Medical Test 2 PDF

Тест 2 1 На пациент е назначен ketorolac по повод на постоперативна болка. Колко време може да се приема това лекарство A. 24 часа B. 3 дни C. **5 дни** D. 2 седмици Ketorolac не бива да се използва за повече от 5 дни. A patient was prescribed ketorolac for postoperative pain. How long ca...

Тест 2 1 На пациент е назначен ketorolac по повод на постоперативна болка. Колко време може да се приема това лекарство A. 24 часа B. 3 дни C. **5 дни** D. 2 седмици Ketorolac не бива да се използва за повече от 5 дни. A patient was prescribed ketorolac for postoperative pain. How long can this medicine be taken? A. 24 hours B. 3 days C. **5 days** D. 2 weeks Ketorolac should not be used for more than 5 days. 2 23-годишна жена е приета в Спешно отделение с трудно дишане. Прегледът показва значителен оток на ларинкса. Миналата анамнеза показва, че тя имала рекурентни епизоди на ангионевротичен оток. Кой от следните е най-ефикасен физиологичен антагонист на хистамина при епизоди на ангионевротичен оток A. **Epinephrine** B. Fexofenadine C. Promethazine D. Ranitidine E. Tegaserod Проявите от страна на гладката мускулатура при ангионевротичен оток се медиират хистамин Н1 рецепторите и други медиатори на алергична реакция от бърз тип. Fexofenadine е *фармакологичен* антагонист на хистамина на тези рецептори със слабо проникване в ЦНС, но има бавно начало на действието. Promethazine е по-стар Н1 антагонист, използван профилактично за предотвратяване на постоперативно и индуцирано от химиотерапия повръщане. Ranitidine е фармакологичен хистаминов антагонист, който блокира Н2 рецепторите в стомаха и в сърцето, но не и Н1 в гладката мусклатура. Tegaserod е парциален агонист на 5-HT4 рецепторите, използван при синдром на раздразненото черво. Epinephrine има бърз физиологичен антагонистичен ефект по отношение на ефектите на хистаммина в гладката мускулатура. A 23-year-old woman is admitted to the Emergency Department with difficult breathing. Examination shows significant laryngeal edema. Past history indicated that she had recurrent episodes of angioedema. Which of the following is the most effective physiologic histamine antagonist in episodes of angioedema A. **Epinephrine** B. Fexofenadine C. Promethazine D. Ranitidine E. Tegaserod The smooth muscle manifestations of angioneurotic edema are mediated by histamine H1 receptors and other mediators of an allergic reaction of a rapid type. Fexofenadine is a pharmacologic antagonist of histamine at these receptors with poor CNS penetration but a slow onset of action. Promethazine is an older H1 antagonist used prophylactically to prevent postoperative and chemotherapy-induced emesis. Ranitidine is a pharmacological histamine antagonist that blocks H2 receptors in the stomach and heart, but not H1 in smooth muscle. Tegaserod is a 5-HT4 receptor partial agonist used in irritable bowel syndrome. Epinephrine has a rapid physiological antagonistic effect on the effects of histamine in smooth muscle. 3 Jane is a 67 year-old woman with a history of mild hypertension and classic angina pectoris. She is seeking treatment for migraine headaches of moderate intensity. Her headaches are preceeded by bilateral light flashes and dizziness that last about 10 minutes prior to the onset of pain. Her headaches are also frequently accompanied by photophobia, severe nausea and occasional vomiting. What medication would be contraindicated for acute treatment of Jane\'s headaches? A. ? Paracetamol B. ? Aspirin C. ? Caffeine D. ? Propranolol E. **? Sumatriptan** Sumatriptan is a serontoninergic agonist that could produce vasoconstriction, and is therefore contraindicated in patients with a history of ischemic heart disease (as well as other peripheral vascular diseases, or pregnancy). Джейн е 67-годишна жена с анамнеза за лека хипертония и класическа ангина пекторис. Тя търси лечение за мигренозно главоболие с умерен интензитет. Нейните главоболия са предшествани от двустранни светкавици и световъртеж, които продължават около 10 минути преди началото на болката. Нейните главоболия също често са придружени от фотофобия, силно гадене и понякога повръщане. Какво лекарство би било противопоказано за остро лечение на главоболието на Джейн? A. ? Paracetamol B. ? Aspirin C. ? Caffeine D. ? Propranolol E. **? Sumatriptan** Суматриптан е серонтонинергичен агонист, който може да предизвика вазоконстрикция и следователно е противопоказан при пациенти с анамнеза за исхемична болест на сърцето (както и други периферни съдови заболявания или бременност). 4 A 17-year-old White male patient presents to the office with pain in the lower back, left heel, and both knees for the last two weeks. It is not associated with fever, chills, or diarrhea. He reports recent treatment for urethral discharge and dysuria. He has not recently traveled or suffered trauma or used illicit drugs. His past medical history is insignificant, and he does not smoke or drink. His vitals are normal. Physical examination reveals pink eyes and mouth ulcers. His knees are warm, swollen, and tender, and he complains of tenderness on his left Achilles tendon as well. Synovial fluid analysis from the right knee shows a white blood cell count of 30,000/mm\^3 with neutrophilic predominance. Gram stain is negative. What is the most appropriate initial pharmacotherapy for this patient? A. **Naproxen** B. Allopurinol C. Colchicine D. Ceftriaxone Read the Related Article **Inflammatory Arthritis** **Teaching Points** The patient has acute knee monoarthritis, important diagnostic considerations include septic arthritis and crystalline arthritis. Joint aspiration should be done in every patient with acute monoarthritis of unclear etiology. Synovial fluid should be evaluated for appearance, white blood cell count, crystals, gram stain and culture to rule out both septic and crystalline arthritis. Septic and crystalline arthritis need to be ruled out as they need prompt management. Synovial fluid is usually purulent, opaque in septic arthritis. WBC count is usually greater than 20000/mm3 in septic arthritis. Septic arthritis needs immediate drainage for management. This is followed by parenteral antibiotics. 17-годишен бял мъж се явява в кабинета с болка в долната част на гърба, лявата пета и двете колена през последните две седмици. Не е свързано с висока температура, втрисане или диария. Той съобщава за скорошно лечение на уретрален секрет и дизурия. Той не е пътувал скоро, нито е претърпял травма, нито е употребявал забранени наркотици. Миналата му медицинска история е без особености и той не пуши и не пие. Жизнените му показатели са нормални. Физикалният преглед разкрива розови язви в очите и устата. Коленете му са топли, подути и чувствителни и той се оплаква от чувствителност и на лявото си ахилесово сухожилие. Анализът на синовиалната течност от дясното коляно показва брой на белите кръвни клетки 30 000/mm\^3 с неутрофилно преобладаване. Оцветяването по Грам е отрицателно. Каква е най-подходящата начална фармакотерапия за този пациент? E. **Naproxen** F. Allopurinol G. Colchicine H. Ceftriaxone Прочетете свързаната статия **Възпалителен артрит** Точки за обучение Пациентът има остър моноартрит на коляното, важни диагностични съображения включват септичен артрит и кристален артрит. Ставна аспирация трябва да се прави при всеки пациент с остър моноартрит с неясна етиология. Синовиалната течност трябва да бъде оценена за външен вид, брой бели кръвни клетки, кристали, оцветяване по Грам и култура, за да се изключи както септичен, така и кристален артрит. Трябва да се изключат септичен и кристален артрит, тъй като се нуждаят от бързо лечение. Синовиалната течност обикновено е гнойна, непрозрачна при септичен артрит. Броят на левкоцитите обикновено е по-голям от 20 000/mm3 при септичен артрит. Септичният артрит се нуждае от незабавен дренаж за лечение. Това е последвано от парентерални антибиотици. 5 Which of the following is one of the fetal malformations associated with mycophenolate exposure during pregnancy? A. Muscular dystrophy B. Hypospadias C. **Cleft palate** D. Craniosynostosis Throughout the early and mid 2000s, clinicians documented a range of congenital malformations as the use of mycophenolate in immunosuppression regimens accelerated and mycophenolate exposure in pregnant persons increased. Subsequently, a pattern or phenotype of mycophenolate-associated fetal malformations began to emerge. A common triad of malformations was described by Perez-Aytes et al as affecting (1) the ears, (2) the lip and palate, and (3) the eyes. A more comprehensive phenotype was posited by Coscia and colleagues to include cardiac, skeletal, and tracheoesophageal defects in addition to facial and ear malformations. Furthermore, mycophenolate appears to increase the risk of other fetal anomalies including pulmonary malformations, multicystic kidney, low birth weight, and premature birth. Кое от следните е една от малформациите на плода, свързани с експозицията на микофенолат по време на бременност? A. Мускулна дистрофия B. Хипоспадия C. **Цепка на небцето** D. Краниосиностоза В началото и средата на 2000-те клиницистите документираха набор от вродени малформации, тъй като употребата на микофенолат в режими на имуносупресия се ускори и експозицията на микофенолат при бременни се увеличи. Впоследствие започна да се появява модел или фенотип на фетални малформации, свързани с микофенолат. Обща триада от малформации е описана от Perez-Aytes et al като засягаща (1) ушите, (2) устните и небцето и (3) очите. По-изчерпателен фенотип е постулиран от Coscia и колеги, за да включва сърдечни , скелетни и трахеоезофагеални дефекти в допълнение към лицеви и ушни малформации. Освен това микофенолатът изглежда повишава риска от други фетални аномалии, включително белодробни малформации, мултикистозен бъбрек, ниско тегло при раждане и преждевременно раждане. https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0002937808003992-gr1.jpg A, Three-dimensional surface-rendered image of the left lateral facial profile of the fetus demonstrating low-set microtia (MT) and severe micrognathia (MG). B, Confirmation of the diagnosis at necropsy; arrows indicate microtia (MT) and micrognathia (MG). A, Триизмерно повърхностно изобразено изображение на левия страничен лицев профил на плода, демонстриращ ниско разположена микротия (MT) и тежка микрогнатия (MG) 6 54-годишна жена постъпва със симптоми, характерни за ревматоиден артрит. Взема се решение за започване на терапия с НСПВС. Кое от следните е противопоказание за започване на лечение с celecoxib A. Анамнеза за злоупотреба с алкохол B. Анамнеза за подагра C. **Анамнеза за миокарден инфаркт** D. Анамнеза за остеопороза E. Анамнеза за язвена болест Celecoxib е COX-2 селективен инхибитор. Макар COX-2 инхибиторите да имат предимства пред неселективните НСПВС поради по-ниска гастроинтестинална токсичност, клиничните данни показват, че те по-често причиняват артериални тромбози. Анамнезат за прекаран миокарден инфаркт е противопоказание за прилагане на celecoxib. A 54-year-old woman presents with symptoms typical of rheumatoid arthritis. A decision was made to start NSAID therapy. Which of the following is a contraindication to initiation of celecoxib treatment? A. History of alcohol abuse B. History of gout C. **History of myocardial infarction** D. History of osteoporosis E. History of ulcer disease Celecoxib is a COX-2 selective inhibitor. Although COX-2 inhibitors have advantages over non-selective NSAIDs due to lower gastrointestinal toxicity, clinical data show that they more frequently cause arterial thrombosis. A history of previous myocardial infarction is a contraindication to the use of celecoxib. 7 A 16-year-old girl with a history of epilepsy presents with trouble walking and slurred speech. Her father reports that she doubled her dose of antiepileptic medication recently. She says she restarted at a higher dose after running out of medication earlier in the week. Physical exam shows horizontal spontaneous nystagmus, gingival hyperplasia, and an abnormal finger-to-nose test. Her strength is equal in all 4 extremities. What is the mechanism of action of the antiepileptic drug this patient is most likely taking? A. Activates high-voltage calcium channels B. Activates low-voltage calcium channels C. **Blocks voltage-gated sodium channels** D. Blocks GABA receptors **Teaching Points** **Phenytoin** toxicity is characterized by nystagmus, dysarthria, confusion, ataxia, and irritability. Many other antiseizure medications can have similar symptoms, but gingival hyperplasia makes phenytoin the most likely medication in this scenario. Phenytoin\'s only mechanism of action is blocking voltage-gated sodium channels, which stabilizes the inactive state of the sodium channel and prolongs the neuronal refractory period. Many other antiepileptics have more than 1 mechanism. Phenytoin acts on the sodium channels in both neuronal and cardiac tissue. In the central nervous system, it targets neurons with high-frequency activity (as observed in seizures), with the majority of its actions in the motor cortex. This prevents the spread of a seizure\'s focal point and reduces the activity of brainstem regions responsible for the tonic phase of a tonic-clonic seizure. Examples of drugs that activate high-voltage calcium channels include phenobarbital, lamotrigine, topiramate, and levetiracetam. Drugs that activate low-voltage calcium channels include ethosuximide, sodium valproate, and zonisamide. Examples of GABA receptor agonists (not antagonists) include phenobarbital and benzodiazepines. 16-годишно момиче с анамнеза за епилепсия има проблеми с ходенето и неясна реч. Баща й съобщава, че наскоро тя е удвоила дозата си на антиепилептични лекарства. Тя казва, че е започнала отново с по-висока доза, след като лекарството й е свършило по-рано през седмицата. Физикалният преглед показва хоризонтален спонтанен нистагъм, гингивална хиперплазия и абнормен тест пръст към носа. Силата й е еднаква и в 4-те крайника. Какъв е механизмът на действие на антиепилептичното лекарство, което този пациент най-вероятно приема? A. Активира калциевите канали с високо напрежение B. Активира калциевите канали с ниско напрежение C. **Блокира волтаж-зависимите натриеви канали** D. Блокира GABA рецепторите Точки за обучение Фенитоиновата токсичност се характеризира с нистагъм, дизартрия, объркване, атаксия и раздразнителност. Много други лекарства против гърчове могат да имат подобни симптоми, но гингивалната хиперплазия прави фенитоин най-вероятното лекарство в този сценарий. Единственият механизъм на действие на фенитоина е блокиране на волтаж-зависими натриеви канали, което стабилизира неактивното състояние на натриевия канал и удължава рефрактерния период на невроните. Много други антиепилептици имат повече от 1 механизъм. Фенитоинът действа върху натриевите канали както в невронната, така и в сърдечната тъкан. В централната нервна система той е насочен към неврони с високочестотна активност (както се наблюдава при припадъци), като по-голямата част от действията му са в моторния кортекс. Това предотвратява разпространението на фокусната точка на припадъка и намалява активността на областите на мозъчния ствол, отговорни за тоничната фаза на тонично-клоничния припадък. Примери за лекарства, които активират калциеви канали с високо напрежение, включват фенобарбитал, ламотрижин, топирамат и леветирацетам. Лекарствата, които активират калциевите канали с ниско напрежение, включват етосуксимид, натриев валпроат и зонисамид. Примери за GABA рецепторни агонисти (не антагонисти) включват фенобарбитал и бензодиазепини. 8 A 43-year-old man presents with **elevated blood pressure**. His average blood pressure is 134/88 mmHg after several measurements. He has no significant history and does not take any medications. He reports a mostly sedentary lifestyle. He does not smoke or drink any alcohol. He was asked to follow a low-salt diet and increase his physical activity but has struggled. Pharmacologic therapy with a calcium channel blocker is initiated. Which of the following tests is indicated? A. Uric acid level B. Echocardiogram C. Homocysteine level D. **Lipid panel** **Teaching Points** According to the World Health Organization (WHO) guidelines for the pharmacological treatment of hypertension, laboratory testing is indicated in patients with elevated blood pressure to screen for comorbidities and secondary causes. They recommend obtaining serum electrolytes and creatinine, a lipid panel, hemoglobin A1c or fasting glucose level, urinalysis, and an electrocardiogram. The WHO acknowledges the added cost burden of this testing. They state that it is unknown if this testing would be cost-effective in low-resource areas and go to great lengths to emphasize initiation of therapy if warranted rather than delaying it to obtain these tests. Similar recommendations regarding testing have been made by the American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA). They recommend laboratory measurements for all patients with a new diagnosis of hypertension to determine cardiovascular risk profile and screen for secondary causes. They recommend routine testing for fasting blood glucose level, complete blood count, lipid profile, serum creatinine with glomerular filtration rate estimation, serum electrolytes (sodium, potassium, and calcium), thyroid-stimulating hormone, urinalysis, and an electrocardiogram. Optional testing recommended by the ACC/AHA guidelines includes an echocardiogram, uric acid, and urinary albumin to creatinine ratio. Мъж на 43 години е с повишено кръвно налягане. Средното му кръвно налягане е 134/88 mmHg след няколко измервания. Той няма особености в анамнезата и не приема никакви лекарства. Съобщава за предимно заседнал начин на живот. Не пуши и не пие алкохол. Посъветван е да спазва диета с ниско съдържание на сол и да увеличи физическата си активност, но без успех. Започва се фармакологична терапия с блокер на калциевите канали. Кой от следните тестове е показан? A. А. Ниво на пикочна киселина B. Б. Ехокардиограма C. Ниво на хомоцистеин D. **Липиден панел** **Важно** Според указанията на Световната здравна организация (СЗО) за фармакологично лечение на хипертония, лабораторните изследвания са показани при пациенти с повишено кръвно налягане за скрининг на съпътстващи заболявания и вторични причини. Препоръчват се изследване на серумни електролити и креатинин, липиден панел, хемоглобин A1c или ниво на глюкоза на гладно, анализ на урината и електрокардиограма. СЗО признава допълнителните разходи за това изследване. Те заявяват, че не е известно дали това тестване би било рентабилно в райони с ниски ресурси и полагат големи усилия, за да подчертаят започването на терапия, ако е оправдано, вместо да я забавят, за получаване на тези тестове. Подобни препоръки относно тестването са направени от Американския колеж по кардиология/Американската кардиологична асоциация (ACC/AHA). Те препоръчват лабораторни измервания за всички пациенти с нова диагноза хипертония за определяне на профила на сърдечно-съдовия риск и скрининг за вторични причини, както и рутинно изследване за ниво на кръвната захар на гладно, пълна кръвна картина, липиден профил, серумен креатинин с оценка на скоростта на гломерулна филтрация, серумни електролити (натрий, калий и калций), тироид-стимулиращ хормон, анализ на урината и електрокардиограма. Незадължителното изследване, препоръчано от насоките на ACC/AHA, включва ехокардиограма, пикочна киселина и съотношение албумин към креатинин в урината. 9 Назначено е oxacillin sodium 300 mg мускулно на 6 часа. Разполагате с флакони, съдържащи oxacillin sodium monohydrate, еквивалентен на 1 g oxacillin и 19 mg дибазичен натриев фосфат. След добавяне на 5.4 ml стерилна вода за инжекции всеки 1.5 ml от разтвора съдържа 250 mg oxacillin. По колко милилитра трябва да се инжектират на всеки 6 часа A. 0.5 ml B. 1 ml C. **1.8 ml** D. 2 ml It is prescribed oxacillin sodium 300 mg intramuscularly for 6 hours. Dispense with vials containing oxacillin sodium monohydrate, equivalent to 1 g oxacillin and 19 mg dibasic sodium phosphate. After adding 5.4 ml of sterile water for injection each 1.5 ml of solution contains 250 mg oxacillin. How many milliliters should be injected every 6 hours? A. 0.5 ml B. 1 ml C. **1.8 ml** D. 2 ml 10 Which is a surrogate endpoint used in pediatric drug trials only? A. Reduction in amyloid beta plaques B. Serum alkaline phosphatase and bilirubin C. **Annualized growth velocity** D. Delivery prior to 37 weeks\' gestation A \"surrogate endpoint\" is defined as \"a marker, such as a laboratory measurement, radiographic image, physical sign, or other measure, that is not itself a direct measurement of clinical benefit, and either (a) is known to predict clinical benefit and could be used to support traditional approval of a drug or biological product; or (b) is reasonably likely to predict clinical benefit and could be used to support the approval of a drug or biological product Коя е сурогатната крайна точка, използвана само в педиатрични изпитвания на лекарства? A. Намаляване на амилоидните бета плаки A. Б. Серумна алкална фосфатаза и билирубин B. **Годишна скорост на растеж** C. Раждане преди 37 гестационна седмица „Сурогатна крайна точка" се дефинира като „маркер, като лабораторно измерване, радиографско изображение, физически признак или друга мярка, който сам по себе си не е пряко измерване на клиничната полза и или (а) е известно, че предсказва клинична полза и може да се използва в подкрепа на традиционното одобрение на лекарство или биологичен продукт; или (b) има разумна вероятност да предвиди клинична полза и може да се използва в подкрепа на одобрението на лекарство или биологичен продукт 11 A pharmaceutical company is investigating the **efficacy of its vaccine** on a small population. The results reveal a p-value of 0.03 with an alpha of 0.1. Which of the following is the most accurate interpretation of these results? A. **The project is statistically significant and the null hypothesis should be rejected** B. The project is statistically significant and the null hypothesis should be accepted C. The project is not statistically significant and the null hypothesis should be rejected D. The project is not statistically significant and the null hypothesis can not be rejected View Related Article **Statistical Significance** **Teaching Points** The null hypothesis is the hypothesis the researcher is trying to disprove. A study is statistically significant if the p-value is less than the alpha. The alpha should be defined prior to starting any research project. If a study is statistically significant than the null hypothesis is rejected and the alternative is accepted. Фармацевтична компания проучва ефикасността на своята ваксина върху малка популация. Резултатите показват p-стойност от 0,03 с алфа от 0,1. Кое от следните е най-точното тълкуване на тези резултати? A. **Проектът е статистически значим и нулевата хипотеза трябва да бъде отхвърлена** B. Проектът е статистически значим и нулевата хипотеза трябва да бъде приета C. Проектът не е статистически значим и нулевата хипотеза трябва да бъде отхвърлена D. Проектът не е статистически значим и нулевата хипотеза не може да бъде отхвърлена Преглед на свързана статия Статистическа значимост Точки за обучение Нулевата хипотеза е хипотезата, която изследователят се опитва да опровергае. Едно изследване е статистически значимо, ако p-стойността е по-малка от алфа. Алфата трябва да бъде дефинирана преди започване на какъвто и да е изследователски проект. Ако едно изследване е статистически значимо, тогава нулевата хипотеза се отхвърля и алтернативата се приема 12 A patient presents for a follow-up visit. A history of present illness reveals that his **Parkinson** disease symptoms are getting worse. His medical history includes peptic ulcer disease, chronic diarrhea, narrow-angle glaucoma, and asthma. The provider plans to prescribe **benztropine** to help alleviate his symptoms. Which of the following conditions will be aggravated by the prescribed drug? A. Peptic ulcer disease B. Diarrhea C. **Narrow-angle glaucoma** D. Asthma View Related Article **Anticholinergic Medications** **Teaching Points** Anticholinergic medications are substances that block the neurotransmitter acetylcholine. Benztropine is an anticholinergic medication. This acetylcholine inhibition makes these agents parasympatholytic. Anticholinergics broadly fall into 2 categories: antimuscarinic and anti-nicotinic. The antimuscarinic category is by far the larger of the two. These agents can exacerbate narrow-angle glaucoma via pupillary inhibition. Пациент се явява за контролно посещение. Анамнезата за настоящо заболяване разкрива, че симптомите на болестта на Паркинсон се влошават. Медицинската му история включва пептична язва, хронична диария, закритоъгълна глаукома и астма. Лекарят планира да предпише бензтропин, за да облекчи симптомите му. Кое от следните състояния ще се влоши от предписаното лекарство? A. Язвена болест B. Б. Диария C. **Закритоъгълна глаукома** D. Астма Преглед на свързана статия **Антихолинергични лекарства** Точки за обучение Антихолинергичните лекарства са вещества, които блокират невротрансмитера ацетилхолин. Бензтропин е антихолинергично лекарство. Това инхибиране на ацетилхолин прави тези агенти парасимпатиколитични. Антихолинергиците най-общо попадат в 2 категории: антимускаринови и антиникотинови. Антимускариновата категория е далеч по-голямата от двете. Тези средства могат да влошат тесноъгълната глаукома чрез инхибиране на зеницата. 13 A 34-year-old man presents with altered mental status. He is accompanied by his friend, who said he consumed something to relax. His history is significant for occasional cannabis use. Family history is noncontributory. Vital signs are blood pressure 120/90 mm Hg, heart rate 65 bpm, respirations 8 breaths/min, and temperature 37.2° C (99° F). Physical examination reveals an altered sensorium with decreased pupil size. Which of the following is the best treatment option? A. Naltrexone B. **Naloxone** C. Methadone D. Fomepizole View Related Article **Opioid Toxicity** **Teaching Points** Opioid use disorder is the chronic use of opioids that causes clinically significant distress or impairment. The etiology of opiate use disorder is multifaceted. Dependence and substance abuse is a product of biological, environmental, genetic, and psychosocial factors. Opioid intoxication symptoms include confusion, miosis, hypersomnia, nausea, euphoria, constipation, and decreased pain perception. Naloxone is indicated for the treatment of opioid toxicity, specifically to reverse respiratory depression from opioid use. It is useful in accidental or intentional overdose and acute or chronic toxicity. Common opioid overdoses treated with naloxone include heroin, fentanyl, carfentanil, hydrocodone, oxycodone, methadone, etc. Naloxone is a pure, competitive opioid antagonist with a high affinity for the mu-opioid receptor, allowing for the reversal of the effects of opioids. The onset of action varies depending on the administration route but can be as fast as one minute when delivered intravenous (IV) or intraosseous (IO). It has a half-life of 30 to 120 minutes, depending on the administration route, with IV being the fastest. In most cases of overdose, the reversal is observable in a matter of minutes. If no signs of reversal are apparent after administration of 10 mg of naloxone, one must consider co-ingestants like tricyclic antidepressants, alcohol, benzodiazepines, cocaine, methamphetamine, and club drugs. Diazepam is a benzodiazepine that will aggravate respiratory depression. Methadone, an oral mu agonist, is commonly used in opioid replacement. It has been widely used and studied worldwide, and methadone maintenance is a well-established approach. Naltrexone is used to prevent relapse in patients with opioid and alcohol use disorders. 34-годишен мъж е с променено психическо състояние. Той е придружен от негов приятел, който каза, че е консумирал нещо за релакс. Анамнестично има данни за несистемна употреба на на канабис. Фамилната история е без особености. Жизнените показатели са кръвно налягане 120/90 mm Hg, сърдечна честота 65 bpm, дишания 8 вдишвания/мин и температура 37,2° C. Физикалният преглед разкрива променена сензорика с намален размер на зеницата. Кое от следните е най-добрият вариант за лечение? E. Naltrexone F. **Naloxone** G. Methadone H. Fomepizole Вижте свързаната статия **Опиоидна токсичност** Точки за обучение Разстройството, свързано с употребата на опиати, е хроничната употреба на опиати, която причинява клинично значим дистрес или увреждане. Етиологията на разстройството при употреба на опиати е многостранна. Зависимостта и злоупотребата с вещества е продукт на биологични, екологични, генетични и психосоциални фактори. Симптомите на опиоидна интоксикация включват объркване, миоза, хиперсомния, гадене, еуфория, запек и намалено усещане за болка. Налоксон е показан за лечение на опиоидна токсичност, по-специално за обръщане на респираторната депресия от употребата на опиати. Полезен е при случайно или умишлено предозиране и остра или хронична токсичност. Често предозиране с опиоиди, лекувано с налоксон, включва хероин, фентанил, карфентанил, хидрокодон, оксикодон, метадон и др. Налоксонът е чист, конкурентен опиоиден антагонист с висок афинитет към мю-опиоидния рецептор, позволяващ обръщане на ефектите на опиоидите. Началото на действие варира в зависимост от начина на приложение, но може да бъде бързо до една минута, когато се доставя интравенозно (IV) или интраосално (IO). Той има полуживот от 30 до 120 минути, в зависимост от начина на приложение, като IV е най-бързият. В повечето случаи на предозиране обратното действие се наблюдава за няколко минути. Ако след прилагане на 10 mg налоксон не се забелязват никакви признаци на обратно развитие, трябва да се помисли за едновременно приемане на трициклични антидепресанти, алкохол, бензодиазепини, кокаин, метамфетамин и клубни наркотици. Диазепам е бензодиазепин, който ще влоши респираторната депресия. Метадонът, перорален мю агонист, обикновено се използва при заместване на опиоиди. Той е широко използван и проучван в световен мащаб, а поддържащото лечение с метадон е добре установен подход. Налтрексон се използва за предотвратяване на рецидив при пациенти с нарушения, свързани с употребата на опиати и алкохол. 14 Жълтият кантарион (популярно растение, използвано в медицината) е мощен индуктор на чернодробните CYP3A4 ензими от фаза I. Verapamil и phenytoin се елиминират от организма чрез метаболизъм в черния дроб. Клирънсът на verapamil е 1.5 l/min, приблизително равен на чернодробния кръвоток. Клирънсът на phenytoin е 0.1 l/min. Въз основа на тези данни кое от следните твърдения е вярно A. Жълтият кантарион ще увеличи плазмения полуживот на phenytoin и verapamil B. Жълтият кантарион ще намали обема на разпределение на субстратите на CYP3A4 C. Жълтият кантарион ще намали чернодробната екстракция на phenytoin D. Жълтият кантарион ще намали first-pass ефекта на verapamil E. **Жълтият кантарион ще повиши клирънса на phenytoin** Индукцията на метаболизиращите ензими от фаза I ще намали плазмения полуживот на субстратите на тези ензими. Р450-ензимната индукция няма ефект върху обема на разпределение. Чернодробната екстракция, first-pass ефекта, както и клирънса на субстратите на CYP3A4 ще се повиши от индукторите. Но тъй като екстракцията на verapamil е вече равна на чернодробния кръвоток, по-нататъчното увеличаване на метаболизма няма да повиши клирънса на това лекарство. St. John\'s wort (a popular herb used medicinally) is a potent inducer of phase I hepatic CYP3A4 enzymes. Verapamil and phenytoin are eliminated from the body by metabolism in the liver. The clearance of verapamil is 1.5 l/min, approximately equal to hepatic blood flow. The clearance of phenytoin is 0.1 l/min. Based on these data, which of the following statements is true? A. St. John\'s wort will increase the plasma half-life of phenytoin and verapamil B. St. John\'s wort will decrease the volume of distribution of CYP3A4 substrates C. St. John\'s wort will decrease the hepatic extraction of phenytoin D. St. John\'s wort will reduce the first-pass effect of verapamil E. **St. John\'s wort will increase the clearance of phenytoin** Induction of phase I metabolizing enzymes will decrease the plasma half-life of the substrates of these enzymes. P450 enzyme induction has no effect on volume of distribution. Hepatic extraction, first-pass effect, and clearance of CYP3A4 substrates will be increased by inducers. But since the extraction of verapamil is already equal to the hepatic blood flow, a further increase in metabolism will not increase the clearance of this drug. 15 Ваш 45-годишен пациент се нуждае от лечение с atorvastatin. Пациентът се занимава с вдигане на тежести и се опасява от болки в мускулите, причинени от статините. Той Ви пита дали може да приема още нещо, за да предотврати болките. Казвате му, че съществува ендогенен антиоксидант, който се предлага като хранителна добавка и може да помогне. Някои клинични проучвания показват, че пациентите със статин-индуцирана миопатия са имали намаляване на мускулните болки, след като са започнали да приемат тази хранителна добавка. Коя от посочените е тази добавка HMG-CoA редуктазата е ензим, необходим за синтеза на coenzyme Q10 и се потиска от статините. Това потискане може да допринесе за статин-индуцираната миопатия. Малко двойно-сляпо клинично проучване установява значително намаляване на мускулната болка при пациенти със статин-индуцирана миопатия, които са лекувани с coenzyme Q10. Your 45-year-old patient requires treatment with atorvastatin. The patient lifts weights and is concerned about muscle pain caused by statins. He asks you if he can take something else to prevent the pain. You tell him that there is an endogenous antioxidant available as a dietary supplement that may help. Some clinical studies have shown that patients with statin-induced myopathy experienced a reduction in muscle pain after starting to take this dietary supplement. Which of the following is this supplement A. **Coenzyme Q10** B. Glucosamine C. Melatonin D. Tyrosine E. Vitamin E HMG-CoA reductase is an enzyme required for the synthesis of coenzyme Q10 and is inhibited by statins. This suppression may contribute to statin-induced myopathy. A small double-blind clinical trial found a significant reduction in muscle pain in patients with statin-induced myopathy who were treated with coenzyme Q10. 16 A 57-year-old man with metastatic lung cancer presents to the clinic for **pain management**. He is prescribed a cannabinoid extract that has a low affinity for cannabinoid receptors and may act as an antagonist to modulate the effectiveness of the psychoactive cannabinoid extracts. Which of the following best identifies the agent prescribed to the patient? A. Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) B. Cannabidiolic acid (CBDA) C. **Cannabidiol (CBD)** D. Delta-9-tetrahydrocannabinolic acid (THCA) View Related Article **Medical Cannabis Use in Oncology** **Teaching Points** Cannabidiol (CBD) is a non-psychoactive active constituent present in the marijuana plant, Cannabis Sativa L. CBD has been found to have a lower affinity than delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) for cannabinoid receptors 1 and 2. Studies have shown CBD to be capable of allosteric inhibition at cannabinoid receptor sites when in the presence of THC; thus, modulating the effects of THC. THC causes psychoactive side effects after binding with cannabinoid 1 receptors in the central nervous system. Cannabidolic acid (CBDA) and delta-9-tetrahydrocannabinolic acid (THCA) are the inactive carboxylated forms of CBD and THC, respectively. 57-годишен мъж с метастазирал рак на белия дроб постъпва в клиниката за лечение на болката. Препоръчан му е канабиноиден екстракт, който има нисък афинитет към канабиноидните рецептори и може да действа като антагонист за модулиране на ефективността на психоактивните канабиноидни екстракти. Кое от следните най-добре идентифицира агента, предписан на пациента? A. Делта-9-тетрахидроканабинол (THC) B. Канабидиолова киселина (CBDA) C. **Канабидиол (CBD)** D. Делта-9-тетрахидроканабинолова киселина (THCA) Вижте свързаната статия **Използване на медицински канабис в онкологията** Точки за обучение Канабидиолът (CBD) е непсихоактивна активна съставка, присъстваща в растението марихуана, Cannabis Sativa L. Установено е, че CBD има по-нисък афинитет от делта-9-тетрахидроканабинол (THC) за канабиноидни рецептори 1 и 2. Проучванията показват, че CBD е способен на алостерично инхибиране на канабиноидните рецепторни места, когато е в присъствието на THC; по този начин модулира ефектите на THC. THC причинява психоактивни странични ефекти след свързване с канабиноид 1 рецептори в централната нервна система. Канабидоловата киселина (CBDA) и делта-9-тетрахидроканабиноловата киселина (THCA) са неактивните карбоксилирани форми съответно на CBD и THC. 17 Ново лекарство се изследва за неговите сърдечносъдови ефекти. То се прилага на 4 анестезирани животни и се мери сърдечната честота. Първото животно служи за контрола. Второто е получило ефективна доза hexamethonium. Третото е получило ефективна доза atropine. Четвъртото е получило ефективна доза phenoxybenzaminе. При прилагане на контролното животно, на предварително третираното с atropine и на предварително третираното с phenoxybenzamine тестваното лекарство повишава сърдечната честота. Новото лекарство не повлиява сърдечната честота на животното, предварително третипано с hexamethonium. Тестваното лекарство е подобно на A. Acethylcholine B. Edrophonium C. Isoproterenol (isoprenaline) D. **Nicotine** E. Norepinephrine Hexamethonium блокира директните и рефлекторните ефекти на никотина. Atropine блокира директните мускаринови ефекти или рефлекторното забавяне на сърдечната честота, медиирано от вагуса. Phenoxybenzamine блокира само алфа-рецепторномедиираните процеси. Ако ефектът, получин при предварително нетретираното (контролното) животносе блокира или се обръща от hexamethonium, то вероятно се касае за директен никотинов ефект или рефлекторен отговор на хипотонията. В такъв случай трябва да се имат предвид всички рецептори, участващи в медииране на ефекта. Тестваното лекарство причинява тахикардия, която се предотвратява чрез гангиоблокада. Единственото лекарство от списъка, което причинява хипотония и тахикардия , които не се блокират от atropine, е isoproterenol (isoprenaline), а тахикардията, причинена от isoproterenol (isoprenaline) не се блокира от ганглиоблокера. Следователно тестваното лекарство е подобно на nicotine. A new drug is being investigated for its cardiovascular effects. It is applied to 4 anesthetized animals and the heart rate is measured. The first animal served as a control. The second received an effective dose of hexamethonium. The third received an effective dose of atropine. The fourth received an effective dose of phenoxybenzamine. When administered to the control animal, the atropine-pretreated animal, and the phenoxybenzamine-pretreated animal, the test drug increased the heart rate. The new drug did not affect the heart rate of the animal pretreated with hexamethonium. The tested drug is similar to A. Acethylcholine B. Edrophonium C. Isoproterenol (isoprenaline) D. **Nicotine** E. Norepinephrine Hexamethonium blocks the direct and reflex effects of nicotine. Atropine blocks direct muscarinic effects or vagal-mediated reflex slowing of heart rate. Phenoxybenzamine blocks only alpha-receptor-mediated processes. If the effect obtained in the untreated (control) animal is blocked or reversed by hexamethonium, it is likely a direct nicotinic effect or a reflex response to hypotension. In such a case, all receptors involved in mediating the effect should be considered. The test drug causes tachycardia, which is prevented by ganglioblockade. The only drug on the list that causes hypotension and tachycardia that is not blocked by atropine is isoproterenol (isoprenaline), and the tachycardia caused by isoproterenol (isoprenaline) is not blocked by the ganglion blocker. Therefore, the tested drug is similar to nicotine. 18 Zilucoplan is advantageous to the two other complement inhibitors previously approved for myasthenia gravis because it is: A. Taken orally B. **Self-administered** C. Stored in the refrigerator D. Not yet FDA or EMA approved Еculizumab in, ravulizumab and the recent approval of zilucoplan are complement inhibitors designed for AChR (acetylcholine receptor) antibody-positive generalized myasthenia gravis. Zilucoplan is a medicine used to treat generalised myasthenia gravis (a disease that leads to muscle weakness and tiredness) in adults whose immune system produces antibodies against a protein called the acetylcholine receptor. It is given together with other medicines used for treating myasthenia gravis. Zilucoplan is given as an injection under the skin once daily. The dose depends on the patient's body weight. The patient or their carer can give the injection if they have been trained appropriately. Zilucoplan, is designed to attach to the C5 complement protein, which is part of the immune system called the 'complement system'. Myasthenia gravis is caused by the production of autoantibodies (proteins that attack parts of a person's own body by mistake) that damage acetylcholine receptors, which in normal conditions allow signals from the nerves to trigger muscle contractions. The attachment of autoantibodies to acetylcholine receptors activates the complement system, which leads to damage of the contact point between the nerve and muscle. Due to this damage, the muscles are not able to contract as well as normal, leading to muscle weakness and difficulty moving. By attaching to the C5 complement protein, zilucoplan reduces the activity of the complement system, which decreases the damage of acetylcholine receptors thereby improving the symptoms of the disease. Zilucoplan има предимство пред двата други инхибитора на комплемента, одобрени преди това за миастения гравис, защото: A. Приема се през устата B. **Пациентът може да си го прилага сам** C. Съхранява се в хладилник D. Все още не е одобрен от FDA или EMA Екулизумаб в, равулизумаб и наскоро одобреният зилукоплан са инхибитори на комплемента, предназначени за AChR (ацетилхолинов рецептор) антитяло-позитивна генерализирана миастения гравис. Zilucoplan е лекарство, използвано за лечение на генерализирана миастения гравис (заболяване, което води до мускулна слабост и умора) при възрастни, чиято имунна система произвежда антитела срещу протеин, наречен ацетилхолинов рецептор. Прилага се заедно с други лекарства, използвани за лечение на миастения гравис. Zilucoplan се прилага като подкожна инжекция веднъж дневно. Дозата зависи от телесното тегло на пациента. Пациентът или лицето, което се грижи за него, могат да направят инжекцията, ако са били обучени по подходящ начин. Zilucoplan е предназначен да се свързва с протеина на комплемента C5, който е част от имунната система, наречена „система на комплемента". Миастения гравис се причинява от производството на автоантитела (протеини, които атакуват части от собственото тяло на човек по погрешка), които увреждат ацетилхолиновите рецептори, които при нормални условия позволяват на сигнали от нервите да задействат мускулни контракции. Прикрепването на автоантитела към ацетилхолиновите рецептори активира системата на комплемента, което води до увреждане на контактната точка между нерва и мускула. Поради това увреждане мускулите не са в състояние да се свиват толкова добре, колкото обикновено, което води до мускулна слабост и затруднено движение. Като се свързва с протеина на комплемента С5, зилукоплан намалява активността на системата на комплемента, което намалява увреждането на ацетилхолиновите рецептори, като по този начин подобрява симптомите на заболяването 19 A 40-year-old man presents with restlessness and irritability. The patient stopped smoking 3 days ago following his wife\'s request. He has no significant history. He has a 20-pack-year smoking history; he does not drink alcohol or take recreational drugs. What is the mechanism of action of the recommended replacement therapy? A. **Activating selectively nicotinic receptors** B. Activating non-selectively cholinergic receptors C. Blocking selectively nicotinic receptors D. Blocking non-selectively cholinergic receptors.. **Teaching Points** **Nicotine replacement therapy (NRT)** mimics the nicotine response from smoking. Higher doses of NRTs will have more of a rewarding feeling, whereas lower doses of nicotine have more of a stimulating effect. Nicotine binds selectively to nicotinic-cholinergic receptors in multiple locations. The brain, neuromuscular junctions, adrenal medulla, and ganglia have these receptors. Nicotine affects the reward center in the limbic system and has a stimulating effect on the cortex. Dopamine in the frontal cortex, mesolimbic area, and corpus striatum is released and helps deliver a pleasurable experience. Long-term use of nicotine can cause physical dependence and addiction. Typical withdrawal symptoms include diaphoresis, mood changes, headaches, insomnia, anxiety, irritability, and poor cognition. These symptoms usually peak 48 to 72 hours after quitting smoking. Мъж на 40 години проявява безпокойство и раздразнителност. Пациентът спрял цигарите преди 3 дни по молба на съпругата си. Той няма значима анамнеза. Пациентът има 20-годишна история на пушене; не приема алкохол или наркотици за развлечение. Какъв е механизмът на действие на препоръчаната заместителна терапия? A. **Селективно активиране на никотинови рецептори** B. Неселективни активиране на холинергични рецептори C. Селективно блокиране на никотинови рецептори D. Неселективни блокиране на холинергични рецептори. Точки за обучение Никотиновата заместителна терапия (НЗТ) имитира никотиновия отговор на тютюнопушенето. По-високите дози НЗТ имат по-голямо възнаграждаващо усещане, докато по-ниските дози никотин имат повече стимулиращ ефект. Никотинът се свързва селективно с никотинови холинергичните рецептори на множество места. Мозъкът, нервно-мускулните връзки, надбъбречната медула и ганглиите имат тези рецептори. Никотинът засяга центъра за възнаграждение в лимбичната система и има стимулиращ ефект върху кората. Допаминът във фронталния кортекс, мезолимбичната област и corpus striatum се освобождава и спомага за доставянето на приятно изживяване. Дългосрочната употреба на никотин може да причини физическа зависимост и пристрастяване. Типичните симптоми на отнемане включват изпотяване, промени в настроението, главоболие, безсъние, тревожност, раздразнителност и лоша когнитивна способност. Тези симптоми обикновено достигат пик 48 до 72 часа след отказване от тютюнопушенето. 20 Постоперативно повръщане е рядко, ако се използва A. Enflurane B. Ethomidate C. Midazolam D. **Propofol** E. Thiopental Propofol широко се използва в оперативните протоколи, в това число и в еднодневната хирургия. Предимствата на това лекарство са антиеметичен ефект и по-бързо възстановяване в сравнение с другите венозни анестетици. Propofol няма кумулативни ефекти поради краткия си полуживот (2-8 мин). Лекарството се използва и за продължителна седация в реанимационните отделения. Postoperative vomiting is rare if used A. Enflurane B. Ethomidate C. Midazolam D. **Propofol** E. Thiopental Propofol is widely used in operative protocols, including day surgery. The advantages of this drug are antiemetic effect and faster recovery compared to other intravenous anesthetics. Propofol has no cumulative effects due to its short half-life (2-8 min). The drug is also used for prolonged sedation in intensive care units.