Intervención Clínica - Perspectiva General PDF

Tercera parte Ayudar a las personas a cambiar  Capítulo 8 La intervención clínica: perspectiva general Existe una gran variedad de personas que intentan cambiar...

Tercera parte Ayudar a las personas a cambiar  Capítulo 8 La intervención clínica: perspectiva general Existe una gran variedad de personas que intentan cambiar la conducta de un in- dividuo. Los políticos se esfuerzan por obtener su voto. Los publicistas Ib tratan de persuadir para que compre un determinado artículo. Sus padres lo alientaiypa- ra que acate sus deseos. Las amistades lo transforman a través del afecto. Los enemigos lo incitan por medio de su antipatía. Hasta existen personas que alteran el comportamiento del individuo sin proponérselo. Es posible que el mismo indi- viduo realice grandes esfuerzos por imitar a sus héroes o llamar la atención de al- guna figura que él admira en secreto. Casi todas las formas de interacción humana implican el intento por un lado por ejercer influencia sobre el otro para que se comporte de determinada manera. El contacto social implica una secuencia de diferentes influencias; algunas de és- tas son benignas y no premeditadas mientras otras son obligatorias y deliberadas. Algunas personas tienen un gran poder para influir sobre el comportamiento y pueden provocar que alguien se conduzca de una manera completamente nueva. Otras personas carecen de esta facultad y ejercen un impacto insignificante sobre la conducta de los demás. Los factores que ejercen una influencia sobre el comportamiento no siempre son de naturaleza interpersonal. Como Krasner y Ullman (1973) han señalado, tanto el ambiente físico como el social alteran y mantienen nuestro comporta- miento. Como un ejemplo sencillo, considérese el efecto que ejerce el clima sobre 308 AYUDAR A LAS PERSONAS A CAMBIAR la conducta; ¿cuándo fue la última vez que alguien nadó en una tormenta de cellisca? La influencia que varios elementos tengan sobre el comportamiento también puede ser un asunto sumamente privado. Los recuerdos del pasado afectan la ma- nera como se vive el presente. Y nuestras fantasías acerca del futuro pueden ser o una inspiración o un menoscabo para las actividades que se realizan en la actualidad. A pesar de que es posible abordar el tema de la influencia de varios factores sobre el comportamiento en términos generales por medio del agrupamiento de todas sus diferentes formas bajo un concepto común, la meta del presente capítulo es concentrarse sobre un tipo específico de influencia conductual: aquélla que ejerce el psicólogo clínico. Cuando un psicólogo, en el ejercicio pro- fesional, se propone ejercer determinada influencia sobre la conducta de una per- sona, a menudo se describe la actividad del psicólogo como una intervención. La intervención es un concepto muy extenso. De acuerdo con las características de la intervención, se la podría describir de una manera más específica como consulta, educación, psicoterapia, terapia de grupo, terapia familiar, o terapia de juego. Si se tuviera más información acerca de la orientación del clínico y su entrenamiento y tendencias teóricas, se podría calificar con mayor detalle la naturaleza de la in- tervención, al emplear términos como consulta de caso, consulta administrativa, terapia gestalt, terapia centrada en el cliente, terapia racional-emotiva, o terapia del aprendizaje social. En este capítulo, el término de intervención clínica es una especie de sombrilla que se utilizará para describir los intentos explícitos y profesiona- les del psicólogo por cambiar la conducta de sus clientes en una dirección deseada. La intervención es una de las seis funciones profesionales del psicólogo clínicos. "Intervenir" en un sentido literal significa: "venir entre la acción; interce- der o interferir." Cuando alguien habla de la intervención del psicólogo, se podría referir a muchos diferentes tipos de "ocurrir en medio": la consulta y la educación, en las cuales el psicólogo ocurre en medio de un auditorio y sus necesi- dades de información específica; o psicoterapia, en la cual el psicólogo ocurre entre la persona y sus problemas personales para vivir. Lo más común es que se considere este segundo tipo de "ocurrir en medio", la psicoterapia, como la forma más tradicional de intervención del psicólogo clínico. En el Capítulo 12 se estu- diarán otras formas de intervención como la consulta y el desarrollo de progra- mas, pero en éste el enfoque se centrará en la psicoterapia y sus variaciones, tales como la terapia de grupo, terapia conyugal y terapia familiar. En los capítulos 9, 10 y 11, se presentarán las tres perspectivas dominantes en la psicoterapia: psico- terapia, del aprendizaje social y fenomenológica, pero en este capítulo, el acento se dirigirá hacia el aprendizaje sobre los rasgos comunes de todas las aproxima- ciones psicoterapéuticas y la base común de suposiciones y prácticas que compar- ten todos los psicoterapeutas. ¿EN QUÉ CONSISTE LA PSICOTERAPIA? La traducción literal de psicoterapia sería "tratamiento de la psique". A pesar de que en verdad ésta no es una definición suficiente de la actividad, sí sugiere una LA INTERVENCIÓN CLÍNICA: PERSPECTIVA GENERAL 309 variedad de connotaciones que ayudan para comprender los elementos funda- mentales de la psicoterapia. Los participantes Cuando se habla del "tratamiento de las psiques" se implica que existen psiques o personalidades en un estado de sufrimiento o insatisfacción. El grado hasta el cual los pensamientos o sentimientos de una persona estén perturbados, puede variar enormemente. En algunos casos, la perturbación es tan grande que produce una incapacidad por cumplir con las exigencias minimas de la vida cotidiana. Es posible que se deje el empleo, se intente un suicidio y se llegue a la hospitalización. En otros casos, la perturbación puede ser menos extrema, pero de todas maneras sumamente molesta. Un matrimonio infeliz, una falta de seguridad en uno mis- mo, un temor insistente, un sentimiento general de que uno y las cosas no valen la pena, una crisis de identidad, la depresión, los problemas sexuales y el insomnio son algunos de los problemas que a menudo motivan a las personas a entrar a psi- coterapia. El elemento esencial es que se ha perturbado tanto algún aspecto del funcionamiento de la persona que decide buscar la ayuda de algún profesional. Expresado en palabras sencillas, el individuo sufre. Sus propios recursos, la ayu- da de amistades, las vacaciones ansiadas y la comprensión familiar ya no son sufi- cientes antídotos para el sufrimiento que experimenta la persona. Cuando se llega al punto en el que se define que el problema requiere de la intervención de un pro fesional, se tiene al primer participante de la psicoterapia: el cliente. El segundo participante de la psicoterapia es el terapeuta. El terapeuta es al- guien que a través de un entrenamiento y experiencia especializados tiene una pre- paración para ayudar a que el cliente supere la molestia que ha motivado el deseo del tratamiento. El terapeuta debe poseer aquellas habilidades que le permitan comprender la perturbación del cliente y luego interactuar con él de tal forma que aprenda a manejar sus problemas actuales de una manera más eficiente. Además de que haya recibido alguna forma de entrenamiento avanzado, se espera que el psicoterapeuta posea algunas características personales que contri- buyan al efecto de la psicoterapia. La habilidad para escuchar a los clientes y co- municarles una sensación de comprensión y sensibilidad sin estarlos enjuiciando es una cualidad muy importante del terapeuta. La capacidad de combinar la cali- dez y el apoyo para los clientes que tienen problemas con una decisión de confrontarlos con su propia responsabilidad por lograr cambiar es otro atributo vital. El terapeuta también debe comunicar una sensación de confianza al cliente. Otra manera de expresar lo anterior es decir que el terapeuta debe creer que la psi- coterapia será efectiva. Muchos clínicos citan que es necesario que el terapeuta proyecte autenticidad, empatia y respeto positivo incondicional. Estas se llaman cualidades rogerianas debido a que Cari Rogers declaró que son las condiciones necesarias y suficientes para provocar el cambio terapéutico. Este acento en las características personales en algunas ocasiones ha provoca- do la sugerencia de que las "experiencias cotidianas" o la "habilidad natural" son elementos más importantes que el entrenamiento profesional de un buen psi- coterapeuta. Algunos terapeutas se confían en su carisma o "personalidad curan- 310 AYUDAR A LAS PERSONAS A CAMBIAR dera" para alcanzar sus metas y descartan cualquier teoría de la terapia que sea consistente y esté bien desarrollada. Hasta entre las diferentes corrientes de la psicología, algunas aproximaciones psicoterapéuticas (por ejemplo, algunas for- mas de la terapia fenomenológica) tienden a acentuar el entrenamiento profe- sional extenso mucho menos que otras (por ejemplo, el psicoanálisis). Así como existe una gran variedad de literatura acerca de la importancia de las cualidades de un "buen" terapeuta (por ejemplo, Gurman y Razin, 1977; Meltzoff y Kornreich, 1970) también se ha dado mucha importancia a las características de un "buen" cliente de psicoterapia. Se considera que el tipo de persona que más probablemente obtendrá beneficios de la psicoterapia es el indi- viduo verbal, inteligente, que está motivado para el cambio, hasta quizá que ten- ga una ansiedad moderada acerca de su necesidad de cambiar, que tenga una buena capacidad para comunicarse con el terapeuta, y con una "mente psicológi- ca", una característica que solamente significa que la persona debe apreciar la importancia de los factores psicológicos para la determinación del comporta- miento. Como les gusta señalar a algunos clínicos, el cliente ideal de la psicotera- pia es alguien que probablemente continuará logrando el éxito sin importar que reciba terapia o no. Esta crítica es injusta en gran medida debido a que ignora el hecho de que rara vez se practica la psicoterapia en condiciones que impliquen el cliente ideal o el terapeuta ideal. El interés por las características del terapeuta y del cliente ha avanzado hasta el grado en que ya no se centra en los atributos aislados del terapeuta o del cliente. Actualmente existe una consideración por su cualidad interaccional. A partir de esta perspectiva ha surgido el concepto de unión (matching) entre el terapeuta y el cliente, que Berzins define como "la idea acerca de que ciertas combinaciones de terapeutas y pacientes son más deseables que otras. El desglose empírico de este problema requiere una compresión de las condiciones bajo las cuales, sin impor- tar las características de los terapeutas y pacientes consideradas por separado, la interacción de estas características se demuestra como un factor decisivo para los procesos o resultados de la psicoterapia" (p. 222). Hoy día, la mayoría de los clínicos no están conscientes de la calidad raquítica de la investigación existente sobre las diferentes estrategias de unión entre los terapeutas y clientes; y en lugar de apoyarse en estos experimentos se confían en determinados estereotipos tales como "los opuestos se atraen" o "la gente parecida cura a la gente parecida". Además, en muchos ambientes clínicos, la manera como se asignan los clientes a los terapeutas es un asunto que no se sis- tematiza y que depende de un vistazo rápido al calendario y de la intuición de una recepcionista (Berzins, 1977). Sin embargo, con base en un enfoque completamente pragmático, no se debería descuidar el asunto de niaximizar los efectos terapéuti- cos por medio de la búsqueda de las combinaciones óptimas entre el terapeuta y el cliente. "Hasta una probabilidad razonable acerca de que algunas combinaciones entre un terapeuta y cliente son ineficientes... sugiere que la investigación en la psicoterapia debe trascender la evaluación aislada de las características del tera- peuta y pacientes y dirigirse a la investigación seria acerca de la interacción de es- tas características" (Berzins, 1777; p. 223). LA INTERVENCIÓN CLÍNICA: PERSPECTIVA GENERAL 311 Relación terapéutica El carácter de la psicoterapia no surge a partir de su elenco de personajes, sino de la relación muy especial que se desarrolla entre el terapeuta y el cliente. ¿Cuáles son las características que ocasionan que la relación terapéutica sea única? En primer lugar, la relación consiste en que ambas partes estén claramente conscientes del motivo por el cual se encuentran en ella y de lo que deben ser las reglas y las metas de su interacción. No debe ser una relación en la que los in- tegrantes estén confundidos acerca de las funciones que deberán desempeñar. La relación debe ser voluntaria e iniciada por el cliente y aceptada por el terapeuta.1 La psicoterapia a menudo comienza con un contrato terapéutico (por ejemplo, Karoly, 1975) que especifica las metas del tratamiento, los procedimien- tos que se emplearán, los riesgos potenciales que puedan existir, y las responsabi- lidades individuales del cliente y del terapeuta. En muchos casos, el contrato se negocia de una manera informal, limitándose ambas partes a intercambiar infor- mación acerca de lo que esperan que se logrará en la terapia. En otras ocasiones, el contrato se puede efectuar en la forma de un documento firmado en el cual se describen específicamente las obligaciones de cada integrante. En cualquier caso, uno de los efectos de la "realización de contratos" es ayudar a que el cliente sea un agente activo, cooperador, y un planeador de sus cambios así como el que to- ma las decisiones acerca de sus opciones en la relación terapéutica. El propósito principal de la relación terapéutica es inducir al cliente a que se comporte de una manera que tanto el cliente como el terapeuta consideren deseable. En algunas ocasiones, los clientes también alteran la conducta de los terapeutas, pero la mayoría de los clínicos consideran que este tipo de cambio es circunstan- cial y que dista del objetivo primario de la relación: un cambio beneficioso para el cliente. La Psicoterapia es más que una amistad comprada. A pesar de que el tera- peuta puede ser amistoso y comprensivo, la relación terapéutica debe implicar muchas otras cosas adicionales a la compasión. En algunas ocasiones la terapia requiere que el clínico sea un asesor frío y objetivo de la conducta de sus clientes y, en otras ocasiones, un detective activo que localiza las resistencias del cliente y hace lo posible por irrumpir en ellas. El terapeuta debe estar dispuesto a combi- nar el apoyo y cariño por los clientes con una voluntad para retarlos a que cam- bien su forma acostumbrada de comportarse por otras conductas nuevas, que producen temores pero que son más adaptativas. La intensidad de la relación terapéutica a menudo provoca que surjan dema- siadas tentaciones para que el terapeuta descarte una orientación profesional hacia sus clientes a favor de las reacciones más espontáneas y "naturales" tales como la atracción sexual, lástima, frustración, hostilidad y aburrimiento. La mayoría de los terapeutas tratan de mantenerse muy alertas a la manera cómo sus necesidades personales intervienen en el proceso terapéutico. Una de las principales razones 1 En muchos casos el cliente no es un participante voluntario. En algunas ocasiones el cliente ingresa a la terapia cuando alguien (por ejemplo, un padre, juez o esposo) se mortifica por el comportamiento del cliente y lo obliga a que busque ayuda. Desde luego, la terapia procede de una manera muy dife- rente cuando el cliente no es un participante voluntario. 312 AYUDAR A LAS PERSONAS A CAMBIAR por las cuales algunos terapeutas atraviesan por un periodo de terapia ellos mis- mos es conocer la forma como pueden detectar estas necesidades y manejarlas. El terapeuta intenta construir una relación atenta y que sea importante con el cliente al mismo tiempo que no pierda de vista la necesidad de que la relación alcance los esfuerzos del cliente por cambiar su comportamiento. Como observa Korchin (1976), la relación terapéutica requiere un "equilibrio entre el acercamiento y el alejamiento". La relación entre el cliente y el terapeuta también se caracteriza por otros compromisos morales y éticos por parte del terapeuta que sirven para aislar la re- lación del calor de las fuerzas externas. Es probable que el carácter confidencial de la información que le proporcione el cliente sea el compromiso más esencial. El terapeuta no descubre la información que el cliente le haya compartido en la terapia. Se debe proteger la vida privada del cliente. Además, los terapeutas tienen una obligación clara de tomar el bienestar de sus clientes como su priori- dad principal.2 Salvo en excepciones muy raras, las acciones del terapeuta se de- ben dirigir hacia una sola preocupación: "¿Qué es lo mejor para mi cliente?" Técnicas de la Psicoterapia Existen varias docenas de técnicas psicoterapéuticas específicas. Cada sistema de psicoterapia tiene sus procedimientos preferidos, y cada terapeuta tiene un estilo único para emplear esos procedimientos. Por lo general los métodos del terapeuta se basan en alguna teoría formal de la conducta, la personalidad y los desórdenes de la conducta en términos generales y de los problemas del cliente en términos particulares (véase al Capítulo 3). En otras palabras, a pesar de que los terapeutas por lo común se mantienen flexibles, su acción se guía mediante algunos princi- pios generales del tratamiento; no procede al azar. Varias de las aproximaciones psicoterapéuticas difieren en el grado en el que sus teorías de la personalidad y la perturbación conductual se relacionan con las determinadas técnicas. Por ejemplo, los psicoanalistas han desarrollado una teoría muy compleja de la personalidad pero no especifican de una manera exacta cuáles son los procedimientos que se deben utilizar al aplicar esta teoría en un ca- so determinado. Por otro lado, muchos teóricos del aprendizaje social intentan proporcionar de una manera muy detallada los procedimientos exactos que se de- ben emplear en el tratamiento. Las aproximaciones de los diferentes tratamientos también difieren en cuan- to a los tipos de cambios que planean efectuar. Por consiguiente, es probable que los terapeutas del aprendizaje social traten directamente el problema que el cliente presente inicialmente (junto con otras dificultades que pueden contribuir a la queja primaria). Por ejemplo, una madre que reporta que se siente deprimida y que teme que matará a sus hijos se le alentaría a que efectúe un análisis de su papel en el matrimonio y sus problemas cotidianos. Es posible que se le asigne una va- riedad de "tareas" que impliquen la relación con su esposo, métodos disciplina- 2 Desde luego, existen algunas excepciones. Consúltese el Capitulo 13 para obtener un análisis mas completo de las situaciones que le obligan al psicólogo a interrumpir la confidencialidad. LA INTERVENCIÓN CLÍNICA: PERSPECTIVA GENERAL 313 Cuadro 8-1 Tres perspectivas sobre la relación terapéutica Los sistemas principales de la Psicoterapia toman diferentes posiciones sobre el significado de la relación terapéutica. Los terapeutas de todas las inclinaciones teóricas atribuyen una importancia con- siderable a la relación terapéutica y se esforzarán con cuidado para formar una buena relación. Sin embargo, más allá de la generalización amplia acerca de que los psicoterapeutas prefieren una relación terapéutica firme en lugar de una débil, existen varios puntos de vista sobre la natu- raleza ideal que la relación entre el cliente y el terapeuta debe ocupar en la terapia, de acuerdo con la perspectiva; fenomenológica, pslcoanalítica, o del aprendizaje social. Muchos terapeutas con una orientación fenomenológica consideran que la relación terapéu- tica es el único elemento esencial en la terapia. Cari Rogers, el fundador de la terapia centrada en el cliente (Rogers, 1942,1951,1954), sostiene la posición de que la relación entre el cliente y el te- rapeuta es el crisol en el que todos los ingredientes necesarios y suficientes para el cambio tera- péutico se generan. De acuerdo con Rogers (1951): El acento de la terapia radica en la experiencia directa en la relación. No se considera que el proceso se relaciona principalmente con el recuerdo del cliente de su pasado, ni con su exploración de los problemas que está enfrentando, ni con las percepciones que él tiene sobre si mismo, ni con las experiencias que él ha temido aceptar de una manera consciente. El proceso de la terapia, de acuerdo con estas hipótesis, se considera un sinónimo de la relación experimental entre el cliente y el terapeuta. La terapia consiste en experimentar al si mismo ("self") en una amplia variedad de formas en una relación emocional significativa con el terapeuta. Se considera que las palabras, del cliente o el orientador, tienen una importancia mínima si se les compara con la relación emocional actual que existe entre ambas personas (pp. 172-173). En el psicoanálisis, se considera la relación entre el cliente y el terapeuta como un medio para el fin del "insight". El psicoanalista se esfuerza por obtener un tipo de relación diferente a la del terapeuta rogeriano. En el psicoanálisis, la relación entre el terapeuta y el cliente es un instrumento para lograr un propósito determinado, el cual consiste en demostrar al cliente que su conducta actual está determinada por las experiencias en sus periodos tempranos de desarrollo. Los psico- analistas por lo general mencionan la relación de transferencia o sencillamente la transferencia para referirse al hecho de que después de un periodo de terapia el cliente comienza a transferir al terapeuta las actitudes y sentimientos amigables, hostiles y ambivalentes que el cliente alguna vez sintió en el pasado hacia sus padres u otras figuras importantes. Como una consecuencia, los conflictos patogénicos originales de las relaciones familiares tempranas se repiten en la relación con el terapeuta. Con el fin de fomentar la transferencia, el psicoanalista permanece como una fi- gura pasiva y bastante distante. En el psicoanálisis, la relación no es tan espontánea o genuina en términos de ser típicamente "humana" como lo es para el terapeuta rogeriano. El distanciamlen- to o alejamiento del analista se practica; es una tranquilidad estratégica, una técnica premeditada para fomentar la transferencia. Los siguientes segmentos del consejo que ofrecía Freud comuni- can su perspectiva altamente Instrumental de la relación terapéutica: No puedo recomendar a mis colegas, de uña manera que subraye los suficiente, la importancia de tomar como modelo para el tratamiento psicoanalitico aquel de un cirujano que pone a un laido todos sus senti- mientos, inclusive el de simpatía humana, y concentra su mente en un solo propósito, en llevar a cabo la ejecución de la manera más habilidosa posible. (Freud, 1912, p. 121). La técnica analítica requiere que el médico niegue al paciente que ansia el amor la satisfacción que tanto anhela. El tratamiento se debe llevar a cabo en un estado de abstinencia; no quiero decir solamente de ti- po corporal, o privación de todo aquello que se desea, debido a que es probable que una persona enferma no pueda tolerar esto. Pero yo afirmaría como un principio fundamental que se permite que el deseo y las ansias del paciente permanezcan, y sirvan como fuerzas que lo impelen a trabajar por lograr los cambios que debe labrar (Freud, 1915, p. 173). Los terapeutas del aprendizaje social tienden a percibir la relación terapéutica como un ele- mento importante pero no una condición suficiente de la terapia. Se considera más como un con- texto útil en el que se introducen las técnicas más específicas del cambio conductual. Alan Goldstein (1973), en su panorama breve de la terapia del aprendizaje social, expresa la perspectiva tradi- cional del aprendizaje social acerca de que una buena relación es un prefacio importante para las técnicas subsecuentes que son más vitales: En la mayoría de los casos, se requiere que se establezca una atmósfera de confianza si es que será efec- tiva la intervención terapéutica. Por lo general el terapeuta logra esto de una manera rápida al comunicar y aclarar que (1) él comprende y acepta al cliente, (2) que los dos están trabajando ¡untos, (3) y que el tera- peuta dispone de los medios para ayudar al paciente en la dirección que él desea. (Goldstein, 1973; p. 221). 314 AYUDAR A LAS PERSONAS A CAMBIAR rios con sus hijos, o el desarrollo de actividades nuevas y fuera del hogar en que ella se ocupe. En contraste con esto, el psicoanalista se inclinaría por trabajar con las posibles causas subyacentes de la depresión de la madre. El objetivo de la tera- pia puede ser ayudar a que el cliente comprenda cómo sus síntomas actuales se de- ben, digamos, a sus sentimientos de no ser una persona adecuada como madre porque fracasó en cumplir con las normas rígidas e irrealistas de su propia madre.. Por último, es posible que un terapeuta fenomenología) maneje el problema ayudando a que la madre lo experimente más plenamente. La meta puede ser que la cliente descubra su potencial para crearse opciones para su vida que la liberarían de su forma distorsionada de ver su vida o de solamente prestar atención a uno de sus ángulos, como actualmente la hace sentirse atrapada. No obstante todas estas diferencias, existen varias técnicas que son comunes casi a todas las estrategias psicoterapéuticas. Los métodos básicos de la psicoterapia tienen principalmente una naturaleza psicológica en lugar de física o médica. De acuerdo con el caso, es posible que los psiquiatras prescriban alguna droga psicoacti- va, y algunos psicoterapeutas de orientación fenomenología pueden utilizar alguna estimulación física (por lo general en la forma de ejercicios de concientización senso- rial), pero no se considera que éstos sean los verdaderos fundamentos de la terapia, si- no como auxiliares útiles para los ingredientes psicológicos principales del tratamien- to. Considérese algunos de los métodos psicológicos principales de la intervención clínica que se analizan a continuación. 1 Fomentar el "insight" (Toma de conciencia) Desde luego, uno de los objetivos primordiales de Freud era que el cliente obtuviera "insight" (toma de conciencia) en cuanto a sus problemas psicológicos quien lo describió como una "reeducación para sobreponerse a las resistencias internas" (Freud, 1904; p. 73). Mientras que lo que a Freud le interesaba más era un tipo particular de "insight" (el reconocimiento y análisis de las influencias inconscientes), la mayoría de los terapeutas desean lograr la toma de conciencia en un sentido más general que consiste en un mayor conocimiento de uno mismo. Se espera que los clientes ob- tengan un beneficio al conocer las razones por las cuales se comportan de una de- terminada manera, o maneras, debido a que se supone que este conocimiento contribuye al desarrollo de las conductas nuevas. La política que hay detrás del fomento del "insight" del cliente por parte del terapeuta se parece un poco a una justificación bastante conocida acerca de por qué se estudia la historia: conocer los errores del pasado para evitar repetirlos en el futuro. Los terapeutas de todas las tendencias teóricas intentan promover un auto- examen, autoconocimiento y autoanálisis en sus clientes. Existe una amplia va- riedad de aproximaciones para lograr esta meta. Algunos procedimientos están bastante estructurados y se dirigen hacia un tipo especial de contenido; la in- terpretación de los sueños sería un ejemplo. Otros terapeutas podrían intentar promover el "insight" al pedirles a sus clientes directamente que revisaran las.ra- zones o motivos que se encuentran detrás de determinadas conductas y de sus implicaciones (por ejemplo, "¿Qué te dice eso acerca de ti mismo?" o "¿Qué re- lación ves entre tus problemas con tu jefe y el desagrado que tú expresas por tu LA INTERVENCIÓN CLÍNICA: PERSPECTIVA GENERAL 315 Cuadro 8-2 Psicoterapia ecléctica La lista de las "marcas" de la psicoterapia continúa creciendo. Además de los nombres viejos tales como la terapia centrada en el cliente, gestalt, psicoanalítica y del aprendizaje social, en la ac- tualidad somos testigos de fenómenos tales como est (Erhard Seminars Training), cuyos seguidores pagan sumas altas para digerir las frases como "lo que es, es". En el "entrenamiento para la prosperidad" los estudiantes aprenden que "el dinero es espiritual." Una de las paradojas mayores de la proliferación de las aproximaciones psicoterapéuticas es que la mayoría de los psicoterapeutas no toman los votos de un solo sistema, y en lugar de esto prefieren seleccionar el enfoque que se adapta mejor a un determinado cliente a partir de varios modelos teóricos. Esta orientación se conoce como eclecticismo o Psicoterapia ecléctica. Los eclécticos no se consideran a sí mismos como clínicos anti- o ateóricos que simplemente introdu- cen su mano dentro de una bolsa surtida de técnicas para sacar la primera que tocan. Su elección de la técnica aún se basa en determinados principios, pero de acuerdo con las exigencias de cada caso individual en lugar de hacerlo con los dictámenes de un sistema teórico general. En un sondeo reciente (Garfield y Kurtz, 1976), la mayoría de los clínicos con los cuales se pudieron poner en contacto se identificaron como eclécticos. Como resultado, Garfield y Kurtz (1977) concluyeron que cualquier investigación de la psicoterapia que se concentra sobre deter- minadas orientaciones teóricas "únicamente estudia á una minoría de las personas que se ocu- pan en la práctica de la psicoterapia" (p. 83). Debido a que no es una "escuela" de la Psicoterapia, el eclecticismo no ha atraído a una cantidad numerosa de defensores vocales, y ninguno de sus fundadores famosos lo han vuelto popular. Frederick Thome (1950, 1967, 1973) probablemente es el defensor mejor conocido de una aproximación ecléctica, y hasta él parece ser un orador algo reticente: "El eclecticismo no se llena de las ventajas especiales de la exclusividad, novedad o propiedad del conocimiento espe- cial que se encuentra implicado en las escuelas especiales cuyos defensores a menudo convier ten estos atributos en ventajas personales" (Thorne, 1973; p. 449). Thorne se cuida de distinguir su versión de la terapia ecléctica de cualquier enfoque que simplemente es una acumulación caótica de técnicas. El eclecticismo requiere una formulación válida de cada caso clínico. En las palabras de Thorne, Es probable que la consideración más importante al utilizar el enfoque ecléctico sea la condición del clien- te, su estado mental y existencial. sus necesidades momentáneas, su estado sintomático, y la dinámica subyacente de su condición. El terapeuta ecléctico presta atención a todos estos factores, y pone en una balanza las necesidades a corto plazo y las metas terapéuticas a largo plazo. A medida que se desenvuel- ve el manejo del caso, el cliente descubre cada vez un mayor número de los elementos de su problema, y cada vez profundiza más sobre las causas subyacentes. El ecléctico tiende a rechazar las fórmulas tradi- cionales para manejar los problemas y en lugar de esto tiende a reaccionar de una manera extemporánea a los descubrimientos nuevos. La.selección de los métodos persiste de una manera continua y reactiva a medida que se transpiran los nuevos hallazgos (p. 470). padre?"). Los terapeutas del aprendizaje social acentúan una clase especial de "insight". Insisten en la importancia que tiene ayudar al cliente a comprender plenamente cómo su conducta se relaciona de una manera funcional con el apren- dizaje pasado y con los factores ambientales actuales. Una técnica común para el desarrollo del "insight" es que el terapeuta ofrez- ca una interpretación de la conducta del cliente. El propósito de la interpretación no es convencer al cliente de que el terapeuta necesariamente está en lo correcto acerca del significado de algún acontecimiento, sino motivar al cliente a examinar de una manera más cuidadosa su propia conducta y quizá deduzca algunas conclusiones acerca de su significado. La interpretación puede aparecer en 316 AYUDAR A LAS PERSONAS A CAMBIAR muchas diferentes formas, como ha observado Jerome Frank (1973) en su libro prestigiado, Persuasión and Healing (La persuación y la cura): La manera más simple de realizar una interpretación consiste en repetir algo que haya dicho el paciente, quizá con algún cambio en la entonación, de tal forma que se vuelve consciente con mayor claridad de su afirmación. En una escala aproximada- mente ascendente del grado de inferencia y cantidad de complejidad, otras formas de interpretación se basan en efectuar una síntesis, con el fin de coordinar y acentuar ciertos aspectos, verbalizando los sentimientos que parecen subyacer los comentarios del cliente, y confrontándolo de una manera aguda con las actitudes que sus afirma- ciones implican y que él no había reconocido anteriormente. Las interpretaciones com- plejas pueden indicar las semejanzas entre los sentimientos del paciente hacia sus contem- poráneos importantes, incluyendo al terapeuta. También pueden implicar los significados simbólicos de sus oraciones o su relación con algún esquema teórico, (pp. 222-223). 2 Reducción de la perturbación emocional En algunas ocasiones los clien tes acuden en un estado de tanta crisis emocional y angustia que es bastante difícil que participen de una manera muy activa en la terapia. En estos casos, el tera peuta intentará reducir el nivel de perturbación de manera tal que permita a la persona empezar a trabajar sobre su problema. Por lo general los terapeutas no se esfuerzan por eliminar completamente la incomodidad del cliente, debido a que al hacerlo, es posible que también eliminen cualquier motivación que tenga el cliente por trabajar hacia el logro de un cambio permanente. El reto consiste en dismi nuir el sufrimiento extremado sin mermar el deseo del cliente por manejar sus problemas prevalecientes. Existen muchos métodos para lograr que el cliente reduzca su malestar excesi- vo. Es probable que el método más común sea la utilización de la relación tera- péutica como un aliciente para lograr fortalecer las emociones del cliente. Es común que los clientes alcancen alguna estabilidad emocional y renueven su con- fianza solamente con saber que el terapeuta ahora es un aliado personal, un amortiguador para los golpes de un mundo que le parece hostil y despiadado. Otros terapeutas ofrecen el apoyo directo. Esto se puede presentar en la forma de alguna afirmación como "Yo sé que las cosas parecen perdidas y que no tienes es- peranzas ahora, pero yo creo que serás capaz de efectuar cambios importantes en tu vida. 3 Fomentar la catarsis Una estrategia especial para reducir las emociones intensas simplemente consiste de fomentar su expresión libre en la presencia pro tectora del terapeuta. Esta técnica se conoce como catarsis, es decir, el desahogo de las emociones restringidas que el cliente se ha guardado y que ha temido reco nocer por un periodo muy prolongado. Es posible que el terapeuta aliente al cliente a que exprese estas emociones, con la creencia de que a través de su escape o salida serán eliminadas o tranquilizadas. Por lo menos, la catarsis puede proVo- car que el cliente tenga menos miedo a determinadas emociones. En algunas tera pias, la catarsis en sí es una meta, mientras que en otras (por ejemplo, la del aprendizaje social), solamente es un acontecimiento de menor importancia. LA INTERVENCIÓN CLÍNICA: PERSPECTIVA GENERAL 317 4 Proporcionar información nueva La Psicoterapia casi siempre es educa tiva. El psicoterapeuta proporciona información nueva con la intención de corre gir algunas lagunas o distorsiones en el conocimiento del cliente. Es común que algunas de las áreas de la adaptación del cliente se vean plagadas por una infor mación errónea, entre las cuales el ejemplo más notable es el funcionamiento se xual. El clínico dispone de varios métodos para corregir la información equivoca da. Algunos terapeutas ofrecen consejos directos a sus clientes y por un periodo limitado adoptan más las funciones de un maestro que las de un terapeuta. Otros pueden sugerir que el cliente lea algún material que se relacione de una manera importante con el tema en cuestión; este proceso se conoce en algunos ámbitos como biblioterapia. Existen todavía otros clínicos que se apoyan en estrategias más indirectas: alzar los hombros, hacer una expresión facial de escepticismo o una interpretación exagerada, para sugerir a sus clientes que hay otras formas más fun cionales o precisas para percibir el mundo que los rodea. 5 Designar tareas fuera de la terapia Los terapeutas a menudo piden a sus clientes que lleven a cabo determinadas tareas fuera de la sesión de terapia con el propósito de fomentar la transferencia de los cambios positivos del cliente al "mundo real". Esto se conoce con el nombre de "tarea" terapéutica. Harper (1959) describe la tarea de la siguiente manera: El terapeuta y el paciente se ponen de acuerdo sobre ciertas acciones (basadas en las concepciones de sí mismo y su ambiente que haya cambiado el paciente) con las cuales él debe experimentar entre una sesión psicoterapéutica y otra. El paciente a su vez le reporta sobre sus éxitos y fracasos acerca de los cambios en su conducta que intentó lle- var a cabo, y luego él y el terapeuta efectúan nuevos planes para otros cambios. A me- dida que el paciente experimenta la gratificación de los logros exitosos al aplicar nuevas formas de comportamiento, su autosistema crece. Esto, a su vez, le permite ejecutar una cantidad aún mayor de mejorías en su comportamiento, (p. 6). Los terapeutas del aprendizaje social son los partidarios más entusiastas de las tareas, ya que creen que su utilización es la manera más efectiva para promover la gene- ralización y mantenimiento de las nuevas reacciones y habilidades que se hayan aprendido en la oficina del terapeuta o en algún otro ambiente formal. 6 Desarrollar fe, confianza, y una expectativa de cambio Entre los proce dimientos más comunes en todos los sistemas de psicoterapia, el aumento de la fe y la expectativa de cambio es el ingrediente que más frecuentemente se menciona como un factor crítico que contribuye a la mejoría terapéutica. De hecho, muchos académicos atribuyen el éxito de la psicoterapia a su habilidad para incre mentar la creencia de los clientes acerca de que se les puede ayudar, en lugar de atribuirlo a cualquier otra técnica específica. Estos efectos se conocen muy bien en el campo de la medicina: de hecho, la "historia de la medicina se puede carac terizar en gran medida como la historia del efecto placebo" (Shapiro, 1971; p. 442). Un placebo significa...cualquier terapia, o componente de esa terapia, que se emplea de una manera de- liberada debido a su efecto no específico, psicológico, o psicofisiológico, o que se 318 AYUDAR A LAS PERSONAS A CAMBIAR emplea debido al efecto determinado que se supone tiene sobre el paciente, síntoma o enfermedad, pero que en realidad carece de una actividad específica para la condi- ción que se está tratando, lo cual el terapeuta o paciente desconocen (Shapiro, 1971; p. 440). Todos los métodos de tratamiento, ya sean médicos, psicológicos, religiosos o místicos implican algunos efectos poderosos de tipo placebo. Los clínicos están tan acostumbrados a pensar acerca de la función de los efectos placebo en la psi- coterapia que hasta han combinado otros términos que señalan su influencia. Los términos más populares han sido efectos de la expectativa (Wilkins, 1971, 1973), efectos no específicos (Shapiro, 1971), y características de exigencia (Orne, 1962). Estas denominaciones se refieren a varios diferentes aspectos de la misma noción general: que la psicoterapia logra el éxito, en parte, debido a su capacidad de ge- nerar la expectativa del cliente de que mejorará. En la literatura sobre la Psicoterapia, se han definido las expectativas del cliente como la predicción de que "un resultado que se busca con la creencia, fe, confianza y convicción será encontrado" (Meltzoff y Kornreich, 1970; p. 256). Frank equiparó la expectativa de mejoría con conceptos tales como el optimismo, esperanza y fe, los cuales en su conjunto implican "la probabilidad percibida de que se logrará una meta" (Frank, 1973, p. 163). El acento sobre los efectos de la expectativa o placebo en la psicoterapia no significa que las técnicas dirigidas por una teoría particular, que sirven para dis- tinguir entre un método terapéutico y otro, carezcan de importancia. Sin embargo, sí significa que un elemento importante (y algunos dirían que el elemento más impor- tante) de cualquier terapia efectiva es que provoca que el cliente crea que puede alcan- zar determinados cambios positivos en su vida (Bandura, 1977b). La Psicoterapia goza de una reputación especial entre el público. Se percibe como un tratamiento algo misterioso que es lo suficientemente poderoso como para corregir la conducta más aberrante. La Psicoterapia, vista parcialmente co- mo un arte y una ciencia, se beneficia de la mística que rodea a ambos campos. Los clientes que inician una psicoterapia a menudo lo hacen creyendo que están a punto de ocuparse en una experiencia única, poderosa y casi irresistible que con- ducirá un experto que tiene suficientes habilidades y entrenamiento como para hacer milagros. El poder que muchos adjudican a la psicoterapia se ha magnifica- do por el hecho de que por lo general los clientes acuden a la psicoterapia después de que se han debatido por un tiempo considerable si en verdad "necesitan" tra- tamiento. Cuando esta discusión interna se resuelve a favor de buscar ayuda, el cliente ya hizo una inversión emocional enorme junto con la convicción de que obtendrá lo que más pueda de un tratamiento que percibe con una mezcla de miedo, esperanza y alivio. Por su parte, los terapeutas intentan optimizar la fe del cliente en las faculta- des de la terapia. El terapeuta intenta asegurar al cliente que él comprende el problema del cliente y que confía en que, si trabajan juntos, podrán lograr algu- nos de los cambios que se desean. La percepción del cliente acerca de que "me han escuchado y comprendido y me pueden ayudar'' es sumamente importante en la psicoterapia. Entre los procedimientos que fomentan esta percepción se en- LA INTERVENCIÓN CLÍNICA: PERSPECTIVA GENERAL 319 cuentran algunas de las técnicas generales que ya se describieron: la formación de una relación de apoyo pero profesional, las interpretaciones, catarsis y el alivio del pánico emocional. Además, la mayoría de los terapeutas le ofrecen al cliente una aclaración acerca del motivo por el cual la psicoterapia será efectiva. En lugar de la incerti- dumbre del cliente acerca de lo que implicará la terapia, el terapeuta intentará estructurar la experiencia de tal forma que el cliente comprenda la forma cómo y la razón por la cual debe ocurrir un cambio benéfico. Jefferson Fish, un tera- peuta que se describe a sí mismo como "terapeuta-placebo" observa: Una de las ventajas principales de la función del terapeuta como curandero social- mente sancionado es su posición como un experto de psicoterapia. Debido a esta posición prestigiada, con frecuencia los pacientes le dan bastante libertad al tera- peuta para que estructure sus expectativas acerca de su propia terapia. Por consi- guiente, la mayoría de los pacientes desean saber cómo será la psicoterapia; y tienden a aceptar con bastante facilidad la "información" que sus terapeutas les propor- cionen (Fish, 1973, pp. 46-47). Una vez que el terapeuta haya estructurado inicialmente la terapia de tal forma que se aumenten la motivación y expectativas del cliente para el tratamiento, el te- rapeuta intentará que el cliente experimente algún éxito a través de la terapia a la mayor brevedad. Este éxito puede ser pequeño y su naturaleza puede depender de una aproximación terapéutica determinada, un "insight" de menor importancia que se haya obtenido por medio de una interpretación sencilla por parte del tera- peuta, el cumplimiento exitoso de una "tarea'' no muy difícil, o el bienestar que experi- mentan los clientes después de una experiencia catártica inicial. Independientemente del medio por el cual se logre, el objetivo de la terapia es producir el tipo de cambio que el cliente espera que suceda. El terapeuta alentará al cliente a que lo perciba como un avance o progreso, y una indicación de que la terapia puede serle útil. El reto del terapeuta es ayudar a que el cliente obtenga confianza en que él o ella no es un caso imposible de solucionar. Existe un impacto acumulativo a partir de la sucesión de los pequeños cam- bios que los clientes observan en las etapas' iniciales de la terapia. Empiezan por persuadirse de que pueden cambiar, que pueden controlar sus vidas, que sus problemas son comprensibles. El sentimiento de desconfianza y desamparo em- piezan a verse suplidos por sentimientos de capacidad y aun de dominio de sí. Existe un destello de confianza en sí, empieza a vislumbrarse una nueva imagen de sí mismo. Durante el comienzo de la terapia se fortalece la fe del cliente en el terapeuta y el tratamiento, a tal grado que el cliente cree en la posibilidad de rea- lizar la mejoría deseada. Cuando el cliente experimenta algunos cambios, sin importar su magnitud o contenido, confirma y crecen sus expectativas. Como resultado, el cliente cree que puede obtener cambios mayores y más importan- tes, y los persigue por medio de las expectativas que se han reforzado. Mientras tanto, el terapeuta fomenta la autoestima creciente del cliente al señalarle que todos los cambios que está alcanzado son el resultado del propio esfuerzo del cliente. 320 AYUDAR A LAS PERSONAS A CAMBIAR En pocas palabras, cuando son exitosas, todas las formas de psicoterapia alivian al paciente de los sentimientos disfóricos, reaniman sus esperanzas, aumentan su senti- miento de dominio sobre sí mismo y su ambiente, y en general lo ayudan a recuperar la moral. Como resultado, se vuelve capaz de atacar los problemas que había estado evitando y puede experimentar formas nuevas y mejores para manejarlos. Estas nuevas capacidades disminuyen la probabilidad de que se desmoralice de nuevo, y, si se cuenta con buena suerte, le permitirán que continúe obteniendo logros después que la psicoterapia haya terminado (Frank, 1973; p. 330). Ahora podemos regresar a la pregunta: "¿Qué es la psicoterapia?" La res- puesta que aquí se ofrece (para obtener otras, consúltese Frank, 1973, y Harper, 1959) acentúa la importancia de las siguientes cualidades: 1 La Psicoterapia consiste en una relación interpersonal entre por lo menos dos participantes, uno de los cuales (el terapeuta) tiene un entrenamiento y expe- riencia especial en el manejo de los problemas psicológicos. 2 El otro participante es un cliente que experimenta algún problema en su ajuste emocional, conductual o interpersonal y ha ingresado a la relación con el fin de resolver su problema. 3 La relación psicoterapéutica es una alianza de apoyo pero con propósitos bien definidos en la cual se utilizan varios métodos, en su mayor parte de natura- leza psicológica, con el objeto de provocar los cambios que el cliente desea y el terapeuta aprueba. 4 Estos métodos se basan en alguna teoría formal acerca de los problemas psicológicos en general y de la queja específica del cliente en particular. 5 Independientemente de las inclinaciones teóricas, la mayoría de los tera- peutas emplean varias técnicas de intervención: fomentar el "insight", reducir el sufrimiento emocional, fomentar la catarsis, proporcionar información nueva, designar tareas fuera de la terapia, y aumentar la fe de los clientes y sus expectati- vas de lograr cambios. MODALIDADES DE LA PSICOTERAPIA Hasta ahora, se ha estudiado la psicoterapia casi completamente desde su modalidad más popular: el tratamiento individual, o entre una y otra persona. Esta combinación tradicional todavía forma la espina dorsal de la mayoría de los tratamientos clínicos. En los capítulos 9, 10 y 11, cuando describamos las metas, procedimientos y efectos de los enfoques psicodinámicos, del aprendizaje social y fenomenología) a la psicotera- pia, se acentuarán las intervenciones individuales. Sin embargo, es importante reconocer que la intervención clínica se puede llevar a cabo con grupos de clientes. Estos grupos pueden constar de individuos que no tengan relación entre sí o pueden componerse con los integranes de una familia. En el primer caso, por lo general, el tratamiento se llama terapia de grupo; en el último se denomina terapia conyugal o familiar. Terapia de grupo La terapia de grupo es algo más que las terapias simultáneas de varios individuos. A pesar de que se inspiró inicialmente en la necesidad económica de solventar la LA INTERVENCIÓN CÜNICA: PERSPECTIVA GENERAL 321 escasez de personal profesional alrededor de la Segunda Guerra Mundial, la tera- pia de grupo ha avanzado hasta el punto en que ahora se le considera una forma única y valiosa de intervención en sí. Actualmente en raras excepciones se reco- mienda la terapia de grupo únicamente porque es mas económica, sino porque se juzga, con bases clínicas, como la intervención ideal para muchos tipos de clientes. La terapia de grupo se practica en una variedad extensa de estilos y técnicas. De hecho, cada modelo principal de la Psicología clínica tiene tratamientos de grupo basados en sus principios. Existen grupos analíticos, grupos centrados en el cliente, grupos de análisis transaccional, grupos de encuentro, grupos gestalt y grupos del aprendizaje social. Los grupos también son una forma popular de intervención dentro de muchas organizaciones no profesionales de autoayuda. Algunos ejemplos comunes son los grupos para cuidar el peso, grupos de auto- afirmación, grupos de concientización, y Alcohólicos Anónimos. Ciertos gru- pos presuponen una identidad especial debido a algún rasgo idiosincrático; los grupos de tipo maratón que perduran por periodos prolongados sin interrupción son un buen ejemplo. Esta amplia variedad de teorías y prácticas dificulta el análisis de cualquier pro- ceso uniforme de la terapia de grupo. No obstante, Yalom (1975) argumenta que detrás de todas las diferencias estilísticas existen algunas semejanzas esenciales en los grupos efectivos de terapia. La mayoría de los terapeutas acentúan la importancia de las relaciones interpersonales y suponen que la patología o infelicidad o desadapta- ción se puede reducir a simples dificultades en el desarrollo y mantenimiento de las relaciones interpersonales. Los terapeutas de grupo también suponen que los clientes tarde o temprano, durante el transcurso de las sesiones del grupo» serán "ellos mis- mos" y manifestarán sus conductas interpersonales desadaptativas. Una vez que ha- yan exhibido estas conductas, los demás integrantes del grupo pueden proporcionar al- guna retroalimentación correctiva relacionada, y de esta manera instigar el aprendizaje de estilos interpersonales nuevos y más efectivos. Por último, las oportunidades para corregir los problemas conductuales se acompañan también de la oportunidad de los miembros del grupo para manifestar sus áreas, de fuerza, sensibilidad y empatia. Como resultado, la terapia de grupo no solamente es un reto para los hábitos y creen- cias dañino sino que también fortalece y apoya la conducta positiva. Como varios de los sistemas de la Psicoterapia individual, parece que muchas de las aproximaciones a la terapia de grupo comparten ciertos "factores curati- vos" en común. Aunque algunos de estos factores son muy semejantes a aquéllos que se encuentran en la terapia entre un terapeuta y cliente, se considera que la mayoría de éstos son exclusivos de los grupos y que por lo tanto ofrecen una explicación para la utilidad especial que a menudo se le atribuye a esa forma de tratamiento. Se encuentra una discusión completa de los factores curativos de la terapia de grupo en el texto profesional de Yalom (1975), Thé Theory andPracti- ce of Group Psychotherapy (La Teoría y la Práctica de la Psicoterapia de Grupo). En resumen, estos factores incluyen: 1 Compartir información nueva Como se recordará, ésta también fue una característica importante de la psicoterapia individual. En los grupos es probable 322 AYUDAR A LAS PERSONAS A CAMBIAR que la nueva información provenga de dos fuentes distintas. En primer lugar, el conductor o terapeuta del grupo puede ofrecer consejos o instrucciones de vez en cuando. Sin embargo, el consejo directo también proviene de los otros integran- tes del grupo que comparten sus propias experiencias y lecciones del pasado. Las múltiples perspectivas del grupo en conjunto probablemente constituirán un caudal mucho más rico de información que por lo general sería posible con un solo te- rapeuta. Un elemento principal de la información y retroalimentación del grupo es su carácter de consenso. El impacto de la información nueva aumenta mediante el acuerdo general en el que se basa. Aunque puede ser tentador descartar la retro- alimentación que se recibe de una sola amistad o terapeuta, es progresivamente más difícil desacreditar las opiniones semejantes de ocho o diez observadores con base en que son tendenciosas o imprecisas. Las cantidades mayores adquieren fuerza especialmente cuando concuerdan con un punto de vista. 2 Infundir esperanza Este concepto es casi idéntico al de la expectativa de cambio que se analizó con anterioridad. Como en el caso de la psicoterapia indi vidual, debe haber confianza en la eficiencia del terapeuta y una creencia acerca de que el tratamiento será útil. Como en el trabajo individual, se puede introducir la terapia de grupo con un razonamiento determinado que fomente y sostenga la espe ranza de los nuevos integrantes, pero también existen algunos rasgos especiales de los grupos que pueden aumentar las expectativas positivas de sus integrantes. Es probable que el elemento más importante sea la oportunidad de los integranes del grupo para observar los cambios positivos que llevan a cabo los demás. Un cliente individual al perseguir el logro de cambios en su comportamiento se puede exasperar con su pro pio ritmo lento de niejoria. Sin embargo, al detectar los cambios lentos pero positivos en los demás puede llegar a reconocer que todas las personas crecen más o menos al mismo ritmo y por lo tanto mantener su fe en la efectividad del grupo. 3 Universalidad Los grupos dramatizan el hecho de que todas las personas luchan con determinados problemas en su vida. Una de las lecciones más valiosas que aprenden los integrantes de un grupo es que no se encuentran solos en su mise ria o temores o su decepción. Este descubrimiento es importante debido a que muchas personas son muy reservadas acerca de sus problemas, lo cual restringe su habilidad para darse cuenta de que no son los únicos con ese tipo de dificultades. Un grupo permite que sus integrantes compartan sus problemas, y en este proceso, deriven alguna tranquilidad a partir del conocimiento de que "existen otras personas como yo". El conocimiento acerca de la universalidad de los problemas propios puede miti gar la ansiedad acerca de "volverse loco" o "perder el control". Además, descubrir que otras personas han llegado a superar algunos problemas semejantes puede facilitar la creencia en la propia capacidad para cambiar. 4 Altruismo Los grupos no solamente facilitan que se compartan los problemas, sino que también propician la manifestación mutua de los recursos personales. Los grupos le dan a los clientes una oportunidad para brillar, para LA INTERVENCIÓN CLÍNICA: PERSPECTIVA GENERAL 323 darse cuenta de que ellos pueden ayudar a otras personas. Así como la terapia de grupo produce nuevos "insights" acerca de las debilidades interpersonales, tam- bién confirma la presencia de las cualidades y fortalezas interpersonales. La fun- ción de la persona que "es ayudada" por íos demás se combina con la función de la persona que "ayuda a los otros". A menudo los clínicos se refieren a las emo- ciones positivas que suceden a la conducta altruista como "sentimientos de valor personal". Sin importar la denominación, los integrantes del grupo por lo general experimentan cierta euforia al poder ayudar y preocuparse por otra persona. 5 Aprendizaje interpersonal Debido a su propia naturaleza, los grupos de terapia requieren de la conducta interpersonal. Al inicio de un grupo, es probable que los contactos entre los integrantes sean formales, reticentes y precavidos. A medida que el grupo avanza y los integrantes se llegan a conocer entre sí, estos contactos se vuelven más espontáneos, íntimos y directos. Una terapia de grupo que se conduce de una manera adecuada es el ambiente ideal para el aprendizaje de habilidades interpersonales y sociales nuevas. Es una comunidad pequeña que proporciona mucho apoyo a sus colegas. Presenta oportunidades repetidas para practicar las habilidades sociales fundamentales con diferentes tipos de personas y con la ventaja de obtener una retroalimentación casi inmediata sobre la ejecu ción. Los grupos también contienen una buena cantidad de modelos para el aprendizaje por medio de la imitación: una de las maneras más eficientes para aprender conductas nuevas. Yalom (1975, p. 22) comenta sobre la cualidad inter personal extensa de la terapia de grupo en los siguientes términos: Los pacientes de una terapia de grupo, aproximadamente alrededor del tercero y sexto mes de la terapia, a menudo experimentan una modificación en sus metas terapéuticas. Su meta inicial, alivio del sufrimiento, se altera y eventualmente se substituye por me- tas nuevas, por lo general de naturaleza interpersonal. En otras palabras, las metas cambian de desear obtener alivio de la ansiedad o depresión a desear aprender a comu- nicarse con los demás, a tener más confianza y ser más honesto con las otras personas, a aprender amar. Uno de los retos iniciales del terapeuta es facilitar esta traducción de los síntomas a los constructos interpersonáles. 6 Recapacitación de la familia primaría Muchos de los terapeutas de grupo consideran la terapia de grupo como una "reencarnación" de las familias primarias del cliente. En algunas ocasiones se le refiere a esta característica como reescenifica ción de la familia, y se considera que es un factor curativo debido a que permite que el cliente maneje aquellas experiencias familiares que lo inquietan, confunden y corrompen su funcionamiento actual. Yalom (1975) sugiere que es importante explorar los "fantasmas" familiares pasados que aún pueden espantar al grupo siempre y cuando el enfoque principal del grupo permanezca en el aquí-y-ahora. Los eventos que acontecen en el grupo, la rivalidad entre los integrantes, los terapeutas parentales, y las fantasías regresivas del grupo contribuyen a acarrear al paciente hacia su pasado y vida temprana en la familia. El reescenifica los guiones familiares iniciales en el 324 AYUDAR A LAS PERSONAS A CAMBIAR grupo, y si la terapia es exitosa, es capaz de experimentar con varias conductas nuevas, y romper las cadenas de la posición familiar que alguna vez ocupó. El paciente toma cauti- vo al pasado, y nuevamente si la terapia es exitosa, lo hace de una manera menos arbitra- ría; de hecho, el paciente cambia su pasado al reconstruirlo (p. 98). La recapitulación de la familia es la contraparte de la terapia de grupo de la rela- ción de transferencia que pertenece a la teoría de la terapia psicodinámica individual. Los integrantes del grupo a menudo reaccionan con los conductores del grupo o con otros de los participantes como si fueran sus padres. La distinción principal entre es- tos dos fenómenos es que por lo general se considera que la transferencia es un factor mucho más crucial del éxito en el psicoanálisis que lo que lo es la reescenificación de la familia en una terapia de grupo efectiva. 7 Cohesión de grupo Se puede considerar la cohesión como "hasta qué punto es atractivo un grupo para sus integrantes" (Frank, 1957). Yalom (1975) sugiere el uso de sinónimos de "agrupamiento" "groupness" y "nosotros" "we-ness" para describir la experiencia de la cohesión de grupo. Mientras que es algo difícil definir el concepto, sus manifestaciones son bastante claras cuando un grupo las experimenta. Los integrantes de los grupos cohesivos se aceptan bien entre sí y es probable que for- men relaciones cercanas y de apoyo mutuo. Están dispuestos a escuchar y dejarse influir por el grupo. Participan activamente en el grupo, sienten seguridad al estar en el grupo, y, se mantienen bastante inmunes a la interrupción externa que amenace el progreso del grupo. Los grupos cohesivos también permiten la expresión de la hostili- dad, siempre y cuando los conflictos no violen las normas del grupo. La asistencia es buena y regular en los grupos cohesivos, y la terminación prematura del tratamiento por lo general no es un problema (Yalom, 1975). A menudo se considera que la cohesión de grupo es el factor curativo más impor- tante. Su valor dentro de la terapia de grupo se aproxima al de la relación terapéutica en la psicoterapia individual. Yalom (1975) considera la cohesión como una "condi- ción previa necesaria" para el tratamiento efectivo de grupo y una que favorece el desarrollo de los demás factores curativos. La cohesión ejerce su influencia benéfica de muchas diferentes formas. La aceptación que los integrantes reciban por parte del grupo puede mermar su propio sentimiento de minusvalia. La estima pública del gru- po se convierte en el punto de referencia que ejerce influencia sobre la autoestima propia de los integrantes. Por lo general, el efecto de esta influencia consiste en un incremento en la autoestima personal, debido a que es común que los grupos evalúen a los integrantes individuales de una manera más favorable que como cada persona se evalúa a sí misma. Cuanto más poderosa sea la cohesión del grupo, es más probable que cada integrante esté de acuerdo con el juicio del grupo. Los integrantes del gru- po, a su vez, se esforzarán por cambiar con el fin de confirmar la impresión que el grupo se haya formado de ellos. El efecto se parece a algo como una profecía cumpli- da por el grupo en la cual los integrantes están motivados a "no defraudar al grupo". Las conductas que el individuo alguna vez consideraba que eran "imposibles" se pueden llevar a cabo en gran medida debido a la exigencia y presión positiva por parte del grupo de que por lo menos las intente. LA INTERVENCIÓN CÜNICA: PERSPECTIVA GENERAL 325 Kaul y Bednar (1978) intentaron resumir las cualidades que haceji que la tera- pia de grupo sea una intervención claramente distinta. Como se notó previamen- te, la presencia de varios clientes no es un rasgo que la discrimina de manera satis- factoria. Kaul y Bednar señalan que los grupos ofrecen cuatro tipos de aprendiza- je que no están presentes y no se pueden duplicar en la psicoterapia individual. Estos cuatro tipos de aprendizajes se relacionan de manera cercana a los factores curativos de Yalom, y cumplen con el propósito útil de resumir e integrar la lista más detallada de conceptos de Yalom. Se pueden considerar estos cuatro factores como los constructos dé un nivel más alto bajo los cuales se pueden sintetizar los factores curativos anteriores. Dé acuerdo con Kaul y Bednar (1978, p. 179), los cuatro tipos de aprendizaje que son exclusivos de la terapia de grupo son: 1 Los integrantes pueden obtener beneficios como una consecuencia de los aprendizajes basados en su participación dentro de un microcosmos social que se de- sarrolla y la evaluación que vayan formando; 2 Los miembros del grupo se pueden beneficiar al dar y recibir la retroalimenta- ción del grupo; 3 Los individuos pueden mejorar como un resultado de la validación consensúa que se deriva del grupo; y 4 Los individuos se pueden beneficiar de la oportunidad única para verse impli- cados de manera reciproca con otros integrantes del grupo que actúan tanto como personas que ayudan como personas que reciben ayuda de los demás. Práctica de la terapia de grupo Composición del grupo El número de personas que forman los grupos de terapia por lo general varían entre seis y doce integrantes. El número necesita ser lo suficientemente grande como para que Surjan las cualidades especiales de un grupo sin ser tan grande que se dificulten o se hagan triviales las interacciones. Si un grupo es demasiado pequeño, se pueden poner en peligro las ventajas de la universalidad y cohesión. Sin embargó, es más común que ocurran riesgos mayo- res cuando los grupos son demasiado grandes. En el caso de los grupos más gran- des hay una tendencia a que la retroalimentación sea más mecánica y superficial. También puede darse una exploración menos sensible de los puntos de vista de los demás. Otro problema principal de los grupos más grandes es que es más pro- bable que haya integrantes "aislados" (personas que casi no participan). Un aspecto importante que enfrenta el conductor de un grupo se relaciona con el tipo de cliente que debe ser aceptado en un grupo. A menudo la evaluación inicial de los aspirantes al grupo ño está tan estructurada como la que se en- cuentra en el caso de la psicoterapia individual. La mayoría de los terapeutas de grupo se basan en una entrevista para seleccionar a las personas que desean ingre- sar en el grupo. Intentan excluir a aquellas personas que tienen una lesión ce- rebral o que son paranoides, hipocondriacas, suicidas, sumamente narcisistas, so- ciopáticas, adictas a alguna droga o al alcohol, o psicóticas (Yalom, 197S). De acuerdo con Yalom, "parece que el destino de estos pacientes es fracasar debido a su incapacidad para participar en la tarea primaria del grupo: en poco tiempo 326 AYUDAR A LAS PERSONAS A CAMBIAR construyen o adoptan un 'papel'interpersonal que resulta ser perjudicial tanto pa- ra sí mismos como para todo el grupo" (1975, p. 221). Los conductores de un grupo discrepan acerca de si los grupos deben ser ho- mogéneos, en cuyo caso los integrantes tienen características semejantes en deter- minadas dimensiones tales como la edad, sexo y tipo de problema, o heterogé- neos, donde hay una mezcla de diferentes tipos de clientes. Desde una perspectiva exclusivamente pragmática, es mucho más fácil formar un grupo heterogéneo. También tienen la ventaja clínica de que exponen a los integrantes a una variedad más amplia de personas y puntos de vista. Hasta el punto en que un terapeuta de- sea que su grupo sea representativo del "mundo real", él o ella preferiría un gru- po heterogéneo. La ventaja principal de los grupos homogéneos es que facilitan una concentración más directa sobre la mejoría de los síntomas. Se puede comprender cómo el grupo homogéneo permite un enfoque más directo sobre los problemas, ya que a menudo la identidad de este tipo de grupo se define en térmi- nos de una dificultad común que motivó en sus inicios el tratamiento. Duración del grupo ¿Cuánto dura la terapia de grupo? ¿Cuánto tiempo se prolonga una sesión típica del grupo? Las preguntas como éstas acerca de la tem- poralidad son muy importantes en la terapia de grupo debido a que los practican- tes de esta forma de terapia creen que la cantidad y naturaleza del periodo que pa- san juntos los integrantes determina la calidad de las interacciones del grupo. Sin embargo, es frecuente que este tema se deje abierto a la disposición del terapeuta y que varios conductores debatan entre sí sobre las respuestas óptimas de las pre- guntas anteriores. Algunos grupos, como los militares viejos, nunca perecen. Se podría decir que estos grupos se vuelven orgánicos, ya que continúan funcionando a través de periodos prolongados al incorporar integrantes nuevos a medida que salen algu- nos viejos. Otros grupos tienen una limitación temporal, y duran solamente un periodo determinado de sesiones. Es posible que éstos últimos estén abiertos para los aspirantes nuevos, pero por lo general se mantienen cerrados y únicamente continúan con los participantes iniciales. Por lo general las sesiones de los grupos son más largas que las sesiones de la psi- coterapia individual. Probablemente la duración más común es de dos horas. Las se- siones de un grupo necesitan ser más largas por la obvia razón de que les toma más tiempo hablar a ocho clientes que a uno. También existe una tendencia a emplear más tiempo para que un grupo logre un nivel de diálogo significativo y valioso. Las sesiones largas son una característica que define las aproximaciones de maratón del tratamiento de grupo. Bednar y Kaul (1978) sugieren que mientras que no existe una delimitación clara entre el maratón y las otras aproximaciones de grupo, por lo general se supone que una sesión de maratón durará entre 6 y 48 horas o más. De acuerdo con Bednar y Kaul: El criterio que apoya el valor de la aproximación del maratón parece bastante sen- cillo y directo; las personas fingen y se defienden menos a medida que están más fati- gadas. Los defensores de la aproximación del maratón argumentan que las juntas típicas de una a tres horas de los grupos no les proporcionan un tiempo suficiente como para LA INTERVENCIÓN CLÍNICA: PERSPECTIVA GENERAL 327 que se cuarteen sus fachadas sociales. Además, afirman que a medida que se desgasta el almacén de energía disponible de cada integrante, él o ella se vuelve más capaz de de- mostrar sus verdaderos sentimientos, actuar con mayor transparencia, e intentar formas nuevas de comportarse. Por último, se sostiene que simplemente el distanciar a un indivi- duo de su ambiente tradicional puede facilitar que ocurra el aprendizaje. Los críticos de la técnica del maratón no se han dejado convencer por estos argu- mentos. Se han preguntado que si alguien está demasiado cansado como para fingir por qué no está también demasiado cansado como para intentar formas nuevas de comportarse o relacionarse de una manera más cercana y constructiva con los demás integrantes. También se han interrogado si es muy factible que los aprendizajes nuevos se transfieran al mundo común del participante. Por último los críticos han puesto en tela de juicio si persistirán los cambios que ocasionan las condiciones del maratón (p. 782). El terapeuta de grupo El terapeuta del grupo debe caminar por una línea muy angosta entre la opción de ejercer demasiado control sobre el grupo y permi- tirle que "cabalgue libremente" sin un determinado enfocamiento, anclaje o me- ta. Es probable que la mejor manera de concebir al terapeuta del grupo sea como "el primer voto en un grupo democrático" ya que es la persona responsable de que el grupo se mantenga sobre sus propósitos y que los integrantes aprovechen las oportunidades para ayudarse, sin ser el único mediador del cambio. Korchin (1976) describe al terapeuta efectivo en los siguientes términos: El "papel" o función del terapeuta, en especial al iniciarse un grupo, se centra en la creación, construcción y mantenimiento de la cultura del grupo. Debido a que los in- tegrantes son extraños entre sí, acuden al terapeuta para que éste defina las reglas bá- sicas de la terapia. El, a su vez, mediante el ejemplo y preceptos verbales establece los principios básicos bajo los cuales debe funcionar el grupo, a pesar de que éstos pueden cambiar durante el transcurso del tiempo a medida que surgen una cultura y normas del grupo. El terapeuta se debe mantener alerta a los factores potenciales que pueden irrumpir el proceso e intervenir cuando sea necesario. El proceso de un grupo se puede ver amenazado por la ausencias o retardos continuos, por la formación de subgrupos o chivos expiatorios, y la tarea del terapeuta en minimizarlos (p. 395). Terapia conyugal y familiar La discordia conyugal y familiar se han convertido en dos de los problemas más comunes que enfrenta el psicólogo clínico. Las observaciones sobre la magnitud de estos problemas no se pueden pasar por alto. Más de uno de cada tres matri- monios termina en el divorcio. La tragedia de las separaciones familiares se descrubre a través de los incrementos dramáticos en el abuso y mal trato de los niños, suicidio de adolescentes, hijos fugitivos y deserción de los padres. Ha aparecido una cantidad explosiva de literatura profesional sobre la teoría y el tratamiento de las fami- lias y matrimonios perturbados (Ables y Brandsma, 1977:. Ackerman, 1958; Bell, 1961: Haley, 1971:LedereryJackson, 1968;Liberman, 1970;Patterson, 1971;Satir, 1967). Terapia conyugal En la terapia conyugal el "cliente" es el matrimonio, o expresado de una manera más precisa, la pareja casada. (Debido a la naturaleza 328 AYUDAR A LAS PERSONAS A CAMBIAR Cuadro 8-3 Un ejemplo de terapia de grupo Esta breve transcripción proporcionará una mejor idea de lo que sucede en un grupo. Se obtuvo de un libro de Thomas Verny (1974) quien reporta que es un relato a la letra de aproximadamente una hora de la interacción de un grupo (sin incluir los comentarios, las repeticiones y los titubeos que no fueron importantes). Beth: Después de la sesión de la semana pasada estaba muy muy enojada. Hasta pensé que ya no debería estar en este grupo. Sentí como si todos sacaran sus garras en contra de mí todo el tiempo. Dora: Yo también me sentía muy agitada. Fred: Yo sólo quiero decir una cosa. Es que la semana pasada sentía la ten- sión más extraña y no podía decidirme si era cosa mía y quería alejarme. Y luego pensé: esto es ridículo. Beth: Yo casi... eso es porque casi no tenía ganas de venir esta semana. Ten- go mucho trabajo y es muy pesado, y no necesito más fricciones en mi vida, espe- cialmente estos ataques que he estado recibiendo durante las últimas semanas. Dora: ¿Tienes alguna idea?... ¿Te das cuenta de por qué has estado sintién- dote así? Te lo digo porque estoy muy enojada contingo porque no haces nada acerca de tu situación. Beth: Yo salgo y hago todo lo que puedo, [pausa] Además yo pienso que ésa sea la verdadera razón para que todo el mundo me ataque. Dora: Bueno, si no me crees puedes decirme lo que piensas. Beth: Me tienes celos. Dora: Está bien; eso es cierto. Pero no lo pongas en esta categoría, porque la razón que yo he tenido no tiene nada que ver con los celos. Beth: Algunas veces me gustaría decirte que te vayas a la chingada. Dora: Buenos, pues, ¿entonces por qué no lo hace? ¿Qué me puedes decir acerca de tu departamento, has sido capaz de hacer algo sobre esto? Beth: No. Dora: ¿Estás enojada conmigo porque te pregunté esto? Beth: No. Dora: ¿Te gustaría tener un precioso departamento? Beth: Sí y también me gustaría tener una relación permanente con un hombre y muchas otras cosas. Terapeuta: Bueno, lo que yo me pregunto es hasta cuándo se van a sentir mejor. Beth: Cuando yo no deje que el mundo me controle. Cuando ya no me dé miedo. Cuando empiece a confiar un poco más en mí misma. Terapeuta: ¿Qué vas a hacer para lograr ser esa clase de persona? Beth: Bueno, la semana pasada a propósito puse mi guión cinematográfico a un lado y descansé cuando me dio la gana. Salí a caminar y decidí que no me iba a atizar a mí misma por hacerlo. Dora: Estás herida por haber perdido a Tom. Beth: No sólo por Tom. Estoy herida porque él señalando al terapeuta pien- sa que soy una persona infeliz. No estoy contenta. No estoy muy satisfecha con mis circunstancias pero tengo que aprender cómo aceptarlas. LA INTERVENCIÓN CLÍNICA: PERSPECTIVA GENERAL 329 Terapeuta: Tú siempre estás cambiando; es como caminar sobre la arena en el desierto pues nunca podemos encontrar la esencia de Beth, que la ha mantenido buscando ayuda psiquiátrica durante los últimos cuatro o cinco años. Beth: Para mí la esencia es un vacío. Yo no sé que es eso [pausa]. A menos de que veas que alguien abra sus entrañas, tú crees que no pasa nada, [dirigiéndose al te- rapeuta]. No sé qué decirte. Dora: No creo que eso sea lo que quieres decir exactamente. Beth: Se suponía que yo no debería madurar. Nadie me iba a querer si yo madu- rara. De seguro nadie me iba a querer si yo fuera más lista o mejor en mi trabajo que mi hermano, mi padre o mi madre. Por eso cuando me siento inflada, me aislo. Fred: No estoy inflándote. De ninguna forma. Beth: Tengo el sentimiento de que estoy causando mucha turbulencia. Terapeuta: Sí, lo estás haciendo. Beth: Bueno, yo sólo estoy contestando las preguntas. Terapeuta: Sí, sólo estás actuando como la niña linda y contestas preguntas. Beth: Es cierto, estoy siendo una niña linda. Terapeuta: ¿Cuándo vas a dejar de ser sólo una niña linda y empezar a ser tú misma? Beth: Temo lo que la gente dirá de mí. "Ahí va la cabrona* número uno." Terapeuta: Yo prefiero que seas la cabrona* número uno que la "qvetch" número uno. Dora: ¿Esa es una palabra judía? Beth: Sí lo es. Se refiere a una persona que se queja de manera crónica. Annette: Los grupos están llenos de ellas. [Todos ríen] Bill: ¿Cómo podemos ayudarte ahora? Beth: Si me hacen ver que no me dejarán de querer si me enojo. Varias personas: ¿Por qué no nos dejas intentarlo? Jim: Hay una cualidad que me gusta de Beth y parece que ninguna otra mu- jer en este grupo la tiene más que ella, y es que a menudo se ríe de sí misma. ¿No es cierto? Cuando dijiste "qvetch", e inmediatamente [sic], hubo una sonrisa en su cara. Como que se le encendió. Terapeuta: Por eso yo digo que [dirigiéndose a Beth] solamente estás jugando a ser neurótica. Beth: Esa es otra cosa que me está molestando. Por qué pienso que soy tan neurótica. Me siento muy chistosa ahorita. Estoy apenada [silencio]. Me pregun- to cómo se siente todo el mundo. Terapeuta: ¿Por qué siempre hay una necesidad de hablar? Beth: Porqué nunca recibo nada de regreso. La única vez que sé lo que pien- san es cuando hay algo que está mal en mí. Terapeuta: ¿Por qué no confías en tus propios recursos? Has hablado; has medita- do acerca de ti misma; te has puesto introspectiva; ¿por qué no te puede ayudar eso por sí solo? ¿Por qué necesitas saber lo que piensan Henry, Joe y Jean y todos los demás? Dora: ¿Sabes qué Beth? Pienso que quieres más y más y más y nada te basta. Jim: Me siento muy hostil hacia ti Beth, debido a que Tom te dirigió una fra- 330 AYUDAR A LAS PERSONAS A CAMBIAR se de que tú estabas jugando a ser neurótica, y sin importar que sea cierto o no, es una frase muy importante y tú ni siquiera la escuchas. Terapeuta: Creo que una de las razones por las que te apenaste hace unos mi- nutos es que no estabas jugando a ser neurótica. Era un "papel" nuevo que no te era familiar. Beth: Porque estaba hablando de todas mis cosas. Creo que me dio vergüen- za porque me enseñaron que está mal estar sola, ser tú misma, valerte por ti misma. Boris: Creo que estabas avergonzada porque la mayor parte del tiempo no me llega Beth, me llega una actriz muy buena pero no es Beth. Beth: Eso me aterroriza. Terapeuta: Bueno, entonces aterrorízate. No pareces aterrorizada. Dora: No creo que sea demasiado difícil para que sepas cuando estás actuan- do como tú misma y cuando no, pero desde luego es algo que necesitas descubrir. Terapeuta. Una de las cosas que yo sé que tú haces es que tú pones funciones en escena para las audiencias y no quiero decir que tú como actriz, sino tú como Beth que está actuando. Dora: Y aquí está una audiencia. Terapeuta: Tú constantemente piensas: "¿Cómo les va a agradar eso, de- sagradar esto otro, cuál va a ser su reacción?" Jim: Sabes, ahora que mencionas esto acerca de que Beth actúa, después de la sesión de la semana pasada la llevé a su casa. Yo era la única persona que estaba presente y estaba asombrado porque se comportó como si la sala estuviera llena de gente. Yo sentía como si en algunas ocasiones estuviera hablando con personas que ni siquiera estaban en la sala. Iba a la puerta y decía sus líneas a través de la puerta y hacia varias partes de la sala, probablemente actuando para mí, o algo por el estilo. Era como observar una función muy extraña. Ella abre la puerta pero realmente no la abre, la suelta. Rosemary: Beth, no lo tomes como crítica, se te está retroalimentando. Nin- guno de nosotros nos podemos ver realmente como somos. Cuando estés prepa- rada para escuchar a cualquier otro, entonces quizá estarás preparada para dejar de hacer las cosas que ni a ti te gusta hacer. Jim: Hasta en el grupo actúas muy a menudo, y la mitad del tiempo yo no puedo escuchar o que estás diciendo, y seguido no se conecta con nada. Beth: Yo no recuerdo haber puesto todas esas escenas y haber actuado como una loca. Terapeuta: Si solamente dejaras, Beth, de discutir y te concentraras y lo comprendieras, observaras tu patrón, creo que te ayudaría mucho. Beth: ¿Con qué frecuencia repito esto con los demás? Dora dijo que lo hago, Joe también. Jaime me lo está diciendo ahora. Terapeuta: Y Dan lo dijo cuando estaba en el grupo. Cualquier persona que te ha llegado a conocer lo ha dicho en algún momento. Como que te desconectas o te ocupas de ti misma. Dora: Y nadie lo puede detener. Beth: Sí, y me pregunto por qué lo hago. Ahora sí lo escucho, lo reconozco. Fuente: Verny, 1974, pp. 78-83. LA INTERVENCIÓN CLÍNICA: PERSPECTIVA GENERAL 331 cambiante de las uniones en nuestra cultura, cada vez más se considera la terapia conyugal como la "terapia de parejas" con el fin de reflejarel hecho de que se di- rige hacia las personas que están implicadas en una relación a largo plazo e íntima, y no solamente a aquellos que están casados legalmente.). Este tipo de tratamiento también se denomina "terapia conjunta", lo cual simplemente signi- fica que los dos integrantes de una pareja ven al mismo terapeuta dentro de la misma sesión. La terapia conyugal se puede ver precedida, seguida, o acompañada, por una psicoterapia individual para uno o los dos esposos. Se recomienda la terapia indi- vidual además de la conyugal cuando uno de los integrantes de la pareja sufre de algún problema que en realidad no se vincula de una manera importante con la relación. La terapia conyugal no equivale a dos psicoterapias por el precio de una (o el precio de dos). En la terapia conyugal el clínico se centra en una relación pertur- bada. El acento difiere de la labor con un individuo perturbado en una relación, lo cual sería una meta apropiada en una psicoterapia individual. Por lo general la necesidad de una terapia conyugal se deriva de que las expectativas y necesidades de la pareja entran en conflicto. Es posible que una esposa que ¡nicialmente se vio atraída por la personalidad arrolladora y la imagen de "conquistador" de su es- poso actualmente considere estas mismas cualidades como obstáculos a la seguri- dad y fidelidad emocional que ahora espera de su relación. También es posible que un esposo llegue a sentir que lo que una vez admiró como el carácter caprichoso de su esposa ahora es un elemento que amenaza su dominación en el matrimonio. Con una mayor frecuencia las relaciones íntimas se ven acosadas por los problemas en las áreas de satisfacción sexual, autonomía personal, dominio-sumisión, responsabilidad de la crianza de los niños, manejo del dinero, fidelidad, y la expresión de desacuerdos y hostilidad. Tanto las nietas como las técnicas que empleará el terapeuta conyugal dependen de cuál de estos conflictos considera que ejerce una mayor presión sobre una determinada pareja. A pesar de que la orientación teórica (psicoanalítica, fenomenológica o del aprendizaje social) de los terapeutas conyugales tendrá una influencia sobre su elección de de- terminados procedimientos,.es probable que la amplitud de diferencias entre los practicantes de la terapia conyugal sea más pequeña que la que existe entre las mismas personas que practican su versión de la psicoterapia individual. Si se buscara un tema común entre los terapeutas conyugales sería el acento que ponen sobre la importancia de la solución de problemas. La solución de problemas implica enseñar a la pareja la manera cómo puede solucionar sus pro- pios problemas de una manera más constructiva. No significa que el terapeuta in- terviene y soluciona sus problemas a los cónyuges, y ni siquiera que aconseja de una manera directa a la pareja cómo debe solucionar sus problemas. La tarea del terapeuta es facilitar que la pareja trabaje junta para que logre aprender maneras nuevas para manejar los problemas inevitables de una relación cercana. Una pieza central en la solución de problemas es enseñar a la pareja a comu- nicarse de una manera más efectiva. "Mejorar la comunicación" es un ingredien- te tan básico enlodas las terapias conyugales que corre el riesgo de convertirse en 332 AYUDAR A LAS PERSONAS A CAMBIAR una frase estereotipada o cliché; no obstante, su verdadera función en la terapia es básica. Este trabajo de comunicación requiere esfuerzos para cambiar no solamente la manera como se dirigen uno al otro en la conversación sino también como con- ciben su relación. Los terapeutas a menudo descubren que cuando existe algún problema en una relación, los integrantes de la pareja a menudo se preocupan de la decisión acerca de quién es el culpable de que tengan ese problema. Dedican gran parte de su energía en acusarse mutuamente, en pensar acerca del pasado, en plantear tales exigencias que con seguridad nunca las cumplirá la otra persona, y finalmente, en retirarse y evitarse el uno al otro. Entre las tareas múltiples que implica el mejoramiento en la comunicación se encuentran: enseñar a la pareja a aceptar la responsabilidad mutua para trabajar sobre sus problemas, mantener el enfoque sobre el aquí-y-ahora de su relación, fomentar la expresión de las prefe- rencias personales en lugar de las exigencias de ser obedecido, y negociar acuer- dos y soluciones a determinados problemas que hace mucho tiempo la pareja había considerado que eran irresolubles. Un extracto breve de un tipo de terapia conyugal que Ables y Brandsma cita- ron (1977) ejemplifica varios de los temas anteriores. En este ejemplo el terapeuta (T) trata de ayudar a la esposa (E) a que abandone su tendencia a culpar al esposo por algunas de las conductas de él que a ella le irritan: T: Sí pienso que lo que Pete está diciendo es un punto importante. Hay aspectos en que los dos serán diferentes y cada uno de ustedes pensará que las cosas que él hace son mejores o tienen más sentido que las que hace la otra perso- na, y es probable que eso sea una gran parte de la realidad futura. No van a ser capaces de cambiar esos aspectos o cosas que cada uno hace. Y cada persona es diferente. Las personas tienen sus propias formas predilectas de hacer las cosas y de nuevo lo que tú estás dando a entender es que eso está muy mal y que determi- nadas cosas que él hace están equivocadas; son ridiculas y no tienen sentido, no las comprendo o algo parecido. Es posible que no las comprendas pero forman parte de una realidad de cada uno de ustedes. Eso es algo que tienes que aprender a manejar de alguna manera. Si no tú... la razón por la cual estoy dándole tanta importancia a esto es que creo que ocupa una gran parte de tu criticismo. E: Pues, sí se me hace difícil tolerar, creo que esa es la palabra, tolerar algu- nas de las idiosincracias que juzgo o considerar totalmente ridiculas. Soy intole- rante. Lo soy y me cuesta mucho trabajo. Encuentro imposible hacerlo de una manera como si estuviera de acuerdo sin expresar algo como: "Ay, tú eres ridículo." T: Me imagino que algo que te ayudaría sería expresar algo de una manera lo suficientemente honesta como: "No me gustan" o "No considero que está bien" sin tener que aumentarle un mayor juicio de valor acerca de si es tonto o ridículo o alguna otra cosa lo que él hace. Esa es la parte que duele. Es cuando tú lo condenas por esas cosas: eso es lo que le va a doler. Estoy seguro, desde el pun- to de vista de Pete, que esas cosas tienen sentido para su propia economía de fun- cionamiento. Hay algún sentido en la manera cómo él hace las cosas así como lo hay en la forma cómo tú haces las tuyas. No son ridiculas. Tienen sentido en tér- LA INTERVENCIÓNCLÍNICA: PERSPECTIVA GENERAL 333 minos de la posición en que te encuentras, las cosas con las que estás luchando, y la forma óptima cómo las puedes manejar en la actualidad. No estoy tratando de decir que te tienen que parecer o gustar, pero cuando le comunicas y expresas: "Eso es ridiculo o tonto" ésa es la parte que hace que duela. E: Pues, dime otra vez cómo le debo decir, porque a mí me cuesta trabajo decir otra cosa que no sea: "Es verdaderamente estúpido, es ridículo". Sé que lo dijiste hace un momento pero se me fue. T: Pues, en cualquier momento trata de decirlo de acuerdo con la forma cómo a ti te afecta, por ejemplo: "Me cuesta trabajo, me es difícil aceptarlo", eso no expresa: "Tú eres un bruto por querer hacerlo de ésta o la otra manera." Es simplemente eso: "Encuentro difícil aceptarlo, me siento molesta en esta cir- cunstancia", o algo por el estilo. Mantente con tus sentimientos en lugar de tratar de evaluar a Pete. Tú sabes si dices: "Pios mío, nadie que esté cuerdo tiene que lograr hacer las cosas de esa manera.'' E: Se parece a lo que digo. (El esposo ríe) T: Ese es el tipo de cosas que le van a llegar a él. E: Pues existen muchas, muchas cosas como ésta y estoy segura de que no las manejo bien, pero me cuesta mucho trabajo aguantar las cosas que son tan di- ferentes a mi naturaleza. T: Eso lo comprendo. [El terapeuta continúa observando un incidente en el que al esposo no le pareció lo que hizo su esposa, pero superó su molestia de la mejor manera que pudo sin atacarla.] (pp. 92-94). Terapia familiar A pesar de que en muchos aspectos son muy similares, la terapia conyugal y la terapia familiar evolucionaron debido a diferentes razones. La terapia conyugal fue una rama natural que creció a partir del hecho de que muchos clientes se quejaban de los problemas matrimoniales. Las raíces de la terapia familiar son mas indirectas y brotan del hecho de que las personas que logra- ban grandes mejorías durante la terapia individual o el tratamiento institucional a menudo tenían una recaída cuando regresaban a sus familias. Esta observación, acompañada de otros descubrimientos e investigaciones clínicas, conllevaron a varias teorías de psicopatología que acentuaron la importancia del ambiente familiar y las interacciones entre los padres e hijos como las causas de la conducta desadaptativa (Bateson, Jackson, Haley y Weakland, 1956: Lidz y Lidz, 1949: Sullivan, 1953). La terapia familiar también se distingue de la terapia conyugal en que por lo general comienza por centrarse sobre los problemas de uno de los integrantes de la familia en lugar de tratar todo el sistema familiar. Los terapeutas a menudo se refieren al "cliente identificado" como la persona de la familia que ha sido seña- lada como que tiene el problema. Por lo común, el cliente identificado es un hijo del'sexo masculino (a menudo de edad adolescente) que los padres han llegado a etiquetar como un "problema de comportamiento'' o "imposible de manejar- se". Mientras que la terapia familiar puede comenzar con un enfoque sobré el integrante sintomático, el terapeuta lo más pronto que pueda intentará otorgarle otro marco al problema en términos de procesos familiares perturbados 334 AYUDAR A LAS PERSONAS A CAMBIAR o comunicación familiar deficiente. Mientras que el mantenimiento del bienestar del cliente identificado es una preocupación e interés central, el terapeuta fomen- tará que todos los integrantes de la familia se percaten de (1) su propia contribu- ción al problema, y (2) los cambios positivos que puede realizar cada integrante. Como en el caso de la terapia conyugal, la meta más común de la terapia familiar es mejorar la comunicación. Por ejemplo, parece que las familias perturbadas se apo- yan en las órdenes coercitivas como el medio principal para comunicarse. A menudo el mensaje procedente tanto de los padres como de los hijos se presenta en la forma siguiente: "O haces lo que yo quiero o te arrepentirás." El terapeuta debe intentar en- señarles a todos los integrantes de la familia otras formas que no sean coercitivas para comunicar sus necesidades. Otras áreas de la comunicación familiar sobre las cuales es posible que trabaje el terapeuta incluyen enseñar a los padres la importancia de ser consistentes en el establecimiento de las normas y disciplina, fomentar que cada integrante de la familia se comunique con los demás de una manera clara y direc- ta, minimizar que se tome al cliente identificado como chivo expiatorio, y ayudar a los integrantes de la familia a que examinen hasta qué grado es apropiado lo que esperan del resto de la familia. Virginia Satir (1967), una de los practicantes mejor conocidos de la terapia familiar, ofrece el siguiente ejemplo de la manera cómo el terapeuta familiar trata de favorecer la comunicación más directa entre los padres y sus hijos: El terapeuta trata de ayudar a que los padres comprendan a sus hijos y puedan reci- bir "retroalimentación" de ellos. Pide a los padres que den una explicación del comportamiento de su hijo, de tal forma que las explicaciones encubiertas se vuelvan abiertas y de esta manera se puedan manejar. Pone en tela de juicio las interpretaciones que son solamente negativas y responde a las preguntas encubiertas que se hacen los padres acerca de sus hijos. Madre: Su placer está en hacer todas las cosas que él sabe me pondrán los nervios de punta. Cada minuto que está en la casa... constantemente. Terapeuta: No hay ningún placer en eso, mi querida. Madre: Pues, para él lo hay. Terapeuta No. Tú no puedes ver sus pensamientos. No puedes meterte dentro de su piel. Solamente puedes hablar de lo que oyes y ves. Pero puedes decir que parece que lo hace por placer o gusto. Madre: Está bien. Pues, parece como si, y eso es lo que parece constante- mente. Terapeuta: El podría estar tratando de llamar tu atención, tú sabes, es muy importante para Juanito lo que piensa Mamá. Pide al hijo que explique su propia conducta. Padre: Quiero decir que él nunca quiso que yo me quedara y lo observara jugar béisbol. Terapeuta Dime, ¿cómo te explicaste esto a ti mismo? ¿Por qué crees que él no quería que te quedaras viéndolo?..i LA INTERVENCIÓN CLÍNICA: PERSPECTIVA GENERAL 335 Padre: Pues, ese es el problema. Nunca he podido encontrar la respuesta; Terapeuta: Pues, una manera de averiguarlo es preguntando. Hay que pre- guntarle a Juanito. Él te podrá decir. Quizá se siente inquieto cuando Papá anda por ahí. Hijo: Me pondría apenado, algunas veces. Terapeuta: Te apenarías. Hijo: Sí. Es que estaba Patty con él y Patty siempre está haciendo un escán- dalo. Los demás cuates se reirían... Ayuda al niño a que exprese su frustración y coraje y a que discrimine las si- tuaciones que le provocan coraje: Terapeuta: ¿Tú te enojas algo con tu papá cuando él se enoja contigo? Hijo: Sí, y algunas veces se enoja muchísimo y me pellizca la oreja. Terapeuta: El te pellizca la oreja. ¿Te dan ganas de pegarle de regreso? Hijo: Sí, a veces me enojo muchísimo. Terapeuta: Entonces, ¿qué es lo que te detiene a pegarle? Hijo: Pues, este, él es más grande que yo." (pp. 151-152). Entre los problemas por los cuales se puede preferir la terapia familiar se encuentran las crisis familiares, los problemas conyugales