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Radiografía de la columna vertebral PREVIO A UNA RADIOGRAFÍA DE COLUMNA • • • • • • Examen clínico. Examen neurológico. Todo médico veterinario debe saber realizarlo. Su finalidad es neuro localizar la lesión. Determinar adecuadamente la zona a radiografiar. En la primera imagen, se muestra cómo...
Radiografía de la columna vertebral PREVIO A UNA RADIOGRAFÍA DE COLUMNA • • • • • • Examen clínico. Examen neurológico. Todo médico veterinario debe saber realizarlo. Su finalidad es neuro localizar la lesión. Determinar adecuadamente la zona a radiografiar. En la primera imagen, se muestra cómo realizar el dolor paravertebral, en donde se presiona la columna a ambos lados del proceso espinosos y buscar zona donde haya hiperestesia (mayor dolor). En la segunda imagen, el perro tiene pérdida de la propiocepción de su mano izquierda. Hay una falla de los nervios sensitivos y motores. En la tercera imagen se está produciendo dolor profundo al paciente apretando sus falanges. Esto sirve para determinar si el daño de la médula es más externo o interno. • • • • • • no le permitan poner al paciente de espalda, por lo que se usa la vista DV. Bajo sedación, anestesia. Idealmente animal fuertemente sedado o anestesiado (excepciones → pacientes con pérdida de consciencia y gravemente fracturados). Proyecciones oblicuas sólo si se está familiarizado con la técnica. Moderado Kv y alto mA (también contrastados). Técnica contrastada Mielografía (administración de medio de contraste yodado soluble no iónico en el espacio subaracnoideo, permite imitar el recorrido de la médula)– Epidurografía (en desuso, se pone medio de contraste sobre la duramadre, delimita y marca la zona lumbosacra). Técnicas más antiguas. Técnicas modernas IRM (ideal, resonancia magnética) y TC (tomografía computarizada). INCORRECTO: paciente está en posición de descanso, como cuando duerme. En la imagen radiográfica saldrán todas las vértebras giradas, por ende, no sirve. 1 2 3 INDICACIONES PARA RADIOGRAFÍAS DE COLUMNA • • • • Dolor espinal. Paraparesia, hemiparesia o tetraparesia/Plegia siempre relacionado a reflejos, tono muscular y presencia o no de atrofia. Deformidad espinal. Pirexia (fiebre) de origen desconocido, asociada a signos neurológicos. TÉCNICA RADIOGRÁFICA • Vistas estándar → laterolateral idealmente de ambos lados (LL), ventrodorsal (VD). o Excepciones a la vista VD es cuando el paciente tiene deformidades espinales que CORRECTO: para que la imagen radiográfica salga correctamente se debe hacer uso de esponjas (evitan la rotación de las vértebras) y dejar los miembros paralelos, así se alinea la columna. La columna debe quedar a la misma altura que el esternón. Vista LL columna cervical • • • • • Se deja al paciente en decúbito lateral. Miembros torácicos hacia caudal y paralelos entre sí. Cuello estirado. Se espera que la imagen quede centrada. En esta imagen se logran ver los espacios intervertebrales individualizados. Vista VD columna cervical • • • Paciente se posiciona decúbito dorsal. Miembros torácicos hacia caudal. Cuello estirado. Esponja (posicionador) • En esta imagen el cuello está mal estirado, por lo que no se permite visualizar bien los espacios intervertebrales. Vista LL columna torácica/toracolumbar/lumbar • • • • C2 C1 • Miembros torácicos hacia craneal. Miembros pélvicos hacia caudal. Cola estirada. Recordar siempre centrar la imagen en zona de interés. Uso de esponjas. Vista LL y VD columna toraco-lumbar • Bien centrado en la zona. INCORRECTO: Rx toracolumbar • Imagen rotada. • En las costillas se ve una sobre la otra. • Esta es una hembra preñada. CORRECTO: • Costillas casi superpuestas entre sí. • Canal bien alineado. • Esto es lo que se espera de una imagen radiológica de columna. Vista VD columna torácica • • • Miembros torácicos hacia craneal. Miembros pélvicos hacia caudal. Recordar marcar el lado. Vista LL columna lumbar Vista LL y VD lumbosacro • La imagen vertebral lumbosacro va a depender de la posición de la cola. o Si la cola está en extensión (hacia arriba), el espacio IV queda en forma de cuña (no estrecho). o Si la cola está en descanso (hacia abajo), queda el espacio IV paralelo. ALTERACIONES DE COLUMNA SIN SIGNOLOGÍA CLÍNICA Espondilosis deformante Hallazgo común en perros y gatos. Se puede encontrar en todas las especies. Se puede formar en cualquier segmento. Proceso aséptico no inflamatorio. Desarrollo lento. Idiopático. Significancia clínica mínima, a no ser que comprometa agujero IV o conlleve a otra patología. Asociado a perros de edad media y avanzada. Cambios degenerativos de ligamento longitudinal ventral. Puede presentarse concomitante a algunas patologías. Mineralización medial y lateral del ligamento longitudinal ventral. • • • • • • • • • Lig. Longitudinal dorsal Canal medular Lig. Longitudinal ventral • Recordar que los mejores rayos llegan rectos, es decir, las imágenes que están más al exterior no son reales en cuanto a forma y tamaño. Sin embargo, en la zona de al medio sí son reales. PARÁMETROS A EVALUAR EN UNA RX SIMPLE • • • • • • • • Radiodensidad (vértebra, disco, tejido blando). Alineamiento. Número por segmento. Tamaño. Contorno (Márgenes). Forma. Espacios intervertebrales. Recordar DEPOCOTAF (densidad, posición, contorno, tamaño y función). ALTERACIONES DE ALINEAMIENTO • • • • Puede ser Congénito o Adquirido. ESCOLIOSIS – lateral. Se pueden diagnosticar mejor en una vista VD. CIFOSIS – arqueamiento dorsal. Se pueden diagnosticar mejor en una vista LL. LORDOSIS – desviación ventral. Se pueden diagnosticar mejor en una vista LL. Espondilosis deformante Espondilosis deformante Cuerpo vertebral Procesos transversos cortados para visualizar mejor T13 es la última vértebra en tener costillas. Espondilosis deformante se encuentra en menor cantidad entre L3-L4 y en mayor cantidad entre L1-L2 y L2-L3. • • T13 La mineralización del disco IV se encuentra entre L1-L2, dentro del espacio IV. El borde es bien definido. • • L1 L2 L3 L4 L1 L2 Espondilosis deformante • Espondilosis deformante en región lumbosacra. ALTERACIONES DE ORIGEN CONGÉNITO Vértebra en bloque • • Espondilosis deformante • Calcificación discal in situ • • • • • • Única o múltiple. Clínica sin importancia en hallazgo único. Mineralización discal → degeneración “in situ”, dentro del disco. Hallazgos radiográficos. o Sombra radiopaca a nivel de EIV. o Tamaño EIV normal o disminuido. *Disminución de EIV se asocia a EDIV*. Mineralización del disco in situ Placa terminal Placa terminal Ligamento longitudinal ventral • Fusión de uno o más cuerpos vertebrales adyacentes completa o parcial. La mayoría de las veces se da por alteraciones en la embriogénesis. Espacio intervertebral se puede ver como una línea radiolúcida o no ser visible en fusión completa. Son más comunes en la región cervical, también lumbar. No genera signología clínica a no ser que tenga un problema mayor y comprima las raíces nerviosas. Agujero IV • En este caso el agujero IV se encuentra muy reducido. • Se relaciona a signología lumbosacra en ovejero alemán y gatos. Agujero IV L7 Fusión de cuerpos vertebrales Vértebra transicional • • • • • • Características de dos segmentos anatómicos diferentes de la columna. Región cervicotorácica, toracolumbar, sacracoxígea y lumbosacra. T13 puede tener ausencia de costillas, ser deformes o hipoplásicas. L1 puede tener costillas, ser simétricas o asimétricas. En región lumbosacra la vértebra adquiere características de ambos segmentos. Afecta a perros como a gatos. No tiene importancia clínica la mayoría de las veces. • Si la vertebra transicional es L7 o S1, es predisponente directo a generar estenosis degenerativa lumbosacra. Agujero IV L7 L1 L2 Costilla en L1 L3 L4 2 costillas en L1 (desarrollo bilateral) L5 L6 L7 L7 L7 • En libros, se puede mencionar como L1 con signos de toracolización. • • En vista VD se puede observar la vértebra con forma de mariposa. No siempre se ve. Hemivértebra • • • • • • • • • Deformación del cuerpo vertebral. Alteración del desarrollo embrionario. Muy común en perros braquiocefálicos: Bulldog francés, Boston terrier y otros perros con cola de tornillo son los más afectados. Presente también en gatos. Diagnóstico diferencial - fractura por compresión. En hemivértebra los bordes ventrales son lisos. La mayoría están en la región torácica, pero también pueden estar en la región lumbosacra o sacra. No tiene importancia clínica a no ser que dónde se encuentre la hemivértebra se genere una deformación espinal regional con signología neurológica. Examen complementario resonancia magnética (IRM). Hemivértebras relacionado a cifósis, posible neuropatía necesita IRM. Hemivértebra en T6, tiene forma de cuña pero hacia abajo “Alas de mariposa” PATOLOGÍAS MÁS COMUNES DE LA COLUMNA Fracturas • • • • • • • • • Bastante comunes por algún trauma. Se divide en tres segmentos a la vértebra: dorsal, medio y ventral. Esto indicará si la fractura es estable o inestable. o Una fractura inestable debe ser estabilizada quirúrgicamente de inmediato. Fuerzas que actúan lateralización, flexión, extensión, rotación y axial. Si existen dos segmentos o más afectados de la vértebra, se considera una fractura inestable. Una fractura del cuerpo vertebral completa, también se considera inestable. La radiografía tiene una sensibilidad de 82 % para fractura única y menor al 72% en múltiples (fragmentos óseos en canal medular). Importante comparar con signología clínica. Realizar TC para verificar si hay o no fractura. DORSAL: lámina, proceso espinoso y ligamentos asociados. MEDIO: ligamento longitudinal dorsal, anillo dorsal y corteza dorsal de CV. VENTRAL: ligamento longitudinal ventral, anillo ventral y corteza ventral CV. Se considera inestable. Luxofractura entre T11-T12 y T13-L1. Se conoce como fractura en choque de trenes. Hay fragmentos óseos libres. El techo y el piso del canal medular no están alineados. • • • En la vista VD no se logra apreciar mucho la lesión. En la vista LL se logra apreciar bien la fractura en L7. Es inestable. L1 T12 T13 T11 Fragmento óseo Fractura inestable en L4 que afecta por ventral y algo de la médula. La vértebra también tiene espondilosis deformante (ED). o En el piso vertebral se encuentra el ligamento longitudinal ventral, en donde también se encuentra un plexo venoso, por ende, si hay una fractura en esta zona, también puede haber una hemorragia que luego pasará a ser un hematoma que puede comprimir más. • T13 LESIONES ÓSEAS AGRESIVAS EN COLUMNA Discoespondilitis Fractura L1 L2 L3 L4 L5 L6 L7 ED Luxofractura entre C3 y C4. Presencia de fragmentos óseos. • • • • • • C1 • C2 C3 C4 Luxofractura C5 Inflamación y sepsis del disco intervertebral y placas terminales adyacentes, asociado a lisis y proliferación ósea. Generalmente Torácico/Lumbar. Bacterianas (Staphylococcus, Streptococcus, Brucella sp., Escherichia coli). o Brucella sp es zoonótica. Edad joven/media, machos razas grandes. Poca signología clínica, pero es persistente en el tiempo. Hallazgos radiográficos: o Patrón de lisis simétrica de placas terminales adyacentes. o +/- esclerosis adyacente a placas. o Subluxación secundaria. o Diagnóstico directo con estos hallazgos. • La lesión se encuentra entre L1-L2. Las placas terminales se aprecian irregulares por focos de lisis y tienen aspecto más radiopaco por una esclerosis que genera el cuerpo para estabilizar. Se produce esclerosis para estabilizar. Hay ED secundaria a la discoespondilitis. • Más común en perros de talla grande. • • Generalmente en vértebras lumbares. Carcinomas o Sarcomas (prostático, carcinoma de células transicionales (CCT), carcinoma glándulas perianales y carcinoma mamario). • • Neoformación y/o destrucción ósea. Rara vez hay lisis de vértebras vecinas y de placas terminales. Diagnóstico diferencial de osteomielitis es difícil, sobre todo cuando el tumor es productor de hueso. Tumores metastásicos Hallazgos radiográficos T13 L1 L2 L3 • Placas terminales irregulares • Muchos focos de lisis en los cuerpos vertebrales L1-L2 + ED. Signos de subluxación, hay una vértebra más abajo que la otra. • El espacio IV anterior a la lesión se encuentra disminuido. Varios focos de lisis entre L1-2 + ED. Neoplasia vertebral (maligna) • • Infrecuentes. Perros viejos de razas grandes, más comúnmente afectadas. • • Generalmente vértebras torácicas. Osteosacroma (OSA), fibrosarcoma (FSA), hemangiosarcoma (HSA), Condrosarcoma, Mieloma. o OSA principal en perros y gatos. Presentación más común en pacientes viejos que jóvenes. Tumores primarios • • Destrucción ósea en proceso espinoso, se ve más radiolúcido en comparación a los adyacentes. • Procesos espinosos están de menor radiopacidad. Como son varios afectados, es de característica metastásica. PATOLOGÍAS MÁS COMUNES DE LA COLUMNA • • Solo los rayos centrales van a generar una imagen real de tamaño y forma normal. Todo lo que está en la periferia, se divergen los rayos y por ende la forma está alterada. Enfermedad discal intervertebral (EDIV) • • • • • • • • • Proyección del disco intervertebral intacto o material del núcleo del disco IV al canal vertebral. Múltiples términos se usan para describir la compresión medular o de nervios espinales. o Protrusión, hernia, extrusión, expulsión y prolapso. No distinguible radiográficamente, incluso difícil con TC, IRM e incluso cirugía. THRALL - Término PROTRUSIÓN se ha utilizado para describir cualquier masa de disco IV que choque con la médula espinal o raíces de nervios espinales. Razas condrodistróficas (predispuestas) → cualquier raza. C2-C3, C3-C4, T12-T13 Y T13-L1. Entre T1-T10 no ocurre por el ligamento intercapital. Felinos baja ocurrencia (mayores 6 años y región cervical). Bajo sedación profunda o anestesia general. Radiografías simples pueden aparecer normales. EDIV – Tipo I Se debe evaluar la columna en segmentos cortos • Comparar región del cuerpo vertebral, espacio IV, agujeros IV de vertebras adyacentes. • Espacios intervertebrales adyacentes de ancho +/- igual tamaño. • Vértebras adyacentes similares tamaño, forma y radiopacidad. • Si hay un colapso del disco se va a disminuir el espacio IV, se deformará el agujero y se disminuirá el espacio articular. • • • • • • • Articulaciones dorsales de tipo sinovial • • • Protrusión tipo I degeneración condroide del núcleo → deshidratación → sale al canal intervertebral. Más común en pacientes condrodistróficos. Signología aguda. Disco comprime la médula + hemorragia y hematomas secundarios. Media de presentación 2-6 años. Variante → extrusión del núcleo pulposo aguda no progresiva. SIN DIFERENCIA RADIOGRÁFICA. En núcleo rompe el anillo, golpea el lig longitudinal dorsal, la médula y el plexo venoso. Imagen izquierda normal. Imagen derecha se ve la salida del disco lateral. Si se lateraliza, se tendrá más signología de un lado que del otro. • Paciente con dolor cervical. Por la posición del miembro torácico izquierdo, se puede decir que la protrusión del disco se lateralizó. • Este paciente tiene los miembros torácicos bien puestos, pero los pélvicos están extendidos. Esto indica que la lesión está entre T13-L3. Radiografía v/s EDIV • EDIV – Tipo II • • Protrusión tipo II → degeneración fibroide y metaplasia del núcleo pulposo → anillo fibroso se puede estrechar, hipertrofiar o romperse parcialmente. Disco no rompe nada, el anillo fibroso se sale de a poco y comprime la médula. • Mantener presente baja sensibilidad y especificidad de la radiografía comparado con TC e IRM. Uso principal será descartar presencia de otras patologías que generen signos de EDIV (fractura, luxación o lesiones óseas agresivas. Signos radiográficos EDIV • • • • • Disminución EIV. Espacio articular dorsal reducido. AIV (agujero IV) menor tamaño. Disco mineralizado en canal vertebral. Aumento radiopacidad EIV y AIV. AIV deforme T13 T12 NO EXISTE DIFERENCIA RADIOGRÁFICA ENTRE AMBAS, diagnóstico netamente clínico. Calcificación en EIV L1 L2 L3 EIV disminuido L1 L2 EDIV entre L1 y L2 L3 • Discopespondilitis, fractura, neoplasia (secundaria). • • • Estenosis del canal vertebral. Subluxación. Discoespondilitis / neoplasia ósea. • Espondilolistesis: término en medicina humana para decir que hay desplazamiento de una vértebra sobre la otra. Ocurre por hiperlaxitud de los ligamentos. • Compresión de los nervios por una EDIV lumbosacra. C1 Origen óseo C2 C3 C4 EIV disminuido C5 C6 C7 • • EIV disminuido enter T13-L1. La radiopacidad del AIV está aumentada por la protrusión del disco que estaba mineralizado. AIV deformado EDIV protrusión discal L1 L2 T13 T12 Calcificación discal in situ Estenosis degenerativa lumbosacra (EDLS) • • • • Es un síndrome. Múltiples denominaciones → Síndrome cauda equina, enfermedad lumbosacra, estenosis lumbosacra, inestabilidad lumbosacra. Genera compresión, inflamación, isquemia y/o disrupción del cono medular. Múltiples orígenes. Signos clínicos Lesiones que provocan que se desarrolle EDLS primaria: • EDIV (protrusión disco entre L7-S1). • Inestabilidad ligamento lumbo-sacra. • Estenosis por espondilosis deformante. • EDA de articulaciones dorsales (secundaria). • Espacio IV lumbosacro disminuido. Presencia de ED. ED • Entre el piso de L7 y S1 se genera un escalón. Genera compresión de las raíces nerviosas. Clásico de hiperlaxitud de los ligamentos. Circulo negro indica ED. • En esta imagen S1 se va hacia ventral en relación a L7. Hay ED en L7 y S1. L7 S1 Si se sospecha de lesiones que comprometan las raíces nerviosas, se pide una resonancia magnética como examen complementario. Si la lesión es del canal como tal, se realiza una tomografía que permite ver el deslizamiento de los cuerpos entre sí.
