Igiene Dentale Completo PDF

IGIENE DENTALE - 1^ LEZIONE 4 ottobre 2022 Introduzione: riprendiamo concetti di anatomia precedentemente affrontati soffermandoci anche sulla nomenclatura che ci aiuterà nella nostra pratica, soprattutto quando si parla con i colleghi e molte volte quando si lavor...

IGIENE DENTALE - 1^ LEZIONE 4 ottobre 2022 Introduzione: riprendiamo concetti di anatomia precedentemente affrontati soffermandoci anche sulla nomenclatura che ci aiuterà nella nostra pratica, soprattutto quando si parla con i colleghi e molte volte quando si lavora all' estero. Per esempio, negli Stati Uniti, si usa una nomenclatura totalmente diversa. Poi studieremo pure la dentizione e con essa si intende proprio lo studio dell'anatomia e della morfologia dentaria. Il cranio ha una caratteristica molto importante: è simmetrico (considerando una linea mediana); per cui bisogna ricordare che l’odontoiatra, con le nostre procedure quali l’implantologia, la protesi,ecc. deve riportare la struttura com'era in precedenza. Noi abbiamo la fortuna di avere sempre un lato controlaterale a cui fare riferimento. Produrre la simmetria in odontoiatria, significa stabilità, quindi stabilità nella forma. Dovete pensare che il nostro apparato masticatorio é un apparato molto sopraffine, è infatti collegato ad un sistema che si ritrova nell’asse ippotalamico che inizia il ritmo masticatorio; quando mangiate, infatti, non pensate di aprire e chiudere la bocca ma ciò avviene grazie a questo sistema. Ovviamente ricordiamo che il nostro apparato è così sopraffine che quando noi abbiamo per esempio un capello in bocca, riusciamo a capire che abbiamo un corpo estraneo. Nel nostro caso, quando le procedure vengono fatte in modo errato, la procedura sbagliata può portare ad un fallimento, per cui già molte volte il fallimento avviene per un'errata conoscenza dell'anatomia. Poi quando faremo la chirurgia ovviamente insisteremo anche nell'ambito chirurgico, nella corretta conoscenza e nelle corrette tecniche di anestesia, nel corretto scollamento dei denti. Dobbiamo ricordarci che l'anatomia si collega strettamente alla funzione: ogni struttura ha una sua forma caratteristica perché deve funzionare in quella modalità e soprattutto dobbiamo attenzionare la relazione che c’è tra i mascellari. Una volta, ad un congresso di disordini cranio-mandibolari, si presentò un professore, un esperto in tale ambito, con un cranio in mano e poi ad un certo punto in quest'aula di mille persone fece cadere la mandibola. Questo servì per far capire come noi abbiamo a che fare con due strutture strettamente connesse da dei legamenti che sono molto sopraffini, proprio quelli che si trovano nell’articolazione temporo mandibolare. Di conseguenza, eventuali cure odontoiatriche sbagliate si possono ripercuotere nell’interconnessione dei due mascellari e dare problemi all’ATM. Ricordatevi soprattutto, essendo specialisti nell'ambito, di utilizzare sempre, anche con i pazienti, dei termini medici e specifici; quindi non si chiama “la mascella” ma esiste un mascellare superiore e un mascellare inferiore (chiamato anche mandibola).Ricordatevi di avere sempre una modalità professionale, anche quando si deve traslare un argomento in modo comprensibile. All'interno dei mascellari, abbiamo le arcate dentarie: l'arcata dentaria superiore e quella inferiore. Questo, per esempio, è il cranio. Il cranio ha una ossificazione totalmente diversa dalla mandibola, come già sicuramente avrete studiato in istologia. E questo comporta tanto. Qual è la differenza che vi è, ad esempio, tra mascellare superiore e inferiore? Sicuramente una è la mobilità, poi l’altra è che la mandibola è molto difficile da cambiare ed è anche diverso il meccanismo di ossificazione. Mentre per disordini del mascellare superiore, possiamo intervenire in svariati modi, per quanto riguarda la mandibola, le crescite o le terapie che si possono fare sono alquanto ridotte. Inoltre, il mascellare superiore è costituito da due ossa mascellari che si vanno ad ancorare tra di loro e alle altre ossa del cranio. È stato dimostrato che andare ad aprire, ad espandere, un mascellare può provocare addirittura una distrazione di ossa, per esempio al livello del naso e con lo sfenoide. Per cui ricordiamoci che ogni manovra che facciamo all'interno del cranio determina sempre degli effetti. L’osso mandibolare, invece, ha un tipo di ossificazione totalmente diversa. E’ un’ossificazione che avviene attraverso la cartilagine di Meckel ed entra in gioco anche la genetica. Per cui dobbiamo aspettarci una caratteristica facciale come quella dei nonni tanto che molte volte, quando si fa uno studio a livello ortodontico, si portano anche le fotografie dei nonni per per capire la caratteristica facciale che quel bambino potrà avere. All'interno delle ossa mascellari, noi andiamo a riscoprire le arcate dentarie e nelle arcate dentarie possiamo ritornare a quel discorso della simmetria. La mandibola è un osso unico che non ha delle suture particolari rispetto al mascellare superiore e noi possiamo sempre andare a stabilire un meccanismo di simmetria perfetta fra l'arcata superiore l'arcata inferiore, andando a distinguere la bocca in veri e propri quadranti. Di conseguenza, tutta la nostra terminologia si basa sull'analisi di questo: abbiamo il primo, il secondo, terzo, quarto quadrante. Ricordatevi che gli esami come quelli radiologici , l’ortopantomografia (OPT), le TAC, ecc, sono degli esami in cui è come se stessimo vedendo il paziente di fronte. Quindi quando io vado a definire l'arcata superiore di destra é come se guardassi il mio paziente quindi per me è la mia sinistra. Il primo quadrante io lo vedo a sinistra ma in realtà è la destra. 1° quadrante= arcata superiore di destra 2° quadrante= arcata superiore di sinistra 3° quadrante= arcata inferiore sinistra 4° quadrante= arcata inferiore destra Detto questo, le arcate dentarie sostengono gli elementi dentari, che sono supportati dal parodonto. E da questo punto di vista, quando noi parliamo dell’apparato stomatognatico, cioè l’organo masticatorio,quali possono essere le funzioni che hanno gli elementi dentari? Prima di tutto, ricordate che la prima cosa che dobbiamo ripristinare è quella funzione masticatoria. Noi dobbiamo garantire che il nostro paziente mastichi; poi ci sono tutte le fasi successive. Purtroppo ormai l'odontoiatria si sta spostando sempre più verso un’odontoiatria estetica e il problema dell’estetica è che è diversa a seconda della persona (io posso vedermi bello, ma sono inguardabile o al contrario). Quindi l'importanza della patologia odontoiatrica è che deve prima di tutto ritornare a masticare; a seconda se il dente è rotto, è cariato o se non ce l’ha. Noi, in ogni caso, dobbiamo ripristinare la funzione. Il pz deve ritornare a masticare ricordando le piccole caratteristiche: prima di tutto la funzione e quindi si lega sempre alla forma. Secondo voi gli elementi dentari, quante volte vanno a funzionare in una giornata? Funzionano sempre: basti pensare alla deglutizione. Avete mai provato a deglutire interponendo la lingua fra i denti? Una cosa quasi impossibile, infatti sentiamo dolore. In quel momento, il nostro organo masticatorio ha la necessità di creare una pressione negativa al fine di buttare giù la saliva. (deglutiamo 1600 volte al giorno; quindi dobbiamo pensare che gli elementi dentari entrano in contatto nell'arcata antagonista per 1600 volte in una giornata...escludendo quando c’è la masticazione). Quindi dobbiamo far si' che l'occlusione sia stabile; se questa occlusione è instabile dobbiamo pensare che per 1600 volte il paziente chiuderà in modo totalmente anomalo. Quando sono piccole anomalie, l’organismo riesce a ripristinarle (come nel caso della postura); quando abbiamo grandi anomalie non è più così. E quindi è necessario sapere la forma degli elementi dentari in base alla funzione. Distinguiamo diversi elementi dentari: incisivo, canino, premolare e molare (tutti con forme e funzioni differenti). -Gli incisivi hanno la funzione di incidere. Se il pz non ha questo dente, perde questa funzione. Magari, per esempio, quando non ha gli incisivi, la va a fare con i canini o anzi molte volte il contrario. Quindi la perdita di elementi dentari specifici porta un sovraccarico degli altri elementi. Per questo noi dobbiamo cercare sempre di ripristinare almeno tutta la funzione della dentatura. Funzionalmente, si intende un paziente correttamente formato quando ha almeno i primi molari, o ancor di più, i secondi molari perfettamente funzionanti. Ma già un paziente adulto che ha una masticazione che arriva fino al primo molare già può essere per noi un buon compenso. -Poi abbiamo i canini, che hanno la funzione prima di tutto di lacerare. Sui canini c’è un discorso importante da fare che lega noi con i gatti. Dovete sapere che l'apparato funzionale masticatore possiede i meccanocettori. Essi sono dei sistemi propriocettivi importanti, molto sopraffini che possono anche andare a riconoscere forze di 4/5 Newton che si ritrovano al livello del parodonto, ma soprattutto a livello del legamento parodontale. I meccanocettori ci permettono di capire che se stiamo mangiando un bullone di metallo, di conseguenza non dobbiamo stringere per evitare la rottura dei denti. E questa è una metodica quasi del tutto automatica, tant'è che, per esempio, è stato dimostrato che quando il paziente passa da una sua dentatura normale, ad una dentatura protesica (elementi dentari rivestiti da protesi) passa a una forza masticatoria di un terzo superiore. Quando noi andiamo a togliere questi elementi e andiamo a mettere gli impianti, essi non sono rivestiti dallo stesso meccanismo di propriocezione, ma si chiama osteopercezione(?). Se noi togliessimo i meccanocettori dalle nostre dita, inizieremmo a toccare e non sentendo dove dobbiamo fermarci, noi cercheremmo la forza maggiore. Noi abbiamo il canino molto simile al gatto: questo è un elemento fondamentale per la masticazione, non tanto per il discorso di taglio o lacerazione, ma è perchè esso mi guida la masticazione, cioè mi permette, con un solo movimento di lateralità di dire che alla mandibola dove fermarsi. Secondo voi perché? Qual è il problema che si può ripercuotere? Il problema si può ripercuotere sull’articolazione temporo mandibolare, otteniamo infatti una sublussazione. QUINDI: il canino è l'elemento dentario che noi dobbiamo cercare di preservare al massimo in un pz. La sua funzione di lacerare è legata all'evoluzione dell'uomo: vari studi degli anni 50-80 hanno dimostrato che l’organo si è modificato con il tempo e si è evoluto perchè in passato l'uomo non aveva il coltello con lama ma si serviva dell’organo per le prede. Esso, infatti, ha la funzone di strappare, quindi devono essere molto forti, come per esempio nel gatto. E’ stato dimostrato che l’avulsione degli elementi dentari per problemi parodontali o gengivali porta a far sì che è come se il gatto perdesse le mani perché negli animali, i denti, servono a riconoscere gli oggetti che essi hanno in bocca quindi è una cosa molto importante. Allora il canino, è uno degli elementi che dobbiamo cercare quanto più possibile di preservare, innanzitutto perché è uno degli ultimi elementi ad andar via (tranne se il paziente non ha carie, ecc) e poi anche perchè in una riabilitazione protesica, ci permette di agganciare eventualmente anche delle protesi rimovibili e quindi avere una forte stabilità. -Poi abbiamo i premolari, che si ritrovano esclusivamente nella dentatura definitiva, hanno due cupisdi e hanno la funzione di iniziare a triturare il cibo, lavoro che viene fatto poi a livello dei molari. Anche qua, un paziente senza molari, è un paziente destinato a perdere gli altri elementi dentari in modo molto più veloce. Quando bisogna ripristinare degli elementi dentari andati persi, si cerca di intervenire quanto più precocemente possibile perché più passa il tempo e più il nostro organismo si scompensa. Succede a volte che, tolto il sesto con l'estrazione, il paziente mi resta con uno spazio e se non vado a ripristinarlo in maniera protesica, cosa succede? Dobbiamo tener conto che se noi non avessimo gli elementi antagonisti, perderemmo i denti nell’arco di 10 anni. (C’è un fenomeno noto come eruzione passiva: cioè il processo fisiologico di retrazione e rimodellamento dei tessuti periodontali che segue l’eruzione di un dente. Se ciò avviene in maniera alterata si chiama eruzione passiva alterata ed è la causa più comune di ciò che solitamente viene chiamato “gummy smile”). I nostri elementi dentari nella vita hanno due tendenze: -la prima quella di erompere dall’alveolo. I denti stanno negli alveoli solo perchè hanno l’elemento antagonista. Nelle visite ci capita di visionare pazienti che non hanno molari inferiori e se andate a vedere il piano occlusale, gli elementi dell'arcata superiore arrivano a essere estrusi; ciò vuol dire che pian piano l’elemento esce fuori e il paziente lo perde. L’osso mascellare è un osso purtroppo più fragile rispetto a quello della mandibola, anche dal punto di vista di permanenza degli elementi dentari; (hanno un tipo di qualità ossea e di ossificazione diversa). Può capitare che gli elementi dentari dell’arcata superiore possono anche andare a toccare la gengiva dell’arcata inferiore. -la seconda è che gli elementi dentari hanno per tutta la vita la tendenza a mesializzare, ad andare in avanti. Infatti, la prima caratteristica quando si firma un consenso informato per un trattamento ortodontico è il sovraffolamento degli incisivi inferiori. Ma allora perchè serve proprio l’arcata antagonista per non far cadere i denti ? Qui rientra la fisiologia. Gli elementi dentari non sono fatti “per sorridere” ma nascono per la masticazione. Ogni volta che noi mangiamo,che deglutiamo, facciamo capire ai meccanocettori e all'osso che li c’è qualcosa per cui è opportuno che quell'elemento dentario esista. Cosa succede quando noi andiamo a togliere un dente? Facciamo un'estrazione. Oppure cosa succede quando il pz viene in studio con una parondontite ed io non sono riuscito a salvare il dente? Glielo devo estrarre; si ha un fenomeno di riassorbimento. Infatti, con le nostre procedure di preservazione dell’alveolo, cerchiamo di salvaguardare quanto più possibile e mettere l’impianto. NB: nell’alveolo c’è: parte di legamento parodontale, la gengiva, i meccanocettori (nel legamento, collegati con quelli che sono nell'osso). Qui entra in gioco la faccenda del rimodellamento osseo: se non c' è più l'elemento dentario,lì non si deve più masticare...per cui quell'osso, che senso ha? È questo il motivo per cui gli elementi, se non hanno gli antagonisti, vanno incontro ad estrusione perché la prima funzione è quella di masticazione quindi il continuo contatto. Gli ortodontisti, cosa fanno per esempio? In alcuni pazienti fanno dei piccoli rialzi della masticazione per risolvere problematiche. Si fa sì che si mette un po' di composito al fine di alzare la masticazione e spostare gli elementi dentari. Se dovessi lasciare questo composito per tre anni, il livello occlusale risulterebbe squilibrato; esso ha un livello sopraffine enorme: l'organo, riesce a capire, anche se l’elemento dentario si inclina di due gradi. OBIETTIVI DEI DENTI: 1) Ripristinare una corretta occlusione. 2) Il sorriso: è ciò che ci chiedono di più i pazienti soprattutto al giorno d’oggi. 3) La parola: per cui, per esempio, riceviamo molte visite da parte di logopedisti che ci inviano pazienti che hanno disordini della parola e diverse tecniche ortodontiche che hanno come funzione finale quella di andare a ripristinare la deglutizione e la parola. 4) La deglutizione:quando, per esempio, il paziente inizia a deglutire male, inizia una serie di problematiche ortodontiche che si porterà per tutta la vita. Si utilizzano, addirittura, apparecchiature tali in cui si mette una griglia metallica in bocca al fine di rieducare correttamente la lingua. Quindi, gli elementi dentari devono restare in vita fin quando servono: infatti è sbagliato quando la mamma dice al dentista con superficalità che non le importa se i denti del figlio sono cariati (solo perchè sono quelli da latte)...perchè la perdita precoce di un elemento dentario deciduo porta danni incalcolabili. ELEMENTI DENTARI Abbiamo gli elementi dentari dell’arcata anteriore e quella posteriore. -Più o meno quelli dell’arcata anteriore sono caratterizzati dall'essere monoradicolati, avere una singola radice (non significa che abbiano un singolo canale, anzi solitamente, per esempio gli incisivi laterali dell’arcata inferiore ne possono avere due). Purtroppo gli elementi dentari dell'arcata inferiore hanno radici molto esigue e sono i primi elementi dentari che si vengono a perdere nel paziente con problematiche gengivali. -Poi abbiamo gli elementi premolari. Da un punto di vista chirurgico mi aspetto che l'elemento premolare abbia due radici (soprattutto il 4° superiore). Nel 50% dei nostri pazienti, i primi premolari hanno due radici (nell'arcata superiore) mentre i secondi premolari sono ad una singola. Poi abbiamo i molari ed in particolare, il molare superiore è caratterizzato dall'avere tre radici. Qual è la radice più grande del primo molare superiore? E’ quella mesio- vestibolare (poi la studieremo in endodonzia); é la radice che, molte volte, può ospitare in sé due canali nervosi ed è quindi più difficile da trovare. (un canale si trova più facilmente). Inoltre, questi denti sono pluricuspidati (cuspidi di stampo e di taglio). DENTIZIONE Abbiamo due tipologie di dentizione: quella primaria e quella permanente; si differenziano nel numero: nella permanente ci sono più elementi (in più abbiamo i premolari che invece non sono presenti nella primaria). In una bocca decidua: abbiamo 20 denti, 10 per ogni arcata. I molari sono gli elementi più fragili e soprattutto quelli che l'odontoiatra deve cercare di mantenere fin quando vi è la possibilità. Se il pz mi va a perdere il molare precocemente, gli elementi dentari dell’arcata definitiva (premolari) non avranno la possibilità e lo spazio di erompere e restano inclusi La dentizione primaria va dai 6 mesi ai 3 anni; quella definitiva invece, inizia attorno ai 5/6 anni per poi concludersi a 14 anni. In passato ci aspettavamo di avere una dentizione conclusa intorno ai 14 anni, ormai invece la bocca è ormai quasi completamente completata all’età di 12 anni. Ormai vi è una tendenza da parte dell'organismo di anticipare i tempi di eruzione: in particolare, il secondo molare, che una volta era tipico dei quattordicenni, lo troviamo in arcata a 11/12 anni. Avendo il secondo molare, la bocca si può considerare completa. Invece, riguardo il terzo molare, è molto frequente il fenomeno della disodontiasi. Gli elementi dell’arcata definitiva derivano dalla gemma dentaria quindi ciò vuol dire che se il paziente presenta l’elemento dentario deciduo, può non avere il permanente; se non presenta l'elemento dentario deciduo, il permanente non apparirà mai. (Bisogna fare una corretta diagnosi precoce). Se per esempio, il paziente a tre anni ha la mancanza del primo molare deciduo, verosimilmente non avrà il primo molare definitivo. Magari potrà comparire il secondo perché esso ha una gemma a parte. Dagli incisivi al molare la loro comporsa dipende proprio da questo. Ci possono essere anche denti da latte presenti in pz di 60 anni e possono restare fin quando non diventano un problema. Poi abbiamo anche la dentatura mista (dai 6 anni ai 12 anni), e bisogna far fronte ai relativi problemi e alla sfida di mantenere i denti da latte e pian piano farli sostituire da quelli definitivi; il fenomeno che si viene a creare è che il primo elemento dentario che compare è il primo molare (solitamente quello dell’arcata inferiore), poi partono i due incisivi e alla fine abbiamo assieme i laterali e i canini e poi pian piano premolari e molari. CLASSIFICAZIONI Abbiamo quella di Palmer e quella universale FDI. -La classificazione di Palmer è quella che noi utilizziamo a livello europeo. La bocca viene divisa in 4 quadranti e questo tipo di numerazione dei denti prevede l’utilizzo di numeri da 1 a 8, abbinandoli a simboli (┘└ ┐┌) che li collocano nel quadrante di riferimento. Tanto per chiarire con un esempio pratico, il dente” 2┐”identifica l’incisivo laterale inferiore destro. (Partiamo sempre dalla nostra linea mediana). Per i denti da latte il percorso è identico, ma si usano lettere dalla A alla E, accompagnate dai suddetti simboli (┘└ ┐┌) per la localizzazione nel rispettivo quadrante. Quindi oltre ad identificarmi gli elementi dentari di numero, va a essere caratterizzata da un angolo retto (caratteristica che la distingue da quella della FDI). Sono sempre dall’1 all’8: arcata inferiore di sinistra ┌ arcata inferiore di destra ┐ -Classificazione FDI: si utilizza in buona parte del mondo e molto utilizzata in America. Mi divide le arcate dentarie sempre in quadranti: 1° quadrante= semi-arcata superiore di destra 2° quadrante= semi-arcata superiore di sinistra 3° quadrante= semi-arcata inferiore sinistra 4° quadrante= semi-arcata inferiore destra Per esempio il 18, è il terzo molare superiore di destra; il 28, per esempio,è il terzo molare superiore di sinistra. Per quanto riguarda gli elementi dell'arcata dentaria decidua si continua con la numerazione che finiva con 4.8 e qui ci saranno i numeri al posto delle lettere. I denti sono solo 5 in ogni quadrante e la numerazione dei quadranti è la seguente:  Quadrante 5: semi-arcata superiore destra  Quadrante 6: semi-arcata superiore sinistra  Quadrante 7: semi-arcata inferiore sinistra  Quadrante 8: semi-arcata inferiore destra -La metodica universale Con questa metodica, se si parla del 16 non mi riferisco al primo molare superiore di destra ma invece parlo del terzo molare superiore di sinistra. Questo conteggio parte dall’inizio fino ad arrivare a 32 elementi dentari. Nella permanente (va da 1 a 32); nella decidua con le lettere (da A a T, con J e K compresi). DENTE: MACRO-ANATOMIA Distinguiamo 3 parti fondamentali del dente: corona(divisa in anatomica e clinica), colletto e radice. Le cure odontoiatriche vengono perfette fin quando l'elemento dentario è interessato a problematiche della corona. Quando il fenomeno carioso soprattutto o anche parodontale, interessa la radice, la possibilità di ottenere un successo è molto ridotta. La carie dentale è una delle malattie più diffuse in ambito odontoiatrico ma non è la sola. Le malattie più diffuse sono per prima la parodontite e dopo la carie; la prima coinvolge in America un individuo su due cioè è la sesta malattia più diffusa a livello mondiale. I fenomeni gengivali, in Italia, interessano il 40% della popolazione. Nonostante i miglioramenti a livello di igiene, questi numeri negli ultimi trent'anni sono cambiati veramente poco. Riguardo la tematica del perchè si perdono gli elementi dentari ancora ci sono tanti studi; sicuramente vi è una scarsa igiene orale e a tal proposito dovrebbe essere ampliato il programma di prevenzione, anche a livello locale perché prima di tutto i denti si perdono per mancanza di igiene orale. Tant'è che, per esempio, studi della Svezia, hanno dimostrato che specifici programmi di prevenzione scolastica, che invece qui vengono fatti saltuariamente, hanno migliorato la durata degli elementi dentari. Però ancora, ovviamente abbiamo tutta una serie di fattori per esempio gli alimenti acidi, i fattori legati alla scarsa igiene orale,in generale, o fattori legati al sistema immunitario che influiscono nella malattia parodontale in modo decisivo.E’ lo stesso motivo per cui, date due persone che fumano, una sviluppa il tumore e l’altra no. Per esempio, persone fumatori hanno i denti grigi, pieni di tartaro e con tasche importanti ma non perdono l'elemento dentario. Ricordatevi che l'apparato gengivale non intende avere a che fare con materiali extra che non siano smalto e gengiva. Qualsiasi materiale che noi andiamo ad applicare in questo punto, provocherà una recessione. A questo livello troviamo un fenomeno importante che è quello dell’altezza gengivale. L’altezza/ampiezza gengivale biologica è quello spazio che gli elementi dentari trovano a livello gengivale ed è un fenomeno inviolabile. E’ formata da essenzialmente 3 mm (1mm di epitelio + 2mm di connettivo che si formano nella tasca gengivale,la tasca parodontale). Se non vengono rispettati questi 3mm, in qualunque punto della nostra bocca, avverrà sempre l’apicalizzazione. Se con un carie, dal dentista, viene messo un classico materiale da otturazione, cioè viene piazzato un “francobollo” di composito, l’organismo reagisce andando a recedere il tessuto (perché l'ampiezza gengivale prevede solo i 3 mm formati da epitelio e connettivo all’interno della gengiva). Questo procedimento che fa il dentista può essere attuato sia quando si ha una carie, o quando si ha un’erosione (pz spazzola male o vi è un’erosione a causa di acidi)...tutto ciò non è proprio sbagliato, solamente deve essere fatto in maniera tale da ripristinare correttamente la distanza tra il dente e la gengiva (sempre 3 mm!!!) altrimenti, se io continuo a scavare, il dente reagisce apicalizzando. (Quindi, fin quando abbiamo fenomeni coronali, possiamo agire in diversi modi mettendo anche piercing, l’importante è che non andiamo a toccare il margine gengivale.) Una cura che può essere messa in atto è quella di rimuovere il composito almeno in una porzione, portare su la gengiva e ricostruirla lasciando sempre i 2/3 mm di spazio. Se si sviluppa una recessione, ciò comporta delle conseguenze: - Il pz ha difficoltà a detergere bene la gengiva, non riesce bene a pulirla. - Aumenta la sensibilità (caldo, freddo) e anche con lo stesso spazzolino prova fastidio e di conseguenza non la pulisce. Quando abbiamo dei fenomeni cariosi, possiamo fare una procedura chirurgica che si chiama allungamento di corona clinica: esponiamo la nostra carie, perchè dobbiamo sapere dove si trova precisamente la carie e dove termina (apro la gengiva, vedo fin dove si estende il nostro problema, riposiziono il nostro tessuto gengivale) e dopo posso agire; l’importante è che mi trovo sempre a 2/3mm dal nostro restauro altrimenti il nostro organismo, in qualsiasi punto della bocca, apicalizzerà. DENTE: MICRO-ANATOMIA La micro-anatomia è caratterizzata da una polpa camerale e dai cornetti pulpari. La caratteristica particolare della polpa dentaria è il fatto di essere una camera non espansibile. Quindi, qualunque fenomeno pulpare risulta estremamente doloroso: il dolore dentale supera il dolore del parto. Questa parte essendo non espansibile, porta un dolore enorme perchè non ha una valvola di sfogo. Ad esempio, consideriamo un fenomeno carioso: nei primi stadi non porta alcun sintomo (soprattutto nei molari), pian piano poi come tutte le malattie infiammatorie inizia ad approfondirsi e il pz sente fastidio, fin quando l’infiammazione non arriva fino alla polpa e la parte inizia a gonfiare. Questo fenomeno di infiammazione, come qualunque tipo di edema, incomincia a produrre essudato e la camera essendo non estensibile, inizia a comprimere le strutture che ci sono all’interno, quindi le fibre nervose delle terminazioni dolorifiche (il dente riconosce se mangiamo qualcosa di bollente o meno). Negli ascessi il dolore che si sviluppa è troppo forte da far impazzire il pz e questo è dovuto alla compressione delle fibre nervose. (la compressione provoca ancora più dolore del taglio). Detto questo, distinguiamo anche la polpa radicolare e il forame apicale. Inoltre, altre stutture importanti di cui ci occupiamo sono, per esempio, il legamento parodontale dove al suo interno troviamo i propriocettori, i fibroblasti, e altre strutture importanti per il sostentamento del dente e per la sua mobilità, che si collegano soprattutto al cemento. Per cui, quando l'elemento dentario si va a perdere, mentre il legamento in qualche modo può essere recuperato, nel caso del cemento no. Non recuperare il cemento risulta un problema perchè esso permette l’ancoraggio. Il cemento, infatti, è una struttura del parodonto che riveste la superficie radicolare dei denti, a cui permette l’attacco delle fibre del legamento periodontale; consente così la connessione fra dente e pareti dell’alveolo dentario e quindi assicura stabilità al dente. Distinguiamo le superfici dentali: -facciale -linguale -mesiale -distale -incisali (settore anteriore) -occlusali (settore posteriore) (Ovviamente il nostro punto di riferimento è sempre rappresentato dalla linea mediana). È opportuno ricordarci la forma precisa della superficie occlusale, perché quando non c’è più deve essere ripristinata allo stesso modo perché qui si deve andare ad incastrare il dente dell’arcata superiore; se noi andassimo a sovvertire, nelle nostre ricostruzioni, le cuspidi di stampo con quelle di taglio, il pz chiuderà diversamente e ciò sarà subito percepito in quanto comincia ad avvertire un fastidio. In generale, noi andiamo a dividere le nostre strutture in terzi come al livello del viso: andiamo a distinguere terzo superiore, terzo medio e terzo inferiore (di cui noi ci occupiamo). A livello della superficie dentale distinguiamo: un terzo occlusale, un terzo medio e un terzo cervicale. Il terzo cervicale sarebbe la parte bassa della corona, che corrisponde alla parte alta della radice. SEMEIOTICA Parliamo di semeiotica odontoiatrica e del cosiddetto esame clinico: 1)La prima tappa è l’anamnesi: essa è l’abilità di conoscere il più possibile sul paziente. Dobbiamo avere l'abilità in poco tempo di sapere tutto quello che possiamo sul paziente. Perché? L'odontoiatra è un interventista cioè dato un paziente che sta in quel modo, noi vi andiamo a fare un trattamento che comporta un'alterazione dello stato di fisiologia, tale da determinare una risposta, in termini di inoculazione di anestetico, di inserimento di biomateriali, di un fenomeno di paura che capita alla poltrona (sudorazione, aumento della pressione arteriosa, alterazione dello stato metabolico),ecc. Distinguiamo diversi tipi di anamnesi: -Anamnesi familiare: da essa dobbiamo capire le patologie che hanno in famiglia, soprattutto quelle cardio-metaboliche oppure oncologiche (es: è raro trovare un paziente che ha una lesione neoplastica del cavo orale e che in famiglia non ci sono mai state storie del genere) o ancora per esempio l’ictus. Quindi la prima fase è quella di andare a vedere la patologia familiare, nel senso se ci sono stati in passato dei fenomeni, per esempio di infezione, tubercolosi, malattie congenite o casi di alcolismo. Se per esempio i nonni di un bimbo di 7 anni hanno una terza classe, questa quasi sicuramente si svilupperà nel nostro piccolo pz. Tutto ciò ovviamente andrà scritto nella cartella clinica perché ormai è diventato uno strumento di difesa del dentista. Quindi andare a risalire la problematica che ha avuto il paziente dal punto di vista familiare può aiutare anche ai fini della diagnosi. -Anamnesi personale: a) Anamnesi fisiologica: tappe salienti della vita fisiologica del pz, nascita, disordini alla nascita, sviluppo psichico, coniuge, famiglia, abitudini di vita (bimbo se usa il ciuccio o abitudini alimentari, problematiche del microbiota,ecc), ambiente di vita (in passato nei pazienti che lavoravano per esempio nelle miniere c'era il rischio di avere disordini nel cavo orale o ancora per chi suona uno strumento, come il sassofono). b) Anamnesi remota: per esempio, vado a chiedere se il pz ha sofferto di malattie, se ci sono state delle immunodeficienze o se soffre di malattie cardiologiche o se ha iniziato ad assumere delle precise terapie. Di conseguenza, dobbiamo cercare di investigare quanto possibile ed intervenire in seguito ad una normalizzazione dei parametri biologici anche a seconda dei farmaci che vengono assunti. Quindi cercare di capire le interazioni con l'antibiotico, l’interazione con la patologia, ecc. 2) Seconda tappa del nostro esame clinico: l'esame obiettivo. E’ importante fare un esame obiettivo osservando i pazienti, da come si comporta, come entra in stanza, ecc senza fare diagnosi affrettate. Una corretta ispezione vuol dire ossevare il pz nell’insieme. Le diverse fasi o tempi sono: -Ispezione -Palpazione -Percussione -Auscultazione -Odorazione Se io so che il pz ha un problema al terzo molare incluso ,poi devo guardare anche il resto, sotto la lingua ecc.perchè magari potrebbe avere un cancro e nessuno se n’è mai accorto. Quindi bisogna fare due tipi di ispezione: ispezione extraorale e intraorale: Ispezione extraorale : per esempio vedo il tipo di faccia perchè essa mi andrà ad influire sul tipo di trattamento da fare. Per esempio, il brachitipo ha una faccia corta con mandibole molto grandi con fenomeni masseterini abbastanza importanti. Poi andiamo ad effettuare l'analisi del viso per vedere se vi sono vistose alterazioni a livello del terzo superiore, medio ed inferiore del viso, ricordandoci sempre il fenomeno della simmetria. Dopo andiamo a vedere le labbra e questa è un’analisi soprattutto dal punto di vista estetico. Se un paziente ha un sorriso gengivale (gummy smile- cioè eccessiva esposizione delle gengive dell’arcata superiore) io con la mia chirurgia parodontale posso assicurare di ridurre del 30% il problema. Ma se c' è un fenomeno che, per esempio, riguarda un aumento del terzo medio del viso, cioè quelli che hanno un terzo medio più sviluppato, nonostante la chirurgia parodontale, non otterò mai quello che voglio io. Ancora dopo andiamo a vedere, per esempio il profilo: mi dice se per esempio è un paziente respiratore orale o ancora mi può indicare uno di quelli che russano di notte, che respirano con la bocca (che corrisponde ad un pattern per il quale la masticazione è totalmente diversa), che hanno una riduzione del mascellare, un palato ogivale, problematiche di cross-bite, difficoltà di respirazione, di deglutizione,ecc. Per effettuare l’esame di serviamo di particolari strumenti: -specchietto -specillo -pinzetta -sonda parodontale Lo specchietto: serve per avere una visione diretta; la pinzetta: per prendere o eventualmente fare dei piccoli test di mobilità degli elementi dentari; lo specillo: è uno strumento molto appuntito che permette di visualizzare eventuali carie del paziente; la sonda parodontale: può essere sia dritta o esiste anche quella di Williams,ecc hanno tutte delle tacchette ogni mm oppure ogni 3mm, ecc e permette di fare la diagnosi di malattia parodontale a costo zero (evitando di fare le TAC,le panoramiche, ecc.). Se io entro la sonda, risulta essere un esame fastidioso. Esame intraorale: vado a guardare all’interno della bocca e poi alla fine i denti. Osservo le guance e vedo se il colore va bene, se c’è qualcosa che non va. Osservo i fornici e se ci sono traumi, soprattutto in un pz portatore di protesi; osservo anche il palato e la lingua. Alla fine vediamo gli elementi dentari: se il pz ha anomalie di numero, di caratteristiche, se ha alterazioni dentarie e quant'altro. Il tutto deve essere registrato in cartella clinica. Poi analizziamo il tutto per bene per vedere se ci sono traumi e che tipo di classe di trauma ha, se ha cavità cariose. Poi si deve andare a vedere, per esempio, il parodonto e se vi è la presenza di placca. Utilizziamo la sonda che si inserisce al livello del solco gengivale in 6 siti per elemento dentario (3 vestibolari e 3 linguali) stando attenti. Inoltre bisogna fare anche l’esame occlusale per valutare se il pz ha una 1^, 2^ o 3^ classe; faccio un esame strumentale o ancora, posso fare delle valutazioni per transilluminazione (è un apparecchio che mi permette, attraverso una trans illuminazione, una sorta di luce viola, quindi in modo totalmente non invasivo, di vedere se il paziente ha delle alterazioni misconosciute a livello mucosale). Questo strumento produce un tipo di luce blu che, attraverso un meccanismo di colorazione diversa, permette di distinguere le cellule normali da quelle anormali. IGIENE DENTALE - 2^ LEZIONE 11 ottobre 2022 Le anomalie dentarie: introduzione In futuro, lavorando nel nostro studio, potremmo avere di fronte casi molto diversi tra loro: di conseguenza, è il nostro obiettivo quello di cercare di intercettare e diagnosticare quanto più precocemente possibile ogni tipo di problematica. Le anomalie dentarie, per esempio, sono una problematica che spesso tratteremo nella nostra pratica clinica. Nello specifico, si intendono appunto tutte quelle anomalie che riguardano gli elementi dentari e vedremo anche come si classificano. Lo scopo è quello di diagnosticarle subito affinché si possa predisporre il trattamento. Una diagnosi precoce, però, non corrisponde ad un trattamento immediato: non per forza una qualsiasi anomalia dentaria dev'essere trattata immediatamente. L’importante è sapere che cos'è, saperla intercettare e diagnosticare perchè molte volte potrebbe anche restare misconosciuta. Capitano pazienti di 13-14 anni che hanno, per esempio, una problematica di un'inclusione o di un piccolo tumore odontogeno ma totalmente asintomatici (se non fosse stato per un esame radiologico, non se ne sarebbero accorti). Un problema per l’odontoiatra potrebbe essere quello di non essere riusciti a diagnosticare la problematica in tempo. Bisogna ricordare che, nel nostro ambito, quanto più una problematica viene riconosciuta tardivamente, tanto più è difficile da trattare e molte volte purtroppo può non determinare una risoluzione completa della problematica, ma un fenomeno di riparazione. Ciò accade soprattutto quando, superata una certa età, abbiamo a che fare con dei problemi ortodontici: superata ormai la fase di crescita, purtroppo, la terapia ortodontica non risulta essere perfetta, ma si cercherà di fare una riparazione a un problema che invece doveva essere diagnosticato più precocemente. Inoltre, analizzare e trattare bene questo tipo di problematiche include anche un trattamento interdisciplinare, con colleghi delle varie branche dell'odontoiatria, deve essere fatto quasi sempre un lavoro di team: possiamo consultare il chirurgo, il parodontologo, ci può essere anche il pedodontista,ecc. CLASSIFICAZIONE ANOMALIE DENTARIE Quali sono le classificazioni delle anomalie dentarie? Esse vengono classificate in base alla specifica tipologia di problematica. 1) Anomalie di volume e di forma: tutte le problematiche dei tessuti dentari che riguardano il volume e la forma degli elementi dentari. Questa è una classificazione per lo più schematica, perché vi possono essere delle anomalie dove il paziente può anche averne due, o molte volte lo stesso elemento dentario può essere coinvolto in una di queste alterazioni, quindi una non esclude l'altra. Ci può essere, per esempio, un volume ridotto in una posizione di dente non ottimale. 2) Anomalie di numero: coinvolgono il numero degli elementi dentari. 3) Anomalie di struttura: intese come struttura dell’elemento dentario. 4) Anomalie di sede e posizione: quelle della sede dell'elemento dentario e della posizione (non sono la stessa identica cosa ma presentano delle differenze). 5) Anomalie di eruzione: si associano quasi sempre alle inclusioni dentarie, classico dei canini. -Descriviamole- 1)Anomalie di volume e di forma. Qui andiamo a vedere la problematica dovuta essenzialmente al volume dell’elemento dentario, cioè quando è piccolo o è grande. Esse si dividono in microdonzia e macrodonzia. -Microdonzia: vediamo una forte riduzione del volume del dente. Il classico elemento dentario colpito dalla forma microdontica è l’incisivo laterale. Non è una patologia, però è un’anomalia di frequenza notevole. Il caso classico è quello dell' incisivo laterale conoide, cioè una piccola forma. E questo è il classico esempio di una problematica che può anche essere intercettata tardivamente che però richiede un lavoro di team multidisciplinare. Per esempio una problematica del genere o la fa un dentista che si occupa di tutto, oppure richiede per esempio l’aiuto dell’ortodontista (che è lo specialista odontoiatra che ha la funzione di spostare gli elementi dentari) ma puo' coinvolgere il chirurgo (se il dente è eventualmente in una posizione sbagliata) e il protesista (perché si può pensare di lasciare l'elemento dentario in arcata andandolo poi a rivestire protesicamente). Per esempio, posso avere il caso in cui ho un elemento conoide che ha uno spazio tra gli elementi dentari perché essendo piccolino, occupa minore spazio. Dobbiamo tenere presente questo concetto: se io ho diagnosticato un elemento conoide in un paziente di vent'anni, esso è ormai a crescita terminata. Io non posso più di tanto intervenire dal punto di vista ortodontico perché ormai magari la malocclusione si è stabilizzata così tanto da non permettere di intervenire. Bisogna ricordare che talvolta anche l'eccessiva quantità di spazio in ortodonzia risulta un problema, soprattutto se abbiamo un’occlusione chiusa che non permette spostamenti dentari e in questo caso si deve intervenire con il protesista. -Macrodonzia: tipico degli incisivi centrali. Noi ci aspettiamo un incisivo centrale sempre un po' macrodontico, è proprio una caratteristica molto accentuata nella popolazione. Abbiamo tantissimi pazienti con incisivo centrale macrodontico che talvolta si associa ad un incisivo laterale microdontico: diventa ancora di più una gestione complessa del caso, perché lì si deve intervenire non solo funzionalmente, ma anche esteticamente. Per esempio, risulta brutto il sorriso di chi ha la tendenza a scoprire notevolmente le gengive (gummy smile). Nell’analisi estetica che facciamo sui nostri pazienti, é opportuno fare una diagnosi corretta e quindi si devono vedere, per esempio, i diametri mesio-distali dei denti, la grandezza in proporzione, ecc. (cioè tutti quegli studi che riguardano l’estetica). L’eziopatogenesi degli elementi dentari di cui abbiamo precedentemente parlato è di origine disembriogenetica: bene o male, tutte le nostre anomalie dentarie sono sempre dovute a disembriogenesi, anche perché si associano talvolta a stati in famiglia in cui qualcuno ne è risultato colpito. Ad esempio, lo stesso genitore che vi porta il bambino può avere la stessa problematica. C’è indubbiamente una componente genetica ma ovviamente non è una sindrome ma è proprio una disembriogenesi legata agli stadi di formazione degli elementi dentari. Per esempio, la grandezza di un incisivo laterale che è molto più piccola rispetto all' incisivo centrale: caso di microdozia. Può essere fatto un disegno su rx ortopantomografica o su cefalometria (negli studi dei casi ortodontici si ridisegnano gli elementi dentari per andare a calcolare poi alcuni determinate caratteristiche). Un’anomalia si può associare a diverse alterazioni dentarie: si può associare, ad esempio, l'elemento macrondontico con una bozza bianca sopra che può essere una bozza di un incisivo laterale, può essere microdontico oppure può avere una di quelle altre anomalie di forma e dimensione. Ciò vuol dire che ad ogni anomalia se ne può associare sempre un’altra. Quando, in prima visita, viene un paziente con delle anomalie, già inizio a pensare, nel mio processo decisionale, cosa dovrò fare. (Se quel paziente ha, per esempio,un elemento incluso e quindi di conseguenza risulterà la possibilità, soprattutto se è un incisivo deciduo, che poi mi cada per essere sostituito dal definitivo,ecc). Il pz ha l’anomalia dentaria e sta a me riconoscerla. Può capitare, come nel caso dell’odontoma, che si trovi un problema mentre si cerca di risolverne un altro: ad esempio bimbo portato dal dentista grazie ai genitori attenti e al pediatra, bimbo fa la panoramica per problematiche ordodontiche e in quel caso si può notare che c’è qualcos’altro. L’odontoma è infatti un tumore odontogeno benigno che talvolta risulta totalmente a-sintomatico. Se avessimo ritardato il trattamento di una problematica del genere, poi sarebbe accaduto che nel frattempo avrebbe iniziato la permuta dentaria e quindi poi sarebbe stato molto piu' difficile andare a intervenire (dovevo pensare che nel frattempo gli elementi definitivi restavano inclusi). Intervenire in un paziente così a 6-7 anni, non è come intervenire all’età di 11 anni; infatti, a 6-7 anni io posso elimininare la problematica perchè siamo nella normale vis eruttiva: inizia l'eruzione degli incisivi e in questo caso aiutiamo perchè gli togliamo un ostacolo. Se l’odontoma non venisse tolto, sarebbe come un ostacolo, si frappone tra l’eruzione del dente e l’elemento dentario rimarrebbe sopra; pensare di spostare un elemento dalla base del naso fino al cavo orale risulta molto più difficile: ecco perchè è importante l’ortodonzia intercettiva (quella che si occupa di pedodonzia). Consideriamo un caso del genere nel caso di microdontismo: classico caso dell' incisivo coinoide. Per esempio abbiamo un incisivo conoide che si associa con un incisivo centrale grande. Esteticamente non risulta molto bello...cosa posso fare ? Se ho un paziente adulto che si rifiuta di sottoporsi al trattamento ortodontico prolungato, posso pensare di intervenire protesicamente (ma questo richiede sempre una valutazione a trecentosessanta gradi). 2) Anomalie di numero. E’ importante conoscere bene l'anatomia dentale, la formula dentaria (quanti sono gli elementi dentari), gli stage di eruzione (devo ricordare esattamente quando esce l'incisivo laterale o un premolare...altrimenti come faccio a diagnosticare una problematica, per esempio, di anomalia di eruzione?). Devo sempre lasciare circa un anno in più o in meno di scarto fisiologico. Dopodiché se ho un dubbio, faccio un piccolo esame radiografico che mi permette di andare a capire il perché ci sia questa problematica: è normale cioè fisiologico oppure no? Quindi comincio ad indagare e riflettere anche sulle caratteristiche del paziente dal punto di vista strutturale: se è una persona gracile, se ha dei deficit di crescita, ecc. Infatti, dato che la bocca è ovviamente inserita all’interno del corpo, per avere una corretta diagnosi, si va ad effettuare l’rx del polso dove noi andiamo a vedere lo stato di maturazione del polso e quindi da lì,considerando le cartilagini, si può correlare la crescita residua ma soprattutto anche i picchi di crescita puberale. Prima abbiamo a che fare il bambino, poi i vari picchi. Le anomalie di numero, coinvolgendo il numero degli elementi dentari, possono essere a loro volta classificate in: anomalie in eccesso e in difetto. -Anomalia di numero in difetto: vi è un minor numero di elementi dentari rispetto alla mia formula dentaria. -Anomalie di numero in eccesso: quando ne abbiamo tanti. Ogni alterazione di queste anomalie a sua volta si sottocategorizza in anomalie vere e false. -Anomalie di numero in difetto: vere Esse possono essere: 1) Ipodonzia: quando, per esempio il paziente ha la riduzione di qualche elemento dentario (es: al posto di 32 denti, ne ha 29-30) 2) Oligodontia: ne mancano tanti, più o meno la metà o per esssere definita tale ne devono mancare almeno 5. (es: su 32 denti, ne ha solo 13) Anche se non vi è un numero ben preciso, dipende anche da che tipo di elemento dentario stiamo considerando, se gliene mancano 7/8 ed essi rientrano tra quelli caratteristici (incisivo, primo molare, i premolari, ecc.) 3) Anodontia: il pz invece nasce senza elementi dentari (dovuta a disturbi al tubo neurale). Esempio di oligodontia: gli mancano il molare, un premolare, e tanti altri elementi caratteristici. Esempi di ipodontia caratteristica clinica: mancano gli incisivi laterali. Questo, per esempio, è un caso che è da trattare in maniera multidisciplinare, perché anche qua ogni decisione puo' essere corretta (non c’è una decisione unica): un caso del genere lo posso trattare o solo ortodonticamente (è meglio trattare un pz in crescita così sfrutto il momento in cui i suoi mascellari stanno ancora crescendo; invece, alla fine del secondo picco puberale, non vi è più la possibilità di assistere ad una crescita ossea, l’unico spostamento che può avvenire in un bambino dai 14 anni in su è solamente uno spostamento dentale ma non dento- scheletro). Quindi, in un caso del genere di ipodontia: posso pensare di unire i due incisivi laterali e mettere due impianti, pensare di fare una riabilitazione protesica, limare gli elementi e mettere delle capsule, ecc. Ci sono ovviamente varie possibilità e bisogna sempre valutare il rischio- beneficio. Analizziamo una classica anomalia falsa: devo stare attento a fare diagnosi di oligodontia, e devo servirmi dell’rx per poter analizzare bene il caso. Può accadere, infatti, che io davanti abbia un caso di inclusione dentaria. Tra le anomalie di difetto vere possiamo avere un caso del genere: vado a vedere che vi è il canino ma vi manca l'incisivo. Per diagnosticare un’anomalia è fondamentale correlare ciò che noi vediamo con la nostra conoscenza odontoiatrica: risulta di fondamentale importanza la conoscenza del timing dell’eruzione: nei primi tre anni abbiamo la comparsa degli elementi dentari da latte (non pensare assolutamente di trattare gli elementi da latte senza interesse perché quell’elemento dentario deve rimanere anni e anni). Nel caso di un pz adulto con un’agenesia dei denti permanenti e il dente da latte non è ancora caduto, cosa fare? Se questo non crea problemi nè funzionali, nè estetici e non si muove, può anche rimanere in arcata perchè esso tiene lo spazio e il pz ci mastica. Ovviamente la questione è anche da contestualizzare in base al dente e a seconda del pz perchè ognuno ha una propria risposta, una propria caratteristica e morfologia e un preciso status occlusale che è tolamente diverso da persona a persona. (Mai fare diagnosi affrettate). Se il dente da latte dovesse dare problemi posso intervenire con: estrazione con trattamento ortodontico oppure estazione e protesi (situazione diversa in base al pz). Bisogna sapere molto bene il timing dell’eruzione affinché quando c’è una problematica, si possa fare una corretta diagnosi; se non mi ricordo che il canino esce a 11-12 anni, non posso dire al paziente di 9 anni che ha un'anomalia di numero del canino. NB: nel caso in cui non vi è la presenza del molaretto, quello definitivo non potrebbe mai comparire perché esso compare dall’organo del deciduo. Se c’è il deciduo, ci può essere il permanente; se c’è il deciduo può non esserci il permanente; se non c’è il deciduo non ci sarà MAI il permanente. Un’agenesia molto comune è quella che si può trovare nei terzi molari. Altre agenesie possono riguardare i laterali, i secondi premolari, ecc. Se ne mancano diversi e di significativa importanza siamo già al limite per parlare di un’oligodontia. Ci possono essere anche casi dove noi abbiamo un misto di problemi: l’agenesia di un elemento dentario associato, per esempio, ad un'anomalia di forma del 35. Bisogna ricorda che: assenza di dente significa assenza di osso (anche se ormai possiamo ricostruirlo in tante modalità). Però, per piccole mancanze, gli elementi dentari a volte sono quelli che, con il legamento parodontale, è come se stessero “tenendo un lenzuolo." L’osso alveolare si riassorbe quando non c’è l’elemento dentario da anni e anni. Quando noi facciamo l'estrazione dentaria, possiamo andare ripristinare l'alveolo ed è opportuno, per esempio, intervenire con un impianto entro un anno da quando si fa l’estrazione. -Anomalie di numero in eccesso: abbiamo molti più elementi dentari del dovuto. Anche queste, a loro volta, si possono classificare in vere o false. Le anomalie vere, a loro volta si suddividono in: sovrannumerarie (più frequenti) e supplementari (rare). Per elemento per sovrannumerario intendiamo un elemento che è in più ma che non ha una morfologia dentaria uguale ai denti normali (ad esempio il quarto molare); mentre il supplementare è un caso in cui noi abbiamo, per esempio, tre incisivi centrali superiori, quindi la stessa copia,della stessa esatta dimensione,non varia di niente (siamo in difficoltà nel capire qual è quello giusto). Il prof qui parla di un suo pz: il prof ha trattato una trasposizione in un paziente con due canini, e uno è stato trascinato in modo da attraversare tutta l’arcata. In un bambino, l’osso è elastico quindi si è impiegato circa due anni per questa procedura. -Anomalie di numero in eccesso, vere e sovrannumerarie Ricordiamoci che, nella stragrande maggioranza dei casi, questi elementi sono inclusi (nel 25% dei casi erompono, mentre nella maggior parte dei casi restano inclusi) mentre il supplementare rimane quasi sempre in arcata creando delle problematiche. Per esempio, dati tre incisivi in uno spazio: il dente potrebbe comparire palatino oppure erode la radice del dente accanto,ecc. I supplementari, sono molto rari, con una percentuale dello 0,5-0,3%; invece i sovrannumerari sono molti di più. Gli elementi dentari maggiormente coinvolti come soprannumerari sono incisivi centrali mascellari, il mesiodens e poi a cascata tutti gli elementi posteriori. Quindi io, quando mi aspetto un'inclusione, me l’aspetto sempre nei denti anteriori oltre che negli ottavi. Il caso del mesiodens: elemento quasi conoide che si trova esattamente a metà tra due elementi dentari, quindi io me lo aspetto di solito tra gli incisivi superiori e può essere incluso con la punta che leggermente va ad erompere in arcata. Domanda: esiste il mesiodens che non ha una forma conoide ma normale? In quel caso è un elemento supplementare. Come si fa a decidere, allora, qual è quello “normale” e quale è il supplementare? Si deve fare un’ attenta diagnosi, studiando le foto e la panoramica e si va a vedere qual è quello più favorevole all’avulsione dentaria e si analizza anche il tipo di pz con la sua età, cerco anche di non creare una problematica estetica (per esempio lasciare il bimbo sdentato per mesi). Poi devo anche considerare che, se il dente deve “fare un tragitto”, quando noi andiamo a tirarcelo, in questa procedura la radice si può riassorbire quindi provocare un fenomeno di rizolisi o, ancora peggio, di riassorbimento secondario a distanza di anni. A volte si possono verificare dei fenomeni di riassorbimento radicolare molte volte di origine idiopatica: può capitare che il paziente non ha più problemi, è esteticamente perfetto ma poi dopo un po' si stacca il dente perchè la radice si era completamente riassorbita. Si possono trovare anche due elementi inclusi e ovviamente stiamo parlando di anomalie vere. Queste patologie si associano sempre a delle sindromi e quando abbiamo casi di oligodontia e anodontia abbiamo patologie genetiche importanti. Casi molto rari possono trovarsi come nel caso della sindrome di Christ Siemens Weech: è una podisplasia ectodermica che va ad interessare il foglietto ectodermico tant'è che lì mi interessa la displasia genetica sistemica anche a livello dentale. Per esempio, sono pazienti che hanno problemi di ipotricosi, anidrosi, anodontia e oligodontia. O ancora, vi è la disostosi cleidocranica: patologia a livello craniale che può determinare anche problematiche dentali. - Anomalie di numero in eccesso, false: il classico esempio è rappresentato dalla dentizione mista. In questo caso non è una vera e propria anomalia, proprio per questo sono dette false, cioè fasulle. Il problema sono le anomalie in difetto vere, perchè sono delle inclusioni dentarie quindi il dente si trova incluso. 3) Anomalie di struttura Per quanto riguarda le anomalie di struttura possono essere suddivise in: a) iperplasie b) aplasie c) ipoplasie -Iperplasia:a livello di tanta struttura dentaria; in particolare smalto e cemento e anche dentina. Abbiamo delle gocce di smalto tipico del canino, del molare,ecc. Da questo punto di vista, nel cemento, possiamo avere fusioni o concrescenze. -Ipoplasie: quando c’è poco. -Aplasie: quando non c’è nulla. Ipoplasia dello smalto è tipica, per esempio, in bambini che hanno di disvitaminosi (deficit di vitamina D, vitamina E, ecc.) e anomalie di sviluppo legate anche alla malnutrizione. Nel caso dell’iperplasia del cemento: siccome il cemento si associa al legamento paradontale, questo dente si potrebbe chiudere. Le cause di queste anomalie sono per lo più: malattie infettive, fattori dovuti a malattia della madre o alcolismo durante la gravidanza, problemi nel bambino di malnutrizione. Un tempo, alle donne in gravidanza venivano dati antibiotici sbagliati e sviluppavano nella donna, ma soprattutto nel nascituro, delle aplasie di smalto con dei denti a bandiera che nei bambini erano irrecuperabili. Essi erano dovuti alla pigmentazione delle tetracicline (antibiotici che le donne assumevano in gravidanza), infatti la donna gravida deve essere sempre tenuta sotto controllo. Fenomeni che si legano a queste anomalie sono quindi: disvitaminosi, assunzione di tetracicline (antibiotici ormai quasi del tutto sospesi), fluorosi dentale. Per anni negli Stati Uniti,erroneamente, si dava il fluoro per qualsiasi cosa e poi si è capito che, tranne casi rari, la quantità di fluoro che assumiamo con la dieta, con l'acqua minerale e con tutti i vari alimenti che già contengono il fluoro, sono molto più che sufficienti a soddisfare la quantità di fluoro che a noi serve, così come i dentifrici. (Quindi assumere fluoro è una cosa che ormai non si fa più, ma per un periodo in America, davano con moltà facilità delle compresse di fluoro nel reparto di pedodonzia). Recuperare un caso di discromia da tetraciclina è quasi del tutto impossibile, si deve intervenire poi con delle protesi...ma non possiamo farle ad un bambino di quindici anni ma si devono aspettare i diciotto quindi si fa tutta la crescita con questi denti così. Inoltre, quando noi perdiamo lo smalto il dente diventa fragile perchè lo smalto è il nostro materiale che ci protegge. Quando il dente non ha più lo smalto incominciare ad avere troppa sensibilità, facilità di carie, discromie dentarie(lo smalto è una specie di struttura che protegge da tutto. È stato creato per questo). Possiamo avere anche ipoplasie radicolari come anomalia o può essere che il dente sia stato trazionato ortodonticamente: se io tiro tanto una struttura, il legamento non reagisce bene, ialinizza, si ferma, si pianta cioè si crea l'effetto paradosso-tissutale e la radice risponde riassorbendosi (è come se il dente si riassorbisse per protezione). E’ il dente stesso che riassorbe se stesso, qui non c’è un fenomeno cistico. Inoltre, ci sono cause ancora sconosciute al riassorbimento radicolare. La cosa importante quando abbiamo le anomalie di struttura, è quella di andare ad eliminare i fattori eziologici e la profilassi secondaria. Si può fare la ricostruzione dentale,con delle protesi, con dei materiali. Oppure si può fare, per esempio, l’ applicazione delle faccette. Parliamo adesso dello sbiancamento: è una cosa che il prof non fa quasi mai perché questo potrebbe creare problemi al dente. Il nostro dente è più o meno come il vetro di una finestra: lo smalto è esattamente un vetro. Se dovessi prendere lo smalto, lo seziono, elimino la dentina e lo guardo in controluce, fa trasparire qualsiasi cosa. Quindi il colore del dente non è rappresentato dallo smalto ma è rappresentato dalla dentina che c’è sotto. Come funzione lo sbiacamento? Come agisce ? Negli anni si sono sviluppate delle metodiche sempre un po' meno invasive. Ma come agisce? Perché diventa bianco? Perché io, quel vetro, se lo voglio far diventare bianco, lo opacizzo con qualcosa che ne altera la superficie e la porosità; quindi lo rendo molto più poroso, lo vado a sbiancare perché si opacizza e in questo modo diventa più fragile. Nel frattempo, questo effetto andrà a scomparire con il tempo (infatti lo sbiancamento non si fa una volta sola ma ogni anno o due). Ogni volta accade che lo spessore dei prismi dello smalto, da circa 0,1-0,2 millimetri, si va a ridurre, quindi aumenta la sensibilità caldo-freddo e aumenta il rischio di sviluppo delle carie. Esteticamente non sempre è bello vedere i denti trattati con lo sbiancamento perchè si creano dei denti troppo bianchi, quasi color confetto. In natura,infatti, il dente ha una colorazione che non è molto bianca ma più scura, quasi giallino e cambia a seconda del dente (i canini solitamente sono più gialli). Diverso è il caso di quel paziente che viene con un dente grigio, che ha avuto una problematica dentale, un trauma e allora lì lo sbiancamento è una cosa che si deve fare, ma non per fini estetici. Domanda: ho un paziente che ha abitudini sbagliate (bere tanto caffè, fumare) e questo si sottopone ad uno sbiancamento. Lo sbiancamento, che rende lo smalto più poroso, non porta ad avere i denti ancora più soggetti, se il pz continua con queste abitudini? Sì. Quel tipo di sbiancamento che noi facciamo è quello dello sbiancamento positivo: si ottiene con delle polveri di eritritolo molto delicate e molto specifiche che aiutano il trattamento gengivale. Quindi quando sono piccole cose mi puo' andar bene. Bisogna poi saper fare la differenza tra discolorazione dentaria (il caso in cui c’è un trauma) e pigmentazione (per chi fuma o assume caffè e tè). La pigmentazione noi riusciamo a gestirla con una corretta ablazione tolgo cioè delle macchie superficiali ; questo è ben diverso dallo sbiancamento perchè così io influisco sulla struttura, cambia cioè il croma. Allora, quando il pz fuma, il dente si macchia: il dente macchiato posso pulirlo e mi ritorna come prima ma non si scolorisce. (Lo stesso principio di andare a lavare una maglietta sporca o andarla a sbiancare). Sigarette, caffè, tè: macchiano gli elementi dentari (processo reversibile). Lo sbiancamento invece si ha quando io voglio andre a cambiare il mio croma. Ovviamente, anche se il pz ha una macchia, non posso fagli sempre l'ablazione perchè essa va fatta solo se necessario: potrebbe comportare una perdita di stuttura dentale. FLUOROSI DENTALE Classico fenomeno dovuto al fatto che si superano i 4(?) milligrammi di fluoro per litro. (Agli adulti si consigliano da 1,5 a 4,0 mg di fluoro al giorno). Prima, in America, si somministrava il fluoro ai piccoli pz senza considerare quanto se ne assumeva giornalmente, ecc. ciò portava alla comparsa del fenomeno della fluorosi. La fluorosi può essere di primo, secondo, terzo e quarto grado. -Fluorosi di primo grado: lieve , un aumento lieve di fluoro depositato superficialmente. -Fluorosi di secondo grado: intermedia Si ha quando si supera di 1,5/2,5 mg/L (?) Nella fluorosi di primo grado si formano le cosiddette white spot: macchia biancastra che si vede sul dente e che non va via. Una white spot è dovuta ad una discromia legata all’alterazione di fluoro. Molte volte a questi pazienti vengono dati dei dentifrici come Biorepair, un qualcosa che aiuta a rimineralizzare cioè gliele fa scomparire senza creare problemi (infatti per curare la white spot che è bianca non è necessario sbiancare tutto). -Fluorosi di terzo e quarto grado: fluorosi di tipo grave; il dente diventa marrone perchè si altera la dentina. La fluorosi di primo grado é quindi una White Spot: è un’alterazione iniziale dello smalto. E’ una decalcificazione ed è una fase iniziale che poi può avanzare come fluorosi. -Perché i dentifrici sono al fluoro? Il fluoro si assorbe a livello della superficie. Dobbiamo ricordare che è la giusta omeostasi tra fluoro e calcio che mi dà la struttura dentale. Quando io aumento il fluoro a discapito del calcio avviene la decalcificazione. Un fenomeno che inizia come decalcificazione e poi può diventare anche white spot (dipende dal grado e dalle minime varizioni). 4) Anomalie di sede e posizione: parlando delle anomalie di sede e posizione, tra quelle di sede distinguiamo: l’ectopia e l’eterotopia e la trasposizione. Ectopia se l’elemento dentario è spostato di qualche millimetro rispetto alla sua sede; eterotopia, invece, se si trova ad un centimetro rispetto alla sua sede. L’ectopia classica avviene nel bambino che prende un trauma sul dente da latte e il dente si intrude: la gemma che c' è ancora in formazione, si alza. Quindi ovviamente la vis eruttiva parte da un posizione più indietreggiata (come se io facessi una corsa e parto da dieci metri più indietro, avrei più difficoltà ad arrivare a superare gli altri). Quindi questi spostamenti sono rispetto a che cosa? Se l’incisivo dovesse risultare in un determinato punto e invece è qualche mm più spostato allora si chiama ectopia; se si trova ancora più fuori dalla sua posizione allora si chiamerà eterotopia (per lo più per disordini ectodermici della lamina dentale). Poi abbiamo la trasposizione: elemento invertito. Ad esempio incisivo centrale- canino- incisivo laterale. O ancora, il caso di un premolare che si trova al posto di un molare e il premolare si ritrova tra i due molari. Dobbiamo stare attenti a quando è vera o quando è falsa e quindi bisogna analizzare bene il caso prima di fare una diagnosi ed è anche importante diagnosticarla in tempo perchè potrebbe essere difficile andare a spostare il dente (nel frattempo può essere che siano comparsi i denti e formate le radici). Ogni volta che si sposta un elemento dentario c'è il rischio di rizolisi del dente, disordini gengivali, ecc. -Anomalie di posizione: qui distinguiamo quelle di versione e di gressione. Di versione se, per esempio, l’elemento dentario è invertito: ci possono essere casi di terzi molari dove la radice si trova al contrario rispetto alla corona; il dente è proprio girato di 180 gradi; si può verificare anche la mesioversione. Esempio con gli incisivi: l'incisivo fa quella curva di raddrizzamento, per entrare in arcata, come il molare e quelle curve che possono portare, per caratteristiche strutturali, ad essere più spostati. Si parla di vera quando tutto l'elemento dentario è trasposto; falsa soltanto quando, per esempio, è trasposto l'apice e invece la corona é nella giusta posizione. Infatti, capita molte volte che l’apice sia leggermente inclinato quindi basta spostare il dente e ciò non risulta un problema..il problema è se tutto il dente è spostato. Se c’è solo un'inclinazione del dente, quella non sarà,infatti, un’anomalia di posizione: se il dente sta nel posto giusto e vi è solo un’inclinazione, possiamo dire che sarà un’anomalia falsa. Quindi possiamo dire che quando noi parliamo di anomalie, intendiamo le anomalie vere dove tutto il dente è coinvolto; quelle false non le considero vere e proprie anomalie e non le inserisco nella classificazione. -Parliamo di altre anomalie di sviluppo: la germinazione, se c' è una suddivisione incompleta del germe; poi la concrescenza, se vi è una fusione delle radici, per cui essendo fuse magari risultano incluse e il dente non può erompere in arcata. Ancora abbiamo il dens in dente, cioè come una cipolla, un dente che si trova all'interno del dente. 5) Anomalie di eruzione: si associano quasi sempre alle inclusioni dentarie, classico dei canini. Queste anomalie si associano all'inclusione e a tutte le problematiche annesse di riassorbimento radicolare degli elementi dentari. Il classico fenomeno di rizolisi, per esempio, si viene a manifestare in un canino incluso: la radice viene riassorbita. Si può verificare anche questo caso: la presenza di anomalie di posizione e sovraffollamento dentario, per cui c' è un elemento che va linguale, gli altri elementi che si affollano. Domanda: la conseguenza della rizolisi è che il dente diventa mobile? Non sempre. Anche se vi è la rizolisi, magari il dente ha ancora la struttura ossea accanto in grado di tenerlo ma funzionalmente la rizolisi potrebbe provocare delle problematiche come la perdità di sensibilità (lì ci passano vasi e nervi) o potrebbero iniziare fenomeni di periodontite,ecc. Questo fenomeno è visibile dalla panoramica ma poi io posso fare anche la TAC se lo devo recuperare chirurgicamente, quindi magari posso consigliare al paziente di togliere un dente e trazionare l’altro. (Con la rizolisi può avvenire anche un riassorbimento radicolare parziale). Domanda: devitalizzare i denti sì o no? Dipende dai casi perchè il problema della devitalizzazione non è tanto quello di togliere il nervo ma come andare ad otturare perfettamente tutta quella struttura (devo ottenere un sigillo perfetto). Tra le altre problematiche associate alle inclusioni dentarie, posso avere anche altri problemi come: fenestrazioni gengivali, problematiche di perdita del dente deciduo troppo precoce o anchilosi. L’anchilosi è il fenomeno per cui il dente si fonde con l’osso e lo noto vedendo il piano occlusale: chiediamo al pz di chiudere la bocca e se è presente l’anchilosi avremo uno slivellamento occlusale; normalmente dovrebbero essere a contatto in maniera corretta. Abbiamo quelle precoci che si possono instaurare e sono ad eziologia sconosciuta; in generale, sono dovute al fatto che il legamento che permette la mobilità e lo spostamento dentale, perde l’elasticità. Ovviamente, per esempio, in questi casi di anchilosi, si può pensare anche di intervenire precocemente con delle estrazioni dentarie perché se io mi rendo conto che il dente da latte è anchilotico ed io non lo estraggo, nel frattempo questo dente non riuscirà ad erompere e quindi si include. Bisogna sempre cercare di intercettare subito una patologia del genere perchè se io lo vado a togliere in tempo, ci sarà lo spazio (finchè c’è la radice in formazione, il dente erompe; quando la radice si è formata, il dente non si sposta ma si sposterà solo trazionandolo: perde la sua vis eruttiva con la formazione della radice). -Altre anomalie dentarie, che sono a parte rispetto alle altre, le black stain: le vediamo nei pazienti adulti e sono dovute più che altro ad un'alterazione di un enzima salivare che permette la protezione della formazione dei denti e si trovano sempre al livello del margine gengivale. Altri casi, per esempio, a cui si associano le inclusioni dentarie sono le cisti dentigene o follicolari di notevoli dimensioni. Le modalità terapeutiche, sono diverse: -trattamento ortodontico (spostiamo solo i denti quindi io lo posso fare quando il dente ha una vis eruttiva; io vado ad intercettare il dente e senza tagliare vado solo a spostare il dente con la “stellina”); -trattamento chirurgico-ortodontico (prima con l’ortodonzia faccio spazio in arcata, sposto gli elementi con le “stelline”, successivamente agisco chirurgicamente); - trattamento chirurgico-conservativo (che non si fa quasi mai; faccio cioè una botola nell’osso e spero che esco che il dente esca); -trattamento chirurgico-radicale (vado a togliere direttamente il problema; si usa in casi radicali). IGIENE DENTALE - 3^ LEZIONE 18 ottobre 2022 Riguardo le malattie parodontali risulta fondamentale il ruolo della prevenzione: riguardano le malattie dei tessuti molli, del parodonto, della gengiva,ecc. Se si agisce per via preventiva, noi riusciamo ad abbattere la possibilità che il paziente sviluppi la malattia almeno del 70%. Quindi la prevenzione deve già iniziare in età pre-scolare (insegnare come spazzolare i denti, ecc.) per evitare di arrivare poi all’età adulta quando la malattia poi non sarà più prevenibile, ma si potranno solo prevenire le problematiche di perdita avanzata dei denti. Andiamo ad identificare fra le malattie dei tessuti molli e di supporto: -gengivite -parodontite -stomatiti -manifestazioni orali in corso di malattie esantematiche (stati prodromici di malattie esantematiche). (La maggior parte delle malattia esantematiche si sviluppano in uno stato prodromico o iniziale che è quello stato di maggiore infettività.) Per quanto riguarda le malattie gengivali, fino agli anni settanta non vi era una vera e propria certezza di cosa fossero. Uno dei padri delle malattie gengivali fu professore svedese Harald Loe. Egli fece nel 1972 un esperimento con i suoi studenti e disse loro di non spazzolarsi i denti per tre settimane (nel frattempo mangiavano e bevevano). Lui scoprì che al termine di queste tre settimane i pazienti sviluppavano un problema di gengivite (perché fino a quel periodo non si riusciva a capire come mai la gente avesse le gengive sanguinanti, l'ematosi, ecc.) Al termine della terza settimana registrò gli indici clinici e sviluppò anche l'indice di placca che tutt’ora noi usiamo. Quello fu il primo studio cardine di quello che noi oggi vediamo come gengivite. Dopodiché si sviluppò la parodontologia come la conosciamo noi che culminò con due workshop che cambiarano la storia delle malattie gengivali. 1999: primo grande workshop mondiale della Parodontologia, dove vennero distinte e definite le malattie gengivali. Dopodiché l'odontoiatria ha vissuto il periodo 1999-2017 perchè nel 2017 si rincontrarono tutti i maggiori esperti di Parodontologia a Chicago: la federazione europea e americana si riuniscono di nuovo per cambiare il metodo di classificazione delle malattie parodontali. -Malattia parodontale Fra tutte le malattie non trasmissibili, per frequenza, è al sesto posto. In America una persona su due ne è sofferente, dalle forme lievi alle forme avanzate. In Italia si è cercato di fare un potenziale studio di popolazione ed è stato visto che ne è affetta il 60% della popolazione italiana (dalle forme lievi a quelle avanzate), soprattutto ne è colpita una fascia importante, quella tra i 35 e i 44 anni. Ricordiamo che, come ogni forma di malattia, quando colpisce una persona in età giovanile risulta determinante perchè questa età è una fase molto importante, quella dello sviluppo. In generale, le malattie gengivali, sono per lo più indotte da placche quindi ricordiamoci sempre che il primo movens nei nostri pazienti con malattie parodontali è la placca batterica cioè significa che o non hanno una buona igiene orale o magari non hanno le giuste tecniche di igiene (allo studio dovete insegnare al paziente la giusta tecnica). In buona parte dei pazienti, l'insorgenza, la predisposizione delle malattie gengivali inizia in età pediatrica, in modo flebile sotto forma di gengivite...ma già quello è un primo campanello d'allarme. Ricordatevi che non può esistere esistere parodontite se non vi prima una gengivite. Quando il paziente passa da una gengivite ad una parodontite , siamo di fronte ad un problema irreversibile e noi non possiamo determinare una restitutio ad integrum ma il paziente potrà recuperare uno status in cui entrano in gioco tanti fattori. Al giorno d’oggi la parodontite non viene vista più come un'entità a sè stante, ma viene vista all'interno dell'organo masticatorio: si pensi ad un paziente con parodontite in stadio avanzato che riscontra una riduzione della funzione masticatoria; poi in seconda battuta influirà anche sui tessuti, cioè il paziente perde tessuto di supporto, inizia a masticare male, inizia a perdere i denti e quindi la masticazione non è più corretta. (come se noi iniziassimo a mangiare solo su 8 denti: questi ovviamente lavoreranno diversamente). Quindi pensare di fare una terapia implantare in un paziente con parodontite significa quasi sicuro andare a perdere anche gli impianti perché il pz presenta uno status di malattia da tenere sotto controllo. Uno studio del ministero ha riscontrato che nel 47% dei casi i tessuti parodontali appaiono sani. Quindi sappiamo che almeno la metà ha sempre il problema gengivale (il prof dice che lui considera malattia, anche una piccola gengivite o la gengiva arrossata). Parliamo della struttura gengivale: essa è un organo molto sensibile sia ad agenti esterni, allo spazzolamento, ai batteri. Dobbiamo preservare la gengiva da quando abbiamo la comparsa degli elementi dentari fino alla fine della nostra vita. Ricordiamo quindi quali sono i componenti principali della struttura gengivale: -la radice: fondamentale perché mi permette l'adesione con tutto il sistema parodontale. Ricordiamoci che il cemento che riveste la radice, quando viene coinvolto in questi fenomeni, inizia a essere talmente deturpato che addirittura una volta veniva proprio eliminato; però, negli ultimi trent'anni, è cambiato il trattamento della periodontite. Una volta, per curare la parodontite chirurgicamente, si andava ad aprire la gengiva e si agiva in maniera molto distruttiva perché si pensava che anche il cemento vicino alla lesione parodontale fosse contaminato e che quindi bisognava eliminarlo, invece oggi si tende a essere molto conservativi nel trattamento dei pazienti. -Giunzione amelo-cementizia: componente fondamentale e al di sopra di essa vi è l’epitelio giunzionale. -Epitelio giunzionale: quello che deve sussistere in condizioni fisiologiche e che va a costituire quel fenomeno noto come ampiezza biologica, quell’altezza biologica che è inviolabile. In caso contrario (ad esempio carie a livello del colletto, composito applicato nel posto sbagliato), la gengiva risponderà andando a recedere. Nel frattempo il paziente, in quel punto, avrà maggiore difficoltà allo spazzolamento e infatti tutti quei pazienti che hanno la recessione gengivale hanno difficoltà a spazzolare. Quando pian piano una gengiva recede, la dentina risulta super sensibile e il paziente non spazzolerà bene perchè prova dolore. Quindi man mano si accumula la placca e questo fenomeno peggiorerà tanto da dover intervenire chirurgicamente. Quando la malattia determina un avanzamento di questo stato, inzia il fenomeno noto come parodontite. Nel 1999 ci fu un workshop internazionale sulle malattie parodontali e furono identificati gli stadi di malattia gengivale e malattia parodontale. Questo è quello che noi abbiamo studiato fino al 2017, cioè anche il modo in cui abbiamo trattato i nostri pazienti fino a quell’anno. Ora è cambiata la descrizione, cioè il modo di diagnosticare la malattia. La classificazione consiste nell’indentificazione di diversi tipi, dal tipo 1 al tipo 5. Tipo 1: malattie gengivali (tutt’ora rimasta nella nuova classificazione) dove si vanno a vedere due forme di malattie, quelle dove c’è la placca batterica e quella non dovuta a placca batterica. In quest’ultimo caso, bisogna scoprire il motivo che ha portato all’insorgenza del problema e di solito, possono essere diversi fenomeni legati al paziente. Inoltre, dobbiamo sapere che alle malattie parondontali indotte da placca, non basta la risposta del sistema immunitario: è lo stesso principio del paziente che fuma quaranta sigarette al giorno e non sviluppa il tumore e invece lo sviluppa quello che non ha mai fumato. Qui il prof parla del caso clinico di una paziente: pz allettata che era biprotrusa (con entrambi i mascellari in posizione molto avanzata) e che aveva tutte le superficie dentarie rivestite da tartaro (non è placca batterica ma placca calcificata su cui va ad assorbirsi placca batterica) e dopo vari trattamenti, tolto questo tartaro molto spesso (di circa 1cm), si vide che aveva i denti che non si muovevano. Ciò serve per farvi capire che non basta la presenza della placca batterica, ma c' è qualcosa in più che ancora non si capisce. Di conseguenza, se si riesce a tenere una sorta di equilibrio con il sistema immunitario, non sorge la patogenicità e quindi la malattia non avanza. La mobilità dentaria si ha quando pian piano questo fenomeno va ad avanzare. Quindi, il fenomeno gengivale va ben oltre la placca batterica ma la placca però è il primum movens (poi come reagisce l'organismo é un altro discorso). Può capitare ovviamente che vi sia mobilità, dipende allora da paziente a paziente. Per evitare di perdere tutti i denti devono essere fatti particolari trattamenti, soprattutto se la malattia è stata trascurata e diagnosticata dopo tempo. Entro il 50% del rapporto corona-radice, noi riusciamo a salvare il dente perchè i picchi ossei restano uguali. Infatti, l’organismo non riesce a produrre osso dove non c’è e vi è anche qualche studio per farmaci anabolizzanti per il tessuto osseo ma con risultati ancora poco chiari. Quindi: se arrivo alla mia diagnosi con il paziente con il dente che si muove, io non posso fare un granchè e non posso fare un trattamento con impianti. E’ capitato infatti il caso di pazienti che sono andati all'estero a farsi procedure implantari e poi successivamente è stato necessario rimuoverli e non è risultato semplice. Domanda: dopo che si estrae, non si può rimpiazziare? Dipende. In casi del genere si dovrebbero fare procedure di rigenerazione ossea ed essa va fatta quando vi è la necessità e nei siti in cui si può fare. Domanda: le epulidi sono malattie del parodonto ? Sì, sono delle formazioni dovute anche a squilibri ormonali che avvengono vicini ai tessuti gengivali e posso anche regredire. Dato che sono dovuti a squilibri ormonali, questi me li posso trovare in pazienti giovani, nella donna in gravidanza, durante il picco puberale di formazione dei caratteri sessuali o ancora nei pazienti portatori di apparecchiatura ortodontica dove vi è l’accumulo di placca e l'organismo agisce con l’iperplasia cellulare. Attenzione quando si rimuovono le lesioni: bisogna sempre fare l’esame istologico. Ricordiamoci anche che qualsiasi lesione odontoiatrica, se non guarisce entro 15 giorni dal trattamento, conviene fare la biopsia. Tipo 2: parodontite cronica, definita a seconda se è localizzata (colpisce qualche dente) o generalizzata (cioè in tutta la dentatura). Tipo 3: parodontite aggressiva, anche essa suddivisa in localizzata e generalizzata. Ad esempio il caso della pz di trent'anni o inferiore ai trent'anni che sviluppa la parodontite in modo rapido: ciò è qualcosa di grave e ci troviamo di fronte ad una situazione particolare che sarebbe normale da trovare in un pz di settant’anni. Lo scopo del dentista deve essere quello di preservare la dentatura fin quando è possibile ma tante volte la prima causa di perdita dentaria è proprio il dentista! Tipo 4: parodontite manifestazioni di malattie sistemiche, cioè la parodontite risulta lo specchio di malattie sistemiche cioè essenzialmente malattie di natura ematologica o malattia genetica o altre non specificate. Tipo 5: infezioni parodontali necrotizzanti, distinguiamo la NUG (gengivite ulcerativa necrotizzante) e la NUP (parodontite ulcerativa necrotizzante). Sono delle malattie bruttissime dove abbiamo delle gengive soggette a colliquazione cioè delle gengive come se fossero del pellame immerso in un liquido, dove poi si forma una melma di sopra e come una patina si stacca. Questa è una malattia dovuta a quadri genetici anche difficili da definire. GENGIVITE E’ una malattia molto frequente, arriviamo al 60-70 % della popolazione. Dal 1999 si è visto che bisogna curarla subito perchè poi può portare alla parodontite: non vi è parodontite se prima non c’è stata gengivite. Ricordiamoci quindi che per lo più avviene nei bambini e nei ragazzi e bisogna innanzitutto capire il perché. Quando ce l'hanno i bambini, di solito, sono forme gravi e siamo nel caso di malattie ematologiche importanti, leucemie, leucemie acute, leucemia mieloide cronica ed esse poi volgono rapidamente in parodontite, necrotizzanti o altre forme a rapida perdita. Per esempio ho un bimbo di 10 anni con la gengiva rossa. La gengivite segue sempre i cinque segni dell'infiammazione: rubor, tumor, calor, dolor e functio laesa. Inoltre, se la malattia è placca-indotta si capisce dal fatto che tanto più io ho placca, tanto più c’è l'infiammazione gengivale. Tuttavia può capitare in alcuni pz che ho meno placca però sempre un’infiammazione. In generale: la malattia gengivale è tipica di una lesione infiammatoria cioè gonfia, si arrossa, diventa edematosa e sanguinante. Per i parodontologi la componente fondamentale è il sanguinamento della gengiva: quando la gengiva sanguina significa che in quel momento la malattia è in fase attiva (che nella gengivite è solo di infiammazione, nella parodontite di distruzione tissutale). Il dentista può controllare e vedere lo stato delle nostre gengive grazie ad uno strumento con tacca millimetrata che si chiama sonda parodontale. Domanda: cosa sono le black stain? E’ una malattia dell’apparato parodontale perchè dovuta alla carenza di un’enzima salivare che aiuta a depigmentare le superfici dentarie; colpisce in particolare lo smalto perchè fa sì che dei batteri cromogeni si vadano ad assorbire a livello dello smalto. La gengivite può essere placca-indotta o meno; se è placca indotta la causa della gengivite è ovviamente e soprattutto la placca stessa. In generale la gengivite può essere causata principalmente da: -placca batterica, -suscettibilità dell’ospite (es : io fumo, mi viene il tumore), -fattori ambientali e comportamentali (sono malnutrito oppure ho altre problematiche annesse, ho dei problemi di dieta e in piccole parte anche il reflusso, l’aerosol nei bambini, pazienti che fanno ossigenoterapia). Tantissimi pazienti che, ad esempio, sono stati ricoverati in terapia intensiva a causa del Covid e che poi sono riusciti a sopravvivere, hanno avuto problemi gengivali dovuti all'eccessiva quantità di ossigeno che ricevevano (in maniera diretta e ad alte quantità); esso infatti va ad alterare il pH orale e il biofilm, quindi i denti si decalcificano. Da biopsie salivari di cadavere: la prima cosa che il Covid ha colpito è stato proprio il cavo orale con le ghiandole salivari. Quali sono i fattori predisponenti per la gengivite: scarsa igiene orale, fattori ormonali, stress (che agisce come un immunosoppressore), malnutrizione, fattore dell'ospite, diabete, farmaci, traumi, metalli pesanti, intossicazioni, abitudini errate di mal posizioni e tutta una serie di altri fattori tra cui la razza (ci sono razze più o meno predisposte),ecc. Domanda: vi è correlazione con la celiachia? Non proprio, non è il fattore primario ma è solo un celiaco che non spazzola. Come funziona il meccanismo di formazione del biofilm? La conoscenza del biofilm è fondamentale per capire e curare bene la patologia. Innanzitutto è la placca batterica: essa è un vero e proprio ecosistema formato da una quantità di batteri enormi, infatti 1 mg di placca contiene 200 milioni di cellule batteriche e la parodontite è sito- specifica. Inoltre esistono delle pastiglie rivelatrici di eritrosina che permettono di andare a colorare la placca batterica. Sono delle pastiglie o delle soluzioni che si possono scogliere nell'acqua e con uno sciacquo, se vi è placca, la vanno a segnalare (sia a livello dello smalto che della gengiva). Gli stadi della placca batterica: 1. Formazione della pellicola e colonizzazione: questa si forma immediatamente, già nell’arco di sei ore. Quindi è impossibile pensare che noi non abbiamo placca batterica, l’importante è non avere la placca patogena; il nostro ecosistema permette che vi siano delle specie gengivali di natura saprofitica che aiutano anzi a contrastare i batteri. Classico è il paziente che si è fatto un ciclo di cortisone o un ciclo di antibiotici: la prima cosa che si sviluppa è una micosi orale. Questi batteri a noi servono ed è quindi un ecosistema per cui quello permette che l'altro uccida. Allo stesso tempo non dobbiamo far sì che ci sia una sproporzione di questa placca batterica.  2. Poi abbiamo la parte di crescita delle colonie batteriche. Questa crescita di colonie fa sì che pian piano queste cellule siano organizzate e che vi sia una matrice extracellulare che gli dà il sostentamento. Alla base della terapia parodontale vi è il concetto per cui bisogna evitare che le cellule patogene possano arrivare ad avere il nutrimento; pian piano che questa crescita va sempre di più ad aumentare, all'interno io nel frattempo spazzolo e si forma un po' di tartato e al di sotto le cellule continuano a fare danno ma sono con il “cappotto” e lì dentro fanno ciò che vogliono, come se fossero dentro un cancello. E’ per questo che bisogna monitorare il paziente con i controlli periodici dal dentista (strumento da utilizzare sempre la sonda parondontale). 3. Maturazione della placca. Noi quindi passiamo da una condizione di gengiva sana, alle varie forme di gengivite e di parodontite. La caratteristica che ha il paziente con la parodontite, è quello di non avere una patologia; almeno nell’80% dei pazienti che si siedono alla poltrona odontoiatrica non sanno di avere una parodontite, e questo è un problema. Ad esempio, viene il pz a fare la visita, il dentista mette la sonda e comincia a sanguinare, così lui lo viene a scoprire per caso. Trattare la gengivite è importante perchè essa mi porta la restitutio ad integrum. Quindi io prendo il pz e gli levo placca e il tartaro e ha un sanguinamento pazzesco. Il paziente poi ritorna dopo una settimana e le gengive sono perfette: abbiamo raggiunto il nostro obiettivo cioè quello di ottenere una restitutio ad integrum. Faccio in modo di togliere il problema e riportare il paziente allo stato originale, poi l’organismo pensa a tutto: sarà la gengiva che si ricrea. -La prevalenza è molto varia e sappiamo che abbiamo diversi stadi. -Il fattore primario è sempre la placca batterica; altrimenti ci sono quelle non placca-indotte. -Per quanto riguarda quadri clinici e sintomatologia: essudato, rossore, ipertrofia, sanguinamento. Il paziente ha un fastidio ed esso va a scomparire alla rimozione dello stimolo. -La gengivite, solitamente, si va a sviluppare nello spazio interdentale e colpisce lo strato cheratinizzato (perchè più vicino alla gengiva) e si va a perdere quello che è l’aspetto a buccia d'arancia tipico presente nella gengiva aderente sana. La gengivite è influenzata anche da fattori genetici e ambientali, per esempio il biotipo parodontale. Per esempio, vi sono pazienti con un tipo gengivale differente: c’è chi ha le gengive sottili (se inserisco la sonda parodontale quasi traspare), chi invece ce l’ha più spesse. Un altro fattore, per lo più ortodontico, mostra come una forza ortodontica sbagliata potrebbe portare alla recessione tissutale quando si hanno forze superiori ai trenta grammi. Noi quando facciamo una nostra manovra di spazzolamento, impieghiamo in media 500g di forza con il braccio (dai 200g ai 500g). Pensate che la gengiva tende a recedere dopo i 30 grammi, quindi bisogna essere delicati ed efficaci. Patologie sistemiche associate allo sviluppo di malattie gengivali. Soprattutto ricordiamoci quelle che sono le leucemie, le condizioni di immunodeficienza o pazienti che fanno uso di alcuni farmaci (per esempio un pz epilettico che assume fenilidantoina, potrebbe manifestare fenomeni di iperplasia gengivale). Pazienti epilettici assumono questi anti-epilettici e la gengiva reagisce con fenomeni iperplastici e anche dopo aver fatto la gengivectomia, non sarà servita a nulla perchè il problema dopo qualche mese si ripresenta (la causa è sempre il farmaco che non è stato sospeso). Un esempio classico è quello dei pazienti con sindrome di Down: sono tendenti a sviluppare fenomeni gengivali, succede la decalcificazione. O ancora pazienti con neutropenie, quindi tutti quelli che hanno malattie del sistema immunitario e del sangue, risultano avere problemi gengivali perché la gengiva è sempre lo specchio del problema, essendo che è alterato il sistema immunitario, la gengiva non è stabile. Altra condizione è quella dell’ipertiroidismo: vi è uno squilibrio ormonale e le gengive riflettono questi squilibri. Infatti, ad esempio, nella donna, la problematica parodontale si riscontra nella pubertà, in gravidanza e durante la menopausa. Ricordiamoci che nei primi anni, non è il bambino che si guarda allo specchio, ma noi dobbiamo educarlo da genitori a spazzolare bene i denti; ci sono gli spazzolini pediatrici e il prof consiglia sempre al genitore di portare con sè il bambino a 4/5 anni quando si va a fare le cure odontoiatriche. Spazzolini dei bambini: sono a testina più piccola, più delicate e le setole sono un po' più morbide e possono essere anche colorati o con particolari figure per invogliarli alla cura dell’igiene orale. E poi possiamo usare per esempio anche i dentifrici pediatrici. Fino a tre anni si può spazzolare senza dentrifricio, dai 3 anni in poi è meglio usare un dentifricio pediatrico. La cosa importante è rappresentata dalla diagnosi precoce: prima interveniamo, meglio è. STOMATITI Sono rappresentate da fenomeni di problematiche legate a batteri, virus, miceti. Qua è importante saperle riconoscere. Alcune patologie sistemiche si manifestano anche con il coinvolgimento delle mucose orali, ad esempio: -Un paziente celiaco, manifesta la celiachia con patologie del cavo orale, per esempio manifesta delle mucositi o delle alterazioni edamatose del cavo orale, più che il problema gengivale puro. -Ancora il pz con il diabete (che è una malattia dei circoli periferici ed uno è proprio la gengiva); per lo più consideriamo il pz con il diabete scompensato cioè quel paziente che viene con uno sbalzo di glicemia nell’arco della giornata. -Il pz che soffre di reflusso gastro-esofageo e vomito ricorrente. Abbiamo anche una serie di altri farmaci che si possono associare allo sviluppo di problematiche gengivali: gli anti convulsivanti, gli antiepilettici, gli antistaminici, gli immunosoppressori. Per esempio, chi fa ciclosporina, può avere quei fenomeni di iperplasia gengivale, per questo è importante fare la cartella clinica del pz. Se non posso sospendere dopo un tot di tempo quel determinato farmaco, risulta un problema. Per esempio, per soggetti epilettici che assumono anti-convulsivanti, la problematica si ripresenterà sempre dopo un po’ di tempo dall’avvenuto trattamento, proprio perchè legata all’assunzione di quei farmaci. Quando abbiamo pazienti, per esempio, che fanno anti compulsivanti o per esempio anche betabloccanti o ancora tutti quei farmaci per il trattamento dell’ipertensione, gli si riduce la produzione di saliva e fluidi (xerostomia). E’ come se io seccassi le mie guance con una garza, la mucosa diventa tesa e fragile quindi comincia a sviluppare mucositi, la mucosa si rompe, sanguina ed innesca tutto il fenomeno: non essendoci più la saliva che lava i virus si sviluppano problematiche. (Al contrario, per lo stesso principio, le ascelle sono il punto più asettico dell’organismo, data la continua produzione di fluido e non c’è nessuna specie batterica che vi può aderire). Domanda: a cosa serve l’idantoina? Si può dare principalmente per crisi epilettiche. Nel caso di iperplasia e ipertrofia del tessuto: vedo delle palline e ognuna di esse è un cheratinocita, cioè zona con tessuto cheratinizzato. O ancora, a dare problemi di questo genere sono le ciclosporine, antibiotici ormai poco utilizzati e in questi casi bisogna mettere in atto una terapia di ripristino dei nostri tessuti. Manifestazioni orali in corso di malattie esantematiche -Ricordiamoci che l’enantema precede l’esantema. -Una malattia sistemica può avere delle manifestazioni a livello orale. -SCARLATTINA La scarlattina è dovuta allo streptococco beta emolitico del gruppo A. La trasmissione avviene tramite goccioline infette, il tempo di incubazione va da 1 a 8 giorni e la contagiosità dura fino a 24 ore dalla prima somministrazione di antibiotici. Lo stato prodromico è caratterizzato da brividi, febbre alta, forte faringodinia ed inizia con l’esantema a piccole macchie nella pelle e la caratteristica lingua a lampone. -PAROTITE EPIDEMICA Parliamo sempre di infezioni virali, è dovuta a paramixovirus; la trasmissione avviene tramite goccioline infette; il tempo di incubazione va dagli 11 ai 21 giorni e la contagiosità dura fino a 9 giorni dall’inizio della malattia. Per quanto riguarda lo stato prodromico, è caratterizzato sempre da febbre alta e vi è anche un interessamento ghiandolare (è importante fare al pz la palpazione extra orale, sentire dove sono i linfonodi latero- cervicali, quelli sottomandibolari, ecc.) Possiamo avere un aumento del lobo auricolare e delle papille parotidee eritematose ed edamatose. -VARICELLA Dovuta a varicella zoster. La trasmissione avviene mediante goccioline di saliva infette, con il contatto con il contenuto delle vescicole, con la trasmissione indiretta per via aerea. Il tempo di incubazione va da 11 a 21 giorni e la contagiosità è da 1 giorno prima della comparsa dell’esantema fino alla formazione delle croste. Lo stato prodromico è caratterizzato da dolori agli arti, rarissima comparsa di febbre, faringite. Come sintomi generali riscontriamo un esantema tipico (tronco, volto, arti, cuoio capelluto). L’enantema è rappresentato da caratteristiche macchie biancastre a livello del cavo orale. Il virus ha un’importante caratteristica: quando noi ce l’abbiamo si collega sempre ad un nervo, in particolare alla parte finale del nervo buccale e si manifesta sottoforma di Herpes Simplex; esso si annida nei gangli neuronali locali, dove può rimanere inattivo anche per alcuni periodi e poi si ripresenta in condizioni di abbassamento delle difese immunitarie. Inoltre, l’Herpes Zoster può provocare una dolorosa eruzione cutanea conosciuta come fuoco di Sant’Antonio. -MORBILLO Dovuto a virus a RNA della famiglia dei paromixoviridae; la trasmissione avviene sempre tramite goccioline infette; il tempo di incubazione va dai 10 ai 14 giorni e la contagiosità dura tutto il periodo prodromico fino a 4 giorni dalla comparsa dell’esantema. Lo stato prodromico è caratterizzato da febbre, tracheo-bronchite e dalle cosiddette macchie di Koplik (macchie biancastre tendenti quasi ad essere un’afta, solo che rispetto ad essa non hanno margine eritematoso importante) e poi pian piano si va a manifestare come esantema. In circa 10 giorni,