Seminario di Infermieristica in Area Materno Infantile PDF

SEMINARIO DI INFERMIERISTICA IN AREA MATERNO INFANTILE – Gasparetto Sara Esame: 20 domande pediatria, 10 ginecologia, 10 seminario, 10 infermieristica in 50 minuti. Almeno la metà giusta per ogni modulo. EQUIPE ASSISTENZIALE:  Medico ginecologo: al momento del parto  Ostetrica  Pedi...

SEMINARIO DI INFERMIERISTICA IN AREA MATERNO INFANTILE – Gasparetto Sara Esame: 20 domande pediatria, 10 ginecologia, 10 seminario, 10 infermieristica in 50 minuti. Almeno la metà giusta per ogni modulo. EQUIPE ASSISTENZIALE:  Medico ginecologo: al momento del parto  Ostetrica  Pediatra neonatologo: assistenza del neonato  Infermiere  OSS L’equipe è l’insieme di coloro che svolgono attività volte alla salute della donna, della coppia e della famiglia e opera in ospedale e sul territorio (ambulatori, consultori pediatrici e familiari) di natura pubblica e privata -> costituiscono l’area materno infantile. AREA MATERNO INFANTILE Offre servizi e risposte sociosanitarie in funzione della promozione e tutela della salute della donna, della coppia e della famiglia, nell’ambito della funzione sessuale e riproduttiva durante tutto il ciclo vitale della persona. CONTINUITA’ ASSISTENZIALE Interventi che orientano e soddisfano i bisogni della donna, neonato e famiglia. È garantita grazie all’equipe. Per realizzarla è necessario:  Un livello centrale di integrazione e cooperazione tra più livelli istituzionali per dare linee comuni di programmazione strategica e di collaborazione  Un livello decentralizzato, di interdipendenza e integrazione fra le strutture periferiche per erogare servizi e attuare interventi efficaci e coerenti Tutto ciò si realizza attraverso:  La definizione di percorsi assistenziali e l’aderenza ad un protocollo comune di assistenza nei diversi percorsi  Lo sviluppo di un sistema organizzativo articolato che permetta di seguire l’utente attraverso le strutture (ospedale-territorio)  L’erogazione dell’assistenza da parte di operatori durante tutto il percorso considerato Le caratteristiche qualificanti da sviluppare che determinano i percorsi di continuità assistenziali sono:  Completa e corretta informazione agli utenti  Accessibilità di servizi e strutture  Integrazione delle risposte ai bisogni espressi attraverso il coordinamento tra i diversi operatori e servizi  La presa in carico dell’utente, in tutto il percorso in risposta ai bisogni della donna, del neonato e della famiglia  L’appropriatezza ed efficacia dell’assistenza (prestazioni rispondenti al bisogno, svolte dall’operatore più indicato, nel momento più opportuno e nel luogo più adeguato) Strumenti operativi facilitanti tali percorsi costruiti e condivisi dai professionisti sono:  Linee guida per l’assistenza  Protocolli di accesso ai servizi e alle prestazioni  Procedure operative  Protocolli di integrazione professionale  Percorsi clinici MODELLO ORGANIZZATIVO DIPARTIMENTALE DELL’AREA MATERNO INFANTILE Il dipartimento, attraverso l’integrazione fra ospedale (diagnosi e cura) e il territorio (promozione della salute, prevenzione, cure primarie, riabilitazione) e integrazione fra interventi sanitari e socioassistenziali, può attivare azioni mirate a soddisfare la popolazione dell’area materno infantile del territorio. OBIETTIVI:   Garantire la tutela della salute della donna in tutte le fasi della vita: o Scelte procreative, espressione della sessualità, prevenzione ivg (interruzione volontaria di gravidanza) o Tutela della madre e del neonato durante il percorso nascita o Prevenzione neoplasie femminili e tutela della salute in menopausa  Garantire i livelli assistenziali in ambito pediatrico e la tutela sanitaria ai bambini con patologie croniche/rare  Implementare offerta servizi agli adolescenti e i relativi interventi (abuso, disagio psico- sociale, marginalità)  Elaborare protocolli e coordinare le prestazioni di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione AMBITI DI INTERVENTO:  Assistenza al percorso nascita attraverso organizzazione articolata in tre livelli/complessità assistenziale e appropriatezza cure  Promozione della salute e assistenza all’infanzia (pediatra di libera scelta, età evolutiva, assistenza ospedaliera, prevenzione e cura di malattie genetiche e rare  Promozione della salute e assistenza nell’adolescenza  Promozione e tutela della salute della donna in tutte le fasi della vita PERCORSO NASCITA Negli ultimi anni si è assistito a:  > ospedalizzazione dei parti (medicalizzazione dell’evento nascita)  < mortalità materna, morbosità e mortalità perinatale  Miglioramento delle azioni preventive e di sorveglianza della gravidanza a livello territoriale  Miglioramento azioni diagnostico-curative erogate in ospedale nelle situazioni a rischio (legge quadro sull’istituzione dei consultori, progetti regionali maternoinfantili)  Coinvolgimento sempre maggiore della coppia nel percorso di preparazione alla nascita OBIETTIVI:  Evitare l’allontanamento fra le logiche funzionali dell’organizzazione e i bisogni della coppia e del feto  Promuovere nuovi modelli organizzativi e assistenziali per coniugare la salvaguardia della salute della madre e del neonato tenendo conto del significato dell’evento nelle relazioni familiari e sociali della coppia  Mettere al centro dell’evento nascita la triade madre – neonato – padre ORGANIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA ALLA GRAVIDANZA E ALLA NASCITA È effettuata attraverso l’integrazione in rete di:  Strutture territoriali di tipo ambulatoriale (consultorio e ospedale)  Strutture ospedaliere per degenza ed espletamento parto e la realizzazione di percorsi assistenziali che prendono in carico l’utente rispetto a: o la profilassi preconcezionale e prenatale o la prevenzione e l’individuazione precoce di situazioni ostetriche a rischio o la riduzione della morbosità e mortalità perinatale o l’assistenza alla nascita L’assistenza alla gravidanza e alla nascita viene organizzata su base regionale e articolata su livelli di specificità assistenziali determinati da:  Diverse caratteristiche strutturali  Diverse competenze professionali  Diverse risorse materiali Si effettua all’interno di due tipologie di strutture:  Strutture territoriali: effettuano un controllo gravidanza fisiologica (protocolli di sorveglianza clinica e strumentale, individuazione di situazioni di rischio)  Strutture ospedaliere: controllo gravidanza a termine attraverso ambulatori intraospedalieri collegati al punto nascita ESAMI IN GRAVIDANZA Sono suddivisi in base alla settimana gestazionale e sono fondamentali per conoscere lo stato di salute della madre e prevenire o far fronte a eventuali scenari che possono presentarsi dopo il parto nel neonato.  Gruppo -fattore rh, coombs indiretto, emocromo, glicemia, transaminasi, esame urine, urinocoltura, tpha-vdrl, hiv, toxo- test, rubeo-test, ferritina  Ecografie al 1° trimestre, 2° trimestre, e quando necessaria, ecografia morfologica, ecocardiografia fetale  Bi-test / SCA test: valuta il rischio di patologie genetiche quali: Trisomia 21 (Sindrome di Down), Trisomia 18 (Sindrome di Edwards), Trisomia 13 (Sindrome di Patau). Si esegue tra la 11° e 13° settimana di gravidanza.  Tampone vagino- rettale  Esami invasivi: villocentesi, amniocentesi, funicolocentesi MALATTIE INFETTIVE IN GRAVIDANZA Le infezioni possono essere:  PRENATALI: contratte dalla madre e/o dal feto in gravidanza (esempio citomegalovirus- CMV)  CONNATALI: acquisite durante il parto per il contatto di fluidi materni infetti con il feto (sangue, congiuntiva, mucose)  POST-NATALI: acquisite entro il 1 mese di vita extrauterina, tramite il latte materno, il sangue, il contatto diretto o la saliva. CARTELLA CLINICA NEONATALE È importante per capire che malattie ha avuto durante la gravidanza, se è risultata positiva al tampone vaginale (in caso lo fosse serve una tp antibiotica), posizione fetale e anche:  Allergie  Settimana gestazionale in cui arriva al parto  Familiarità per displasia anca (DCA) o lussazione congenita dell’anca (LCA) -> necessita in caso positivo di visita alla nascita più approfondita ed eco alle anche a 20gg di vita del neonato  Patologie materne  Ecografie se normali o patologiche  Farmaci assunti in gravidanza (es. farmaci psichiatrici o per ipo/ipertiroidismo nel feto provocano reazioni che vanno controllate e segnalate nella fase di adattamento extrauterino) CLASSIFICAZIONE DEL NEONATO  ETA’ GESTAZIONALE o A termine: 37-42 settimane o Pre termine: < 37 settimane o Post termine: > 42 settimane  PESO ALLA NASCITA o Neonati macrosomici: > 4000g o Neonati di peso normale: 2500-4000g o Low birth weight (neonato di peso basso): < 2500g o Very low birth weight (neonato di peso molto basso): < 1500g o Extremely low birth weight (neonato con peso estremamente basso): < 1000g È importante la classificazione del neonato per la programmazione assistenziale e terapeutica, per una formulazione prognostica immediata e a distanza. NEONATO  ADATTAMENTO ALLA VITA EXTRAUTERINA: complesso delle manifestazioni anatomiche e funzionali che si verificano al momento del passaggio dalla vita prenatale a quella extrauterina. TIMING (prime ore di vita, giorni, settimane). RAPIDI: o Adattamento respiratorio  o Cardiocircolatorio o Metabolico: glucidico, termoregolazione, del calcio  ASSISTENZA AL NEONATO SANO DOPO IL PARTO: 1. La prima valutazione si ha con l’INDICE DI APGAR. Tale indice è valutato al momento 0 (alla nascita), dopo 1’, dopo 5’. Se il valore =7 per 2 volte). Viene effettuata dal medico neonatologo insieme all’infermiere oppure pediatra con ostetrica. Dipende da chi assiste in neonato alla nascita. Se il punteggio è compreso tra 7-10 il neonato è normale. Tra 4-6 il neonato è moderatamente depresso. Inferiore a 4 è gravemente depresso e si deve effettuare la rianimazione immediata. 2. Pulizia vie aeree 3. Contatto madre neonato (skin to skin)  PROCEDURE ASSISTENZIALI PRIMA DELLA NASCITA DEL NEONATO o Procedure eseguite nell’isola neonatale  ambiente, attrezzature e presidi  bagno di pulizia  profilassi antiblenorragica  profilassi della malattia emorragica  trattamento del moncone ombelicale (clampaggio e recisione) o Procedure eseguite nell’area di osservazione transizionale  controllo TC (caduta > a 2°) e FR (30/60 atti/min)  valutazione del colorito cutaneo (cianosi, ittero)  controllo dell’emissione del meconio  controllo glicemico (> a 40mg/dl) o Procedure eseguite al nido  Valutazione delle caratteristiche fisiche del neonato  valutazione delle funzioni dei vari apparati  igiene cutanea, del cuoio capelluto, vestizione  trattamento del cordone ombelicale  educazione ai genitori sulla cura del neonato a domicilio  screening neonatali ISOLA NEONATALE IN SALA PARTO  Lampada riscaldante e lettino rigido  Telini felpati riscaldati da mettere sotto alla lampada  Aspiratore REGOLATO al massimo fino a 100mmHg per le vie aeree + sondini (8-10 ch)  Ambu pediatrico/neonatale + ventilatore + flussometro con O2  Clamp ombelicale  Provette per campione gruppo ed emoglobine anomale (lilla grande per gruppo e lilla emocromo per emoglobine anomale) -> è l’ostetrica che esegue il prelievo di sangue cordonale, inoltre preleva sangue per emogas venoso e arterioso (importante per valutare ossigenazione, glicemia, pH se ha avuto sofferenza fetale alla nascita)  Ossigeno  Fonendo  Garze per ombelico  Stimolarlo per farlo piangere  Togliere un po’ di vernice caseosa ma non tutta, asciugare il bambino   Indice di Apgar  Saturimetro  Termometro  Dpi individuali  Tubi endotracheali da 2 a 5 e laringo di varie misure  Sistemi di incannulazione dei vasi ombelicali  Orologio per tenere il tempo  Incubatrice e culla da trasporto  Farmaci per la profilassi post-parto (vit K, collirio antibiotico, farmaci per urgenze, NaCl e glucosata al 5% e 10%)  Ambiente caldo tra 24 e 26°C e 40-60% di umidità IN SALA PARTO  Alla nascita: o Valutazione clinica: indice di Apgar (vedi sopra) o Telini caldi per asciugare il neonato: prevenire raffreddamento o Pervietà delle vie aeree (aspirare se necessario) o Contatto madre – neonato (skin to skin): se neonato sano stabilizzato o Braccialetto identificativo mamma-bimbo  Pulizia delle vie respiratorie: o È necessario aspirare cavo orale e narici se le vie sono ostruite di liquido amniotico, secrezioni e/o sangue. Aspirare prima dalla bocca e poi dal naso, effettuando la manovra con delicatezza per evitare bradicardie o apnee da stimolazione vagale e mai superare i 5 secondi.  Contatto madre-neonato: appena stabilizzato. Viene lasciato con lei nella prima ora per: o Favorire attaccamento madre-neonato o Favorire allattamento al seno o Rooming-in (neonato in stanza con la madre), allattamento a richiesta, importanza del contatto prolungato con i genitori e bambino dopo il parto per instaurare un buon rapporto madre-figlio. In sala parto vi è il cardiotocografo che rileva la FC fetale e le contrazioni uterine. TERMOCULLA DA TRASPORTO Il neonato sano stabilizzato, dopo skin to skin in sala parto, viene portato al punto nascita tramite termoculla da trasporto.  Temperatura costante a 37°C  Bombola di ossigeno collegata se c'è la necessità  Telini puliti  Il neonato si posiziona a testa in su, torace ben visibile  Parametri in continuo durante il trasporto. RIANIMAZIONE NEONATALE ALLA NASCITA Alla nascita si verificano degli eventi che consentono la transizione dalla vita fetale alla vita post- natale. In certi casi però il processo è alterato con elevato rischio di IPOSSIA NEONATALE e necessità di rianimazione. NORMALE PROCESSO DI TRANSIZIONE:  Il liquido intra-alveolare viene assorbito  Il clampaggio dei vasi ombelicali determina un incremento significativo della pressione ematica  Le arteriole polmonari si rilasciano ALTERATO PROCESSO DI TRANSIZIONE: Nel neonato la mancanza di ventilazione determina vasocostrizione persistente delle arteriole polmonari con difficoltà di ossigenazione sistemica. L’ipoperfusione e l’ipo-ossigenazione sistemica possono portare a danni cerebrali e di tutti gli altri organi fino alla morte. RISPOSTA DEL NEONATO ALL’IPOSSIA  Periodo iniziale di atti respiratori rapidi  Fase di APNEA PRIMARIA -> responsiva alla stimolazione tattile  APNEA SECONDARIA -> responsiva alla ventilazione Quando i processi di adattamento cardiorespiratorio non risultano pienamente efficienti nei primi minuti di vita (golden minute), sono immediatamente necessari alcuni provvedimenti di rianimazione in sala parto. Una mancata assistenza può essere fatale o responsabile di sequele a distanza. TEAM DELLA RIANIMAZIONE Ad ogni parto devono essere presenti o immediatamente disponibili:  Un medico esperto in rianimazione neonatale  Tutto il materiale necessario Prima di un parto a rischio devono essere presenti:  Il medico che conduce la rianimazione (“team leader”)  1 o 2 persone in grado di assisterlo adeguatamente ALGORITMO DELLA RIANIMAZIONE POLMONARE È IMPORTANTE: - Counseling Prenatale Briefing del team e controllo del materiale - Valutazione del neonato: principio della valutazione e dell’azione: TAPPE FONDAMENTALI  A (airways): liberazione vie aeree -> aspirare, asciugare, stimolare  B (breathing): avviamento dell’attività respiratoria  C (circulation): sostegno della circolazione  D (drugs): terapia farmacologica 1: A – AIRWAYS: liberazione vie aeree 1. ASPIRAZIONE: se sono presenti secrezioni -> aspirazione superficiale, prima la bocca e poi il naso. 2. ASCIUGARE accuratamente: a. Previene la termodispersione: porre il neonato sotto a una lampada a calore radiante. b. Panni riscaldati: asciugare accuratamente c. Rimuovere panni bagnati d. Allineare le vie aeree posizionando un telino sotto al collo -> posizione neutra: posizione di annusamento, supino, collo lievemente esteso. 3. STIMOLARE: a. Asciugare e aspirazione stimolano il neonato b. Per un’ulteriore stimolazione:  Colpetti leggeri sulla pianta del piede, frizione delicatamente il dorso, il tronco o le estremità del neonato  Una stimolazione eccessivamente vigorosa non è di aiuto e può provocare gravi lesioni 2: B – BREATHING: avviamento attività respiratoria Se, nonostante le stimolazioni, il neonato rimane apnoico, va iniziata la ventilazione a pressione positiva (IPPV) con pallone per rianimazione, inizialmente con pallone per rianimazione, inizialmente con maschera; quindi, in caso di inefficacia, intubazione endotracheale. VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA (PPV): è la manovra più importante ed efficace nella rianimazione neonatale. INDICAZIONI: - Apnea/gasping  - Frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti per minuto (bpm) anche se la respirazione appare normale. STRUMENTI PER LA PPV:  Pallone flusso-dipendente o Svantaggi:  Richiede fonte di gas compresso  Necessaria buona aderenza tra la maschera ed il volto  Per regolare la pressione di insufflazione occorre valvola di controllo di flusso  Non ha valvola limitante la pressione (necessità di manometro per sicurezza)  Pallone auto-insufflante o Vantaggi:  Si riespande ogni qualvolta è stato compresso  Resta sempre gonfio  Una valvola di controllo pressione (pop-off) evita l’insufflazione eccessiva La pressione di inspirazione è determinata dalla forza di compressione del pallone. o Svantaggi:  Richiede un resevoir per somministrare ossigeno ad alte concentrazioni  Non può essere usato per ventilare con PEEP a meno che non venga aggiunta una speciale valvola.  Rianimatore con raccordo a T: o Vantaggi:  Controllo del picco di pressione inspiratorio (PIP) e della pressione positiva di fine espirazione (PEEP)  Somministrazione di ossigeno fino a 100  Ventilazione non affatica l’operatore o Svantaggi:  Richiede una fonte di gas compresso  Necessità di impostare i valori di pressione prima dell’uso  Non percezione della compliance del polmone  Difficoltà nel modificare i valori della pressione durante l’uso. Si ventila correttamente se: - Le vie aeree sono pervie - Se ci si pone alla testa o a lato del neonato - La maschera è di taglia appropriata - Copre punta del mento, bocca e naso (C-E) - La frequenza di ventilazione è 40-60 atti al minuto - Si effettua un ciclo di 30 secondi Quantità di O2: - Per il neonato >35 EG iniziare con FiO2 0,21 - Per il neonato 60bpm: sospendere CT e continua a ventilare per 30’. - FC > 100 b/m: sospendi le CT e gradualmente sospendi la ventilazione se il neonato inizia a respirare. INTUBAZIONE Deve esserci un esperto disponibile in ogni reparto. Vi sono indicazioni diverse e timing variabile per l’intubazione. Scelta del calibro del tubo: Nel neonato intubato che si deteriora rapidamente tenere in considerazione il DOPES: D: dislocazione (del tubo tracheale o della maschera) O: l’ostruzione (del tubo tracheale, del circuito ventilatorio, oppure l’ostruzione delle vie aeree per scorretto posizionamento del capo) P: pneumotorace E: equipaggiamento (ossigeno, tubi, connessioni, valvole) S: stomaco (il compartimento addominale). MASCHERA LARINGEA: considerarne l’uso in caso di:  - Neonati ≥34 settimane di gestazione (di circa 2000 g) - benché alcuni modelli siano stati usati con successo in neonati di peso fino a 1500 g - Nel caso in cui si riscontrino difficoltà nel garantire una ventilazione efficace con maschera facciale - Quando l’intubazione non è possibile o è ritenuta non sicura a causa di anomalie congenite, mancanza di attrezzature, o scarsa competenza dell’operatore - Come alternativa all’intubazione tracheale come via aerea secondaria 4: D – DRUGS: terapia farmacologica FARMACI: Quando: dopo compressioni e ventilazioni con FC < 60bpm Dove: vena ombelicale o via endotracheale. Quali: adrenalina, espansori di volume (SF, ringer lattato, sangue 0 Rh negativo). Catetere venoso ombelicale (CVO): offre un rapido accesso vascolare nei neonati e deve essere considerata la via d’elezione durante la rianimazione. Utilizzare con catetere con foto terminale di 3.5F o 5F in procedura sterile. ADRENALINA: ESPANSORI DI VOLUME: (nota o sospetta perdita ematica in distacco di placenta, cute pallida, scarsa perfusione, polso debole) MONITORAGGIO DEL NEONATO – SCREENING NEONATALE PRIME PROCEDURE ASSISTENZIALI AL NEONATO DOPO LA NASCITA - Identificazione del neonato - Rilevazione misure corporee - La prima valutazione clinica - Le profilassi: oftalmica e antiemorragica - Le cure neonatali 1. IDENTIFICAZIONE DEL NEONATO Al momento della nascita, prima di allontanare il neonato dalla madre, viene posizionato UN BRACCIALETTO del piccolo per il riconoscimento e la tracciabilità madrebambino, per garantire la sicurezza di identificare il neonato al momento della nascita e durante la degenza. Allo stesso modo, anche LA MADRE AVRÀ UN BRACCIALETTO con gli stessi elementi di quello del neonato, creando così un sistema di riconoscimento caratterizzato da elementi identificativi univoci del legame mamma-bambino. 2. RILEVAZIONE DELLE MISURE CORPOREE - Peso corporeo: o Coprire il piatto della bilancia con lenzuolino di carta monouso o Porre il neonato nudo sulla bilancia in posizione supina facendo attenzione che il peso sia ben equilibrato e che il neonato non appoggi su altri sostegni  o Rilevare il peso corporeo e trascriverlo in cartella clinica - Lunghezza: o Distendere il neonato supino sul lettino o Misurare la lunghezza vertice-calcagno utilizzando lo statimetro neonatale: -  Far appoggiare il vertice all’estremità fissa dello statimetro  Distendere delicatamente una gamba e far scorrere il piano mobile fino a toccare il calcagno a piede flesso 90° o Rilevare la misura della lunghezza e trascriverla in cartella clinica - Circonferenza cranica: o Posizionare il metro a nastro attorno al capo del neonato misurando la circonferenza o Misurare la circonferenza occipito-frontale passando sulle bozze frontali e sulla protuberanza occipitale o Ripetere più volte se il neonato è irrequieto o Trascrivere il dato in cartella clinica La circonferenza cranica può variare tra i 32 e i 38 cm, con una media di circa 35 cm. 3. PRIMA VALUTAZIONE CLINICA Il medico neonatologo effettua una valutazione del neonato prima che lasci la sala parto. Questo esame consiste in: - Rilevazione della FC (120-160 bpm) - Rilevazione della FR (˂ 60 atti/min) - Valutazione degli orifizi (coane nasali, ano) - Valutazione della pervietà dell’esofago - Rilevazione della TC 4. PROFILASSI OFTALMICA Viene eseguita per ridurre nei neonati il RISCHIO DI INFEZIONE DA GONOCOCCO, un batterio che può essere trasmesso al neonato durante il passaggio attraverso il canale del parto. Prevede l’uso di un COLLIRIO O DI UNA POMATA ANTIBIOTICA, che viene somministrata in un’unica dose in entrambi gli occhi del neonato entro un’ora dalla nascita. 5. PROFILASSI ANTIEMORRAGICA Legato alla carenza della vitamina K, è mirata a prevenire emorragie nei neonati. Viene eseguita entro le prime sei ore dalla nascita mediante: - INIEZIONE INTRAMUSCOLARE DI VITAMINA K (konakion I.M. 0,1 mg), essenziale per attivare la coagulazione del sangue e ridurre la probabilità di emorragie interne nei neonati - Konakion per os 1-2 mg,entro poche ore di vita e dopo 2 settimane dalla nascita. 6. CURE NEONATALI – IGIENE DEL NEONATO BAGNO DI PULIZIA (SI VALUTA): ultime Linee Guida non fare bagnetto, in quanto la vernice caseosa protegge da dispersioni di calore, migliora l’adattamento post-uterino. SCOPO: asportare residui di sangue e/o meconio, mentre non è necessario asportare la vernice caseosa in quanto dotata di effetto preventivo antibatterico. È una pratica comune per garantire l’IGIENE DEL NEONATO, favorire un adattamento confortevole alla vita extrauterina e per effettuare una prima valutazione. Se le condizioni del neonato sono critiche, NO BAGNO. COME SI ESEGUE: - Usare una spugna naturale o batuffoli di cotone morbidi e sapone neutro in acqua a 36- 37°C per il corpo e gli arti, dalle zone più pulite alle più sporche - Pulire il viso, gli occhi dall’interno verso l’esterno e le orecchie con garze imbevute di soluzione fisiologica sterile - Inclinare la testa indietro per pulire il collo, rimuovere la vernice caseosa - Osservare tutto il corpo e i movimenti del neonato, i genitali e il prepuzio - Lavare la testa con movimenti circolari delicati - Asciugare con cura TRATTAMENTO DEL NEONATO MONCONE OMBELICALE È costituito da una componente gelatinosa (gelatina di Warton) al cui interno si trovano le due arterie e la vena ombelicale, oltre ai residui dell'allantoide e del dotto onfalo-mesenterico. Il moncone subisce un processo di mummificazione del che si realizza per disidratazione della sua componente gelatinosa. Il distacco del moncone ombelicale si verifica al termine del processo di essiccamento, che sarà più o meno prolungato in virtù della maggiore o minore quantità di gelatina presente, della temperatura e umidità ambientali e del trattamento cui viene sottoposto. Normalmente il distacco si verifica nella 2 a settimana di vita. TRATTAMENTO: Alla nascita colore bianco-grigiastro. Al parto viene clampato a 20-25 cm dall’addome con due pinze emostatiche, quindi tagliato. In un secondo tempo clamp a 2-3 cm dall’addome. Nei neonati pretermine viene consigliata recisione tardiva -In caso di manovre rianimatorie, problemi nel neonato alla nascita, preferibile recisione immediata. Il moncone va lasciato asciutto e pulito medicato con garza sterile e rete elastica per mantenerlo esterno al pannolino. Entro 10/15 gg di vita si stacca da solo. Nel caso si secrezioni valutazione clinica e medicazione con amuchina o acqua ossigenata secondo necessità. PATOLOGIE REGIONE OMBELICALE Dopo la nascita le strutture vascolari del cordone vanno incontro ad un processo di OBLITERAZIONE, la mancata chiusura di questi elementi può costruire una possibile porta di ingresso per le infezioni:  PATOLOGIE CONGENITE o ERNIA OMBELICALE: frequente. Protrusione delle anse addominali nella zona ombelicale ricoperte dalla cute sovrastante. Si risolve spontaneamente. o ONFALOCELE: una parte dell’intestino è erniata all’interno dell’ombelico ma la cute non riveste la parte erniata. Necessario intervento chirurgico. o RESIDUO DELL’URACO: rara, si manifesta con emissione di urina dall’ombelico. Correzione chirurgica.  PATOLOGIE ACQUISITE o ONFALITE: Infezione dell’ombelico e della cute circostante. SEGNI: Iperemia cutanea, tumefazione in sede periombelicale, talora secrezioni maleodoranti. Trattamento: terapia antibiotica sistemica o GRANULOMA: Formazione tondeggiante, rosea, a volte secernente che permane dopo che il funicolo è caduto. TRATTAMENTO: applicazione topica di NITRATO D’ARGENTO, facendo attenzione a non necrotizzare la cute circostante. OSSERVAZIONE AL NIDO Se madre con febbre in travaglio o prom (rottura delle membrane) > 18 h: parametri vitali ogni 4 ore per le prime 48 h di vita: per rischio infezioni nel neonato e complicanze respiratorie. - Controllo della temperatura cutanea: se inefficace va posto in termoculla - Controllo FR (frequenza respiratoria): tra i 30 e 60 atti /min - Valutazione colorito: ittero - Controllo urine e meconio: avviene entro le prime 12-24 h di vita - Controllo glicemia alla nascita: se madre con diabete gestazionale protocollo glicemia alla nascita, dopo 1 h e terzo controllo. Valore normale superiore a 40 mg/dl. Se glicemia alta alla nascita è probabile che il neonato abbia subito stress nel parto. Valutare con il medico. EMISSIONE URINE La prima minzione nella maggior parte dei casi avviene entro 12-24 ore di vita e dopo la montata lattea almeno 6 volte al giorno. VALUTAZIONE CARATTERISTICHE FISICHE DEL NEONATO E DELLA FUNZIONE DEI DIVERSI APPARATI EMISSIONE MECONIO/FECI È il primo contenuto intestinale emesso dal neonato dopo la nascita: normalmente entro le prime 24 ore di vita, poi intorno alla quinta giornata le feci cambiano aspetto e prendono il nome di feci di transizione. Solamente verso la fine della prima settimana di vita si formano le feci definitive. Il suo aspetto è verde nerastro, di consistenza collosa ed è costituito da cellule epiteliali. Il primo meconio va raccolto per i test metabolici: - circa al 3 giorno di vita, colorito verdastro/marrone/giallastro, meno viscose. Possibile presenza di latte ingerito. - Dal 4 giorno feci “da latte”: consistenza cremosa, odore acido, colorito giallastro. - Se latte artificiale: consistenza pastosa, colore giallo/grigiastro. SCREENING METABOLICI NEONATALI È molto importante per individuare nel neonato condizioni che possano invalidare le sue funzioni o addirittura portare a eventi fatali. Per poter prevenire l’insorgere di condizioni potenzialmente o realmente fatali, è assolutamente necessario effettuare questo test e individuare problematiche prima che insorgano sintomi o indicatori della malattia. Ciò consente di iniziare tempestivamente ogni possibile trattamento terapeutico riducendo o eliminando gli effetti della patologia. Primo screening neonatale: eseguito negli anni Sessanta dal microbiologo americano Robert Guthrie, utilizzando gocce di sangue prelevato dal tallone di un neonato su una particolare carta assorbente (attuale cartoncino di Guthrie) Inizialmente si individuavano i livelli di fenilchetonuria, con il passare degli anni è aumentato il numero di patologie ricercate. Da questo primo test, dovranno passare diversi anni prima che se ne parli e soprattutto che possa essere attivato nel nostro Paese. Screening neonatale in Italia: 1992, viene introdotto come OBBLIGATORIO, anche se solamente per la fenilchetonuria, l’ipotiroidismo congenito e la fibrosi cistica. Molti anni dopo si arriva a parlare per la prima volta di SCREENING NEONATALE ESTESO PER LE MALATTIE MEABOLICHE EREDITARIE, ma nonostante questa attivazione, nel 2013 rimangono ancora pochi i centri nascita a fornire tale possibilità. Legge n.167 del 19 agosto 2016, lo screening neonatale viene inserito nei LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA e con successivo Decreto del Ministero della Salute del 13 ottobre 2016 vengono identificate 49 malattie di cui l’attuale screening, esteso in Italia, ricerca la possibile presenza. In Italia l’esame è obbligatorio per TUTTI I NUOVI NATI e deve essere eseguito fra le 48 e le 72 ore di vita, prima che il neonato lasci la struttura ospedaliera. MATERIALE OCCORRENTE PER SCREENING: - Antisettico cutaneo (clorexidina in soluzione alcolica 0,5%) - Gel antisettico mani - Batuffoli cotone/garze sterili - Guanti non sterili - Pungitallone - Cerottino - Cartoncino per screening e busta di carta per l’invio dei campioni con apposita intestazione. ESECUZIONE: - Chiedere consenso dei genitori; - Compilazione di una «card» con tutte le informazioni principali del neonato (nome, genere, peso, data e orario di nascita) da parte dell’infermiere, che indica poi la data e l’ora del prelievo del campione, nonché informazioni utili a riconoscere ed eventualmente contattare i genitori - La parte terminale della scheda è formata da una specifica carta assorbente che serve a raccogliere il campione di sangue del neonato prelevato dal tallone, dopo averlo riscaldato e disinfettato. - L’infermiere esegue un prelievo di sangue, da capillare, prelevato nel tallone del piede, da cui fuoriescono le gocce di sangue che, a contatto con la carta assorbente, vanno a riempire tutti i cerchi presenti sulla card, poi recapitata al laboratorio (entro 24-48 dal  prelievo), dove il sangue viene analizzato per le varie patologie indicate dallo screening neonatale - In caso di DUBBIO o POSITIVITÀ AL TEST, viene contattata la struttura di appartenenza di ripetere l’esame o effettuare indagini più approfondite - È necessario richiamare i genitori per ulteriori accertamenti per confermare o meno la diagnosi. ALIMENTAZIONE DEL NEONATO ALLATTAMENTO AL SENO L’allattamento al seno materno è considerato il GOLD STANDARD DELL’ALIMENTAZIONE DEL NEONATO essendo un alimento unico che offre una vasta gamma di BENEFICI, contribuendo anche alla buona riuscita del RAPPORTO MADRE-NEONATO. L’allattamento al seno dovrebbe iniziare il più presto possibile dopo la nascita, per stimolare la produzione di latte materno. Il latte materno è un alimento personalizzato che si adatta in modo dinamico alle esigenze specifiche di crescita e sviluppo del neonato, con una composizione che cambia nel corso del tempo per fornire al neonato esattamente ciò di cui ha bisogno in ogni fase della sua crescita. Nei primi 4-6 giorni dopo il parto, la mammella produce un secreto di colore giallo che prende il nome di COLOSTRO, successivamente avviene la montata lattea, ovvero un’elevata produzione di latte; si tratta di un LATTE DI TRANSIZIONE che ha una composizione intermedia tra colostro e LATTE MATURO, la cui produzione avviene da circa il 10° giorno di allattamento. TIPI DI LATTE  COLOSTRO: prodotto dal seno dal 7 mese di gravidanza ed è il primo tipo di latte che la madre produce subito dopo il parto e dura per circa 4-6 giorni. Il colostro è denso, giallastro e ricco di proteine, vitamine e minerali. Contiene alte concentrazioni di anticorpi, in particolare le immunoglobuline, che aiutano a proteggere il neonato da infezioni e malattie e contiene anche proteine e vitamina A. Ha anche un effetto lassativo che aiuta il neonato a espellere il meconio e così aiuta a prevenire l’ittero. Agisce da “vernice” che ricopre l’intestino del neonato e lo protegge.  LATTE DI TRANSIZIONE: si sviluppa nei giorni successivi al colostro (dal 5° al 10° giorno) e continua fino alla seconda settimana. È un mix tra colostro e latte maturo, e man mano diventa meno denso e più ricco di grassi e lattosio, aiutando il neonato a crescere. Questo periodo rappresenta il passaggio tra il colostro altamente protettivo e il latte maturo più nutriente.  LATTE MATURO: compare generalmente dalla seconda settimana dopo il parto e continua fino a quando la madre allatta. È composto per circa il 90% da acqua, necessaria per idratare il bambino, e per il restante 10% da nutrienti come carboidrati, proteine e grassi. LATTE MATERNO Contiene tutti i nutrienti principali, proteine, grassi, carboidrati, vitamine, minerali ed acqua che rispecchiano i bisogni del bambino, ed aiuta la digestione, crescita e sviluppo e protezione contro le infezioni. Il sapore dipende dalla dieta della madre. Si consiglia una dieta equilibrata e variegata così da aiutare il bambino ad abituarsi ai sapori dei cibi consumati in famiglia. Se la madre ha difficoltà nell’allattamento al seno (capezzolo piatto, etc), il latte materno si può spremere dal seno e conservarlo per la successiva poppata. CONSERVAZIONE DEL LATTE MATERNO: - A temperatura ambiente, sotto i 25°, dura 4 ore - In frigorifero (2°-4°C) dura preferibilmente 5 gg - Conservato per 2 settimane nel comparto del ghiaccio - Massimo 6 mesi in freezer. Si scongela il latte in frigorifero e poi si usa entro 24 ore. Il latte va riscaldato a temperatura di circa 37° con scalda biberon. Mai in microonde perché può scaldarlo in modo disomogeneo. Sentire sempre la temperatura del latte prima di somministrarlo… VANTAGGI DEL LATTE MATERNO   FACILITÀ DI DIGESTIONE: è facilmente digeribile per i neonati, riducendo il rischio di disturbi gastrointestinali come il rigurgito e le coliche  PROTEZIONE DA MALATTIE: grazie agli anticorpi della madre, il latte protegge il neonato da una vasta gamma di infezioni e malattie, riducendo il rischio di infezioni respiratorie, gastroenteriti.  SVILUPPO DEL CERVELLO: il latte contiene acidi grassi essenziali, fondamentali per lo sviluppo del cervello e del sistema nervoso.  REGOLAZIONE DEL PESO: ridotta probabilità di obesità infantile e offre un controllo naturale dell’appetito del neonato.  LEGAME MADRE-NEONATO: favorisce il legame tra madre e neonato. L’OMS e l’Unicef, per rafforzare la relazione madre-figlio, consigliano, fin dalla nascita, di porre il neonato a contatto “pelle a pelle”: l’instaurarsi di questo contatto permette al neonato di adattarsi meglio all’ambiente extrauterino, favorendo l’allattamento al seno. Per un neonato, attaccarsi al seno è un istinto innato e la frequenza e la durata delle poppate possono variare molto da neonato a neonato: più spesso e più a lungo ha occasione di succhiare al seno, più latte viene prodotto, in quanto viene stimolata la formazione di prolattina, ovvero, l’ormone che induce la produzione lattea. La suzione favorisce la montata lattea e le poppate hanno quindi un effetto positivo sulla produzione del latte. Il consiglio di fornire alle puerpere è quindi di allattare quando il neonato lo desidera e per tutto il tempo che vuole: non si può dunque dire a priori quanto deve stare attaccato un neonato a ogni poppata, in quanto, questo sarà il frutto della sperimentazione che ogni neonato farà insieme alla sua mamma. ABILITA’ NELLA COMUNICAZIONE:  ASCOLTARE E APPRENDERE: o Usare una comunicazione non-verbale adeguata o Fare domande aperte -mostrare interesse e ripetere di rimando quello che la mamma dice o Creare empatia e mostrare che si capisce come la madre si sente o Evitare parole che esprimono un giudizio.  INFONDERE FIDUCIA E DARE SOSTEGNO: o Accettare ciò che una madre pensa e sente o Riconoscere ed elogiare ciò che la madre e il bambino fanno bene o Dare aiuto empatico o Dare poche informazioni rilevanti con un linguaggio adeguato o Dare uno o più suggerimenti, non ordini o Tenere presente le credenze, le abitudini culturali di chi abbiamo di fronte  FISSARE GLI APPUNTAMENTI PER IL FOLLOW UP E IL SOSTEGNO ADATTO ALLA SITUAZIONE  UNA DONNA IN GRAVIDANZA HA BISOGNO DI SAPERE CHE: o L’allattamento è importante per lei e per il suo bambino o Si raccomanda l’allattamento esclusivo per 6 mesi o Un allattamento frequente continua ad essere importante anche dopo l’introduzione di alimenti complementari o Il sostegno necessario è a sua disposizione o Pelle a pelle dopo la nascita, inizio dell’allattamento frequente a richiesta, rooming- in, il buon attacco al seno, la buona posizione… sono benefiche e favoriscono il buon avvio e la stabilizzazione dell’allattamento.  COLLOQUIO PRENATALE: l’educazione è molto importante. Dare informazioni alla mamma sul latte materno, l’allattamento, dare fiducia di poter allattare, se una donna lo chiede dare informazioni sul latte artificiale (come si prepara, le formule, i costi), dare priorità all’insegnamento dell’importanza dell’allattamento al seno. L’IMPORTANZA DELL’ALLATTAMENTO E DEL LATTE MATERNO La dinamica dell’allattamento aiuta lo sviluppo della mascella e di altri muscoli del bambino e questo sviluppo:  Riduce l’incidenza di otiti  Aiuta a sviluppare il linguaggio  Protegge contro la carie e riduce il rischio di problemi ortodontici I neonati e i bambini sono in grado di regolare da soli la quantità di latte di cui hanno bisogno -> effetto sul controllo dell’appetito e dell’obesità in epoche successive. L’allattamento è anche una fonte di calore, intimità e contatto, importanti per lo sviluppo emozionale del bambino.  Il latte materno è importante per i bambini:  È alimento ideale per soddisfare i bisogni crescita e sviluppo del bambino  Riduce rischio di allergia e altre patologie come diabete giovanile nelle famiglie con storia familiare  Protegge dalle infezioni e può prevenire alcune morti infantili. I bambini che NON sono allattati e non ricevono latte materno possono avere rischio più alto di:  Infezioni come diarrea ed infezioni gastrointestinali, respiratorie e urinarie  Eczema e altre malattie atopiche  Enterocolite necrotizzante nei nati pretermine  Diabete giovanile insulino-dipendente, ipertensione, obesità nell’infanzia  Morte infantile e nei primi 5 anni di vita Il latte materno è importante per le madri, la famiglia e le comunità:  Il non allattare aumentare per la madre il rischio di cancro della mammella e alcune forme di cancro alle ovaie, fratture collo del femore in età avanzata, anemia, ritenzione del grasso depositato in gravidanza.  Spese familiari più alte per l’acquisto di formule latte artificiali.  I bambini non allattati al seno si ammalano di più (maggiore assistenza sanitaria, spese). I RISCHI DEL NON ALLATTAMENTO I rischi sono dovuti a mancanza dei fattori protettivi del latte materno, di un ottimale equilibrio dei nutrienti necessari per la crescita e allo sviluppo di cervello e intestino. IL LATTE ARTIFICIALE - In polvere non sterile può essere contaminato da enterobacter e salmonella - Può contenere alimenti non sicuri e può mancare di ingredienti essenziali - L’acqua per lavare i biberon o mescolare il latte può essere contaminata - Errori nella preparazione del latte---> rischio nella ricostruzione nel dare una dose maggiore o minore. Il latte materno conferisce protezione al bambino perché’: - Quando mamma è esposta ad un’infezione il suo corpo produce anticorpi contro l’infezione che passano al bambino con il latte materno - Stimola il sistema immunitario - Stimola la crescita di batteri benefici (lactobacillus bifidus). SE NON È POSSIBILE L’ALLATTAMENTO AL SENO: educare la madre ed utilizzare un masto- suttore o ad eseguire la spremitura manuale del seno per togliersi il latte. Raccomandazioni per l’allattamento in donne con hiv positive:  Rischio di trasmissione durante gravidanza, parto e allattamento  Si consiglia allattamento artificiale  Importante il counselling individuale. PRATICHE ALLA NASCITA   Mettere i neonati in contatto pelle a pelle con la madre immediatamente dopo la nascita per almeno un’ora e incoraggiare le madri a ravvisare quando il neonato è pronto per allattare, offrendo aiuto se necessario, oppure appena il neonato è stabilizzato.  Coinvolgere anche i padri alla nascita. L’INIZIO DELL’ALLATTAMENTO  Bisogna incoraggiare le madri quando il neonato è pronto.  Il contatto con il capezzolo e l’areola causa rilascio di ossitocina che aiuta a contrarre l’utero e a controllare l’emorragia.  Il colostro è essenziale per il neonato.  Una madre che allatta in sala parto ha più probabilità di allattare a lungo.  Il neonato non ha bisogno di acqua o altri elementi per verificare capacità della suzione.  La forma e la grandezza del seno non sono in relazione con la capacità di allattare.  La prolattina fa produrre latte e fa sentire la madre rilassata  L’ossitocina rilascia latte in modo che il bambino rimuova con la suzione  Se il seno si riempie troppo, il fattore di inibizione della lattazione (fil) farà diminuire la produzione di latte. Questa continua solo quando il latte è rimosso dal seno. La quantità prodotta dipende dalla quantità rimossa. SEGNI DI SUZIONE EFFICACE:  Suzione lenta e profonda, rumori di deglutizione  Guance piene e arrotondate  Il bambino mangia con calma  Finisce la poppata da solo e sembra soddisfatto  La madre non avverte dolore SEGNI DI SUZIONE NON EFFICACE:  Suzione rapida e superficiale con scatti o schiocchi  Guance infossate  Bambino agitato si stacca e riattacca in continuazione  Mangia troppo spesso e a lungo senza svuotare il seno  Madre avverte dolore LA CURA DEL SENO È IMPORTANTE Non è necessario lavare i seni prima delle poppate. Le madri che non allattano devono aver cura del seno fino alla scomparsa del latte. POSIZIONI PER ALLATTARE Posizione della madre: comoda, con schiena piedi e seno ben sostenuti. Posizione del bambino: corpo in linea, vicino al corpo della madre, portare il bambino verso il seno, con il naso di fronte al capezzolo. 1. Allattamento al seno inclinato all’indietro o in posizione reclinata 2. Posizione a culla: la testa del bambino poggia sull’avambraccio dello stesso lato del seno. E’ la posizione più frequente per allattare. La madre sostiene il neonato a livello della testa e delle spalle con il braccio dallo stesso lato della mammella che allatta, mentre offre il seno sostenuto dalla mano del lato opposto, con l’indice ed il medio, o il pollice e l’indice, posti delicatamente attorno all’areola in prossimità del capezzolo. Sfiorando delicatamente con il capezzolo la guancia del neonato rivolta verso la mammella, esso si volterà verso il capezzolo ed aprirà bocca, quindi, si introdurrà nella bocca tutto il capezzolo e parte dell’areola 3. Posizione dell’avambraccio trasversale: la madre è seduta su una sedia o su una poltrona, con i piedi ben saldi a terra, le spalle aperte e rilassate. Quando la mamma è comodamente sistemata, prende in braccio il bambino sostenendolo con il braccio opposto alla mammella, contrariamente a quanto accade nella classica posizione “a culla”. Il corpo del bambino è di fronte alla mamma, sorretto dall’avambraccio, che regge la colonna, la  mano è ben aperta per sostenere testa e spalle, mentre pollice e indice sono alla base delle orecchie; 4. Posizione a rugby: il neonato è posizionato sotto al braccio, con le gambe rivolte verso la schiena della madre e la testa vicino al seno; l’avambraccio della madre andrà a sostenere il corpo del neonato, mentre la mano reggerà la testa e il collo aiutandolo ad avvicinarsi al seno. 5. Posizione sdraiata di lato: la madre si sdraia di fianco con un cuscino sotto alla testa e posiziona il neonato di fianco o di fronte a lei con la bocca allineata al capezzolo; il braccio della madre segue la schiena del neonato in modo che la testa si trovi nell’incavo del gomito. Questa posizione è utile nel primo post-partum, specialmente in caso di taglio cesareo, in quanto il neonato non grava sulla ferita. 6. Allattamento al seno reclinato dopo un parto cesareo. 7. Allattamento in posizione verticale o a koala. 8. Posizione della lupa: aiuta in caso di mastiti. Bambino sdraiato sulla schiena e mamma a carponi sopra di lui. 9. Allattare in fascia. 10. Posizione a rugby doppia: per l’allattamento al seno di gemelli. 11. Posizione a mano di ballerina: (se neonato con ridotto tono muscolare – es. nato prematuro- o patologie come sindrome down) dove si sostiene sia la testa del neonato sia il seno materno. Valutare la poppata: - Osservare la madre, il bambino, il seno, la posizione, l’attacco durante la poppata, la suzione del bambino, chiedere alla mamma come si sente allattando - Aiutare la madre ad apprendere la posizione e l’attacco del bambino e assicurarsi che capisca in che modo possa fare da sola. BAMBINI CHE HANNO DIFFICOLTA’ AD ATTACCARSI AL SENO Osservare come il bambino si attacca e succhia, fare domande aperte per identificare una possibile causa. Gestione: - Rimuovere o trattare la possibile causa - Incoraggiare contatto pelle a pelle. Prevenzione: - Contatto pelle a pelle immediato, aspettare pazientemente che il bambino impari ad attaccare al seno e succhiare e che la madre impari la giusta posizione. Importante spiegare alle madri che: - Dopo il parto si assiste ad una riduzione fisiologica del peso nascita (di solito non superiore al 7-10%) - È dovuto al suo adattamento alla vita extrauterina. Il neonato passa da un ambiente liquido e caldo con temperatura costante, ad un ambiente gassoso e più freddo con temperatura variabile e per questo: - Il neonato perde gradualmente liquidi e tessuto adiposo per adattarsi ai cambiamenti di temperatura - Nei primi giorni lo stomaco è in grado di ingerire solo poche gocce di colostro, ricca di nutrienti, e vi è la perdita di urina e meconio. - Il peso neonatale dovrebbe essere raggiunto entro i 14 gg di vita, in teoria ad allattamento ben avviato. AIUTARE LA MADRE AD IMPARARE LE COMPETENZE DELL’ESSERE MADRE - Aiutare ad imparare come svegliare un bambino sonnolento - Aiutare ad imparare come consolare un bambino che piange - Aiutare ad imparare come riconoscere i segnali di fame I SUPPLEMENTI PRIMA DELLA MONTATA LATTEA E LE AGGIUNTE AL LATTE MATERNO SONO PERICOLOSI:  - Aumentano il rischio di infezioni intolleranze e allergie - Interferiscono con la suzione e le poppate possono rendere difficile l’avviarsi dell’allattamento LE TETTARELLE ARTIFICIALI POSSONO CAUSARE PROBLEMI: tettarelle e ciucci o para capezzoli possono incidere sulla produzione di latte. Cause poco frequenti di bassa produzione di latte: Farmaci assunti dalla madre, assunzione di alcool, fumo, chirurgia al seno, se una madre rimane nuovamente incinta. Cause rare di bassa produzione di latte: denutrizione grave, sviluppo inadeguato del seno in gravidanza. Cause frequenti di bassa produzione di latte: - Bassa frequenza delle poppate - Poppate troppo brevi - Latte non interamente rimosso - Attacco scorretto o inefficace - Ritardato inizio dell’allattamento - Lasciare piangere il bambino fino alla poppata successiva, porta il bambino esausto alla poppata ed addormentato quando gli si offre il seno - Madre non nota io segni di fame del bambino - Madre con capezzoli dolenti o ragadi che non vuole allattare - Bambino cui è stato dato il ciuccio o che è distratto in altro modo. CRESCITA NORMALE DEI BAMBINI - I neonati possono perdere il 7-10% del loro peso alla nascita nei primi giorni, che devono riguadagnare in 2-3 settimane - Favorire i follow up se madre necessita aiuto alla dimissione o cali ponderali importanti che necessitano di essere valutati dopo la dimissione - Dimissione dal punto nascita 48 h dalla nascita SPREMITURA DEL SENO - Se seno duro e dolente, prima impacchi caldo umidi, poi palpare il seno dall’alto verso il capezzolo e spremere il latte. - Comprimere il seno sopra i dotti - Mani pulite e usare contenitori puliti per il latte spremuto - Esaminare seni e capezzoli -Garantire privacy CAPEZZOLI DOLENTI E RAGADI - Identificare la causa - Rassicurare la madre - Non limitare la frequenza delle poppate - Inviare specialisti in caso di malattie della pelle, frenulo corto, e altre condizioni meno comuni - No creme prima della poppata al bambino DOTTI OSTRUITI E MASTITE Causa probabile di poppate poco frequenti, rimozione inadeguata del latte. Trattamento: migliorare flusso di latte: controllare attacco al seno e correggerlo, poppate frequenti, massaggi delicati in direzione capezzolo, impacchi caldi nell’area prima della poppata, trattamento antinfiammatorio o analgesico se necessario. Antibiotico se madre con febbre > 24 h e sintomi non recedono TRATTAMENTO DELL’ASCESSO MAMMARIO - Se una mastite non è trattata precocemente si può sviluppare un ascesso mammario, una raccolta di pus nel seno. - Deve essere aspirato con una siringa o drenato chirurgicamente  - La madre può allattare dal seno sano - Se la madre non vuole più allattare deve spremere il latte - Una buona gestione della mastite dovrebbe prevenire gli ascessi PARACAPEZZOLI A volte come soluzione per un bambino che non succhia bene o per una madre con dolore ai capezzoli. ma da evitare per problematiche dette in precedenza CANDIDASI (MUGHETTO) Infezione causata dal fungo candida albicans. Segue terapia antibiotica per il trattamento di una mastite o altra infezione o dopo un taglio cesareo. Viene trattata sia madre che bambino per evitare continuo passarsi dell’infezione. Segni: capezzoli doloranti alla poppata che continuano, bambino può avere macchie bianche sulla pelle o mucosa della bocca. Bimbo con probabile eritema da pannolino. Madre possibile vaginite da funghi. Trattamento della candidiasi: - Usare un farmaco per i capezzoli e per la bocca del bambino secondo linee guida, e continuare per 7 gg fino a dolore passato. - Se presenza di candidosi vaginale, trattarla - Lavare accuratamente mani - Sospendere l’uso di ciucci, tettarelle e paracapezzoli. Se si usano, bollirli per 20 minuti ogni giorno e cambiati settimanalmente. FRENULO CORTO Limita i movimenti della lingua al punto che non può estendersi sopra la gengiva inferiore. La lingua allora sfrega contro la base del capezzolo e causa dolore e ragadi. FARMACI E ALLATTAMENTO - La maggior parte dei farmaci passa nel latte materno in piccole quantità - Sorvegliare bambino per eventuali effetti collaterali - Sapere che tipo di farmaco la madre assume, verificare con il medico l’incompatibilità - Nicotina, alcool ecstasy anfetamine cocaina etc, sono dannose per il bambino allattato, possono dare effetto sedativo. CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALL’ALLATTAMENTO Relative al BAMBINO: - Galattosemia: devono assumere formule senza galattosio (il lattosio disaccaride è composto da glucosio e galattosio) - Bambini con fenilchetonuria: devono assumere formula speciale senza fenilalanina Relative alla MADRE: - HIV CONTROINDICAZIONI TEMPORANEE Relative al BAMBINO: - Nati pretermine (inf 32 s.g) - Neonati a rischio di ipoglicemia (es madre diabetica, diabete in gravidanza, pretermine Relative alla MADRE: - Sepsi materna importante - Infezione da herpes simplex tipo 1 del capezzolo - Uso materno di alcuni farmaci: esempio sedativi, antiepilettici ed oppioidi; chemioterapici citotossici; sostanze radioattive ALLATTAMENTO AL SENO NEL NEONATO CON LIEVE PREMATURITA’ Ci troviamo di fronte un neonato:  - Non ancora coordinato tra deglutizione e respirazione ed avere difficoltà ad alimentarsi sia al seno che al biberon - Alimentazione orale può essere scarsa oltre che difficoltosa e rischiosa, con probabilità ad essere associata a scarsa crescita, apnea, bradicardia, episodi di aspirazione, desaturazione Se la suzione è BUONA e il neonato coordina deglutizione e respirazione: alimentazione al seno o al biberon. Se neonato NON RIESCE a coordinare efficacemente deglutizione e respirazione: nutrizione enterale nutrizione parenterale. NUTRIZIONE ENTERALE: - I nutrienti arrivano direttamente nel tratto digerente attraverso una via artificiale - Favorisce la maturazione del sistema gastrointestinale - Prevede una periodica valutazione della suzione e della coordinazione deglutizione- respirazione per arrivare il prima possibile ad un’alimentazione per via naturale - Le vie di somm.ne maggiormente utilizzate sono: o SNG (sondino naso gastrico) o SNO (sondino Oro Gastrico) La Nutrizione Enterale può avvenire attraverso: - GASTROCLISI: posizionamento di un sondino e la somministrazione continua di latte attraverso l’utilizzo di una pompa siringa - GAVAGE: prevede il posizionamento di un sondino e la somministrazione di latte per gravità a boli o Latte precedentemente riscaldato o Una volta terminato il pasto a gavage, introdurre 2-3 cc di soluzione Fisiologica e chiudere il sondino o Osservare durante la procedura il neonato o Registrare i dati e le osservazioni effettuate QUANDO SOSPENDERE LA NE: - INTOLLERANZA ALIMENTARE -> SEGNI: ristagno gastrico alimentare, vomito, rigurgito, reflusso gastro esofageo, occlusione intestinale, sangue nelle feci, distensione addominale, coinvolgimento sistemico (desaturazione, apnee, bradicardia, letargia) - RISTAGNO GASTRICO o Residuo di latte che rimane nello stomaco dopo qualche ora dal precedente pasto - Va controllato prima di ogni poppata o Segno indiretto non specifico della funzione intestinale VERIFICARE: il SOG è posizionato bene? È delle dimensioni giuste? La posizione del neonato è adeguata allo svuotamento? Ci sono eventuali malattie sistemiche che possono influire? NUTRIZIONE PARENTERALE (NP) - TOTALE: fabbisogno calorico coperto completamente dalla - PARZIALE: nel caso in cui si integrata con la nutrizione enterale tramite gavage o per via orale IMPORTANTE UNA VALUTAZIONE COSTANTE E PERIODICA, da parte del professionista sanitario, della suzione, coordinamento deglutinazione-respiro, per arrivare il prima possibile ad un’alimentazione per via naturale. Tramite CATETERE VENOSO CENTRALE (CVC) o ACCESSO VENOSO PERIFERICO (CVP). SOLIUZIONI PER LA NP - BINARIA: contenenti proteine e carboidrati - TERNARIA: binaria + lipidi DEVONO ESSERE: - Prescritte dal medico - Sostituite ogni 24 h - Preparate in galenica con appositi DPI e ambiente protetto - Conservate tra i 2-8 ° C per non creare alterazioni e al riparo dalla luce. IL NEONATO CON PROBLEMI DI SALUTE IPOGLICEMIA Dopo la nascita, il neonato utilizza sostanze precedentemente accumulate per far fronte alle proprie richieste energetiche; il glucosio è il principale substrato utilizzato per il metabolismo cerebrale. Nelle ore successive alla nascita, la glicemia si abbassa e solo dopo circa 72 ore ritorna ai valori della nascita. La valutazione della glicemia DEVE essere intrapresa di routine nei neonati prematuri, madri con diabete gestazionale, o su prescrizione medica in particolari situazioni del neonato critico. Il glucosio è la fonte energetica più importante per il cervello del neonato: oltre 99% del suo fabbisogno energetico proviene dall’ossidazione di glucosio ed esso consuma 90% del glucosio utilizzato dall’organismo a scopo energetico. Contrariamente a quello che storicamente si assumeva, il nato pretermine non tollera l’ipoglicemia meglio del nato a termine. Più grave è la prematurità meno glicogeno, lipidi e proteine ha potuto accumulare il paziente durante la gestazione e più facilmente va incontro a ipoglicemia se le sue richieste energetiche superano le sue disponibilità di substrati energetici corporei.  Nel neonato pretermine l’ipoglicemia moderata e protratta o ripetuta nel tempo risulta causare maggiori danni neurologici dell’ipoglicemia più marcata ma isolata e di breve durata  Pazienti con crisi convulsive da ipoglicemia hanno la prognosi peggiore e pazienti asintomatici hanno una prognosi migliore, ma comunque non completamente esente di rischio di sequele neurologiche  II danno neuronale da ipoglicemia è multifattoriale. La valutazione della glicemia DEVE essere intrapresa di routine nei neonati:  Prematuri  Piccoli per età gestazionale  Nati da madre diabetica  Neonati settici  Neonati che hanno subito un insulto asfittico o termico La determinazione si esegue tramite sangue capillare mediate strisce reattive. I valori possono essere alterati per l’uso di agenti disinfettanti e sono influenzati dai valori dell’ematocrito (che nel periodo neonatale sono molto più elevati che nell’età adulta) Ogni glicemia bassa (< 40 mg/dl) deve essere confermata con esame di laboratorio o con emogasanalisi (capillare, venoso, arterioso). IL PRINCIPIO fondamentale per la gestione dell’ipoglicemia è quello di somministrare PIU’ ZUCCHERO di quello che sta attualmente ricevendo. Opzioni di TRATTAMENTO: Ipoglicemia asintomatica: alimentazione precoce in caso di neonato a termine, sano, entro le prime 12 ore di vita. Nel caso di glicemia < 25 mg/dl, indicata somministrazione di glucosio al 10% per via endovenosa. IPOGLICEMIA SINTOMATICA: - Irritabilità, tremori - Pianto inconsolabile - Convulsioni o scosse miocloniche - Letargia, stupore e coma - Cianosi - Apnea, bradipnea, tachipnea, respiro irregolare - Bradicardia, tachicardia  - Sudorazione - Ipotermia, instabilità termica - Instabilità vasomotoria (marezzatura cutanea) - Suzione non valida, difficoltà di alimentazione Va trattata con glucosio per via endovenosa con valori < 40 mg/dl - BOLI alternata da infusione continua di glucosata al 10% - La somministrazione di concentrazioni più alte del 12,5% di glucosio richiede un catetere venoso centrale Nel caso di correzione endovena, il valore della glicemia va controllato dopo 30’ e l’obiettivo è quello di mantenere glicemia stabile al di sopra dei 45 mg/dl. CONTROLLI eseguiti a: - 1 ora di vita - 4 ore di vita - 8 ore di vita - 12 ore di vita Ad 1 ora di vita verrà eseguito il primo controllo glicemico Se la glicemia risulta inferiore ai 35 mg/dl in assenza di sintomi, il neonato deve essere alimentato nuovamente e la glicemia ricontrollata dopo un’ora. Se tale controllo risulta ancora inferiore ai 25 mg/dl si avvia l’infusione di glucosio endovena previo bolo iniziale di Glucosata 10% (200 mg/kg pari a 2 ml/kg di glucosata al 10% in un minuto). Se il controllo invece, risulta da 25 –39 mg/dl può essere eseguito un ulteriore tentativo di alimentazione. Dopo le 4 ore di vita il neonato deve essere alimentato ogni 2-3 ore e la glicemia deve essere controllata prima di ogni pasto fino alla stabilizzazione della glicemia con valori > 45 mg/dl per almeno 3 volte. Nelle prime 24 ore di vita può essere tollerato anche un valore inferiore a 40mg/dl, in assenza di sintomi, ma deve essere immediatamente seguito dall’alimentazione per os e dal controllo della glicemia a 1 ora; qualora questa fosse al di sotto dei 40 mg/dl si impone la correzione rapida endovenosa. Tutti i neonati devono essere posti in ambiente termoneutrale perché l’ipotermia predispone all’ipoglicemia. Nei neonati a rischio o sintomatici che assumono latte materno o artificiale con gavage o biberon è necessario quantificare nella cartella del paziente quanto assunto ad ogni pasto. I neonati allattati al seno materno hanno mediamente livelli di glicemia più bassi e livelli di chetoni più alti rispetto ai neonati alimentati con latte artificiale perché usano i corpi chetonici come fonte energetica alternativa (controlli se ci sono sintomi da ipoglicemia). Per l’alimentazione la via enterale va preferita alla via parenterale; il latte materno è la prima scelta per l’alimentazione enterale. Solo se questo non fosse disponibile va somministrato latte in formula. SCREENING E TERAPIA DELL’IPOGLICEMIA NEL NEONATO CON FATTORI PREDISPONENTI Si intendono: il neonato prematuro, il neonato piccolo per età gestazionale, il neonato grande per età gestazionale e il figlio di madre diabetica o con diabete gestazionale. Il neonato a termine privo di fattori di rischio presenta una bassa probabilità di ipoglicemia "patologica” se gli viene garantito un corretto contatto con la madre e la possibilità di attaccarsi al seno precocemente. I neonati a rischio devono essere alimentati entro la prima ora dalla nascita. Se controllo glicemico dopo il primo pasto < 35 mg/dl in assenza di sintomi, il neonato va alimentato nuovamente e la glicemia ricontrollata dopo 1 ora. Pasti garantiti ogni 2 ore. Se neonato sintomatico e glicemia < a 40 mg/dl, si posiziona cvp (accesso venoso periferico) e correzione rapida con bolo di glucosata al 10% (200 mg/kg pari a 2ml/kg di glucosata al 10% in un minuto) seguito da infusione continua con glucosio ev -> controllo glicemia dopo 30 minuti con obiettivo mantenere glicemia sopra i 45 mg/dl. ESAMI DIAGNOSTICI AGGIUNTIVI È necessario eseguire approfondimenti diagnostici endocrinologici e metabolici qualora neonati anche a rischio per ipoglicemia mostrino necessità di apporti di glucosio maggiori di 10 mg/Kg/min (15-17 mg/Kg/min, pari a circa 21g/Kg/die) e/o una persistenza della dipendenza dall’infusione dopo le prime 72 h di vita. INFEZIONI NEONATALI Le infezioni neonatali sono una importante causa di mortalità e morbilità. La più elevata incidenza si ha nei neonati prematuri o di basso peso alla nascita, in quelli con depressione respiratoria o nei neonati con fattori di rischio materno perinatale EZIOLOGIA le due principali fonti per il neonato sono: - LA MADRE: può essere trasmessa in utero, al momento del parto e nel periodo postnatale: è importante la sierologia in gravidanza e tamponi vagino-rettali se positivi o no - L’AMBIENTE: può contrarre l’infezione dal personale o dalle apparecchiature. Lo steptococco di tipo B (GBS) e i microorganismi intestinali gramnegativi, Sono i più comuni agenti eziologici delle infezioni neonatali nei primi giorni di vita, determinando nel 70% delle sepsi a esordio precoce. TRATTAMENTO: Antibiotici a largo spettro per via endovenosa. Prevenzione: mira al controllo della trasmissione degli agenti infettivi che possono provenire dalla madre, dall’ambiente e dalle attrezzature. POICHE’ la maggior parte delle infezioni è trasmessa per mezzo delle mani, il loro lavaggio è cruciale nella prevenzione delle infezioni. Comportamenti infermieristici di prevenzione Lavaggio delle mani:  Prima e dopo il contatto con ciascun neonato  Prima e dopo aver maneggiato materiale contaminato da liquidi organici  Prima di indossare guanti sterili  Dopo aver toccato attrezzature, rubinetti, maniglie etc  Dopo aver tossito o aver toccato una parte del proprio corpo  All’inizio e alla fine di un turno di lavoro Cura e igiene della persona:  Tenere unghie corte, in quanto le zone ungueali del personale addetto alle unità di terapia intensiva trasportano un numero di batteri gram-negativi superiore alla norma  Non indossare anelli o bracciali  Raccogliere capelli dietro il capo  Indossare mascherine chirurgiche/ffp2  Indossare divise e zoccoli da utilizzare solo in reparto Inoltre:  Indispensabile un’attenta sorveglianza delle procedure di disinfezione e sterilizzazione di tutte le attrezzature, le incubatrici, le attrezzature per la terapia respiratoria, in termometri…  Attenzione nelle norme igieniche nella preparazione della terapia infusionale Indicazioni per la pulizia e la disinfezione dell’incubatrice:  Si esegue dopo ogni trasferimento del neonato  Lavaggio completo ogni volta che una culla viene liberata prima che venga utilizzata da un altro bambino  Le culle qualora in uso, dovrebbero essere sottoposte a lavaggio completo ogni 8-10 gg  L’acqua distillata negli umidificatori dell’incubatrice, nei respiratori e nei nebulizzatori, deve essere sostituita ogni 24 h, per ridurre il rischio di contaminazione nel bambino. I serbatoi devono essere sostituiti e sterilizzati ogni 4-5 gg, e cambiati prima del nuovo neonato. Materiale: - Clorexidina al 3,3% in soluzione acquosa per il lavaggio - Contenitore per la diluizione del disinfettante quando necessario - Panni puliti per lavare ed asciugare - Soluzione di ipoclorito di sodio per eliminare tracce di sangue  - Acqua distillata sterile per umidificatori, respiratori e nebulizzatori SINDROME DA ASPIRAZIONE DI MECONIO (SAM) Il meconio rappresenta la prima scarica del neonato e di norma viene emesso dopo la nascita. In seguito ad un insulto ipossico, può essere emesso in utero e passare nel liquido amniotico. Se l’asfissia persiste, causando dei movimenti respiratori fetali, il liquido amniotico tinto di meconio può essere aspirato dal feto provocando ostruzione delle vie aeree e distress respiratorio secondario alla flogosi locale. La SAM è rara nei pretermine ed è invece comune nei posttermine e nei nati piccoli per età gestazionale. La presenza di meconio nel liquido amniotico è sempre segno di asfissia. Se l’episodio asfittico è stato prolungato il neonato presenterà depressione respiratoria e ipotonia.  Alla nascita il neonato va aspirato dal cavo orale e dal naso, ma solo nel caso questo sia necessario per rimuovere secrezioni ostruttive.  Se il neonato presenta un’attività respiratoria depressa, una riduzione della frequenza cardiaca inferiore a 100 bpm e ipotono muscolare, PUO’ essere effettuata aspirazione dalla trachea subito dopo il parto collegando il tubo endotracheale a un aspiratore mediante apposito raccordo. Tale indicazione è a discrezione del neonatologo rianimatore  Dopo toilette delle vie respiratorie, ventilare neonato per stabilire e mantenere un adeguato scambio gassoso. TRATTAMENTO:  Il neonato con SAM sono a rischio di sviluppare ipertensione polmonare secondaria a flogosi chimica  Dipende dalle condizioni cliniche, come ossigenoterapia, ventilazione meccanica, somministrazione di antibiotici e di surfactante. I quadri più gravi necessitano di vasodilatazione polmonare mediante ossido nitrico per via inalatoria  I casi non responsivi alle terapie precedentemente descritte possono essere candidati al supporto extracorporeo. TACHIPNEA TRANSITORIA NEL NEONATO Fisiopatologia:  Patologia benigna che interessa principalmente il neonato a termine, dovuto ad un ritardo del riassorbimento del liquido alveolare fetale  Incidenza 1-2% di tutti i neonati Manifestazione:  Immediato post parto o a poche ore di vita  Tachipnea -Gemito respiratorio e alitamento delle pinne nasali  Retrazioni toraciche e vari gradi di cianosi  Emogasanalisi: ipossia e ipocapnia per l’aumento della frequenza respiratoria  Rx torace: iperespansione dei polmoni, accumulo liquido nei vasi linfatici. TRATTAMENTO  Somministrazione di ossigeno ed eventuale supporto respiratorio invasivo mediante CPAP nasale, fino alla risoluzione del quadro, di solito entro 2-5- gg  Rilevazione in continuo dei PV tramite monitor: Frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura PATOLOGIA RESPIRATORIA DEL NEONATO ASSITENZA INFERMIERISTICA AL NEONATO AFFETTO DA PATOLOGIA RESPIRATORIA  Monitoraggio cardio- respiratorio (FR e se rientramenti toracici nella respirazione)  Monitoraggio PA ed ematocrito  Monitoraggio saturazione (> 92%)  Stabilizzazione e mantenimento della temperatura corporea  Gestione delle vie arteriose e venose  Somministrazione della terapia infusionale   Valutazione della tolleranza alimentare  Bilancio entrate/uscite  Mantenimento della postura adeguata (prono e capo/spalle leggermente sollevati)  Gestione del tubo endotracheale (fissaggio, posizionamento, pervietà)  Controllo delle complicanze (PNX, scompenso cardiaco, infezioni). ITTERO DEL NEONATO È una condizione che si contraddistingue per una colorazione gialla della pelle e delle mucose, che si verifica quando la concentrazione di bilirubina nel sangue supera il livello di 3 mg/dl. La bilirubina è una sostanza prodotta durante il processo di decomposizione dell’emoglobina, una proteina contenuta nei globuli rossi, e si caratterizza come un pigmento giallo risultante dal metabolismo dell’emoglobina. Essa è costantemente prodotta sia nel feto sia nel neonato e viene trasportata nel sangue legata all’albumina. Gli itteri si possono classificare in vari modi. Generalmente nel neonato l’ittero è a bilirubina indiretta: quando, ad esempio, il problema deriva da un’aumentata produzione o deficit della captazione epatica e della coniugazione della bilirubina PUÒ ESSERE DI VARI TIPI: 1: FISIOLOGICO: o Circa il 60% dei neonati a termine e oltre l’80% di quelli pretermine, ed è una conseguenza della non completa maturazione della funzione epatica. Si riscontra un aumento della produzione di bilirubina, che si associa a un deficit nella coniugazione epatica, ossia una ridotta capacità de fegato di rimuoverla dal sangue, una limitata capacità di escrezione e un aumento del circolo entero-epatico della bilirubina o Colorito itterico della cute e delle mucose dalla 2°-3° giornata di vita o Massima intensità in 4°-5° giornata e regredisce spontaneamente entro la prima o seconda settimana di vita o Viene trattato a livello ospedaliero se i livelli sierici sono tali da poter provocare danni al sistema nervoso centrale Nel neonato a termine con ittero evidente andranno effettuati:  Dosaggio della bilirubina  Il gruppo sanguigno e test di COOMBS 2: PATOLOGICO (da bilirubinemia non coniugata): o EMOLITICO (MEN = malattia emolitica neonato): da eccessiva produzione di bilirubina o NON EMOLITICO: da ridotta eliminazione o da un aumento del riassorbimento enterico della bilirubina. Si manifesta generalmente entro le prime 24 ore dalla nascita. Persiste oltre i 14 giorni di vita del neonato a termine e oltre i 21 giorni del neonato prematuro. Richiede sempre un trattamento specifico. È spesso secondario all’INCOMPATIBILITA’ RH (MEN-RH): Si manifesta quando donne con gruppo RH negativo (Rh-) precedentemente sensibilizzate per gravidanza o aborto pregressi con feto di gruppo RH positivo (Rh+), concepiscono nuovamente un figlio RH +. Madre RH- / Figlio Rh+: la donna produce anticorpi di tipo IgG diretti contro l’antigene D presenti nel globulo rosso fetale in grado di superare la barriera placentare e provocare danni al feto TRATTAMENTO: somministrazione di IMMUNOGLOBULINE ANTI-D, alle madri suscettibili di sensibilizzazione ENTRO 72 H DAL PARTO, dopo aborti o dopo trasfusioni con sangue non compatibile. SE PRESENTE UNA INCOMPATIBILITA’ RH: - Maggiore rischio nel neonato che si presenti ittero precoce dopo la nascita - Controllare giornalmente nel neonato la bilirubina capillare e sierica in base ai valori - Se madre allatta al seno esclusivo, sollecitare e valutare suzione e montata lattea della madre. Se latte insufficiente e incompatibilità Rh sono due fattori che aumentano rischio di ittero patologico. INCOMPATIBILITA’ ABO (MEN-AB0) Quando una donna di gruppo 0 concepisce un bambino di gruppo A, B, AB, producendo anticorpi diretti contro i globuli rossi fetali. Si manifesta circa 20% delle gravidanze, ma solo pochi neonati presentano un ittero importante e comunque PIU’ LIEVE rispetto alla MEN-Rh. MALATTIA EMOLITICA DEL NEONATO (MEN) È una condizione grave che si verifica a causa di un'incompatibilità sanguigna fra il feto e la madre e che provoca emolisi causando anemia e un aumento dei livelli di bilirubina nel neonato, che si manifesta con un ittero neonatale. 3: ITTERO DA LATTE MATERNO Forma di ittero provocato da bilirubina indiretta in un neonato sano allattato al seno. Dovuto da aumento nel circolo della bilirubina causato da un enzima contenuto nel latte capace di deconiugare la bilirubina intestinale che viene riassorbita invece che escreta TRATTAMENTO: CONTROLLARE L’ANDAMENTO DELL’ITTERO. NON è indicato sospendere l’allattamento. COSA SERVE PER ESEGUIRE IL CONTROLLO DELLA BILIRUBINA NEL NEONATO È una prestazione infermieristica e si esegue tramite raccolta di campione di sangue capillare nel tallone del neonato. Si può eseguire di routine tramite dispositivo cutaneo a infrarossi. Se notiamo alterazioni si procede con il prelievo capillare. - Lettura della bilirubina tramite dispositivo cutaneo: si posiziona nella fronte del neonato su tre zone differenti, attendendo il segnale infrarosso. - Bilirubina da capillare: dopo aver prelevato il campione va posizionato in una macchina per essere centrifugato (di modo tale da separare la parte ematica da quella sierosa del sangue). Poi viene eseguita la lettura della bilirubina e della concentrazione dell’ematocrito (HTC). EMATOCRITO (HTC): è un esame del sangue che misura la percentuale del volume sanguigno occupato dai globuli rossi - SE SOTTO I 40-45% rischio di emolizzazione, nel caso si ripete per il dato. Se persiste a 2- 3 mesi si somministra ferro su prescrizione medica. IL TAGLIO TARDIVO DEL CORDONE OMBELICALE protegge da questo scenario. - SE SUPERIORE AI 75%, MOLTO CONCENTRATO, devono alimentarsi di più. Si ripete l’esame e si esegue prelievo ematico per verificare l’ematocrito centrale da vena e se sopra gli 80% si esegue salasso, e viene somministrata albumina diluita o fisiologica. TRATTAMENTO DELL’ITTERO – LA FOTOTERAPIA Esposizione del neonato a una sorgente luminosa con emissione di raggi con diverse lunghezze d’onda. IMPORTANTE: - Coprire di occhi del neonato mentre esegue la fototerapia, con una benda fissata in quanto PU0’ PROVOCARE CECITA’. - Chi lo assiste consigliare di indossare occhiali da sole per proteggere gli occhi dalla fonte luminosa Questo trattamento è efficace nel ridurre il livello di bilirubinemia mediante un processo di fotoisomerizzazione, che trasforma la bilirubina in un isomero non tossico e idrosolubile che viene rapidamente escreto con la bile e le urine. È indicata nell’ittero a bilirubina indiretta quando, nel neonato, il valore di bilirubina supera determinati valori in base al numero di ore di vita secondo lo schema visto prima, e in base ai fattori concomitanti. EFFETTI COLLATERALI: - Diarrea acquosa - Surriscaldamento e disidratazione - Sindrome del bambino bronzeo - Colorazione grigio- bruno della cute e delle urine secondaria a fotodegradazione del rame e delle porfirine (in presenza di colestasi) con aumento della bilirubina diretta. Diagnosi infermieristiche: - Ittero neonatale - Rischio di integrità cutanea compromessa - Protezione inefficace ASSISTENZA INFERMIERISTICA DURANTE LA FOTOTERAPIA  Il neonato deve essere esposto alla luce con la cute scoperta, va mantenuto solo il pannolino. L’attività della fototerapia è direttamente proporzionale alla superficie esposta. Necessario che torace e addome (SUPERIFCI DI MAGGIOR ASSORBIMENTO) siano lasciati liberi da elettrodi per il monitoraggio cardiaco, preferendo l’utilizzo degli arti inferiori e superiori  Se il neonato è posto in incubatrice, la lampada va posizionata ad una distanza di 10 cm dal tetto dell’incubatrice. Se invece è una culla aperta lampada a 40 cm di distanza  È necessario coprire con una benda gli occhi del bambino perché la luce emessa può provocare lesioni oculari e irritazioni con comparta si congiuntiviti  In corso di fototerapia i valori di bilirubina vanno rilevati periodicamente. Prelievo capillare  Controllare la temperatura corporea del neonato per prevenire stati iperpiretici causati dal calore delle lampade  Controllare peso/alvo/diuresi (maggiore la quantità di alimentazione+ fototerapia, maggiori quantità di alvo e diuresi, maggiormente la bilirubina viene escreta)  Né il digiuno né il supplemento con glucosata riducono la bilirubina  In alcuni casi durante la fototerapia possiamo notare eritemi che scompaiono con la sospensione del trattamento. CARE NEONATALE È un approccio assistenziale mirato alla cura dei neonati, specialmente di quelli prematuri o con patologie che richiedono ricovero. Il termine, di origine anglosassone, significa “prendersi cura” e in ambito neonatale implica la riduzione dello stress del neonato prematuro nell’ambiente extrauterino, spesso rappresentato dalla TIN (Terapia Intensiva Neonatale). Diversi studi evidenziano come un’assistenza basata sulla “care” riduca i tempi di ospedalizzazione e favorisca una crescita più sana, diminuendo il rischio di disabilità future. CARATTERISTICHE DEL NEONATO PRETERMINE - Ipotonia muscolare agli arti superiori e inferiori: tono muscolare ridotto e scarsa forza - Cute sottile, traslucida, e cianotica alle estremità: la pelle è delicata, spesso trasparente e incline a colorarsi di blu per la ridotta ossigenazione - Cranio voluminoso: la testa appare sproporzionata rispetto al corpo - Capelli fini e immaturi: i capelli sono delicati e non completamente sviluppati. - Occhi prominenti: dovuti alla minore quantità di tessuto adiposo sottocutaneo - Lanugo su fronte e corpo: il corpo è spesso coperto da una peluria morbida e fine  - Addome globoso: sporge in modo prominente - Apparato genitale immaturo: non completamente sviluppato, con conseguenti difficoltà nella regolazione di alcune funzioni corporee. PRINCIPALI FATTORI DI STRESS PER IL NEONATO - Rumore troppo elevato (sbattere le porte, apparecchiature elettromedicali, voci, telefono) - Luci troppo intense e continue - Cure mediche e infermieristiche invasive (manipolazioni continue, prelievi ematici…) - Scarso comfort nella posizione in incubatrice OBIETTIVI DELLA CARE NEONATALE La care neonatale mira a minimizzare lo stress dei neonati pretermine, intervenendo su più livelli: - Ambiente rassicurante: ricreare condizioni simili a quelle intrauterine per ridurre lo stress da cambiamenti ambientali - Limitazione delle stimolazioni visive e uditive: ridurre l’esposizione a luci intense e a rumori, creando un contesto calmo - Minimizzazione delle manipolazioni dolorose: eseguire le procedure mediche in modo non invasivo, quando possibile - Favorire il sonno: il sonno è essenziale per lo sviluppo cerebrale e va protetto. - Contatto precoce con i genitori: il metodo “canguro” (pelle a pelle) è raccomandato per stabilizzare le funzioni vitali e favorire lo sviluppo neuropsicologico. Il neonato non è più un essere isolato bensì una persona capace di relazionarsi con l’ambiente e con questa relazione di crescere e svilupparsi. Lo sviluppo del nato prematuro può essere descritto rifacendosi alla “teoria sinattiva” di Als (Als e Gilkerson 1997), che interpreta il funzionamento dell’organismo del neonato come continua interazione e transizione tra cinque sottosistemi e di questi con l’ambiente. I 5 SOTTOSISTEMI DI ALS: 1. Sistema nervoso autonomo o neurovegetativo: si osserva tramite frequenza respiratoria, cardiaca, colorito, temperatura cutanea, funzioni digestive ed escretorie 2. Sistema motorio: qualità e quantità dei movimenti, posture 3. Sistema stadi comportamentali: stabilità, variabilità sonno/riposo e tra i due stadi come si comporta 4. Sistema dell’attenzione e interazione 5. Sistema di autoregolazione: strategie del neonato per mantenere equilibrio stabile tra i vari sottosistemi. In base all’età gestazionale del neonato, notiamo cambiamenti tra lo sviluppo degli apparati. Questo ci impone diverse strategie di attuazione nella care neonatale. La care neonatale con le sue attività ha tra gli OBIETTIVI: - Migliorare l’ambiente - Ridurre stimolazioni dolorose - Favorire i periodi di sonno nel neonato - Ridurre i periodi di destabilizzazione nel neonato - Garantire il contatto precoce con la madre DALLE 24 ALLE 29 SETTIMANE DI ETA’ GESTAZIONALE (PREMATURO) Nato prematuro, organi e apparati non sono fisiologicamente preparati. VENTILAZIONE MECCANICA E/O OSSIGENOTERAPIA INEVITABILE E ALIMENTAZIONE MAI AUTONOMA, PIANTO POCO ENERGICO, LIMITATO NEI MOVIMENTI, LIMITATA STABILITA’ MOTORIA. Le manovre assistenziali non eseguite con delicatezza possono causare: - Cardiocircolatoria (BRADICARDIA O TACHICARDIA) - Digestiva (RIGURGITI, VOMITI, EVACUAZIONI IMPROVVISE) - Alterazioni del ritmo e funzionalità respiratoria (desaturazioni, apnee) DALLE 30 ALLE 35 SETTIMANE DI ETA’ GESTAZIONALE (PREMATURO) - Neonato respira autonomamente, stadi di sonno/veglia evidenti, pianto maggiore energia, sopporta meglio le luci e rumori - Tra le 32 sett. inizia a sviluppare coordinazione alla suzione, deglutizione e respirazione; quindi, alimentazione autonoma o Capacità di autoregolazione accennate e neonato trova difficoltà a fare più di una cosa alla volta (es mentre mangia meglio se non gli si parla) o In questa fase è compito di chi lo accudisce facilitare organizzazione e stabilizzazione dei comportamenti del prematuro. NATO TRA LA 36 E 40 SETTIMANA GESTAZIONALE - Bambini notevolmente più stabili dal punto di vista neurovegetativo e motorio, alimentazione autonoma, spesso al seno materno, controllo posturale migliorato, raggiunta integrazione sonno/riposo - Interagisce autonomamente tra i vari sottosistemi Le tre fasi sopra descritte non sono sempre completamente separate, si possono verificare delle sovrapposizioni di diversa entità - Non vi è nel neonato prematuro uno sviluppo armonico, globale come nel nato a termine - Va rivalutata l’importanza dell’allattamento al seno, e tutti quei metodi di terapia che spostano al centro dell’attenzione la famiglia e il suo rapporto con il neonato. La NIDCAP (newborn individualized development care and assessment program) propone un approccio individualizzato e interattivo al neonato e ai suoi genitori - Ambiente fisico e psicologico che riduca lo stress dell’ambiente ospedaliero a neonato e famiglia - Riconoscere i segnali di difficoltà del neonato - Incoraggiare partecipazione dei genitori alle cure del loro neonato - Assistere i genitori e la famiglia durante la cura e l’integrazione del neonato - Fornire informazioni ai genitori su servizi sociali dedicati a interventi per lo sviluppo CARE AMBIENTALE L’ambiente del neonato è cruciale per il suo benessere, poiché fattori come luce e rumore possono influenzarlo profondamente. A seconda delle sue condizioni cliniche, peso e età gestazionale, il neonato può essere collocato in un’incubatrice o in una culla. Effetti delle Stimolazioni Luminose e Sonore: - Benefici: migliorano la frequenza cardiaca e respiratoria, favoriscono l’ossigenazione, il sonno e la stabilità motoria, riducendo lo stress - Effetti Negativi: Un’eccessiva esposizione può alterare i parametri vitali, disturbare il ciclo sonno-veglia, compromettere lo sviluppo neuro-comportamentale e la crescita, oltre a influire negativamente sull’attenzione visiva, sullo sviluppo del linguaggio e sulla percezione dei colori Strategie per Ridurre Rumori e Luci: Si possono adottare due tipi di strategie per ottimizzare l’ambiente. 1. Interventi strutturali, come la creazione di stanze singole per il neonato e la famiglia (modello “single family room”), già adottato in alcune TIN italiane 2. Accorgimenti da parte del personale, come abbassare le luci, coprire le incubatrici, parlare a voce bassa, ridurre il volume degli allarmi e maneggiare con cura le attrezzature per minimizzare i rumori. Questi comportamenti dovrebbero essere adottati da tutto il personale e dai visitatori all’interno della Terapia Intensiva Neonatale. RIASSUMENDO… 1. Modifiche organizzative a. Personalizzazione delle cure  b. Promozione contatto precoce con la madre e implementazione del sostegno al neonato e alla famiglia c. Creazione di un ambiente confortevole e accogliente 2. Regolazione del macro e microambiente a. Riduzione stimoli rumorosi b. Riduzione stimoli luminosi c. Riduzione sovraffollamento nelle stanze di degenza CURA POSTURALE E CONTENIMENTO CUTANEO Il precoce distacco dall’ambiente uterino determina ridotta azione di contenimento da parte delle pareti uterine stesse. Ne deriva una prima fase con movimenti disorganizzati, irregolari e con tremori. Il contenimento nei neonati ad alto rischio ha come obiettivo prioritario: - Stabilizzazione posturo-motoria del tronco e degli arti - La simmetria della testa e l’allineamento degli arti sulla linea mediana - Sano sviluppo emozionale e cognitivo (un’adeguata postura può prevenire deformità posturali, abduzione e rotazione esterna delle anche, rotazione esterna delle caviglie, deformazione ossa craniche). È fondamentale per promuovere la stabilità del neonato e ridurre il suo stress. Personalizzata secondo i bisogni individuali del bambino, favorisce la respirazione, migliora il sonno, riduce il reflusso gastroesofageo e previene comportamenti legati allo stress, come ipertensione e instabilità motoria. Una postura corretta facilita: - Simmetria corporea e comfort generale: promuove la flessione degli arti, il raggiungimento della linea mediana e il contatto delle mani con il viso; - Riduzione dello stress: movimenti lenti e delicati aiutano a mantenere bassa la pressione sanguigna, riducendo il rischio di emorragie intracraniche - Pratiche neuroprotettive: durante il cambio del pannolino, sollevare delicatamente le gambe per ridurre la pressione addominale rappresenta una pratica neuroprotettiva - Sviluppo Relazionale: dopo la 37ª settimana, la posizione semiseduta può stimolare il controllo della testa e favorire l’interazione relazionale in risposta alla gravità. Bisogna pertanto creare all’interno dell’incubatrice dei limiti ben precisi: - Nido preformato o costruito con soluzioni artigianali - Favorire il bisogno del neonato di sicurezza durante le pratiche igieniche - Il bambino può sempre toccare il confine e continua ad apprezzare il proprio corpo - Elementi rassicuranti che ricordano l’ambiente uterino MODALITA’ DI CONTENIMENTO 1. Nido: una delle tecniche più comuni e conosciute per garantire una corretta care posturale è il nido, che simula l'ambiente protettivo dell'utero. Questo metodo consiste nel creare una superficie accogliente e confortevole utilizzando morbidi telini, sagomati in modo da formare bordi adattabili all'altezza e alle esigenze del neonato, in base alla sua crescita e sviluppo neurologico. Il nido può essere utilizzato sia nella culla termica che nel lettino, con l'obiettivo di promuovere il rilassamento e migliorare il sonno del neonato, offrendo un ambiente che lo faccia sentire contenuto e protetto. 2. Holding: è una tecnica di contenimento in cui il caregiver, che può essere un genitore o un infermiere, fornisce supporto fisico al neonato con mani ferme e delicate. Questa modalità di sostegno ha lo scopo di calmare il neonato e aiutarlo a ritrovare equilibrio e sicurezza. Le mani che lo avvolgono fungono da punto di riferimento, favorendo una sorta di connessione, in cui il bambino si appoggia e si rilassa sul supporto offerto. Il contatto visivo e la sensazione di essere "cullato" dalle mani creano una relazione di fiducia, in cui entrambe le parti contribuiscono al benessere del piccolo. Questa tecnica è utilizzata non solo durante le procedure assistenziali da parte degli operatori, ma anche dai genitori, poiché è un modo fondamentale per rafforzare il legame e comprendere meglio i bisogni del neonato.  3. Wrapping: è una tecnica che consiste nell'avvolgere il neonato in una posizione flessa, con le mani vicine al viso, ed è facile da insegnare ai genitori fin dai primi giorni di vita. Viene utilizzato un telo morbido ed elastico, in cui il neonato viene posizionato lateralmente, assicurandosi che braccia e gambe siano piegate, con le mani vicino al viso e alla bocca. Il telo viene avvolto attorno al corpo del neonato in modo delicato, senza stringere troppo, lasciando la testa parzialmente libera e fornendo un buon sostegno a collo e spalle. Questa tecnica è utile per: o Facilitare l'alimentazione; o Supportare neonati con scarsa stabilità del tronco; o Contenere il neonato durante procedure dolorose; o Garantire sicurezza nei primi spostamenti fuori dalla termoculla VANTAGGI: l'avvolgimento riproduce una condizione simile a quella uterina, migliorando la postura flessa e favorendo il coordinamento tra bocca, mani e occhi. Questo approccio promuove una postura simmetrica e incoraggia l'autoconsolazione dopo situazioni stressanti. 4. Kangaroo care: è una pratica semplice e molto efficace per migliorare la salute e il benessere del neonato. Questa modalità di assistenza è stata ideata negli anni Settanta a Bogotá dal pediatra Rey Martinez, in risposta alla mancanza di incubatrici nelle strutture sanitarie. Consiste nel posizionare il neonato a contatto "pelle a pelle" sul petto del genitore. Ispirandosi al comportamento delle mamme canguro, questo metodo permette al neonato di ricevere il calore corporeo della madre, offrendo protezione e nutrimento. In questo modo, i neonati possono completare il loro sviluppo in un ambiente favorevole. Il comportamento del neonato pretermine fornisce importanti informazioni sulle sue capacità e competenze durante le diverse fasi del suo sviluppo. In questa prospettiva, il neonato è considerato il protagonista attivo del proprio processo di crescita, e l’obiettivo della kangaroo care è supportarlo nel raggiungimento delle successive tappe di sviluppo, fornendo il sostegno necessario per facilitare la sua maturazione. CURA POSTURALE Deve essere: - Personalizzata, in base all’età gestazionale e condizioni cliniche - Evolutiva - Integrata, con la regolazione del micro-macroambiente POSIZIONI 1. POSIZIONE PRONA: o Favorisce la funzionalità RESPIRATORIA o Promuove sonno riducendo i risvegli o Diminuisce il reflusso gastroesofageo e i rigurgiti se piano inclinato di circa 30° o Riduce instabilità motoria e i comportamenti indicanti stress (ma non aiuta l’auto- stabilizzazione) NON E’ADATTA ai neonati che presentano eccessiva apertura degli arti, ipertensione della testa e del tronco. NELLA POSIZIONE PRONA BISOGNA UTILIZZARE UN MATERASSINO “DA PRONO” PER PERMETTERE LA FLESSIONE DELLE SPALLE E DELLE ANCHE E RIDURRE L’ECCESSIVA ABDUZIONE ED EXTRAROTAZIONE DEI CINGOLI. RICORDARE AI GENITORI DI NON UTILIZZARE TALE POSIZIONE NEL SONNO A CASA. 2. POSIZIONE SUPINA E DI SEMIFIANCO: o Permette una migliore sorveglianza clinica dei parametri fisiologici: colorito, respirazione o Facilita le manovre assistenziali degli operatori o È utilizzata per i neonati con drenaggio e interventi chirurgici CONSIGLIATA: come postura prioritaria con il neonato che abbiano subito un intervento chirurgico, come postura alternativa alla posizione prona o sul fianco.  SCONSIGLIATA: per i neonati con eccessiva apertura degli arti e con posizione asimmetrica della testa. 3. POSIZIONE DI FIANCO: o Favorisce la flessione fisiologica o Riduce il reflusso gastroesofageo (fianco sinistro) o Riduce l’instabilità posturale o Favorisce l’autoesplorazione o Facilita la simmetrizzazione del capo sul tronco e l’allineamento degli arti verso la linea mediana o Facilita contatto mano-mano bocca-mano, favorendo la suzione del dito come attività autoconsolatoria. CONSIGLIATA: come posizione prioritaria quando occorre promuovere lo sviluppo psicomotorio. SCONSIGLIATA: per i neonati con insufficienza respiratoria acuta. 4. POSIZONE SEMISEDUTA: SI PUO’ UTILIZZARE DOPO LA 37° SETTIMANA DI ETA’ GESTAZIONALE nei neonati lungodegenti o prima della dimissione. CONSIGLIATA: per brevi momenti durante la veglia tranquilla per facilitare le esperienze relazionali, per lo sviluppo antigravitario della testa, per ridurre i rigurgiti.