Arzneimitteltherapiesicherheit Lernzettel

Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) ===================================== = Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimales Medikationsprozesses Definitionen Medikationsfehler: Abweichen vom optimalen Medikationsprozess, das zu einer grundsätzlich vermeidbaren Schädigung führt /führ...

Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) ===================================== = Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimales Medikationsprozesses Definitionen Medikationsfehler: Abweichen vom optimalen Medikationsprozess, das zu einer grundsätzlich vermeidbaren Schädigung führt /führen könnte Arzneimittelbezogenes Problem: Komplikationen, die im Zusammenhang mit einer Arzneimitteltherapie durch das AZM selber beim Patienten hervorgerufen werden Medikationsprozess und Medikationsfehler Diagnose + Verordnung \[Arzt\] Informationen + Beratung + Analyse \[Apotheke\] Anwendung + Monitoring \[Patient\] Mögliche Fehlerquellen: - Diagnose - Verordnung bzw. Informationen - Informationen bzw. Abgabe - Anwendung - Monitoring **Swiss-Cheese Modell**: Fehler im früheren Schritten werden in nachfolgenden Schritten abgefangen - Latente Schwächen: Systemdefizite - Aktive Schwächen: unsichere Handlungen einzelner Personen Risikofaktoren - Look-alike- & Sound-alike- AZM Verwechslungsgefahr - Ungenaue Informationsweitergabe, unleserliche Handschriften - Unterschiedliche Konzentrationsangaben (Hersteller) Fehlermanagement - Aus Fehlern lernen + Fehlerursachen verstehen = Fehler vermeiden - Analyse mit Ishikawa-Diagramm - Sinnvoll bei mehreren Faktoren die zum Medikationsfehler führen und nicht einer Ursache - Mensch, AZM (Material), Maschine (Technik), Methode Fehlerprävention - Prozessoptimierung (Verringern menschlicher Fehler) - Systemdenken (personenbezogen oder systembezogen) - Sicherheitskultur (Streben nach Abwesenheit von unerwünschten Ereignissen) - Patientenkompetenz (Einhalten der Therapie)