Clinical Test 11 PDF

1 A 65-year-old woman presents to the clinic due to constipation for the past two weeks. She describes her stool as hard and bullet-like. The patient had no significant past medical history. The patient does not smoke but drinks alcohol socially. Her blood pressure is 110/70 mmHg, pulse rate is 70/m...

1 A 65-year-old woman presents to the clinic due to constipation for the past two weeks. She describes her stool as hard and bullet-like. The patient had no significant past medical history. The patient does not smoke but drinks alcohol socially. Her blood pressure is 110/70 mmHg, pulse rate is 70/min, and temperature is 37.5°C. Physical examination is within normal. The patient used over-the-counter medication for her constipation. Docusate sodium belongs to which of the following class of drugs? A. H2 agonist B. **Demulcent** C. Cardiac conducting D. Neural blockage **Teaching Points** **Docusate** sodium is a stool softener. Sodium docusate is often recommended for mild constipation. It can be taken orally and is also available as a suppository. It is believed to act as a surfactant and also inhibits fluid secretion in the small bowel. - A demulcent (derived from the Latin: demulcere \"caress\") is a mucilaginous or oleaginous preparation that forms a soothing protective film over a mucous membrane, relieving minor pain and inflammation of the membrane. However, they generally help for less than 30 minutes. 65-годишна жена постъпва в клиниката поради запек през последните две седмици. Тя описва изпражненията си като твърди и подобни на куршум. Пациентката няма значима медицинска история в миналото. Тя не пуши, но пие алкохол в обществото. Кръвното й налягане е 110/70 mmHg, пулсът е 70/min, температурата е 37,5°C. Физикалният преглед е в норма. Пациентката е използвала лекарства без рецепта за запек. Докузат натрий принадлежи към кой от следните класове лекарства? А. Н2 агонист **Б. Успокояващо (демулцент)** В. Провеждане на сърцето D. Невронно блокиране Точки за обучение Docusate sodium е омекотител за изпражненията. Натриевият докузат често се препоръчва при лек запек. Може да се приема през устата и също така се предлага под формата на супозитории. Смята се, че действа като повърхностно активно вещество и също така инхибира секрецията на течности в тънките черва. **Mucilaginous or oleaginous preparation** - A demulcent (derived from the Latin: demulcere \"caress\") is a mucilaginous or oleaginous preparation that forms a soothing protective film over a mucous membrane, relieving minor pain and inflammation of the membrane. However, they generally help for less than 30 minutes. - демулцент -- мукопротективен агент, който образува защитно покритие върху мукозните мебрани, облекчавайки възпалението и болката в тях. 2 A patient with right maxillary sinus pain, nasal congestion, and thick yellow secretions when he blows his nosetakes your advice, and uses nasal decongestant spray, saline spray, and anti-inflammatories for several days. He comes back on day 10 with persistent thick drainage, worsening pain, low-grade fevers at home, and pain around the area of his right 2nd maxillary molar. What is the first line antibiotic for him now (assuming no allergies)? A. ? No antibiotic B. **? Amoxicillin + clavulanate** C. ? Doxycycline D. ? Azithromycin E. ? Nitrofurantoin Treatment of sinusitis is empiric, with antibiotics directed at the three major pathogens responsible for the disease: S. pneumoniae, H. influenzae, and M. catarrhalis. For adults and kids who haven't received antibiotics in the past 4-6 weeks, high-dose amoxicillin or amoxicillin/clavulanate are good first-line choices. Пациент с болка в десния максиларен синус, назална конгестия и гъст жълт секрет, когато си издуха носа, приема вашия съвет и използва спрей за отпушване на носа, спрей с физиологичен разтвор и противовъзпалителни средства в продължение на няколко дни. Той се връща на 10-ия ден с постоянен плътен дренаж, влошаваща се болка, субфебрилна температура у дома и болка около областта на десния му 2-ри максиларен молар. Какъв е антибиотик от първа линия за него сега (при положение, че няма алергии)? A. ? без антибиотик B. **? Amoxicillin + clavulanate** C. ? Doxycycline D. ? Azithromycin E. ? Nitrofurantoin Лечението на синузит е емпирично, с антибиотици, насочени към трите основни патогена, отговорни за заболяването: S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis. За възрастни и деца, които не са приемали антибиотици през последните 4-6 седмици, високите дози амоксицилин или амоксицилин/клавуланат са добър избор от първа линия. 3 JJ is a 72-year-old female patient with lower-risk myelodysplastic neoplasms (LR-MDS) characterized by symptomatic anemia that is transfusion dependent. Her erythropoietin (EPO) level is 200 mU/mL and cytogenetic analysis reveals a deletion on the long arm of chromosome 5 \[5q (del(5q))\] abnormality. Her platelets and neutrophil counts are normal. Which of the following treatment options is most appropriate for JJ? A. Luspatercept B. Epoetin alpha C. Imetelstat D. **Lenalidomide** Myelodysplastic neoplasms (MDS), previously known as myelodysplastic syndromes, comprise a group of clonal hematopoietic disorders characterized by persistent and unexplained cytopenias, morphologic dysplasia, and inadequate blood cell production, which can evolve into acute myeloid leukemia (AML). The annual incidence rate of MDS is reported to be at least 4.5 per 100,000 people, leading to over 10,000 new diagnoses yearly. The median age at diagnosis is in the seventh decade of life. However, it can manifest in individuals of any age, particularly in instances of secondary MDS, which occurs when patients acquire the disease as a result of chemotherapy or radiation they previously received. The pathogenesis of MDS involves recurrent genetic alterations and epigenetic dysregulation. Anemia is highly prevalent in low-risk myelodysplastic neoplasms (LR-MDS) and inevitably leads to a reduced quality of life for patients. Del(5q) is a chromosomal abnormality that is observed in approximately 10% of patients with MDS. It is characterized by a deletion in the long arm of chromosome 5 and leads to what is often referred to as "**5q syndrome**". Patients usually present with macrocytic anemia and thrombocytosis. Treatment with **lenalidomide** has proven effective for those with the isolated del(5q) abnormality. Lenalidomide (Revlimid®) is an immunomodulatory drug with multiple mechanisms of action. It is a thalidomide analogue, with improved potency and reduced toxicity compared with thalidomide. **Lenalidomide** is the preferred treatment for patients with an erythropoietin (EPO) level of 500 mU/mL or lower, although EPO-stimulating agents (ESAs) also are considered acceptable. Furthermore, lenalidomide remains a recommendation for patients with an EPO level greater than 500 mU/mL. However, the use of lenalidomide is not recommended in patients exhibiting cytogenetic abnormalities involving chromosome 7 or in those with a neutrophil count of 0.5 x 109/L or lower or a platelet count of 50 x 109/L or lower. Patients with at least 15% ring sideroblsts (RS) or at least 5% RS alongside an splicing factor 3B subunit 1 (SF3B1) mutation are now recommended **luspatercept** as a ca tegory 1 treatment. RS refer to erythroid precursor cells that have siderotic granules encircling their nuclear perimeter.15 These granules denote iron overload in mitochondria, and the presence of RS indicates ineffective erythropoiesis. SF3B1 is a protein that plays a crucial role in exon recognition during the splicing process by binding to nucleosomes. Mutations in SF3B1 are often considered favorable molecular markers and are frequently observed in patients with RS, where the percentage of bone marrow RS often correlates with the burden of SF3B1 mutant variant allele frequency (VAF).16,17 The exact molecular mechanisms leading to the development of RS in SF3B1-mutated MDS remain unclear. However, it is suggested that these mechanisms may involve the downregulation of 2 key genes involved in mitochondrial iron metabolism synthesis---protoporphyrin oxidase and ATP binding cassette subfamily B member 7. The presence or absence of RS and an SF3B1 mutation is an important factor in considering luspatercept as a treatment option. On June 6, 2024, the US Food and Drug Administration (FDA) approved **imetelstat** (the first-in-class telomerase inhibitor) for adults with LR-MDS who have transfusion-dependent anemia requiring 4 or more RBCs over an 8-week period who have not responded to or have lost response to or are ineligible for EPO-stimulating agents (ESAs). In ESA-naive patients, imetelstat can be given if the EPO level is greater than 500 mU/mL, and it can be given in patients who are ESA refractory or have lost response JJ е 72-годишна пациентка с миелодиспластични неоплазми с по-нисък риск (LR-MDS), характеризиращи се със симптоматична анемия, която зависи от трансфузията. Нейното ниво на еритропоетин (ЕРО) е 200 mU/mL и цитогенетичният анализ разкрива делеция на дългото рамо на хромозома 5 \[5q (del(5q))\] аномалия. Броят на тромбоцитите и неутрофилите е нормален. Коя от следните възможности за лечение е най-подходяща за JJ? A. Luspatercept B. Epoetin alpha C. Imetelstat D. **Lenalidomide** Миелодиспластични неоплазми (MDS), известни преди като миелодиспластични синдроми, включват група от клонови хемопоетични нарушения, характеризиращи се с персистиращи и необясними цитопении, морфологична дисплазия и неадекватно производство на кръвни клетки, което може да еволюира в остра миелоидна левкемия (AML). Съобщава се, че годишната заболеваемост от MDS е поне 4,5 на 100 000 души, което води до над 10 000 нови диагнози годишно. Средната възраст при поставяне на диагнозата е седмото десетилетие от живота. Въпреки това, може да се прояви при индивиди от всякаква възраст, особено в случаите на вторичен MDS, който се появява, когато пациентите придобият заболяването в резултат на химиотерапия или радиация, които са получили преди това. Патогенезата на MDS включва повтарящи се генетични промени и епигенетична дисрегулация. Анемията е силно разпространена при нискорискови миелодиспластични неоплазми (LR-MDS) и неизбежно води до намалено качество на живот на пациентите. Del(5q) е хромозомна аномалия, която се наблюдава при приблизително 10% от пациентите с MDS. Характеризира се с делеция в дългото рамо на хромозома 5 и води до това, което често се нарича „5q синдром". Пациентите обикновено се представят с макроцитна анемия и тромбоцитоза. Лечението с леналидомид е доказано ефективно за тези с изолирана del(5q) аномалия. Lenalidomide (Revlimid®) е имуномодулиращо лекарство с множество механизми на действие. Той е аналог на талидомид, с подобрена ефективност и намалена токсичност в сравнение с талидомид. Леналидомид е предпочитаното лечение за пациенти с ниво на еритропоетин (EPO) от 500 mU/mL или по-ниско, въпреки че EPO-стимулиращите агенти (ESA) също се считат за приемливи. Освен това леналидомидът се препоръчва за пациенти с ниво на EPO над 500 mU/mL. Употребата на леналидомид обаче не се препоръчва при пациенти, проявяващи цитогенетични аномалии, включващи хромозома 7, или при такива с брой на неутрофилите 0,5 x 109/l или по-нисък или брой на тромбоцитите 50 x 109/l или по-нисък. На пациенти с най-малко 15% пръстенни сидеробли (RS) или поне 5% RS заедно с мутация на субединица 1 на сплайсинг фактор 3B (SF3B1) сега се препоръчва луспатерцепт като лечение от категория 1. RS се отнася до еритроидни прекурсорни клетки, които имат сидеротични гранули, обграждащи техния ядрен периметър. Тези гранули означават претоварване с желязо в митохондриите, а наличието на RS показва неефективна еритропоеза. SF3B1 е протеин, който играе решаваща роля в разпознаването на екзони по време на процеса на снаждане чрез свързване с нуклеозоми. Мутациите в SF3B1 често се считат за благоприятни молекулни маркери и често се наблюдават при пациенти с RS, където процентът на RS на костния мозък често корелира с тежестта на честотата на алелния вариант на SF3B1 (VAF). Точните молекулярни механизми, водещи до развитието на RS в SF3B1-мутиран MDS остават неясни. Въпреки това се предполага, че тези механизми могат да включват понижаване на регулацията на 2 ключови гена, участващи в синтеза на метаболизма на желязото в митохондриите - протопорфирин оксидаза и член 7 на подсемейство В на свързваща АТФ касета. Наличието или отсъствието на RS и мутация на SF3B1 е важен фактор при разглеждане луспатерцепт като възможност за лечение. На 6 юни 2024 г. Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) одобри imetelstat (първият в класа инхибитор на теломеразата) за възрастни с LR-MDS, които имат трансфузионно-зависима анемия, изискваща 4 или хемотрансфузии за период от 8 седмици които не са отговорили или са загубили отговор или не отговарят на условията за лечение със стимуланти на еритропоезата (ESA). При пациенти, които не са лекувани с ESA, иметелстат може да се прилага, ако нивото на EPO е по-високо от 500 mU/mL и може да се прилага при пациенти, които са рефрактерни на ESA или са загубили отговор. 4 A 34-year-old woman presents for advice on contraceptive options. She had a baby one month ago via spontaneous vaginal delivery and has been using condoms since the delivery. Her medical history was significant for pulmonary embolism and a deep venous thrombosis (DVT) four years ago, chronic liver disease, migraine without aura, coronary artery disease, and polycystic ovarian syndrome (PCOS). She admits to smoking tobacco. She denies drinking alcohol or using illicit drugs. Her family history is negative for breast and gynecologic cancer. Physical examination reveals a blood pressure of 112/78 mmHg, a pulse of 78/min, a respiratory rate of 12 breaths/min, and a temperature of 37 C (98.6 F). Which of the following patient factors is an absolute contraindication to the use of oral contraceptive pills in this patient? A. Liver disease B. **History of venous thromboembolism** C. Smoking D. Coronary artery disease View Related Article **Oral Contraceptive Pills** **Teaching Points** A history of pulmonary embolism, stroke, ischemic heart disease, and venous thromboembolism are absolute contraindications to using **oral contraceptive pills** (OCPs). Uncontrolled hypertension and migraine with aura are also absolute contraindications for the use of OCPs. OCPs are contraindicated in those who smoke and are over 35 due to the significant risk of cardiovascular events and deep vein thromboembolism. This patient is under 35, and she is an occasional smoker. Relative contraindications include coronary artery disease, migraine without aura, hypertension, liver disease, and diabetes mellitus. One of the non-contraceptive benefits of OCPs is treating polycystic ovarian syndrome (PCOS). 34-годишна жена се обръща за съвет относно възможностите за контрацепция. Тя родила бебе преди един месец чрез спонтанно вагинално раждане и използва презервативи от раждането. Нейната медицинска история е значима за белодробна емболия и дълбока венозна тромбоза (DVT) преди четири години, хронично чернодробно заболяване, мигрена без аура, коронарна артериална болест и синдром на поликистозни яйчници (PCOS). Тя признава, че пуши тютюн. Тя отрича да е употребявала алкохол или забранени наркотици. Фамилната й история е отрицателна за рак на гърдата и гинекологичен рак. Физикалният преглед показва кръвно налягане 112/78 mmHg, пулс 78/мин, дихателна честота 12 вдишвания/мин и температура 37 C (98,6 F). Кой от следните фактори е абсолютно противопоказание за употребата на орални контрацептиви при тази пациентка? А. Чернодробно заболяване **Б. Анамнеза за венозен тромбоемболизъм** В. Тютюнопушене Г. Исхемична болест на сърцето Вижте свързаната статия Орални контрацептивни хапчета Точки за обучение Анамнеза за белодробна емболия, инсулт, исхемична болест на сърцето и венозна тромбоемболия са абсолютни противопоказания за употребата на орални контрацептивни таблетки (ОКП). Неконтролираната хипертония и мигрена с аура също са абсолютни противопоказания за употребата на OCP. OCPs са противопоказани при тези, които пушат и са над 35 години поради значителния риск от сърдечно-съдови инциденти и дълбока венозна тромбоемболия. Тази пациентка е под 35 години и е пушач от време на време. Относителните противопоказания включват коронарна артериална болест, мигрена без аура, хипертония, чернодробно заболяване и захарен диабет. Едно от неконтрацептивните предимства на OCP е лечението на синдрома на поликистозните яйчници (PCOS). 5 The current standard of care in the treatment of patients who suffered a recent myocardial infarction (STEMI) is to initiate therapy with a class of hypolipidemic drugs, irrespective of baseline LDL-C levels. This is because several clinical trials (e.g. JUPITER, PROVE IT-TIMI 22) have documented reduced all-cause mortality and reduced incidence of rehospitalization. These beneficial outcomes have been attributed to \"pleotrophic\" beneficial drug effects including reduced oxidative stress, and reduced vascular inflammation. Which drug class has these characteristics? A. ? bile acid-binding resins B. ? cholesterol absorption inhibitors C. **? HMG-CoA reductase inhibitors** D. ? PCSK9 inhibitors E. ? PPAR-alpha activators Настоящият стандарт за грижа при лечението на пациенти, които са претърпели скорошен миокарден инфаркт (STEMI), е да се започне терапия с клас хиполипидемични лекарства, независимо от изходните нива на LDL-C. Това е така, защото няколко клинични проучвания (напр. JUPITER, PROVE IT-TIMI 22) са документирали намалена смъртност от всякаква причина и намалена честота на повторна хоспитализация. Тези благоприятни резултати се приписват на \"плеотропни\" благоприятни лекарствени ефекти, включително намален оксидативен стрес и намалено съдово възпаление. Кой клас лекарства има тези характеристики? A. ? смоли, свързващи жлъчните киселини B. ? инхибитори на абсорбцията на холестерол C. **? HMG-CoA редуктазни инхибитори** D. ? PCSK9 инхибитори E. ? PPAR-алфа активатори 6 Какъв електролитен дисбаланс може да настъпи, ако пациент приема captopril с калий-запазващ диуретик A. Хипокалиемия B. **Хиперкалиемия** C. Хипокалциемия D. Хиперкалциемия Алдостерон -- хормон, секретиран от надбъбречната кора, улеснява задръжката на натрий и екскрецията на калий. Captopril е АСЕ-инхибитор, който инхибира отделянето на алдостерон. Този ефект може да доведе до повишаване на нивото на калия и ако captopril се приема заедно с калий-запазващ диретик, напр. spironolactone, хиперкалиемията е много възможна. What electrolyte imbalance can occur if a patient takes captopril with a potassium-sparing diuretic A. Hypokalemia B. **Hyperkalemia** C. Hypocalcemia D. Hypercalcemia Aldosterone, a hormone secreted by the adrenal cortex, facilitates sodium retention and potassium excretion. Captopril is an ACE inhibitor that inhibits the release of aldosterone. This effect can lead to an increase in the level of potassium and if captopril is taken together with a potassium-sparing diuretic, e.g. spironolactone, hyperkalemia is very possible. 7 A 65-year-old man visits his healthcare practitioner complaining of fatigue and weight loss. The results of a fecal occult blood test are positive. A colonoscopy was performed which revealed a mass in the sigmoid colon. A PET scan reveals metastases to the liver. The healthcare provider then discusses treatment options with the patient, which includes an infusion of a monoclonal antibody. The monoclonal antibody is targeted against a cellular factor that plays a role in wet age-related macular degeneration (AMD). Which of the following is the target of the monoclonal antibody? A. Epidermal growth factor receptor B. Epidermal growth factor C. Tumor necrosis factor-a D. **Vascular endothelial growth factor** **Teaching Points** This medication describes ranibizumab, which is a monoclonal antibody against human vascular **endothelial growth factor A (VEGF-A).** Ranibizumab is used to treat wet age-related macular degeneration (AMD). The patient described also has metastatic colorectal cancer, which indicates that the likely drug is a monoclonal antibody against VEGF-A. Ranibizumab does not target the epidermal growth factor receptor, the epidermal growth factor, or tumor necrosis factor-a. 65-годишен мъж посещава своя лекар с оплаквания от умора и загуба на тегло. Резултатите от фекален тест за окултни кръвоизливи са положителни. Извършена е колоноскопия, която разкрива образувание на сигмоидно дебело черво. PET сканирането разкрива метастази в черния дроб. След това лекарят обсъжда с пациента възможностите за лечение, което включва инфузия на моноклонално антитяло. Моноклоналното антитяло е насочено срещу клетъчен фактор, който играе роля във влажната макулна дегенерация свързана с възрастта (AMD). Кое от следните е мишената на моноклоналното антитяло? A. Рецептор на епидермалния растежен фактор Б. Епидермален растежен фактор В. Тумор некрозисфактор-а **D. Васкуларен ендотелен растежен фактор** Точки за обучение Това лекарство е ранибизумаб, което е моноклонално антитяло срещу човешки съдов ендотелен растежен фактор A (VEGF-A). Ранибизумаб се използва за лечение на влажна макулна дегенерация свързана с възрастта (AMD). Описаният пациент също има метастатичен колоректален рак, което показва, че вероятното лекарство е моноклонално антитяло срещу VEGF-A. Ранибизумаб не е насочен към рецептора на епидермалния растежен фактор, епидермалния растежен фактор или тумор некротизиращ фактор-a. 8 A 27-year-old man presents to the office due to shortness of breath during exercises. He has no chest pain and never experienced a loss of consciousness or palpitations. The patient does not take any medications. He does not use tobacco or illicit drugs; however, he drinks 2 to 3 beers on the weekend. His mother had breast cancer, and his paternal uncle died suddenly at a young age. The patient\'s body temperature is 37 C (98.6 F), blood pressure is 145/90 mm Hg, a pulse is 80 beats/min, and respiratory rate is 16 breaths/min. On chest auscultation, a systolic ejection murmur that increases with the Valsalva maneuver is noted. Lungs are clear to auscultation. Echocardiography shows the increased thickness of the interventricular septum (IVS) and systolic anterior motion of the mitral valve; the left ventricle ejection fraction is 76%. What is the best next step in the management of this patient? A. Disopyramide B. Nifedipine C. **Metoprolol** D. Digoxin View Related Article **Antiarrhythmic Medications** **Teaching Points** Metoprolol is a cardioselective beta-blocker. The patient\'s clinical presentation and imaging results are consistent with hypertrophic cardiomyopathy. Beta-blocking drugs are used to treat symptoms (angina or dyspnea) in adult patients with obstructive or nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy. Beta-blockers reduce heart rate and increase diastolic filling time, thus, decreasing myocardial oxygen consumption and the potential for myocardial ischemia. If low doses of beta-blocking drugs are ineffective for controlling symptoms, it is useful to titrate the dose to a resting heart rate of less than 60 to 65 bpm. 27-годишен мъж идва в кабинета поради задух по време на упражнения. Той няма болка в гърдите и никога не е имал загуба на съзнание или сърцебиене. Пациентът не приема никакви лекарства. Не употребява тютюн и забранени наркотици; въпреки това пие 2-3 бири през уикенда. Майка му имала рак на гърдата, а чичо му по бащина линия починал внезапно в ранна възраст. Телесната температура на пациента е 37 C (98,6 F), кръвното налягане е 145/90 mm Hg, пулсът е 80 удара/мин, а дихателната честота е 16 вдишвания/мин. При аускултация на гръдния кош се забелязва систоличен шум на изтласкване, който се увеличава с прийома на Валсалва. Белите дробове са чисти при аускултация. Ехокардиографията показва увеличената дебелина на интервентрикуларната преграда (IVS) и систолното движение на предната част на митралната клапа; фракцията на изтласкване на лявата камера е 76%. Коя е най-добрата следваща стъпка в лечението на този пациент? А. Дизопирамид Б. Нифедипин **C. Метопролол** D. Дигоксин Вижте свързаната статия Антиаритмични лекарства Точки за обучение Метопролол е кардиоселективен бета-блокер. Клиничната картина на пациента и резултатите от образната диагностика съответстват на хипертрофична кардиомиопатия. Бета-блокерите се използват за лечение на симптоми (ангина или диспнея) при възрастни пациенти с обструктивна или необструктивна хипертрофична кардиомиопатия. Бета-блокерите намаляват сърдечната честота и увеличават времето за диастолно пълнене, като по този начин намаляват кислородната консумация на миокарда и потенциала за миокардна исхемия. Ако ниските дози бета-блокери са неефективни за контролиране на симптомите, полезно е дозата да се титрира до сърдечна честота в покой под 60 до 65 удара в минута. 9 Several different drugs are known to increase the effect & toxicity of digoxin when given concomitantly. This is of great concern because of digoxin\'s very low therapeutic index (\~2) and potentially life-threatening toxicity. A drug that does NOT significantly increase either digoxin levels or effect is: A. ? amiodarone B. ? furosemide C. **? metoprolol** D. ? quinidine E. ? verapamil Beta blockers don\'t significantly interact with digoxin in terms of increasing either its effect or interfering with its renal clearance. The other drugs listed do, however. Известно е, че няколко различни лекарства повишават ефекта и токсичността на дигоксин, когато се прилагат едновременно. Това е голямо безпокойство поради много ниския терапевтичен индекс на дигоксин (\~2) и потенциално животозастрашаваща токсичност. Лекарство, което НЕ повишава значително нивата или ефекта на дигоксин, е: A. ? amiodarone B. ? furosemide C. **? metoprolol** D. ? quinidine E. ? verapamil Бета-блокерите не взаимодействат значително с дигоксин по отношение на увеличаване на неговия ефект или намеса в неговия бъбречен клирънс. Другите изброени лекарства обаче го правят. 10 A 23-year-old woman presents to the clinic with a left eye infection. She states that it started a few days ago and has gradually worsened. Her vision has not been affected, but her eye feels a little itchy. Her vital signs reveal blood pressure 122/80 mmHg, pulse 90/min, respiratory rate 14/min, and temperature 99.5°F (37,5°C). She has a past medical history significant for cystic fibrosis, type 2 diabetes mellitus, and IgA nephropathy. **Tobramycin** ophthalmic solution is considered for her eye infection. Which of the following is most appropriate to be checked before prescribing this medication? A. **Urine microalbumin level** B. Serum sodium C. HbA1c level D. Pulmonary function test **Teaching Points** The patient\'s renal function needs to be closely monitored. Tobramycin is renally excreted and can stay in the body longer for patients with renal disease. Microalbumin levels can be monitored to detect kidney disease. HbA1c is the measurement taken every three months for patients with diabetes for glucose monitoring. Diabetes can cause kidney damage after some time, but microalbumin is a more direct measure. Although this patient has cystic fibrosis, tobramycin\'s concentration and prescription do not affect the pulmonary system. 23-годишна жена постъпва в клиниката с инфекция на лявото око. Тя твърди, че е започнало преди няколко дни и постепенно се е влошило. Зрението й не е засегнато, но окото й леко сърби. Нейните жизнени показатели показват кръвно налягане 122/80 mmHg, пулс 90/мин, дихателна честота 14/мин и температура 99,5°F (37,5°C). Тя има минала медицинска история, значима за кистозна фиброза, захарен диабет тип 2 и IgA нефропатия. Офталмологичният разтвор на тобрамицин се счита за подходящ при очна инфекция. Кое от следните е най-подходящо да се провери преди предписването на това лекарство? A. **Ниво на микроалбумин в урината** B. Серумен натрий C. Ниво на HbA1c D. Изследване на белодробната функция Точки за обучение Бъбречната функция на пациента трябва да се проследява внимателно. Тобрамицин се екскретира през бъбреците и може да остане в тялото по-дълго при пациенти с бъбречно заболяване. Нивата на микроалбумин могат да се наблюдават за откриване на бъбречно заболяване. HbA1c е измерването, което се прави на всеки три месеца при пациенти с диабет за проследяване на глюкозата. Диабетът може да причини увреждане на бъбреците след известно време, но микроалбуминът е по-пряка мярка. Въпреки че този пациент има кистозна фиброза, концентрацията и предписанието на тобрамицин не засягат белодробната система. 11 After 3 days of Gentamicin therapy, the supervising nurse leaves you voice mail indicating that the patient you just began treating has begun to exhibit signs of drug toxicity. As you return to the hospital, you reflect on the drugs side effect profile. Which of the following would your patient most likely be experiencing? ? Color blindness ? Disulfiram reaction **? Elevated blood creatinin & protein in the urine** ? Orange colored tears & urine ? Hypotension, pruritis & erythematous rash ? Yellowing of the teeth Gentamicin is an aminoglycoside with well known nephrotoxicity, which is the most common serious side effect. Hence increased creatinine levels and protein in the urine would be the best answer. Aminoglycosides can also cause ototoxicity (vestibular and auditory), and rarely neuromuscular weakness (more commonly seen in patients suffering from myasthenia gravis who are given these antibiotics). След 3-дневна терапия с гентамицин, наблюдаващата медицинска сестра ви оставя гласова поща, казваща, че пациентът, който току-що сте започнали да лекувате, е започнал да проявява признаци на лекарствена токсичност. Когато се връщате в болницата, вие размишлявате за профила на страничните ефекти на лекарствата. Кое от следните най-вероятно би изпитал вашият пациент? ? Цветна слепота ? Реакция на дисулфирам **? Повишен креатинин в кръвта и протеин в урината** ? Оранжеви сълзи и урина ? Хипотония, сърбеж и еритематозен обрив ? Пожълтяване на зъбите Гентамицинът е аминогликозид с добре известна нефротоксичност, която е най-честата сериозна нежелана реакция. Следователно повишените нива на креатинин и протеин в урината биха били най-добрият отговор. Аминогликозидите могат също да причинят ототоксичност (вестибуларна и слухова) и рядко невромускулна слабост ( по-често се наблюдава при пациенти, страдащи от миастения гравис, на които се дават тези антибиотици). 12 Don is a 84 year old man diagnosed with having acute onset community-acquired pneumonia. A sputum culture tests positive for S. pneumoniae. He has a history of atrial fibrillation which has been under control by drug therapy with the Class III antiarrhythmic sotalol for the past 10 years. Which of the following is the best choice for treatment of Don\'s infection? ? Clarithromycin **? Doxycycline** ? Clarithromycin ? Levofloxacin The other options listed are all known to block cardiac K channels & prolong the QTc, similar to sotalol. This drug-interaction could produce unwanted cardiac arrhythmias (torsade de pointes). Tetracyclines don\'t have this drug interaction, and hence are a safer choice. Doxycycline is effective against S. pneumoniae & most other pathogens causing CAP. Дон е 84-годишен мъж с диагноза остра пневмония, придобита в обществото. Културата на храчки е положителна за S. pneumoniae. Той има анамнеза за предсърдно мъждене, което е било под контрол чрез лекарствена терапия с клас III антиаритмичен соталол през последните 10 години. Кое от следните е най-добрият избор за лечение на инфекция на Дон? ? Clarithromycin **? Doxycycline** ? Clarithromycin ? Levofloxacin Известно е, че другите изброени опции блокират сърдечните K канали и удължават QTc, подобно на соталол. Това лекарствено взаимодействие може да доведе до нежелани сърдечни аритмии (torsade de pointes). Тетрациклините нямат това лекарствено взаимодействие и следователно са по-безопасен избор. Доксициклинът е ефективен срещу S. pneumoniae и повечето други патогени, причиняващи CAP. 13 Нежелани ефекти на zidovudine са (възможни са повече от един) A. **Констипация** B. **Главоболие** C. **Миалгия** D. **Обрив** E. Епилептични припадъци Side effects of zidovudine are (more than one possible) A. **Constipation** B. **Headache** C. **Myalgia** D. **A rash** E. Epileptic seizures 14 A 55-year-old man presents with oral white plaques and dysphagia for two weeks. Endoscopy confirms oral and esophageal thrush, and HIV testing is positive. An antifungal for thrush and lamivudine monotherapy for HIV are prescribed. The patient initially shows improvement, but six months later, bloodwork shows an HIV-1 RNA level of 10000 copies/mL. What is the most likely cause for the increase in HIV-1 RNA in this patient? A. Drug-drug interaction B. Increased thiopurine methyltransferase (TPMT) activity C. **Resistance to lamivudine** D. Incorrect dosage **Teaching Points** As an antiretroviral therapy, lamivudine given in combination with three drugs or more has been shown to be the most effective for the treatment of HIV. Studies have shown that a higher percentage of subjects that receive the three-drug therapy had HIV-1 RNA copies below 400/mL than those taking monotherapy. Lamivudine is an antiretroviral medication but would most likely not be prescribed as monotherapy due to the possibility of resistance. Lamivudine has not been shown to interact with most other drugs. The only ones with evidence are those containing higher amounts of sorbitol or trimethoprim, and trimethoprim increases bioavailability. 55-годишен мъж се проявява с бели плаки в устата и дисфагия в продължение на две седмици. Ендоскопията потвърждава орална и езофагеална млечница, а тестът за ХИВ е положителен. Предписани са противогъбични средства за млечница и монотерапия с ламивудин за HIV. Първоначално пациентът показва подобрение, но шест месеца по-късно кръвните изследвания показват ниво на HIV-1 РНК от 10 000 копия/mL. Каква е най-вероятната причина за повишаването на HIV-1 РНК при този пациент? А. Взаимодействие лекарство-лекарство B. Повишена активност на тиопурин метилтрансфераза (TPMT). **C. Резистентност към ламивудин** Г. Неправилна дозировка Точки за обучение Като антиретровирусна терапия, ламивудин, прилаган в комбинация с три или повече лекарства, е доказано, че е най-ефективен за лечение на HIV. Проучванията показват, че по-висок процент от пациентите, които получават терапия с три лекарства, са имали HIV-1 РНК копия под 400/mL, отколкото тези, приемащи монотерапия. Ламивудин е антиретровирусно лекарство, но най-вероятно няма да се предписва като монотерапия поради възможността от резистентност. Не е доказано, че ламивудин взаимодейства с повечето други лекарства. Единствените с доказателства са тези, които съдържат по-големи количества сорбитол или триметоприм, а триметопримът повишава бионаличността. 15 10-годишно момиче постъпва в Спешно отделение с висока температура, разтрисане, летаргия и спленомегалия. Наскоро се завърнала от Нигерия, където прекарала три седмици при баба си и дядо си. Преди това била получила всички стандартни имунизации за възрастта, но не и профилактика преди пътуването, тъй като нейните родители се върнали от Нигерия преди известно време без медицински проблеми. Лабораторното изследване показва нисък хематокрит и тромбоцити и повишен креатинин. Кръвната натривка показва паразити в еритроцитите и е поставена диагнозата малария фалципарум. Профилактика с какво е трябвало да бъде направена при тази пациентка A. Artesunate B. Chloroquine C. **Mefloquine** D. Tetracycline Mefloquin се препоръчва за профилактика в региони с хлороквин-резистенна фалципарум малария. Doxicycline (но не Tetracycline) също може да се използва, но трябва да се взема всеки ден. A 10-year-old girl is admitted to the Emergency Department with fever, chills, lethargy, and splenomegaly. She recently returned from Nigeria, where she spent three weeks with her grandparents. She had previously received all the standard immunizations for her age, but no pre-travel prophylaxis as her parents had returned from Nigeria some time ago with no medical problems. Laboratory examination shows low hematocrit and platelets and elevated creatinine. A blood smear showed parasites in the erythrocytes and a diagnosis of falciparum malaria was made. Prophylaxis with what should have been done in this patient A. Artesunate B. Chloroquine C. **Mefloquine** D. Tetracycline Mefloquine is recommended for prophylaxis in areas with chloroquine-resistant falciparum malaria. Doxycycline (but not Tetracycline) can also be used, but must be taken daily. 16 Кои антитела са тип моноклонални антитела (повече от един отговор), които могат да се използват при туморни заболявания A. **Напълно човешки антитела** B. **Химерни антитела** C. Конски антитела D. Свински антитела E. **Миши антитела** Моноклоналните антитела са антитела, които са специфични за туморните клетки, които експресират таргетния антиген. Моноклонални антитела са напълно човешките антитела, мишите антитела, химерните антитела и хуманизираните антитела. Which antibodies are a type of monoclonal antibody (more than one response) that can be used in tumor diseases A. **Fully human antibodies** B. **Chimeric antibodies** C. Equine antibodies D. Pig antibodies E. **Mouse antibodies** Monoclonal antibodies are antibodies that are specific to the tumor cells that express the target antigen. Monoclonal antibodies are fully human antibodies, murine antibodies, chimeric antibodies, and humanized antibodies 17 A 65-year-old female is following up with her primary care provider for osteoporosis treatment. She is at high risk of developing bone fractures due to osteoporosis. The patient has not responded adequately to bisphosphonate agents. She is prescribed an anabolic agent, a human parathyroid hormone-related protein (PTHrP) analog, to decrease her chance of having a fracture due to osteoporosis. Which of the following is the black box warning associated with the drug? A. Hypercalciuria B. **Osteosarcoma** C. Osteoarthritis D. Suicidal risk View Related Article Abaloparatide **Abaloparatide** **Teaching Points** Abaloparatide has a black box warning of increased risk of osteosarcoma. In a two-year animal study, abaloparatide administration showed increased events of osteosarcoma and osteoblastoma. A comprehensive pathology study of rats undergoing prolonged PTH analog treatment exhibited increased rates of osteosarcoma, osteosarcoma-related mortality, and metastatic potential. Hypercalciuria is an adverse effect of abaloparatide therapy but is not the black box warning of abaloparatide. The black box warning of abaloparatide is the risk of osteosarcoma or osteoblastoma. Osteoarthritis is not a malignancy. 65-годишна жена се проследява при своя лекар за лечение на остеопороза. Тя е изложена на висок риск от развитие на костни фрактури поради остеопороза. Пациентката не е реагирала адекватно на бифосфонатни средства. Предписан й е анаболен агент, аналог на протеин, свързан с човешкия паратироиден хормон (PTHrP), за да се намали шансът й да има фрактура поради остеопороза. Кое от следните е предупреждението оградено в черна рамка, свързано с лекарството? A. Хиперкалциурия B. **Остеосарком** C. Остеоартрит D. Суициден риск Вижте свързаната статия Абалопаратид Абалопаратид Точки за обучение Абалопаратид има предупреждение оградено в черна рамка за повишен риск от остеосаркома. В двугодишно проучване при животни, приложението на абалопаратид показва повишени случаи на остеосаркома и остеобластом. Изчерпателно патологично изследване на плъхове, подложени на продължително лечение с PTH аналог, показва повишени нива на остеосаркома, свързана с остеосаркома смъртност и метастатичен потенциал. Хиперкалциурията е неблагоприятен ефект от терапията с абалопаратид, но не е предупреждението оградено в черна рамка за абалопаратид. Предупреждението за черната кутия на абалопаратид е рискът от остеосаркома или остеобластом. Остеоартритът не е злокачествено заболяване. 18 An 80-year-old woman presents via EMS after being found unresponsive. EMTs reported a fingerstick glucose of 46 mg/dL (2.55 mmol/l) at the scene. She has a medical history of type 2 diabetes mellitus and uses an insulin pump. She received a dose of D50 (50% dextrose) in the ambulance. The patient is responsive by the time she is seen in the ED and can provide a history. She reports her hemoglobin A1c was 8.0% 1 week ago. Her physical examination demonstrates an intact infusion site without evidence of inflammation. The patient says she changed the infusion site this morning and administered her insulin, but she missed her breakfast because she got distracted. She asks the clinician what she should do. What is the most appropriate response? A. **Rotation of sites is not necessary at this time. Advise the patient to skip the bolus dose if she is skipping a meal.** B. Change needle and site in 5 days. C. There is no need to change the site if redness occurs at the needle location. D. Change the needle and site immediately. **Teaching Points** Injection sites or needle locations must be changed every 48 to 72 hours unless infected or malfunctioning. The infusion site will also need to be changed if the patient experiences unexplained hyperglycemia. Patients should be advised not to leave a needle inserted if the site becomes red, swollen, or painful. If this occurs, the patient should remove and change the needle and set it to a location sufficiently far away from the affected area. The bolus should be skipped if the patient is skipping a meal. If there is a risk of forgetting about the meal, the bolus should be delayed until they start eating their meal. Patients should be advised to call the provider and seek attention immediately if a site becomes red, swollen, painful, or blood glucose fluctuations occur, making glycemic control difficult. 80-годишна жена идва чрез Бърза помощ, след като е установено, че не реагира. Бърза помощ докладва глюкоза от пръста от 46 mg/dL (2.55 mmol/l) на местопроизшествието. Тя има анамнеза за захарен диабет тип 2 и използва инсулинова помпа. Тя получи доза D50 (50% dextrose) в линейката. Пациентката е отзивчива до момента, в който бъде прегледана в спешното отделение и може да предостави анамнеза. Тя съобщава, че нейният хемоглобин A1c е бил 8,0% преди 1 седмица. Физическият й преглед показва непокътнато място на инфузия без признаци на възпаление. Пациентката казва, че е променила мястото на инфузия тази сутрин и е поставила своя инсулин, но е пропуснала закуската си, защото се е разсеяла. Тя пита клинициста какво трябва да направи. Какъв е най-подходящият отговор? A. **В момента не е необходима ротация на мястото на инжектиране. Посъветвайте пациентката да пропусне болус дозата, ако пропуска хранене.** B. Сменете иглата и мястото след 5 дни. C. Няма нужда да сменяте мястото, ако се появи зачервяване на мястото на иглата. D. Незабавно сменете иглата и мястото. Точки за обучение Местата на инжектиране или мястото на иглата трябва да се сменят на всеки 48 до 72 часа, освен ако не са заразени или не функционират правилно. Мястото на инфузия също трябва да се промени, ако пациентът получи необяснима хипергликемия. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да не оставят иглата поставена, ако мястото стане червено, подуто или болезнено. Ако това се случи, пациентът трябва да извади и смени иглата и да я постави на място, достатъчно далеч от засегнатата област. Болусът трябва да се пропусне, ако пациентът пропуска хранене. Ако има риск да забравите за храненето, болусът трябва да се отложи, докато не започнат да ядат. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да се обадят на лекаря и незабавно да потърсят помощ, ако дадено място стане червено, подуто, болезнено или се появят колебания на кръвната захар, което затруднява гликемичния контрол. 19 Кои лекарства най-често се използват за повлияване на перинеална болка при епизиотимия и лацерации A. **Benzocain** B. Erythromycin C. Минерално масло D. **Компреси с хамамелис** What drugs are most commonly used to affect perineal pain in episiothymia and lacerations A. **Benzocaine** B. Erythromycin C. Mineral oil D. **Compresses with witch hazel** 20 A 30-year-old woman presents with a history of unprotected intercourse multiple times during her vacation to Vegas. She was taking combined oral contraceptive pills (COC) and took her last pill 5 days ago and has forgotten to pack her pills for the trip. She plans to marry her partner soon and does not want to have children for a few years. She wants to avoid pregnancy. Which of the following is the best contraceptive in her situation? A. A single dose of levonorgestrel B. Two tablets of combined estrogen and progesterone contraceptive now and again 12 hours after the first dose C. **A copper intrauterine device inserted at the office** D. A selective progesterone receptor modulator **Teaching Points** Emergency contraception (EC) is indicated if the woman misses 2 or more active pills the week before or a week after the hormone-free interval and has unprotected sexual intercourse (UPSI). Oral emergency contraceptives are most effective when ingested immediately following unprotected intercourse. The levonorgestrel method can be used for up to 3 days after coitus, and the ulipristal acetate and Yuzpe method containing combined estrogen-progestin pills can be offered for up to 5 days. All oral hormonal methods delay ovulation, but women eventually ovulate, increasing the risk of pregnancy if further unprotected intercourse occurs. Hence it is recommended to repeat the course of EC if further UPSI occurs beyond 24 hours from the last EC use. Insertion of a copper intrauterine device (IUD) is the most effective method of emergency contraception. In this woman who has had UPSI multiple times, a copper IUD should be preferred, which is shown to be effective even if ovulation has occurred. Cu-IUD can be placed up to 120 hours after unprotected or under-protected intercourse. It is the preferred method if there is an ongoing need for contraception, as in this patient who does not want children for a few years. A selective progesterone receptor modulator approved for use as EC is ulipristal acetate (UPA). Due to its antiprogestin effect, it is recommended to avoid using UPA if progesterone was used in the last 5 to 7 days. 30-годишна жена има история на незащитен полов акт многократно по време на ваканцията си във Вегас. Тя приемала комбинирани орални контрацептиви (COC) и взела последното си хапче преди 5 дни и е забравила да опакова хапчетата си за пътуването. Тя планира скоро да се омъжи за партньора си и не иска да има деца няколко години. Тя иска да избегне бременност. Кое от следните е най-добрият контрацептив в нейната ситуация? A. Единична доза левоноргестрел B. Две таблетки комбиниран естроген и прогестеронов контрацептив сега и отново 12 часа след първата доза C. **Мед-съдържаща вътрематочна спирала, поставена в кабинета** D. Селективен модулатор на прогестероновия рецептор Точки за обучение Спешна контрацепция (СК) е показана, ако жената пропусне 2 или повече активни таблетки седмица преди или седмица след интервала без хормони и има незащитен полов акт. Пероралните спешни контрацептиви са най-ефективни, когато се приемат веднага след незащитен полов акт. Методът с левоноргестрел може да се използва до 3 дни след коитус, а методът с ulipristal acetate и Yuzpe, съдържащ комбинирани таблетки естроген-прогестин, може да се предлага до 5 дни. Всички перорални хормонални методи забавят овулацията, но жените в крайна сметка овулират, увеличавайки риска от бременност, ако настъпи нов незащитен полов акт. Поради това се препоръчва да се повтори курсът на СК, ако се появи нов непротектиран полов акт след 24 часа от последното използване на СК. Поставянето на мед-съдържаща вътрематочна спирала (IUD) е най-ефективният метод за спешна контрацепция. При тази жена, която е имала многократно непротектирани полови актове, трябва да се предпочете мед-съдържаща спирала IUD, която е доказана като ефективна дори ако е настъпила овулация. Cu-IUD може да се постави до 120 часа след незащитен или недостатъчно защитен полов акт. Това е предпочитаният метод, ако има постоянна нужда от контрацепция, както при тази пациентка, който не иска деца в продължение на няколко години. Селективен прогестеронов рецепторен модулатор, одобрен за употреба като СК, е улипристал ацетат (UPA). Поради неговия антипрогестинов ефект се препоръчва да се избягва употребата на UPA, ако прогестеронът е използван през последните 5 до 7 дни.