LEZIONE 7 (11-10-2024) - Anatomia PDF

LEZIONE 7, 11-10-2024 IL SISTEMA OSTEO-ARTRO-MUSCOLARE I LEGAMENTI DELLA COLONNA VERTEBRALE In figura vi è una sezione secondo un pia...

LEZIONE 7, 11-10-2024 IL SISTEMA OSTEO-ARTRO-MUSCOLARE I LEGAMENTI DELLA COLONNA VERTEBRALE In figura vi è una sezione secondo un piano orizzontale di una vertebra, ed è visibile anche un disco intervertebrale collocato sul corpo vertebrale. A destra è mostrata una sezione secondo un piano sagittale dell’intera colonna vertebrale. Nell’immagine di destra il corpo vertebrale è la parte grigia più chiara. Con i vari numeri sono riportati i principali legamenti. In figura è possibile apprezzare la presenza del legamento longitudinale anteriore, collocato anteriormente al corpo vertebrale e del legamento longitudinale posteriore collocato posteriormente al corpo vertebrale. Legamento longitudinale anteriore: è anteriore alla colonna vertebrale e collega la faccia anteriore dei corpi delle vertebre dalla prima all’ultima, fino alle vertebre sacrali, quindi unisce i diversi corpi vertebrali. Questo legamento, che non è altro che un fascio di fibre connettivali, collega le varie vertebre e quindi rinforza l’unione tra i corpi vertebrali e superiormente si inserisce in corrispondenza dell’osso occipitale, in corrispondenza della parte basilare, quindi la faccia inferiore della parte basilare dell’osso occipitale. Parte dall’osso occipitale, passa per tutta la colonna e si conclude sul sacro. È un fascio di connettivo fibroso, resistente ma flessibile. L’immagine mostra una visione della porzione frontale anteriore della colonna vertebrale nella sua porzione cervicale ed è visibile superiormente anche parte dell’osso occipitale. Nell’immagine di sinistra è visibile la membrana atlo-occipitale anteriore (ne esiste una analoga posteriore) che collega l’arco anteriore dell’atlante e il suo processo trasverso all’osso occipitale. Essa è suddivisa in diverse fibre. È visibile anche un legamento di rinforzo di collegamento tra l’arco anteriore dell’atlante ed il corpo dell’epistrofeo, che prende il nome di legamento atlo-assiale anteriore (ne esiste uno analogo localizzato posteriormente). Nella figura sono presenti anche le capsule articolari delle diartrosi che collegano l’osso occipitale all’atlante, l’atlante all’epistrofeo e poi via via alle successive vertebre. N.B. nonostante nelle figure precedenti le capsule non siano state mostrate per motivi di chiarezza didattica, tutte le volte che ci si trova di fronte ad una diartrosi non c’è solo la faccetta articolare come superficie articolare ma anche la capsula posizionata esternamente. 1 Queste immagini mostrano delle sezioni secondo un piano frontale, visione posteriore delle vertebre della porzione cervicale della colonna; infatti, è visibile anche in alto l’osso occipitale. È inoltre visibile il legamento longitudinale posteriore, che si dispone a collegare la faccia posteriore dei corpi delle vertebre dalla prima all’ultima, fino al sacro. È un legamento decisamente più sottile rispetto al legamento longitudinale anteriore ed ha un aspetto festonato dovuto al fatto che si dilata lateralmente per inserirsi sull’arco vertebrale. Nell’immagine al centro si vede come in prossimità dell’osso occipitale il legamento longitudinale posteriore si dilati, allargandosi, e prenda il nome di membrana tectoria e si inserisca sempre sulla parte basilare dell’osso occipitale questa volta però sulla sua superficie interna (endocranica) che è leggermente incavata/concava e prende il nome di clivo. Nella figura in basso a destra è possibile vedere come al di sotto della membrana tectoria, che nell’immagine è stata asportata per mettere in evidenza i legamenti di rinforzo, siano appunto presenti dei legamenti di rinforzo posteriori del collegamento tra l’osso occipitale, l’atlante e l’epistrofeo. Sono infatti visibili i legamenti alari e il legamento crociato trasverso dell’atlante. Rimuovendo la membrana tectoria ci vengono presentati altri legamenti, in particolare: il crociato dell’atlante: formato dalle fibre longitudinali superiori e inferiori che collegano il corpo epistrofeo all’occipitale e dal legamento trasverso dell’atlante che collega le masse laterali; i legamenti alari: collegano il dente all’occipitale. Servono a sostenere la testa e consentire i movimenti. 2 Nell’immagine è visibile una sezione vista secondo un piano sagittale che passa attraverso tre vertebre. Inoltre, è possibile apprezzare il legamento longitudinale anteriore e il legamento longitudinale posteriore. Tra i corpi vertebrali è collocato il disco intervertebrale. Dalle immagini si evince come il legamento longitudinale posteriore sia più sottile (quindi meno resistente) rispetto quello longitudinale anteriore e che va a delimitare la parete anteriore del canale vertebrale che si sta via via formando. Nell’immagine di sinistra sono visibili altri legamenti, i legamenti gialli, meglio apprezzabili nella figura a destra che rappresenta una sezione che passa attraverso i peduncoli secondo un piano frontale visione anteriore, e che mostra le lamine, tra cui sono collocati i legamenti gialli, i quali collegano il margine inferiore di una lamina al margine superiore della lamina sottostante. Saranno proprio i legamenti gialli che completeranno posteriormente il canale vertebrale. I legamenti gialli sono un rinforzo e delimitano lateralmente il canale vertebrale. Nell’immagine di sinistra è visibile anche il legamento interspinoso che, come suggerisce il nome, collega il margine inferiore di un processo spinoso al margine superiore del processo spinoso sottostante. In questa immagine con visione secondo un piano frontale posteriore è possibile vedere come il legamento sopraspinoso, in corrispondenza delle prime vertebre cervicali (e quindi dell’osso occipitale), si allarghi sul piano sagittale dando origine al legamento nucale, il quale si inerisce sulla linea mediana sull’osso occipitale fino in corrispondenza sul piano sagittale mediano alla protuberanza occipitale esterna. Il legamento sopraspinoso collega i margini posteriori di tutti i processi spinosi, partendo dal sacro e terminando sull’occipitale. In questa immagine sono visibili anche due legamenti posteriori e abbastanza superficiali di rinforzo dell’articolazione tra osso occipitale ed atlante e tra atlante ed epistrofeo. Si tratta della membrana atlo-occipitale posteriore e legamento atlo-assiale posteriore. Il legamento nucale compensa la lordosi cervicale e sostiene con la colonna il peso del cranio. 3  Nell’immagine abbiamo una visione laterale delle vertebre cervicali, riconoscibili dal passaggio dell’arteria vertebrale passante dai fori trasversi, la quale esce dal foro della C1, scavalca l’arco posteriore, fora il legamento nucale ed entra nel cranio. È possibile notare il suo passaggio attraverso un solco sull’arco posteriore, importante punto di repere. Il disegno mostra un dettaglio dei legamenti che collegano l’osso occipitale e le prime due vertebre cervicali: infatti si tratta di una sezione secondo un piano sagittale. Si nota inoltre l’arco posteriore e anteriore dell’atlante, il dente dell’epistrofeo, con il corpo di C2 fuso ad esso e il corpo di C3. Oltre ai legamenti di collegamento tra osso occipitale e atlante ed atlante ed epistrofeo già nominati, si noti un legamento che collega l’apice del dente all’osso occipitale: il legamento dell’apice del dente. MOVIMENTI DELLA COLONNA VERTEBRALE Abbiamo visto fin’ora come il rachide è formato da una serie di vertebre tra di loro articolate e collegate attraverso legamenti varialmente localizzati; vediamo ora quali sono i movimenti possibili per la colonna vertebrale. La colonna vertebrale deve essere una struttura rigida ma flessibile. (la prof fa l’esempio della Tour Eiffel, in grado di inclinarsi secondo il vento ma comunque abbastanza resistente da restare in piedi). I movimenti sono resi possibili dalle articolazioni tra le faccette articolari. Il piano in cui sono collocate le faccette articolari superiori e inferiori è diverso in ognuna delle tre regioni. Le varie angolazioni permettono di creare scivolamenti di natura diversa. In corrispondenza delle vertebre cervicali, le faccette articolari sono inclinate di 45°; le faccette articolari toraciche sono inclinate di 60°, mentre quelle lombari di 90°. La colonna vertebrale permette moltissimi movimenti, da quelli specifici come i movimenti lombari, cervicali e toracolombari, fino a quelli generali che comprendono la sua totalità. 4 In questa immagine sono mostrati movimenti sul piano sagittale e sul piano frontale dell’intera colonna o di porzioni di essa. La flesso-estensione è una serie di movimenti che si verificano nel piano sagittale. Nell’immagine di sinistra (A) è mostrata una flessione del tronco rispetto alla pelvi e all’arto inferiore, cioè un avvicinamento della prima componente, in questo caso il tronco, alla seconda componente, in questo caso l’arto inferiore. Invece una estensione vuol dire un allontanamento, in questo caso del tronco. Flessione ed estensione possono essere compiuti dall’intera colonna vertebrale o da regioni, quindi porzioni della stessa. Nell’immagine al centro (B) è mostrata quella che viene chiamata flessione laterale o inclinazione laterale; questo è un movimento che avviene sul piano frontale e anche questo può riguardare o l’intera colonna vertebrale o una porzione di questa. Il termine rotazione indica la rotazione verso destra o sinistra attorno all’asse verticale che passa per la colonna vertebrale o molto più probabilmente attorno ad assi più o meno inclinati della intera colonna vertebrale o di porzioni di questa. Nell’immagine di destra (C) viene indicata la rotazione della testa e collo o la rotazione di parte superiore del tronco, compreso collo e testa. È possibile scomporre anche i questo caso il movimento a seconda delle regioni interessate. Come dicevamo i movimenti della colonna vertebrale possono riguardare l’intera colonna oppure possono riguardare porzioni della colonna stessa e il movimento che le vertebre compiono una rispetto all’altra dipende fondamentalmente dall’orientamento che hanno le faccette articolari, collocate sui processi articolari e responsabili delle diartrosi e delle artrodie delle varie vertebre. Nell’immagine a lato è mostrato un esempio di vertebra cervicale, di vertebra dorsale e di vertebra lombare. Come si può vedere l’inclinazione delle faccette articolari è molto diversa e può avvicinarsi al piano orizzontale, come nel caso delle vertebre cervicali, oppure può allontanarsi dal piano orizzontale per avvicinarsi a quello che è il piano frontale. Una cosa che non è visibile in questa immagine ma che è già stata anticipata precedentemente è che le faccette articolari oltre che a essere inclinate sul piano sagittale, come si vede su questa immagine, sono anche inclinate latero- medialmente e quindi anche questo incide sulla possibilità di movimento delle diverse porzioni della colonna vertebrale. 5  IL MOVIMENTO DI FLESSO-ESTENSIONE Nell’immagine a lato è riportata la possibilità che la colonna vertebrale ha di compiere movimenti di flesso-estensione che si sviluppano sul piano sagittale. Considerando ad esempio la colonna in toto, è possibile vedere come la flessione possa essere di circa 110° e l’estensione dell’intera colonna di circa 140°. I movimenti complessivi sono la somma di tutti i movimenti particolari, uniti dai legamenti. La porzione cervicale ha la massima mobilità, mentre la toracica, vista la presenza delle coste, risulta abbastanza rigida. A livello cervicale è possibile una flessione di circa 40° mentre l’estensione, che è più importante è di circa 75°; la porzione cervicale può andare anche in iperestensione e raggiungere la massima estensione possibile. La porzione toracica da sola non può compiere grandi movimenti di flesso-estensione perché la presenza delle coste che si articolano con le vertebre toraciche e con lo sterno anteriormente limitano molto il movimento di flesso-estensione della porzione toracica della colonna vertebrale, per questo di solito la flessione e l’estensione della porzione dorsale è misurata insieme alla porzione lombare. Si calcola che la flessione della porzione dorso-lombare della colonna sia circa 105° mentre l’estensione è decisamente più ridotta di circa 60°. Se però si considera la sola colonna lombare, essa ha una flessione di circa 60° e una estensione di circa 35°. L’intera flesso- estensione della colonna vertebrale, quindi il massimo movimento possibile, in flessione e in estensione, può raggiungere i 250°. Per calcolare l’angolo delle flessioni e delle estensioni si considera la tangente al corpo vertebrale della prima vertebra, della regione considerata nella pozione di partenza e nella posizione di arrivo. L’INCLINAZIONE LATERALE Anche per quanto riguarda l’inclinazione laterale, che, come dicevamo, si sviluppa sul piano frontale, le diverse porzioni della colonna hanno diverse possibilità di movimento. Complessivamente, l’intera colonna si può inclinare lateralmente di circa 75°; in realtà, c’è un intervallo abbastanza ampio e si dice che sia tra i 75 e gli 85°. Se consideriamo la porzione cervicale l’inclinazione laterale di circa 35 °, che è anche la maggiore perché, a livello dorsale, dove è possibile misurare l’inclinazione laterale, questa è di circa 20° come anche quella a livello lombare. 6 LA ROTAZIONE Su un piano orizzontale, è possibile vedere la rotazione delle vertebre delle singole regioni rispetto al sacro, che non ha alcuna possibilità di movimento autonomo in quanto è articolato con le ossa del bacino della pelvi. Nella figurina di destra è mostrata la capacità di rotazione delle vertebre lombari, che è abbastanza piccola se consideriamo la porzione lombare, e siamo intorno ai 5°. Maggiore è invece la capacità di rotazione delle vertebre della porzione toracica, di circa 35°. Ancora una volta sono le vertebre della regione cervicale a compiere la maggiore rotazione intorno ai 50°. In basso è riportato l’angolo complessivo dell’intera colonna rispetto al sacro quindi rispetto alla pelvi che è di circa 90-95°. Questo significa che, se si fa ruotare il tronco, la testa si può posizionare ad angolo retto rispetto al sacro, quindi rispetto al bacino. I MUSCOLI DEL RACHIDE Abbiamo detto che il rachide è un complesso osteo-artro-muscolare, infatti esso è costituito da: vertebre: articolate tra di loro e in grado di muoversi le une rispetto alle altre; legamenti: che legano le vertebre, quindi, consentono alla colonna vertebrale di essere un tutt’uno, rigida ma allo stesso tempo flessibile; muscoli: che consentiranno alla struttura, quindi alle vertebre, di muoversi l’una rispetto all’altra in corrispondenza delle articolazioni mobili, quindi delle superfici articolari presenti sui processi articolari che hanno un orientamento diverso. Per riuscire a compiere tutti i movimenti la colonna vertebrale ha bisogno necessariamente dei muscoli. I muscoli del rachide si sviluppano prevalentemente dorsalmente, posteriormente alla colonna vertebrale, e a seconda di come sono organizzati, posso essere distinti in: muscoli intrinseci: hanno origine e inserzione sulla stessa struttura, in questo caso sulla colonna vertebrale, e vengono chiamati SPINO-DORSALI. In alcuni casi, questi muscoli sono solamente in parte intrinseci poiché utilizzeranno per l’inserzione le coste o l’osso occipitale che sono strutture fuori dalla colonna vertebrale. I muscoli intrinseci si sviluppano a livello delle docce vertebrali, spazi sul retro della colonna formati tra processo spinoso e processo trasverso. Forniscono i movimenti più fini e precisi. Fanno parte della regione del dorso. Essi rappresentano lo stato profondo di questa regione, e a loro volta sono divisi in tre strati. muscoli estrinseci: hanno origine e inserzione su due strutture diverse. Sono quelli che si estendono tra la colonna vertebrale e ossa del tronco (SPINO-COSTALI) oppure tra la colonna vertebrale e le ossa agli arti inferiori/superiori (SPINO-APPENDICOLARI). 7  Nell’immagine sono mostrati secondo una visione frontale posteriore, i muscoli spino-dorsali, quindi i muscoli intrinseci del rachide. Tali muscoli sono, per la maggior parte, localizzati nelle docce vertebrali o paravertebrali, cioè quegli spazi compresi tra il processo trasverso e il processo spinoso delle vertebre. L’immagine, quindi, mostra il sistema trasversospinoso, ovvero un insieme di muscoli che hanno origine e inserzione sui processi trasversi e sui processi spinosi, a vari livelli nella colonna vertebrale; dall’origine e dall’inserzione, è intuitivo il ruolo che i singoli muscoli possono svolgere. Nell’immagine sono rappresentati alcuni muscoli rotatori che hanno origine sul processo trasverso di una vertebra e hanno inserzione sul processo spinoso di una o due vertebre precedenti, ovvero superiori rispetto al processo trasverso. Come è possibile intuire, la contrazione di un solo lato di tali muscoli può flettere lateralmente o ruotare una vertebra rispetto all’altra; se invece si contraggono da entrambi i lati, essi possono estendere quel tratto di colonna vertebrale. In basso, si notano i muscoli multifidi; è un gruppo lungo di muscoli che hanno origine sui processi mammillari delle vertebre lombari, sui processi accessori, sui processi trasversi delle vertebre toraciche e si inseriscono sui processi spinosi di una, due, tre vertebre superiori. Sempre in questa immagine è mostrato il muscolo semispinale del dorso che ha origine sui processi trasversi delle ultime vertebre toraciche e ha inserzione sui processi spinosi delle prime vertebre toraciche. Nell’immagine sono mostrati il sistema intertrasversario cioè una serie di muscoli che collegano i processi trasversi di due vertebre adiacenti. Anche in questo caso, se si contraggono i muscoli di un solo lato, questi serviranno per flettere la colonna vertebrale da quel lato; mentre se si contraggono in entrambi i lati hanno la funzione di estendere la colonna vertebrale. Nell’immagine sono mostrati anche i muscoli interspinosi che collegano, ai lati della linea mediana, i processi spinosi adiacenti. E’ anche mostrato il sistema dei muscoli spinali (o spinosi) che collegano i processi spinosi in prossimità della linea mediale. Sono anche presenti due gruppi di muscoli parzialmente intrinseci alla colonna vertebrale, per esempio il sistema sacrospinoso. In questo sistema, il muscolo ileo costale del dorso ha origine sul sacro, sull’osso iliaco e sui processi spinosi delle vertebre lombari e si inserisce sui processi trasversi delle vertebre toraciche ma anche sulle coste ed è per questo che è definito parzialmente intrinseco. 8  I muscoli spino-dorsali, pur essendo in gran parte accolti all’interno delle docce vertebrali o paravertebrali, sono stratificati e vengono classificati in un gruppo di muscoli superficiali, muscoli intermedi e muscoli profondi. Essi si distribuiscono a partire dalle docce paravertebrali verso la superficie formando due colonne compatte, ai lati della linea mediana. MUSCOLI PROFONDI SPINO-DORSALI Muscoli interspinosi: collegano i processi spinosi di un numero variabile di vertebre, quando si contraggono consentono un movimento di estensione della colonna vertebrale; Muscoli intertrasversari: collegano il margine superiore di un processo trasverso con quello inferiore del processo superiore. Se si contraggono da entrambi i lati stabilizzano la posizione, mentre se si contraggono da un solo lato inclinano la colonna lateralmente avvicinando i processi; Muscoli elevatori delle coste: hanno bisogno delle coste per essere inseriti; questi contraendosi a coste ferme, inclinano lateralmente la colonna; Muscoli sub-occipitali: detti anche muscoli posteriori del collo o muscoli brevi della nuca. Collegano l’occipitale con le prime due vertebre, regolano i movimenti dell’occipitale rispetto all’epistrofeo. Estendono, ruotano e inclinano lateralmente la testa. In quest’immagine sono riportati i muscoli sub-occipitali o muscoli brevi della nuca localizzati posteriormente nel collo. Essi sono quattro muscoli per lato: il piccolo retto posteriore, il muscolo grande retto posteriore della testa, l’obliquo superiore e l’obliquo inferiore. Nella figura sono mostrate più nel dettaglio le origini e inserzioni di tali muscoli. È da ricordare che sul processo spinoso dell’epistrofeo hanno origine l’obliquo inferiore e il grande retto posteriore che si inseriscono sul processo trasverso dell’atlante e sull’osso occipitale. Muscolo piccolo retto posteriore: collega la linea nucale inferiore con l’arco posteriore dell’atlante, regola il movimento dell'osso occipitale rispetto all’atlante; Muscolo grande retto posteriore: collega l’occipitale al processo spinoso dell’epistrofeo; Muscolo obliquo superiore: collega l’occipitale al processo trasverso dell’atlante; Muscolo obliquo inferiore: collega il processo trasverso dell’atlante al processo spinoso dell’epistrofeo. 9 Se si contraggono tutti insieme i muscoli sub-occipitali fanno estendere la testa sul collo. Se si contraggono gli obliqui inferiori e il grande retto posteriore permetteranno la rotazione dell’osso occipitale e dell’atlante rispetto all’epistrofeo, in corrispondenza dell’articolazione atlo-assiale (il dente dell’epistrofeo che ruota all’interno di quella circonferenza formata dall’arco anteriore dell’atlante e dal legamento trasverso dell’atlante). Se si contrae l’obliquo superiore da un solo lato si avvicina l’occipitale al processo trasverso dell’atlante, facendo inclinare la testa. MUSCOLI INTERMEDI SPINO-DORSALI I muscoli intermedi spino-dorsali formano il sistema trasverso-spinale, sistema che comprende tre muscoli: muscoli rotatori: collegano il processo trasverso di una vertebra al processo spinoso di una o due vertebre precedenti; muscolo multifido: collega i processi trasversi e spinosi di vertebre molto lontane fra loro; muscolo semispinale: collega i processi spinosi delle prime vertebre toraciche ai processi trasversi delle ultime. La contrazione unilaterale di tali muscoli flette lateralmente e ruota la colonna vertebrale dal lato opposto della contrazione. Se la contrazione è bilaterale, tale movimento estende o stabilizza in verticale la colonna vertebrale. Possibile domanda d’esame: il muscolo trasverso spinale fa parte di cosa? Che tipo di muscolo è, estensore, flessore… MUSCOLI SUPERFICIALI SPINO-DORSALI Il gruppo più superficiale dei muscoli spino- dorsali è chiamato sistema sacrospinale. I muscoli del sistema sacrospinale insieme formano il muscolo erettore della colonna vertebrale. Il muscolo sacro-spinale comprende tre muscoli: muscolo ileo-costale; muscolo lunghissimo; muscolo spinale. Questo muscolo se si contrae da un solo lato, è in grado di flettere la colonna vertebrale dallo stesso lato. Se invece si contrae da entrambi i lati, ha la capacità di estendere la colonna vertebrale, cioè, fletterla all’indietro; Sono tesi dalla nuca fino a diversi processi spinosi delle vertebre e si spingono fino alla cresta iliaca. Questi muscoli concorrono all’estensione e/o flessione laterale della colonna vertebrale. Inoltre, questi tre strati formano l’impalcatura del dorso. Splenio della testa; Splenio del collo. 10 L’ileo costale ha origine sul sacro, sulla cresta iliaca e sulle coste. Il lunghissimo è formato da tre parti: della testa, del torace e del collo. Lo splenio della testa e del collo hanno origine sull’osso occipitale. MUSCOLI DEL COLLO ANTERIORI Alcuni muscoli del collo possono essere considerati anche come muscoli intrinseci del rachide. Il muscolo lungo della testa collega l’osso occipitale ai processi trasversi delle prime vertebre cervicali. Il muscolo lungo del collo collega i corpi vertebrali. Questi muscoli svolgono la funzione di avvicinare le vertebre e flettere anteriormente la testa, oppure a far ruotare la testa. IL RAPPORTO DEL RACHIDE CON IL SISTEMA NERVOSO CENTRALE E PERIFERICO Il rachide contiene e protegge quella parte del sistema nervoso centrale chiamata midollo spinale, che è contenuto all’interno del canale vertebrale. Il midollo spinale corre all’interno del canale vertebrale e manda fuori i nervi spinali dai canali intervertebrali. Anche il midollo spinale, come la colonna vertebrale, ha un’organizzazione metamerica e segmentaria, cioè, che vi sono tanti segmenti chiamati neuromeri che si ripetono. Il midollo spinale, come la colonna vertebrale è diviso in quattro regioni: cervicale, toracica, lombare e coccigea. Ogni neuromero dà origine a una coppia di nervi spinali. I neuromeri sono più o meno lo stesso numero delle vertebre ed è importante considerare il fatto che la colonna vertebrale si accresce a circondare il midollo spinale; quindi, l’organizzazione metamerica è ripetuta proprio per questo motivo. Il confine tra il midollo spinale e l’encefalo è puramente didattico e di fatto non esiste e vedremo come il primo neuromero cervicale sporge all’interno della scatola cranica. 11 La regione cervicale è formata da 8 neuromeri cervicali. Da ogni neuromero partono due nervi spinali, uno per lato. Abbiamo 12 neuromeri toracici che daranno origine a dodici paia di nervi toracici; 5 neuromeri lombari con cinque coppie di nervi lombari; 5 neuromeri sacrali e un numero variabile, da 1 a 3, di nervi coccigei. Una particolarità che riguarda il rapporto tra il midollo spinale e il canale vertebrale è che la loro lunghezza non coincide. Infatti, già durante la vita fetale, l’accrescimento della colonna vertebrale avviene molto più velocemente di quanto non avvenga l’accrescimento del midollo spinale. La colonna vertebrale è più lunga perché deve svolgere una funzione di sostegno; perciò, si sviluppa più velocemente per esigenza di sorreggere il corpo in posizione eretta. Questo perché l’accrescimento dell’individuo ricalca l’evoluzione della specie e quindi durante il passaggio dalla posizione quadrupede alla posizione eretta, la colonna vertebrale ha subito delle importanti modificazioni e soprattutto si è accresciuta e irrobustita in corrispondenza della porzione lombo- sacrale. Quindi già alla nascita, ma in particolar modo con l’accrescimento definitivo della colonna vertebrale, il midollo spinale arriva in corrispondenza del corpo della prima/seconda vertebra lombare. Da questo punto in poi, nel canale vertebrale non ci sarà midollo spinale ma ci saranno solamente nervi spinali che percorreranno il canale per raggiungere il corrispondente foro di uscita. Dunque, nella porzione cervicale vi è corrispondenza tra neuromero e vertebra, mentre nella porzione lombare il nervo spinale deve compiere un percorso più lungo per raggiungere il proprio foro d’uscita (la vertebra corrispondente è collocata più in basso rispetto dei rispettivi neuromeri lombari). Quindi all’interno del canale vertebrale si avranno non solo il midollo spinale, ma anche tutti i nervi spinali. Domanda: come mai il midollo spinale non si è accresciuto ma i nervi spinali sì? Risposta: il sistema nervoso centrale e il periferico hanno tempi di sviluppo diversi; infatti, il centrale è una delle prime cose che termina di accrescersi, mentre il periferico cresce insieme al feto. Il midollo è avvolto da tre membrane, le meningi: pia madre: la più profonda e sottile, aderisce al midollo e si fonde con la struttura del sistema nervoso.; aracnoide: intermedia, confina il liquido cerebro spinale insieme alla pia madre; dura madre: la più esterna. 12 In questa immagine è riportata una sezione orizzontale del canale vertebrale con all’interno il midollo spinale e i suoi rivestimenti. La porzione al centro ovoidale, bianca e grigia, è il midollo spinale. Questa immagine ha il solo scopo di mostrare come nel canale vertebrale, sia presente il midollo spinale e i suoi rivestimenti. Lo spazio tra l’aracnoide e la pia madre, si chiama spazio sub-aracnoideo e contiene il liquido celebro-spinale o liquor che ha diverse funzioni, tra cui quella di protezione del midollo spinale. Tra la dura madre e l’aracnoide vi è uno spazio virtuale (color marrone). Esternamente alla dura madre è presente uno spazio decisamente ampio, chiamato spazio extradurale o epidurale, che è occupato da tessuto adiposo (color giallo). Il tessuto adiposo circonda il midollo spinale con le sue meningi ma contiene anche una serie di vasi del midollo; nell’immagine è mostrato il plesso venoso vertebrale interno chiamato anche plesso venoso epidurale. In prospettiva, per ogni lato, si vede il nervo spinale che deriva dalla fusione di due radici, cioè di due porzioni che si staccano dal midollo spinale: una radice anteriore e una radice posteriore. Le radici si fondono a livello del foro intervertebrale ed è a quel punto che ha origine il nervo spinale che uscirà dal foro. Ogni nervo spinale è formato dalla fusione di una radice anteriore (o ventrale) e di una radice posteriore (o dorsale). In prossimità del foro intervertebrale le due radici si fondono originando il nervo spinale. Il nervo spinale si forma propriamente dopo il foro intervertebrale. In realtà, in corrispondenza della zona cervicale, vi è una discrepanza tra il numero dei nervi cervicali e delle vertebre. La prima coppia di nervi cervicali, infatti, esce dal canale midollare mentre le altre coppie usciranno dai fori intervertebrali successivi. A partire dalla prima vertebra toracica, i nervi toracici usciranno dal foro intervertebrale al di sotto della vertebra corrispondente. Questo significa che nella porzione cervicale, il percorso che le radici dei nervi spinali devono compiere per raggiungere il foro 13 intervertebrale, in corrispondenza del quale si fonderanno per formare il nervo spinale, è breve. A mano a mano che ci si sposta nella porzione toracica ma soprattutto nella zona lombare e sacrale, il percorso che le radici devono compiere per raggiungere il foro corrispondente è sempre più lungo. Quindi il canale vertebrale da L1/L2 sarà occupato non tanto da midollo spinale, ma dalle radici dei nervi lombari e sacrali che devono raggiungere il loro foro di uscita. Le radici nervose sono avvolte dalla dura madre e formano nell’insieme la cauda equina. Il connettivo che circonda questo gruppo di radici nervose si fissa in corrispondenza del coccige, formando il filum terminale. Nell’immagine si nota come il midollo spinale non ha una dimensione costante e può presentare uno slargamento in corrispondenza della porzione cervicale e della porzione lombare, e termina assottigliandosi nella porzione sacrale con quello che viene definito cono midollare, mentre successivamente si chiama cauda equina, nel momento in cui si trovano soltanto le radici nervose (queste fibre nervose contenute nel canale vertebrale ricordano la coda di un cavallo). La dura madre avvolge anche la cauda equina, mentre al livello del coccige si è ridotto a un filo, il filum terminale, il quale si collega al coccige. MIDOLLO SPINALE A LIVELLO DI UNA VERTEBRA CERVICALE Nell’immagine seguente vi è rappresentata una vertebra cervicale, i due elementi fondamentali che la contraddistinguono e la caratterizzano sono, oltre alla presenza del processo spinoso bifido: Il foro trasversario attraversato dall’arteria vertebrale; Il processo uncinato, una espansione laterale della faccia superiore del corpo vertebrale presente solo nella vertebra cervicale. Nell’immagine è presente anche il disco intervertebrale con il suo anello fibroso esterno e il nucleo polposo all’interno. Posteriormente al corpo vertebrale è collocato il midollo spinale con i suoi rivestimenti. Il midollo spinale è la porzione rosea e grigia, la pia madre è fusa con la struttura del midollo spinale mentre l’aracnoide è ben visibile, ben separata dalla pia madre grazie allo spazio sub-aracnoideo. Esternamente c’è la dura madre connettivale che racchiude il tutto e che prosegue con la struttura del nervo spinale. Si nota anche il nervo spinale che, appena uscito dalla colonna, si divide in due rami, uno posteriore, più sottile, e uno anteriore, più spesso. Questo non succede a livello sacrale, in quanto i nervi si dividono all’interno del forame. All’interno c’è la divisione in ramo dorsale e ventrale. L’immagine mostra due cose importanti: l’esistenza di particolari legamenti, definiti denticolati, che uno per lato sono delle espansioni della pia madre e hanno la funzione di collegare il midollo spinale al sacco durale, cioè alla dura madre esterna. 14 ACCESSO SPINALE LOMBARE Dalla sezione coronale o trasversale, si nota che all’interno del canale sacrale è presente la cauda equina, che abbiamo detto essere formata dalle radici dei nervi lombari e sacrali. Per ogni lato, il nervo spinale si forma dalla fusione delle due radici, ventrale e dorsale, ma una particolarità nel caso del sacro, la divisione del nervo spinale in ramo anteriore e posteriore avviene all’interno del canale del sacro stesso per cui i rami sacrali ventrali usciranno dai fori anteriori del sacro mentre i rami dorsali dai fori della superficie posteriore. Nell’immagine a fianco, è mostrata una sezione secondo un piano trasversale del canale vertebrale in corrispondenza della regione lombare al di sotto della seconda vertebra lombare dove non è più presente il midollo spinale bensì sono presenti solo le radici dei nervi sacrali che danno origine alla cauda equina. Il canale vertebrale in questa zona si allarga ed è una buona zona per poter entrare nello spazio sub aracnoideo e asportare il liquido celebro spinale. Una analisi del liquido cerebro-spinale può essere utile per individuare patologie che riguardano il sistema nervoso centrale. Esiste infatti la barriera ematoencefalica che impedisce al sangue di entrare in contatto con il tessuto nervoso. Quindi per individuare patologie legate al sistema nervoso centrale, non basta fare un esame del sangue ma è importante un prelievo del liquido celebro-spinale. Durante l’iniezione l’ago viene introdotto in corrispondenza dello spazio compreso tra i processi spinosi della quarta e terza vertebra lombare. Questo è un punto facilmente identificabile perché è collocato sulla linea mediana, appena al di sopra del processo spinoso della L4, collocato a sua volta all’altezza delle creste iliache. Lo spazio epidurale invece viene raggiunto quando si vuole effettuare l’anestesia epidurale. In questo caso, si inserisce l’anestetico nello spazio tra la dura madre e il periostio dove c’è lo spazio epidurale e questo tipo di anestesia si utilizza quando si vuole intervenire su segmenti periferici di regioni innervate dai nervi sacrali. 15  ERNIA DISCALE Il disco intervertebrale, interposto tra due corpi vertebrali ed è formato da un anello fibroso esterno che racchiude un nucleo polposo. Il disco intervertebrale ma in particolare modo il nucleo polposo modifica la sua forma e la sua posizione, adattandosi e consentendo i movimenti dei corpi vertebrali e quindi della colonna vertebrale. Si può verificare per vari motivi, fra cui l’età, che l’anello fibroso esterno degeneri parzialmente o completamente e non sia più in grado di contenere il nucleo polposo che quindi ernia: si ha in questo modo una erniazione del nucleo polposo. Questo è possibile, in seguito a sforzi fisici, traumi o a degenerazioni dell’anello fibroso dei dischi. Capita molto spesso posteriormente perché la maggior parte dei movimenti che si compiono sono di flessione. Di solito, la comparsa di un’ernia avviene in seguito a uno sforzo di sollevamento di un peso, effettuato con il tronco inclinato in avanti e avviene in tre tempi. Esistono differenti tipologie di ernie. La più comune e meno pericolosa è l’ernia Intra-spongiosa (1) quando l’anello intervertebrale rimane schiacciato tra i corpi vertebrali e quindi si ha un cedimento dei piatti vertebrali perché i corpi vertebrali risultano più vicini però le fibre dell’anello fibroso resistono. Se invece le fibre dell’anello fibroso cedono (2) cosa che di solito accade solo sopra i 25 anni di età, il nucleo polposo può andare incontro a diverse possibilità: A. Il nucleo polposo rimane all’interno del legamento longitudinale posteriore. Se il legamento rimane integro, il nucleo polposo esce dall’anello fibroso ma rimane contenuto nel legamento longitudinale e in tal caso c’è la possibilità che l’ernia rientri, si dice un’ernia di ritorno in sede. B. Se il legamento degenera, ovvero si rompe, si ha la cosiddetta ernia del disco espulsa; C. Il legamento longitudinale posteriore rimane integro ma le fibre dell’anello fibroso, cicatrizzando, separino il nucleo polposo in due parti. Si ha quindi l’espulsione dell’ernia senza il ritorno in sede; D. Il legamento rimane integro ma l’ernia una volta che lo ha raggiunto, può migrare al di sotto del legamento e quindi è in grado di spostarsi, di solito verso il basso al di sotto del legamento. 16 Cosa succede a livello del canale vertebrale quando è presenta un’ernia del disco? L’ernia comprimerà le strutture che sono presenti in quella porzione del canale vertebrale che potrà essere il midollo spinale o la cauda equina, se è oltre il corpo della seconda vertebra lombare. Saranno interessati i nervi spinali che derivano dalla fusione di radici nervose compresse, che usciranno dai fori intervertebrali successivi quindi più in basso del punto di compressione. I tratti maggiormente colpiti dalle ernie riguardano specialmente i tratti di L4/L5 ma in realtà tutta la zona lombare è spesso soggetta a erniazioni, soprattutto anche quella cervicale. In caso di compressione, se questa riguarda la radice anteriore il danno è motorio, se invece colpisce la radice posteriore, il danno è di tipo sensitivo. 17