L'athérosclérose PDF

L'athérosclérose **Définition :** **L'arthrosclérose** est une maladie des artères qui se caractérise par des dépôts de plaque d'athérome. Celle-ci correspondent à une lésions des artères qui se manifestent par la formation, au niveau de leur tunique interne (Couche la plus profonde des artères) d...

L'athérosclérose **Définition :** **L'arthrosclérose** est une maladie des artères qui se caractérise par des dépôts de plaque d'athérome. Celle-ci correspondent à une lésions des artères qui se manifestent par la formation, au niveau de leur tunique interne (Couche la plus profonde des artères) de plaques constituées de lipides (dont du cholestérol). Ces plaque sont à l'origine de pathologie circulatoires (AVC, Infarctus...) **Athérosclérose** = Athérome + Sclérose **Athérome** : bouillie/ Accumulation de lipide **Sclérose** : terme macroscopique correspondant à la fibrose sur le plan microscopique (durcissement) L'athérosclérose est une maladie très fréquente et c'est aussi un problème de santé publique Un artère est constitué de 3 tunique : - **L'intima** : endothélium et la zone sous endothélial. Cellule endothéliales et sous couche. C'est dans cet couche que se développent les lésions de l'athérosclérose. - **La média** : Tunique épaisse constituée de fibre musculaire lisses et de fibre élastique (la limitante élastique interne (LEI) sépare l'intima et la média.). Limitantes élastiques interne et externe, cellule musculaire lisses, réseaux de collagènes et de mucopolysaccharides, fibre musculaire/ élastiques en fonction du type de vaisseaux. - **L'adventice** : tissu conjonctif dense et peu organisé  La fonction endothéliale **L'endothélium : garant de la santé du vaisseau :** La principale substance protectrice synthétisée par l'endothélium est l'oxyde nitrique (NO), synthétisé par les synthases d'oxyde nitrique (NOS). L'oxyde nitrique relaxe les cellules musculaires lisse et inhibe l'agrégation des plaquette. De plus, l'oxyde nitrique stimule la prolifération des cellules endothéliales, permettant ainsi la réparation des blessures à l'endothélium, et il inhibe la prolifération des cellules musculaire lisses. L'oxyde nitrique est aussi un puissant anti-oxydant, qui élimine les espèce réactives d'oxygène (ROS), dont l'anion superoxyde, qui peuvent endommager l'endothélium. - Il est considéré comme étant le plus gros organe endocrinien, avec des fonction endocriniennes, paracrines et autocrines modulant son fonctionnement. Métabolisme des lipides : **Origine **: - absorption digestive au niveau du jéjunum - Synthèse - Cycle entero-hépatique **Transport **: les lipides sont hydrophobes et le transport nécessite leur intégration au sein de lipoprotéines (CM, VLDL, LDL, HDL) LDL : mauvais cholestérol : HDL : bon cholestérol : **Devenir des lipides transportés** : cycle hépato-cellulaire Etape de la formation de la plaque athéromateuse : La formation d'une plaque d'athérome s'échelonne sur de nombreuses années : débutent dans l 'enfance, peuvent occasionner des sténoses artérielles vers l'âge de 30-40 ans, se calcifient vers 50 ans et peuvent évoluer vers la plaque instable avec complications thrombotiques. Evolution vers la complication thrombotique est difficilement prévisible ➔ la gravité de la maladie (infarctus, accident vasculaire cérébral, ischémie aigue). On décrit 6 types évolutifs de la plaque athéromateuse, allant de la pénétration du LDL-cholestérol dans la paroi à la plaque compliquée et thrombosée. Classification macroscopique et histologique des lésion 11 - Classification de l'OMS : les 4 grades macroscopique : **GRADE I** :Stade dénudant constitué surtout de stries lipidique **GRADE II** : stade moyen comportant des plaques athérosclérose non compliquées **GRADE III** : plaque ulcérées et nécrosées avec hémorragies **GRADE IV** : plaques massivement calcifiées et ulcérées - Classification des lésions d'athérosclérose d'après Stary : Forme anatomo-pathologiques : Lésion initiale de la maladie : le point et la strie lipidique. Les lésions régressent exceptionnellement et s'aggravent au fil des années. **MACROSCOPIE **: - Le point est une élevure jaunâtre inférieur à 1mm - La strie est une fine trainée jaunâtre à peine saillante, allongée dans le sens du courant sanguin, mesurant quelque mm. - Ces stries peuvent s'anastomoser prenant un aspect « réticulé » **MICROSCOPIE :** - Le point et la strie sont formé par des amas de cellules lipophagique, située dans l'intima (il s'agit de macrophage, et de myocytes dédifférenciés en myofibroblastes, qui se charge de graisse) - Les lipophage correspondent à de cellules spumeuses à cytoplasme clair, surchargé de cholestérol. Strie lipidique : Stries lipidique : épaississement focal de l'intima, formé de cellules musculaires et de macrophage avec vacuoles lipidiques (cellule spumeuses). Dès l'enfance (10 ans), bifurcation artérielles)  Phénomène inflammatoire :  Formes anatomo-pathologique : Lésion initiale de la maladie : la plaque gélatineuse - **Macroscopie** : plaque grisâtre et translucide sur l'intima de 0.5 à 1 cm de diamètre - **Microscopie **: œdème sous-endothélial (riche en chondroïtine été héparane sulfate, mais dépourvu de lipides) Ces lésion sont dues à un insudat, (arrivée massive de plasma sous l'endothélium par augmentation de la perméabilité endothéliale) Elle peuvent : - Régresser - Se transformer en plaque fibreuse - Ou bien se charger en lipides et se transformer en plaque d'athérosclérose Athérosclérose :  Formes anatomo-pathologique : Lésions constitués de la maladie : la plaque d'athérome - Macroscopie : - Lésion lenticulaires de 0.5 à 3 cm de diabète - A surface lisse, jaunâtre - Devenant à surface irrégulière et grisâtre lorsque la taille augmente Plaque d'athérosclérose : - Surélévation régulière couleur blanchâtre ou jaune clair - Recouverte d'une couche endothéliale morphologiquement saine - 3 à 15 mm, parfois plus, par regroupement - Ayant 2 parties - Centre graisseux (athérome) - Armature fibreuse périphérique (sclérose) qui rigidifie la lésion Cœur lipidique et la chape : Les lipides de la plaque se regroupent pour former le cœur lipidique. Parallèlement, les cellules musculaires lisses ayant migré dans l'intima se regroupent entre le cœur lipidique et l'endothélium pour former la chape fibreuse (cap) qui va isoler le coeue lipidique de la lumière de l'artère (rôle facteur de croissance PDGF). Participation de la matrice extracellulaire (fibre de collagène, élastine...)  Type V plaque d'athérome stable : 1. Le développement de la plaque athéromateuse se fait vers « l'extérieur » et respecte initialement la lumière vasculaire =« remodelage positif » 2. Un remodelage négatif correspond à une « constriction » de l'artère, réalisant une sténose de la lumière avec un volume de plaque peu important. 3. La progression du volume de la plaque, malgré le phénomène de remodelage, aboutit à la formation de sténose artérielle (obstacle à l'écoulement sanguin) 4. Une évolution anévrysmale (potentiel de rupture artérielle) est observée en cas de désorganisation structuraux de la matrice et des fibres d'élastine. 5. Spasme et anomalies de la vasomotricité : correspondent à une dysfonction endothéliale (vasoconstriction au lieu de vasodilatation en réponse à l'injection d'acétylcholine). 6. Une régression du volume de la plaque est possible: cela a été démontré chez des patients traités par de fortes doses d'hypocholestérolémiants (statines) et ayant des taux de LDL\ 40 ans - **Sexe** : homme \> femme (ménopause) - **Alimentation** : riche en graisse animales et en protéines - **Mode de vie** :surmenage et stress, tabagisme, sédentarité - **Facteur métabolique et maladie associées** : diabète, HTA, obésité - **Facteur génétique** : risque IDM x5 si parent souffrant d'athérosclérose coronarienne Formes topographiques : - **Aorte et grosses/ moyennes artères :** - Carotides internes, coronaires, sous clavières, artères rénales - **Dans les zones de turbulence** - Zone de bifurcation, coudure, naissances des collatérales (ostia) - **Sur l'aorte** : segment abdominal sous diaphragmatique (carrefour aortique, segement ascendant aorte thoracique, crosse - **Au niveau des viscères :** sur les premier cm du vaisseau (coronaire, artére rénale, artère mésentérique) - **Au niveau des membres **: inférieur ++\> supérieur rare - **Jamais d'athérosclérose sur les segments veineux SAUF :** - **Greffons veineux** - **Fistule artérioveineuses congénitales ou acquise** Distribution des lésion athéromateuse 1. L'athérosclérose se distribue préférentiellement dans certains territoires artériels : aorte, coronaires, cérébrale, rénale, membres inférieurs. 2. Localisation coronaire : fréquente et grave. Les plaques stables non sténosantes n'induisent ni symptôme ni ischémie. Les plaques stables sténosantes sont responsable d'une ischémie à l'effort (angine de poitrine ou ischémie sur tests d'efforts). La plaque instable est responsable des tableaux cliniques graves : angor instable, infarctus non transmural (embolies cruoriques d'un thrombus non occlusif) ou infarctus transmural (thrombose complète). 3. Dépistage des lésions coronaires - Epreuve d'effort - Echographie cardiaque d'effort ou de stress - Scintigraphie myocardique d'effort/ pharmacologique - Coroscanner - Coronarographie +/- IVUS 4. Localisation cérébrale : la seule manifestation clinique est l'accident vasculaire cérébral (ischémique ou hémorragique). Le facteur de risque HTA est plus souvent observé. 5. Les lésions artérielles sont le plus souvent localisées sur des zones de bifurcation. 6. Dépistage et bilan des lésions par l'examen clinique (souffle vasculaire) ou écho doppler des vaisseaux du cou, angio MR. 7. Localisation aortique : sous forme anévrysmale, localisation sous ou sus rénale. Présentation clinique silencieuse jusqu'à la rupture ou oblitération d'une branche collatérale. 8. Localisation rénale, sous forme de sténoses ➔ peut occasionner ou aggraver une HTA ou une insuffisance rénale. 9. Membres inférieurs : symptômes de claudication intermittente en rapport avec des sténoses ou occlusions chroniques. (Classification de Leriche): évolution possible vers l'ischémie aigue avec risque de gangrène et nécessité d'amputation. 10. Dépistage et bilan par - l'examen clinique - l'écho doppler, le scanner (ou IRM) - l'angiographie Facteur de risque : L\'existence de facteurs de risque conditionne l\'apparition et le développement des lésions d\'athérome. Les FDR: - Facteurs non modifiables : sexe, âge, facteurs héréditaires - Facteurs modifiables: - Comportementaux: obésité, sédentarité - L\'hypercholestérolémie - Tabagisme: risque coronarien x 3 (homme), x 4 (femme) - HTA - Diabète: risque coronarien x 3 - Facteurs «nouveaux »: hyperhomocystéinémie, molécules inflammatoires CRP, fibrinogène... Prévention : Pour sujets à faible risque: maintenir les caractéristiques suivantes au niveau idéal : - Eviter le tabagisme - Choix de nourriture saine - Activité physique 30 minutes par jour - Index de masse corporelle \