Psicología de la Salud - Definición e Historia - Resumen PDF

TEMA 1: DEFINICIÓN E HISTORIA DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD 1.- DEFINICIÓN DE PSICOLOGÍA DE LA SALUD Como definición introductoria, tenemos que la psicología de la salud es la parte de la psicología (la psicología sería la raíz o la matriz, y la psicología de la salud no forma pa...

TEMA 1: DEFINICIÓN E HISTORIA DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD 1.- DEFINICIÓN DE PSICOLOGÍA DE LA SALUD Como definición introductoria, tenemos que la psicología de la salud es la parte de la psicología (la psicología sería la raíz o la matriz, y la psicología de la salud no forma parte de la medicina sino de la psicología; es una rama de ella) dedicada a los problemas tradicionalmente reservados a la medicina (problemas y enfermedades físicas). La psicología de la salud es la suma de las contribuciones de la psicología a las cuestiones de la salud y de la enfermedad. Estas contribuciones o aportaciones de la psicología son de tipo: - Teórico: o Se busca la relación entre las variables psicológicas y la salud y la enfermedad físicas. o Sobre todo para el esclarecimiento del papel etiológico del plano psicológico en la enfermedad física. - Aplicado, con actuaciones para: o La promoción y el mantenimiento de la salud (hay que distinguirlos). o La prevención y el tratamiento de la enfermedad (hay que distinguir entre prevención y tratamiento, o intervención preventiva e intervención terapéutica.) o Ahora bien, hay intervenciones aplicadas de tipo individual (”intervenciones clínicas”) y también intervenciones aplicadas de tipo grupal (“intervenciones comunitarias”, sobre grupos más o menos grandes). Las intervenciones en el ámbito de la salud no se dan entonces sólo al nivel del individuo, sino también al nivel de los grandes grupos e incluso de las poblaciones o comunidades humanas enteras. - Político-administrativo: o Para que las actividades sanitarias alcancen a toda la población se requiere de grandes infraestructuras y por tanto de medidas de tipo político. o Tradicionalmente la medicina ha incluido entre sus tareas el análisis, la planificación y la mejora continua del sistema sanitario, es decir, la política sanitaria. o Dado que la profesión de la psicología de la salud ahora está implicada en las cuestiones sanitarias, también reclama participar en los niveles políticos de toma de decisiones sobre la atención a la salud y la enfermedad. 1 La psicología de la salud se ocupa de la enfermedad y de la salud pero en su nombre sólo figura la salud (énfasis en la salud). Hay dos razones para ello. 1. La primera razón es de tipo eufemístico: Es más atractivo hablar de la salud que de la enfermedad. 2. La segunda razón es que tanto en la medicina como en la psicología se ha llegado históricamente a entender que la mejor manera de combatir la enfermedad no es sólo tratarla, ni tan siquiera prevenirla, sino mantener y fomentar la salud, que pasaría así a tener un protagonismo propio. No obstante, incluso una vez introducido ese concepto, el objetivo último siempre es combatir la enfermedad, pero por la razón del eufemismo antes mencionada se prefiere hablar sólo de salud (como en “Sistema Nacional de Salud”), o de sanidad (como en “Sistema Sanitario”). 2.- INTERVENCIÓN CLÍNICA EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD La intervención clínica en psicología de la salud consiste en ayudar a una persona en particular cuando necesita a un profesional experto en analizar y modificar el comportamiento a fin de solucionar alguna dificultad psicológica al respecto de su salud. Es necesario aportar ayuda psicológica para conseguir un autocuidado, apoyo social y cuidados profesionales. Lo esperable socialmente, e incluso lo exigible, es que una persona adulta sea capaz de cuidarse a sí misma en las cuestiones relativas a la salud, sobre todo mientras esté sana. Se espera que la persona pueda afrontar las dificultades propias de la enfermedad y cuidarse a sí misma hasta cierto punto, si bien puede ocurrir que a causa de la propia enfermedad no pueda proporcionarse autocuidados y necesite recibir los cuidados de otras personas. En esos casos lo esperable socialmente, e incluso lo exigible, es dejarse cuidar o ayudar hasta recuperar una autonomía suficiente como para volver a cuidarse uno mismo y no necesitar ya ese apoyo social. Sin embargo, hay casos en los que las personas presentan dificultades psicológicas para cuidarse a sí mismas o para dejarse cuidar cuando es necesario. Es en esa situación cuando se vuelve necesaria la ayuda de un profesional del comportamiento. La tarea del psicólogo de la salud al hacer una intervención individualizada o clínica es entonces ayudar a las personas en sus dificultades de tipo psicológico para cuidarse a sí mismas o para ser cuidadas d sus problemas de salud  las dificultades psicológicas pueden ser hábitos perjudiciales, ansiedad, dificultades emocionales, estrés… 2 Además de ayudar a la propia persona a autocuidarse mejor, el psicólogo de la salud también puede intervenir clínicamente para ayudar a las personas del ambiente social que ayudan a la persona realizando tareas de cuidados de la salud. Los propios cuidadores necesitan cuidarse a sí mismos y ser cuidados a su vez y el psicólogo puede ayudarles si presentan dificultades psicológicas para lo uno o para lo otro. Todavía hay otra posibilidad más: el psicólogo de la salud puede intervenir también para ayudar al personal sanitario en su labor profesional de prestar cuidados a los pacientes cuando presentan dificultades de tipo psicológico. En definitiva, para poder desarrollar su trabajo de ayuda en (a) los autocuidados, (b) los cuidados proporcionados por el apoyo social y (c) los cuidados de los sanitarios profesionales, el psicólogo de la salud debe conocer y comprender (i) los distintos tipos de problemas de la salud, (ii) los distintos tipos de cuidados que se requieren y (iii) los distintos tipos de dificultades psicológicas que se pueden presentar en cada caso. 3.- DELIMITACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD RESPECTO DE OTRAS DISCIPLINAS Hay polémica por el objeto de estudio y por el campo de actuación (académico, investigador, profesional) que le corresponde a la psicología de la salud. - Hay rivalidad con otras profesiones o especialidades, por eso es necesario diferenciarla y delimitarla respecto de ellas. - La rivalidad es conceptual pero también profesional, es decir, de competencia en el mercado de lo sanitario. - El fenómeno de la rivalidad se da también entre otras disciplinas. Ejemplo: psicología clínica vs. psiquiatría, antropología vs. sociología, etc. 3.1.- Psicología clínica  ¿Qué diferencia principal hay entre la psicología de la salud y la psicología cínica? Según se ha dicho ya, la psicología de la salud se dedica a las enfermedades corporales. Sin embargo, la psicología clínica se centra en entender, evaluar y tratar a las psicopatologías, trastornos psicológicos o enfermedades mentales. Sin perjuicio de lo anterior, la psicología clínica también ha evolucionado en el sentido antes mencionado para la medicina y ahora presta una atención central a la promoción y al mantenimiento de la salud, en ese caso de la salud mental. Cada escuela de psicología entiende la salud mental a su manera: adaptación, eficacia, madurez, desarrollo personal, felicidad, etc. 3 El interés común por la salud de ambas ramas de la psicología ha llevado a una ambigüedad y con mucha frecuencia la psicología clínica ahora recibe el nombre de “psicología de la salud” o de “psicología sanitaria”, expresión que en España se ha incluido en el nombre de la titulación del nuevo “Máster en psicología general sanitaria”, cuyos contenidos se refieren predominantemente a la salud mental, si bien también se recoge la salud física. Otras veces se usa “psicología de la salud” para referirse al campo conjunto de la psicología clínica y de la psicología de la salud. Esa variedad de significados de “psicología de la salud” obliga a hacer el esfuerzo de distinguir el sentido con el que se usa en cada caso.  ¿Qué semejanzas hay entre la psicología de la salud y la psicología clínica? En primer lugar, las técnicas de intervención de ambas psicologías son las mismas por cuanto que son aplicaciones de las corrientes psicológicas ya dadas en general, tales como la psicología conductual o la psicología cognitiva. En segundo lugar, los resultados de las investigaciones de ambos campos muestran que las características de la personalidad mentalmente saludable son prácticamente idénticas a las de la personalidad físicamente saludable.  ¿Le interesa al psicólogo clínico conocer la psicología de la salud?, y viceversa, ¿le interesa al psicólogo de la salud conocer la psicología clínica? La respuesta es “sí”, al menos por estas dos razones: 1.- A veces las enfermedades corporales producen síntomas psicológicos que pueden ser confundidos con problemas mentales que sin embargo no están presentes. - Ejemplo 1: La anemia produce sensación de fatiga y apatía que pueden ser interpretados como síntomas depresivos. - Ejemplo 2: En muchas ocasiones los efectos secundarios de los medicamentos producen síntomas de tipo psicológico que incluso corren el riesgo de ser calificados como psicopatologías. Ese es caso de algunos antihistamínicos, puesto que pueden producir una somnolencia que dificulte la actividad diaria, lo que a su vez puede ser atribuido a que la persona es incapaz de comprender las instrucciones recibidas, a que es irresponsable o a que está deprimida. 2.- Los pacientes del psicólogo clínico pueden tener enfermedades físicas además de las propiamente mentales, y del mismo modo, los pacientes del psicólogo de la salud también pueden tener enfermedades mentales además de las propiamente físicas. - Y no se trata de una mera coexistencia de planos independientes, sino que hay una interacción entre ambos planos que es preciso conocer. 4 Efectivamente, hay una interacción, una relación de influencia mutua o bidireccional, entre el plano de la salud mental y el plano de la salud física: 1. El estado mental puede influir en el estado físico: Psicológico → Físico a. Las conductas y las características psicológicas de las personas pueden beneficiar o perjudicar a su estado físico. 2. El estado físico puede influir en el estado mental: F → P a. El estado corporal puede beneficiar o perjudicar al estado mental de las personas. Al respecto de estas influencias tenemos al menos las siguientes posibilidades: La salud psicológica protege la salud física: - Las personas mentalmente sanas pueden mantener o mejorar su salud física mediante mejoras psicológicas y el psicólogo puede ayudar a ello. - Esto es especialmente importante para el psicólogo general sanitario puesto que está en discusión si tiene o no unas competencias legales reducidas o plenas para tratar los problemas clínicos y sin embargo tiene abierto el campo profesional de promoción de la salud física (y mental). Las alteraciones psicológicas ponen en riesgo la salud física: - Ejemplo: En el trastorno de ansiedad consistente en tener ataques de pánico se puede producir un infarto de miocardio. - Otro ejemplo es la relación entre enfermedad mental grave y expectativa de vida reducida. La salud física protege la salud mental: - La salud física favorece la conservación de la salud mental porque la sensación de bienestar corporal que acompaña a la salud es una fuente de bienestar psicológico. - Y también porque la salud del cuerpo permite realizar una amplia variedad de actividades que proporcionan satisfacciones de muy diversos tipos a la persona. Dicho de otra manera, la salud del cuerpo da una libertad a la persona que por lo general es muy positiva psicológicamente. Las alteraciones físicas ponen en riesgo la salud mental: - Los problemas corporales pueden originar o agravar un trastorno mental porque son situaciones difíciles de la vida que pueden llegar a ser muy estresantes psicológicamente. o Las personas pueden llegar a tener problemas psicológicos debido a la alteración de su salud física. 5  o Y si ya se tiene un problema mental se puede empeorar a consecuencia el problema corporal. - La clave está en que la enfermedad física constituye una situación estresante que puede desbordar a la persona. o Ejemplo: Es frecuente que un diagnóstico de cáncer sea tan difícil de afrontar que produzca una depresión clínica. - De hecho, en el sistema multiaxial del DSM (III, IV y IV-TR) el Eje-III son las enfermedades médicas (o “condiciones” médicas), entendidas como una situación estresante que genera alteraciones psicológicas. o La salud del cuerpo es un valor tan importante que en el DSM se ha considerado apropiado el poner un Eje específico de evaluación dedicado solo a eso (frente al Eje-IV, dedicado a los “estresores psicosociales” en general). o Este Eje-III es relevante para el psicólogo de la salud porque sus casos propios serían precisamente aquellos en los que las situaciones difíciles son del tipo del Eje-III y no del Eje-IV, tanto si se genera una psicopatología como si no. - La influencia negativa de la enfermedad física en la salud mental es especialmente importante en el caso de las personas mayores con varias enfermedades crónicas, pues la debilidad física y el malestar pueden llegar a un punto tal que la persona ya no se sienta capaz de afrontar ningún esfuerzo de cambio para mejorar, con el consiguiente deterioro de su estado mental. La enfermedad física favorece la salud mental: - No obstante lo anterior, a veces la enfermedad física puede ser beneficiosa para la salud mental. - En contra de lo que pudiera parecer, el verse obligado a enfrentar una situación difícil o incluso límite puede generar una ganancia de madurez, profundidad valorativa, capacidad de superación y fortaleza que de otro modo no se habría logrado. Ahora bien, a la hora de hablar de la relación entre psicología clínica y psicología de la salud, resulta de especial interés el concepto de “conducta anormal de enfermedad”. - Esa expresión se refiere a que la salud mental está alterada al respecto de la propia salud. Dicho de otro modo, la conducta del sujeto relativa a su estado de salud o enfermedad es ella misma anormal, es decir, muestra características psicopatológicas. o Ejemplos: una actitud irresponsable y arriesgada de tipo antisocial o un trastorno de la personalidad de tipo masoquista pueden dañar la salud. - En esos casos, la mejora de la salud física del paciente pasa necesariamente por la mejora de su salud mental, o sea, por un trabajo de tipo clínico. 6 En definitiva, en la práctica la psicología de la salud y la psicología clínica se complementan y se necesitan mutuamente. 3.2.- Psicología social comunitaria La psicología de intervención social o comunitaria actúa sobre problemas psicológicos en poblaciones con un fuerte componente diferencial de tipo socioeconómico o sociocultural: drogadictos, delincuentes, indigentes, inmigrantes, refugiados, etc. Se trata de grupos de población minoritarios con características propias y con algún problema que requiere una intervención. Estos problemas se benefician de un abordaje supraindividual o comunitario, que escapa a las competencias de la psicología clínica, más bien centrada en el sujeto individual. La psicología social comunitaria se dedica a los problemas de salud pero no sólo, sino que también aborda otro tipo de problemas (por ejemplo: educativos, de inserción laboral, etc.). La psicología social comunitaria se solapa con la psicología de la salud en esas actuaciones sobre grupos grandes cuando se dedica a la salud (por ejemplo, con campañas de prevención), pero la psicología de la salud no se reduce a la actuación sobre grandes grupos. En conclusión, la psicología social comunitaria de la salud se integra en la psicología de la salud, o dicho al revés, la psicología de la salud incluye también a las tareas propias de la psicología social comunitaria de la salud. 3.3.- Educación para la salud Es una expresión muy utilizada en el sistema sanitario público. La educación para la salud o educación sanitaria es una especialidad de la medicina preventiva  educación = formación. La estrategia básica es la transmisión o difusión de información y consejos. Dicho de otro modo, se trata de exponer al paciente a la información que se le ofrece. Además de la transmisión de información verbal, en muchos casos también se hacen demostraciones de habilidades prácticas. Las acciones de educación para la salud suelen estar integradas en campañas de concienciación y sensibilización sobre aspectos importantes de la salud pública. Ejemplos: educación del paciente en el conocimiento de las enfermedades, en la percepción de riesgos, en la detección de necesidades de salud, en la importancia de pedir ayuda médica a tiempo, en el cumplimiento del tratamiento, en el autocuidado, etc., todo ello en diversos contextos, no necesariamente sanitarios, tales como los contextos educativos, laborales, sociales, etc. 7 La educación para la salud ha precedido históricamente a la psicología de la salud, por lo que desde la medicina a veces se argumenta que la psicología de la salud no aporta nada nuevo. Se pretende así reducir la psicología de la salud a la educación del paciente y de la población, pero la psicología de la salud no se reduce a la educación sanitaria de la población. La psicología de la salud es más amplia que la educación para la salud pero también incluye actuaciones de tipo educativo, es decir, la psicología de la salud incluye a las tareas propias de la educación para la salud. No obstante, históricamente la enfermería es la profesión más dedicada a la educación para la salud; se entiende así que la educación es un cuidado sanitario más prescrito por el médico pero administrado por el profesional de la enfermería. La educación para la salud también está relacionada con la pedagogía, la didáctica, el trabajo social y la enfermería comunitaria, y esos profesionales también pueden realizarla. Al igual que el psicólogo, de forma que hay una rivalidad o competencia profesional por ese mercado. Cabe entonces preguntarse si la psicología de la salud puede aportar un valor añadido a las tareas de formación en la salud  La respuesta es afirmativa: el concepto de una transmisión genérica de la información es excesivamente simple y por lo tanto ineficaz. O dicho de otro modo, la tarea de formar implica también un control o modificación del comportamiento, máxime cuando el objetivo es la enseñanza de habilidades, cuestión ésta en la que se supone que precisamente el psicólogo es el principal especialista. Y a fin de modificar eficazmente el comportamiento del receptor, es decir de formarle de manera que sus conductas realmente cambien, hay que detectar y manejar las variables específicamente implicadas en la determinación de su conducta. Así, se consigue un mejor resultado educativo si el emisor del mensaje y el mensaje mismo se adaptan a las características del receptor y si se utilizan las técnicas de aprendizaje adecuadas. En todo caso, la estrategia de intervención de la educación para la salud es muy importante tanto para la psicología clínica, dedicada a la salud mental, como hemos dicho, como para la psicología de la salud. - Su importancia está en ser una primera forma de intervención “ligera” para afrontar la consulta de un cliente por algún problema suyo, tanto si es de tipo mental como si es de tipo físico. - En efecto, el psicólogo puede intervenir en primer lugar mediante una forma sencilla de actuación consistente en proporcionar una información básica y unas recomendaciones generales sobre el problema mental o físico en cuestión a fin de “educar” a la persona apropiadamente, esto es, de orientarla en una 8  buena dirección. En muchas ocasiones con eso es suficiente para que ella misma pueda reconducir su situación. - Sólo cuando eso no fuera suficiente se pasaría a realizar una intervención de más nivel de intensidad y de más duración, es decir, se pasaría a realizar una psicoterapia o un tratamiento psicológico propiamente dichos. 3.4.- Psicología médica Surge en los años 70, es una asignatura implantada en los planes de estudios de medicina cuyo objetivo es que los médicos apliquen la psicología en su trabajo. La psicología médica aparece porque se le da importancia a las aportaciones de la psicología a los problemas médicos, pero concibiendo a la psicología como una disciplina auxiliar que complementa a la profesión médica. La psicología médica no tiene una orientación teórica en particular. Es una extensión de la medicina psicosomática que ha ido abarcando a todas las corrientes teóricas. - Tiene el sesgo de centrarse en la enfermedad y no en la salud. - Según se desarrolla, va dando más importancia a las cuestiones psicológicas y abriendo el camino a la psicología de la salud. Por lo tanto, la psicología médica ha sido un antecedente histórico clave para el reconocimiento por parte de la medicina de la importancia de las cuestiones psicológicas en el campo de la salud y por ende para el surgimiento de la propia psicología de la salud como disciplina corporativamente independiente de la medicina. En definitiva, la psicología médica tiene contenidos similares a los de la psicología de la salud, pero en cuanto que simple asignatura de la carrera de medicina no es lo mismo que la psicología de la salud, puesto que ésta ha llegado a constituirse en un campo académico y profesional propio e independiente de la medicina. 3.5.- Medicina psicosomática Es una especialidad de la medicina que comienza en el segundo tercio del siglo XX. Es el primer intento organizado de superar las limitaciones del enfoque biomédico tradicional, que en cuanto que organicista es reduccionista (reduce todos los problemas a cuestiones de anatomía y de fisiología). El enfoque biomédico se muestra incapaz de explicar numerosos procesos patológicos que acabaron siendo denominados “enfermedades psicosomáticas”. Las enfermedades psicosomáticas son alteraciones psicogénicas del funcionamiento somático, o de la estructura somática (corporal). 9 Las enfermedades o trastornos psicosomáticos son aquellos para los que no se puede encontrar una causa orgánica que los justifique. Se considera entonces que son trastornos somáticos o físicos de origen psíquico. Es decir, se entiende que las variables psicológicas son las causas principales de determinadas afecciones somáticas. Ejemplos: úlcera péptica, colitis ulcerosa, hipertensión, neurodermatitis, etc. Para ver el lugar que vino a ocupar la medicina psicosomática en comparación con la medicina y con la psicología clínica, se puede utilizar la siguiente clasificación de las diferentes disciplinas clínicas, realizada tomando como criterios de clasificación las causas y los efectos: - El tipo de causa que actúa (somático/psicológico). - El tipo de efecto que se genera (somático/psicológico). El nombre “medicina psicosomática” se empleó por primera vez en 1818 para referirse a la relación entre los procesos psicológicos por un lado y las estructuras somáticas por otro, aunque será hacia mediados del siglo XX cuando cobre fuerza para el estudio de la etiología y el tratamiento de las enfermedades psicosomáticas. La medicina psicosomática ha tenido dos etapas históricas y dos ramas (Psicoanálisis y psicofisiología): 1. La medicina psicosomática clásica: La primera etapa se da entre 1935 y 1965 y está dominada por el psicoanálisis, aunque también incluye los estudios iniciales de la psicofisiología  psicoanálisis, Alexander. 2. La medicina psicosomática experimental: Abarca desde 1965 hasta la actualidad, y se caracterizaría por un mayor rigor experimental y una huida progresiva de las especulaciones psicoanalíticas  psicofisiología, biofeedback. Psiconeuroinmunología. Es decir, en este período se desarrolla con fuerza la psicofisiología y se va abandonando el Psicoanálisis. 10 En su primera etapa, la medicina psicosomática es sobre todo la aplicación del Psicoanálisis a las “enfermedades psicosomáticas”. Se incorporan las cuestiones psicológicas para entender las enfermedades físicas pero desde la lógica del Psicoanálisis: conflictos inconscientes, fijaciones, etc. Partiendo del trabajo sobre la histeria, los autores psicoanalíticos trataron de extender sus análisis a otros desórdenes que afectaban a diferentes sistemas fisiológicos. 1. El origen psíquico de esas alteraciones físicas está en la represión de los impulsos ligada a los conflictos intrapsíquicos del paciente. 2. Se basan en el concepto de “conversión”: Los conflictos intrapsíquicos se convierten en síntomas físicos, es decir, se expresan mediante síntomas físicos. a. Dado un conflicto, el síntoma es un acto psicológico (una conducta) cuya función es la obtención de satisfacciones (sexuales y agresivas) con un menor coste (castigo social y moral). Además de la teoría de la conversión se propusieron otras alternativas de explicación; la más importante fue la de Franz Alexander, quien propuso en 1950 que los síntomas de las enfermedades psicosomáticas se debían al efecto de las emociones persistentes ligadas a los conflictos psíquicos. Mientras que en la hipótesis de la conversión se entendía al síntoma como un acto con ganancias que lo controlaban, ahora se conceptuaba como una reacción somática involuntaria debida a una emoción persistente. Junto a ello, Alexander propuso también la hipótesis de “la debilidad somática”: Cada persona tiene determinados órganos o sistemas que son más vulnerables que otros a la enfermedad, y algunas personas pueden tener vulnerabilidades especialmente acusadas. Por lo tanto, la enfermedad psicosomática es fruto de la interacción entre la vulnerabilidad orgánica y las emociones persistentes generadas por los conflictos irresueltos. Alexander distinguió siete enfermedades psicosomáticas principales: 3. Asma bronquial. 4. Hipertensión esencial. 5. Artritis reumatoide. 6. Hipertiroidismo. 7. Rectocolitis hemorrágica. 8. Úlcera duodenal. 9. Neurodematitis. 11 Al proponer que las enfermedades psicosomáticas son el resultado de la interacción entre los factores psicológicos emocionales y las debilidades somáticas, el propio Alexander está planteando que estas enfermedades no son de origen totalmente psicológico, puesto que la debilidad somática está previamente dada y es independiente de las emociones negativas persistentes derivadas de los conflictos psicológicos no resueltos. Hoy día se sigue defendiendo que estas enfermedades tienen un gran componente psicológico en su etiología, si bien en muchos casos se ha avanzado considerablemente en la comprensión de los factores biológicos implicados en ellas, es decir, de “las debilidades somáticas” de Alexander. En otros casos, sin embargo, todavía no se sabe bien en qué consisten esas “debilidades”. Un error muy frecuente al respecto del concepto del concepto de enfermedad psicosomática, es no tener suficientemente en cuenta el componente orgánico implicado, o sea, “las debilidades somáticas”, y en consecuencia achacar a los factores psicológicos todo el peso causal. Esta tendencia se da sobre todo en aquellas enfermedades cuyos determinantes orgánicos son desconocidos o no están del todo claros. El resultado indeseable de este error es una excesiva psicologización y psicopatologización del caso, que puede llegar incluso a responsabilizar injustamente al paciente de su enfermedad y a tacharle de ser una persona con problemas mentales. Incluso con sus valiosas aportaciones, la medicina psicosomática de tipo psicoanalítico careció de validaciones objetivas sistemáticas de sus planteamientos  En la década de los sesenta se consolida una nueva medicina psicosomática: la psicofisiología. La psicofisiología intenta explicar una variedad de procesos patológicos a través de la interacción de sus componentes psicológicos y biológicos. Se busca una base científica, más firme y equiparable a la medicina, con datos empíricos confiables. La psicofisiología se desarrolla sobre la base, entre otros antecedentes, del trabajo de Pavlov y de la medicina córtico-visceral, de la neurofisiología de Sherrington, de los estudios de Cannon (1920) sobre las alteraciones de los sistemas fisiológicos asociadas a las emociones (entendiéndolos como alteraciones en la homeostasis del medio interno en su adaptación al medio externo), de la obra de Selye (1956) sobre el fenómeno del estrés, y de la primera psicofisiología de Wolf, que proporcionó unas bases sistemáticas a la medida y a la experimentación psicofisiológicas. La psicofisiología entiende que las emociones son respuestas ligadas al sistema nervioso autónomo que en su mayor parte se deben a los procesos descritos en el condicionamiento clásico. Una emoción puede ser descrita entonces como un conjunto de reacciones corporales medibles, cada una de ellas con sus correspondientes eslabones encadenados a partir de algún estímulo elicitante. 12 Por otro lado, desde el análisis de la conducta, se desarrolla el Biofeedback, en el que se demuestra que diversas respuestas autonómicas tales como la tasa cardíaca y la presión sanguínea pueden llegar a ser reguladas conductualmente, según los principios del condicionamiento operante. Esto cambió el concepto prevaleciente en la época acerca de la naturaleza involuntaria de las funciones reguladas por el sistema nervioso autónomo. - Ahora se podía entrenar a los sujetos a controlar sus respuestas viscerales: Se podían condicionar cambios en las respuestas vasomotoras, la respuesta galvánica de la piel, la tasa cardíaca, la motilidad gastrointestinal, las ondas cerebrales, etc. - La posibilidad del control voluntario de las respuestas corporales relacionadas con el sistema nervioso autónomo supuso un gran avance para la intervención psicológica en los problemas de salud. - Tanto es así que el Biofeedback constituye el principal componente de la “psicofisiología clínica”, que es la aplicación de la psicofisiología y sus técnicas al entendimiento y al tratamiento de numerosos problemas médicos. También se probó que era posible el condicionamiento del sistema inmunitario, tanto para activarlo como para inhibirlo. Desde entonces la psicofisiología ha avanzado hasta desembocar hoy día en la moderna Psiconeuroinmunología, que es el estudio de las relaciones entre el comportamiento y la actividad de los sistemas nervioso e inmunitario. Más todavía, el campo se ha ampliar y hoy también se habla de Psiconeuroinmunoendocrinología, lo que pone de manifiesto que la tendencia actual es a explicar el funcionamiento fisiológico del cuerpo partiendo del funcionamiento psicológico o aprendido, y no al revés. En conclusión, el conjunto de la medicina psicosomática, con sus dos etapas, es un gran antecedente de la psicología de la salud y el compendio de sus conocimientos ha pasado a integrarse en ésta. En consecuencia, el lugar que quiso ocupar la medicina psicosomática entre las disciplinas clínicas hoy en día ha sido ocupado por la psicología de la salud: 13 Una gran diferencia con la psicología de la salud es que la medicina psicosomática fue hecha por médicos en una gran proporción. Ahora sin embargo son los psicólogos quienes reclaman para sí el estudio de las causas psicológicas de las enfermedades somáticas. Otra segunda diferencia con la psicología de la salud es que la medicina psicosomática puso el énfasis en la enfermedad, dejando se ocuparse de la salud propiamente dicha. Una tercera gran diferencia es que la medicina psicosomática ha tendido a centrarse en las enfermedades psicosomáticas, es decir, en aquellas enfermedades en las que los factores psicológicos tienen un papel etiológico central y principal, dejando fuera al resto de las enfermedades. Hoy en día, sin embargo, se considera que los factores psicológicos son relevantes prácticamente en todos los problemas médicos, puesto que en uno u otro momento hay comportamientos que influyen en ellos. - Por ejemplo, en un caso de traumatismo accidental, el comportamiento posterior del paciente es decisivo para su estado tras el accidente, ya que puede reconocer o su problema o no, buscar ayuda médica o no, seguir el tratamiento bien o mal, etc. 3.6.- Medicina conductual Es el campo interdisciplinar dedicado al desarrollo e integración del conocimiento y las técnicas de las disciplinas conductuales y biomédicas para la comprensión de la salud y la enfermedad y la aplicación de ese conocimiento y de esas técnicas a la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación. - Se la entendió entonces como un campo interdisciplinar en cuanto que campo de confluencia entre diversas ciencias, desde luego la medicina y la psicología, pero también la epidemiología, la enfermería, el trabajo social, la pedagogía, la sociología, la antropología, etc. La expresión ciencias o disciplinas conductuales (Behavioral Sciences) se usa para referirse en general a los saberes de tipo psicológico, y por extensión a los de tipo social o cultural. El término “conductual” se usa para englobar a muchas variantes pro-científicas de la psicología y de otras disciplinas, no sólo al análisis de la conducta propio del conductismo radical skinneriano (recuérdese que en el “conductismo metodológico” se engloba a cualquier psicología que tomando a la conducta como fuente de datos empíricos quiera mantenerse dentro del método científico para encontrar las verdaderas variables psicológicas internas). 14 En el caso de la psicología, con el término conductual se recoge entonces a todas las corrientes psicológicas científicas, sin restringirse entonces a la psicología conductual skinneriana.  La medicina conductual es pues un marco interdisciplinar de estudio, investigación e intervención sobre el fenómeno salud-enfermedad que a su vez ha propiciado la organización de la psicología de la salud como respuesta unificada de la psicología a la demanda de una forma de entender las cuestiones de la salud y de la enfermedad. o Se integra la psicología de la salud en el campo interdisciplinar de la medicina conductual (por tanto, la psicología de la salud se diferencia de la medicina conductual en que no tiene un carácter interdisciplinar y se mantiene dentro de los límites de la psicología). El error principal que se comete al confundir la medicina conductual con psicología de la salud, es entender a la medicina conductual como una disciplina relacionada con la psicología conductual skinneriana, como psicología conductual “pura” aplicada a la medicina. Siguiendo este concepto erróneo se dice que la medicina conductual es el estudio de las relaciones entre la conducta y los estados de salud y enfermedad desde la óptica de la psicología conductual, así como la aplicación de las técnicas de la psicología conductual a la intervención en la salud y la enfermedad físicas. Se entiende así que se usa el término “conductual” porque se emplean los principios del Análisis conductual y las técnicas de modificación de conducta. Pero es un error que seguramente se debe al intento de apropiación de una expresión y de un campo por parte de los psicólogos conductuales. De la misma forma, la medicina conductual tampoco es el estudio de las causas orgánicas de las alteraciones conductuales o mentales, como a veces se dice erróneamente (intentando así reducir toda la Psicopatología a Psiquiatría). La medicina conductual es entonces una llamada de la medicina a la colaboración con otras disciplinas, incluida la psicología. Esa colaboración interdisciplinar se organiza en torno a una nueva perspectiva de la salud, de tipo bio-psico-social que fue propuesta por la propia medicina justo después de la segunda guerra mundial a fin de superar las limitaciones del enfoque biomédico tradicional. Cabe preguntarse entonces cuáles son las razones para la necesidad de una nueva perspectiva general de la salud-enfermedad que a la postre llevaron al nacimiento histórico de la medicina conductual y de la psicología de la salud. 15 4.- GÉNESIS HISTÓRICA DEL NUEVO CONCEPTO DE LA SALUD 4.1.- La medicina en la Edad Antigua y en la Edad Media En la Edad Antigua se asumía de modo natural que el comportamiento tenía relación con las enfermedades. La tradición hipocrático-galénica de la medicina grecorromana tenía una visión holista del fenómeno salud-enfermedad. De hecho, el término “soma” se refiere originalmente al cuerpo en cuanto que presenta funcionalmente integrados sus aspectos fisiológicos y psicológicos. Con la caída definitiva del Imperio Romano (en el año 476) se desintegra el mundo clásico y se deteriora la medicina, como tantas otras ramas del saber, pero en ningún momento se reduce la enfermedad a una cuestión meramente física. 4.2.- La filosofía de Descartes en el origen de la medicina de la Edad Moderna En la modernidad se producirá un cambio radical en esa perspectiva y el enfoque biomédico se elevará al rango de creencia social generalizada. El cambio desde una visión holista o integral de la enfermedad hasta un modelo, el biomédico, centrado sólo en el cuerpo físico está en íntima relación con la filosofía dualista de Descartes. René Descartes propuso su filosofía dualista a lo largo del siglo XVII. Entendía al ser humano como una composición de un cuerpo o res extensa y de un alma o res cogitans. Descartes concibió la res cogitans, o mente o alma, como consistente sólo en la cognición (pensamientos o experiencias). - Entendió que el alma no era material ya que para su existencia no tenía la necesidad de ocupar espacio. - Entendió también que el alma no se podía conocer más que por la Revelación (divina) y la Teología. Asimismo defendió que la res extensa, el cuerpo material, que sí ocupa espacio, es el mero receptáculo terrestre del alma, y cuya única misión es servir de contenedor a ésta a la espera de su transferencia al más allá. - A diferencia del alma, el cuerpo sí es accesible mediante los medios humanos y es entonces susceptible de ser estudiado y tratado mediante dichos medios. - A su vez, entendió al cuerpo material al modo mecánico de la Física de la época, como si fuera una máquina más, con su estructura y sus funciones siempre mecánicas. 16 La filosofía dualista cuerpo-mente de Descartes se convirtió en la filosofía principal sobre la naturaleza humana y acabó imponiéndose en el mundo occidental como el dogma oficial para entender al ser humano. Esa gran aceptación tiene su razón de ser en la estructura social, política y económica de la sociedad occidental de la época. La filosofía de Descartes fue tan sumamente importante porque hizo un reparto del mundo que pudo contentar a las dos fuerzas principales en la disputa político- económica de aquel tiempo. - Por una parte, la cada vez más fuerte burguesía y sus incipientes saberes y técnicas científicas tenían el camino libre para el estudio y la explotación del mundo material, incluido el cuerpo en cuanto que ser material también. o El precio fue aceptar que la res extensa quedara como su único objeto de estudio, pero no hubo grandes objeciones para aceptar ese planteamiento porque era mucho lo que quedaba por saber y por explotar y porque supuso una vía abierta para la expansión de la burguesía. - Por otra parte, la Iglesia podía sentirse tranquila porque el avance científico no suponía un riesgo para sus dogmas ya que el espíritu, alma o mente permanecía reconocido como inmaterial y no sujeto a las leyes del mundo físico, por lo que era algo ajeno a la ciencia y que quedaba dentro de sus exclusivas competencias. o La Iglesia dio permiso para la disección del cuerpo humano, lo que de modo tácito repartió los papeles, reservándose la teología y la filosofía para el estudio de la vertiente espiritual, inmaterial o mental del ser humano, y dejando a la ciencia burguesa el camino libre para el estudio del cuerpo o parte material del ser humano. La separación del alma inmaterial del cuerpo material permitió a los médicos tener su propio objeto de estudio, a salvo de la Iglesia, pero a costa de focalizarse exclusivamente sobre la parte física del ser humano y dejando en manos de filósofos y teólogos la otra parte de la realidad humana. Descartes encajó socialmente a la ciencia y a la religión al distinguir en el ser humano entre un cuerpo y una mente. Antes las dos cosas estaban unidas por el holismo. Con el dualismo cuerpo-mente instalado como doctrina oficial, poco a poco se fue instalando en el pensamiento médico una conceptuación del cuerpo humano como una máquina sometida a las leyes de la física, como un compuesto formado por partes más elementales que interactúan unas con otras según las leyes propias del mundo físico, siendo además su funcionamiento esencialmente independiente del alma, de la voluntad. 17 Desde esa perspectiva la enfermedad se entendió como algo exclusivamente propio del cuerpo. La enfermedad era una avería en alguna de sus partes mecánicas, quedando para los médicos la tarea de mecánicos reparadores o restauradores del orden mecánico biofísico. El dualismo condujo así a una aproximación mecanicista y reduccionista del cuerpo humano que dirigió el pensamiento y la acción médicos durante los siglos siguientes. - Incluso aspectos fronterizos y resistentes a tal interpretación de la realidad como son los fenómenos emocionales fueron considerados como un fenómeno mecánico en su naturaleza. 4.3.- El éxito de la medicina moderna basada en el cuerpo mecánico cartesiano A lo largo del siglo XX la expectativa media de vida en los países occidentales pasó de los 30 años en que estaba en 1800 a más de 80 en la actualidad. Muchos estudios epidemiológicos han demostrado que si al comienzo del siglo XX las principales causas de muerte eran las enfermedades infecciosas (la gripe, la neumonía, la difteria, la tuberculosis, las infecciones gastrointestinales, etc.), en los años setenta la tasa anual de muertes por dichas enfermedades se había reducido desde 580 a 30 por cada cien mil habitantes. Esos cambios se debieron fundamentalmente a dos razones: (1) a la mejora de las condiciones de vida y (2) al éxito del enfoque biomédico de origen cartesiano. 1.- La mejora de las condiciones de vida: Se ha calculado que los factores socioeconómicos explican el 80% de las diferencias en la tasa bruta de mortalidad entre países. - En los países occidentales ha habido progresivamente una mejora muy importante en las condiciones de vida de la mayor parte de las personas. Ha ido mejorando la calidad de la vivienda, de la alimentación, de la higiene, de las condiciones de trabajo, etc. - Las ciudades se fueron dotando de agua corriente, de alcantarillado, de vías pavimentadas, de electricidad, de control de plagas, de controles sanitarios en los alimentos, de servicios de salud, etc. - Todos esos avances en la mejora en las condiciones de vida hicieron disminuir las enfermedades infecciosas y pusieron de relieve el carácter social del fenómeno de la salud: Las condiciones sociales (económicas, ambientales, etc.) son relevantes también para explicar la aparición de las enfermedades. 18 2.- El éxito del enfoque biomédico de origen cartesiano: Desde el siglo XVII al XX la medicina consiguió grandes logros en múltiples facetas de su actividad. - Hubo avances muy importantes en el conocimiento de la anatomía y la fisiología, la cirugía y la farmacología, en la organización del trabajo médico, de los cuidados de enfermería y en la organización de los hospitales, así como también en la atención al paciente en situaciones de urgencia o emergencia. - Muy especialmente, el descubrimiento de las enfermedades infecciosas, así como la aparición de las vacunas y los antibióticos, supusieron un gran éxito que aumentó la esperanza de vida. - Algunos datos ilustrativos de los avances en el conocimiento de las enfermedades infecciosas son los siguientes: a. En 1530, Girolamo Fracastoro, expuso la posibilidad de que ciertas enfermedades se transmitieran por contagio (ropa, aire o contacto sexual). Louis Pasteur y Robert Koch, en 1870, llamaron “gérmenes microscópicos” a lo mismo que se refería aquél médico italiano 350 años antes. b. En 1892, Dimitri Ivanowski, microbiólogo ruso, y en 1898, Martinus Beijerinck, botánico holandés, describieron otros agentes infecciosos no visibles en el microscopio convencional, iniciándose así el conocimiento de los virus (con el desarrollo del microscopio electrónico). c. A lo largo de los años se han ido conociendo enfermedades producidas por diferentes bacterias, como la Legionella. También se han identificado enfermedades que no se pensaban que fueran producidas por estos agentes infecciosos, como las úlceras gástricas, producidas por la bacteria Helicobacter. Otro ejemplo es el virus del Ébola, detectado por primera vez en 1976, cuyo conocimiento ha permitido frenar la gran mortalidad que produce. d. En 1996 se llega a conocer otro agente infeccioso, el prión, que nada tiene que ver ni con virus ni con bacterias. Las enfermedades priónicas han acabado siendo prevenibles al descubrirse su mecanismo de transmisión: la ingestión de los priones. e. La vacuna contra la viruela, de 1796, la primera en ser descubierta, fue obra de Edward Jenner. El nombre “vacuna” de debe al hecho de que las personas que ordeñaban a las vacas se hacían inmunes a la viruela humana precisamente por estar en contacto con la viruela bovina, o viruela de vaca o viruela “vacuna”. f. En septiembre de 1928, Alexander Fleming, médico británico, estaba cultivando una bacteria (Staphylococcus aureus) en su laboratorio y vio que en una de las placas de Petri había sido contaminada accidentalmente por hongos. Al observar la placa se dio cuenta de que las bacterias estaban muertas (lisis bacteriana). Fleming ya había 19  trabajado previamente en las propiedades antibacterianas de la lisozima y por ello pudo hacer una interpretación correcta de lo que vio: El hongo, identificado como Penicillium notatum, había secretado algo que dañaba a la bacteria: la penicilina. 4.4.- La aparición en el siglo XX del nuevo problema de las enfermedades crónicas A pesar del éxito de la medicina moderna, a lo largo de la segunda mitad del siglo XX se empezó a cuestionar a las enfermedades como un fenómeno exclusivamente fisiológico. Gracias al conocimiento cada vez mayor de las enfermedades infecciosas y sus tratamientos, junto al avance en las condiciones de vida, dichas enfermedades dejaron de ser la principal causa de muerte después de la segunda guerra mundial. - Tras la mejora en las condiciones sociales de vida y el propio éxito de la medicina biofísica, a partir de mediados del siglo XX se fueron acumulando pruebas clínicas y epidemiológicas de que las principales causas de muerte y enfermedad estaban cambiando. - Entre las principales causas de muerte y discapacidad figuraban ahora los trastornos cardíacos, el cáncer, los accidentes laborales, los accidentes de tráfico, la diabetes, la cirrosis, las enfermedades pulmonares, etc. Esos problemas médicos que aparecen masivamente una vez controladas las enfermedades infecciosas se caracterizan por ser enfermedades crónicas, llamadas así porque el paciente vive mucho tiempo enfermo hasta que finalmente muere. A lo largo de los años 60 diversos estudios epidemiológicos pusieron de manifiesto la relación entre ciertos estilos de vida y el riesgo de desarrollar esas enfermedades crónicas, o de morir prematuramente (accidentes, drogas, etc.). - Los trastornos crónicos y las muertes prematuras están relacionados con factores psicológicos tales como el fumar, la sobrealimentación, el sedentarismo, el abuso del alcohol, el estrés, la hostilidad, el aislamiento social, etc. A partir de los años 60 se empezó a poner de manifiesto que tanto las muertes prematuras como las enfermedades crónicas difícilmente podían ser controladas a menos que se interviniera a múltiples niveles para contener el proceso de la enfermedad. Con la llegada masiva de esas enfermedades, tan ligadas a los estilos de vida y a las condiciones sociales, y que no se pueden ni entender ni tratar bien desde el enfoque biomédico tradicional, aumentaron los costes sanitarios por los tratamientos ineficaces  Las enfermedades crónicas dispararon los costes sanitarios y eso hizo entrar en una seria crisis a los sistemas de salud públicos y privados. 20 4.5.- El surgimiento del nuevo enfoque bio-psico-social En suma, las limitaciones del enfoque biomédico y su incapacidad para seguir haciendo disminuir las cifras de muerte y enfermedad de manera significativa, ahora muy ligadas a los estilos de vida y a las conductas de los pacientes, llevó a poner en cuestión el sistema sanitario vigente hasta entonces y a una necesidad objetiva de replantearse las cosas. Tras los avances revolucionarios de la medicina en la bioquímica, en la cirugía, en la terapia farmacológica, en el control de las infecciones, la nueva revolución fue el establecimiento de la idea, cristalizada en la medicina conductual, de que los factores conductuales tenían un papel relevante en la enfermedad física, entendiendo que la intervención en ese nivel era la principal esperanza de descenso masivo de los índices epidemiológicos de morbilidad y mortalidad precoz. Aparece entonces a mediados del siglo XX, si bien tiene un auge especial a partir de los años 70 con la medicina conductual, un nuevo enfoque biopsicosocial de la salud y la enfermedad como alternativa al enfoque biomédico tradicional. - La perspectiva biopsicosocial señala la naturaleza multideterminada de los fenómenos de la salud y la enfermedad dando importancia a sus dimensiones biológica, psicológica y social. - La aparición en 1977 de la medicina conductual supuso un gran impulso para investigar e implantar ese nuevo enfoque biopsicosocial. La medicina conductual es un “campo interdisciplinar” precisamente porque la propia medicina necesita una nueva forma de enfrentarse con el fenómeno de la salud-enfermedad en todas sus dimensiones. 4.6.- La llegada de la psicología de la salud en el contexto de la medicina conductual La psicología fue desarrollándose como disciplina independiente en el seno de la modernidad cartesiana desde mediados del siglo XIX. - Frente al trato en exclusiva del alma que tuvo la iglesia católica primero y las diversas iglesias protestantes después, la aparición de la psicología supuso la secularización del estudio y de la intervención sobre ella. La nueva psicología moderna fue posible gracias al creciente poder social y económico de la burguesía, que logró entrar profesionalmente en el terreno del alma, hasta entonces monopolizado por Ias distintas iglesias cristianas. El nuevo estudio secularizado de la “psique”, o sea, del alma —que eso significa “psicología”, estudio del alma— se fue desarrollando mediante una pluralidad de enfoques teóricos y prácticos, así como fue abarcando progresivamente más ámbitos 21 aplicados, tales como el ámbito clínico, el ámbito educativo, el ámbito organizativo o laboral, etc. La psicología fue teniendo éxitos y ganando prestigio en todos esos ámbitos, en el seno de los cuales fueron apareciendo también cuestiones psicológicas relacionadas con la salud física. La dedicación de la psicología a esas cuestiones de la salud fue cada vez más abundante, de forma que a mediados del siglo XX, y sobre todo hacia los años 70, empezó a tomar importancia y a cobrar prestigio en ese ámbito. - A lo largo el siglo XX la psicología fue logrando desarrollos teóricos y prácticos en numerosas cuestiones relacionadas con salud y la enfermedad, tales como diversas técnicas terapéuticas, la psicofisiología, el estudio de la personalidad en relación con la salud, la psicología comunitaria, etc. - Las distintas psicologías teóricas y aplicadas existentes en el siglo XX fueron progresivamente enfrentándose con los problemas de la salud de forma independiente según se iba haciendo necesario en la práctica, o sea, según iban quedando desbordados sus objetivos previos por las cuestiones relativas a la salud y la enfermedad. Dicho de otro modo, los problemas de la salud se presentan entremezclados con los problemas clínicos, educativos, laborales, etc., con lo que el psicólogo se ve obligado a enfrentarse con ellos. Así pues, sumando lo dicho en el apartado anterior y lo que se acaba de decir, la psicología de la salud pudo constituirse como tal a finales de los años 70 porque confluyeron una demanda y una oferta. 1. Demanda: Por un lado, como se ha expuesto, el modelo médico tradicional quedó superado por su propio éxito al disminuir las enfermedades infecciosas y al aparecer las enfermedades crónicas, con la consecuente necesidad de una explicación y de una intervención psicológica. 2. Oferta: Por otro lado, como también se ha mencionado, había disponible una tecnología psicológica efectiva aplicable al ámbito del cuidado de la salud. o Toda la serie de antecedentes dados a modo de “hilos sueltos” pudieron agruparse en un campo profesional unificado nuevo, la psicología de la salud, al cambiar las necesidades de la medicina, al aparecer el nuevo enfoque biopsicosocial y al ser demandada la colaboración a través de la medicina conductual. Existiendo una demanda y una oferta empezó a fructificar entonces un nuevo interés mutuo entre la medicina y la psicología en el ámbito de la salud. La psicología de la salud nace en ese contexto; es entonces la respuesta específica de la psicología científica al nuevo estado de la cuestión en el estudio y tratamiento de la salud y la enfermedad que supone el enfoque biopsicosocial, institucionalizado definitivamente a través del movimiento de la medicina conductual. 22 La psicología de la salud es el compendio de las aportaciones de la psicología como disciplina independiente a la nueva aproximación biopsicosocial canalizada a través de la medicina conductual, en la que se integra colaborando con otras disciplinas (medicina, antropología, sociología, trabajo social, pedagogía, etc.). En ese compendio de aportaciones se integran los conocimientos teóricos y aplicados que provienen de las diversas especialidades y corrientes de la psicología. - La psicología de la salud tendrá tantos modelos o paradigmas psicológicos como los que haya en la psicología en general. El enfoque biopsicosocial no es entonces un modelo propio de la psicología de la salud, o interno a ella. Es el marco de referencia oficial de la medicina conductual a partir del cual aquélla se integra en ésta, desarrollando luego cada psicólogo de la salud los aspectos psicológicos a su manera en función de la corriente psicológica en la que trabaje. 23 Tema-2-2022/2023.pdf RL9Y9 Intervención Clínica en Psicología de la Salud 4º Grado en Psicología Facultad de Psicología Universidad de Almería Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7865500 TEMA 2: CONCEPTOS CENTRALES: ENFERMEDAD Y SALUD 1. Los conceptos de enfermedad y salud Segœn la RAE, enfermedad es Òla alteraci—n mas o menos grave de la saludÓ. Etimol—gicamente ÒenfermedadÓ significa Òsin firmezaÓ, ÒdebilidadÓ. Segœn la RAE, salud es Òel estado en el que el ser org‡nico ejerce normalmente todas sus funcionesÓ. Etimol—gicamente tener ÒsaludÓ significa estar ÒenteroÓ, ÒintactoÓ, ÒconservadoÓ. El criterio de comparaci—n para la salud mental es la cultura de pertenencia. La salud corporal de un ser humano se puede valorar con independencia de su cultura, pero no ocurre as’ con la salud mental. Por ejemplo, en la cultura occidental moderna es muy probable que la creencia en que los seres humanos pueden ser pose’dos y dominados por demonios o esp’ritus malignos sea vista como un Òdelirio psic—ticoÓ de tipo ÒesquizofrŽnicoÓ y sin embargo esa misma creencia era lo habitual y lo normal en la cultura de la Edad Media de nuestra propia sociedad. CONCEPTOS BIOLîGICOS PREVIOS: - Organismo: Conformaci—n org‡nica compuesta de una pluralidad de morfolog’as heterogŽneas que est‡n conectadas entre s’ y con el medio ambiente externo. - Autorregulaci—n del organismo: Apoyo y regulaci—n mutuos entre la pluralidad de las morfolog’as del cuerpo. (Cada parte del cuerpo tiene su funci—n) - Adaptaci—n: Los cambios internos autorregulador sirven para modificar el cuerpo segœn las exigencias planteadas por los cambios en el ambiente externo (conexiones por contacto del cuerpo con el ambiente) de forma que se logre la supervivencia. (Adaptaci—n=cambios para sobrevivir) - Homeostasis=Mismo estado (—ptimo): El organismo cambia autorreguladamente para mantener el mismo estado que tenia frente a los cambios del medio. Idealmente el estado que se ten’a era el mejor posible y ese estado optimo es el que se tiende a recuperar. - Equilibrio homeost‡tico: El organismo hace lo posible para recuperar la homeostasis, pero forma equilibrada, es decir, hace lo posible por mantener en un estado —ptimo a todas las morfolog’as org‡nicas a la vez. - Nutrici—n y metabolismo: Reposici—n de la materia y la energ’a necesarias para lograr el equilibrio homeost‡tico y seguir viviendo. La salud es aquel estado del ser vivo en el que los procesos de interacci—n funcional de apoyo y regulaci—n mutuos entre las diversas morfolog’as org‡nicas (autorregulaci—n) se ejercen normalmente y permiten la adaptaci—n a los cambios del medio externo al conseguir la incorporaci—n y la transformaci—n de la materia y la energ’a (nutrici—n y metabolismo) necesarias para mantener estable de forma continuada el conjunto de sus morfolog’as (homeostasis), asegur‡ndose as’ la recurrencia del organismo. La enfermedad es aquel estado del ser vivo en el que los procesos de interacci—n funcional de apoyo y regulaci—n mutuos entre las diversas morfolog’as org‡nicas no se ejercen normalmente (desregulaci—n), no permiten la adaptaci—n a los cambios del medio externo y/o no consiguen la incorporaci—n y la transformaci—n de la materia y la energ’a necesarias para mantener estable de forma continuada el conjunto de sus morfolog’as (nutrici—n y metabolismo deficientes), con lo que no se consigue la homeostasis (desequilibrio interno) y se mantienen, se agravan o se ampl’an las alteraciones estructurales o funcionales ya existentes en ella, dificult‡ndose as’ su recurrencia. En definitiva, la salud es la vida bien organizada y la enfermedad es la vida mal organizada. Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7865500 De estas definiciones de salud y de enfermedad se deduce que los seres vivos sanos tienen la capacidad intr’nseca de seguir viviendo por s’ mismos y sin necesidad de ninguna otra cosa externa a–adida. Dicho de otra forma, el cuerpo est‡ perfectamente capacitado en su conformaci—n natural para autorregularse y adaptarse a los cambios del ambiente externo habitual, as’ como para lograr por sus propios medios la materia y la energ’a que necesita y para mantener su equilibrio homeost‡tico. Cualquier ser vivo se caracteriza por poder continuar viviendo de forma aut—noma, se deduce entonces que el tratamiento o la Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. terapia m‡s adecuada para restaurar un estado de enfermedad consiste principalmente en permitir al organismo a ejercer su propia tendencia a la autorregulaci—n y a la homeostasis o en ayudarle a realizarlas, sobre todo proporcion‡ndole los nutrientes y la energ’a que necesita y unas buenas condiciones para reposar o descansar, as’ como tambiŽn en ayudarle a eliminar todo aquello ajeno a su propia naturaleza que pueda estar interfiriendo en su funcionamiento normal (en ayudarle a realizar sus propios procesos de desintoxicaci—n). Adem‡s, tambiŽn es necesario eliminar o reducir la exposici—n del organismo a aquellas situaciones o condiciones ambientales que le supongan un estrŽs perjudicial, es decir, que requieran un esfuerzo de adaptaci—n excesivo que acaba da–ando a sus estructuras o a sus funciones. Por lo tanto se deduce la gran importancia de mantener el cuerpo bien nutrido y libre de sustancias t—xicas que interfieren en su funcionamiento por ser ajenas a su naturaleza. Estas definiciones de salud y de enfermedad son valiosas por cuanto que se basan en los conocimientos biol—gicos positivamente dados y orientan la acci—n terapŽutica en la direcci—n correcta, aunque es preciso dar un paso m‡s all‡ porque son definiciones demasiado ÒindividualistasÓ y en realidad los conocimientos biol—gicos nos dicen que los organismos no viven aislados sino en redes de colaboraci—n simbi—tica. La biolog’a actual nos muestra que en realidad ningœn organismo es estrictamente independiente respecto de otros organismos de especies distintas. Todo lo contrario: la vida en general se organiza mediante la integraci—n simbi—tica interespec’fica, de forma que pr‡cticamente en todos los —rganos y sistemas de —rganos de un individuo vivo hay simbi—ticamente implicados otros organismos de otras especies, con lo que la salud y la enfermedad son estados del conjunto simbi—tico y no de un organismo aislado. Los organismos consisten en realidad en un ÒecosistemaÓ puesto que en su interior, sobre ellos y alrededor suyo habitan otros muchos organismos en una compleja red de colaboraciones simbi—ticas. En esas redes simbi—ticas tienen un especial protagonismo las bacterias, pero tambiŽn est‡n presentes los hongos, los virus e incluso los organismos pluricelulares de mayor complejidad. El ser humano no es una excepci—n, se conoce la importancia que tiene para nuestra salud la microbiota intestinal que habita en nuestro interior y sus funciones imprescindibles de diversos tipos. Asimismo, hay todo un microbioma en la piel, los ojos, —rganos sexuales, etc. 1.2. El concepto de enfermedad: causas y efectos (signos y s’ntomas): Los conceptos enfermedad y salud var’an con la cultura y con la Žpoca hist—rica. Frente al animismo, la magia, etc. de otras culturas, la medicina occidental avanz—, sobre todo en la Modernidad, en la medida en que se fue extendiendo por su campo de actuaci—n la l—gica cient’fico-racional, que lleva a pensar en tŽrminos de: - Relaciones entre causas y efectos. - Comprobaciones emp’ricas de tipo experimental de esas relaciones. - Conceptos te—ricos construidos mediante las reglas de la l—gica. - Clasificaciones de los fen—menos en esos tŽrminos emp’rico-experimentales y l—gicos. A lo largo del tiempo se fueron definiendo detalladamente numerosas enfermedades, clasific‡ndolas segœn sus causas (traum‡ticas, infecciosas, sistŽmicas, bioqu’micas, genŽticas, etc.), afinando sus pron—sticos y Está guay que para cuando acaben los parciales tu cara esté perfecta - Garnier PureActive Intervención Clínica en Psic... Banco de apuntes de la a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7865500 perfeccionando sus tratamientos gracias a ello. La identificaci—n de las causas de una enfermedad permite hacer un diagn—stico correcto y est‡ directamente relacionada con la posibilidad de establecer un pron—stico y un tratamiento. Cuando no se conoce la causa de un problema mŽdico no se puede realizar un tratamiento curativo y las posibilidades de actuaci—n se reducen al tratamiento sintom‡tico o paliativo. Aparte de las causas, toda enfermedad tiene unas causas y unos efectos, signos y s’ntomas. Los signos y los s’ntomas son efectos, son hechos emp’ricos positivamente dados que se derivan de una Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. determinada causa de enfermedad, como consecuencia suya. Desde el punto de vista del proceso de diagn—stico, son los hechos o fen—menos que se presentan y que le sirven al mŽdico para identificar una enfermedad espec’fica, con su correspondiente causa. Signos de enfermedad: Son hechos o fen—menos pœblicamente observables y contrastables, como las conductas abiertas en el caso de las alteraciones mentales, o, can—nicamente, como las alteraciones en el rango normal de valores de las constantes fisiol—gicas de los diversos subsistemas corporales en el caso de las enfermedades f’sicas. Hay dos tipos de signos: - Los trastornos de las estructuras org‡nicas, o da–os estructurales - Los trastornos de las funciones fisiol—gicas del organismo, o alteraciones funcionales, o disfunciones org‡nicas. En este caso tambiŽn se habla de insuficiencias, como en las expresiones Òinsuficiencia cardiacaÓ, Òinsuficiencia pulmonarÓ o Òinsuficiencia hep‡ticaÓ. *Ejemplo de signo de da–o estructural: la imagen de una fractura —sea en una radiograf’a. *Ejemplo de signo de disfunci—n org‡nica (disfunci—n o insuficiencia renal): un nivel de uremia (urea en sangre) de 100 mg/dl. Frecuentemente los signos de da–o estructural y de disfunci—n se correlacionan, es decir, se presentan conjuntamente. S’ntomas de enfermedad: Son las sensaciones de malestar o disfunci—n corporal experimentadas por el paciente. Algunos signos se acompa–an de s’ntomas y otros no (y viceversa). Hay s’ntomas que son completamente imaginarios y se deben a una alteraci—n psicopatol—gica (hipocondr’a). Las causas y los efectos (signos y s’ntomas), pueden encadenarse, de forma que los efectos de una enfermedad se convierten en causas de la siguiente, generalmente como complicaci—n o secuela suya. Por ejemplo, en la neumon’a es frecuente que la infecci—n acabe afectando tambiŽn al coraz—n, como consecuencia puede producirse una arritmia cardiaca cr—nica. ƒsta, a su vez, puede generar co‡gulos de sangre que acaben produciendo un ictus. Y el ictus puede dejar como consecuencia una demencia de origen vascular. Como puede verse, la neumon’a, la arritmia cardiaca, el ictus y la demencia son tres enfermedades diferentes y sin embargo est‡n encadenadas. 1.3. La enfermedad como trastorno y como vivencia: ÒdiseaseÓ VS ÒillnessÓ: ÒSicknessÓ es un tŽrmino amplio que engloba tanto ÒdiseaseÓ como ÒillnessÓ. Disease = enfermedad-alteraci—n. Illness = enfermedad-vivencia Disease: Suceso biol—gico caracterizado por cambios anat—micos o bioqu’micos que implica una ruptura en la estructura o funcionamiento de alguna parte del organismo debido a unas determinadas causas y que puede mantenerse, mejorar o empeorar, pudiendo ser o no cl’nicamente aparente (tumores, fracturas —seas, etc.). Disease hace referencia a la enfermedad como fen—meno objetivable con causas y efectos, es el trastorno en s’, entendido como una alteraci—n som‡tica, es decir, como una alteraci—n dada objetivamente en el plano morfol—gico corporal, en algœn sentido reconocible (anat—mico o fisiol—gico). En el caso de la enfermedad entendida como alteraci—n org‡nica se presupone que hay unas causas y unos Ojalá tu profesor lo deje todo tan claro como nuestro sérum - Garnier PureActive a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7865500 efectos: ÒdiseaseÓ es la enfermedad en cuanto que se alteran las estructuras y/o las funciones del organismo debido a alguna causa, tal como la presencia de microorganismos o de agentes t—xicos, traumatismos, etc., lo que provoca como efecto un conjunto de respuestas, los ÒsignosÓ y Òs’ntomasÓ.La enfermedad entendida como ÒdiseaseÓ se sitœa del lado de los signos, aunque tambiŽn hay s’ntomas protot’picos reconocibles como usualmente asociados a una determinada causa. La importancia pr‡ctica de este concepto es que justifica una intervenci—n mŽdica. Illness: Vivencia de la enfermedad en cuanto a incomodidades y malestares subjetivos que provoca (dolor de cabeza, mareo, etc.) Se trata de un fen—meno psicol—gico. ÒIllnessÓ es la respuesta psicol—gica de la persona ante la presencia del trastorno, c—mo lo percibe. La percepci—n del trastorno suele manifestarse con conductas como: descripciones verbales de los cambios del organismo, quejas de dolor, expresiones de malestar, muestras de debilidad f’sica, ansiedad, miedo, creencias sobre la enfermedad, atribuci—n de causas, etc. La vivencia de la enfermedad es en realidad un comportamiento complejo resultante de la interacci—n de las caracter’sticas de la persona con las caracter’sticas de su ambiente, siendo el propio trastorno s—lo uno de los determinantes de esa respuesta psicol—gica. En la formaci—n de la experiencia de la enfermedad intervienen: - El propio trastorno o alteraci—n som‡tica: el trastorno es una fuente de est’mulos internos. - Las variables psicol—gicas que la persona enferma aporta: su capacidad de discriminaci—n de los estados y cambios corporales, sus creencias, sus valores, su sensibilidad a las contingencias, etc. - Las variables ambientales o del contexto psicosocial: variables familiares, sociales, culturales... La enfermedad entendida como ÒillnessÓ se sitœa en el lado de los s’ntomas, sobre todo en cuanto a la intensidad percibida de los mismos y a su valoraci—n. La vivencia de la enfermedad implica valoraciones personales y sociales de la enfermedad, la historia de aprendizaje, la forma de entenderla, etc. Precisamente por su car‡cter subjetivo, o de reacci—n personal diferenciada, el lado vivencial de la enfermedad es un fen—meno psicol—gico, y por lo tanto ante un estado corporal alterado equivalente se producen reacciones psicol—gicas distintas en personas distintas. 1.4. La conducta de enfermedad Òillness behaviorÓ: Un desarrollo del concepto de la enfermedad como vivencia (ÒillnessÓ) es el concepto de conducta de enfermedad (Òillness behaviorÓ) propuesto por Mechanic en 1961, o dicho de una manera m‡s completa, el concepto de conducta de afrontamiento de la enfermedad. La enfermedad como vivencia es la reacci—n psicol—gica de una persona ante su trastorno, pero se trata sobre todo de la reacci—n m‡s inmediata, es decir, de la percepci—n de la enfermedad alteraci—n que se est‡ teniendo y de sus primeras manifestaciones o reacciones. Una vez percibida la enfermedad la persona responde ante ella con un mayor alcance que la mera percepci—n, apareciendo un abanico de conductas referidas a la enfermedad que se percibe: - La percepci—n personal subjetiva y diferenciada ante la enfermedad se prolonga con las conductas igualmente subjetivas y diferenciadas que se llevan a cabo en relaci—n con la enfermedad percibida. - La conducta de enfermedad es lo que se hace con la enfermedad que se est‡ percibiendo o vivenciando como tal, y adopta formas como buscar se–ales confirmatorias de la alteraci—n, buscar informaci—n sobre el problema, buscar ayuda especializada, adscribirse al Òrol de enfermoÓ, seguir el tratamiento prescrito, dejarse cuidar, realizar cambios en la vida cotidiana para adaptarse a la nueva situaci—n, construir una teor’a personal sobre el origen del problema y su evoluci—n, mostrar molestias y malestar ante otros, etc. Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7865500 Todas estas conductas var’an de persona en persona en su forma de expresi—n, su frecuencia, duraci—n e intensidad, as’ como en sus variables de control. Una misma enfermedad puede ser vivida por diferentes personas como algo sin importancia o con una importancia catastr—fica, como algo incontrolable o controlable, etc. TambiŽn est‡ el concepto de conducta de enfermedad mental ante la enfermedad mental. No todos los enfermos mentales de tipo psiqui‡trico (con alteraciones som‡ticas entonces) reaccionan igual ante su Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. enfermedad mental. La importancia pr‡ctica del concepto de enfermedad como vivencia y m‡s todav’a del concepto extendido de conducta de enfermedad es que justifica una intervenci—n psicol—gica. La enfermedad como vivencia y la conducta de enfermedad tienen una importancia extraordinaria en el proceso global de la enfermedad y en su evoluci—n, porque permiten entender que se trata con personas y no directamente con procesos fisiol—gicos alterados. 1.4. La conducta de enfermedad normal y anormal: La conducta normal de enfermedad se caracteriza por ser realista y proporcionada respecto de la alteraci—n que se presenta, o dicho de otro modo, hay una correspondencia adecuada entre la alteraci—n som‡tica y la vivencia-reacci—n ante ella. La conducta normal tambiŽn es adaptativa, o sea, es constructiva porque se orienta a mejorar la situaci—n de enfermedad. En la conducta normal de enfermedad el paciente es capaz de: - Discriminar correctamente los cambios corporales. - Identificarlos verbalmente como alteraciones y comunicarlos. - Valorarlos ajustadamente como alteraciones indeseables. - Aceptar el rol de enfermo y ejercerlo de forma socialmente aceptable. - Tener creencias personales ajustadas a la realidad del proceso: causas, diagn—stico, pron—stico, medios de tratamiento, etc. - Adaptarse a las consecuencias personales y familiares que tiene el estar enfermo, aceptando las limitaciones e introduciendo cambios en la forma de vida. - Mostrar un comportamiento constructivo al respecto de su enfermedad (hay bœsqueda de informaci—n, bœsqueda de ayuda familiar, social y profesional, autocuidado, se deja uno cuidar, hay adherencia al tratamiento, etc.) La conducta anormal de enfermedad, por el contrario, es irracional, ilusoria y desproporcionada, es decir, no hay una correspondencia adecuada entre la alteraci—n som‡tica y la vivencia-reacci—n ante ella. Y al contrario que en caso anterior, la conducta anormal es desadaptativa porque se orienta a no mejorar la situaci—n de enfermedad, o incluso a empeorarla. En la conducta anormal de enfermedad el paciente va a mostrar caracter’sticas opuestas a las anteriores. Hay que distinguir entre una conducta anormal de enfermedad por defecto y por exceso: - Conducta anormal de enfermedad por defecto: hay una vivencia y una reacci—n disminuidas respecto de la alteraci—n, o uno no se siente enfermo a pesar de tener una enfermedad. - No se discriminan los cambios corporales. - No se los identifica verbalmente como alteraciones y no se comunican. (Pocas quejas.) - No se valora a la alteraci—n como indeseable, o incluso se la valora como deseable. - No se acepta y no se ejerce el rol de enfermo. Ojalá tu profesor lo deje todo tan claro como nuestro sérum - Garnier PureActive a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-7865500 -Hay unas creencias personales que no se ajustan a la realidad del proceso y le quitan importancia: causas, diagn—stico, pron—stico, medios de tratamiento, etc. - No se aceptan las consecuencias personales y familiares que tiene el estar enfermo, negando las limitaciones y no haciendo cambios en la forma de vida. - No se muestra un comportamiento constructivo al respecto de la enfermedad, o hay un comportamiento negligente (no hay bœsqueda de informaci—n, ni bœsqueda de ayuda familiar, social y Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. profesional, ni autocuidado, no se deja uno cuidar, no hay adherencia al tratamiento, etc.). - Conducta anormal de enfermedad por exceso: Hay una vivencia y una reacci—n exageradas respecto de la alteraci—n, o se siente uno enfermo sin alteraci—n de base. - Se discriminan cambios corporales inexistentes, o en demas’a. (Incluso con alucinaciones propioceptivas e interoceptivas.) - Se identifica verbalmente como alteraciones cambios corporales que no lo son, o que no lo son tanto, y se comunican en exceso. (Demasiadas quejas.) - Se valoran los cambios imaginarios como m‡s indeseables de lo que se deber’a. - Se acepta y se ejerce el rol de enfermo incluso sin estar claramente enfermo (se pone de manifiesto una voluntad de estar enfermo). - Hay unas creencias personales que no se ajustan a la realidad del proceso en cada una de sus fases y le dan demasiada importancia (causas, diagn—stico, pron—stico, medios de tratamiento, etc.). - Se aceptan las consecuencias personales y familiares que tiene el estar enfermo, pero se agrandan las limitaciones y se hacen cambios innecesarios en la forma de vida. - Hay un comportamiento pseudoconstructivo al respecto de la enfermedad, (en la bœsqueda de informaci—n, en la bœsqueda de ayuda familiar, social y profesional, en el autocuidado, en dejarse cuidar, en la adherencia al tratamiento, etc.), o hay un comportamiento de rechazo a las pruebas emp’ricas en contra del trastorno. La conducta anormal por defecto puede deberse a diversos problemas psicopatol—gicos como: las adicciones (que llevan a dejar de lado cualquier cosa que no sea la propia adicci—n), la depresi—n mayor (no hay fuerzas para el afrontamiento del problema), la angustia (que lleva a la indefensi—n y a la negaci—n), un trastorno de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia), el trastorno de la personalidad esquizoide (y su empobrecimiento motivacional y cognitivo), el trastorno de la personalidad antisocial (con su irresponsabilidad), el trastorno de la personalidad narcisista (Òalguien como yo no puede estar enfermoÓ), el trastorno de la personalidad por evitaci—n (que quiere ocultar su enfermedad a los dem‡s por vergŸenza)... La conducta anormal por exceso se relaciona con trastornos psicol—gicos como: los trastornos somatoformes (por ejemplo, la conversi—n histŽrica), el trastorno histri—nico de la personalidad (victimismo), los trastornos de ansiedad y estrŽs (la sobrecarga emocional produce alteraciones no voluntarias que asustan a la persona y aumentan su ansiedad), la hipocondr’a, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de la personalidad paranoide, etc. Tanto en la conducta anormal de enfermedad por defecto como por exceso hay anomal’as en la forma de afrontar la enfermedad. TambiŽn existen otras formas de anormalidad en la relaci—n con la enfermedad: Est‡ el caso de la simulaci—n consciente de la enfermedad de tipo antisocial (que enga–a intencionadamente por puro interŽs). TambiŽn existe la simulaci—n inconsciente propia del trastorno facticio (la enfermedad y la relaci—n permanente con el sistema sanitario proporciona subjetivamente una identidad, una forma de vida socialmente integrada, una vida con sentido).En el trastorno de la personalidad de tipo masoquista se provoca da–os f’sicos de forma voluntaria que de otra forma no existir’an.