Lectura Sesión 5 - Tórax PDF

LECTURA SESIÓN 5 - TÓRAX INDICACIONES Las indicaciones para tomar una radiografía de tórax son muchas entre las que se incluyen: disnea, taquipnea, trauma torácico, enfermedad cardiaca, intolerancia al ejercicio, tos, evaluación de presencia de neoplasias (primaria o secundaria), regurgitación, cont...

LECTURA SESIÓN 5 - TÓRAX INDICACIONES Las indicaciones para tomar una radiografía de tórax son muchas entre las que se incluyen: disnea, taquipnea, trauma torácico, enfermedad cardiaca, intolerancia al ejercicio, tos, evaluación de presencia de neoplasias (primaria o secundaria), regurgitación, control geriátrico, control de evolución de enfermedades. TÉCNICA RADIOGRÁFICA La técnica radiográfica es fundamental para evaluar tórax, ya que no todas las vistas permiten visualizar las mismas estructuras, por lo que en la actualidad se tiende a hablar más de “Estudio Radiográfico de Tórax”. Proyecciones estándar: Latero-Lateral Derecha e Izquierda. Dorso-Ventral o Ventro-Dorsal. También se incluyen vistas oblicuas y con haz horizontal. Dentro de la técnica se debe considerar el incluir todo el tórax (incluyendo parte de hígado), desplazar los miembros hacia craneal y privilegiar el kilovoltaje, disminuyendo el tiempo para evitar que el movimiento propio del tórax se refleje en la imagen, considerar aumentar el kV en vistas DV/VD por el grosor del tórax. 1 ANATOMÍA RADIOGRÁFICA DE TÓRAX Estructuras visibles en la radiografía simple normal. LÍMITES Dorsal Vértebras torácicas, número de 13 Ventral Esternebras, número de 8 Laterales Costillas, número 13 Caudal Diafragma (evalúa contorno) Craneal Zona de transición que se superpone al primer par de costillas Interior: 1. Tráquea 2. Bronquios 3. Pulmones 4. Silueta cardiaca 5. Grandes vasos 6. Mediastino craneal (paquete vascular craneal), medio y caudal 7. Esófago 8. Vasculatura pulmonar de lobos craneales y caudales Un factor que influye en gran medida en la forma del tórax y la visualización de estructuras es el momento dentro del ciclo respiratorio, produciéndose diferencias si la radiografía fue tomada en inspiración o espiración. VISTA LL INSPIRACIÓN ESPIRACIÓN Diafragma Más plano y recto Más convexo Costillas Más separadas y paralelas Más juntas Corazón / Mayor separación Menor separación Caudal a T11-T12 Hasta T11 Pulmones Más expandidos Menos expandidos Contraste Mayor Menor VISTA DV INSPIRACIÓN ESPIRACIÓN Diafragma Cúpula entre T8 - T10 Cúpula entre T7 - T8 Tamaño corazón Menor que en espiración Mayor que en inspiración Corazón / Mayor separación Menor separación Receso Costo diafragmático Abierto Estrecho Forma tórax Tórax Diafragma Receso o Ángulo lumbo diafragmático Diafragma caudal ensanchado y Tórax caudal estrecho alargado Latero-Lateral Derecha Diafragma Sombra gas gástrico Latero-Lateral Izquierda Pilares de apariencia paralela Pilares con forma de “Y” Gas en fondo del estómago, en posición Gas en antro pilórico, en posición dorsal y caudal al pilar izquierdo del ventral diafragma Pulmón Mejor evaluación lobos izquierdos Mejor evaluación lodos derechos Arterias y venas Superposición de los vasos pulmonares Mejor visualización vasos derechos. lobos craneales derechos e izquierdos Izquierdos posición más dorsal en tórax y hay superposición. Silueta cardiaca Forma ovalada (apariencia de huevo) Redondeada, vértice puede estar separado del esternón Vena cava caudal Linfonodo esternal Se ve que aparece desde el pilar más Se ve sobrepasando el pilar más craneal (derecho) craneal (izquierdo) hasta el p. caudal Hallazgo normal en esta proyección Se visualiza menos frecuentemente 2 Diafragma Ventro-Dorsal Dorso-Ventral Pilares se superponen a la cúpula Cúpula diafragmática aparece como apariencia de tres montículos, apariencia una línea continua “orejas Mickey Mouse” Sombra gas Gas en antro (central) o antro pilórico Gas en fondo del estómago (lado gástrico (lado derecho) izquierdo) Pulmón Mejor evaluación campos ventrales Mejor evaluación campos dorsales Arterias y venas Menor visualización que en vista DV Se ven fácilmente debido al contraste lobos caudales generado por el pulmón con aire y efecto magnificación Silueta cardiaca Alargada, como variación normal puede Ovalada verse un aumento de volumen a nivel de art. pulmonar ANÁLISIS RADIOGRÁFICO DE CORAZÓN Es importante antes de realizar un estudio radiológico del corazón y grandes vasos, plantearse los rendimientos y limitaciones de este examen. Este examen es un método no específico de evaluación del corazón, que debe ser interpretado en conjunto con los signos clínicos y alteraciones físicas asociadas. Dentro de las limitaciones tendremos que esta evaluación permitirá solamente delimitar los márgenes externos del corazón, siendo incapaz de definir características internas, delinear la morfología valvular, estimar el grosor de la pared o el tamaño de una cavidad. Este examen se reserva para: - evaluar el tamaño, forma y posición del corazón - evaluar el corazón en relación a una visión completa del tórax - evaluar la circulación pulmonar relacionada con la función del corazón - evaluar signos de descompensación - evaluar evolución de tratamientos 3 4 ANATOMÍA RADIOGRÁFICA NORMAL Al definir las características anatómicas normales, es importante considerar las variaciones que se producen entre las diferentes razas de caninos y entre estos y los felinos. Para analizar el corazón y grandes vasos es importante establecer las vistas a utilizar, que deben ser al menos dos perpendiculares entre sí y preferentemente: - Latero-Lateral Derecha - Dorso-Ventral Vista LL de tórax. Analizar eje horizontal (cráneo-caudal) y eje vertical (dorso-ventral). Vista DV de tórax: Analizar eje cráneo caudal y eje transversal (latero-lateral). Bordes: Craneal (corazón derecho) y Caudal (corazón izquierdo) Base, Ápice Cinturas Cardiacas: CRANEAL, dada por la unión de vena cava anterior y aurícula derecha. CAUDAL, dada por la unión de la vena cava posterior y atrio izquierdo. EVALUACIÓN DEL TAMAÑO CARDIACO El tamaño cardiaco no es fácil de determinar por lo que existen métodos cualitativos y cuantitativos (o más objetivos) para su evaluación. Debemos considerar una serie de modificaciones que sufre la silueta cardiaca, dependiendo de diversos factores como: • Edad: los animales jóvenes parecen tener un corazón más grande en relación al tamaño del tórax. • Fase respiratoria: en espiración el tamaño del tórax disminuye y el corazón presenta mayor contacto con diafragma y esternón. • Raza y conformación del tórax: en aquellos caninos con tórax más plano y ancho o poco profundo como el Basett Hound o Bulldog el corazón parecerá de mayor tamaño, a diferencia de los caninos con tórax más profundo como el Setter Irlandés o Collie en los que el corazón parecerá de menor tamaño. 5 EVALUACIÓN CUALITATIVA AUMENTOS DE TAMAÑO Atrio Derecho 1. Vista Lateral: Pérdida de la cintura cardiaca anterior. 2. Vista Dorso-Ventral: Ensanchamiento del borde cardíaco en la posición de 9 (10) a 11 del método del reloj. Ventrículo Derecho. 1. Vista Lateral: Aumento del apoyo o contacto con esternón. Corazón ocupa mayor número de espacios intercostales. Redondeamiento del borde anterior. 2. Vista Dorso-Ventral: Disminución del espacio entre borde derecho del corazón y pared costal derecha. Ensanchamiento marcado del corazón derecho adoptando la forma de D invertida (junto con atrio). Aumento volumen entre las 6 y las 9 (10). Atrio - Aurícula Izquierda 1. Vista Lateral: Pérdida de la cintura cardiaca posterior. Desplazamiento dorsal de la porción distal de tráquea y desplazamiento dorsal del bronquio caudal izquierdo (perro). 2. Vista Dorso-Ventral: Ensanchamiento de borde cardiaco en la posición 2 a 3 del método del reloj. Separación de bronquios principales. Signo de doble opacidad sobre sombra cardíaca debido al incremento de tamaño de aurícula izquierda. Ventrículo Izquierdo 1. Vista lateral: Aumento del diámetro vertical. Desplazamiento dorsal de tráquea, paralela en relación a columna vertebral. Mayor contacto con diafragma. 2. Vista dorso ventral: Disminución del espacio entre el borde cardiaco izquierdo y pared costal izquierda. Desplazamiento del ápex cardíaco muy hacia la izquierda. Ensanchamiento de borde cardíaco entre las 3 y 6 con método del reloj. EVALUACIÓN CUANTITATIVA Dentro de los métodos cuantitativos o más objetivos para evaluar el tamaño del corazón podemos mencionar: 1. Índice Carina-Ápex (especialmente evalúa el lado izquierdo en la vista L-L): Relaciona el alto del corazón (eje vertical), con el alto del tórax. Se considera aumentado cuando el alto del corazón (ápex a carina) es mayor que el 70-75% del alto del tórax. 6 2. Índice Cardio Vertebral (ICV o VHS): especialmente útil en la vista L-L. Relaciona el tamaño del corazón con los cuerpos vertebrales de las vértebras torácicas. En el perro el tamaño normal del corazón equivale a 9, 7 ± 0,5 cuerpos vertebrales. En el gato equivale a 7,5 ± 0,3 cuerpos vertebrales. 7 3. Relación corazón tórax (vista D-V): Relaciona el ancho del corazón con el ancho del tórax. D1 (ancho del corazón) D2 (ancho del tórax) El corazón será normal en su tamaño si D1/D2 es menor a 0,6 en caninos y menor 0,67 en gatos. Valores normales para Índice cardio-vertebral (BSAVA Manual of canine and feline thoracic imaging, 2009) VALORES ESPECIFICADOS POR RAZA Bóxer 11,6 ± 0,8 cuerpo vertebrales (cv) Cavalier King Charles Spaniel 10,6 ± 0,5 cv Dobermann Ovejero Alemán Labrador Retriever 10,0 ± 0,6 cv 9,7 ± 0,7 cv 10,8 ± 0,6 cv Whippet 11,0 ± 0,5 cv Yorkshire Terrier 9,7 ± 0,5 cv CACHORROS Los valores de ICV se manejan en los mismos rangos 8,5 – 10,5 cv. Mayor a 4 meses. 8 BUCHANAN, 2009 TRÁQUEA En perros y gatos normales, la bifurcación de los bronquios principales (carina) se ubica entre el 4° y 5° EIC. La tráquea se forma por anillos cartilaginosos en forma de C que por dorsal se unen a través de ligamentos y el músculo traqueal. La pared dorsal de la tráquea en vista LL se distingue del tejido blando circundante y mediastino cuando hay presencia de aire en el esófago (denominado signo de doble pared) o cuando los cartílagos están mineralizados. El diámetro traqueal no varía significativamente entre inspiración y espiración, en condiciones normales. TÉCNICA RADIOGRÁFICA → La vista más útil para evaluar tráquea es la LL, aunque vistas DV/VD pueden ser de utilidad para evaluar desplazamientos laterales. Debe evaluarse de manera independiente la tráquea cervical y torácica. El cuello debe permanecer en una posición neutra para evitar artefactos, la flexión cervical acorta la distancia entre la bifurcación de los bronquios y laringe, generando desviación traqueal normalmente en la entrada del tórax. Se debe evitar la rotación del tórax, pues de manera artificial la tráquea se desplazará a dorsal pudiendo originar errores diagnósticos. CAMBIOS RADIOGRÁFICOS→ 1. Cambios de posición: Desplazamiento dorsal por ejemplo por aumento de tamaño del corazón o masa mediastínica craneal ventral. Desplazamiento ventral por megaesófago. Desplazamientos laterales por neoplasias. 2. Pérdida de contorno, por ejemplo, pérdida de borde ventral por edema pulmonar. Alteración en su visualización normal en neumomediastino. 3. Mineralización: leve a moderada se considera normal en perros y gatos maduros, razas gigantes y condrodistróficas. Patológica asociada a hiperadrenocorticismo. 4. Cambios en el diámetro: Disminución de la tráquea craneal (indicativo de alteración, ya que está rodeada de tejido blando), Hipoplasia traqueal, Colapso traqueal o Estenosis traqueal. La diferencia entre hipoplasia y colapso traqueal se establece entre otras cosas, porque en el colapso se produce una disminución del diámetro traqueal dependiendo de la fase respiratoria (inspiración-cervical, espiración-torácica, o en la entrada del tórax), y en la hipoplasia se produce una disminución del diámetro de la tráquea en toda su extensión, independiente de la fase respiratoria. La hipoplasia traqueal se define como una patología congénita que genera un estrechamiento de la tráquea por acortamiento o ausencia de membrana dorsal. En el colapso se produce una degeneración de los cartílagos, perdiendo su rigidez normal. 9 RAZA DE PERRO RANGO NORMAL DIÁMETRO TRAQUEAL: APERTURA TORÁCICA Meso y Dolicocéfalos 0,21 ± 0,03 Bulldogs 0,11 ± 0,03 Otras braquicéfalas 0,16 ± 0,03 Tabla 1. Rango Normal del Diámetro Traqueal. Hayward, Scharwz y Weisse, (2008) BSAVA. BRONQUIOS El árbol bronquial comienza al terminar la tráquea, en donde se divide en Bronquios principales Derecho e Izquierdo. Éstos son cortos y cada uno se divide en Bronquios Lobares (o 2 os) y adquirirán su nombre según al lóbulo pulmonar donde vayan. Las paredes bronquiales se forman por anillos cartilaginosos hialinos y tiras en espiral de músculo liso. Los bronquiolos tienen un diámetro menor a 1mm y no presentan soporte cartilaginoso. CAMBIOS RADIOGRÁFICOS→ Radiográficamente los bronquios se ven escasamente, a menos que tengan una pared engrosada o calcificada. Normalmente se pueden apreciar sólo los bronquios más grandes en la región perihiliar. En vista LL, el espacio formado por la arteria (dorsal) y vena de la vasculatura pulmonar craneal no necesariamente corresponde a todo el lumen del bronquio. La gravedad de los signos clínicos no siempre se correlaciona con hallazgos radiográficos, como en algunos casos de perros con bronquitis clínica. Puede existir un engrosamiento de la pared bronquial como tal, o también deberse a engrosamiento de la mucosa bronquial o a infiltrados peribronquiales, ambas condiciones patológicas. Estos cambios pueden ir acompañados de alteraciones del tamaño y forma de los bronquios. El Patrón Bronquial se define como un engrosamiento de las paredes bronquiales que se aprecian radiográficamente como “donuts” o “rieles de tren” según se vean transversal o longitudinal, respectivamente. Aparece en: 1. Mineralización Bronquial: hallazgo común y sin importancia en pacientes con edad avanzada, aunque razas condrodistróficas pueden presentarlo antes. Las mineralizaciones patológicas sistémicas pueden deberse a hiperadrenocorticismo e hiperparatiroidismo renal secundario. Se evidencian como donuts o rieles de tren, de poco grosor y que van disminuyendo su diámetro hacia la periferia. 2. Bronquitis: Aguda – pocos o sin signos radiográficos. Crónica – Hallazgos incluyen patrón bronquial, engrosamiento de las paredes bronquiales y mayor número de paredes bronquiales visibles de manera irregular. 10 3. Bronquiectasia: es una dilatación bronquial irreversible, frecuentemente acompañada de acúmulo de secreciones. Se asocia a enfermedad infecciosa o inflamatoria de larga duración, obstrucción de la vía aérea entre otros. Radiográficamente se ve engrosamiento e irregularidad del lumen, paredes bronquiales engrosadas, lumen bronquial dilatado hacia la periferia. Cuando se llenan de fluido pueden parecer nódulos. Esquema 1. Apariencia de los Bronquios B. Normales B. Mineralizados Patrón Bronquial Bronquiectasia PULMONES En general la evaluación radiográfica de los pulmones no es sencilla ya que muchas afecciones producen signos similares, por ejemplo, componentes como alvéolos, bronquios, intersticio, etc. Es por ello que el análisis debe ser muy exhaustivo, apoyándose en los cambios observados y en los patrones afectados. ¿QUÉ DEBO EVALUAR? ▪ Analizar aumentos de radiopacidad o disminuciones (radiolucencia) ▪ Extensión de la lesión ▪ Localización de la lesión ▪ Determinar si la lesión es única o múltiple ▪ Apoyarse en la presencia de signos especiales, como broncograma aéreo ▪ Determinar patrón afectado (el indicativo será el componente más afectado) TÉCNICA RADIOGRÁFICA En este caso particular, si se desea evaluar el pulmón de un lado debo tomar la radiografía por el lado contrario. Como ejemplo, si se desea descartar una patología de pulmón derecho debo realizar una vista LL Izquierda. Esto permite que el lado que quiero evaluar se insufle mejor, teniendo un mejor contraste con las estructuras aledañas. 11 PATRONES PULMONARES 1. BRONQUIAL: Aumento de la opacidad pulmonar favorecida por el árbol bronquial puede deberse a: Engrosamiento de la pared de los bronquios, Mineralización excesiva de muchos bronquios y Aumento de la presencia de bronquios deformados (bronquiectasia). Radiográficamente aparece como engrosamiento y visualización de la pared de los bronquios. En el corte longitudinal del bronquio, se verá como una línea (riel de tren) y si es cortado transversalmente se verá como un círculo con un centro radiolúcido (rosca o donuts). Una mineralización permitirá visualizar bronquios periféricos pero delgados. Cuando se ve engrosamiento de pared con bronquios dilatados hacia la periferia hablamos de bronquiectasia. 2. INTERSTICIAL: tejido intersticial dado por pared de los bronquios, alvéolos y tejido de soporte que normalmente no se ven. Se produce una pérdida generalizada de contraste en lobo pulmonar, con aumento de la radiopacidad en forma poco definida, pero sin obliterar los márgenes vasculares, esto quiere decir que se pueden visualizar los vasos por sobre los cambios radiográficos presentes. Se debe tener precaución ya que se puede producir de manera artificial debido a falla en la técnica (subexoposición de la radiografía). Se puede clasificar en: - Estructurado o Nodular, causado por lesiones nodulares que surgen del intersticio (neoplasias, metástasis, quistes, etc.) - No Estructurado Localizado / No estructurado Difuso, inflamación difusa del espacio intersticial que resulta de edema, hemorragia, exudados, infiltrado neoplásico difuso, mineralización. Puede ir de leve a moderado, los pequeños vasos pulmonares siguen siendo visibles. Generalmente asociado a enfermedad en transición. 3. ALVEOLAR: se produce cuando los alvéolos se llenan de contenido como fluido, exudado o cuando se colapsan/consolidan. Pueden clasificarse o caracterizarse como localizado o difuso. Radiográficamente se produce un aumento de la radiopacidad del pulmón. Se observan zonas radiopacas que se van uniendo. No se verán los vasos sanguíneos en esa zona. Se observará el recorrido de los bronquios con aire, signo de Broncograma Aéreo, los bronquios permanecen sin colapsar debido al cartílago bronquial. No en todos los casos de patología pulmonar se presenta el signo de broncograma aéreo. 4. VASCULAR: Los vasos pulmonares deben ser evaluados, en donde arteria como vena pulmonar de los lobos craneales y caudales tienen que tener el mismo diámetro. Un aumento de la opacidad pulmonar se puede ver favorecida por el engrosamiento de los vasos pulmonares. Esto ocurre cuando la cantidad de sangre en los vasos pulmonares aumenta (arterias, venas o ambas). Primero se comparan entre ellas y también se pueden medir: pulmonares craneales (LLI de preferencia) no exceder el tercio dorsal de la 3 costilla y caudales (DV) cuando cruzan con la 9 costilla formarán un cuadrado. 12 Radiográficamente los campos pulmonares están ocupados por muchas cintas medianamente radiopacas (vistos longitudinalmente) y redondeadas (vistos transversalmente). Aumento del diámetro de vena o arteria, se denominan de la siguiente forma: Hipervascularidad venosa, asociado principalmente a enfermedad cardiaca congestiva izquierda Hipervascularidad arterial, cualquier causa de hipertensión pulmonar (enfermedad pulmonar crónica, cor pulmonar) Hipervascularidad mixta, sobrehidratación, sobrecirculación pulmonar por anomalía congénita (ducto arteriorso persistente, comunicación interatrial e interventricular), ECCI con cor pulmonar. Hipovascularidad mixta, disminuye el calibre de la arteria disminuirá el de la vena. Hipovolemia, tertralogía de fallot, hipoadrenocorticismo, tamponamiento cardiaco, estenosis de la válvula pulmonar severa. 5. MIXTO: se habla de patrón mixto cuando se encuentra una combinación de los patrones antes mencionados. Hay que considerar el patrón predominante como el más relevante. ENFERMEDADES PULMONARES ▪ NEUMONÍA. En perros, principalmente patrón intersticial en estadios iniciales y patrón alveolar que puede afectar a todo el lobo (con o sin broncograma) que comienza con zonas difusas que se van uniendo. Afecta generalmente un solo lobo pulmonar. Región peribronquial irregular en bronconeumonía. Principalmente lóbulo craneal y medio. En gatos es menos común la neumonía lo más habitual es patrón bronquial combinado con enfermedad alveolar, también se ve más afectado el lobo craneal y medio. ▪ EDEMA PULMONAR Se define como acúmulo patológico extravascular en los pulmones que se origina de los vasos pulmonares. Inicialmente se acumula en intersticio y luego se extiende a los espacios alveolares. Edema pulmonar cardiogénico, se podrá evidenciar un aumento del tamaño del corazón especialmente izquierdo con patrón intersticial no estructurado que progresa a alveolar. En perros los cambios se centran en la región perihiliar y se va extendiendo a los lóbulos caudales, se aprecian sombras radiopacas asociadas a vasos pulmonares que se describen como “motas de algodón”, patrón intersticial nodular. En gatos la presentación es aleatoria (Lectura post-sesión). Sin hallazgos cardiacos en casos de sobrehidratación y enfermedad cardiaca concéntrica. Edema pulmonar no cardiogénico, aumento de la opacidad con patrón predominante alveolar. De presentación más caudodorsal, difusa en casos graves. El pulmón derecho suele verse más afectado. Raramente se produce opacidad completa del pulmón con broncograma aéreo (como en neumonía). Asociado a shock por electrocución o ahogo por inmersión. 13 14 1. ESPACIO PLEURAL El espacio virtual formado por las pleuras parietales y viscerales se denomina Espacio o Cavidad Pleural, normalmente contiene una pequeña cantidad de líquido pleural que ayuda al deslizamiento de los pulmones durante la inspiración y espiración. Esta cavidad posee una presión negativa, permitiendo la expansión pulmonar. Puede sufrir alteraciones como colecta de líquido (efusión pleural) o de aire (neumotórax). Se realiza confirmación diagnóstica mediante auscultación torácica, toracocéntesis y radiografía de tórax. 1.1 EFUSIÓN O DERRAME PLEURAL Se puede evidenciar una Efusión Pleural después del acúmulo de 50-100ml, dependiendo del tamaño del paciente. El líquido puede corresponder a un transudado, transudado modificado o exudado, que dependerán de la concentración de proteínas y celularidad. RADIOGRÁFICAMENTE NO PUEDEN DIFERENCIARSE LOS DISTINTOS TIPOS DE EFUSIÓN. Clínicamente se altera la capacidad ventilatoria por el síndrome de ocupación pleural con contenido líquido. Signos Radiográficos En el caso de que sea pequeña cantidad, en la vista Latero-Lateral (LL) se podrán apreciar las fisuras interlobares y un aumento de la radiopacidad en la zona ventral del tórax. En la vista dorso ventral se apreciará un redondeamiento de los ángulos costo-diafragmáticos. En el caso de que sea una gran cantidad de líquido, se producirá una pérdida de la visualización de estructuras por enmascaramiento (radiodensidad del líquido es similar a órganos blandos). Se recomienda realizar una nueva radiografía posterior a toracocéntesis, que puede realizarse o no con guía ecográfica. En condiciones crónicas de derrame pleural, en todas las vistas radiográficas se apreciarán los bordes de lobos pulmonares que están retraídos de apariencia redondeada por engrosamiento de las membranas pleurales (ejemplo, pleuritris por PIF). 1.2 NEUMOTÓRAX Se denomina a la presencia de aire en el espacio pleural. Se puede originar debido a heridas externas (penetrantes, mordeduras o de alto impacto), injuria del parénquima pulmonar (espontáneas / iatrogénicas – posterior a drenaje pleural, biopsia, aspirado con aguja fina [AAF]) o secundario a neumomediastino. Además, se puede producir retracción pulmonar uni o bilateral. Signos Radiográficos Al igual que ocurre en el acúmulo de líquido, en el neumotórax los signos radiográficos dependerán de la cantidad de aire presente en el tórax y de la posición del paciente. 15 Se pueden visualizar pequeños espacios radio translucidos entre los lobos pulmonares y con la pared torácica, cuando se trata de pequeñas cantidades de aire. A medida que aumenta la cantidad de aire entre las pleuras los pulmones comenzarán a observarse con mayor radiodensidad debido a que pierden la capacidad de insuflarse normalmente, esto originará un aumento de radiopacidad de los lobos pulmonares afectados. También podemos observar que la silueta cardiaca se encuentra separada del esternón en vista LL, y el grado de separación dependerá de la cantidad de aire. También se puede apreciar una elevación de tráquea. Si esta condición se mantiene se originará un colapso pulmonar. Atelectasia→alvéolos están colapsados y no pueden airearse. Un lóbulo pulmonar atelectásico presenta una disminución de su tamaño, es por esto que a menudo se observan desplazamiento (retracción) de estructuras mediastínicas (silueta cardiaca) hacia el pulmón colapsado. En el gato el lobo pulmonar medio derecho, sufre de atelectasia más comúnmente que los otros lobos pulmonares. Causas más comunes son neumotórax y derrame pleural. Neumotórax a Tensión→En este tipo de neumotórax, la presencia de aire en el espacio pleural permite que el pulmón se retraiga, y genera atelectasia proporcional a la magnitud de neumotórax. Ocurre cuando la fisura pulmonar adopta la disposición de una válvula unidireccional, que permita la entrada de aire a la pleura, pero no su salida. Esto significa que la presión dentro de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosférica, con el consiguiente colapso de todo el pulmón de ese lado y la desviación del mediastino hacia el lado opuesto con colapso vascular e interrupción del retorno venoso. Condición extremadamente grave que puede generar la muerte en forma rápida. 2. MEDIASTINO Se forma por la reflexión de la pleura parietal. Se extiende desde la entrada del tórax al diafragma, y se puede dividir en tres porciones una craneal al corazón, porción media que incluye al corazón y una porción caudal. El mediastino posee una comunicación hacia craneal con los planos fasciales del cuello y caudalmente con el espacio retroperitoneal por el hiato aórtico. Los órganos presentes en el mediastino son: corazón, tráquea, grandes vasos, esófago, linfonodos (mediastinales, traqueobronquiales), nervios vago y frénico, ducto torácico y en animales jóvenes timo. Radiográficamente se pueden evaluar corazón, tráquea, VC Caudal, aorta y ocasionalmente esófago. El timo puede ser visto antes de su involución en perros y gatos jóvenes (4-6 meses). Anormalidades radiográficas: cambios de posición, efusión mediastinal, masas mediastinales, neumomediastino. 16 Timo Radiográficamente en el felino la mejor visualización del timo se realiza en la vista LL y se aprecia como una estructura en forma de luna creciente. En caninos la mejor visualización es en las vistas DV/VD y se aprecia como el signo de vela, radiopacidad triangular que se encuentra craneal al corazón y justo a la izquierda de la línea media. 2.1 NEUMOMEDIASTINO Presencia de gas libre en el espacio mediastínico, proveyendo un excelente contraste y mejorando la visualización de las estructuras mediastinales que normalmente no se ven como esófago e individualización de las estructuras del mediastino craneal (paquete vascular anterior - PVA). Signos Radiográficos Se aprecia una disminución de la radiopacidad del mediastino craneal, individualización de estructuras, aparente disminución de radiolucencia de la tráquea. Corazón puede presentarse separado de la pared torácica, similar al neumotórax, pero los márgenes pulmonares se extienden hasta la periferia del tórax. Difícil visualización en vista DV o VD. El neumomediastino puede llevar a neumotórax si la presión mediastinal resulta en desgarro de la pleura mediastinal, no al contrario. Así también debido a las comunicaciones craneal y caudal del mediastino, se puede originar un enfisema subcutáneo y/o neumoretroperitoneo. 3. DIAFRAGMA Músculo inspiratorio que posee una periferia muscular y un centro tendinoso en forma de V. Posee 3 aberturas naturales hiato aórtico, hiato esofágico y agujero de la vena cava caudal. Las alteraciones que pueden presentarse se relacionan con cambios de posición (desplazamiento craneal, parálisis diafragmática, desplazamiento caudal) y pérdida de contorno (comunicación pleuroperitoneal [hernia diafragmática] congénita y traumática, hernia peritoneo pericárdica y hernias hiatales. 3.1 COMUNICACIÓN PLEUROPERITONEAL [HERNIA DIAFRAGMÁTICA] TRAUMÁTICA Protrusión de vísceras abdominales al tórax por ruptura diafragmática. El traumatismo abdominal es la causa más común. Al producirse un traumatismo abdominal de alto impacto con la glotis abierta, se genera un incremento de la presión pleuroperitoneal, pudiendo producir desgarros de los músculos diafragmáticos por sobre el tendón central. Los signos clínicos se relacionan por la presión que ejercen en la cavidad torácica de los órganos abdominales y la consiguiente dificultad de expansión pulmonar (disnea, intolerancia al ejercicio, anorexia, depresión, vómitos entre otros). Las manifestaciones clínicas pueden ser agudas e inmediatas, o pueden presentarse después de varias semanas o meses de ocurrida la ruptura. 17 Signos Radiográficos Se produce pérdida del signo contorno del diafragma en vista LL y “pérdida” del contenido abdominal. Visualización directa de órganos abdominales en tórax. Desplazamiento de corazón hacia craneal y dorsal, produciendo por consiguiente un desplazamiento dorsal de tráquea. Presencia de sombras radiolúcidas en tórax (intestino con gas). Generalmente acompañada de efusión pleural. 3.2 HERNIA DIAFRAGMÁTICA PERITONEO-PERICÁRDICA Esta condición puede ser de características congénitas o adquiridas. En felinos se ha sugerido que esta condición se transmite a través de un gen autosómico recesivo. El contenido herniado entra directamente al saco pericárdico. Los órganos que pueden ingresar al saco pericárdico incluyen al hígado, estómago, omento e intestino delgado. En algunas ocasiones puede presentarse como un hallazgo incidental. Signos Radiográficos Existe una confluencia del contorno diafragmático ventral y el margen caudal del corazón. Se aprecia un aumento del tamaño de la sombra o silueta cardíaca debido a que los órganos herniados entran al saco pericárdico. Pueden apreciarse los signos radiográficos característicos de los órganos herniados caudal o caudolateral a la sombra cardíaca. No es difícil apreciar áreas radiotranslúcidas circunscritas, correspondientes a intestino con gas. 4. ESÓFAGO Normalmente no se aprecia. Puede ser visualizado con medio de contraste (positivo y negativo), en casos de aerofagia, paciente anestesiado y patologías como megaesófago. Los signos clínicos se asocian principalmente a regurgitación, pérdida de peso, asociado a neumonía por aspiración. Ideal para su diagnóstico endoscopía. El esófago redundante es un hallazgo incidental y se relaciona con el desplazamiento ventral del esófago (también puede ser lateral) en la apertura torácica. Se presenta en animales jóvenes braquicéfalos (bulldog inglés y shar pei), también descrito en gatos. 4.1 CUERPO EXTRAÑO Los cuerpos extraños que quedan atrapados en la luz del esófago son causa frecuente de disfagia esofágica. Material no digestible, cuerpos extraños de consistencia rígida, firme y de gran tamaño son los que quedan atrapados en las porciones menos distensibles del esófago. Los sitios habituales de compresión son la región cervical craneal, entrada del tórax, base cardíaca y craneal al hiato esofágico. Si el cuerpo extraño es radiopaco en una radiografía simple se podrá observar. Si no, un esofagograma puede mostrar una acumulación de medio de contraste inmediato al cuerpo extraño o señalar zonas de dilatación esofágicas secundarias. 18 4.2 CONSTRICCIÓN ESOFÁGICA Lesión adquirida más común, que afecta el lumen del esófago. Se puede producir secundaria a cuerpo extraño esofágico o esofagitis de reflujo. El grado de constricción esofágica varía entre una reducción mínima hasta un cierre total del lumen esofágico. Un esofagograma puede permitir evidenciar el punto de constricción. 4.3 MEGAESÓFAGO CONGÉNITO→ Dilatación generalizada, se evidenciada posterior al destete. Gato poco frecuente (Siamés), perros Foxterrier, OA, Labrador, Sharpei, Setter Irlandés, Schnauzer miniatura. ADQUIRIDO→ Idiopático, paciente adulto 7-15 años. Mal pronóstico sin predisposición racial. SECUNDARIO→Asociado a otras condiciones como trauma torácico, miastenia gravis, LES, toxicidad por órganos fosforados, timomas, polimiositis, disautonomía felina, distemper, entre otras condiciones. Signos Radiográficos M. Congénito y Adquirido Se puede apreciar desde caudal al esfínter craneal del esófago en su porción cervical. Cuando está con aire se puede visualizar el signo de doble pared en tráquea. El signo doble pared es la sumatoria de la pared dorsal de la tráquea y ventral de esófago, visualizándose la pared dorsal de un mayor grosor. Si es severo puede comprimir ventralmente a la tráquea. Si contiene líquido (sólo o con alimento) se apreciará con radiopacidad de tejido blando. En caso de usar medio de contraste positivo, se debe usar gran cantidad para teñir todo el esófago. 4.4 PERSISTENCIA DE ANILLOS VASCULARES Alteración del desarrollo fetal de estructuras vasculares intratorácicas. La persistencia del cuarto arco aórtico derecho es la malformación más frecuente que produce compresión del esófago. La aorta se va por el lado derecho, por lo que se produce compresión del esófago entre aorta, ligamento arterioso y tronco pulmonar. Se produce esta compresión craneal a la base del corazón, por lo que al aplicar un medio de contraste positivo, éste se distribuirá formando una verdadera “bolsa” muy radiopaca craneal al corazón. Signo clínico principal es la regurgitación que se manifiesta especialmente al momento del destete, en que se cambia de alimentación líquida a sólida, también se asocia a neumonías (por aspiración). 19 4.5 FÍSTULA ESOFÁGICA Puede ser congénita o adquirida. La fístula congénita tiene una presentación más común broncoesofágica, mientras la adquirida es más típica en perforación esofágica. Los hallazgos radiográficos se pueden caracterizar por una opacidad mal definida de tejido blando u opacidad pulmonar mixta. El diagnóstico de una fístula esofágica se basa en la demostración de una comunicación entre el esófago y la vía aérea con contraste medio. Al tragar medio de contraste positivo líquido (no bario) generalmente mostrará la comunicación desde el esófago hacia las vías respiratorias a través de un tracto de la fístula. La broncoscopía también se puede utilizar para hacer que el diagnóstico. 5. CAMBIOS EN LA RADIOPACIDAD PULMONAR 5.1 ENFISEMA PULMONAR O HIPERINSUFLACIÓN PULMONAR Aumento de la lucencia pulmonar. Asociado a enfermedad pulmonar obstructiva como asma, bronquitis crónica y bronquitis obstructiva. Resistencia al flujo de aire por disminución del diámetro del lumen de las vías aéreas de conducción. Genera pérdida de las paredes alveolares y capilares. Clínicamente se observa disnea, especialmente espiratoria. Signos Radiográficos Aumento de aire dentro del pulmón, generando aumento del campo pulmonar (hiperinflación) y por consiguiente aumento de radiolucencia del pulmón. Puede ser focal produciendo lo que se denomina bullas, o ser difuso afectando a todo el pulmón. El diafragma se aprecia más plano, las 20 costillas más separadas y paralelas y el corazón se aprecia como de menor tamaño. Puede generar un neumotórax a tensión. 5.2 NEOPLASIAS PULMONARES Aumentan la radiopacidad del pulmón. Pueden producirse neoplasia respiratoria primaria y metástasis no respiratoria. Su diferenciación es fundamental debido a las diferencias en el tipo de tratamiento y pronóstico. Neoplasia Primaria de Pulmón→ poco común en perros y muy raro en gatos. Generalmente son malignos. Predominan los adenocarcinomas. Se producen principalmente en animales viejos. En el perro estas neoplasias se asocian a tos crónica no productiva, mientras que en gatos el principal signo que se presenta es disnea (40%). Signos Radiográficos: generalmente se presentan como un patrón intersticial nodular único, de localización más común en lobo caudal. No puede considerarse como signo patognomónico. Metástasis Pulmonar→ Virtualmente cualquier neoplasia puede generar metástasis a los pulmones, pero se han descritos con mayor regularidad al melanoma oral, carcinoma de tiroides, osteosarcoma, carcinoma protático y carcinoma de glándula mamaria. Signos Radiográficos: Generalmente se presentan como un patrón intersticial nodular múltiple. También se pueden evidenciar patrones intersticiales de tipo miliar (rara presentación) y alveolar, o incluso como un único nódulo. 21