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Les délires chroniques Introduction  Définition Les délires chroniques sont définies selon Henri Ey comme: «Des psychoses caractérisées par des idées délirantes permanentes qui font l’essentiel du tableau clinique»: Délire dit systématisé Pas d’évolution déficitai...

Les délires chroniques Introduction  Définition Les délires chroniques sont définies selon Henri Ey comme: «Des psychoses caractérisées par des idées délirantes permanentes qui font l’essentiel du tableau clinique»: Délire dit systématisé Pas d’évolution déficitaire Pas de dissociation de la pensée Les capacités intellectuelles sont intactes La nosographie française distingue au sein de ces états délirants trois entités pathologiques principales : Les délires paranoïaques Les psychoses hallucinatoires chroniques (PHC) Les paraphrénies (psychoses fantastiques) Dans les classifications actuelles des troubles mentaux, ces délires chroniques ne sont pas non plus clairement individualisés. Dans la DSM, seul le Trouble délirant est individualisé et renvoie aux psychoses paranoïaques. La psychose hallucinatoire chronique et la paraphrénie font partie des troubles schizophréniques. Dans la CIM, à côté des troubles schizophréniques, sont isolés des Troubles délirants persistants renvoyant aux psychoses paranoïaques et aux paraphrénies. Ces délires se distinguent de la schizophrénie par : La schizophrénie Les délires chroniques ✓Un âge de survenue ✓Un âge de survenue tardif précoce: 18-25 ans (début en général après 35-50 ans) ✓Plusieurs mécanismes et ✓Un mécanisme délirant plusieurs thèmes délirants prépondérant caractérisant chacun d'eux ✓Caractère non systématisé ✓Caractère systématisé du du délire délire ✓Mauvaise adaptation sociale ✓Un maintien prolongé de l'intégration sociale, ✓Présence de syndrome ✓Une absence de dissociation dissociatif, de désorganisation mentale psychique et de signes négatifs  I. Les psychoses hallucinatoires chroniques  Il s’agit d'un délire chronique survenant à un âge avancé touchant principalement les femmes d’âge entre 30 et 50 , isolées socialement et affectivement. Le mécanisme principal est hallucinatoire, sans dissociation mentale et d’évolution chronique.  Description clinique Le début : Souvent brutal par une bouffée délirante aiguë ou bien progressive. Il est possible de retrouver un facteur déclenchant dans les semaines précédentes : séparation, décès du conjoint..avec des Signes prodromiques: Troubles de l’humeur, Comportements inhabituels ,Modification du caractère La phase d’état: Elle est marque par : L'automatisme mental désigne l'échappement hors du contrôle de la volonté du sujet d'une partie de sa pensée. Automatisme idéo-verbal : Impression que la pensée est devinée, volée, répétée en écho par une voix intérieure étrangère ou parasitée par une autre pensée  Automatisme moteur : mouvements imposés comme des impulsions motrices ou d'articulation verbales forcées. Automatisme sensitif : touchant les 5 sens Hallucinations psychosensorielles visuelles, gustatives, olfactives et cénesthésiques(ondes, courant électrique, attouchements sexuels) constituant un parasitisme des perceptions normales.  Les thèmes délirants Sont variés mais d’élaboration pauvre : Souvent de persécution ++++ Aussi sexuelle, mystique ou d’influence, de grandeur et de puissance. Le retentissement sur la vie quotidienne, sur l’activité professionnelle et sur la vie relationnelle peut être rapidement important.  Les diagnostics différentiels - La schizophrénie fera apparaître une discordance importante - La paranoïa ne présente pas d'automatisme mental. - Le mythomane donnera toujours une image favorable de lui. →Dans la P.H.C. l'hallucination l'emporte sur le délire.  L’évolution Spontanée : L’évolution est en général chronique marquée par des périodes de rémission partielle ou totale du délire alternant avec des périodes de recrudescence délirante. A long terme, le délire va s’étendre, s’enrichir de phénomènes imaginatifs et envahir de plus en plus la vie mentale et sociale du sujet qui se coupe progressivement de la réalité extérieure. Sous traitement : on obtient en général une extinction des phénomènes hallucinatoires avec mise à distance ou enkystement du délire II. Les Paraphrénies - Délires rares - Sex Ratio =1 - Age de début: 30-45 ans - Apparition souvent sur personnalité pathologique - Atcds familiaux psychiatriques fréquents  Description clinique Mode de début: souvent insidieux Mécanisme: Imaginatif et hallucinatoire Caractéristiques générales: - Délire riche, incohérent avec une exaltation thymique fréquente - Organisation non systématisée - Bonne adaptation du patient avec la vie extérieure: (bipolarisation psychique avec une juxtaposition du monde délirant et du monde réel) - Les capacités mnésiques et intellectuelles sont conservées Formes: 1) Fantastique: “Auteur de Harry Potter” → Mécanisme imaginatif + hallucinatoire - Univers surréaliste sans référence claire ou cohérente d’espace et de temps, avec des dimensions mythologiques et cosmiques… -Hallucinations auditives, à type d’automatisme mental, etc. - 2) Imaginative: Assez systématisée autour d’un thème de grandeur → Mécanisme imaginatif >>> hallucinatoire Le patient est la figure centrale du récit. Il a un rôle à accomplir (Roi, Prophète…)/ ou il est victime de persécution.  L’évolution -Chronique par poussées: alternance de périodes aigues et périodes d’atténuation du délire. -A long terme sans traitement : →appauvrissement progressif des idées délirantes →schizophrénie: l’incohérence du délire s'accentue avec apparition de troubles du cours de la pensée et du langage  Les diagnostics différentiels Cause organique: Syndrome démentiel (Démence à corps de Lewy : hallucinations visuelles associée à une symptomatologie extrapyramidale et des signes de détérioration cognitive) Cause psychiatrique: Schizophrénie (age plus jeune, délire très incohérent avec des troubles du comportement et de l'affectivité rentrant dans le cadre de la dissociation mentale.) III. Les délires paranoïaques  C’est un état délirant chronique qui s’installe souvent de façon insidieuse et progressive chez des sujets d’âge moyen (35 à 45 ans) systématisé De mécanisme :interprétatif, +/- intuitif → pas d’hallucinations. Les idées délirantes sont cohérentes non-bizarres avec une conviction absolue de la part du patient qui peut même amener à l’adhésion de tiers non délirants « folie à plusieurs »  Fréquemment sur personnalité pathologique pré-morbide de type paranoïaque (hypertrophie du moi, fausseté du jugement, méfiance et psychorigidité) ou sensitive. Le trouble délirant peut être sous-évalué car les patients délirants recherchent rarement une aide psychiatrique. La participation affective est forte « d’où la dangerosité potentielle » avec risque de passage à l’acte  Description clinique 1) Les délires passionnels (G. de Clérambault) : Ils ont été regroupés et qualifiés de passionnels du fait de la nature des sentiments et des thèmes qui les inspirent. Ces états ont en commun d'être des états délirants chroniques débutant généralement brusquement par une interprétation ou par une intuition délirante. Ils comportent en général une forte participation affective pouvant être à l'origine de passages à l'acte. Ils ont une construction « en secteur ». (ne touchent qu’un seul domaine de la vie du patient) risque important de passage à l’acte (auto-agressif ou hétéro-agressif) a) L'érotomanie: C’est l'illusion délirante d'être aimé"(en secret par un personnage socialement valorisé). Il existe 3 phases : ✓ Phase d’exaltation : espoir, attente, envoi de lettres, de cadeaux… ✓ Phase de désespoir : ignore/ne répond pas aux appels, lettres… ✓ Phase de rancune : menaces, risque de passage à l’acte hétéro-agressif +++ Postulat fondamental : "c'est l'objet qui a commencé, qui aime le plus et qui aime seul". b) Délire de jalousie: Certitude inébranlable d'être trompé. Se développent autour du thème central d'une jalousie amoureuse, sont alimentés par des intuitions, des interprétations, et sont souvent exposés avec "vraisemblance" : un fait réel peut d'ailleurs être retrouvé à l'origine du délire. L‘alcool facteur déclenchant et/ou aggravant. c)Les délires de revendication: Fréquents et compatibles avec une activité professionnelle. Ils sont basés sur le postulat que le sujet a subi un préjudice qu'il faut réparer à tout prix. Le délire peut s'installer à la suite d'un procès perdu, d'une déception ou de l'idée d'avoir réalisé une découverte scientifique. Les formes cliniques : ▪Les Quérulents processifs: Demande de réparation judiciaire d’un grief léger, réel ou non; ▪ Les Inventeurs méconnus: Revendication de découvertes mineures, inutiles ou fausses; ▪ Les Idéalistes passionnés: Revendication d’une idéologie politique, religieuse, philosophique ou scientifique; ▪Les Hypocondriaques revendicateurs: Revendication d’une faute médicale. 2) Les délires d’interprétation systématisés: Ils peuvent survenir brutalement, faisant suite à un facteur déclenchant, ou s'installer de façon insidieuse. Les thèmes les plus fréquents sont persécutifs, mais peuvent s’y associer des thèmes mystiques, hypochondriaques, grandeur, de jalousie…etc. Tous les faits et les gestes dirigés contre lui sont malveillants et intentionnels. L’interprétation demeure le mécanisme délirant le plus prévalent. Il n’y a plus de hasard dans la vie du sujet.  Le délire va se développer en s’enrichissant de faits et de gestes en rapport avec la réalité et va s’étendre en tâche d’huile. A partir d’un persécuteur désigné, le délire va englober ensuite plusieurs persécuteurs désignés La structure de ce type de délire est dite « en réseau » → Evolution : * Le délire peut se limiter à un secteur et permettre au patient de mener une activité familiale et/ou professionnelle * Le délire peut s’aggraver par des manifestations agressives avec un risque de passage à des actes médico-légaux 3) Les délires de relation des sensitifs: Il se développe chez des sujets présentant une Personnalité sensitive : timidité, introversion, susceptibilité, sentiment d’infériorité… Suite à des événements particulièrement pénibles : échecs, frustrations, rejets… Ils développent des idées de persécution et de référence à mécanisme intuitif et interprétatif → certitude  Il se construit sur des interprétations délirantes et les thématiques les plus fréquemment rencontrées sont celles de persécution, de préjudice, de mépris ou d’atteinte des valeurs morales. Contrairement au délire d’interprétation (en réseau), le délire sensitif ne s’étend que rarement au-delà du domaine relationnel (en secteur) Il peut se compliquer d’évolution dépressive avec risque suicidaire (passage à l’acte auto-agressif) L’évolution  Les diagnostics différentiels Face à l'apparition d'idées délirantes, il convient de rechercher : Certaines affections médicales. Les plus fréquentes sont les maladies neurologiques en particulier les états démentiels. Les troubles liés à l'usage de substances (cocaïne,..) ou de médicaments (antituberculeux, antiparkinsoniens..). D'autres troubles psychiatriques (dépression, schizophrénie, autres troubles délirants chroniques..). La distinction avec la schizophrénie repose sur l'absence d'autres Symptômes schizophréniques dans la paranoïa ou trouble délirant. VI. La prise en charge  1/L’hospitalisation -Souvent nécessaire lors des poussées. -Indications: Dangerosité particulière de certains délires paranoïaques Symptômes gênants : angoisse, agitation, agressivité Dégradation des relations et du statut professionnel  2/La chimiothérapie: On dispose des mêmes moyens que pour la schizophrénie, avec néanmoins quelques particularités: Les neuroleptiques sont efficaces sur les hallucinations et le sont moins sur l’interprétation et l’imagination. Il permettent, néanmoins, d’atténuer la conviction délirante, l’angoisse et l’agressivité. Le choix du neuroleptique se fait en fonction du moment évolutif: un neuroleptique sédatif pendant les poussées (chlorpromazine : Largactil®) un neuroleptique polyvalent (action prolongée) pendant la phase d’entretien: ✓des neuroleptiques classiques : (halopéridol : Haldol®) ✓des neuroleptiques atypiques : (rispéridone : Risperdal ®; olanzapine : Zyprexa ®)  La posologie doit être suffisante pour réduire les symptômes gênants, sans chercher à obtenir une suppression totale du délire. Le traitement doit être prescrit au long cours car l’arrêt entraîne une recrudescence délirante avec reprise plus difficile Les antidépresseurs sont efficaces dans les délires sensitifs et passionnels où le trouble de l’humeur est parfois important  3/Les mesures psychosociales: Hospitalisations : doivent être courtes Psychothérapie: L'essentiel d'une psychothérapie efficace est l'établissement d'un rapport de confiance entre le patient et le thérapeute. La thérapie individuelle semble plus efficace que la thérapie de groupe. Psychothérapie de soutien : éviter le retour indéfini des réponses délirantes aux situations conflictuelles et angoissantes.  Une adaptation sociale satisfaisante, plutôt qu'une disparition totale des idées délirantes des patients peut être le signe d'une réussite du traitement. Dans le cas des délires paranoïaques, l’objectif est: D’établir une alliance avec le malade D’éviter d’être englobé dans son système délirant avec références explicites à la loi en cas de besoin. Les moments dépressifs facilitent cette alliance Merci pour votre attention