Intervention - Expo PDF

B.Q.1 – Klinisch-psychologische Intervention 1.Expo GESCHICHTE DER VERHALTENSTHERAPIE PAWLOW Pawlows Erkenntnisse der Konditionierung waren ausschlaggebend für die Entwicklung der lerntheoretisch basier...

B.Q.1 – Klinisch-psychologische Intervention 1.Expo GESCHICHTE DER VERHALTENSTHERAPIE PAWLOW Pawlows Erkenntnisse der Konditionierung waren ausschlaggebend für die Entwicklung der lerntheoretisch basierten Verhaltenstherapie → Pawlowscher Hund WATSON & MARY COVER JONES ~ Was haben Little Albert und (Little) Peter mit moderner Psychotherapie zu tun? ~ Watson konditionierte „Little Albert“ die Angst vor allem Pelzigen Mary Cover Jones konditionierte „Peter” ähnlich wie Watson, und bietet später das Angstobjekt zusammen mit Süßigkeiten dar, dadurch ging die Angst wieder runter → erste Art von „Therapie“ SKINNER ~ Vertreter des Behaviorismus ~ Definieren Sie operante Konditionierung nach Skinner ~ Entwicklung d. Skinner-Box Operante Konditionierung: ein selektiver Lernprozess, der durch verschiedene Konsequenzen (z.B. Belohnung, Bestrafung) eines bestimmten Verhaltens das zukünftige Verhalten beeinflusst Schwerpunkt: Aufbau bestimmter Fähigkeiten und erwünschten Verhaltensweisen → darum gings auch in der frühen Verhaltenstherapie WOLPE ~ Welche Therapie entwickelte J. Wolpe? ~ Entwicklung des Desensibilisierungsverfahrens → Technik zur Verringerung von Ängsten Schwerpunkt: Abbau von Neurosen und Ängsten Reziproke Hemmung: mit problematischen Reizen werden Reaktionen gekoppelt, die mit der problematischen Reaktion inkompatibel sind Phobische Situation + Angstreaktion vs. Phobische Situation + Entspannung → Systematische Desensibilisierung  Wird in d. Erwachsenen-Expo nicht mehr angewandt, weil Person lernen soll, dass Angst aushaltbar ist  Bei Kindern mehr Anwendung VERHALTENSTHERAPIE ~ Nennen Sie zwei Grundannahmen der VT ~ Mehrere Ansätze, die sich, bis auf die Grundhaltung, unterscheiden Grundlegende Gemeinsamkeit: lerntheoretisches Verständnis für die Genese und Therapie von Störungen Grundannahmen und Haltung: Verhalten wird vor allem über seine Konsequenzen kontrolliert Fokussierung auf beobachtbarem Verhalten Empirische Fundierung der Interventionen Fokus auf die Gegenwart → im Vergleich zu z.B. Psychoanalyse, trotzdem ist „Lerngeschichte“ zentral Verhaltenstherapie als Gegenprogramm zur Psychoanalyse entwickelt Beginn der eigentlichen Verhaltenstherapie: 1953-1959 EXPOSITIONEN BEI ERWACHSENEN Grundannahme d. VT: Verhalten wird vor allem über seine Konsequenzen → kontrolliert, z.B. (ungünstige) Reaktion R wird durch Konsequenz C+ oder C- aufrechterhalten → Bsp: Vermeidung führt zur Aufrechterhaltung VOR DER EXPOSITION (Verhaltensanalyse) Psychoedukation/ kognitive Vorbereitung: Vermittlung eines Störungsmodells Hierarchisierung 1. VERHALTENSANLYSE ~ Wozu dient eine Verhaltensanalyse? ~ Diagnostisches Verfahren zu Erfassung und funktionalen Beschreibung von Verhalten  zielt darauf ab, Verhalten verstehen, erklären, beschreiben und voraussagen zu können „Verhalten“ umfasst hier jegliches Handeln, Denken, Fühlen und Wahrnehmen eines Menschen Makroanalyse: untersucht d. Entwicklung d. Problems im lebensgeschichtlichen Kontext des Pateienten  versucht lerntheoretisch zu erklären, warum sich ein Problem entwickelt hat Mikroanalyse: beschreibt Verhalten in spezif. Situationen, in denen es auftritt.  Warum wird eine bestimmte problematische Verhaltensweis in er bestimmten Situation gezeigt  durch Darstellung operanter Lernprozesse  Schaut an wodurch Verhaltensweisen aufrechterhalten bleiben 1 SORCK-MODELL ~ Beispiel für Mikroanalyse (Bsp. für Kontrollzwang, Folie 5) ~ Was bedeuten die einzelnen Bausteine des SORCK-Modells? ~ S → Stimulus (äußere oder innere Reizsituation) O → Organismus (individuellen biologischen und lerngeschichtlichen Ausgangsbedingungen) R → Reaktion (Verhalten das auf den Stimulus folgt) C → Konsequenzen (Einsetzen einer Verstärkung/Bestrafung) K → Kontigenzverhältnis (Art des Auftretens) 2.KOGNITIVE VORBEREITUNG Vermittlung eines Erklärungsmodells & Ableitung eines Therapierationals Plausibilität Kompatibilität Nichtfalsifizierbarkeit Perspektivität Bewusste Entscheidung für Exposition durch Patienten Wertschätzung, dass bisherige Strategie kurzfristig wirkungsvoll und daher verständlich war, aber langfristig nicht zu Bewältigung geführt hat KOGNITIVES MODELL DER SOZIALEN PHOBIE ~ Clark & Wells (1995) ANGSTKURVEN ENTSCHEIDUNGSTAFEL 3.HIERARCHISIERUNG ~ am Beispiel Zahnarztphobie ~ Was ist eine Hierarchisierung? ~ Bei der ersten Expo am besten aus mittleren oder mittel-hohem Bereich wählen  sollte nicht zu einfach, nicht zu schwer sein manchmal auch Flooding = ist eine intensive Reizkonfrontation, die sich vor allem bei Zwangspatienten in Kombination mit Reaktionsverhinderung bewährt hat (= überfluten) VARIATIONEN DER EXPOSITIONEN ~ Worin unterscheidet sich das graduierte Vorgehen bei der Konfrontation vom massierten Vorgehen? Wann sollte man eher graduiert vorgehen? ~ Graduiert = leichteres starten körperliche Komplikationen wie Asthma bronchiale, Herzinsuffizienz, Epilepsie 2  Patient nicht zu massierten Vorgehen motivierbar Gefahr von psychotischen Entgleisungen Wenn Therapieziel in „Wiedererlernen von Kontrollmöglichkeiten“ besteht → z.B. nach Traumatisierungen Massiert = möglichst schnell, schwierige Situationen auswählen In sensu = Expo in der Fantasie machen → PTBS-Patienten In vivo = Aufsuchen von konkreten Situationen REGELN FÜR DIE DURCHFÜHRUNG FÜR PATIENT*IN Lassen Sie alle aufkommenden Ängste zu, versuchen Sie nicht, innerlich gegen die Angst anzuarbeiten Lassen Sie alle Vermeidungsstrategien weg Unterscheiden Sie Realität und Phantasie. Was können Sie konkret wahrnehmen, was sind Katastrophenphantasien? Bleiben Sie in der Angstsituation, bis Sie einen deutlichen Abfall der Angst erleben FÜR TEHRAPEUT*IN Subjektiven Angstverlauf immer wieder erfragen Auf Vermeidungsstrategien hinweisen Ggf. auf Differenzierung zwischen realer Bedrohung und Katastrophengedanken hinweisen motivieren → „Es ist wichtig, jetzt Angst zu erleben...“ ENDE DER EXPOSITION nach selbständiger Bewältigung einer / mehrerer angstbesetzter Situationen mit eindeutigem Angstabfall oder Veränderung von Risikobewertung ohne dass Vermeidungsstrategien eingesetzt wurden EXPOSITIONEN BEI KINDERN UND JUGENDLICHEN → sehr gute Erfahrungen KOMPONENTEN DER EMOTION ANGST Gedanken Körper Verhalten ANGSTHIERARCHIE Situationen sammeln + einschätzen  mit Kind alleine, mit Eltern alleine und dann zusammen Reihenfolge kann verändert werden, wenn stärker/ schwächer als gedacht Am Beispiel d. Bergsteigers erklären  Zeigt, dass auch Expo-Übungen anstrengend sein können  Schrittweises Vorgehen  Therapeut = Bergführer  Mitteilen, dass Rückschritte/ Umwege normal sind THERAPIERATIONAL ~ Warum soll man sich der Angst stellen? beinhaltet die zentralen Therapieprinzipien und Therapiemaßnahmen des allgemeinen Behandlungskonzepts und basiert v. a. auf Informationen über die zu behandelnde Störung und Informationen über die Wirkungsmechanismen und Wirksamkeit von Interventionen → Besprechung d. gemachten Lernerfahrungen → wiederholtes Üben ist wichtig → Übung macht den Meister! WAS IST BEI DER DURCHFÜHRUNG MIT KINDERN ZU BEACHTEN? Planung:  Expositionen in vivo → aktives Üben  Mittlere angstauslösende Situation, graduiert → nicht massiert! Unterschied zu bei Erwachsenen!  Gut kontrollierbar  Therapeut*innen begleitet  Genügend Zeit Zügig starten Loben für Angst aushalten Nachfragen: Stärke der Angst, Gedanken, körperliche Symptome Verlauf graphisch festhalten Wie können wir die Angst ärgern? Eltern als Ko-Therapeuten Üben, üben, üben ERWARTUNGSVERLETZUNGEN → wichtig vorher festhalten, um danach zu schauen, ob Befürchtung eingetroffen ist 3 → Selbstwirksamkeitsüberzeugung stärken! → Positive Selbstinstruktionen INTEROZEPTIVE EXPOSITION wird bei der Behandlung von Panikstörungen und Hypochondrie eingesetzt Zur Provokation angstrelevanter Körpersymptome  CS wird versucht durch bewusste schnelle Atmung oder Treppen hinaufrennen zu erzeugen  z.B. Schwindel herbeiführen durch schnelles Drehen WIRKMECHANISMEN UND WIRKSAMKEIT DER EXPOSITIONSTHERAPIE WAS WIRKT BEI DER KONFRONTATION? ~ Welche drei Wirkmechanismen der Exposition werden diskutiert? ~ I. Habituation Mechanismus: Angstabfall durch Verbleib in der Situation schlecht belegt II. Überzeugungen widerlegen (Belief Disconfirmation) Mechanismus: Veränderung der Kognition (z.B. durch Umstrukturieren, Ausprobieren) → wird immer wieder gefunden III. Inhibitorisches Lernen Phobie als Konditionierunsgslernen (Pawlow) Mechanismus: Verletzung von Erwartungen (auch in Bezug auf 1 oder 2) RELEVANTE LERNPRINZIPIEN Extinktion = Inhibitionslernen → CS erhält zwei Bedeutungen CS=US und CS=noUS Renewal = In neuem Umgebungskontext erhöhtes Rückfallrisiko → z.B. erstes Üben ohne den Therapeuten Rapid reaquistion = einmaliges Wiederauftreten einer CS-US-Assoziation führt häufig zum Rückfall → z.B. negative soziale Rückmeldung bei Sozialphobie; Retraumatisierung 4 RESCORLA-WAGNER MODELL ~ Welchen Beitrag leistet das Rescorla-Wagner Modell zur Expositionstherapie? ~ Wir lernen dann am besten, wenn es eine Diskrepanz zw. unserer Erwartung und dem tatsächlichen Ereignis gibt → „Lernen wenn Überraschung“ → deshalb Expo so gestalten, dass Expo möglichst groß ist KONSEQUENZEN FÜR THERAPIE ~ Craske (2014) Ziel: Expectancy Violation Vorher: Erwartung heraus arbeiten (=Katastrophengedanken) Auswahl d. Situationen zur maximalen Expectancy violation Auswertung: Ist Katastrophe eingetroffen? Woran haben Sie das gemerkt?... Stimulus-Variabilität → mit vielen Variationen von Stimuli arbeiten) Extinktion verstärken → Kombination multipler Auslösereize Variationen d. Therapie-Kontextes Entzug d. Sicherheitssignale BEFUNDE ZU EVIDENZ DER EXPOSITIONSTHERAPIE EFFEKTIVITÄT Effekte d. „aktiven Elemente“ für d. Behandlung von Angststörungen, Zwangsstörungen und PTBS sind unumstritten  Deswegen: Diese aktiven Elemente nicht durchzuführen bei Angststörungen, Zwangsstörungen und Posttraumatische Belastungsstörungen ist ein Kunstfehler! Dabei muss es aber nicht immer/nur die auf die Habituation ausgerichtete Exposition sein Auch Verhaltenstests wie sie in der kognitiven Therapie oder metakognitiven Therapie vorkommen und andere „aktive Überprüfungen d. Annahmen„ und Übungen wie soziales Kompetenztraining sind äußerst effektiv (siehe Rescorla Wagner Modell) Diese „verschiedenen Formen der Exposition“ sind in verschiedenen Therapien vertreten, nicht nur in der VT! EXPOSITIONEN IN DER PRAXIS Therapeuten wissen, dass Expositionen sehr effektiv sind 12% aller CBT-Therapeuten machen ausreichend Expos Nur 29.3% der Patienten und Patientinnen mit Zwangsstörungen geben an, dass sie im Rahmen ihrer verhaltenstherapeutischen Behandlung Expositionsübungen durchgeführt haben Bis zu 30% aller Patienten mit Ängsten/Zwängen verweigern Expo-Bedingungen in RCTs FAZIT Expositionen (in ihren vielen Formen) sind die mit Abstand erfolgreichste psychotherapeutische Intervention bei Angststörungen inclusive PTSD und Zwangsstörungen Für Expositionen gibt es klare und vielfach belegte lerntheoretische Modelle Expositionen kommen je nach Definition auch in anderen Therapien als VT vor → z.B. Verhaltensexperimente in der kognitiven Therapie aber auch Übungen in der mentalisierungsbasierten Therapie etc. Expositionen sind nicht schwer durchzuführen, erfordern aber Zeit, Flexibilität und Mut auf Seiten der Therapeut*innen und Patient*innen Aufgrund der überzeugenden Effektivität ist es ein Kunstfehler, Expositionen bei Angststörungen inclusive PTSD und Zwangsstörungen nicht anzuwenden 5