Infermieristica Applicata ai Percorsi Diagnostici e Terapeutici PDF

mercoledì 2 ottobre 2024 INFERMIERISTICA APPLICATA AI PERCORSI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI LA GESTIONE SICURA DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA Il processo terapeutico viene fatto in collaborazione e autonomia, collaborazione multidisciplinare ma fasi ben suddivise perché richiedono l’autonomia. QUALI SO...

mercoledì 2 ottobre 2024 INFERMIERISTICA APPLICATA AI PERCORSI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI LA GESTIONE SICURA DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA Il processo terapeutico viene fatto in collaborazione e autonomia, collaborazione multidisciplinare ma fasi ben suddivise perché richiedono l’autonomia. QUALI SONO LE FASI DEL PROCESSO TERAPEUTICO? (Domanda esame) Approvvigionamento - procurarsi i farmaci: se ne occupa il coordinatore infermieristico o l’infermiere il quale li ordina alla farmacia (di solito interna: comunicazione veloce e diretta. In altre strutture dove non è presente una farmacia interna il processo è più lungo poiché devono essere reperiti dall’esterno). - Farmaci galenici: farmaci prodotti per un determinato pz, partendo da un principio attivo Immagazzinamento e conservazione - Operatore socio sanitario, coordinatore infermieristico, infermiere, medico - Farmaci classici: gestiti da infermieri, varie temperature, ambienti - Farmaci sperimentali o campioni (forniti da informatori farmaceutici): non sono dell’azienda, devono essere conservati nel loro armadietto personale. Prescrizione - Plurinormata, il medico prescrive il farmaco (deve essere il medico del pz) e stabilisce quale deve essere somministrato, medico strutturato non specializzandi. Non viene prescritto e somministrato nulla se il pz non ne è al corrente (il medico deve informare il pz riguardo la terapia). Senza prescrizione l’infermiere non somministra niente. Interpretazione Preparazione Somministrazione Monitoraggio 1  Quali sono gli elementi imprescindibili che devono essere contenuti in una prescrizione? TIPOLOGIE DI PRESCRIZIONE 1. Prescrizione condizionata —> è la prescrizione al bisogno, subordina la somministrazione al veri carsi di un evento futuro o incerto. Il medico individua delle condizioni sul pz che solo se si veri cano mi legittimano ad utilizzare un determinato farmaco. Intervalli di tempo minimi tra una dose e l’altra, vanno identi cati dei dati. (Si può trovare un determinato farmaco che va dato in base alle scale del dolore) 2. Prescrizione orale —> può non esserci un medico presente in reparto, deve essere registrata appena nita la somministrazione. La prescrizione se fatta telefonicamente viene utilizzata una formula che si chiama “Read Back/Repeat Back” cioè quando mi viene fatta la prescrizione, devo ripetere a chi mi sta dando la prescrizione ciò che mi ha detto. Una prescrizione orale può essere accettata ma solo in determinate condizioni che sono: 1. Caso di emergenza 2. Casi selezionati 3. Prescrizione o label o “fuori scheda” —> in singoli casi un medico può prescrivere un medicinale prodotto industrialmente per un’indicazione o una via di somministrazione o una modalità di somministrazione o di un utilizzo diverso. Il medico può farlo: 1. Dopo l’informazione e l’acquisizione di consenso da parte del pz 2. Il pz non può essere utilmente trattato con i farmaci le cui indicazioni siano state approvate 3. Esiste una conferma dell’utilità documentata da pubblicazioni scienti che accreditate in campo internazionale 4. Prescrizione corrente —> perché rimane attiva no a quando non scadono i giorni stabiliti dal medico o no a quando non viene annullata 5. Prescrizione singola —> quando la terapia inizia e nisce con la singola somministrazione 2 fi ff fi fi fi fi fi fi fi 6. Prescrizione secondo protocollo —> è una particolare tipologia di prescrizione che prevede la presenza in reparto di un protocollo speci co per il farmaco, deve essere inserito in cartella e rmato dal medico, abbina una certa rilevazione con una certa dose da somministrare. Nel processo terapeutico quello che è: Interpretazione, preparazione, somministrazione e monitoraggio è RESPONSABILITÀ INFERMIERISTICA. DA COSA È LEGITTIMATA LA RESPONSABILITÀ INFERMIERISTICA NEL PROCESSO TERAPEUTICO ? 1. Codice deontologico 2. Decreto ministeriale 739/94 3. Legge 42/99 GLI STANDARD X LA SOMMINISTRAZIONE SICURA DELLA TERAPIA La somministrazione sicura è un atto unitario, sequenziale e cronologico. Gli standard sono azioni trasversali mirate a garantire la sicurezza e vanno attuati prima dell’assunzione di qualsiasi farmaco da parte del pz. La terapia in via endovenosa può venire meno all’unitarietà dell’atto. 3 fi fi  1. GIUSTO PAZIENTE: 1. Identi cazione attiva —> nome, cognome, data di nascita 2. Spieghiamo al pz perché chiediamo di identi carsi 3. Segnalazioni omonimie (braccialetti diversi, no stessa stanza, passaggio di consegna, nella griglia in ambulatorio lo segnalo) 4. Utilizzo degli strumenti a supporto dell’identi cazione 2. GIUSTO FARMACO 1. Corrispondenza con la prescrizione —> devo avere in mano quel farmaco li 2. Unità posologica 3. Scadenza 4. Attenzione ai farmaci con nome simile o aspetto simile 5. Integrità del farmaco 6. Controllo del blister TRIPLICE CONTROLLO! —> Principio attivo, nome commerciale, dosaggio 3. GIUSTA DOSE 1. Controllo della prescrizione 2. Calcoli 3. Conversioni Posso spezzare i farmaci? 1. Si se la compressa ha la linea di pre rottura che favorisce la suddivisione 2. No se non sono presenti le linee di pre rottura e/o sono gastroresistenti 4. GIUSTO ORARIO 1. L’e cacia del farmaco è spesso condizionata dagli orari 2. La terapia talvolta si correla all’orario dei pasti 3. È da garantire il giusto orario a un gruppo di pazienti, non solo al singolo. È fondamentale perché ha una ripercussione sulla dose successiva Lo schema terapeutico ci permette di integrare la prescrizione con le caratteristiche dei farmaci e le esigenze della persona. Alcuni farmaci richiedono la somministrazione ad orari speci ci - Antibiotici e antiaritmici - Antidolori ci e stupefacenti - Cortisonici - Ipoglicemizzanti orali 4 ffi fi fi fi fi fi  - Antiemetici - Protettori gastrici 5. GIUSTA VIA DI SOMMINISTRAZIONE (perché se il medico mi prescrive un prodotto non è detto che mi stia prescrivendo una sola via di somministrazione) Spesso i criteri di scelta della via di somministrazione sono: - le proprietà del farmaco - E etti desiderati - Condizioni siche e mentali 1. Via enterale —> orale, sublinguale, rettale 2. Via parenterale —> endovenosa, intramuscolare, sottocutanea, intradermica 3. Altre vie —> transdermica, inalatoria, epidurale, intratecale, oculare 6. GIUSTO DIRITTO DI RIFIUTARE LA TERAPIA 1. Aiuta a valutare le barriere che sospendono il processo prima della somministrazione 2. Il paziente può esprimere un ri uto alla terapia 3. L’infermiere può esercitare il suo giudizio clinico e omettere la somministrazione La mancata assunzione potrebbe essere perché - potrebbe essere motivata dalle indicazioni al digiuno per un esame/intervento chirurgico/situazione del paziente - Ri uto della terapia da parte del paziente —> l’infermiere indaga le motivazioni del ri uto e segnala al medico, registra poi l’evento —> vanno veri cate le informazioni possedute dal paziente in merito allo scopo della terapia 7. GIUSTE CONOSCENZE NECESSARIE PER LA SOMMINISTRAZIONE IN SICUREZZA —> Devo andare a ricavare le info necessarie rispetto ad un farmaco che non conosco 8. GIUSTE DOMANDE —> racchiude il nostro livello di giudizio rispetto alla somministrazione del farmaco 9. GIUSTI CONSIGLI E DETTAGLI DA FORNIRE AL PAZIENTE —> somministro il farmaco e sono. In grado di dire cosa sto dando, tornerò a veri care se ha fatto e etto, potrebbe girarle la testa, mi chiami se ha bisogno ecc… 10. GIUSTA RISPOSTA ATTESA O RISULTATO- sono tenuta a metter in campo un attenta sorveglianza e a registrare gli elementi utili, registrare la somministrazione e devo rispettare la cronologia del processo terapeutico PROCESSO TERAPEUTICO La parte che riguarda l’interpretazione, la preparazione, la somministrazione e il monitoraggio ha un rischio di errore cioè ogni evento prevedibile che può causare o portare ad un uso inappropriato del farmaco o ad un pericolo per l’assistito. 5 ff fi fi ff fi fi fi fi  Fattori comuni di errore - uso dei farmaci - Informazioni, documentazione clinica - Conoscenza dei farmaci, della terapia del paziente - Leadership, consapevolezza, capacità decisionale, comunicazione nel team - Calo di attenzione, stanchezza, stress, pressione, distrazione, interruzioni, fretta, tempo - Eccesso di con denza e sicurezza - Organizzazione, struttura, risorsa - Procedure, protocolli e regolamento - Formazione del personale - Apparecchi elettronici (telefono, televisione, radio..) - Utilizzo di abbreviazioni/sigle nella gestione dei farmaci, gra a - Prescrizione verbale/telefonica BARRIERE DELL’ERRORE In caso di errore: 1. Riferire tempestivamente al medico e al proprio responsabile ciò che è avvenuto 2. Monitorare il paziente 3. Compilare la scheda di segnalazione degli eventi avversi 4. Accogliere positivamente la segnalazione 5. Programmare un incontro tra gli operatori coinvolti 6. Programmare strategie di miglioramento LA GESTIONE SICURA DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA Possiamo trovare diverse tipologie di vie di somministrazione tra le quali: 1. Via orale e enterale 2. Via parenterale —> via iniettiva o via endovenosa 3. Altre vie —> oculare, nasale, auricolare e rettale FARMACI PER VIA ENTERALE - VIA ORALE Bisogna prestare attenzione a: 1. Ri esso della tosse 2. Posizioni obbligate del paziente 3. Nausea o vomito 4. Stato confusionale 6 fl fi fi  5. SNG in aspirazione La via enterale - orale ha diversi vantaggi/svantaggi quali: 1. Preferita dai pazienti 2. Assunzione autonoma 3. Tempi di azione più lenti 4. E etti più prolungati 5. Preparazioni liquide o solide 6. Correlazione con pasti e interazione con altri farmaci INTERAZIONI FARMACO - CIBO Alcuni cibi possono: 1. In uenzare l’assorbimento 2. Antagonizzare l’e etto del farmaco 3. Inibire il metabolismo del farmaco 4. Ridurre la biodisponibilità Stomaco vuoto —> prima del pasto a da 4 ore dopo il pasto Stomaco pieno —> periodo che intercorre tra l’inizio dell’ingestione di alimenti, no a 2-3 ore dopo la ne del pasto COME PREPARARSI ALLA SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA? Stabilire priorità rispetto ai pazienti 1. Terapie ad orario speci co (Giusto Orario) 2. Digiuno per esami/procedure 3. Indagini, allontanarsi da reparto Dati su pazienti necessari a terapia (quadro clinico, PV, valori ematochimici) 1. Disponibilità farmaci speci ci (es. stupefacenti) 2. Predisporre il carrello COME PREPARARSI ALLA SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA? 1. Controllare l’identità del paziente (Giusto Paziente) 2. Informazioni necessarie «Allergie? Prima volta che assume questo farmaco?» 3. Informare la persona «Questo deve essere assunte subito dopo il pasto perché....» Indagare le conoscenze già possedute AL LETTO DEL PAZIENTE Valutare 1. Deglutizione 7 ff fl ff fi fi fi fi  2. Stato di coscienza 3. Grado di mobilità Limitazioni 1. Assenza del ri esso della tosse 2. Posizione obbligatoria supina 3. Presenza di nausea e vomito 4. Presenza di SNG in aspirazione COME PREPARARE I FARMACI? 1. Un paziente alla volta 2. Triplice controllo (giusto farmaco) 3. Calcolo dose (giusta dose) RISPETTO PRINCIPI DI IGIENE: 1. Lavaggio delle mani 2. Evitare di toccare i farmaci 3. Spezzare - frantumare 4. Soluzioni liquide: corretto volume (misurino) 5. Gocce diluite correttamente con acqua 6. Corretto dissoluzione polvere - compresse e ervescenti (giusta dose) COME SOMMINISTRARE I FARMACI? 1. Corretta posizione del paziente 2. Porgere compresse (porta pillole) 3. Indicare modalità e tempi di assunzione Con acqua (circa 60-100 ml) o dopo pasto —> se necessario controllare eventuali residui in bocca RESTARE CON IL PAZIENTE FINO ALLA COMPLETA ASSUNZIONE DEL FARMACO 1. Registrazione MONITORAGGIO 1. Condizioni cliniche 2. Qual è l’e etto del farmaco? 3. Quali gli e etti collaterali da controllare? 4. Quando possono manifestarsi? 8 ff ff fl ff  FARMACI PER VIA ENTERALE - VIA SUBLINGUALE Assorbimento rapido (situazioni emergenza) 1. Ricca vascolarizzazione sanguigna e linfatica 2. Assorbimento direttamente in circolo sistemico 3. Evita esposizione al tratto gastro-intestinale Il paziente non deve inghiottire la compressa ne bere sino al discoglimento completo del farmaco FARMACI PER VIA TRANSDERMICA Rilascio controllato attraverso una membrana semipermeabile (e etto locale o sistemico) Permette un e etto terapeutico costante e aderenza da parte dei pazienti Elementi costitutivi: 1. Strato esterno impermeabile 2. Deposito di farmaco 3. Membrana che regola la velocità 4. Rivestimento protettivo PER LA CORRETTA APPLICAZIONE DEL CEROTTO 1. Zone prive di peli, piane del torace, dorso, delle braccia 2. Cute asciutta e detersa con acqua e sapone 3. Cambiare sede onde evitare irritazione cutanee 4. Lasciare in sito in caso di doccia, se si stacca è da sostituire 5. Non tagliare il cerotto, non toccare l’interno 6. Alcuni transdermici con struttura in alluminio sono da rimuovere prima di indagini diagnostiche (RNM) 7. Valutare sostituzione e tolleranza FARMACI PER VIA INALATORIA Principale trattamento farmacologico di patologie croniche delle vie respiratorie: 1. Via orale (esempio i cortisonici) 2. Parenterale (esempio magnesio solfato nell’asma) 3. Inalatoria LA VIA INALATORIA PERMETTE: 1. Somministrazioni di alte concentrazioni di farmaco direttamente delle vie aeree 2. Limitare no a eliminare gli eventuali e etti collaterali sistemici 3. La somministrazione di farmaci che non potrebbero essere somministrati per os 4. L’autosomministrazione del paziente quando indicato 9 fi ff ff ff  5. Ottenere in casi speci ci e etti sistemici non diretti all’apparato respiratorio (esempio anestesia inalatoria) POSSIAMO TROVARE: 1. Aerosol —> terapia inalatoria che nebulizza i farmaci grazie all’azione di gas ad alti uidi 2. Spray dosatore pressurizzato (MDI) —> farmaci somministrati per aerosol predasti in bombolette contenenti gas inerti propellenti 3. Inalatori a polvere secca (DPI) —> attivati dalla pressione negativa provocata dell’insipirio, viene inalato il farmaco ridotto in polvere dal presidio INOLTRE: 1. Il presidi a disposizione permettono di poter o rire diverse possibilità per rendere e cace l’autosomministrazione 2. È molto importante educare il paziente a una corretta igiene orale post somministrazione 3. In base al presidio utilizzato, è da raccomandare la pulizia dello stesso al termine della somministrazione FARMACI PER VIA INIETTIVA: 1. ENDOVENOSA 2. INTRAMUSCOLARE 3. SOTTOCUTANEA 4. INTRADERMICA Prima di somministrare, valutare: 1. Caratteristiche della sostanza 2. Volume somministrabile 3. Localizzazione del sito 4. Stato dei tessuti 5. Abilità tecnica 6. Preparazione del materiale PRESIDI DA UTILIZZARE: 1. Siringhe: calibro più piccolo possibile in relazione al volume da somministrare per migliorare la precisione 2. Misure: da 0,5 ml a 60 ml. 3. Scala graduata e unità di misura 4. Cono di connessione con ago AGHI Margine o punta 10 fl ffi fi ff ff  1. Corto —> per iniezione endovenosa 2. Lungo —> per iniezione intramuscolare Stelo: lunghezza e diametro —> da pochi mm a 1-7 cm con diametri diversi cati (auge inversamente proporzionalmente) Adattatore: scala cromatica Scelta dell’ago 1. Dimensione e peso della persona 2. Tipo di tessuto in cui iniettare il farmaco 3. Viscosità del liquido ASPIRAZIONE DI UN FARMACO: Veri care sempre: 1. Integrità della ala e del contenuto 2. Data di scadenza Bisogna: 1. Lavarsi le mani 2. Picchiettare la ala, con una garza romperla 3. Aspirare il contenuto con ago 23G o ago con ltro 4. Non toccare i bordi della ala con l’ago 5. Elimina l’aria 6. Veri care la quantità aspirata nella siringa 7. Sostituire l’ago (in relazione alle caratteristiche del farmaco - del paziente- per via di somministrazione) DILUIRE E ASPIRARE UN FARMACO: 1. Veri care il solvente: soluzione Fisiologica o lidocaina 2. Aspirare il solvente 3. Iniettare il liquido nel soluto del acone 4. Attendere la completa solubilizzazione 5. Introdurre l’aria per facilitare l’aspirazione 6. Aspirare il contenuto FARMACI PER VIA INIETTIVA - VIA INTRAMUSCOLARE Iniezione del farmaco nel tessuto muscolare. Caratteristiche del farmaco: in soluzione acquosa, oleosa o sospensione Vantaggi: assorbimento completo e azione sistemica Svantaggi: complicanze 11 fi fi fi fi fi fi fl fi fi Controindicazioni: problemi di coagulazione, se necessario e etto terapeutico molto rapido Farmaci somministratili per va intramuscolare —> vaccini, preparazioni Depot, formulazioni ormonali, antipsicotici, antibiotici CRITERI DI SCELTA DELLA SEDE 1. Tipologia di farmaco 2. Quantità di farmaco (da 0,5 a massimo 4-5ml) 3. Età della persona 4. Condizioni della persona e del tessuto muscolare DORSO GLUTEA Grande gluteo Punto di iniezione: dividere in quattro parti il grande gluteo, tracciando due linee immaginarie tra loro perpendicolari. L’iniezione si esegue sul quadrante superiore esterno Fino a 4-5 ml nell’adulto Attenzione —> presenza del nervo sciatico e l’arteria glutea. Assorbimento: lento perché elevato spessore di tessuto adiposo VENTRO GLUTEA Medio e piccolo gluteo Punto di iniezione: posizionare il tallone della mano controlaterale sul grande trocantere perpendicolarmente al femore. Puntare il pollice verso l’inguine del pazziante e le dita verso la testa del femore, puntando l’indice verso la spina iliaca antero-superiore si ottiene così un triangolo formato dall’indice, dal medio e dalla cresta iliaca. Il centro di tale triangolo è la sede d’iniezione Da 1 a 4 ml negli adulti Fino a 2 ml nei bambini a partire dai 7 mesi Facilmente accessibile, no presenza di nervi e grossi vasi sanguigni. Strato adiposo costante. VASTO LATERALE Quadricipite femorale Divide il lato laterale della coscia in terzi e il terzo medio della coscia è la sede parte anteriore-laterale della coscia. Fino a 4-5 ml adulto È una zona libera da grossi vasi sanguigni e da nervi RETTO FEMORALE Quadricipite femorale. 12 ff La zona da pungere si trova a metà strada tra la rotula e la cresta iliaca superiore. L’iniezione si esegue nella parte del lato - medio anteriore della coscia. Da 0,5 a 1 ml nel bambino, no a 4-5 ml nell’adulto È una zona libera da grossi vasi sanguigni e da nervi. Può essere utilizzata anche nei bambini perché tale muscolo è ben sviluppato già dalla nascita DELTOIDEA Muscolo deltoide Parte superiore del braccio, l’iniezione si esegue a 3-5 cm sotto il margine inferiore del processo di acromion della scapola Da 0,5 ml nel bambino a partire dai 18 mesi, 1-2 ml nell’adulto Attenzione presenza del nervo radiale e l’arteria brachiale. È consigliabile utilizzarla nei bambini a partire dai 12-18 mesi. COMPLICANZE 1. Paura e disagio 2. Dolore 3. Ascessi sterili (accumulo di farmaco non assorbito, prevenire rispettando le dosi consigliate per sede, iniettare lentamente) 4. Danni a terminazioni nervose (rare) 5. Reazioni locali ESEGUIRE L’INIEZIONE INTRAMUSCOLARE 1. Scegliere l’ago —> 23G lungo 3cm negli adulti, 21G lungo 4cm se tessuto sottocutaneo pronunciato 2. Informare e coinvolgere il paziente nella procedura 3. Posizione comoda a seconda della zona scelta 4. Indossare i guanti 5. Scoprire solo lo stretto necessario 6. Eseguire l’antisepsi con clorexidina in soluzione alcolica 0,5% con movimenti circolatori 5-8cm Questione controversa: non necessaria negli adulti in buona salute, da eseguire sempre nei pazienti immunodepressi TECNICA Z TRAK 1. Utilizzare la tecnica z trak 2. Tirare leggermente la cute verso il basso o lateralmente 3. Pungere con un angolatura tra i 70 e 90° 13 fi  ESEGUIRE L’INIEZIONE INTRAMUSCOLARE 1. Manovra di «Lesser» (Aspirare per 5-10 secondi) 2. Iniettare lentamente (10 secondi/ml) 3. Ritirare l’ago e tamponare 4. Smaltire il materiale 5. Togliere i guanti 6. Lavarsi le mani 7. Rivalutare il sito dopo 2-4 ore POSIZIONE DELLA PERSONA FARMACI PER VIA INIETTIVA - VIA SOTTOCUTANEA Prevede l’iniezione di un farmaco nello spazio esistente tra il derma ed il muscolo. Dose massima 2,5ml CARATTERISTICA DELLA VIA Il tessuto sottocutaneo è poco vascolarizzato e presenta molte terminazioni nervose Assorbimento lento ma costante e completo ATTENZIONE 1. Non adatta per sostanze irritanti 2. Assorbimento scarso in caso di insu cienza circolatoria periferica 3. Iniezioni ripetute possono provocare lipoatro a con conseguente scarso assorbimento SEDI DI INIEZIONE 14 ffi fi SOMMINISTRAZIONE SOTTOCUTANEA - ALCUNI PUNTI Valutare le condizioni del tessuto adiposo, evitare zone dolorose. Scegliere l’ago: 1. Ago 25G lungo 15mm inserito a 45° 2. Ago 29G lungo 12mm inserito a 90° 3. Ago 31G lungo 8mm inserito a 90° 4. Ago 32G lungo 6-4mm per le penne COME FARE? 1. Disinfezione del sito/ solo pulitura (controversa) 2. Scelta della zona facendo ruotare la sede 3. Pizzicare la cute a errando una plica cutanea 4. Inserire l’ago a 45° -90° 5. Mantenere la plica durante l’iniezione (30’’-40’’) 6. La manovra di Lesser è super ua (ADA,2003) 7. Tamponare senza stro nare al termine 8. Monitorare periodicamente le sedi di iniezione EPARINA BASSO PESO MOLECOLARE 1. Disponibilità di siringhe pre-aspirate 2. Mantenere la bolla d’aria 3. Sede preferenziale basso ventre 4. Evitare manovra essere 15 ff fi fl  5. Iniettare più lentamente (almeno 30”) > durata maggiore di iniezione meno dolore ed ecchimosi INSULINA Disponibilità di varie tipologie: 1. Rapida 2. Breve 3. Intermedia 4. Lunga durata 5. Pre - miscelate Sede addome per insulina regolare o ultrarapida - punti di iniezione intorno all’ombelico seguendo cerchio immaginario in senso orario Sede glutei per insulina intermedia e lenta, nelle donne anche nelle cosce Concentrazione dell’insulina è 1ml=100UI AUTO SOMMINISTRAZIONE DELL’INSULINA PENNA Sono semplici e pratiche specie fuori dall’ambito domestico. Non richiedono l’aspirazione dell’insulina dal acone, ma il dosaggio viene impostato agendo su una ghiera mobile ed una scala graduata IPODERMOCLISI Somministrazione di liquidi e farmaci nel tessuto sottocutaneo. Scopi: mantenere o correggere la disidratazione leve o moderata, somministrare tp nel ne vita, alimentazione se accessi vascolari di cili. Permette di mantenere un livello ematico costante. Siti: parte superiore delle braccia, coscia antero-laterale, sottoclavicolare Aghi: 22-25G cannula o intima Tecnica: sottocute con angolatura 45-60°, Vel. 75-150ml/h VIA INTRADERMICA Somministrazioni di piccole quantità (0,1ml) di sostanza nel derma a scopo diagnostico: prove allergiche o test di screening (mycobacterium tubercolosis) CARATTERISTICHE DELLA VIA: 1. Assorbimento molto lento 2. E etto locale CARATTERISTICHE DELLA SEDE: 1. Priva di peli 2. Non irritate 3. Non pigmentate 16 ff fi fl ffi  4. Non sottoposte alla frizione SEDI: 1. Faccia interna dell’avambraccio 2. Aree scapolari SOMMINISTRAZIONE - ALCUNI PUNTI 1. Selezionare la siringa da 1ml, ago calibro 25-26G 2. Eseguire l’antisepsi cutanea 3. Iniettare 0,1ml di soluzione con angolatura 10-15° 4. Veri care formazione di una vescicola 5. Estrarre l’ago e delineare il sito d’iniezione 6. Indicare data e orario per la lettura (dopo 72 ore per reazione alla tubercolina) 7. Informare la persona di non toccare e non lavare la zona delimitata no alla lettura dell’intradermoreazione LA VIA ENDOVENOSA Principali caratteristiche della via endovenosa 1. L’azione farmacologica è più rapida rispetto alla somministrazione per os, im o sc 2. Consente l’infusione di grandi volumi di soluzioni infusioni in breve tempo o per un lungo periodo 3. Consente la somministrazione di farmaci alcalini ed irritanti, supporti nutrizionali, sangue de emoderivati 3G SPECIFICHE: Giusta diluizione Giusta velocità Giusto monitoraggio LA VIA INFUSIONALE: 1. Soluzione da infondere 2. Gocciolatore 3. Stringitubo 4. Gommino per infusione/accesso per boli 5. Butter y - catetere venoso 17 fi fl fi  SOLUZIONE DA INFONDERE: Si di erenziano per contenuto e per osmolarità, bisogna rispettare sempre l’asepsi e veri care le compatibilità chimiche e siche. SOLUZIONI IPOTONICHE, IPERTONICHE O ISOTONICHE 1. Ipotoniche: Osm < 250 mOsm/L utilizzate per diluizioni di farmaci ipertonici [esempio: acqua sterile, glucosata 5%] 2. Isotoniche: Osm attorno ai 300 mOsm/L, utilizzate principalmente per diluizione dei farmaci ev, idratazione [esempio: NaCl 0,9%, Elettrolitica reidratante] 3. Ipertoniche: Osm >300/310 mOsm/L; non vanno utilizzate come diluenti e vanno infuse in vene centrali [esempio: glucosata 10%, Mannitolo 18%] ACCESSO VASCOLARE 1. Caratteristiche chimico/ siche delle soluzioni da infondere 2. Volume e velocità di infusione 3. Durata della terapia e dal piano terapeutico 4. Caratteristiche della persona assistita NB: scegliere il presidio del calibro più piccolo possibile rispetto al calibro della vena - Diminuisce rischio di complicanze infettive - Aumenta la diluizione della soluzione infusiva 18 fi ff fi fi  CATETERI VENOSI PERIFERICI 1. Butter y —> indicati per terapie brevi o mono somministrazioni 2. Ago cannula —> indicato per la somministrazione di farmaci in infusione continua o intermittente, per prelievi ematochimici, per farmaci d'emergenza, per emoderivati, per TPN periferica 3. Intima —> indicato per l’infusione e il prelievo in paziente con vene fragili e tortuose CATETERI VENOSI CENTRALI È un tubo di silicone o poliuretano che permette il collegamento tra la super cie cutanea e una vena centrale di grosso calibro (v.succlavia, v.giugulare interne, v.femorale) Garantisce un accesso venoso stabile e sicuro: 1. somministrazione di farmaci irritanti o vescicanti, soluzioni ipertoniche, terapie nutrizionali 2. infusione di grandi volumi 3. infusioni per periodi di tempo prolungati 4. per terapie continue o discontinue 5. in ambiente ospedaliero o extra ospedaliero 6. riduzione delle complicanze infettive, trombotiche e di stravaso CVC BREVE TERMINE 1. Durata della terapia di circa 3 settimane 2. Può essere a 1,2,3,4 lumi 3. A punta aperta CVC MEDIO TERMINE 1. Da alcune settimane a mesi 2. CVC ad inserzione centrale o periferica 3. Per un uso discontinuo 4. Massima biocompatibilità CVC LUNGO TERMINE 1. Sistemi venosi tunnellizzati esterni 19 fl fi 2. Alcuni sono totalmente impiantabili (port) 3. Possono essere a punta aperta o chiusa 4. Per lunghi periodi anche discontinui 20  INSERIMENTO E AVVIO DELL’INFUSIONE - MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE Continua: infusioni di grandi volumi (500-1000ml) o a piccole velocità con farmaci diluiti, in 12-24 ore. Intermittente: piccoli volumi (50-100ml) somministrati in più momenti nelle 24 ore o per tempi limitati Bolo: dose concentrata di farmaco (diluito in pochi ml di solvente) somministrate in breve tempo INSERIMENTO E AVVIO DELL’INFUSIONE - VELOCITÀ DI INFUSIONE In base alla prescrizione e alle indicazioni relative al farmaco 1. Quantità del farmaco 2. Tipologia del farmaco 3. Tipo e calibro dell’accesso venoso 4. Condizioni dell’accesso venoso 5. Condizioni del paziente INSERIMENTO E AVVIO DELL’INFUSIONE - SEQUENZA DELLE INFUSIONI 1. Prescrizione farmacologica (tempi, velocità, dosaggio, tipo di farmaco es: farmaci ad orario) 2. Azione del farmaco 3. Stabilità del farmaco 4. Situazione clinica del paziente 5. Distribuzione della terapia nelle 24 ore INSERIMENTO E AVVIO DELL’INFUSIONE - COMPLICANZE 1. Occlusione Locali 1. Flebite 2. In ltrazione e stravaso Sistemiche 1. Infezioni sistemiche correlate a catetere 2. Sovraccarico circolatorio INSERIMENTO E AVVIO DELL’INFUSIONE - COMPLICANZE - OCCLUSIONE Quando 21 fi  1. Per attivazione del processo trombotico 2. Per re usso di sangue nel catetere 3. Formazione di precipitati 4. Dopo infusione di lipidi Come gestire 1. Non forzare 2. Rimuovere l’accesso venoso Come prevenire Utilizzo del ushing (lavaggio) con 3-5 ml per CVP e 10 ml per CVC di NaCl 0,9% e del locking (chiusura). Il ushing previene il miscelarsi di farmaci o soluzioni incompatibili e/o pulisce il lume del catetere dagli aggregati di sangue o brina. Il locking previene il ritorno del sangue nel lume quando il catetere non è più utilizzato. INSERIMENTO E AVVIO DELL’INFUSIONE - COMPLICANZE - FLEBITE In ammazione dell’endotelio vascolare causata da irritazione chimica e/o meccanica o da contaminazione batterica. Quando 1. Complicanza più comune 2. Durante l’infusione, no a 2-3 gg dalla sospensione Manifestazione 1. Eritema, dolore o bruciore, calore, tumefazione e ipertermia locale, edema 2. Presenza di un cordone lungo il decorso della vena 3. Velocità rallentata dall’infusione N.B. Negli stadi avanzati di ebite può comparire una trombo ebite Come gestire 1. Sospendere immediatamente l’infusione 2. Rimuovere la cannula Come prevenire 1. Valutare l’osmolarità, la diluzione e la velocità di infusione prescritti 2. Controllare che il sito di infusione sia ben ssato e senza segni di in ammazione 3. Evitare gli accessi venosi sugli arti inferiori 4. Rimuovere l’accesso venoso appena non è più necessario INSERIMENTO E AVVIO DELL’INFUSIONE - COMPLICANZE - INFILTRAZIONE Fuori uscita involontaria del uido non vescicante e non necrotizzante somministrato dal sito di infusione con penetrazione negli spazi circostanti 22 fi fl fl fi fl fl fl fi fl fi fi  Manifestazioni 1. Gon ore, pallore, cute fredda, fastidio, rallentamento/stop infusione Come gestire 1. Interrompere l’infusione e rimuovere la cannula 2. Sollevare l’arto 3. Monitorare l’arto ad intervalli regolari Come prevenire 1. Sorveglianza 2. Informare il paziente INSERIMETNO E AVVIO DELL’INFUSIONE - COMPLICANZE - STRAVASO Fuori uscita involontaria del uido vescicante o necrotizzante somministrato dal sito di infusione con penetrazione negli spazi circostanti Come gestire 1. Sospendere l’infusione, non rimuovere l’ago cannula 2. Tentare di aspirare il farmaco 3. Applicare localmente antidoti in base al farmaco 4. Segnalare la zona e valutarla 5. Applicare impacchi caldi o freddi a seconda delle caratteristiche del farmaco 6. Sollevare l’arto e mantenerlo a riposo per 48 ore Come prevenire 1. Sorveglianza 2. Veri ca della pervietà 3. Informazione al paziente INSERIMENTO E AVVIO DELL’INFUSIONE - COMPLICANZE - SOVRACCARICO CIRCOLATORIO Manifestazioni 1. Dispnea 2. Tachicardia 3. Distensione delle vene giugulari 4. Aumento della pressione venosa centrale 5. Edema polmonare Come prevenire 1. Individuare i pazienti a rischio 2. Utilizzare pompe di infusione 23 fi fi fl 3. Programmare la distribuzione nel tempo dei liquidi 4. Rilevare segni/sintomi precocemten 5. Monitorare bilancio entrate - uscite INSERIMENTO E AVVIO DELL’INFUSIONE - COMPLICANZE - INFEZIONE SISTEMICA Migrazione dei microorganismi sapro ti dalla cute al sito di inserzione del catetere con colonizzazione della punta e quindi del torrente circolatorio Quando Manipolazione dei dispositivi o delle vie di accesso con migrazione di microrganismi dalle mani degli operatori al catetere Come prevenire 1. Manipolare i dispositivi e le vie di accesso garantendo l’asepsi 2. Prima di connettere un’infusione, disinfettare sempre con clorexidina gli accessi 3. Monitorare l’eventuale insorgenza di segni di ogosi locale e sistemica MANTENIMENO DELL’ACCESSO VENOSO L’infermiere è responsabile di: 1. Preservare l’integrità della via infusoria 2. Prevenire lo sviluppo di complicanze 3. Ridurre il disagio del paziente MANTENIMENTO DELL’ACCESSO VENOSO - LAVAGGIO DELLE MANI 1. Utilizzo del sapone detergente oppure della frizione alcolica sempre prima di indossare i guanti 2. Sia per l’inserimento che per la manipolazione dell’accesso MANTENIMENTO DELL’ACCESSO VENOSO - MONITORAGGIO QUOTIDIANO Monitoraggio quotidiano ad ogni turno del sito mediante palpazione o ispezione per cercare eventuali rigon amenti, dolenzia, segni di infezione e per veri care la stabilizzazione del catetere 24 fi fi fl fi  MEDICAZIONE CVP Tecnica sterile NB —> il disinfettante ideale da utilizzare è la clorexidina 2% Sistema di ssaggio senza punti + cerotto semipermeabile trasparente e traspirante Da sostituire ogni 7 giorni o se visibilmente sporco o staccata o bagnata Se sanguinolento, fuoriuscita di siero, allergia al poliuretano trasparente Sistema di ssaggio senza punti + garza sterile Da sostituire ogni 2 giorni o se visibilmente sporca o staccata o bagnata MANTENIMENTO DELL’ACCESSO VENOSO - MEDICAZIONE CVC 1. Spiegare e coinvolgere la persona 2. Eseguire il lavaggio delle mani 3. Prepararsi il materiale sterile pronto all’uso oppure eseguire la tecnica a due operatori 4. Indossare DP (mascherina, occhiali, guanti puliti) 5. Chiedere al paziente di girare il capo dal lato opposto per facilitare la manovra 6. Rimuovere la medicazione e ispezionare il sito 7. Togliere i guanti non sterili e indossare i guanti sterili 8. Disinfettare con garza sterile e antisettico, ripetere la manovra 2 o 3 volte cambiando le garze ad ogni passaggio con movimento circolare NB Se secrezioni e/o sangue detergere prima con Sol. Fis 0.9% 9. Lasciare agire per 30 secondi e poi lasciare asciugare 10. Osservare la stabilità del CVC (sistemi di ssaggio senza punti) 11. Applicare una nuova medicazione e indicare la data dell’avvenuta medicazione a lato della medicazione LAVAGGIO DEL CATETERE E ettuare il lavaggio al termine dell’infusione a ciclo breve o ogni 12h per infusioni superiori a 12 h per prevenire l’occlusione e ridurre la colonizzazione da presenza del catetere. 1. CVP3-5mlSolFis0.9% 2. CVC10mlSolFis0.9% SOSTITUZIONE CVP Nell’adulto 1. Non sostituire il CVP più frequentemente di 72-96 ore al ne di ridurre le infezioni e le ebiti 2. Deve essere sostituito prima se compaiono segni di ogosi o rallentamenti del usso 25 fl ff fi fi fl fi fl fi  3. Sostituirlo entro 24/48 ore se posizionato in emergenza e non sia stata garantita la sterilità 4. Rimuoverlo appena non è più necessario Nel bambino: 1. Sostituire il CVP solo se clinicamente indicato I cateteri vascolari periferici dovrebbero essere sostituiti soltanto se clinicamente indicato e non di routine, salvo che le raccomandazioni speci che del produttore di quel dispositivo non diano indicazioni diverse. SOSTITUZIONE CVC 1. Il posizionamento e la sostituzione sono di pertinenza medica 2. Non sostituire di routine i dispositivi per accesso venoso centrale allo scopo di prevenire le infezioni correlate al catetere. Sostituire 1. in base al tipo di catetere (breve, medio o lungo termine) 2. se compaiono complicanze ( ogosi, infezione sistemica,..e fare coltura punta) 3. se è stato posizionato in emergenza 4. se non è più necessario MANTENIMENTO DELL’ACCESSO VENOSO - GESTIONE DELLE LINEE INFUSIVE 1. Ad ogni accesso al connettore stro nare con clorexidina 2% o iodiopovidone 2. Le linee infusionali per somministrazione continua non devono essere sostituite più frequentemente di 96 ore ma entro 7 giorni, salvo raccomandazioni speci che emesse dal produttore oppure se si veri ca una deconnessione oppure il dispositivo di accesso intravascolare debba essere sostituito. 3. Le linee utilizzate per l’infusione di sangue o emoderivati dovrebbero essere sostituite quando la trasfusione è terminata o comunque ogni 12 ore. 4. Le linee utilizzate per somministrazione di nutrizione parenterale con lipidi dovrebbero essere sostituite ogni 24 ore 5. infusioni intermittenti o a ciclo breve: cambio ad ogni allestimento e/o ad ogni disconnessione RESPONSABILITÀ INFERMIERISTICA NELLA FASE PRE - INFUSIONALE 1. Controllo della prescrizione 1. Tipo e quantità di soluzione 2. Aggiunta di farmaci o elettroliti 2. Rispetto delle modalità previste di diluzione/somm.ne 3. Veri ca delle disponibilità del farmaco o soluzione e calcolo del dosaggio/ velocità 4. Allestimento del circuito infusionale 26 fi fi fl fi fi fi 5. Valutazione della presenza del CVP e la pervietà (osservare la zona al ne di valutare la presenza di complicanze, veri care la data di posizionamento) 6. Se non presente, posizionamento del CVP 7. Monitoraggio pre-infusione RESPONSABILITÀ INFEMIERISTICA NELLA FASE INTRA E POST - INFUSIONALE 1. Utilizzazione corretta dei presidi 2. Valutazione delle condizioni del paziente 3. Individuazione precoce delle reazioni avverse 4. Sorveglianza delle infusioni al ne di garantire la giusta velocità d’infusione 5. Controllo del sito d’ ingresso del catetere 6. Monitoraggio durante l’infusione 7. Registrazione dell’avvenuta somministrazione NB A Fine infusione: - Garantire la pervietà dell’accesso venoso - Eseguire il monitoraggio post- infusione PRELIEVO DA CVP 1. FERMARE QUALSIASI INFUSIONE IN CORSO 2. LAVARE IL CVP CON 1 ML DI SOL. FIS 0,9% 3. 2 MINUTI PIÙ TARDI, METTERE IL LACCIO EMOSTATICO 4. CONNETTERE UNA SIRINGA, PRELEVARE E SCARTARE 2-5 ML DI SANGUE 5. COLLEGARE L’ADATTATORE VACUTAINER AL CONNETTORE, INSERIRE LE PROVETTE E RIEMPIRLE PER L’ANALISI 6. RIMUOVERE IL LACCIO EMOSTATICO 7. LAVARE IL LUME CON 1 ML DI SOL. FIS 0,9% PRELIEVO DA CVC 1. Scegliere il lume con il calibro maggiore (solitamente è la via prossimale) 2. Sospendere l’infusione 3. Collegare al catetere un raccordo a due vie 4. Connettere ad una via una siringa da 10 ml, prelevare e scartare almeno 5 ml di sangue (prelievo di spurgo) 5. Connettere all’altra via il Vacutainer e riempire le provette 6. Eseguire un lavaggio con 10 ml di sol. Fis 0,9% iniettata con manovra pulsante e chiusura in pressione positiva 27 fi fi fi  NUTRIZIONE NATURALE E ARTIFICIALE L’alimentazione naturale è quella per via orale ed include l’alimentazione assistita. L’alimentazione arti ciale è un trattamento medico caratterizzato dalla somministrazione di principi nutritivi per la prevenzione o la cura della malnutrizione in pazienti che, momentaneamente o permanentemente, non possono alimentari naturalmente. MISCELE NUTRIZIONALI Diete elementari —> contengono i nutrienti in forma direttamente o facilmente utilizzabili Diete polimeriche —> contengono nutrienti intatti che richiedono un attività digestiva per essere utilizzate - Miscele normo caloriche - Miscele ipercaloriche - Miscele speciali per patologia PRESIDI PER LA SOMMINISTRAZIONE (indicati per tempi inferiori a un mese) Sonda Naso Gastrica - Normale svuotamento gastrico - Presenza del ri esso vomito e tosse Sondino Naso - Duodenale - Digiunale - In presenza di esofagite - Pregressi episodi di ab ingestis - Rallentamento dello svuotamento gastrico - Interventi tratto gastrico superiore PRESIDI PER LA SOMMINISTRAZIONE Stoma arti ciale PEG ( indicata per tempi superiori ad un mese) P = Percutanea E = endoscopica G = gastrostomia 28 fi fl fi  SONDINO NASO - GASTRICO Sondino di piccolo calibro ( segno con pennarello indelebile SONDINO NASO - DIGIUNALE Indicazioni - Problemi di gastroparesi - Pazienti ad elevato rischio di ab - ingestis Caratteristiche - Posizionamento per via endoscopica - Non indicato il controllo del ristagno GASTRO DIGIUNOSOMIA PERCUTANEA ENDOSCOPICA (PEG) Indicazioni 29 fi fl fi fi ff fl fi  - NE con periodo > alle 4 settimane Vantaggi - Sonda direttamente nel canale digerente - Facile applicazione VERIFICA DEL POSIZIONAMENTO PEG 1. Controllo quotidiano della scala di misurazione presente sulla super cie, evitando di esercitare trazione sulla sonda 2. Posizionare il ssatore esterno della sonda a 0,5 cm dal piano cutaneo per non creare eccessiva tensione tra i due ssatori, interno ed esterno, e ridurre il rischio di ischemia, necrosi, infezione e Buried Bumper Syndrome (BBS) CURA DELLA CUTE E DELLO STOMA 1. Medicare il punto di uscita della sonda gastrica o digiunale dopo 24 ore dal posizionamento con soluzione salina e garza sterili per rimuovere qualsiasi secrezione o materiale presente attorno alla sonda 2. Se necessario coprire lo stoma con una garza sterile (da apporre sotto il bumper esterno) per assorbire eventuali perdite. 3. Trattare come una normale ferita per i primi 3-4 giorni 4. Controllare giornalmente comparsa di segni di infezione A lungo termine 1. Insegnare a paziente e/o care giver detersione con H2O e sapone 2. Veri care settimanalmente l’ancoraggio 3. Ruotare la sonda gastrostomica di 360°, dopo le prime 24 ore dal posizionamento, per rompere eventuali aderenze, quindi si ripete la manovra almeno 1 volta alla settimana e non più di 1 volta/die (opinione esperti) NUTRIZIONE ENTERALE Modalità di somministrazione — pompa peristaltica 1. Continua 2. Intermittente Si inizia ad una velocità di 20 - 50 ml/h (10-30 ml/h per pz critico), aumentando di giorno in giorno di 25 ml/h, no ad un max di 150 ml/h Controllo ristagno gastrico 1. Quando —> prime ore ogni 2-4 ore in base alla condizione del paziente, poi ogni 8 ore 2. Quantità —> min di 150 ad un max di 250 ml - non deve superare per 2 volte successive i 200 ml 3. Qualità —> valutare! COMPLICANZE DELLA NE 30 fi fi fi fi fi  1. Distensione e dolore addominale 2. Diarrea 3. Stipsi 4. Aspirazione e polmonite 5. Decubito narice 6. Possibili complicanze legate alla gestione dell’infusione: contaminazione batterica e occlusione ALLESTIMENTO DELLA VIA Il set infusionale e la miscela 1. Sostituire il set ogni 24 ore 2. Ridurre al minimo le disconnessioni del circuito 3. Controllare il ristagno gastrico e somministrare farmaci attraverso l’apposita valvola del set 4. Somministrare la miscela a temperatura ambiente 5. Le confezioni aperte si possono utilizzare entro 24 ore se conservate tra 4 ed 8 °C Lavaggi della sonda 1. Ad ogni interruzione della NE 2. Ad ogni controllo del ristagno gastrico 3. Somministrare 20/30 ml prima e dopo la NE 4. Somministrare 30 ml di acqua ogni 3-4 ore 5. La quantità di acqua somministrata si considera nel bilancio E in caso di ostruzione? 1. Lavaggio a bassa pressione o stop/start 2. Acqua tiepida 3. Bevande a base di anidride carbonica Somministrazione di farmaci tramite sondino/PEG 1. Sospendere l’eventuale nutrizione 2. Veri care la corretta posizione del sondino 3. Frantumare la compressa e diluire con poca acqua naturale (10-15 ml) farmaco in formulazione liquida o in compresse frantumabili no capsule no granuli 4. Lavare il sondino con 30 ml di acqua utilizzando uno schizzettone 5. Somministrare ogni farmaco separatamente e lavare il sondino con circa 10-15 ml di H2O tra un farmaco e l’altro 31 fi  6. Al termine lavare con 30 ml di H2O per evitare ostruzione 7. Riprendere l’alimentazione o chiudere il sondino 8. Valutare la risposta del paziente alla terapia NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE (NPT) La persona non riesce o non può digerire o non riesce ad assorbire i nutrienti necessari per via enterale - Somministrazione per via endovenosa di una combinazione bilanciata di carboidrati, aminoacidi e grassi essenziali associati con minerali, vitamine ed elettroliti. - Avviene per CVC quando si prevede una durata superiore ai 15 giorni e la nutrizione ha Osm>700-800 mOsm/l. - Il tipo di nutrizione parenterale prescritto dipende dalle condizioni del paziente, dalle sue necessità metaboliche, dai processi patologici in atto e dalla durata prevista per tale terapia. - Veri care il nome dell’assistito nell’etichetta applicata alla sacca per evitare errori di somministrazione - Controllare l’integrità della sacca prima dell’inizio dell’infusione della NP PER GARANTIRE LA STABILITÀ DELLA MISCELA: 1. La sacca va conservata in frigorifero a +4/+8°C per 72 h max, 24 h fuori dal frigo 2. Non aggiungere NULLA alla sacca della TPN (ASPEN 2014) 3. Valutare l’aspetto della sacca prima della somministrazione. Due principali rischi: instabilità della emulsione lipidica e formazione di precipitati di sali insolubili 4. Coprire la sacca 5. Predisporre una pompa da infusione 6. Scegliere la via di somministrazione più idonea (CVP/CVC) 7. Somministrare in modo separato i farmaci CARATTERISTICHE DELLA TPN: 1. Via di somministrazione dedicata 32 fi  2. Somministrare la soluzione per NPT a velocità costante con pompa di infusione 3. Non interrompere bruscamente l’infusione di TPN (Impostare 50 ml/h come velocità nelle 3-4 h prima della sospensione) 4. Se si arresta improvvisamente la TPN, va somministrata un’altra fonte di glucosio 5. Evitare prelievi ematici dalla via della TPN 6. Sostituire il de ussore ogni 24 ore e a ogni cambio sacca 7. Controllare la velocità, il volume, la tolleranza ogni mezz’ora - > il rischio iperglicemico e iperosmolare 8. Controllare la glicemia mediante stick ogni 6 ore nelle prime 24/48h 9. Mantenere la glicemia 100-200 mg/dl. POSSIBILI COMPLICANZE: Metaboliche: ipo-iperglicemia 1. Monitorare (prime 48 ore la glicemia ogni 6 ore) 2. Induzione TPN 3. Riduzione dell’infusione con gradualità (rischio di ipoglicemia di rimbalzo) Problemi idro-osmotici ed elettrolitici 1. Pesare una volta al giorno 2. Controllare comparsa di sete intensa e mal di testa 3. Esortare a camminare per incrementare l’utilizzo dei nutrienti Infezione del sito di inserzione del catetere vascolare, traslocazione batterica Quando ripresa dell’alimentazione enterale registrare le calorie assunte e l’eventuale presenza di nausea/vomito EDUCARE ALLA TERAPIA ANTICOAGLANTE Dicumarolici maggiormente utilizzati in Italia - Warfarin Coumadin cp. Da 5 mg - Acenocumarolo Sintrom cp. Da 4 mg e 1 mg Inizio e etto dopo 36-72 ore con durata media di 4-5 giorni Indicati per terapia a lungo termine - Emivita Coumadin 35 ore —> più indicato per terapie a lungo termine - Emivita Sintomo 12/15 ore —> reversibilità dell’e eto anticoagulante più rapida PARAMETRO DI RIFERMENTO INR - Valori normali 0.85 - 1,15 33 ff fl ff  - Se trattamento anticoagulante 2 - 3 a secondare range atteso Se non è richiesto un e etto rapido: In genere si raggiunge anticoagulazione stabile nel giro di 5-7 giorni Che cosa in uisce sull’e etto del farmaco? 1. Caratteristiche individuali 2. Quantità di vitamina k assunta con la dieta 3. Altre patologie concomitanti 4. Assunzione di altri farmaci Come programmare i controlli? 1. Giornaliero —> durante l’ospedalizzazione no a raggiungimento del range terapeutico 2. Settimanale —> per almeno 4 - 6 settimane e se INR risulta stabile 3. Mensile —> per il resto della terapia (da 3-6 mesi no a lungo termine secondo le indicazioni al trattamento) INTERAZIONI FARMACOLOGICHE TAO RANGE TERAPEUTICI E DURATA DEL TRATTAMENTO Se emorragia: stop terapia, assunzione vit. K e plasma fresco congelato. 34 fl ff ff fi fi EDUCRE ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE —> CONTENUTI PRINCIPALI 1. Assuma il warfarin quotidianamente e alla stessa ora, possibilmente lontano dai pasti (nel pomeriggio o alla sera, almeno un’ora prima della cena o 3 ore dopo cena); 2. Scelga un orario che consenta di modi care il dosaggio quando venga comunicato il risultato del controllo INR 3. Se dimentica un’assunzione non cerchi di “recuperarla” il giorno successivo , ma avverta il suo medico 4. Adotti un sistema per ricordare (es: segnare sul calendario la dose da assumere nei giorni successivi e spuntare subito dopo avere preso il farmaco) 5. Mantenga costante la sua dieta: Si ricordi che le verdure a foglia verde (spinaci, cavol ore, asparagi, lattuga, ecc.) contengono alte dosi di vitamina K. Mangi questi alimenti in dosi moderate e soprattutto “costanti”. Eviti l’assunzione di alcool, aglio, pompelmo, liquirizia (potenziamento e etto anticoagulante necessità di continui aggiustamenti del dosaggio) 6. Informare dell’assunzione di TAO i propri medici; 7. Non camminare scalzi per evitare traumi; 8. Indossi sistemi di identi cazione che indichino la TAO in corso braccialetto o card che indichino terapia AO in corso 9. Il sanguinamento può avvenire anche se l’INR è all’interno del range terapeutico; 10. se compare: 1. Sangue nelle urine o nel vomito; 2. Vertigini, dolore addominale, pelvico o toracico, 3. Ematomi estesi anche in occasione di piccoli traumi 4. Sospendere l’assunzione e contattare precocemente il medico 11. Discutere con il medico la possibilità di praticare sport 12. Smettere di fumare o almeno ridurre il consumo; il fumo aumenta il 13. Metabolismo del warfarin e richiede un aggiustamento del dosaggio 14. Informare l’odontoiatra circa il trattamento, generalmente è su ciente che il dentista attui una adeguata emostasi mediante compressione o sutura; se si prospetta maggior rischio emorragico sarà utile controllare l’INR 2/3 giorni prima dell’intervento programmato dosando la terapia. L’aumento delle conoscenze rispetto alla TAO ha dimostrato una diminuzione di 10 volte degli eventi emorragici maggiori. AUTO - DETERMINAZIONE (self-testing) E AUTO - GESTIONE (self - management) DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE Autodeterminazione —> rilevazione del proprio valore di INR mediante apposito apparecchio 35 ff fi fi fi ffi  Autogestione —> comprende sia l’autodeterminazione che l’aggiustamento del dosaggio dell’anticoagulante secondo una tabella prede nita con il medico ematologo —> analogia con pazienti in terapia insulinica EDUCARE ALL’AUTOGESTIONE DELLA TAO Che caratteristiche devono avere i pazienti? 1. Autonomi, motivati ad apprendere 2. Senza de cit motori, cognitivi o visivi che impedirebbero l’autocontrollo ed autogestione (Spread 2003) 3. In trattamento TAO da almeno 12 mesi 4. Che avevano nei precedenti follow up valori INR nei range 5. Che pur presentando limiti all’apprendimento hanno un supporto familiare o sociale NB. Alcuni studi riportano che anche pazienti con valori al di fuori dei range terapeutici possono bene ciare dell’autogestione poiché questa li sottopone a controlli più frequenti dell’INR VANTAGGI E LIMITI DELL’AUTOGESTIONE DELLA TAO Vantaggi: 1. Maggiore tempo trascorso dal paziente all’interno del “range terapeutico 2. Maggiore soddisfazione dei pazienti nella gestione della TAO —> minor senso di dipendenza nei confronti di terzi 3. Automisurazione INR mediante speci co apparecchio (Coagu-Check®) e “aggiustamento” del dosaggio dell’anticoagulante secondo una tabella personalizzata 4. Il paziente diventa “arte ce della gestione della sua terapia” Limiti 1. L’autogestione non ha dato riduzione signi cativa degli eventi emorragici maggiori 2. Non estensibile a tutta la popolazione in TAO 3. Alto costo dell’apparecchiatura e delle strisce reattive 4. Necessità di veri che frequenti dell’accuratezza e precisione apparecchi 5. Riluttanza a sottoporsi a incontri educativi COAGULOMETRO PORTATILE 1. Elimina problemi legati alla venipuntura 2. Evita “il doversi recare” al centro/distretto 3. Permette alla persona di viaggiare Spesa del coagulometro portatile 1. Attualmente a carico del paziente 36 fi fi fi fi fi fi fi  2. Costo di circa 500-750 euro 3. Strisce reagenti contenenti tromboplastina hanno un costo di circa 3/5 euro l’una PRINCIPI ATTIVI: APIXABAN, DABIGARTAN E RIVAROXABAN 1. Posologia ssa: non necessitano di monitoraggi periodici 2. Rapida insorgenza di azione, breve emivita 3. Pochissime interazioni con altri medicinali 4. L’e etto anticoagulante non viene in uenzato dal cibo ASSISTENZA INFERMIERISTICA L PAZIENTE SOTTOPOSTO AD ESAMI ENDOSCOPICI Nel pre 1. Veri care che le indicazioni relative alla dieta, le eventuali sospensione della terapia e la preparazione intestinale siano state comprese chiaramente. 2. Informare/educare il pz. sul tipo di procedura e sul post 3. Veri care paure/timori… 4. Fornire indicazioni per persone esterne/day hospital Una corretta ed e cace informazione consente di ridurre l’ansia, favorendo una maggiore compliance da parte del paziente. 1. Veri care la documentazione clinica 2. Garantire l’assistenza pre e post esame 37 ff fi fi fi fi ffi fl  3. Veri care che sia disponibile l’occorrente per a rontare eventuali urgenze. IL DIGIUNO Per esami che valutano esofago e stomaco (EGDS), predispongono a rischio di vomito (broncoscopia, EGDS), se il pasto interferisce con l’esame (clisma opaco ed Rx tenue frazionato) Gestione della terapia Terapia cronica, quale è lo scopo? Quali farmaci vanno sospesi? Farmaci il cui e etto è correlato con il pasto (antidiabetici) Terapia anticoagulante orale? NB Seguire le indicazioni del servizio di diagnostica ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS) 38 ff fi ff  EGDS —> DOPO 1. Non assumere liquidi e cibi per almeno 20/30 minuti per anestesia locale a livello dell’ipofaringe 2. Se sono stati somministrati altri anestetici la ripresa dell’alimentazione da 1 a 3 ore successive 3. Rilevare PA e FC ed eventuali dolore, deglutizione di cile, temperatura elevata 4. Se l’esame di è svolto in sedazione profonda il paziente deve rimane in posizione laterale di sicurezza no al completo risveglio NB Se paziente ambulatoriale deve essere accompagnato da un parente e non può guidare per le 12 ore successive. EGDS OPERATIVA: Polipectomia gastrica, sclereoterapia e legatura di varici esofagee o altri interventi terapeutici Dopo: 1. Digiuno da liquidi dopo 2 ore 2. Ripresa dell’alimentazione solida in genere dopo 8 - 12 ore NB: Veri care le indicazioni del gastroenterologo che ha eseguito la procedura 3. Monitorare il paziente COLONSCOPIA DIAGNOSTICA 39 fi fi ffi PREPARAZIONE INTESTINALE ASSISTENZA AL PAZIENTE SOTTOPOSTO A COLONSCOPIA 40 ASSISTENZA AL PAZIENTE SOTTOPOSTO A BRONCOSCOPIA 41