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RADIOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL LECTURA SESIÓN 4 I. Generalidades Al tomar una radiografía de columna se debe considerar el segmento a evaluar, con una posición adecuada y debe conocerse bien la anatomía de la zona a radiografiar en relación a los signos neurológicos presentes. II. Indicaciones...

RADIOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL LECTURA SESIÓN 4 I. Generalidades Al tomar una radiografía de columna se debe considerar el segmento a evaluar, con una posición adecuada y debe conocerse bien la anatomía de la zona a radiografiar en relación a los signos neurológicos presentes. II. Indicaciones para la radiografía espinal - Dolor espinal / Deformidad espinal Alteración en reflejos, atrofia muscular y tono muscular Paraparesia, hemiparesia o tetraparesia/plegia Pirexia de origen desconocido, asociada a signos neurológicos III. Anatomía Radiográfica de la columna vertebral Cinco son las regiones anatómicas que deben ser consideradas: cervical, torácica, lumbar, sacra y coccígea. Fisis de crecimiento del cuerpo vertebral cierra a los 11 meses en perros. Cervical: C1 prominente proceso transverso (denominan alas). C2 es de gran tamaño, proceso odontoides (generalmente visible vista VD). No existe disco intervertebral entre C1 y C2. Canal vertebral es más ancho entre C6-T2 para albergar al plexo braquial. C6 posee un proceso transverso prominente de proyección ventral denominado Lámina Ventral. Torácica: Las vértebras torácicas son todas de aspecto similar, especialmente las nueve primeras. Proceso espinoso de T1 más grande y en las siguientes vértebras van disminuyendo en altura y son de orientación caudal, hasta T9 es el último proceso espinoso grande y fácil ubicación. Se denomina a T11 vértebra anticlinal, proceso espinoso casi perpendicular. El espacio intervertebral (EIV) T10-T11 es espacio anticlinal y es el más estrecho de los EIV torácicos. Los procesos transversos son cortos y con carillas articulares para las costillas. Lumbar: Vértebras lumbares similares entre si. Porción ventral de los cuerpos de L3 y L4 pueden aparecer poco definidas debido a la inserción del diafragma, especialmente en perros de razas grandes. L7 se evidencia de menor tamaño. En el felino los cuerpos vertebrales son más largos. Sacra y Coccígea: Ángulo Lumbo-Sacro variable y dependen posición. Canal vertebral más ancho L3-S2 alberga al plexo lumbosacro. Las tres vertebras del segmento sacro están normalmente fusionadas y articulan con el ilion. Son de forma y posición 1 RADIOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL variables. Las vertebras coccígeas son variables en forma, tamaño y número en las diferentes razas. Anatomía del disco intervertebral El disco intervertebral está compuesto por un fibrocartílago localizado entre los cuerpos vertebrales adyacentes. Está compuesto por un centro denominado núcleo pulposo el cual está rodeado por múltiples láminas de tejido fibroso altamente organizadas llamado anillo fibroso. El anillo fibroso del disco se adhiere firmemente a las vértebras adyacentes, formando un soporte para el disco central amorfo y gelatinoso (Hansen, 1952; Thrall 2019). Proceso espinoso Raíz nerviosa Médula espinal núcleo pulposo anillo fibroso Disco intervertebral Proceso transverso Médula Raíz nerviosa espinal Disco intervertebral IV. Técnica Radiográfica Vistas estándar→ LL, VD, oblicuas sólo si se está familiarizado con la técnica. Las vistas oblicuas se utilizan preferentemente para evaluar fracturas de procesos articulares (aproximadamente 30°, pero es variable) Idealmente animal fuertemente sedado o anestesiado. En casos de trauma severo donde haya fractura de cráneo o columna, o se sospeche de dislocación se puede tomar una radiografía con el animal consciente, esto porque el uso de anestesia bloquea los espasmos musculares protectores, en cuyo caso posicionar de forma correcta el paciente es lo menos importante. Moderado Kv y alto mA para mejorar por sobre todo el contraste (sirven de igual forma para exámenes contrastados). Técnica contrastada Mielografía – Epidurografía. V. Parámetros a evaluar en una radiografía simple − − − − Alineamiento Número Tamaño Contorno (Márgenes) − − − Forma Radiodensidad Espacios intervertebrales 2 RADIOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL VI. Exámenes contrastados MIELOGRAFÍA Solicitud examen en caso de: - Confirmar sospecha de lesión vista en radiografía simple - Diagnosticar lesión NO apreciable en radiografía simple - Planificación quirúrgica Consiste en la administración de medio de contraste positivo no iónico iodado en espacio subaracnoídeo. Esta técnica requiere de un entrenamiento especial. El paciente debe estar bajo anestesia general, con tubo endotraqueal y aporte de oxígeno. La dosis de medio de contraste es de 0,3 a 0,5 ml/kg, viene en una concentración de 300 mg I/ml (para Omnipaque®). Los medios que se usan actualmente son iohexol e iopamidol. Puede empeorar los signos neurológicos, así como generar convulsiones. Existen dos tipos de mielografía: M. Alta→ Cisterna Cerebelo-Medular (esp. atlanto-occipital). M. Baja→ espacio L5-L6 (razas pequeñas) espacio L4-L5 (razas grandes) Patrones Mielográficos: Extradural, Intramedular e Intradural-Extramedular EPIDUROGRAFÍA Introducción de medio de contraste positivo en espacio epidural Indicaciones: - Inestabilidad lumbosacra - Neoplasias, abscesos, hematomas, malformaciones congénitas, fracturas - Evaluación prequirúrgica VII. Alteraciones de origen congénito 1. VÉRTEBRA EN BLOQUE Alteración congénita (embriogénesis). Fusión completa o parcial de cuerpos vertebrales, arcos y apófisis espinosas. Alteración de los signos contorno, tamaño y número. No suelen tener alteraciones clínicas, aunque puede aumentar el estrés de los discos intervertebrales inmediatamente adyacentes. 2. HEMIVÉRTEBRA Congénita. Causas que se identifican principalmente son desarrollo embrionario inadecuado, trastornos de la vascularidad y trastornos de la osificación. A la vista LL 3 RADIOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL se aprecia una vértebra en forma de cuña, se asocia a desviaciones de columna. En la vista VD se identifica vértebra en mariposa (las carillas articulares tienen apariencia de embudo y se genera un defecto de la porción ventral del cuerpo vertebral). Alteración de signos contorno, tamaño y número. Habitualmente en razas de perros con cola en forma de tornillo (Bulldog, Bulldog Francés, Pug, Boston terrier) y también felinos. La cola rizada de estas razas suele deberse a una hemivértebra caudal. 3. ESPINA BÍFIDA Falla embrionaria/congénita del desarrollo de una porción dorsal de las vértebras. Origina una hendidura media en el arco vertebral y apófisis espinosa. Se cree que es una condición hereditaria, pero se ha asociado a trastornos teratogénicos y a deficiencias nutricionales durante la gestación. VIII. Alteraciones en columna sin signología clínica 4. ESPONDILOSIS DEFORMANTE Hallazgo común en perros y gatos. Es un proceso aséptico no inflamatorio de tipo degenerativo. Posee un desarrollo lento. Considerada Idiopático, aunque se ha asociado con inestabilidad zonal y degeneración. Significancia clínica mínima, asociado a perros machos de edad media y avanzada. Cambios degenerativos del ligamento vertebral longitudinal ventral. Hallazgos Radiográficos - Neoformación ósea ventral y lateral - Osteofitos pequeños→ forman “picos de loro” que progresan a puentes de unión - Osteofitosis lateral→ superposición EIV (similar a calcificación discal) - Osteofitosis única o múltiple, región, vista LL - Vista VD permite apreciar extensión lateral 5. CALCIFICACIÓN DISCAL Degeneración y mineralización del disco intervertebral en posición normal - “in situ”. Puede ser única o afectar a varios espacios intervertebrales (EIV). Signos Radiográficos: - Única o múltiple - Sombra radiodensa a nivel de EIV - Tamaño EIV normal - Sólo estará disminuido el EIV en enfermedad discal IV 4 RADIOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL IX. Patologías más comunes de la columna vertebral 6. DISCOESPONDILITIS Inflamación del disco intervertebral y placas terminales adyacentes, asociado a lisis y proliferación ósea. Generalmente región Torácica/Lumbar. Etiología: diseminación hematógena, asociadas a infecciones genitourinarias y ocasionalmente a abscesos paraespinales o migración de cuerpo extraño. Signos clínicos frecuentes: fiebre, leucocitosis, parestesia, paresis, y raramente parálisis. Frecuente en animales jóvenes o de edad media, más asociado a machos de razas grandes. Se han aislado comúnmente bacterias como Staphylococcus, Streptococcus, Brucella sp. y Escherichia coli. En felinos la discoespondilitis es rara, y se ha asociado a Streptococcus, Actinomyces, E. coli. Signos Radiográficos: Patrón de lisis simétrica de placas terminales adyacentes. Variados grados de esclerosis o espondilosis secundaria, subluxación secundaria por inestabilidad de la zona. 7. NEOPLASIA VERTEBRAL Infrecuentes. Asociadas a perros viejos de razas grandes. Tumores primarios - Generalmente vértebras torácicas - Osteosarcoma, Fibrosarcoma, Hemangiosarcoma, Condrosarcoma, Mieloma Tumores Metastásicos - Generalmente en vértebras lumbares - Carcinomas o Sarcomas (prostático, Carcinoma de células Transicionales, carcinoma glándulas perianales y Carcinoma mamario). Hallazgos Radiográficos - Neoformación y/o destrucción ósea - Rara vez hay lisis de vértebras vecinas y de placas terminales - Lesiones forma de “sacabocado” (mieloma) Diagnóstico diferencial con espondilitis/osteomielitis es difícil, sobre todo cuando el tumor es de características osteoclásticas. 8. ENFERMEDAD DISCAL INTERVERTEBRAL (EDIV) Sinónimos: Protrusión, hernia, extrusión, expulsión y prolapso Signología: Hiperestesia (no en todos los casos), signos de MNS y MNI dependiendo del segmento medular afectado. 5 RADIOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Definición: La EDIV es un trastorno degenerativo de origen desconocido que produce la protrusión del disco intervertebral o material discal con dirección al canal vertebral, comprimiendo la médula espinal y/o las raíces de nervios espinales. No distinguible radiográficamente, incluso difícil con TC, IRM e incluso cirugía. THRALL en la edición nueva de su libro estableció que el término más adecuado para nombrar la salida del disco es PROTRUSIÓN, quiere decir que se ha utilizado para describir cualquier masa de disco IV que choque con la médula espinal o raíces de los nervios espinales Enfermedad del disco intervertebral tipo I o protrusión tipo I Ocurre una degeneración de tipo condroide en el núcleo intervertebral, el cual se deshidrata y genera salida del disco intervertebral hacia la zona del canal vertebral. Las razas más predispuestas a esta condición son las condrodistróficas, con una edad media de presentación entre 2 a 5 años, aunque puede afectar a cualquier raza e incluso a animales mestizos. La presentación de los signos neurológicos es AGUDA debido a que la salida del material discal es rápida y potente (tipo latigazo). También se presenta en gatos (en menor proporción), en pacientes con edad sobre los 6 años y principalmente en la región cervical. Enfermedad del disco intervertebral tipo II o protrusión tipo II Se desencadena una degeneración del anillo fibroso (degeneración fibroide) y una metaplasia del núcleo pulposo. El anillo se puede estrechar, hipertrofiar o romperse parcialmente. La presentación de los signos neurológicos es de tipo CRÓNICO y PROGRESIVO. Más común de visualizar en pacientes de talla grande y de edad adulta a senior. Signos Radiográficos de EDIV - Disminución de tamaño EIV (comparación con espacios adyacentes) - Disminución en tamaño y alteración de forma del agujero intervertebral (AIV) - Disminución espacio articular de articulaciones dorsales - Si ocurre protrusión de un disco intervertebral mineralizado se puede observar (además de los signos anteriores) un incremento en la radiopacidad del AIV y/o del canal medular. La mineralización discal es indicativa de degeneración del núcleo del disco y NO SE RELACIONA A LA PROBABILIDAD DE PROTRUSIÓN DEL DISCO INTERVERTEBRAL. El diagnóstico definitivo de una hernia discal tanto en la magnitud como en la ubicación exacta del espacio comprometido, se realiza mediante técnicas imagenológicas complementarias como tomografía computarizada o imagen de resonancia magnética. 6 RADIOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL 9. ESTENOSIS DEGENERATIVA LUMBOSACRA (EDLS) Etiología multifactorial. Compromete las extremidades posteriores. Existe alteración del tracto urinario, ano y cola. Signos MNI. Otros nombres: enfermedad degenerativa lumbosacra, síndrome cauda equina. Causas Degenerativas Anomalías Neoplasia Infecciosa Trauma - Inestabilidad idiopática - Malformaciones - Osteosarcoma, Meningioma, etc. - Espondilitis, Discoespondilitis - Fractura, luxaciones, etc. Signos Clínicos: Varían según severidad y causa Leves: Dolor en columna lumbosacra Hiperestesia, prurito, automutilación Dificultad sentarse, pararse, escalar Debilidad Severos: Paraparesia Atrofia muscular Paresia de cola Arreflexia anal Incontinencia urinaria / fecal Signos Radiográficos Varían según la causa. Enfermedad degenerativa - Desplazamiento ventral de sacro en relación con L7, hiperlaxitud de ligamentos regionales - Alteración de la forma y/o disminución del tamaño normal del espacio intervertebral - Esclerosis de placas terminales en cuerpos vertebrales caudal de L7 y craneal de S1, así como del ligamento dorsal al AIV lumbosacro. - Espondilosis deformante regional secundaria Patologías secundarias: discoespondilitis / neoplasia ósea en la región lumbosacra. Técnicas imagenológicas complementarias incluyen la epidurografía (apreciaría compresión de las raíces nerviosas de la zona) o TC/IRM. 7 RADIOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL 10. TRAUMATISMO VERTEBRAL Puede afectar a cualquier parte, especialmente apófisis transversa y espinosa. Se pueden ver alterados los signos de densidad, posición, contorno y alineamiento. La fractura de cuerpo vertebral se acompaña con alteración de su alineamiento (principalmente lumbar). Pueden aparecer más pequeñas de lo normal a causa de compresión y aumentar su densidad por superposición. La subluxación y luxación de columna vertebral puede producirse con o sin fractura y se acompaña con estrechamiento del EIV adyacente. Se debe incorporar el concepto de fractura estable o inestable, ya que desde ese punto de vista depende la intervención quirúrgica inmediata para estabilizar la fractura a nivel de los cuerpos vertebrales. Técnica imagenológica complementaria inicial tomografía computarizada, secundaria imagen de resonancia magnética. 8