y son causa de sufrimiento; porciona grandes beneficios a la comunidad ofrece para su resolución es preciso invertir tiempo y rea- poco a cada uno de los individuos que participan lizar esfuerzos; por el coste que implican, tienen en ella. La instauración de una medida como la un gran impacto económico tanto en las personas fluoración de las aguas de abastecimiento público como en los servicios sanitarios de un país, y, en una población con una prevalencia de caries 14 finalmente, para su prevención disponemos de baja podría parecer ineficiente, puesto que una medidas efectivas, si bien, en muchos casos, no gran parte de esa población no va a desarrollar están siendo aplicadas en su totalidad. la enfermedad. Este mismo punto de vista po- dría aplicarse a otras medidas de salud pública de carácter masivo, como las inmunizaciones, ESTRATEGIAS PREVENTIVAS y, desde luego y con mayor fuerza, a las actuacio- EN SALUD PÚBLICA nes preventivas de aplicación individual, como A lo largo de su historia, la humanidad se ha los selladores de fisuras. Si se pudiera identificar visto afligida por innumerables enfermedades; de una manera efectiva, segura y a un coste ra- algunas de ellas, por su enorme prevalencia, han zonable, de entre toda la población, a aquellos traspasado los límites estrictamente clínicos y se individuos que pueden desarrollar la enfermedad han convertido en problemas de salud pública. con mayor probabilidad, parecería más coste- Las enfermedades orales son un ejemplo de ello. efectivo concentrar las actuaciones preventivas Aunque su presencia está documentada desde los sobre estos grupos de riesgo. tiempos más remotos, su caracterización como Algunos autores han analizado esta cuestión entidades de distribución universal es relativa- de las medidas preventivas. Rose describe dos mente reciente: coincide en el tiempo con los estrategias en relación con el control y la preven- orígenes de la odontología como profesión. ción de las mismas y describe dos estrategias para Desde sus inicios, la odontología ha dedicado el control y la prevención de las enfermedades: sus esfuerzos a paliar las consecuencias de aque- la estrategia de alto riesgo y la estrategia poblacional. llas enfermedades. Los recursos económicos y La orientación de alto riesgo o clínica de la humanos aplicados han sido enormes y los resul- prevención tiende a concentrar la atención en el tados en cuanto a cambios epidemiológicos han sector visible de la enfermedad y del riesgo. Se sido deficientes. No es posible resolver un pro- trataría, en definitiva, de identificar y proteger a blema de enfermedades masivas sin un cambio los individuos susceptibles. Este enfoque de alto de estrategia radical que permita identificar y, si riesgo es, por su propia naturaleza, de carácter es posible, controlar los factores de riesgo de esas paliativo: segrega a determinados individuos del enfermedades, es decir, aplicar los conceptos y las resto de la población, los convierte en pacientes de prácticas preventivas al conjunto de la población. riesgo y los obliga a adoptar normas especiales,  Odontología comunitaria. Evolución histórica, principios y aplicaciones distintas de las seguidas por el resto de la po- individuos identificados como de alto riesgo. En blación. La medicalización de determinados es- cambio, la promoción de medidas de higiene oral tilos de vida (p. ej., dieta) forma parte de esta y del cepillado con pasta fluorada en toda la po- estrategia (fig. 2-1). blación escolar sería un ejemplo de la estrategia En cambio, la orientación o enfoque pobla- poblacional. Aunque, finalmente, la odontología cional tiene como objetivo evitar la ocurrencia preventiva debe abarcar ambas estrategias y a de la enfermedad en el conjunto de la población menudo de manera simultánea, en prevención, como un todo (fig. 2-2). la estrategia poblacional es la que ha evidenciado Un ejemplo de la primera sería la identifica- mayor potencial, ya que actúa sobre la raíz del ción mediante cribados de los escolares de alto problema. riesgo de caries para, seguidamente, iniciar un Uno de los argumentos que se utilizan con programa de selladores de fisuras destinado a los frecuencia para promover una estrategia de alto 15 FIGURA 2-1 Estrategia de alto riesgo. (Tomado de Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press; 1992.) © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito. FIGURA 2-2 Estrategia poblacional. (Tomado de Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press; 1992.)  Odontología preventiva y comunitaria riesgo es el económico, esto es, la mejora de la efi- La estrategia de alto riesgo, a pesar de sus limi- ciencia de una actuación. Esta argumentación será taciones (conceptuales y de índole práctica) tiene razonable en la medida en que un determinado un mayor atractivo en el ámbito de una profesión riesgo se limite a una minoría identificable. En de marcado carácter individualista como es la una población de baja prevalencia de caries, estas odontología. Sin embargo, como la mayoría de tienden a localizarse en las superficies oclusales; las enfermedades orales son entidades de carác- sin embargo, en el grupo de edad de 6 años, la ter multifactorial, solo con la aplicación de un gran mayoría de niños puede estar libre de caries. enfoque poblacional basado en el principio del Si pudiéramos identificar a los individuos con riesgo común de las enfermedades se conseguirá mayor riesgo de desarrollar caries, la aplicación una disminución de su incidencia. de selladores de fisuras en este grupo mejoraría la relación coste-efectividad del programa y permiti- Bibliografía* ría una distribución de los recursos más eficiente. Batchelor P, Sheiham A. The limitation of a “high risk” El problema es que, en la actualidad, la mayoría approach for the prevention of dental caries. Co- de las pruebas para determinar el riesgo de caries mmunity Dent Oral Epidemiol. 2002;30:302-12. están relacionadas con el presente o el pasado de Blanaid D, Watt R, Batchelor P, Treasure E. Essential la enfermedad de caries y su capacidad predictiva Dental Public Health. Oxford: Oxford University es escasa, lo que en la práctica limita la aplicación Press; 2002. de esta estrategia. Burt B, Eklund S. Dentistry, Dental Practice, and the community. 6th ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2005. CONDICIONES PARA APLICAR Cuenca E, Baca P. Odontología preventiva y comuni- LA ESTRATEGIA DE ALTO RIESGO taria. Principios métodos y aplicaciones. 3.ª ed. Barcelona: Masson; 1999. Que la ocurrencia de la enfermedad sea Lalonde MA. A new perspective on the health of cana- 16 baja. dians. Otawa: Office of the Canadian Minister on Que existan instrumentos válidos, fiables, the Health and Welfare; 1974. sencillos y aceptables para su identifica- McKeown T. The role of medicine. Oxford: Basil Blackwell; ción. 1979. Que existan medidas efectivas y simples de Pine C, Harris R. Community Oral Health. 2nd ed. aplicar. London: Quintessence Publishing Co; 2007. Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Otro de los inconvenientes del enfoque de Oxford University Press; 1992. alto riesgo es el de convertir en la práctica a Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg WMC, Haynes determinados individuos en «pacientes», dis- RB. Evidence-based medicine: how to practice and criminándolos del resto de la población normal teach EBM. London: Churchill Livingstone; 1996. con actuaciones de carácter paliativo. Restringir Townsend P, Davidson N. Inequalities in health: the la actuación preventiva solo a las personas ex- Black Report. Harmondsworth: Penguin; 1982. plícitamente vulnerables constituye una respuesta Wilkinson R, Marmot M, editors. Social determinants of superficial y limitada a los síntomas del proble- health: the solid facts. 2nd ed. Copenhagen: WHO ma, y no a sus causas. Regional Office for Europe; 2003. * Enlaces web de interés comentados pormenorizadamente.  Odontología preventiva y comunitaria Enlace web de interés Documento de la OMS/Europa, con datos actualizados, relevantes en relación a la asociación entre el nivel http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/ socioeconómico y la salud oral. 167424/E96444_part2_4.pdf. e2  SECCIÓN 2 Epidemiología Página deliberadamente en blanco  CAPÍTULO 3 Epidemiología en odontología Lluís Serra Majem y Jorge Luis Doreste Alonso OBJETIVOS Conocer los principios de la investigación epidemiológica Describir los estudios epidemiológicos más comunes Describir los criterios principales de la interpretación de los estudios epidemiológicos Conocer la importancia de la epidemiología en las decisiones clínicas Este capítulo se relaciona con: de quién, cómo, cuándo y dónde enferma y, por Capítulo 4. Odontología basada en la evidencia. último, la búsqueda de los determinantes bioló- Evaluación crítica de la literatura científica gicos, conductuales, ambientales y hereditarios de Capítulo 5. Medición de la salud y la enferme- las enfermedades orales. Sin embargo, la epide- dad en odontología comunitaria miología odontológica tiene ciertas peculiaridades, pues a menudo su ámbito de estudio, más que la 19 INTRODUCCIÓN comunidad o conjunto de individuos, o los indi- Al igual que muchas ciencias, la epidemiología se viduos considerados aisladamente, es el medio ha extendido del estudio de lo inusual o extraor- oral, sus microorganismos o los mismos dientes. dinario al análisis de las situaciones comunes o Sin duda, la epidemiología experimentó una habituales. Así, la epidemiología no se ocupa solo extraordinaria eclosión a partir de los años sesen- del estudio de las epidemias, del mismo modo ta, impulso que algunos autores hacen coincidir que la meteorología no estudia únicamente los con el informe Tobacco and Health publicado tornados, o la astronomía, los eclipses solares. por el Department of Health and Human Services Clásicamente, la epidemiología ha sido defi- de EE. UU. en 1964, en el que los estudios epi- nida como el estudio de la distribución y los de- demiológicos demostraron el impacto asociado terminantes de la frecuencia de enfermedades en al consumo de tabaco y tuvieron una repercu- poblaciones humanas. En un concepto más actual sión sustancial en los medios de comunicación. y amplio, en la actualidad es concebida como la A partir de ese momento, el interés de la opinión ciencia que se encarga del estudio de la distribución pública acerca de la relación entre el ser humano y de los determinantes de los estados y episodios y su entorno con la salud ha seguido creciendo, relacionados con la salud en poblaciones especí- pero a menudo la difusión de los resultados de la ficas, y de la aplicación de ese conocimiento para investigación epidemiológica ha sido precipitada el control de los problemas de salud. Por tanto, la y se han transmitido a la población hallazgos epidemiología es, además, un instrumento aplica- controvertidos no suficientemente contrastados. do en la salud pública y la clínica, útil tanto en la Algunos ejemplos de ello son los estudios acerca planificación y evaluación de programas, por parte del consumo de sacarina en relación con el cáncer del profesional sanitario de la comunidad, como de vejiga, el de café asociado a cáncer de páncreas, en la toma de decisiones y en la evaluación y el con- el de !-caroteno en la prevención del cáncer de trol de la calidad asistencial, por parte del clínico. pulmón, el de aceites vegetales de semillas y su En odontología, las enfermedades en estudio asociación con el infarto de miocardio y, más serán aquellas que incidan en la cavidad oral, los recientemente, el uso de telefonía móvil relacio- dientes, las encías y el resto de las mucosas. La de- nado con el cáncer de cerebro. Aunque en nuestro finición implica tres aspectos: la cuantificación de país este desarrollo se produjo con algo más de la ocurrencia de enfermedades; la descripción 10 años de retraso, en la actualidad los temas © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos  Odontología preventiva y comunitaria de salud, en muchos casos provenientes de inves- por las diferencias en magnitud de caries en las tigaciones epidemiológicas, ocupan las páginas y comunidades que presentaban distintos niveles portadas de la prensa escrita y son noticia en la de flúor en el agua de bebida y, tras realizar varios radio, la televisión y las redes sociales. estudios experimentales, se decidió incrementar A veces, estas informaciones precipitadas con el nivel de flúor en las aguas de consumo sin origen en estudios epidemiológicos se deben a modificar los verdaderos factores que habían interpretaciones erróneas de los resultados y no hecho que la caries dental se convirtiera en una a problemas metodológicos de sus diseños. Sin epidemia. En otros términos, el problema se solu- embargo, en la mayoría de los casos, derivan de cionaba sin haber comprendido los mecanismos errores sistemáticos o aleatorios de los estudios, por los que se producía, y el ejemplo muestra las o bien se deben a factores de confusión o a una ventajas y las limitaciones de la epidemiología. inadecuada valoración de la interacción entre En este capítulo se revisan, precisamente, variables, como veremos en el apartado «Inter- los objetivos de la epidemiología, los diferentes pretación de la investigación epidemiológica», tipos de estudios epidemiológicos utilizados en más adelante en este capítulo. la investigación de las enfermedades orales, las Además, los discutidos hallazgos de algunos características de la medición de la enfermedad estudios epidemiológicos, o la refutación pos- y la exposición, y algunos de los conceptos rela- terior de aseveraciones efectuadas a partir de es- cionados con la interpretación de la investigación tudios muy difundidos, han llevado a poner en epidemiológica y el análisis de la causalidad. duda algunos diseños epidemiológicos, lo que ha retrasado esta evolución. Así ha sucedido, por OBJETIVOS ejemplo, con los estudios de casos y controles, DE LA EPIDEMIOLOGÍA mal utilizados por el escaso control de los ses- La epidemiología tiene dos usos diferenciados: gos que a menudo se producen en estos diseños, como ciencia básica y como ciencia aplicada. Co- lo que ha hecho que tanto los estudios de cohor- mo ciencia básica, la epidemiología investiga la 20 tes como los experimentales sean sobrevalorados. causa de las enfermedades a partir de inferencias De hecho, muchos tienden a otorgar credibi- derivadas de la observación o la experimentación. lidad únicamente a los hallazgos que se derivan Como ciencia aplicada, la epidemiología se pone de estudios prospectivos o experimentales y a a disposición del planificador sanitario en el es- olvidar, como se ha demostrado en estudios expe- tudio de la distribución de las enfermedades o de rimentales recientes (p. ej., los que han analizado sus factores de riesgo en la población para estimar el efecto de la sustitución por sorbitol o xilitol de las necesidades de salud y servicios, así como para los azúcares en relación con la incidencia de ca- evaluar los resultados de los programas sanitarios. ries), que es mucho más importante dominar los Asimismo, como ciencia aplicada, en el campo conceptos epidemiológicos, así como razonar la de la terapéutica, la epidemiología pronostica la naturaleza del mecanismo que relaciona el factor evolución de las enfermedades y evalúa los dis- causal y la enfermedad que diseñar estudios sofis- tintos tratamientos médicos o quirúrgicos. ticados sin suficiente base científica y conceptual, y pretender con ellos hacer recomendaciones a la población. Ni el tamaño de una cohorte ni la so- OBJETIVOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA fisticación de un diseño experimental garantizan EN ODONTOLOGÍA la razón de un estudio epidemiológico. La epidemiología en odontología no escapa Describir la distribución y magnitud de las a estas controversias y, por ejemplo, la fluoración enfermedades orales y sus factores de riesgo. de las aguas, que siempre ha sido considerada Dilucidar las causas de las enfermedades el paradigma de cómo la epidemiología puede orales e identificar sus factores de riesgo y resolver problemas de salud y orientar la política de protección. sanitaria, se asumió como una medida efectiva Estudiar la historia natural y el pronóstico sin conocer fehacientemente el mecanismo por el de la enfermedad. cual el flúor ejercía su acción y ni siquiera si esta Evaluar nuevas formas preventivas y tera- se efectuaba sistémica y/o localmente. péuticas. De hecho, se identificó un factor, el flúor, no Facilitar el desarrollo de políticas públicas causal en sentido estricto (la caries eclosionó en y decisiones normativas dirigidas a la pro- las poblaciones, lo que coincidió en el tiempo con tección de la salud de las poblaciones. la irrupción de los verdaderos agentes causales)  Epidemiología en odontología MEDICIÓN DE LAS VARIABLES así, las medidas de prevención secundaria, que se basan en el diagnóstico y en el tratamiento EN LOS ESTUDIOS precoces (es decir, en la medida que hacen más EPIDEMIOLÓGICOS probable la curación), reducen la prevalencia, pe- Medidas de frecuencia ro no modificarán sustancialmente la incidencia. La medición de la frecuencia de las enfermedades Y, al revés, cualquier tratamiento que reduzca la o procesos relacionados con la salud es un as- letalidad de una enfermedad, pero que no cure pecto fundamental de la epidemiología. Para a los sujetos enfermos, elevará la prevalencia, llevarla a cabo se emplean distintos indicadores: aun cuando la incidencia se mantenga constante de prevalencia, de incidencia, de mortalidad y de o incluso baje. Por este motivo, la prevalencia, calidad de vida. más que para valorar etiología, es sobre todo La prevalencia mide la proporción de personas útil en planificación sanitaria, al indicarnos qué afectadas por la enfermedad, o que tienen una proporción de sujetos deben hacer uso de los condición o factor de riesgo, en un momento de- recursos sanitarios. terminado en relación con el número de personas en la población; son, por tanto, proporciones, que suelen expresarse en porcentajes y se estiman Medidas de asociación e impacto Para medir una asociación causal entre una midiendo la enfermedad o factor de riesgo en enfermedad y sus posibles factores de riesgo o una muestra representativa de la comunidad que preventivos, utilizaremos el riesgo relativo (RR) se pretende estudiar. La incidencia relaciona el o bien el odds ratio (OR), según cuál sea el estudio número de casos nuevos diagnosticados en una po- epidemiológico que empleemos. Para medir el im- blación durante un período de tiempo con el nú- pacto de estos determinantes causales empleare- mero de personas susceptibles de sufrir la enfer- mos la proporción atribuible en expuestos (PAE) medad en ese colectivo; para su cálculo, por tanto, y la proporción atribuible poblacional (PAP). hay que realizar un seguimiento de la población El RR es la razón entre las incidencias de la 21 a lo largo del tiempo, registrando, mediante un enfermedad en los individuos expuestos y no sistema de detección adecuado, el número de expuestos al factor en estudio (fig. 3-1) y es la me- nuevos episodios que van apareciendo. dida fundamental de asociación en los estudios La incidencia puede calcularse como tasa de de cohortes. En los estudios de casos y controles, incidencia (también denominada «densidad en los que no podemos calcular la incidencia, el de incidencia»), en cuyo caso en el denominador RR puede estimarse mediante el OR. Si el RR, o se ha de considerar el tiempo que cada sujeto el OR, es igual a 1, no existirá asociación entre la permanece en riesgo durante el período de se- exposición y la enfermedad; si es mayor que 1, exis- guimiento, o bien como proporción (lo que se tirá una asociación positiva o de riesgo; si es menor conoce como «incidencia acumulada»), en cuyo que 1, la asociación será negativa o de protección. © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito. caso en el denominador se considera la pobla- La PAE nos indica qué proporción de los casos ción susceptible al principio del seguimiento. La de enfermedad que aparecen en los individuos incidencia depende directamente de los determi- expuestos a un determinado factor de riesgo se nantes de la enfermedad y, por este motivo, es la debe a la exposición. Por su parte, la PAP, para medida electiva para hacer estudios de causali- cuyo cálculo es necesario conocer la prevalencia dad. La incidencia aumenta cuando los factores de exposición en la población, nos informa de de riesgo actúan con más intensidad, aparecen cuál es, del total de casos que aparecen en la mis- nuevos determinantes o fracasan las medidas ma, la proporción que se debe igualmente a la preventivas que pudiéramos haber adoptado. exposición. Por tanto, una y otra nos indican qué Lo contrario ocurre cuando las medidas de pre- proporción de casos podrían evitarse, de suprimir vención primaria son efectivas y, de este modo, la exposición, en los individuos expuestos y en el e indirectamente, se reduce también el número conjunto de la población, respectivamente. de casos que podemos encontrar en cualquier momento, esto es, la prevalencia. La prevalencia no solo depende de la inciden- Validez y precisión cia. Aunque la misma se mantenga constante, si El objetivo de cualquier investigación epidemio- los casos de enfermedad duran mucho tiempo, es- lógica es contestar a una pregunta de investiga- tos se acumularán y la proporción de prevalencia ción explícitamente formulada, para lo cual es se elevará. Dicho de otro modo, en la prevalencia crucial que la medición tanto de la exposición influye igualmente la duración de la enfermedad: como del efecto se realice con precisión y validez.  Odontología preventiva y comunitaria 22 FIGURA 3-1 Medidas de asociación e impacto en estudios observacionales. Con frecuencia, la medición de las variables pretendemos cuantificar. Para evaluar la validez de exposición y de efecto se realiza mediante de un método, deberemos comparar sus resul- cuestionarios (p. ej., cuestionario para conocer tados con los de otro método y se elegirá como la frecuencia de consumo de alimentos azucara-