Kekemelik Nedenleri PDF

Kekemeliğin Nedenleri Dr. Öğr. Üyesi Aşena Karamete Kekemelik Biyolojik mi?  Kekemeliğin fiziksel ve/veya fizyolojik anomaliler gibi biyolojik bir temeli bulunmakta mıdır? Kekemelik altta yatan nörofizyolojik bir semptom mu? Kekemelik yapısal bir anomaliden mi kaynaklanmaktadır? Genet...

Kekemeliğin Nedenleri Dr. Öğr. Üyesi Aşena Karamete Kekemelik Biyolojik mi?  Kekemeliğin fiziksel ve/veya fizyolojik anomaliler gibi biyolojik bir temeli bulunmakta mıdır? Kekemelik altta yatan nörofizyolojik bir semptom mu? Kekemelik yapısal bir anomaliden mi kaynaklanmaktadır? Genetik bir temeli var mıdır? Genetik Perspektifler Kekemeliğin nedeni her ne olursa olsun, büyük oranda genetik geçişlilik gösterdiği konusunda hemfikiriz. Bunlar arasında yapısal beyin özellikleri, fonksiyonel beyin özellikleri, motor anomaliler, kişilik veya mizaç özellikleri gibi faktörler bulunuyor. Ancak hangisi (ya da hangileri) olduğunu henüz bilmiyoruz.  Aynı zamanda, kekemelik yatkınlığını artıran belirli bir özellik tek başına kekemeliğe neden olmuyor olabilir. Ancak, belirli özelliklerle bir arada bulunduğunda, kekemelik açığa çıkıyor olabilir. Yani, genetik olarak aktarılan özellik yalnızca belirli durumlar altında açığa çıkıyor olabilir. Sık sık kekemeliği olmayan bir ebeveynin çocuğunun kekemeliği dedesinden aktarıldığına tanık olunmaktadır. Ebeveynde belirli özellikler / yatkınlıklar bulmakla birlikte kendisinde açığa çıkmamış oalbilir mi? AİLE ENSİDANSI ÇALIŞMALARI 28 çalışmanın derlendiği bir araştırmada kekeleyen bireylerin ailelerinde kekeleme oranının %30 ile %60 arasında değişirken bu oranın normal akıcı bireylerde %10’dan az olduğu bulgularına ulaşılmıştır (Yairi, Ambrose & Cox, 1996). Bu araştırmacılar, kendi araştırmalarında kekeleyen çocukların %71’inin hem yakın (aile ve kardeşler) hem de uzak akrabalarında kekeleme öykülerinin bulunduğunu belirtmektedirler. İKİZ ÇALIŞMALARI İkiz çalışmaları “konkordans” olarak bilinen bir ikiz çiftinden birinin kekemelik gibi belirli bir özellik açısından benzerliklerinin karılaştırılmasıdır. Tek yumurta ikizleri tek bir fertilize yumurtadan gelişmekte ve bu nedenle genlerinin %100’ü aynıdır. Dolayısıyla, özellik açısından yakın benzerlikler beklenmektedir. Benzerlik seviyesi, daha sonra çift yumurta ikizleri ile karşılaştırılmaktadır. Çift yumurta ikizleri iki ayrı döllenmiş yumurtadan gelişmekte ve bu nedenle genlerinin yalnızca %50’si aynıdır.  Net bir biçimde, bu yaklaşım genetik veya çevresel etmenlerin araştırılan özellik ya da davranıştaki olası rollerini aydınlatmada son derece önemlidir. Konumuzla son derece yakından ilişkili olan bir soru da eğer kekeleyen ikiz çiftinden biri kekeliyorsa diğeri de kekeliyor mudur? Bu sorunun cevabı genel olarak pozitiftir.  Bir çalışmada (Howie, 1981) kekemeliğin bulunduğu tek yumurta ikizlerinin üçte ikisinde ikizlerden her ikisinin de kekelediği bulgularına ulaşılmıştır. Eğer kekemelik tamamen genetik olsaydı, tek yumurta ikiz çiftlerinin hepsinin konkordanslarının olması gerekmekteydi. Ancak, kekemeliğin yalnızca bir ikizde görüldüğü üçte birlik kesimde, diğer ikiz kekemelikten etkilenmemektedir. Bu nedenle, bu bulgular kekemelikteki genetik bileşenlerin rolünü güçlendirse de, çevresel etmenlerin de olduğunu akla getirmektedir.  Japonyada, Ooki (2005) 1,896 ikiz çiftiyle bir araştırma gerçeleştirmiştir. Monozigotik çiftlerdeki konkordans oranının %52 iken bu oranın dizigotik çiftlerde yalnızca %12 olduğu bulgularına ulaşmışlardır. Kekemelikteki genetik bileşenlerin oranının %80-%85 ler kadar yüksek olduğu bulgularına ulaşmışlardır. AİLE KÜMELEMESİ Aile öyküsünde kekemelik olup olmadığını araştıran anket çalışmalarından farklı olarak “aggregation” çalışmaları kekemeliğin aile ağacındaki detaylı dağılım paternlerini incelemketedir (cinsiyet, aile büyüklüğü, ilişki derecesi (örn., birinci derece kardeşler, ikinci derece kuzenler )  *Genetik bileşenler yok *Çok faktörlü poligenik (MFP= çevresel faktörler + çeşitli genler) *Single majör locus (SML= bir ya da birkaç tane temel gen dahil) *Karışık (Hem MFP hem de SML bileşenleri)  İlk aggregation çalışması yürütenleri Birleşik Krallık’taki Kay ve Gaiside idi. Bu, Andrews ve Harris’in (1964) raporunun bir parçası olarak yayımlanmıştır. Bu raporun sonunda kekemeliğin aile dağılımının temel genlerce (SML) kontrol edildiği ve diğer genlerden katılımları olduğunu belirtmektedirler. Ancak, veri setleri poligenik bir aktarım (MFP) olasılığına olanak tanımıştır.  Yale Üniversitesindeki geniş çaplı araştırmalar veri setlerinin üç modellerinden herhangi birine uyabileceğini belirtmişlerdir. Çok faktörlü poligenik, single major locus ve mikst (örn. Cox, Kramer & Kidd, 1984; Kidd, Heimbuch & Records, 1981) BİYOLOJİK GENETİK  Genel bulguların yanı sıra, erkeklerde en güçlü bağlantı sinyalinin 13. Kromozomda, kadınlarda ise 21. kromozomda olduğu bulgularına ulaşmışlardır. Kadınlardaki sinyalin daha güçlü olduğu bulgularına ulaşılmıştır. Aynı zamanda, tüm bu bulgular 3 farklı kromozom kombinasyonundaki gen oalsılıkları olabileceği anlamına da gelmektedir: 2 ve 9; 7 ve 12; 7 ve 18 kekemelik ile sonuçlanabilmektedir.  Yine de, genetik olarak neyin aktarıldığını bilmek için hala zamana ihtiyaç vardır; genetik farklılıklar motor, linguistik, mizaç veya diğer faktörleri etkilemekte midir? (konuşma gelişimindeki) Kekemeliğin altında yatan birden fazla gen etkili olduğundan bu karmaşık etkileşimleri anlamak güçtür.  Genetik ve kekemelik hakkındaki mevcut bilgilerimiz teşhis, prognoz, terapi ve danışmanlık açısından son derece öenmlidir. Örneğin, eğer kekelemeye başlayan bir çocuğun inatçı kekemelik aile öyküsü mevcutsa, ailedeki kekemelik paterninin devam etme olasılığı artmaktadır. Eğer çocuğun aile öyküsünde çoğu kişinin kekemeliği kendiliğinden geçmişise bu çocuğun da kekemeliğinin kendiliğinden geçmiş olma olasılığı yüksektir. Kekemeliğe yol açan birden fazla genetik yol olduğu için, gelecekte tüm bu alt tiplerin daha detaylı bir biçimde belirlenmesi son derece önemlidir. NÖROLOJİK PERSPEKTİFLER Genetik, kekemeliğin oluşumunda majör bir rol oynadığından, sorumlu genlerin atipik bir beyin yapısı ve fonksiyonu gelişimi gösterdikleri hipotezi kurulabilir. Beyin hasarı sonucu gelişimsel kekemeliğe benzer davranışlar sıklıkla görülür Kekeleyen ve akıcı konuşan kişilerin beyin yapısı ve/veya fonksiyonu farklılıkları olduğu çalışmalar tarafından gösterilmiştir Terapi soncunda kekemelik oranındaki azalmanın beyin aktivite biçimlerindeki değişimlerle ilişkili olduğu bulunmuştur SEREBRAL HEMİSFERİK BASKINLIK Lee Travis (1931) kekemeliğin hemisferik bir dominanstan kaynaklandığını öne süren “serebral dominans teorisi” ni ortaya atmıştır. Serebral dominans teorisi, simultane hareketi gerçekleştirebilmek için, bir beyin hemisferinin öncüllüğünde koordineli bir iş bölümü gerekliliğini varsaymaktadır (örneğin masseter kası çeneyi hareket ettirmek için yüzün sağ ve sol tarafında koordineli şekilde çalışmak zorunda). Ancak, teoriye göre, kekeleyen bireylerin beyinleri bu baskınlığa sahip değildir  Kekeleyen bireylerde serebral dominans eksikliğini açıklamak amacıyla konuşmada sağ hemisferlerinin baskın olması nedeniyle solak oldukları öne sürülmüştür. El tercihleri yetişkin baskısıyla değiştirilmiş olabileceği ve dolayısıyla kullanılmayan sağ hemisferlerinin kişinin konuşmasındaki baskınlığını yitirdiğini belirtmektedirler. Sonuç olarak, tam bir serebral dominans sağlanamaz. Kekemeliğin, baskınlık sağlanamamış hemisferler arasındaki iletişimsizlik ve çatışma sonucu oluştuğu düşünülmektedir.  Serebral dominansın etkilenip konuşma akıcılığını artırabileceği umuduyla, hem Wendell Johnson hem de Charles Van Riper sağ dirsek ve ellerini bir yıllığına bağlı tutmuşlardır. Ancak her ikisinin konuşmasında da herhangi bir değişiklik olmamıştır (TRavis, 1978a). Sonuç olarak 1940’ların ortalarından 1970’lerin başlarına kadar serebral dominans teorisi çeşitli nedenlerle kaybolmuştur.Beyin dalgası araştırmaları destek bulmada başarısız olmuştur BEYİN ARAŞTIRMALARINDA MODERN ÇAĞ Konuşma Fonksiyonu Beyin Bölgesi 1.Eylemlerin türü ve özellikleri ile ilgili kararlar alınmaktadır Pariyetal loblar ve prefrontal motor alanlar (örn., dilini yukarı kaldırma) 2.Geçmiş deneyimlere dayanan planlama ve hareketin Primer motor alan ve ek motor alan başlatılmasına dair hareketler (örn., dili kaldırmak için contracting kasları başlatmak) 3. Hareketlere rehberlik eden duyusal ve uzamsal bilgilerin Posterior pariyetal korteks ve premotor alan entegrasyonu (örn., dilin merkezden kısa bir mesafe uzakta olması) 4. Hareketlerin dizilimi ve zamanlaması açısından Serebellum spesification lar: Her vücut parçasının aktiviteleri koordineli bir biçimdedir (örn., dudakları aç ve dilini yukarı kaldır, sonra nefes ver). 5.Time for delivery’e kadar hareketler inhibe edilmektedir Bazal ganglia talamusla indirek bir biçimde ilişkili (örn., dil hazır olana kadar nefes almak için beklemek) Gri Madde Nedir? Gri madde, beyin ve spinal kordda bulunan merkezi sinir sisteminin temel bir bileşenidir. Temelde nöral hücrelerden oluşmaktadır. Beyinde, gri madde serebral hemisferlerin yüzeyine dağılmış olup (korteks) aynı zamanda beynin derin yapılarında da mevcuttur (talamus ve bazal ganglia gibi). Gri- kahverengi renk, minute kan damarlarını ve hücreleri yansıtmaktadır. Gri madde kas kontrolü, duyusal algı, kognitif ve duygusal işlemlemeleri içermektedir. Beyaz cevher genellikle myelinated sinir fiberleri (aksonlar) ve tracts of fibers içermektedir. Sinir fiberleri beynin çeşitli gri alanları arasındaki sinyalleri iletir; aynı zamanda kaslara nöral komutlar ve periferden beyne duyusal sinyalleri iletmektedirler. Beyazlık, nöral fiber’leri kaplayan miyelin tabakadan kaynaklanmaktadır. Miyelin, insulatör olarak görev yapmakta olup sinir sinyali iletiminin hızılını artırmaktadır. Sol hemisferin, oransal olarak daha fazla gri madde hacmi varken sağ hemisferin beyaz madde hacmi daha fazladır.  Kekemelikte BEYİN YAPISI Bulguları Sol planum temporal sağdakinden daha küçüktür; atipik bir beyin asimetrisi mevcuttur. Normal konuşucularda, sol planum temporalın sağdakinden daha büyük olduğu bilinmektedir. Kekeleyen kişilerin de aynı zamanda sol planum temporale larında (PT) ekstra gri (kıvrımlar) bulunmaktadır. Bu yapı Wernicke alanında yer almaktadır. Wernicke alanı, dil ve konuşmanın işitsel işlemlemesi açısından kritik bir role sahiptir. Dolayısıyla, tüm bu gözlemler kekeleyen bireylerde dil / konuşmanın işitsel işlemlemesinin farklı olabileceği hipotezini doğurmuştur (Foundas, Bollich, Corey ve ark., 2001; Foundas, bollich, Feldman ve ark., 2004).  Sağ hemisfer ağı içerisindeki dil ve konuşma ile ilgili alanlarda beyaz cevher volümündeki artış görülmektedir. Büyük olasılıkla atipik, intrahemisferik iletişime işaret etmektedir. (Jancke, Hanggi & Steinmetz, 2004).  Beyindeki beyaz cevher entegrasyonundaki azalma; diğer bir deyişle düşük fiber yoğunluğu miyelin kılıftaki bozukluklar ve/veya yolak oranizasyonundaki bozukluklardır. Bu ilk defa Sommer ve ark. (2002) tarafından sol hemisferde temporal ve frontal bölgeleri birbirine bağlayan alanlarda görülmüştür. Watkins ve ark. (2008) her iki hemisferde de konuşma üretimi ve sensorimotor entegrasyondan sorumlu bölgelerde normalden daha az beyaz cevher entegrasyonu olduğunu belirtmektedirler. Onlar da, temporal ve frontal (sensorimotor) alanları birbirine bağlayan yolakların düşük entegrasyonlu olduğunu belirtmektedirler. Bu bulgu, konuşmanın motor ve işitsel korteksinin bağlantılarının iyi olmadığı anlamına gelmektedir. Kell ve ark. (2009) tarafından aynı zamanda sol inferior frontal bölgede yapısal anomalilerin varlığı da belirtilmektedir.  Corpus collosum’un normalden daha büyük olması (corpus collodum iki hemisferi birbirine bağlamaktadır). Normalden daha büyük collosum’un sol hemisferdeki disfonksiyona bağlı olarak gelişmiş olabileceği öne sürülmektedir. Daha büyük callosum’un normalde sol lateralize olması gereken aktivitelerde sağ hemisferden daha fazla etkilendiği görülmektedir.(Choo ve ark., 2011).  Bilateral serebellum ve medulla bölgelerinde gri madde volümündeki düşüş. Bunun, konuşma üretimini kontrol eden nöral mekanizmalarla ilişkili olabileceği ve kekemeliğin temel nedenlerinden biri olabileceği ileri sürülmektedir. Aynı zamanda, temporal, parietal ve frontal loblarda gri madde miktarında artış olup bunun serebellar ve medullary fonksiyonlardaki bozuklukların fonksiyonel kompansasyonu sonucunda oluşmuş olabileceği düşünülmektedir ( Song, Peng, Jin ve ark., 2007).  Kekeleyen çocuklar için, yalnızca üç beyin görüntüleme çalışması belirtilmiştir. İlki, Illionis Üniversitesi’nde 9-12 yaşları arasındaki çocuklarla gerçekleştirilmiştir. 15 kekeleyen çocuğun 7 akıcı çocuğa kıyasla her iki hemisferde de konuşma ile ilişkili bölgelerde daha az gri madde volümü olduğu belirtilmektedir. Kekeleyen grup içerisinde kekemeliği kronik olan 8 çocuğun kendiliğinden iyileşen 7 çocuğa kıyasla sol hemisferdeki konuşmadan ve fasiyal kaslardan sorumlu kortikal alanlarda daha az beyaz cevher fiberleri bulunmaktadır. (Chang ve ark. 2008). Bu çalışmanın devamında (Chang ve ark. 2012), korpus callosum incelenmiştir ve kekeleyen, akıcı konuşan ve kekemeliği kendiliğinden iyileşen çocuklar arasında gri madde yapısında bir farklılık görülmemiştir.  Son olarak, Kanadada 6-12 yaşları arasındaki 11 kekeleyen çocuk ile gerçekleştirilen bir çalışmada ekkeleyen çocuk ve akcıı her iki hemisferde dil ve konuşma fonksiyonları ile ilişkili bölgelerde daha az gri madde volümü bulunurken sağ hemisferdeki diğer alanlarda daha fazla gri madde bulunduğu belirtilmektedir. Aynı zamanda, kekeleyen çocukların korpus kollosumun belirli bölgelerinde daha az beyaz cevher volümüne sahip oldukları da görülmektedir. (Beal, Gracco, Brettschneider ve ark., 2012). Kekemelikte BEYİN FİZYOLOJİSİ Bulguları Kekeleyen bireylerin fonksiyonel MRI (fMRI) kullanılarak fizyolojik özellikleri hakkında beyin görüntüleme yöntemleri ile bilgi alınmaktadır. Çalışmalar arasında bazı farklar olmakla birlikte, bulgular çeşitli konuşma ortamlarında (örn., işitsel geribildirim altında ya da olmaksızın), kekeleyen kişilrin normal akıcılara göre sağ hemisfer korteksinde (gri madde) daha fazla aktivite gösterdikleri görülmektedir (Watkins ve ark., 2008).  Bu tür bir aşırı aktivasyon özellikle sağ frontal lobda (sol hemisferdeki Broka alanının homoloğu) gözlenmiştir. Bulguları aynı zamanda işitsel kortekste bilateral aktivitede azalma olduğu yönündedir. Genel olarak, bu bulgular kekemeliğin “nöral imzaları” olarak kabul görmektedir (Brown ve ark., 2005).  İlginç bir biçimde, atipik aktivasyon yalnızca korteksle sınırlı değildir; bazal ganglia gibi beynin daha düşük seviyelerinde (Kell ve ark., 2009; Ludlow & Loucks, 2003) ve beynin duysal-motor entegrasyonunda önemli bir yeri olan serebellumda (DeNil, Kroll & Houle, 2001; Lu, Chen, Ning ve ark., 2011; Watkins ve ark., 2008) gözlemlenmektedir.  Pozitron emisyon tomografsi (PET) çalışmaları sonucunda fokal alan santral sulkusun hemen arkasındaki sağ frontal motor kortekste aşırı aktivasyon görülmüştür. (örn., DeNil, Kroll, Kapur ve ark., 2000). Kekeleyen kişilerin doğuştan ya da erken edinilmiş aşırı sağ hemisfer aktiviteleri olabileceği öne sürülmüştür. Alm (2004) eğer bazal ganglia (derin beyin yapıları) ek motor alana (EMA) yeterli derece zamanlama bilgisi sağlayamıyorsa sağ hemisferdeki artan aktivasyon kekemelik sırasında kompanse edici bir işlemler dizisi olarak çıkıyor olabileceğini öne sürmüştür.  Araştırmacılar, benzeri kompanse edici mekanizmaları oluşturabilen terapi metotlarının kekeleyen yetişkin bireylerde akıcı konuşmayı artırabileceğini belirtmektedirler. Çeşitli araştırmalar, akıcılık terapisi öncesi ve sonrasındaki beyin aktivitelerini karşılaştırmışlar ve gelişmelerin normalize olmuş beyin paternleriyle ilişkili olduğunu görmüşlerdir. Bunlar arasında frontal ve temporal kortekste sol hemisfer aktivasyonunun artarken sağ işitsel kortekste azalması şeklindedir. Özetlemek gerekirse; Son 20 yıl içerisinde gerçekleştirilen araştırmalar hem yapısal hem de fonksiyonel anomalilerle ilişkili yeterli düzeyde bilgi vermektedir. Bunlar arasında en tutarlı bulgular şu şekildedir: Sol hemisfer beyin cevherinde volüm, organizasyon ve fiberlerin miyelin örtülerinde azalma Sağ hemisfer hiperaktivitesi Subkortikal merkezlerde azalmış gri madde göstergeleri İŞİTSEL PERSPEKTİFLER İşitme engelli çocukların konuşmaları normal konuşmadan farklıdır çünkü kendi konuşmaları ile ilgili işitsel geribildirimden yoksundurlar. İşitme ve konuşma arasındaki etkileşimli ilişkinin bir diğer kanıtı ise Lombardt etkisidir. Bu etki insanlar özellikle gürültülü ortamlarda konuşurken otomatik olarak seslerini yükselttiklerinde ortaya çıkmaktadır. işitme engelli popülasyon arasında bu bozukluğun ensidansı düşüktür. Kekeleyen bireyler yeterince yüksek bir ses düzeyinde konuştuklarında kekemelikleri azalmaktadır. Benzeri bir biçimde, kekeleyen kişiler kendi konuşmalarını gecikmeli olarak duyduklarında ya da frekansı değişmiş bir biçimde dinlediklerinde kekemeliklerinde bir iyileşme görülmektedir (Stuart, Kalinowski, Rastatter ve ark., 2004).  Kekemelikle ilgili bir diğer spesifik “teori” Harrington (1988) tarafından geliştirilen işitsel-algısal bozukluktur. Buna göre, kekeleyen kişiler işitsel geribildirimin zamanlamasında bir defect yaşamaktadırlar. İşitsel geribildirimdeki bu problemler kişiye sesi sistem bunu geribildirmeden önce duymayı beklemesine yol açmaktadır. Bu nedenle kişi bekler (uzatır) veya tekrar ederek konuşmanın zamanlamasındaki bilgilerdeki uyuşmazlıkları düzeltme çabası içine girer.  Max, Guenther, Gracco ve ark. (2004) kekeleyen kişilerin afferent işitsel geribildirime aşırı düzeyde bağımlı oldukları olasılıklarını göz önünde bulundurmuşlardır. Dışsal işitsel bir sinyalin (örn., gürültü) kekemeliği azalttığını çünkü işitsel korteksin aktivasyonunu hızlandırdığını belirtmektedirler.  Bazı terapi programlarında kekeleyen kişiler gölge konuşmaya teşvik edilerek, onlardan neredeyse simultane bir biçimde klinisyenlerin konuşmalarını taklit etmeleri istenmektedir. Bu, kekemeliği azaltmada son derece etkilidir çünkü programa göre kekeleyen bireyler kendi defekt sistemleri yerine dışsal geribildirimlere daha fazla güvenmektedirler. Aynı zamanda maskeleme gürültüsü, gecikmiş işitsel geri dönüt ya da diğer işitsel geribildirim sinyalleri oluşturan minyatür cihazlar kekemelik terapilerinde kullanılmaktadır. MOTOR PERSPEKTİFLER  Hareket ile ilgili kararlarda, beyin merkezlerinden konuşma yapılarına çeşitli yönergeler gitmektedir: 1. Hareket et 2. Şu zamanda hareket et 3. Şu yöne hareket et, 4. Şu mesafeden hareket et, 5. Şu hızla hareket et. Gerçek hareket veya aksiyon açısından bu yapılar (örn., dil) bu komutlara tepki vermeli ve hedef parametrelere ulaşmayı başarmaktadır. Duysal algılar (geribildirim) ilerleme halindeki hareketler için yönerge oluşturmada son derece önemlidir çünkü bunlar bu yapıların poziyonları hakkında bilgi kaynağıdırlar. (dilin uzamsal lokasyonu) , büyüklük / ağırlık (örn., dilin ağırlığı), aktivite (örn., dil halihazırda hareket ediyor mu?, elastisite(örn., dil dirençli mi? Stiff mi?) Kekemeliğin Motor Öğrenme Teorileri Motor öğrenme teorisi genel olarak beceri gerektiren eylemlerin nasıl geliştiğini, bu eylemleri gerçekleştirmenin ve tekrar etmenin performansta nasıl kalıcı değişiklikler yarattığı ve öğrenmede deneme -yanılma işlemlerinin yeri anlatılmaktadır.  Bu prensiplerden bir tanesi hareket becerilerinin pratik ederek geliştirilebileceğidir. Aynı metnin tekrarlı okunması sonucu kekemelikteki düşüş olarak bilinen “adaptasyon” tekrarın yararı ya da “motor rehearsal” in bir göstergesi olabilir (Max &Caruso, 1998)  Motor tekrar etme hipotezinin kekemeliğe uygulanmasındaki en büyük güçlük akıcılık edinimlerinin genellenememesidir. Genelleme de bir motor öğrenme prensibidir. (generalization) Kekeleyen kişiler aynı zamanda, öğrenilen diğer motor becerileri de sürdürmede güçlük yaşamaktadırlar. (maintain)  Motor öğrenmenin başka bir prensibi yavaş yapılan hareketin hızlı harekete genellenebileceğidir. Buna göre yavaş konuşmada akıcılığı öğrenen kişi hızlı konuşmasında bu durumu genelleyebilir, ancak gerçekte kekeleyen kişi hızlı konuşurken hep dikkat etmek zorundadır. BEYİNSAPI REFLEKSLERİ: BİR HAREKET BOZUKLUĞU Kinematik, nesnelerin nasıl hareket ettiği ile ilgili çalışmalar kekemelik araştırmalarında da kapsamlı bir biçimde kullanılmıştır. Kekeleyen kişilerin akıcı konuşan bireylere göre daha yavaş ko- artikülasyon hareketleri olduğu bulgularına ulaşılmıştır.  Konuşma hareketleri gerekli ranjdan hem uzamsal hem de zamansal olarak saptığında, hareketi düzeltmek için afferrent (duysal) ya da efferent (motor) beyinsapı reflekslerini tetiklemektedirler. Orijinal hareket ile refleks cevap arasındaki çatışma atipik hareketler (tekrarlar) donmuş postürler (sessiz bloklar ya da ötümlü uzatmalar) şeklinde kendini gösterebilir. (Zimmermann, 1980b).  Son dönemdeki araştırmalar kekeleyen bireylerde akıcı bireylere göre anlamlı düzeyde daha fazla hedef hata ve spatial çeşitlilik bulunduğunu ortaya koymasına rağmen hareketlerin hızları ve süreleri ile ilgili bir farklılık bulunamamıştır (Loucks, DeNil & Sasisekaran, 2007). Araştırmacılar, kekeleyen katılmcıların çene-fonasyon diskoordinasyonu, oral proprioseptif veya motor kontrol defisitleri olabileceğini öne sürmüşlerdir. Zimmermann’ın hipotez ettiğï refleks fonksiyonu farklılıklarını desteklemediği bulgularına ulaşılmıştır. SENSORİMOTOR DİSFONKSİYON Eğer kekeleyen bireylerin sensori motor sistemleri konuşmanın kas sistemiyle ilişkili zamanında ya da yeterli bilgi sağlayamazsa akıcılıkta kesintiler oluşabilir. Bu ifade, DIVA olarak bilinen ( directions into velocities of articulator ) kekemeliğin sensori motor modelinin temelini oluşturmaktadır. Sensori motor model ilk defa Guenther (95) tarafından normal konuşma için geliştirilmip olup kekemeliğe Max ve ark. (2004) tarafından adapte edilmiştir.  Konuşma diğer fiziksel işlemlerde olduğu gibi, feedforward ve feedback işlemlemelerin kombinasyonu ile kontrol edilmekte ve düzenlenmektedir. Feedback- geribildirim-, kişi hareketin sonucuna ilişkin bilgiyi hareket oluştuktan sonra aldığında oluşmaktadır (örn., hedeflenen sözcük söylendi mi?). Feedforward’ta – ileri bildirim- ise, hareket parametreleri eylemden önce oluşmakta ve hareketin soncunu izlemeye ya da kontrol etmeye dikkat edilmemektedir (örn.bağırırken ya da küfrederken olduğu gibi).  Feed forward konuşmanın motor planlamasıdır. Feed forward sistem hangi artikülasyon yapılarının hareket edeceğini, ne kadar süre ve kuvvetle devam edeceğine dair yönergelerin belirlenmesini sağlamaktadır. Hareket başladıktan sonra sonuçlar feed back sistemiyle kontrol edilir. DIVA modelinin savunucuları kekeleyen bireylerin feedforward sistemlerinin bozuk olduğunu bu nedenle bunun yerine feedback sistemi yoluyla konuşmalarını kontrol etmeye çalıştıklarını belirtmektedirler (Civier ve ark., 2010). Bu yüzden konuşmayı komple yeniden başlatmak zorunda kalabilmektedirler. Motor Farklılıklara Dair Bulgular Respirasyon: Respirasyon ve kekemelik arasında çeşitli ilişkiler gözlenmiş olsa da, respirasyon bozuklukları ve kekemelik arasında herhangi bir etyolojik ilişki bulunanamamıştır. Klinik stratejiler açısından, nefes desteği ve zamanlamanın regülasyonu sıklıkla dikkat çekmektedir. Bu, çeşitli kekemelik terapisi programlarının önemli bir bileşenidir (Conelea, Rice & Woods, 2006; Webstere, 1980a; b). Bu yararların spesifik nefes kontrolü paternleri veya soluk almaya yöneltilen dikkat ile birlikte gevşemenin potansiyel etkilerinden kaynaklanıp kaynaklanmadığına dair daha fazla araştırma gerekmektedir.  Vokal Perde: Kekeleyen bireylerle akıcı bireyler arasında ünlü başlangıçları- VOT, temel frekans F0 açısından anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (Healey & Gutkin, 1984). Larengeal Kaslar: Elektromiyografi (EMG) kekeleme anlarının abduktor ve adduktor kaslar arasındaki normal dengenin bozulması ile ilişkili olduğunu göstermektedir (Freeman & Ushijima, 1978). Aşırı gücün aksine, Smith ve ark. (1996) kaslarda yetersiz güç tespit etmişlerdir.  Vokal Fold Fonksiyonu: Vokal foldlar, ses uzatmaları sırasında ses / hece tekrarları durumuna göre daha fazla uygunsuz addukte durumdadırlar. Aynı zamanda adductor ve abductor kaslar kekemelik anında simultane kasılmaktadır. Oral Kaslar: Alt dudak ve çenenin daha yavaş hızda olduğu bulgularına ulaşılmıştır (Zimmermann, 1980a).  Artikülasyon Koordinasyonu: Motor stabilite indeksi uygulayarak kekeleyen bireylerin anlamsız sözcük tekrarı taskı sırasında koordinasyon paternlerinin daha az tutarlı olduğu bulgularına ulaşılmıştır. İfadelerin uzunluk ve karmaşıklıkları arttıkça koordinatif tutarlılıktaki grup farklılıkları daha belirgin bir hal almıştır. Mac Pherson ve Smith (2013) 4-6 yaşları arasındaki kekeleyen çocuklarda akıcı kontrollere göre dudak ve çene hareketlerinin motor koordinasyonunun çok daha fazla çeşitlilik gösterdikleri bulgularına ulaşmışlardır.  Diğer Motor Beceriler: Finger tapping becerilerinde kekeleyenler ve kontroller arasında anlamlı düzeyde farklılıklar olduğu bulunmuştur ve artan pratikle birlikte tapping sıralamasının hızı ve /veya doğruluğunda da artış olduğu görülmüştür (Smits – Bandstra, DeNil & Rochon, 2006; Smits,Bandstra, DeNil & Saint Cyr, 2006). Olander, Smith ve Zelaznik (2010) bir el çırpma taskı geliştirerek kontrol grubu katılımcılara göre el çırpma aralıkları arasında anlamlı düzeyde daha yüksek değişkenlik göstermişlerdir. Bu bulgu, son yıllarda, kekeleyen bireylerde tutarlı, ritmik motor aktivite üretmedeki güçlüklerle ilişkili bir defisit olabileceği savını ortaya çıkarmaktadır. 60  KONUŞMAYA HAZIRLANMA AKICI KONUŞMA KEKELEME inferior pre-motor bölgesi inferior pre-motor bölgesi Konuşmaya ilişkin planlamaların gerçekleştirildiği bölge. Her iki yarı küre de etkin, akıcı konuşmada solda etkinlik daha fazla. Ancak her ikisinde de benzerlik söz konusu. 61  HAREKETEHAZIRLANMA AKICI KONUŞMA KEKELEME superior pre-motor bölgesi superior pre-motor bölgesi Programlanan vücut hareketlerinin gerçekleşmesinden sorumlu olan bu bölgenin akıcı konuşmadaki işlevi minimaldir. 62  HAREKETİN TETİKLENMESİ AKICI KONUŞMA KEKELEME Supplementary motor bölgesi Supplementary motor bölgesi Harekete ilişkin programların tetiklendiği bölge. Akıcı konuşmada bu bölgede zayıf bir aktivasyon gözlenirken, kekeleme sırasında çok güçlüolarak gözlenen bu aktivasyon 63 bölgenin tekrar tekrar tetiklendiğini gösteriyor.  AĞIZ HAREKETLERİ AKICI KONUŞMA KEKELEME primary motor ağız bölgesi primary motor ağız bölgesi Konuşmada kullanılan kasların kontrol edildiği bu bölgedeki aktivite akıcı konuşma sırasında sol yarıkürede daha fazla. Kekeleme anında ise ise her iki yarı kürede de eşit aktivite var. Bu da kekemelerin (% 95’inde) konuşma sırasında sol 64 yarıküreyi kontrol edemediklerini gösteriyor.  HAREKET EŞGÜDÜMÜ AKICI KONUŞMA KEKELEME cerebellum cerebellum Karmaşık hareketlerin yönlendirilmesine ve pürüzsüz gerçekleştirilmesine yardımcı olmak için duyusal dönüt kullanılır. Dudaklar, dil ve çenenin hareketlerine ilişkin duyusal bilginin yanı sıra kendi sesini duymaya ilişkin duyusal dönüt bu bölgeden geçer. Beyinin zamanlama ve eşgüdüm programlarının kekemele 65 sırasında ne kadar bozuk olduğu gözlenmektedir.  KENDİ SESİNİ İŞİTME AKICI KONUŞMA KEKELEME superior temporal bölge superior temporal bölge Bireyin kendi sesi de dahil, seslerin yorumlandığı bölge. Akıcı konuşma sırasında bu bölge, büyük ölçüde sol yarıkürede daha etkin. Kekeleme sırasında bu bölgedeki zayıf etkinliğin gözlenmesi, kekemelerin kendi seslerini pek fazla dinlemediklerini göstermektedir. Bunun bir neden mi yoksa 66 telafi/bedel mi olduğu araştırılmaktadır. Kekemelik Psikolojik mi? Kekemelik Psikolojik mi? Pek çok dil ve konuşma terapisti sosyal ortamlarda ya da danışanlar ve/ya danışan aileleri tarafından kekemeliğin “psikolojik” olup olmadığı sorusuyla karşılaşır. Bu soru ile asıl öğrenilmek istenen ise genellikle kekemeliğin ne ölçüde fizyolojik ne ölçüde psikolojik sebeplerle açıklanabileceğidir. Bu soruyu yönelten pek çok danışanın genellikle konu ile ilgili belirli inanışlarının mevcut olduğu ve bunlara destek bulma amaçlı bu soruyu sormakta oldukları düşünülmektedir. Örneğin, kekeleyen ergenlerle gerçekleştirilen eski bir çalışmada, ergenlerin büyük çoğunluğunun, kekemeliğin nedenini “psikolojik faktörlerle” açıkladığı görülmüştür (Fraiser, 1955). Katılımcıları pediyatristlerden oluşan ulusal bir araştırmada da benzeri inanışların olduğu bulgularına ulaşılmıştır (Yairi & Carrico, 1992).  Kekemeliğin psikolojik olduğu varsayımı ile kast edilen daha çok psikoduygusal faktörlerdir. Psikolojik boyutların kapsamı ve kekemeliğin oluşumu ve seyrindeki rolü ise çok daha geniş kapsamlı bir konudur. Kekemeliğin psikolojik teorileri üç başlık altında sınıflandırılabilir: 1. psikoduygusal 2. psikodavranışsal 3. psikolinguistik  Psikoduygusal teoriler kekemeliğin psikolojik problemlerden kaynaklandığı görüşünü savunmaktadır. Psikodavranışsal teoriler kekemeliğin öğrenme veya koşullama işlemleriyle ilişkili olduğunu öne sürmektedir. Psikolinguistik teoriler ise kekemeliği dil ve konuşma üretiminin altında yatan bilişsel süreçlerle açıklamaktadırlar. Psikoduygusal Teoriler Psikoduygusal teorilerin genel varsayımı kekemeliğin psikolojik travmalar veya belirli kişilik özelliklerinden kaynaklandığı şeklindedir. 1920’lerde ortaya çıkan psikoduygusal teoriler ve araştırmalar 1950’li yıllarda daha fazla yaygınlık kazanmıştır (bkz. Goodstein’s ve Sheehan ). Kekemeliğin erken dönem psikoduygusal teorileri (örn., Brill, 1923; Coriat, 1928, 1943b) genelde Sigmund Freud (1899, 1901) tarafından öne sürülen psikanalitik teoriden etkilenmişlerdir. Psikanalitik Teori Psikanalitik teorinin temel varsayımı davranış ve eylemlerin eski travmalarla tetiklenebileceği şeklindedir. Psikanalitik teoriye göre insan ruhu ya da benliği, kişinin düşünce ve eylemlerinin merkezinde yer almaktadır. Freud, insan ruhunun üç bölümü olduğunu belirtmektedir: id, ego ve süperego. İd, bilinçdışı içgüdüleri kapsarken, ego bilinçli kararları içermektedir. Süperegonun ise düşünce ve davranışların iyi ve kötü yanlarını yargılayan vicdanı içerdiği düşünülmektedir.  Egonun tehdit ya da travmayla karşılaştığı durumlarda, id saldırgan dürtüler yoluyla kendini korumaya almaya çalışırken, ego agresif düşüncelerin bilinç yüzeyine çıktığını fark edebilir. Süperego ise agresif düşünce ve eylemlerin ahlaken kabul edilemez olduğu yönünde baskı uygularken, ego, şiddete dair bilinçdışı motivasyonları baskılayabilir. Yani, kekemelik bastırılan agresif veya şiddetli bir dürtünün daha kabul edilebilir bir forma dönüşmesi sonucu oluşmuş olabilir.  Erken dönem teoriler kekemeliğin çocukluk çağında başlamasından yola çıkarak, kekemeliği Freud’un çocukluk çağı psikoseksüel gelişimi modeline dayandırmaktaydı. Freud, çocuğun benliğinin “libido” olarak bilinen id’in dürtülerine tepki olarak geliştiğini belirtmektedir. Teoriye göre libido, erken çocukluk döneminin farklı aşamaları / yaşlarında farklı karakterler almaktadır. Üç psikoseksüel aşama ve ilişkili yaşlar oral aşama (0-18 ay), anal aşama (18 ay- 3.5 yaş) ve fallik-ödipal aşamadır (3-6 yaş). Her aşamada ortaya çıkan duygusal problemler ve karmaşalar uzun dönemde bir fiksasyon (takılıp kalma) ile sonuçlanmaktadır. Bu fiksasyonlar, oluştukları aşamaya özgü ihtiyaçlara karşı devam eden doyumsuzluklar şeklindedir.  Coriat (1928) kekemeliğin temelde oral dönemdeki bir fiksasyon sonucunda oluştuğunu öne sürmektedir. Araştırmacıya göre kekemelik, sosyal olarak kabul görmeyecek olan infantil emme arzusu ile sosyal olarak uygun olacak davranışlar sergileme arasındaki bilinçdışı çatışmalara verilen sağlıksız bir çözüm semptomu olarak tanımlanmaktadır. Kekemeliğin, oral dönemde takılınıp kalınan emme dürtüsünün doyumuna yönelik bir tepki olduğu öne sürülmektedir.  Fenichel (1945) ise kekemeliği psikoseksüel gelişimin anal basamağından kaynaklanan bir psikonevroz olarak ele almaktadır. Sembolik bir semptom olarak ele alınan kekemeliğin agresif ve düşmanca güdülerin daha kabul edilebilir bir formu olduğunu ileri sürmektedir. Bu güdülerinin bilinç düzeyinde farkında olmadıkları savunulmaktadır.  Sheehan (1953) kekemeliğin bastırılmış ihtiyaçlar, inhibe edilmiş agresif dürtüler veya diğer bastırılmış duyguların (Travis, 1957) bir dışavurumu olduğunu ve bu durumun kişilerde eş zamanlı olarak konuşma arzusu ile konuşmaktan kaçınma dürtülerini oluşturduğunu savunmaktadır. Benzeri bir biçimde, Murphy ve Fitzsimmons (1960) kekemeliği ailelerin aşırı koruyucu tutumları sonucu oluşan bir semptom olarak görmektedirler. Travis (1957), kekemeliğin, kekeleyen bireylerin bastırılmış arzuları ile (emme, yeme, dışkılama, cinsel istekleri tatmin etme) ebeveynleri tarafından inhibe edilmeleri arasındaki çatışmadan kaynaklandığı görüşünü savunmaktadır. Teoriye göre, kişi bir yandan bu tür dürtüler duyarken diğer yandan bu tür dürtüleri olduğu için suçluluk duymaktadır. Bu tür çatışmalar sembolik bir semptom olan kekeleme aracılığıyla çözülmekte ve kişi kendini bu yolla cezalandırmaktadır.  Zayıf Yönleri: Bu kuramın temel eleştirisi kanıta dayalı olmamasıdır. Lee Travis 11 vakasının herbirine 150 saat psikoterapi ile büyük ölçüde yardımcı olduğunu ancak bu yararlılığı nasıl kanıtlayacağını bilmediği için yayımlayamadığını belirtmektedir. Psikanaliz uzun yıllar boyunca popülerliğini korumasına rağmen, kekemelikte başarı öykülerinin sınırlı sayıda olduğu ve kanıta dayalı olmadıkları görülmüştür.  Kliniğe Yansımaları: Kekemeliği psikonevroz grubu altında sınıflandıran yaklaşımlar terapi olarak psikanalizi önermektedirler. Bu teknik, bilinçdışı arzuları bilinç yüzeyine çıkarmayı, böylece gerçek problemlerle yüzleşmenin danışanların bu dürtülerle daha sağlıklı bir biçimde baş etmelerine yardımcı olacağını varsaymaktadır. Bu yaklaşımda, nevrotik aile davranışlarının (özellikle anne) çocuğun nevrotik çatışmalarına neden olan faktörlerden biri olarak görüldüğünden, bazı programlar ebeveynlerden terapi sürecine katılmalarını gerektirmektedir. Psikoduygusal Bir Bozukluk Olarak Kekemelik Psikanalitik teori başarılı bir açıklama getirememiş olsa da, araştırmacıların bir kısmı kekemeliğin psikoduygusal bir bozukluk olup olmadığını araştırmaya devam etmişlerdir. Bu hipotezi test etmenin en kolay yolu kekeleyen bireyleri psikoduygusal bozukluğu olan diğer gruplarla karşılaştırmaktır. Araştırmanın bulguları, kekeleyen bireylerin, herhangi bir konuşma bozukluğu ya da psikiyatrik bozukluğu olmayan kontrol grubuna kıyasla daha kaygılı, gergin ve çekingen (içe dönük) olduklarını ancak psikiyatrik bozukluğu olan gruba kıyasla daha uyumlu oldukları şeklindedir.  Bu tür faktörlerin kekemeliğin nedeni mi sonucu mu olduğunu kestirmenin ise bu metotla mümkün olmadığı belirtilmektedir (Goodstein, 1958). Sheehan (1958), benzeri bir biçimde, kekeleyen bireyler arasında belirli ortak bir kişilik paterni bulunmayışının bu grubu histerik afoni ya da depresyon gibi diğer gruplardan farklı kıldığını öne sürmektedir. Araştırmacı, kekemeliğin farklı alt tiplerinin olabileceği savını destekleyerek, grup ortalamasına dayanan ölçümlerde bu özelliklerin gözden kaçabileceğini öne sürmektedir.  Sermas ve Cox (1982) üç grup arasında kişilik farklılıklarını karşılaştırmışlardır: kekeleyen bireyler, beyin disfonksiyonu olan hastalar ve sağlıklı kontrol grubu katılımcılarına projektif testler ve kişilik testleri uygulanarak psikiyatrik görüşmeler gerçekleştirilmiştir. Kekeleyen grubun, kişilerarası duyarlılık alt testlerinde diğer iki gruptan anlamlı düzeyde yüksek skorlar aldığı görülmüştür. Bu alt testlerde, kişisel yetersizlik duyguları, aşağılık kompleksi ve kişilerarası etkileşimlerdeki olumsuz beklentiler sorgulanmaktadır. Psikiyatrik görüşmeler sonucu, kekeleyen grubun neredeyse yarısının obsesif-kompulsif yatkınlıkları olduğu ve %25’inin depresyon yaşamış olduğu ortaya çıkmıştır. Ancak kekeleyen bireylerin hiçbirinin patolojik düzeyde nevrotik semptomlar göstermediği görülmüştür.  Kekemeliğin nedeninin psikoduygusal sebeplerle açıklanabileceğine dair araştırma bulguları mevcut mudur? Öncelikle, kekemelik, sıklıkla psikolojik olarak kaygı ve endişe uyandıran olaylarla tetiklenmektedir. Bu olasılık hakkında ne biliyoruz? Kekemelik, vakaların yaklaşık olarak %40’ında, duygusal olarak stres yaratan olaylarla başlamaktadır ancak bu olaylar birbirlerinden farklıdırlar ve genellikle travmatik değillerdir. İkinci olarak, kekemeliğin aniden başlaması, psikolojik olarak kaygı yaratıcı bir olay ile başlamış olma önermesini destekler nitelliktedir. Ancak kekemeliğin başlangıcının vakaların yalnızca %40-%50’sinde ani olarak gerçekleştiği bilinmektedir (Reilly ve ark., 2009; Yairi & Ambrose, 2005). Kekemeliğin başlangıç zamanının kekeleyen bireyler arasında farklılıklar göstermesi ise bu önermeyi desteklememektedir.  Üçüncü olarak, kekemelikte kendiliğinden iyileşmenin psikolojik açıdan daha iyi olunduğu dönemlerde oluştuğu bilinmektedir. Psikolojik faktörlerin daha büyük çocuklar ve yetişkinlerde kekemeliğin sağaltımı açısından bazen önemli olduğu bilinse de, henüz bu faktörlerin okul öncesi dönemdeki kekeleyen çocukların kendiliğinden iyileşmesindeki rolü üzerine kesin bir bulgu bulunmamaktadır. Dördüncü olarak, eğer kaygı veya korku gibi psikolojik durumlar (örn., kognitif-duygusal) mevcut ise; kekemeliğin başlangıcının tüm yaşlarda olması gereklidir çünkü her yaştan kişi bu durumlarla karşılaşmaktadır. Ancak kekemelik genellikle okulöncesi dönemde başlamaktadır. Son olarak, kekemelik ve kişilik arasındaki olası ilişkilere dair araştırmaların büyük çoğunluğunun spesifik bir kişilik örüntüsüne veya psikolojik problemlere dair herhangi bir bulgu ortaya koymadığı görülmektedir (Bloodstein & Bernstein Ratner, 2008).  Mevcut araştırmalar, gelişimsel kekemeliğin başlangıcının psikoduygusal bir problemden kaynaklandığı görüşünü desteklememektedir. Peki o zaman neden kekemeliğin psikolojik teorileriyle ilgilenmekteyiz? psikolojik dinamikler vakaların bir bölümünde kekemeliğin başlangıcında etkili olan olası faktörlerin bir kısmını oluşturuyor olabilir. psikolojik faktörler kekemeliğin başlangıcında rol almıyor olsa da, kekemeliğin devamı ve prognozunda rol alıyor olabilir. belirli duygusal durumlar ve kişilik özellikleri kekemeliği tutarlı bir biçimde öngörmede yetersiz olsalar da, bu tür faktörler konuşmadaki akıcısızlıkların zamanlamalarını açıklamada önemli bir rol oynuyor olabilir. kekeleyen bazı bireyler aynı zamanda duygusal problemler de yaşıyor olabilirler. Tüm bu faktörlerin kekemeliğin nedeni olmasa da kekemeliğin şiddetini artırabileceği ya da terapi sürecini olumsuz etkileyebileceği düşünülmektedir. Kekeleyen bireylerin kişilik ve mizaç özellikleri de kekemelik terapilerini etkileyen faktörler arasındadır. Kekemeliği Etkileyen Kişilik Faktörleri Konu ile ilişki araştırmalarda birbirinden farklı pek çok ölçüm aracının kullanıldığı görülmektedir: gözleme dayanan formel testler, ailelerin doldurduğu kişilik envanterleri, serbest çağrışıma dayanan ölçümler. Farklı metotlar kullanılarak gerçekleştirilen araştırmalarda kekeleyen çocuklar ile kekelemeyen yaşıtları arasında genel kişilik özellikleri açısından anlamlı düzeyde bir farklılık bulunmadığı belirtilmektedir.  Goodstein (1958) kekeleyen bireylerin kişilik özelliklerine dair 40 çalışmanın bulgularını derlemiştir. Araştırmalarda kullanılan değerlendirme araçları arasında projektif teknikler, klinik görüşmeler, kağıt-kalem testleri ve Minnesseto Çokyönlü Kişilik Envanteri gibi birbirinden farklı envanterler bulunmakta olup (Walnut, 1954) kekeleyen bireylerde ortak kişilik özelliklerinin belirlenemeyeceği bulgularına ulaşılmıştır.  1958’de Sheehan, yetişkin bireyler, okul çağı çocukları ve okulöncesi çağdaki çocuklarla projektif testler (örn. Rorschach Testi, Tematik Algı Testleri) kullanarak kişilik özelliklerini araştırmıştır. Bu çalışmaların neredeyse yarısında farklı yaş gruplarındaki kekeleyen bireyler ve kontrol grupları arasında ahlak, agresyon, dürtüsellik ve obsesif- kompulsif yatkınlıklar gibi degişkenler açısından anlamlı bir farklılık bulunmamıştır.  Kaygı Kaygı ve kekemelik arasındaki ilişki genellikle iki boyutta ele alınmaktadır. Bunlardan ilki, kaygının, kekemelik ve kekemelik şiddeti üzerindeki potansiyel etkilerini inceleyen araştırmalardır. İkincisini ise kekeleyen bireylerin grup olarak kaygı düzeylerini inceleyen araştırmalar oluşturmaktadır.  Sidman (1970), kekeleyen dört yetişkin katılımcı ile gerçekleştirdikleri araştırmalarında katılımcılarından ikisinin kekemeliğinin, verilen elektrik şoku kaygısı ile artarken diğer ikisinde ise tam tersine bir azalma gözlemlediklerini belirtmektedirler. Weber ve Smith (1990) yüksek otonom sinir sistemi uyarımının kekeleme anları ile güçlü düzeyde korele olduğunu bildirmektedir. Blood, Wertz, Blood ve ark. (1997) çalıştıkları yetişkinlerin büyük çoğunluğunun stresli günlerde kekemeliklerinin arttığını bildirmektedir.  Kaygı ve kekemeliğin ikinci boyutuna ilişkin olarak kekeleyen yetişkin bireyler ve kontrol grubu katılımcıları arasında kaygı türü / seviyesi açısından anlamlı düzeyde bir farklılık olduğu bulgularına ulaşılmıştır. Araştırmacılar kekeleyen bireylerin sözcük-spesifik kaygılarının, duruma özgü kaygılarının ve/veya genel kaygı düzeylerinin yüksek olabileceğini belirtmişlerdir.  Craig (1990), 102 kekeleyen yetişkine davranışçı kekemelik terapisi öncesi ve sonrasında Spielberger’in Durumluk-Sürekli Kaygı Ölçeği’ni (STAI) (Spielberger, Gorsuch, Luschene ve ark., 1983) uygulayarak kaygı düzeylerini kontrol gruplarıyla karşılaştırarak ölçmüşlerdir. Kekeleyen bireylerin “durumsal kaygı” ve “sürekli kaygı” düzeylerinin kontrol grubuna kıyasla daha yüksek olduğu bulgularına ulaşmışlardır. Terapi sonrasında ise, kekeleyen yetişkin bireylerin kaygı düzeylerinin normal sınırlarda olmakla birlikte kontrol grubundan daha yüksek olduğu ortaya çıkmıştır.  Daha yeni bir araştırmada Craig ve ark. (2003) 63 kekeleyen yetişkin bireyde (15 yaş ve üzeri) kekemelik ile kaygı arasındaki ilişkiyi araştırmışlardır. Kekeleyen grubun Durumluk-Sürekli Kaygı Ölçeği skorlarının kekelemeyen kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu bulgularına ulaşılmıştır. Kekeleyen bireylerin kekemeliğin sonucu olarak “durumsal kaygı” düzeylerinin anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu belirtilmektedir. Ayrıca, kekeleyen yetişkin bireylerde kronik “sürekli kaygı” ile ilgili bulgular, kişiliğin kekemeliğin kronik bir seyir izlemesinde tetikleyici bir faktör olabileceğini düşündürmektedir.  Mizaç Kişilik ve mizaç birbirine yakın kavramlar olmakla birlikte birbirinden farklıdırlar. Kişilik, yaşam deneyimleri ile şekillenmekte ve oluşumu yıllar almakta iken mizacın genetik olduğu ve bebeklikten itibaren gözlenebileceği düşünülmektedir. Kişiliğin sosyal çevreden büyük oranda etkilenirken mizacın bu oranda etkilenmediği savunulmaktadır.  Mizaç, reaktivite ve öz-düzenleme (self regulation) arasındaki yapısal farklılıklar olarak tanımlanmaktadır (Cappara & Cervone, 2000; Rothbart & Bates, 1998). Reaktivite, içsel ve dışsal uyaranlara karşı motor, duygusal ve dikkate dair tepkileri içermekte iken, öz- düzenleme ise reaktiviteyi artıran ya da azaltan işlemler anlamına gelmektedir. Duygusal olarak reaktif olan bir çocuk, yabancı birini gördüğünde hemen ağlar, ancak öz-düzenleme kapasitesi de yüksek ise birkaç dakika içinde sakinleşir.  Guitar (2006) reaktif mizaç özelliklerinin kekemeliğin başlangıç aşamalarında tetikleyici bir faktör olabileceğini savunmaktadır. Perkins (1992) tehdit algısı yüksek çocukların kronik kekemelik açısından daha fazla risk taşıdığını belirtmektedir. Riley ve Riley (2000) kekeleyen 50 okul çağı çocuğu ile gerçekleştirdikleri çalışmalarında, kekeleyen çocukların reaktivite düzeyleri ve beklenti düzeylerinin normalin üzerinde olduğu bulgularına ulaşmışlardır. Oyler (1996) kekeleyen okul çağı çocuklarının kekelemeyen çocuklara göre daha duyarlı olduklarını belirtmektedir  Kekeleyen çocukların fizyolojik fonksiyonlar açısından daha reaktif ve düzensiz oldukları, duygu regülasyon düzeylerinin düşük olduğu; çevrelerindeki değişimlere adapte olmada daha fazla güçlük yaşadıkları ve herhangi bir göreve odaklandıklarında dikkatlerinin daha kolay dağıldığı bulgularına ulaşılmıştır (örn. Karrass ve ark., 2006; Schwenk, Conture & Walden, 2007). Diğer çalışmalarda da kekeleyen çocukların etraflarına adapte olmada daha çok güçlük çektikleri görülmektedir (Embrechts, Ebben, Franke ve ark., 2000).  Kekeleyen çocuklarda daha yüksek düzeyde reaktivite ve daha düşük düzeydeki adaptasyon yetisinin kekemeliğin başlangıcında da mevcut olduğunu, kişilik farklılıklarının ise kekelemeye başladıktan bir kaç sene sonra görünür olmaya başladığı görülmektedir. Ancak bu özelliklerin yalnızca kekemelik ile ilişkili olmayabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır.  Eggers ve ark.(2010), 3-8 yaşları arası (ortalama=6 yaş) 58 kekeleyen çocuk ile yaş ve cinsiyetleri eşleştirilmiş kontrol gruplarının mizaç özellikleri karşılaştırılmıştır. Aileler tarafından doldurulan ölçekte, kekeleyen çocuklar dürtü kontrolü ve dikkat kaydırma yetilerinde daha düşük skorlar elde ederken; motor aktivasyon (örn., aşırı kıpırdanma), yaklaşma (beklenen olaylarla ilgili aşırı heyecan) ve öfke/frustrasyon özellikleri ile ilgili daha yüksek skorlar almışlardır.  2013’te Eggers, DeNil ve Van den Bergh, 4-10 yaşları arasındaki 60 çocuğu (ortalama=7 yaş) dürtü kontrol görevleri açısından karşılaştırmışlardır. Kekeleyen çocukların dürtü kontrolü açısından verdikleri tepkilerin kontrol grubu katılımcılarına göre anlamlı düzeyde düşük olduğu bulunmuştur.  Psikoduygusal Teorilerin Zayıf Yönleri Mizaçla ilgili araştırmalar henüz olumsuz duygulanım veya duyguları düzenleme becerilerinin okulöncesi dönemdeki kekeleyen bireylerin konuşma akıcılığı üzerinde herhangi bir etkisinin olduğunu kesin olarak ortaya koyamamaktadır. Ancak kekeleyen çocukların aileleri, akıcı konuşan yaşıtlarının ailelerine kıyasla, çocuklarının daha yüksek düzeyde olumsuz duygulanıma sahip oldukları ve duygularını düzenleme becerilerinin de daha düşük olduğu yönünde bilgi vermektedir (Walden ve ark., 2012).  Psikoduygusal Teorilerin Klinik Yaptırımları Ebeveynler ve klinisyenler kekeleyen küçük çocuklarla çalışarak strese karşı uyumlarını artırabilirler. Terapi seansları sırasında, çocuğun dilsel talepleri ile ilişkili tepkilerine de önem verilmelidir. Kekemelik terapilerinde kaygı düzeyi ile başa çıkma yöntemlerine yer verilmelidir. PSİKODAVRANIŞSAL TEORİLER Psikodavranışsal teorilerin altında yatan temel önerme kekemeliğin öğrenilmiş bir davranış olduğudur; diğer bir deyişle, yapısal olmadığıdır. Bu öğrenme çeşitli şekillerde gerçekleşebilmektedir. Bir alışkanlığın oluşumu gibi yavaş yavaş gelişebilir.  Psikodavranışsal teori, Pavlov’un (1927) “klasik koşullama” ve B. F. Skinner’ın “edimsel koşullama” kuramları üzerine temellenmiştir. Klasik koşullama, bir canlının, aynı tepkiyi birden fazla uyaran karşısında davranışsal tepki oluşmadan önce vermesi şeklinde gerçekleşen bir tepki genellemesidir. Edimsel koşullama ise, tepkiyi (davranışı), sonrasında oluşan olaylara göre şekillendirir. Bu işlem genellemeden ziyade bir daralma işlemi olup ardından gelen ödül, ceza veya diğer sonuçlar ile şekillenmektedir.  Reaktif Kaçınma Davranışı Olarak Kekemelik Çocukların konuşmalarının çevresel sonuçları ile şekillendirilebileceği fikri ilk kez Wendell Johnson tarafından Iowa Üniversitesi’nde öne sürülmüştür. Wendell Johnson, çocukların akıcı olmayan konuşmalarına verilen tepkilerin çocuğun konuşmasını şekillendirdiğini savunmaktadır. Teorisinin psikodavranışsal olarak sınıflandırılmasının nedeni, kekemeliğin öğrenilmiş bir tepki olduğunu düşünmesinden ileri gelmektedir. Wendell Johnson’ın teorisinin ismi “diagnozojenik” tir çünkü kekemelik teşhisi (diagnoz) kekemeliğin nedenlerinden biridir (Johnson, 1944, s.33).  Johnson, küçük çocukların neredeyse hepsinin konuşmayı öğrenirken akıcısızlıklar göstermeleri gözlemi sonucunda, çocukların konuşmasında gözlenen normal akıcısızlıkların, ebeveynlerin etiketlemeleri sonucu, ”kekemelik” olarak devam ettiğini öne sürmektedir. Kekemeliğin kişilerin ağızlarında değil, dinleyicilerin kulaklarında başladığını ifade etmektedir.  Araştırmalarında, kekeleyen çocukların ailelerinin sert, mükemmeliyetçi, talepkar, kaygılı ve aşırı koruyucu olduğunu belirtmektedir. Standartları ve beklentileri gerçekçi olmayan bu aileler çocuklarının performanslarından hiçbir zaman memnun olmama eğilimi gösterirler. Bu aileler konuşma konusunda aşırı düzeyde kaygılıdırlar ve çocuklarının normal akıcısızlıklarına hızlı bir biçimde olumsuz tepki vermektedirler.  Ebeveynleri de bu şekilde davranınca, çocuklar da kendi normal akıcısızlıklarına aşırı hassasiyetle yaklaşıp kaygılı davranırlar. Çocuklar, akıcısızlıklarından kaçınmaya çalışırken mevcut gerilimle birlikte normal akıcısızlıkların sıklığı ve gerilimi artar. Bu durum, normal akıcısızlık olarak başlayan döngünün gerçek bir kekemelik problemine yol açmasına neden olmaktadır. Bu bakış açısı Johnson’ın (1948) kekemeliği “kekemelik beklentisine dayanan hipertonik kaçınma reaksiyonu” tanımına dayanmaktadır Tablo 6.1: Johnson’ın Diagnozojenik Teorisini Destekleyen ve Karşıt Olan Bulgular Destekleyen Bulgular Karşı Bulgular 1. Çalışmada kekeleyen ve eşleştirilmiş akıcı kontrol grubundan bazı çocukların konuşma 1. Kekelemeyen çocukların akıcısızlıklarının sıklığı, özellikle belirli tür akıcısızlıklarda, verileri genel akıcısızlık sıklığı açısından benzer seviyelerdedir (Ambrose & Yairi, 1999;) kekeleyen çocuklara göre, Johnson’ın düşündüğünden çok daha azdır. 2. Ailelerin erken dönem kekemelik tanımları kontrol grubu çocukların akıcısızlık 2. Pek çok ebeveyn, çocuklarının konuşmalarında, kekemeliğin ilk günlerinden itibaren tanımlarına çok benzemektedir. atipik konuşmayı algıladıklarını belirtmektedir (Yairi, 1983). 3.Aileler, herhangi bir travmatik olayla başlamayan kekemeliklerde çok yavaş bir 3.Kekemeliğin ani başlangıçlı olanlarının tüm kekemelik vakalarının yaklaşık olark başlangıcın olduğunu belirtmişlerdir. %40’ını oluşturduğu bilinmektedir (Yairi & Ambrose, 1992b, 2005). 4.Johnson’ın konuşma verileri, kekeleyen çocukların konuşmalarındaki tüm akıcısızlık türlerinin, 4. Kekemeliğin başlangıç aşamalarındaki akıcısızlık türleri, kontrol grubundan yalnızca şiddet olarak kontrol grubu çocuklarının konuşmalarında da mevcut olduğunu göstermektedir. değil; tür, oran, uzunluk ve hız olarak da farklılık göstermektedir (Ambrose & Yairi, 1999; Throneburg & Yairi, 1994; Yairi & Hall, 1993; Yairi & Levis, 1984). 5.Kekelemeyen okulöncesi dönemdeki çocukların konuşma verileri incelendiğinde, akıcısızlığın 5. Akıcı çocuklardaki akıcısızlık normal bir fenomen olmakla birlikte sıklığı kekeleyen normal bir fenomen olduğu görülmektedir (Branscom, Hughes & Oxtoby, 1955; Davis, 1939). çocuklardan farklıdır (Yairi, 1981). 6.Aileler, kekeleyen ve konuşması akıcı olan çocuklar arasında sağlık ve gelişim açısından 6.Kekemeliğin genetik bileşenlerine dair bulgular gittikçe artmaktadır. Kekemeliğin istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olmadığını belirtmişlerdir. altında yatan belirli kromozomlar belirlenmiştir (Ambrose, Cox & Yairi, 1997; Suresh, Ambrose, Roe ve ark., 2006). 7.Kekeleyen çocuklar negatif dinleyici tepkilerine karşı daha hassastırlar. 7. Anketler ve deneysel çalışmalar, ebeveynlerin çocuklarının takılmalarına “yavaşla” ve “derin bir nefes al ve yeniden başla” gibi talimatlarla müdahalelerinin, çocukların gelişimlerine olumlu yönde katkıda bulunuyor olabileceğini göstermektedir (Martin, Kuhl & Haroldson, 1972; Wingate, 1976). 8.Araştırmalar, kekemelik prevalansında toplumun konuşma becerileri üzerindeki hassasiyetine göre, 8. Sosyokültürel faktörler yeniden incelendiğinde Yerli Amerikalıların da kekemelik için farklılıklar bulunduğunu göstermektedir. Örneğin, The Shoshone Kızılderelilerinde kekemelik için bir bir sözcükleri olduğu ve kekeleyen bireylerin bu topluluklarda da yer aldıkları bilgilerine sözcük bulunmadığı ve kayıtlı bir vaka bulunmadığı görülmektedir (Snidecor, 1947). Johnson, ulaşılmıştır (Zimmermann, Liljebland, Frank ve ark., 1983). akıcısızlıkları etiketlemeyerek ve dikkat çekmeyerek, bu tür kabilelerin kekemeliği başarılı bir biçimde önlediğini düşünmektedir.  Kliniğe Yansımaları Küçük çocuklar için, terapi büyük oranda dolaylıdır; çok küçük çocuklar direk bir biçimde terapiye alınmaz ve konuşmasına ilgisi çekilmemeye çalışılır. Bunun yerine, terapi aile danışmanlığı üzerine dayalı olup, ebeveyn-çocuk etkileşimi üstüne temellenmektedir. Ebeveynlerin iletişimsel baskıyı azaltmaları, sabırlı dinleyiciler olmaları ve kekemeliği reaksiyon göstermeden kabul etmeleri gerekmektedir. Yetişkinler için, teorinin önemli bir yaptırımı, kişinin problem üzerindeki perspektifini yeniden belirlemek, kişinin kendisini “kekeme” olarak görmekten çok konuşmasında akıcısızlıkları olan bir birey olarak görmesi gerekmektedir.  Koşullanmış Anksiyete Tepkisi Olarak Kekemelik (Wishner, 1950) Kekemelik adaptasyon eğrisinin (aynı materyalin tekrarlı okumaları sonucunda şiddetinin düşmesi) hayvan deneylerinde elde edilen davranışsal sönmeye (behavioral extinction) benzediğini ve kekemeliğin, konuşma öncesi beklenti periyodlarının artmasıyla birlikte, artış gösterdiği belirtilmektedir.  Pavlovcu bakış açısıyla, sözcükler, durumlar, belirli insanlar gibi diğer uyaranlar kekemeliğe neden olan kaygı uyandırıcı uyaran olmaya başlayarak koşullanırlar. Kekemelik devam eder çünkü olumsuz olsa bile, öğrenme ile yerleşmiştir (Hull, 1943). Kekemelik, kendi kendini pekiştirir çünkü konuşma öncesi kaygı kekemelik oluştuğunda ve konuşma sonlandığında ortadan kalkar. Kekemelik anının hemen sonrasında kaygı seviyesindeki keskin düşüşün pekiştirici gücü, arkasından gelen olumsuz sosyal reaksiyonlarda daha fazladır. Fiziksel davranışlar (ikincil özellikler) da pekiştirilmektedir çünkü kekeleyen kişiler bu davranışların “sözcüğü söylemede” yardımcı olduğuna ikna olmuşlardır. Zamanla, bu gerginlikler ve hareketler kekemelik paternine entegre olmaya başlamaktadırlar.  Bir sirk performansı sırasında ipte yürümeyi öğrendiğinizi hayal edin. İpin yerden yüksek olduğunu ve aşağıda emniyet iplerinin bulunmadığını düşünün. İzleyicilerin her birinin gözleri sizin üzerinizde ve en ufak hareketlerinizi dikkatle incelemekteler. Düşme endişesi ve görevi yerine getirememe korkusu sizin geriliminizi artırmakta. Tüm çaba, dengeyi sağlama üzerinde ancak artan kaygı düzeyi sizin dengenizi tekrar tekrar kaybetmenize yol açmakta. Dengenin her zaman ayarlanması gerekmekte. İpin üzerinde yürürken devam edebilmek için kol ve bacaklarınızı kasarak, postürünü değiştirerek devam etmeye çalışmanız gerekmektedir. Yüksek telin üstünde karşı platformun güvenliğine ulaşana kadar el, kol ve bacaklarınız kaç kez kontrolsüz bir biçimde gerginleşmiş ve kasılmıştır. Belki bu deneyim, bir tür kaygı tepkisi olarak kekemeliğin anlaşılmasını sağlayabilecek bir deneyimdir.  Zayıf Yönleri: Pek çok küçük çocuğun kekemeliğin başlarında kaygılı olmaması bu kuramın zayıf yönlerinden birini oluşturmaktadır. Buna ek olarak, pek çok küçük çocuk kekemeliğe aniden başlamaktadır, bu da kekemeliğin zaman içerisinde öğrenildiği argümanını zayıflatmaktadır.  Kliniğe Yansımaları: Olumsuz uyaranın yok olduğu durumlarda kekemeliğin azalması beklenir böylece kaygı azalır. Buradan hareketle, yetişkinlerde davranış modifikasyonu yoluyla dinleyici reaksiyonlarına duyarlılığı azaltan sistematik duyarsızlaştırma gerçekleşebilir. Konuşurken basit istemli akıcısızlıklar gerçekleştirmek olumsuz reaksiyonlar uyandırmaz, bu nedenle yardımcı bir tekniktir. Küçük çocuklar için, ebeveynlerin çocuklarının kekemeliklerini kabul etmeleri ve reaksiyon göstermemeleri konusunda uyarılmaları gerekmektedir.  Kekemeliğin Çatışma (Conflict) Teorisi (Sheehan (1953)) Kekemelik anlarını tetikleyen dinamikler açısından, Sheehan model olarak yaklaşma/kaçınma çalışmalarını kullanmıştır. Bu deneysel paradigmada, açlık güdüsü hayvanı yiyeceğe doğru yaklaştırır, ancak yiyeceğe yaklaşıldığında elektrik şoku verilir ve hayvan acıdan kaçınmak için geri çekilir. İleri geri giderken, hayvan bir noktada durur. Bu nokta birbirine karşıt güdülerin güçlerinin eşit olduğu noktadır.  Bu, kekeleyen bireyin durumuna uygundur; kekeleyen kişi de kendini konuşma güdüsü ile konuşmadan kaçınma ve kekeleme güdüsü arasında çatışmanın ortasında bulur. Yaklaşma (konuşma) ve kaçınma (konuşmama) güdüleri eşit bir dengeye ulaştığında “donma” oluşarak bloğa neden olmaktadır. Tekrarlar ve uzatmalar sallanma ve durma gibi düşünülebilir.  Kekeleyen kişiler çoğu zaman akıcı konuştukları için iki rolleri bulunmaktadır: kekeleyen ve akıcı konuşan. Sosyal ortamlarda kekelediklerini saklayarak “akıcı konuşan kişi” rolünü üstlenirler. Kekemeliklerini saklamaları gerilime yol açmaktadır ve gerilim de kekemeliği tetiklemektedir.  Zayıf Yönleri: Sheehan’ın görüşleri, seyirci büyüklüğü, dinleyicilerin kimliği gibi kekemelik şiddetindeki değişiklikleri destekliyor olsa da, kekemeliğin altında yatan bilinmeyen korkuları açıklamada ya da içerisinde duygu ve spesifik sözcükler barındıran şarkı söyleme sırasında neden kişilerin kekelemediğini açıklamada yeterli değildir.  Klinik İmplikasyonlar: Sheehan, kekeleyen bir bireyin kekelediğini saklamak yerine aktif bir biçimde kabul etmesi gerektiğini bildirmektedir. Kekemeliği saklama; bunun daha sonra açığa çıkabileceği anlamına da gelmektedir. Kaçınma güdüsü ve ilişkili psikoduygusal çatışmalar kekemelik anlarını güçleştirmektedir. Danışanlar, kekemelik hakkında açık bir biçimde konuşabilmeli, bazen istemli olarak kekelemeye olanak tanımalıdırlar. Kekemelik hakkında açık olunduğunda gerilim azalmakta ve kekemelik de azalmaktadır.  Edimsel Bir Davranış Olarak Kekemelik (Shames ve Sherrick’in (1963) ) Fizyolojik kökenli olan normal akıcısızlıklar dört davranışsal öğrenme yolu arasındaki karmaşık etkileşimler yoluyla modifiye edilmişlerdir: 1. Pozitif pekiştireç, 2. Sönme, 3. Ceza, ve 4. Negatif pekiştireç.  Pek çok çocuk için akıcısızlık, sönme, ebeveynler ve diğerleri tarafından görmezden gelinme veya sözlü ceza yollarıyla azalmaktadır (örn. “Dur!”). Daha az sayıdaki vakada, çocukların akıcısızlıkları, ebeveynlerin veya diğerlerinin dikkatlerini çektiklerinde pozitif pekiştireç görevi görebilir. Belirli akıcısızlık türleri sayıca arttığında, kekemelik olarak algılanmakta, daha fazla dikkat çekerek pekiştirilmektedir.  Bu teoriye göre, kekemelik, çevresel sonuçlar durumu pekiştirdiği sürece devam etmektedir. Davranışı şekillendirmede özellikle tesadüfi pekiştirme çok önemlidir; çünkü davranışın sönmesi zaman almaktadır. Aynı zamanda, kekemelik oluştuktan sonra, çocuğun ikincil kazançları da ortaya çıkmaktadır (örn., sınıfta öğretmenin daha az tahtaya kaldırması). Bütün bunlar, davranışı şekillendiren pekiştireçler karışımına eklenmektedir.  Zayıf Yönleri: Model kekemeliğin neden çocukluk çağı dışındaki diğer dönemlerde çok nadir olarak başladığını açıklayamamaktadır.  Klinik İmplikasyonlar: Shames ve Sherrick akıcı konuşmanın pekiştirilip kekelenen konuşmanın pekiştirilmediği davranış modifikasyon tekniklerini uygulamışlardır. Sonuçta, çeşitli edimsel koşullama terapi programı geliştirilmiştir (örn., Costello, 1980; Ryan, 2001b). Örneğin, akıcı olarak söylenen tek sözcüklerin sistematik olarak pozitif pekiştirildiği ve gittikçe uzayan ve karmaşıklaşan yapıların akıcı bir biçimde söylendikten sonra pekiştirildiği terapi programları mevcuttur. Pek çok terapi programında edimsel koşullama prensiplerinin belirli formları mevcuttur.  Kekemeliğin İki Faktörlü Teorisi (Brutten ve shoemaker (1967) ) Bu teori kekemelik için hem edimsel hem klasik koşullanmanın etkili olduğunu belirtmiştir. Klasik koşullama yoluyla edinilmiş anksiyete sonucu oluşan temel kekemelik özellikleri (uzatmalar ve tekrarlar) Edimsel koşullama yoluyla öğrenilmiş kekemeliğin ikincil davranışları Bu iki işlem kekemeliğin “iki faktörlü teorisi” ni oluşturmaktadır.  Kekemelik, motor instabiliteyle sonuçlanan yoğun kaygı altında oluşmaktadır; böylece konuşma akıcılığının entegrasyonu bozulmaktadır. Pek çok kişinin basit motor görevleri yaparken dahi güçlük yaşaması (mutsuzken ya da korkmuşken araba kapısına anahtar sokmak gibi durumlar) düşünüldüğünde bu varsayımın mantıklı olduğu görülmektedir. Daha sonra, yoğun kaygı pek çok uyaran ve durum ile koşullanmaktadır (örn., farklı insanlarla konuşmak)  Kekeleyen kişi, kekeleme anlarıyla başa çıkma girişimleri sonucu (sözcüğü çıkarmaya çalışırken) veya kekemeliği önlemeye çalışırken paralelde bir edimsel öğrenme gerçekleşmektedir. Bu girişimler başın sallanması veya kolların hareket etmesi gibi ikincil davranışları içermektedir. Bu davranışlar tesadüfi bir biçimde kekemelik anında akıcı konuşma ile sonlandığında güçlü bir biçimde pekişmektedirler.  Zayıf Yönleri: Öncüleri gibi, bu teori de kapsamlı olmada başarısızdır. Neden bazı bireylerin olumsuz duygularla ilişkili kekemelik problemi geliştirirken, diğerleri gelişmemektedir? Kekemeliğin neden erken çocukluk dönemi bozukluğu olduğunu da açıklamamaktadır.  Klinik İmplikasyonlar: Akıcılığın başlangıcında varolan korku ve kaygılar, duygu ve tutumları ele alan terapiler ile azaltılmalıdırlar. Teorinin öngörülebilen bir sonucu da “sistematik duyarsızlaşma” olarak bilinen tekniğin uygulanmasıdır. Vakanın kaygı uyandıran durumlar hiyerarşisinde hayal etme yoluyla, kaygısını düşürmeyi öğrenmesiyle gerçekleşmektedir. Son olarak, kekemelik davranışı sönme (pekiştireçlerin kaldırılması) ve istenilen davranışların pozitif olarak pekiştirilmesi yollarıyla azaltılmaktadır.  Öngörülen Zorlanma Hipotezi (Anticipatory Struggle- Bloodstein (1997)) Bu teoriye göre, konuşma için gerekli olan karmaşık, otomatik ve ardışık motor aktivite bazı çocuklar için çok zordur; bu nedenle konuşmaya aşırı gerginlikle başlarlar ve konuşmayı bölerler. Konuşma gelişirken başarısızlık ve engellenme yaşamaya yatkındırlar. Çocukluk döneminde konuşmayı içeren herhangi bir zorluk ya da baskı kekemeliğe neden olabilir. Örneğin, çocuk iletişim kurmak istediğinde, fonolojik problemler ve artikülasyon problemleri zorlanmaya neden olabilir. Bu zorlanmadan sonra, çocuk konuşmanın zor olduğuna inanır ve kekemelik beklentisi içine girince çabalamaya başlar.  Zayıf Yönleri: Önceki teoriler gibi, ritim- şarkı söyleme gibi durumları açıklamakta başarısızdır. Aynı zamanda, kavramların nasıl test edilmesi gerektiği de net değildir. Konuşmanın çocuklar için zor olduğu belli olsa bile, neden diğer bazı çocuklar gibi kekemelik dışında fonolojik, semantik veya sentaktik hatalar yapıyorlar? Bu hipotez, daha kapsamlı bir biçimde ele alındığında, kekemeliğin doğasını tanımlasa da, kekemeliğin başlangıçtaki profiline çok uygun değildir. Çocuklar, kekemelik anlarını öngörebilmede yetişkinlere göre daha kötüdürler; yarısı %50’den daha az bir doğruluk payıyla tahmin edebilmektedir (Avari & Bloodstein, 1974). Aynı zamanda, çoğu yetişkin çok rahat hissetmelerine rağmen, halen kekelemeye devam ettiklerini belirtmektedir. Bu model, “konuşmanın zor olduğu” inancından “blok” a neden ve nasıl dönüşüm olduğu açık değildir.  Klinik İmplikasyonlar: Ebeveynler çocukları için konuşmanın zor olduğunu kabul ederek bu konuyla barışmalıdır. Çocuklarının konuşma ile ilgili özgüvenini arttırmalıdır. Yetişkinler, konuşmacı olarak, kendi öz-imajlarını değiştirecek adımları atmalılar.  Talepler ve Kapasiteler Modeli (Demands and Capacities Model- Adams, 1990; Starkweather & gottwald, 1990) En basit haliyle, kekemelik, çocuk, yetilerinin üzerinde bir konuşma performansı girişiminde bulunduğunda ortaya çıkmaktadır. Özellikle, dört alandaki yeterli kapasite (kognitif, linguistik, motor, duygusal olgunluk) ile çevresel talepleri karşılayabilir hale getirilirse akıcı konuşma üretilebilir.  Bu modelde illaki bir bozukluk olması şart değildir. 1 yaşında bebeği olan bir anne düşünün. Hem yemek pişirmesi,hem bebekle ilgilenmesi aynı zamanda misafir geleceği için evi toparlaması gerek. Beklenen talepler kapasitesi aştığı için eli ayağına karışıyor, belki elindeki eşyayı düşürüyor. Konuşma için de aynı kontrolsüzlük oluştuğunda kekemelik ortaya çıkıyor olabilir.  Talepler ve kapasiteler modelinde, konuşmanın yüksek talep gerektiren durumlarında (örn., topluluk önünde konuşma, karmaşık kavramları anlatma, tekerleme söyleme… ) tüm konuşmacılar akıcısızlaşır.  Zayıf Yönleri: Teorinin zayıf yönleri düşünüldüğünde, teorinin tüm vakalara genellenemeyeceği çünkü bazı çocukların düşük talepli durumlarda da kekelediği bilinmektedir. Diğer açıdan düşünüldüğünde ise, bu model neden bazen yüksek talep gerektiren durumlarda da kekelemediğini açıklayamamaktadır. Örneğin, kekeleyen bazı kişilerin geniş seyirci topluluklarına konuşurken akıcı olabildikleri görülmüştür.  Klinik İmplikasyonlar: Teori, talepler ve kapasiteler arasındaki dengesizliklere dikkat çeker; özellikle de çocukların konuşma performansı üzerindeki çevresel talepleri azaltmaya çalışırken ailelerle çalışmaktadırlar (Starkweather & Givens-Ackerman, 1997). Çocuğun dilsel, motor, bilişsel ve sosyal becerilerinin kapsamlı bir biçimde değerlendirilmesi, müdahale gerektiren potansiyel alanları belirlemede bir başlangıç noktası olarak görev yapabilir. Çocuğun çeşitli alanlardaki gözlemleri sonucu davranışsal ve çevresel talepler düzenlenebilir. Klinisyenler, ebeveynler, öğretmenler ve çocuk arasındaki işbirliği bu düzenlemeleri oluşturmada son derece önemlidir. Kekemelik Dilsel mi?  Psİkolinguistik dil kullanımının (linguistik) altında yatan psikolojik işlemlerle ilgilenen çalışma alanıdır. Bir kısım araştırmacı kekelenen konuşmaların bir kısmının seçilen sözcüklerin segmental ve suprasegmental konuşma hareketlerine entegre edilmemesinden sorumlu psikolojik işlemler sonucunda oluştuğunu belirtmektedirler. Kekemeliği bu ve buna benzer dinamiklerle açıklayan teorilere “psikolinguistik teoriler” denmektedir.  Kekemeliğin psikolinguistik teorileri kekeleyen kişilerin dillerindeki fonoloji veya sözcük dağarcığı ile ilgili bilgilerinde eksiklikler olduğunu öne sürmektedirler. Önerdikleri şey, bu elementlerin bilgiyi bulma ya da birleştirilmesinden sorumlu işlemlerin veya sistemlerin rahat bir biçimde yönetilmesinde başarısızlık olmasıdır.  Psikolingustik teoriler, kekemeliğin “fonolojik encoding” bozukluğu olabileceğini belirtmişlerdir. “Encoding” fonolojik kodun bileşenlerini oluştururken gerçekleşen bilişsel aktiviteler anlamına gelmektedir. Bu nedenle, fonolojik encoding bozuklukları, fonolojik bileşenlerin, özellikle de fonemlerin zamanında ve düzgün bir biçimde geri çağrılmasından sorumlu sistem veya işlemlerdeki bozukluk anlamına gelmektedir.  Analoji olarak, bir fabrika düşünün. Ürünün bölümleri (fonemler) depolarında mevcuttur, hatta ürünleri bir araya getirmek için kuralları bile (fonolojik kurallar) mevcuttur, ancak üreticinin mekanik sistemlerinin (bölümlerin bir ürüne dönüşmesi kısmı) sorun çıkarır, sonuç olarak da hatalı bir ürün ortaya çıkmaktadır. Benzeri bir biçimde, leksikal (sözcük) encoding bozukluğunda, kişinin sözcük dağarcığı (leksikon) ve iyi gelişmiş bir morfosentaktik bilgisi olsa bile problem yaşıyor olabilir veya zayıf mekanizması bu sözcükleri bir cümle haline getirmeye yetmiyor olabilir. Psikolinguistik işlemlerden sorumlu sistemler arasındaki farklılıklar ile dilsel elementlerin bilgisinden sorumlu olanlar arasındaki farklılıklar önemlidir çünkü kırılma birbirinden bağımsız olarak gerçekleşebilir. AKICI KONUŞMAYLA SONUÇLANAN PSİKOLİNGUİSTİK İŞLEMLER Kekemeliğin psikolinguistik teorilerini incelemeden önce, normal akıcı konuşma üretiminin altında yatan işlemlere dair modelleri ele almakta yarar var. Deneysel araştırmalara dayanarak, Levelt (1989) akıcı konuşma üretimine dair işlemlerin 3 temel fazdan oluştuğunu bildirmektedir: kavramlaştırma formülasyon artikülasyon. Her faz, bir önceki fazın yan ürününü sırayla almaktadır. Kavramlaştırma sırasında, kişi mesajı tasarlar. Formülasyon aşamasında, dilbilgisel ve fonolojik temsiller oluşur. Son olarak, artikülasyon aşamasında, bu temsiller perifer konuşma kaslarına giden motor programlara dönüştürülür. Böylelikle, eylemler konuşmada gerekli olan akustik çıktılara dönüşmektedir.  Konuşmanın tasarlanması formülasyon aşamasında işlenir; bu da birbirini izleyen iki sıralı alt faza ayrılır: dilbilgisel kodlama ve fonolojik kodlama. Dilbilgisel kodlamada altta yatan semantik ve sentaktik temsiller hazırlanır; fonolojik kodlamada ise hece ve ses (fonem) seçimleri yapılmaktadır. Son olarak; fikir, sözcük seçimi ve yapısal form eklendiğinde, konuşmanın hareketleri (örn., artikülasyon) oluşturulup üretilebilir. Örneğin kişi yutkunurken veya yemeğini yutarken, seçilen düşünce ve sözcük formları tekrar motor üretime geçilene kadar kısa süreli bellekte geçici olarak depolanabilir.  Konuşmanın psikolinguistik işlemlemeleri genellikle konuşucu bilinçli olarak bunun farkında değilken gerçekleşmektedir (Levelt, 1989). Sözcük seçimi, dilbilgisel yapılar, entonasyon ve fonemik bileşenler genellikle tamamıyla “otomatik” olarak gerçekleşmektedir. Kişi, bu aktivitelere bütün dikkatini yöneltmek zorunda değildir; bu nedenle ortak müdahale olmadan paralel şekilde oluşmaktadırlar.  Daha da önemlisi, konuşma eyleminin tam olarak kendisiyle paralel olarak gerçekleşmektedirler. Simultane psikolinguistik işlemler artikülasyonun hemen kavramsallaştırma (conceptualisation) ın arkasından gelmesine olanak tanımaktadırlar. Simultane konuşmada encoding işlemlerinin uygulanması önceki artikülasyon devam ederken cümlenin daha sonra gelen bölümlerinin planlanabileceği anlamına gelmektedir. Konuşma planlamasının erken bölümlerinin üretilirken daha sonraki bölümlerin hazırlanmasına “feedforward- ileridönüt” işlemi denmektedir (Howell, 2002; Levelt, Roelofs & Meyer, 1999).  Psikolinguistik işlemlemeler “dilimin ucunda” ya da “slip of the tongue- dil sürçmesi” fenomeninden etkilenmişlerdir. Kişinin bir fikri olduğunda (örneğin bir çiçek adını hatırlamaya çalışıyor) ancak doğru tanımlayıcı sözcüğü bulamadığında, kavramsallaştırma aşaması tamamlanmış ancak formülasyon aşaması başarısız olmuştur. Eğer yanlış dilbilgisel biçim seçildiyse, sonuç dilin semantik olarak dil sürçmesi, örneğin “orkide” demek yerine “kasımpatı” diyebilir. Kavramsallaştırma doğru olmasına rağmen, sözcük üretim (formülasyon) işlemi dilbilgisel kodlama aşamasında başarısız olmuştur. Benzeri bir biçimde, fonolojik encoding - kişi sözcüğü veya ne söylemek istendiğini bildiğinde (dilbilgisel içerik oluşturulduğunda) ancak ses ve hece dizilimlerini bulmada güçlük çektiğinde oluşmaktadır. Örneğin karanfil yerine kişinin orkinos demesi gibi. Kısmi olarak başarılı fonolojik kodlama ile ilk ses geri çağrılabilir (örn., “o”) ancak sözcüğün geri kalan sesleri çağrılmayabilir. Konuşan kişi, sözcüğün yaklaştığını anlar ve “Dilimin ucunda” der. Ancak, eğer fonolojik kodlama başarısızlığa uğrarsa, “orkide” yerine “orkinos” demek gibi “dili sürçebilir”. Kekemelikte Psikolinguistik Faktörler Kişi belirli bir sözcükte takıldığında, problemin tek başına bu sözcükten kaynaklanmadığı bilinmektedir. Belki de henüz artiküle edilmeyen bir sözcüğün planlanmasıyla ilişkili bir problemden ötürü mevcut sözcükte takılma yaşanmaktadır. Kekemelik yer ve zamanları (sözcükler arası ya da sözcükler içi) kekemelik hakkında ipucu sağlamakta mıdır? Kekemelik ile psikolinguistik işlemler arasındaki ilişkiye dair cevaplanması gereken pek çok soru bulunmaktadır. Neden kekeleyen kişiler bir ses veya hecede takıldığı için sözcüğü tamamlayamamaktadır? Sözcük oluşturma işlemleri ne zaman ve nasıl bozulmaktadır? Çeşitli araştırmalar olası çeşitli teoriler öne sürmüşlerdir.  ÖRTÜK ONARIM- Covert Repair HİPOTEZİ Son yirmi yılda kayda değer dikkat çeken bir teorik perspektif “örtük onarım hipotezi” dir. Bu model, kekemeliğin içsel konuşmalarının aşırı düzeyde kendini izleme- self monitor olmasından kaynaklandığını belirtmektedir (Postma & Kolk, 1993; Postma, Kolk & Povel, 1991). Konuşmanın planındaki bir hata (örn., fonetik plandaki) kişi bilinç altında düzeltemeden yüzeye çıktığı için kekemelik oluşmaktadır. Diğer bir deyişle, kişi konuşmanın formülasyonu sırasında açığa çıkan fonolojik sistemindeki hataları düzeltmede gecikmektedir. “Örtük” terimi “saklanan” ya da “görünmeyen” anlamına gelmekte; “onarım” terimi ise konuşmacının orjinal formülasyonu düzeltme ve istemli konuşmayı yeniden planlama girişimi anlamına gelmektedir.  Altta yatan varsayım kekeleyen bireylerin fonolojik kodlama ile ilgili bozukluğu olabileceği şeklindedir. Normal konuşma hızında, fonolojik bileşenleri üretme işlemi olması gerektiği gibi gerçekleşmemektedir. Alternatif bir biçimde, çok hızlı konuşmaya yatkınlık, olası hataları zamanında düzeltmeye engel olarak akıcısızlıklara yol açmaktadır. Bunu destekleyen bazı bulgular mevcuttur. Öncelikle, kekemelik konuşmanın frenlendiği bir andır. İkinci olarak, pek çok akıcısızlık sözcük içi sesler arasındaki geçiş noktalarında oluşmaktadır. Üçüncü olarak, kekeleyen bireylerin sessiz okuma- içinden okuma sırasında akıcı kişilerden daha yavaş oldukları gözlenmektedir (“örtük” işlem).  Zayıf Yönleri: Bu teorinin karşıt görüşü iki açıdan bulunmaktadır. Öncelikle, araştırmalara göre kekeleyen bireylerin akıcı konuşanlara göre daha fazla konuşma hatası yapmamaktadır; ikinci olarak ise, kekeleyen çocukların bir alt grubunun karmaşık fonolojik dizilimlerle herhangi bir güçlüğü bulunmamaktadır. Aynı zamanda, fonolojik olarak zor sözcükler veya bunları takip eden sözcükler diğer sözcüklere göre daha fazla kekelenir diye bir durum da her zaman söz konusu değildir.  Klinik İmplikasyonlar: Kekeleyen bireyler konuşmayı başlatmak için daha fazla süreye ihtiyaç duyar; çünkü yavaş konuşma; konuşma sistemlerinin konuşma seslerini düzeltmek için gerekli olan planlamayı yapabilmesi için zaman sağlamaktadır. Küçük çocukların fonolojik farkındalık aktivitelerinden yarar sağlaması beklenmektedir.  THE FAULT LINE- Hata Çizgisi HİPOTEZİ Wingate, kekemeliğin dil üretim sistemindeki bir sorundan kaynaklanabileceğini; diğer bir deyişle, dilsel bileşenlerin birleştirilmesinde bir senkronizasyonluğun bir sorunu olabileceğini öne sürmüştür. Kekemeliğin fonolojik formülasyonun “fault line” ında oluştuğunu ve burada ilk ünlü ve ünsüzün “bitişik” olduğunu belirtmektedir. Bu bileşenler hece vurgusunun oluşturulmasıyla birleştirilmişlerdir. Yani, kekemelik, konuşmanın prosodik ve fonolojik boyutlarını birleştirmedeki bir başarısızlık anlamına gelmektedir (Perkins, Kent, & Curlee, 1991; Wingate, 1988). Wingate, tekrarlar ve durakların yeri olan spesifik seslerin sıklıkla tanınabilir olduğunu ve doğru artiküle edildiğini, zorluğun bu seslerin üretimi ile ilgili değil; sesin bir sonraki fonetik bileşene kaydırılmasından kaynaklandığını belirtmektedir.  Kekemeliğin bir çeşit “fonetik geçiş bozukluğu” olduğunu ve kişinin konuşma bileşenlerini üretmekten çok birbirine bağlarken güçlük yaşadığını belirtmektedir. Yani; kekemelikte yaşanan güçlük konuşmanın artikülasyonundan değil, sözcük bütünlemesini senkronize etmeden sorumlu psikolinguistik işlemlerden kaynaklanmaktadır.  Brown (1945) tarafından kekemelik yerleri ile ilişkili dilbilimsel faktörler şu şekilde belirilmektedir: sözcük uzunluğu, ilk sesler, içerik bildiren sözcükler, ilk sözcükler Bunların hepsinin ortak özelliğinin “vurgu” olduğunu bildirmektedir. Vurgunun üretimi temelde fonasyonla alakalı bir fonksiyon olup perde ve gürlük açısından larengeal ayarlama gerektirmektedir.  Wingate, kekeleme yerlerinin pek çoğunun temel özelliğinin vurgulu hecelerde oluştuğunu gözlemiştir. Larengial ayar çıkarımı, kekemeliğin bir geçiş bozukluğu olabileceği görüşüyle birlikte ele alındığında Wingate kekeleyen bireylerin konuşma vurgusunu planlamada merkezi işlemleme kaynaklı nöropsikolojik bir bozuklukları olduğu sonucunu çıkartmıştır.  Zayıf Yönleri: Kekemelik daha baskın olarak vurgulu hecelerde oluşuyor olsa da,bütün vurgulu hecelerde kekeleme olmamaktadır. Bazı dillerde (İbranice gibi) vurgu pek çok sözcüğün son hecesinde oluşmaktadır. Aynı zamanda, pek çok konuşma ortamında, vurgulu hecelerde hiç takılma olmamaktadır (örn., kişi kendi kendine konuşurken). Yani, kekemelik, vurgulu hecelerin üretimindeki fonasyon geçiş bozukluğundan daha fazlasıdır. Wingate’in teorisinde, çocukluk çağında benzer bir bozukluğun olup olmadığını ve nasıl bir gelişim izlediğini net açıklamamıştır. Kekemelik ve erken prosodik gelişim birlikteliğinin daha fazla araştırmaya gerek vardır. Çocuklar, çok heceli sözcelerinde sözcük vurgusu kavramını oturtmadan önce her sözcüğe vurgu yapma eğilimindedir. Kekemelik başlangıcının prosodik gelişim basamakları arasındaki bazı geçişlerle ilişki olup olmadığı araştırılmalıdır.  Klinik implikasyonlar: Klinik implikasyonlar önceki psikolinguistik hipotezlerle benzerlikler göstermektedir. Yani kekeleyen kişiler, yavaş konuşmadan yarar sağlayabilirler. Vurgulu hecelerde takılma olasılığı daha yüksek olduğu için, bunlar özellikle daha yavaş ve kolay bir yaklaşıma ihtiyaç duyarlar. Son olarak, kişinin fonasyon geçişleriyle ilgili güçlüğü göz önünde bulundurulduğunda, diğer bir klinik hedefinde yumuşak fonasyon başlangıcını çalışmak olmalıdır.  NÖROPSİKOLİNGUİSTİK TEORİ Perkins ve ark. (1991)’ın teorisinin özü kekemeliğin hece çerçevesiyle konuşma seslerinin (segmentlerinin) aynı zamanda hazır olmamasından kaynaklandığıdır. Akıcılığın, heceler ile segmentler arasındaki asenkronizasyon sonucu sekteye uğradığı ve konuşmaya devam etme baskısının kekemelik anını tetiklediğini öne sürülmektedir.  Yük trenlerinin yüklenme şekilleri hece çerçevesi ve segment kavramlarını açıklamaya yardımcı olabilir. Vagonlar ray boyunca ilerledikçe, her vagona yük yüklenmelidir. Her vagon ilerlemeden önce nakliyesini beklemeli ve bir sonraki vagonun dolmasına olanak tanımalıdır. Konuşmada, her hece çerçevesi, ses segmentleri ile yüklenmesi gereken vagonlar gibidir. Eğer yükler (sesler) vagondan (heceler) dan önce raya ulaşırsa, yere düşer dağılır. Ya da, eğer vagonlar (heceler) ilerlerse, ancak yükler (sesler) henüz hazır değilde, arabanın pozisyonu sabitlenerek (blok gibi) seslerin ulaşması beklenebilir.  Kekemeliğin nöropsikolinguistik teorisinin altında yatan önerme konuşmanın hem hiyerarşik hem de sıralı bir biçimde planlandığıdır. Sıralıdır çünkü , konuşma sesleri sözcükler içerisinde sıralanır ve sözcükler de cümleler içinde sıralanmaktadır. Ancak, hiyerarşik olarak ilk ses (onset) ve son ünlü-ünsüz birimi (coda) heceler içerisine yerleştirilmelidir. Konuşma planının çeşitli bileşenleri (hem sıralı hem de hiyerarşik) konuşmanın kolayca ilerlemesi açısından hazır durumda bulunmalıdırlar.  Eğer hece çerçeveleri hazırsa ve başlangıç- onset hazırlanmışsa; kişi konuşmasını zaman baskısı altında da başlatabilir (coda hazır olmasa bile). Olgunun geri kalanı öngörülmediğinde, hece bileşenlerinin üretimindeki asenkronizasyon kekemelik olarak ele alınmaktadır. Kekemelik, kişinin tüm konuşma bileşenlerini doğru bir biçimde ayarlayıp son üretim için hazır olana kadarki zaman ve yeri tutabilme eylemi olarak tanımlamaktadır.  Zayıf Yönleri: Bu hipotezin, konuşmanın neden akıcısızlık olarak kendini gösterdiği açısından bir bulgu sunsa da, neden yetişkinlere göre çocukların bu kırılmalara daha yatkın olduğuna dair bir açıklamada bulunmamaktadır. Aynı zamanda, neden şarkı söyleme, gecikmiş işitsel geri dönüt (DAF), koro okuma gibi durumların bu bileşenlerinin senkronizasyonu tamir ettiği bilinmemektedir.  Klinik İmplikasyonlar: Diğer psikolinguistik teoriler gibi, bu da kekeleyen bireylerin konuşmalarını yavaşlatmaları gerektiği görüşünü savunmaktadır. Zaman baskılarına direnç geliştirmelidirler. Aynı zamanda, kişi, konuşmasında zorlandığı anları kendi kendine monitör etmelidir. Böylece kendini zorlamaktansa kolayca düzenleyebileceği bir strateji geliştirebilir. İlişkili Araştırma Alanları Kekemelik Yerleri (Stuttering Loci) Kekemeliğin sözcükte ve cümlede daha çok nerelerde olduğunu daha önce konuşmuştuk. Tek bir sözcük ne kadar fazla faktör içerirse (örn., tanıdık olmayan, daha uzun, içerik bildiren sözcükler vb.) kekelenme olasılığı daha yüksektir. Bu loci’ler kekemelik ve dil arasında önemli bağlatılar olup olmadığı sorusunu akla getirmektedir. Yapılan araştırmalar kekemelik yerlerinin genel olarak altta yatan psikolinguistik işlemleri yansıttığını göstermektedir. Araştırmalar, bu locilerin tüm kişiler için bozulmaya meyilli bölgeler olduğunu belirtmektedir (kekelense de kekelenmese de).  Sözcüklerin ilk seslerinde genellikle kekelenir , çok benzeri lokasyonlar aynı zamanda tüm konuşmacılar için dil sürçmelerine dönüşebilir. Konuşma sesi taşımaları, genellikle sözcüklerin ilk seslerinde olduğu görülmektedir (MacKay, 1970) (Örn. Fog dude- dog food’un karışması ).Ancak, kişinin sözcüklerin son seslerinin yerini değiştirmesi ise oldukça düşük olasılıklı bir durumdur. İlginç olan, kekemeliğin, sözcüklerin son sesinde veya hecelerinde nadiren oluşuyor olmasıdır.  Linguistik Müdahale Durumları Bosshardt (2002) kekeleyen yetişkin ve akıcı bireylerin konuşmaları üzerindeki eş zamanlı psikolinguistik işlem aktivitelerinin etkilerini araştırmışlardır. Deney, sıralı sözcük tekrarı, sessiz okuma ve sözcük hatırlama basamaklarından oluşmaktadır. Aynı zamanda birbirine benzeyen ve benzemeyen sözcükler açısından da maddeler karşılaştırılmıştır. Konuşma akıcılığı analizi, kekeleyen bireylerin eş zamanlı olarak benzeri sözcükler okunduğunda ya da ezberlendiğinde diğer duruma göre daha fazla akıcısızlıkları olduğunu göstermektedir. Tersi bir biçimde, bu iki durum açısından tipik gelişim gösterenlerin akıcısızlıklarında herhangi bir farklılık bulunmamaktadır.  Bosshardt, kekeleyen bireylerin kekelemeyenlere göre eş zamanlı kognitif işlem gerektiren durumlardan daha çok etkilendiklerini ve fonolojik ve artikülasyon sistemlerinin dikkat gerektiren işlemlerden etkili bir biçimde korunmadığı çıkarımında bulunmuşlardır. Yani, kekeleyen bir kişi zor bir fonolojik durum ile karşılaştığında, bu taleplerin fazlalığıkonuşma akıcısızlığı ile telafi etmesinin beklendiği görülmektedir. Bu durum, kekeleyen bireylerin fonolojik sistemlerinin kekelemeyenlere göre hata yatkınlığının daha fazla olabileceğini düşündürmektedir  Kekemelik ve Fonolojik Karmaşıklık Kekemeliğin konuşma sesi üretimi ile ilişkili olduğu düşüncesinin temeli uzun yıllara dayanmaktadır. Johnson ve Brown (1935) kekeleyen yetişkin bireyler tarafından üretilen sözcükleri analiz etmiş ve daha çok belirli seslerde kekelendiği bulgularına ulaşmışlardır (örn., / d, z, g /). Kısa bir süre sonra, Yıllar sonra, Postma ve Kolk (1993) teorik odağını görünen güçlüklerden merkezi konuşma sesi planlaması güçlüklerine kaydırmışlardır.  Buradaki asıl önemli nokta, kekemeliğin başlangıcında veya başlangıçtan kısa bir süre sonra, örtük bir biçimde artikülasyon veya fonolojik bozuklukların bulunup bulunmadığı sorusudur.  Throneburg ve ark. (1994) 29-59 ay arasında olan kekeleyen çocuklar ile yaptıkları çalışmalarında dört durumda olan çocuk belirlemişlerdir: şiddetli kekemelik / iyi fonoloji, şiddetli kekemelik /zayıf fonoloji, hafif düzeyde kekemelik/ iyi durumda fonoloji, hafif düzeyde kekemelik / zayıf fonoloji. Sözcükler, yedi olası fonolojik güçlük türüne göre sınıflandırılmışlardır: ünsüz kümeleri, çok heceliler, geç edinilen sesler ve bu üçünün olası kombinasyonları. Fonolojik olarak zor olmayan sözcükler (örn., listelenenlerin dışındakiler) sekizinci kategoriyi oluşturmuştur.  Kekemelik başlangıcında olan her çocuk için yaklaşık 1000 sözcükten oluşan bir konuşma örneği toplanmış ve sekiz kategorideki sözcük sıklığı analiz edilmiştir. Aynı zamanda, kekelenen sözcükler belirlenerek bunların sekiz kategorideki oranları belirlenmiştir. Sonuçlar, kekelenen sözcüklerin büyük bölümünün (%50 kadarı) “fonolojik olarak zor olmayan” sözcüklerden oluştuğunu göstermektedir. Diğer bir deyişle, yedi fonolojik güçlük kategorisinden hiçbirine uymamaktadır.  Yedi farklı güçlük derecesindeki kekelenen sözcük oranı düşüktür ve hiçbir kategori diğer dört katılımcı grubundan daha fazla yaygınlığa sahip değildir. Araştırmacılar, küçük çocuklarda, fonolojik zorluğun kekemelik anlarıyla ilişkili olmadığı çıkarımında bulunmuşlardır. Daha spesifik olarak, bir sözcüğün fonolojik zorluğu (karmaşıklığı) çocuğun kekemelik şiddeti veya fonolojik yetisinden bağımsız olarak akıcısızlık oluşumunu öngörmemektedir. Throneburg ve ark.’ın (1994) çalışması kekemeliğin, sözcük zorluğundan bağımsız olarak fonolojik hatalardan kaynaklanıp kaynaklanmadığını tam olarak belirleyememektedir.  Wolk ve ark. (2000) tarafından gerçekleştirilen bir diğer araştırmada, 4-5 yaşındaki çocuklardaki akıcısızlık bozuklukları ile fonolojik hataların sıklığı analiz edilmiştir. Tüm analiz, kekemelik oluşumunun fonolojik olarak hatalı hecelerde, fonolojik olarak hatalı olmayan hecelere göre daha fazla olduğunu ortaya koymaktadır.Sözcük başındaki ünsüz kümelerindeki kekemelik sıklığı fonolojik olarak hatalı üretilmeyen sözcük başındaki ünsüz kümelerinden anlamlı düzeyde daha fazladır. Bu sonuçlar birlikte düşünüldüğünde, kekemeliğin büyük bir kısmının fonolojik üretim talepleriyle ilişkili olmadığını ancak küçük bir kısmının ise ilişkili olduğunu göstermektedir. Özetle, Kekemeliğin psikolinguistik teorileri çevresel faktörler veya duygusal tepkilerle ilişkili değildir. Kekemeliğin konuşma üretimi dinamiklerini vurgulayan motor perspektiflerden farklı olarak psikolinguistik bakış açıları, konuşmanın planlanmasında yer alan merkezi bilişsel işlemlere yönelmişlerdir. Psikolinguistik teoriler, akıcı olmayan konuşma ile ilgili bilgi sağlamakla birlikte, kekemeliğin etiyolojisi ve başlangıcındaki tüm tabloyu açıklayabilecek kadar bir açıklama getirmemektedir. Kekemelikle ilişkili tüm fenomeni açıklamada yetersiz kalınmaktadır (örn., iyileştirici faktörler).