Interrogatoire cardiovasculaire PDF

UE Système Cardiovasculaire – EC Clinique Binôme n°51 Clara&Fady Dr Monnin 16/10/2024 10h à 11h Interrogatoire cardiovasculaire Recommandation : Sémiologie & observation médicale : guide pratique Marie...

UE Système Cardiovasculaire – EC Clinique Binôme n°51 Clara&Fady Dr Monnin 16/10/2024 10h à 11h Interrogatoire cardiovasculaire Recommandation : Sémiologie & observation médicale : guide pratique Marie-Christine Renaud Rappels Anatomiques ➔ Coeur gauche - oreillette gauche + ventricule gauche, séparés par la valve mitrale -implantation de l’aorte (valve aortique) -veines pulmonaires qui s'abouchent dans l'oreillette gauche ➔ Coeur droit -oreillette droit + ventricule droit, séparés par la valve tricuspide -artère pulmonaire dont l’origine s’abouche à la sortie du VD au niveau de la valve pulmonaire -VCI et VCS qui s’abouchent dans l’oreillette droite 2 vaisseaux coronaires qui vascularisent le coeur: ➔ Artère coronaire gauche, origine → sinus aortique, puis se divise en artère interventriculaire antérieure (vascularise la face antérieure du coeur) et l’artère circonflexe (vascularise la paroi latérale) ➔ Artère coronaire droite, même origine, vascularise la paroi inférieure du ventricule gauche et droit. N’importe quelle anomalie au niveau de ces structures peut entraîner une pathologie cardiaque dédiée. Toutes les structures cardiaques peuvent être déficientes: important de les bien connaître, surtout celles mentionnées dans ce petit rappel anatomique. (ex: valves qui s’ouvrent mal ou se ferment mal → valvulopathie) Rappel : activation électrique du cœur Nœud sinusal (1): origine de l’activité électrique → au fond de l’atrium droit 111 11j& UE Système Cardiovasculaire – EC Clinique Binôme n°51 Clara&Fady Dr Monnin 16/10/2024 10h à 11h Nœud AV (2): ralentissement de la conduction → entre l'étage atriale et l'étage ventriculaire Faisceau de His (3) qui se divise en 2 branches droites (4) et gauches (5) Réseau de Purkinje (6) → au niveau des muscles ventriculaires Rappel Physiologie ➔ Débit cardiaque (= Q) : Q = VES x FC Q = (PAM – PVC)/RVS Normal 4 à 6 L/min au repos, si le cœur n'arrive pas généré ce débit, on est face à un état de choc → cad que les organes vont être insuffisamment perfusée → on va avoir un organisme qui va se détériorer rapidement. ➔ Index cardiaque : Débit cardiaque rapporté à la surface corporelle Normal = 2.5 à 3 l/min/m2 ➔ Le VES dépend principalement de 3 variables : Force de contraction myocardique = Inotropisme → souvent on parle de l’inotropisme du ventricule gauche, on la mesure avec l’indice FEVG (la fraction d'éjection du ventricule gauche) qui est normale a 65%. Volume sanguin revenant au cœur droit = Précharge → en aval du ventricule droit Vasoconstriction des artères systémiques = Postcharge → en aval du ventricule gauche → termes physiologiques importants à connaître 2 phases pour le cycle cardiaque; ➔ La diastole ventriculaire, correspond aux remplissages, la valve mitrale est ouverte alors que la valve aortique est fermée. ➔ La systole ventriculaire, correspond à l'éjection, la valve mitrale va se fermer (pour empêcher le sang de refluer dans l’oreillette gauche), et la valve aortique s’ouvre. On entend 2 bruits lors de l'auscultation, le premier, B1 correspond à la fermeture de la valve mitrale et le deuxième, B2 correspond à la fermeture de la valve aortique. Et entre ces 2 bruits on a la systole ventriculaire. Fin des rappels -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2 UE Système Cardiovasculaire – EC Clinique Binôme n°51 Clara&Fady Dr Monnin 16/10/2024 10h à 11h Sémiologie : deux phases ➔ L’interrogatoire : - Recueillir les antécédents personnels et familiaux du patient. - Analyser la plainte du patient (anamnèse). - Recueillir Signes Fonctionnels (= symptômes, ce que le patient ressent, c’est des signes subjectif). ➔ L’examen clinique : à la recherche de signes physiques (des signes objectifs) en 4 phases: - Inspection (regarder le patient) - Palpation (toucher le patient) - Percussion (taper dans certaines zones) - Auscultation (ds l’examen CV l’auscultation prend une grande place par rapport à la percussion) L'interrogatoire est probablement la phase la plus importante des deux, parce que les signes physiques ont ne les rencontrent pas toujours. 1. L’interrogatoire Pour soigner un patient, il est nécessaire de connaître les informations suivantes : - Motif de consultation, d’hospitalisation : douleur, difficultés à respirer (dyspnée)… - Facteur de risques: - Antécédents médicaux : personnels (divisés en médicaux et chirurgicaux) et familiaux : ATCDs de problème coronarien, infarctus du myocarde car il y a une part de transmission génétique (détailler +/- les ATCDs en fonction du type de pathologie, ex : pour une pathologie cardiaque, détailler ++ les ATCDs cardiaques). - Allergies (surtout les allergies à certains médicaments en particulier +++, (pas les allergies aux poils de chat évidemment), mais également aux produits de contraste iodés utilisés lors de certains examens complémentaires comme le scanner ou la coronarographie. - TTT habituels du patient (pour éviter les interactions médicamenteuses avec ceux qu’on va prescrire ou que ses symptômes ne soient pas un des effets indésirables de ses traitements). - Mode de vie : en fonction de son métier on sera amené par exemple chez certains patients qui sont porteurs de cardiopathies lourdes et importantes, à discuter d’une reconversion professionnelle pour quelqu’un qui a un métier très physique ou qui travaille dans l’amiante, pour quelqu’un de très âgé : grabataire VS autonome : l’intensité des soins sera différente (on ne va pas lui proposer une chirurgie cardiaque très lourde). 3 UE Système Cardiovasculaire – EC Clinique Binôme n°51 Clara&Fady Dr Monnin 16/10/2024 10h à 11h - Anamnèse et recueil des signes fonctionnels (= symptômes), permet d’orienter le diagnostic. 1) Motif de consultation, d’hospitalisation Pas de bilan systématique en cardiologie, donc faudrait bien avoir une plainte ou une inquiétude (du patient) pour une consultation. S’il n’existe pas de plainte un bilan complémentaire peut se faire pour un patient à haut risque (Diabétique, artéritique, hérédité CV…) ou s’il y a une découverte fortuite d’un signe physique : exemple le médecin traitant remarque un souffle auscultatoire +++ 2) FDR cardiovasculaire : a) athérosclérose FDR cardiovasculaire = FDR de développer la maladie d'athérosclérose, pathologie qui globalement touche l’ensemble des vaisseaux de l’organisme et qui s’installe progressivement sur plusieurs années et qui va donner des rétrécissements. Athérome = remaniement au niveau des parois de l'artère (l’intima et média) par accumulation segmentaire de lipides, de glucides complexes, de fibrinogène et de calcium (évolue sur des dizaines d’années). Se traduit par plusieurs atteintes : - Réduction progressive de la lumière artérielle = sténose (= rétrécissement du calibre de l'artère, ce qui va créer obstacle à l’écoulement du sang et va entraîner d’autres symptômes → pendant l’effort, besoin d’augmenter l’apport en oxygène, apport insuffisant à cause du rétrécissement → douleur thoracique = angine de poitrine à l’effort qui s’arrête au repos). - Rupture de la plaque d’athérome (lors de stress, d’une poussée d’HTA en lien avec un effort important, ou spontanément) et exposition des dépôts lipidiques et glucidiques de la paroi à la lumière du sang. Cela entraîne la formation d’un caillot de sang à sa surface, obstruant l’artère. Cette obstruction peut s’installer en quelques minutes ou quelques heures = thrombose (évènement aigu, arrive en cas d’IDM quand c’est une thrombose au niveau des artères coronaires). - Largage d’athérome ou de caillot pouvant obstruer une artère en aval = embolie (migration du caillot qui va se bloquer dans une branche de petit calibre). 4 UE Système Cardiovasculaire – EC Clinique Binôme n°51 Clara&Fady Dr Monnin 16/10/2024 10h à 11h - Fragilisation de la paroi de l’artère puis au bout de plusieurs années, dilatation progressive de la paroi d’une artère = anévrysme peut aller jusqu’à la rupture de celui-ci. Vrai problème de santé publique car l’athérome est responsable 40% des décès, très fréquent dans les pays occidentaux (cancer + athérome = 80% des décès), peut toucher les vaisseaux de la tête et causer un AVC. Manifestation clinique : Touche l’ensemble des artères (rénales, digestives..) de gros et moyen calibre : - Artères coronaires = angine de poitrine (symptôme lié à une sténose d’une artère coronaire, il y a tout un territoire musculaire du myocarde qui ne pourra pas recevoir suffisamment de sang notamment lors d’un effort -> ischémie du myocarde : souffrance du muscle cardiaque, donc le patient va fournir des efforts et cela donnera des douleurs thoraciques), ou infarctus (rupture de la plaque d’athérome et thrombose donc obstruction de l’artère coronaire). Photo 1 : coronarographie, opacification des artères coronaires avec un produit de contraste au niveau de l’artère coronaire D. 🡺 On peut voir un rétrécissement du calibre de la paroi de l’artère IVA = sténose (responsable de douleurs thoraciques = angine de poitrine). Si on a la formation d’un caillot et donc d’une occlusion complète => infarctus du myocarde (photo 2). On voit que l’artère n’est plus colorée : présence d’un caillot qui empêche le liquide de circuler. Artère complètement bouchée, la manifestation clinique est une douleur dans la poitrine qui ne cède pas, qui survient au repos. - Artères cérébrales : AVC ischémique si au niveau des carotides. Sur le scanner, on peut voir une zone noire au niveau de l’hémisphère D qui correspond à une zone nécrosée. La ligne médiane et les cavités sont déviées sur la gauche. 5 UE Système Cardiovasculaire – EC Clinique Binôme n°51 Clara&Fady Dr Monnin 16/10/2024 10h à 11h - Artères des membres inférieurs = AOMI (artériopathie oblitérante des membres inférieurs en lien avec des sténoses) et ischémie aigüe de membres inférieurs (douleurs importantes, nécrose). - Artères rénales, digestives (ex : ischémie digestive) Toutes les artères peuvent être touchées par l’athérosclérose. b) Recherche des Facteurs de Risque 1. FDR cardiovasculaire : tabagisme C’est important d’identifier l’ancienneté et l’intensité du tabagisme d’un patient, en quantité de cigarettes consommées par jour. 1 PA = un paquet de cigarettes fumé tous les jours pendant 1 an. Il faut calculer le nombre de paquets-année PA : 1 paquet de cigarettes = 20 cigarettes 1 paquet / jour pendant 10 ans = 10 PA 6 UE Système Cardiovasculaire – EC Clinique Binôme n°51 Clara&Fady Dr Monnin 16/10/2024 10h à 11h 2 paquets / jour pendant 5 ans = 10 PA 5 cigarettes / jour pendant 20 ans = 5 PA 🡺 L’arrêt du tabac entraîne une diminution très rapide du risque cardio-vasculaire provoqué par celui-ci. Ainsi un arrêt de plus de 3 ans provoque l’annulation de ce facteur de risque (il n’y a plus de risques pour le cœur mais le risque sur le poumon persiste toujours). Le cannabis a des effets 2 fois ou même 3 fois plus délétère que celui du tabac. De plus en plus de patients jeunes font des infarctus du myocarde liés à un risque lié au tabac (artère bouchée). Si douleur lorsque vous fumez → arrêter tout de suite (spasme coronaire = artère qui se rétrécit de manière spontanée → mort subite) 2. FDR cardiovasculaire : hypercholestérolémie LDL-cholestérol : = «mauvais cholestérol» → facteur de risque majeur ++ La “brique de la maladie athérosclérotique” → Si on image, la prairie (= artère) et les briques (=LDL) , le but est de stopper les briques pour que nous puissions marcher dans la prairie. Son pouvoir athérogène dépend du niveau de perméabilité intimale modulé par différents facteurs (génétique, diabète, inflammation…) Il s’agit d’un déchet du métabolisme du cholestérol qui n’a aucune fonction (on peut baisser son taux à 0 sans pb) Son niveau est nul à la naissance et il s’accumule avec le temps. Se calcule entre autre grâce à la formule de Friedwald: (Valable si TG < 4 g/L) LDL= CHOL - HDL - TG/5 Les statines sont très efficaces pour éliminer le mauvais cholestérol, cette classe médicamenteuse sauve des vies et permet d’éliminer 80% du mauvais cholestérol même s’ils ont une mauvaise réputation qui n’est pas justifiée selon le Pr. Aux USA, mutation qui touche une molécule (PCSK9) et les personnes ne produisent pas de LDL, on s’est inspiré de cette mutation pour fabriquer des traitements, c’est donc une mutation protectrice. La limite de mauvais cholestérol est à adapter en fonction des personnes, de l'âge et du risque, on considère qu’il est en excès à 1,6 g/L pour quelqu’un en 7 UE Système Cardiovasculaire – EC Clinique Binôme n°51 Clara&Fady Dr Monnin 16/10/2024 10h à 11h bonne santé, si on a 50 ans et à haut risque CV la limite sera autour de 1 ou 0,7 g/L. Xanthélasma : signe d’hypercholestérolémie, mutation qui engendre la production ++ de LDL, et crée des dépôts de mauvais cholestérol au niveau de l’oeil, → Probabilité angine de poitrine et rétrécissement aortique +++ Triglycéride (TG) : Autre particule de cholestérol générée le plus souvent par la malnutrition/OH/génétique Athérogène et peut causer d’autre pathologie (Pancréatite) liés à l’alimentation (malbouffe, alcool..) HDL cholestérol (« bon cholestérol ») : FDR si < 0.4 g/l et facteur protecteur si > 0.6 g 3. L’hypertension artérielle Exemple: avoir “12.7” de tension signifie qu’on a 120 mmHG de TA systolique et 70 mmHG de TA diastolique. Recommandations ESC fin Août 2024 : Auto-Mesures ou MAPA +++ Nouvelles recommandations 2024: - normale: < 12.7 (avant =14.9) - élevée: entre 12.7 et 14.9 - HTA > 14.9 Le risque cardiovasculaire est déjà présent lorsque l’on a une PA dite élevée L’effet “blouse blanche” rend difficile l’évaluation de la PA au cabinet du médecin (présence de stress) c’est pourquoi : - On préconise une auto-évaluation à faire chez soi avec un brassard. - Sinon la MAPA brassard que le patient garde pendant 2 jours et qui va se gonfler de manière itérative jour et nuit, permet de connaître la PA pendant le sommeil. 8 UE Système Cardiovasculaire – EC Clinique Binôme n°51 Clara&Fady Dr Monnin 16/10/2024 10h à 11h Deux grands types d’HTA : Essentielle : 90-95% des cas, perte de distensibilité des gros troncs artériels dû au vieillissement et à d’autres facteurs : hygiène de vie, consommation de sel/alcool, obésité… Secondaire : 5-10% des cas, à une pathologie particulière vasculaire (sténose artère rénale, coarctation aorte…) ou endocrinienne (Phéochromocytome (=tumeur des surrénales), Adénome de Conn) ou autre… L’HTA est un poison lent, elle abîme progressivement tous les vaisseaux, augmente les risques de démence, AVC, rétinopathies, insuffisance rénale, et une hypertrophie ventriculaire gauche (PA élevée). 4. Le diabète Définition : Glycémie à jeun > 7 mmol/l ou 1.26 g/l ou HbA1c > 6.5% (hémoglobine glyquée) Complications macro-vasculaires : favorise athérome, (AVC, infarctus…) Complications micro-vasculaires : rétinopathie, néphropathie, neuropathie, HTA Deux types : Type 1 : diabète insulino-pennique Auto-immun, par suppression de la production d’insuline. (insulinopénie). Ac qui attaquent les îlots de Langerhans (sécrètent l’insuline) On le retrouve chez le patient jeune, ex: enfant qui arrive aux urgences, il boit et urine beaucoup car il est en hyperglycémie et essaye d'éliminer la charge glucosée de son sang. Type 2 : diabète insulino-résistance associée à d’autres FDR (HCT, surpoids, alcool) On le développe avec l'âge, mode de vie.. Insulinorésistance ( il faut + d’insuline pour un même taux de sucre). Il y a plus de médicaments pour traiter. Les deux types de diabètes sont des facteurs de risque 5. Surpoids et obésité 9 UE Système Cardiovasculaire – EC Clinique Binôme n°51 Clara&Fady Dr Monnin 16/10/2024 10h à 11h Indice de masse corporelle : IMC = poids (kg) / taille² (m). surpoids si IMC > 25, obésité si IMC > 30 Périmètre abdominal : obésité androïde. L’IMC sera un mauvais reflet du surpoids pour quelqu’un de très musclé par exemple : on peut avoir des IMC au-delà de la norme sans qu’il y ait une charge graisseuse très importante (comme les rugbymen). Dans ces cas, on peut s’aider du périmètre abdominal : (=tour de l’abdomen) > 102 cm chez l’homme. > 88 cm chez la femme. Le surpoids est une pathologie en pleine modification avec l’apparition du traitement “ozempic” qui permet de perdre de 12 à 15kg et permet de diminuer le risque cardiovasculaire. 6. Risque cardiovasculaire global Pour estimer le risque cardio vasculaire global, on s’aide avec des tables fournies par la SEC avec différents paramètres (femme, homme, PA, cholestérol etc). Chaque pays a sa propre grille et en fonction du taux de cholestérol, de l’âge, de son sexe, de la consommation d’alcool, de cigarette et la TA on va pouvoir estimer notre risque de mortalité cardiovasculaire à 10 ans. En fonction de ce résultat, on peut ajuster les cibles de traitement. Ex: Si on est à très haut risque cardiovasculaire, on va considérer que l’on doit avoir un niveau de cholestérol le plus bas possible: