Hoofdstuk 4: Ongevallenverzekering PDF

4.1 Algemeen 4.1.1Begripsbepaling en belang 4.1.2 Algemene kenmerken [Basiswaarborgen in functie van het lichamelijk ongeval] - Doel: vergoeden van gevolg van een ongeval met lichamelijk letsel - Geen vergoeding van een ziekte of een vooraf bestaande toestand - Moet een externe oorzaak z...

4.1 Algemeen 4.1.1Begripsbepaling en belang 4.1.2 Algemene kenmerken [Basiswaarborgen in functie van het lichamelijk ongeval] - Doel: vergoeden van gevolg van een ongeval met lichamelijk letsel - Geen vergoeding van een ziekte of een vooraf bestaande toestand - Moet een externe oorzaak zijn [Letsels kunnen organisch en psychisch zijn] - Opsplitsing bij organische letsels - **Anatomisch**: medische kosten - **Fysiologisch:** medische kosten, tijdelijk werkongeschikt, blijvende invaliditeit, overlijden [De ongevallenverzekering = meestal een facultatieve verzekering, maar er zijn uitzonderingen:] - Verzekering van autorijscholen - Verzekeringen van sportfederaties - Verzekering voor vakantiespeelpleinwerk - Overlijden (D) - In combinatie met andere waarborgen - Kapitaal overlijden \< kapitaal blijvende invaliditeit - Blijvende invaliditeit (BI) - Tijdelijke werkonbekwaamheid (TWO) - Technische verhouding: dagbedrag TWO in verhouding met D en BI - Wachttijd (= ERT) - Dagvergoeding hospitalisatie - Medische kosten (MK) = schadecomponent - Redding, opzoeking en repatriëring (ROR) = schadecomponent - Rechtsbijstand - Voor schadecomponenten: wettelijke subrogatie - Mogelijkheid van contractuele subrogatie 4.1.3 Gedekte risico's en uitsluitingen = Essentiële componenten in de definitiebepaling - Plotselinge gebeurtenis - Uitwendige oorzaak - Lichamelijk letsel (of dood) als gevolg - Vallen - Verdrinking - Verstikking, vergiftiging en verbranding - Tetanus, razernij en miltvuur - Luxaties en spierverscheuringen - Letsels ten gevolge van belangenvrijwaring - Ziekte na ongeval: ziekten kunnen veroorzaakt worden door een ongeval - Verzekerde sporten: volledig gewaarborgd, gedeeltelijke vergoeding, verzekering met een bijpremie, niet verzekerbaar - Transportmiddelen: motor昀椀etsen, snelheidswedstrijden, luchtvaartrisico's enkel als passagier - Beroepsactiviteiten: boekhouder betaalt minder premie dan dakwerker - Zware fouten: limitatieve opsomming in polis - Ziekten in de ongevallenverzekering - Verdovende middelen - Dronkenschap en intoxicatie - Weddenschappen, uitdagingen, roekeloze daden - Natuurrampen - Oorlog, oproer, verzet, revolutie, burgeronlusten, invasie, muiterij, stakingen, staat van beleg - Atoom- en nucleaire risico's, ioniserende stralingen, radioactiviteit 4.1.4. Acceptatie en tarifficatiebeleid [Studie van het verzekeringsvoorstel:] - Te verzekeren personen - Gezondheidstoestand en fysieke kenmerken - Verzekeringstoestand - Beschrijving van het risico - Verzekeringstechnische indelingen - Toepassing speciale barema's - Financieel technische informatie - Aard van de waarborgen [Acceptatienormen] +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Aard beroepsactiviteit | - Indeling in risicoklassen | | | | | | - Personen zonder beroep: | | | klasse 1 met verplichte | | | dekking beroeps- en | | | privaatleven | +===================================+===================================+ | Ruimtelijke risicozone | - Cumulatie van | | | risicoactiviteiten: cumulatie | | | bijpremie Selectiebeleid | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | A prior af te wijzen risico's | - Bepaalde beroepen | | | | | | - Antecedenten en vooraf | | | bestaande toestand | | | | | | - Gevaarlijke sporten | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | leeftijd vereisten | - Leeftijdsgrens voor | | | acceptatie: 60 of 65 jaar | | | | | | - Meestal vervallen contracten | | | op 70 jaar | | | | | | - Specifieke polissen voor | | | 50-plussers (dekking tot 95 | | | jaar) | +-----------------------------------+-----------------------------------+ - Basistarief privaatleven en risicodekking 24/24 op basis van de risicoklasse - Bijpremie en/of reducties - Aanvangsleeftijd: ouder dan 60 of 65 jaar - Motorfiets onder 50cc, 125cc enzoverder - Gevaarlijke sporten - Franchise en wachttijden - Premiesplitsing: fractioneringskosten - Speciale barema's: bijpremie 40% of 60% - Afwijking technische verhouding: bijpremie of excedent +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Lineaire formule** | | +===================================+===================================+ | **Cumulatieve formule** | Formule 225% = x1/ x2/ x3 | | | | | | Blijvende invaliditeit = 100.000 | | | EUR | | | | | | Maximale uitkering = 225.000 EUR | | | (controle: 225.000/ 100.000 \* | | | 100 = 225%) | | | | | | - 0% - 25% = 25% x VK x 1 = | | | 25% \* 100.000 \* 1 = 25.000 | | | EUR | | | | | | - 26% - 50% = 25% \* VK \* 2 = | | | 25% \* 100.000 \* 2 = 50.000 | | | EUR | | | | | | - 51% - 100% = 50% \* VK \* 3 = | | | 50% \* 100.000 \* 3 = 150.000 | | | EUR | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Supper cummulatieve formule** | Formule 350% = x1/ x3/ x5 | | | | | | Blijvende invaliditeit = 100.000 | | | EUR | | | | | | Maximale uitkering = 350.000 EUR | | | (controle: 350.000/ 100.000 \* | | | 100 = 350%) | | | | | | - 0% - 25% = 25% x VK x 1 = | | | 25% \* 100.000 \* 1 = 25.000 | | | EUR | | | | | | - 26% - 50% = 25% \* VK \* 3 = | | | 25% \* 100.000 \* 2 = 75.000 | | | EUR | | | | | | - 51% - 100% = 50% \* VK \* 5 = | | | 50% \* 100.000 \* 3 = 250.000 | | | EUR | +-----------------------------------+-----------------------------------+ toepassing - Cumulatief (225%) = 50% x VK x 3 = 225.000 EUR - Supercumulatief (350%) = 50% x VK x 5 = 375.000 EUR 4.1.5 Verzekeringsvoorwaarden +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Territoriale waarborg | | +===================================+===================================+ | Risicowijzigingen | - Risicoverzwaring meedelen: | | | (on)opzettelijk verzwijgen of | | | onjuist meedelen | | | | | | - Risicovermindering: leidt tot | | | premievermindering | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Medische expertise | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Indexatie premie en vergoeding | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Schade aangifte | - Binnen de 8 dagen | | | | | | - Geneeskundig attest toevoegen | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Schadeloosstelling | - **Overlijden:** aanduiding | | | begunstigden | | | | | | →Ad nominatum: iure proprio | | | | | | →Geen begunstigde: iure | | | hereditatis | | | | | | | | | | | | - **Blijvende invaliditeit**: | | | 30D na consolidatiedatum (ten | | | laatste 3J na ongeval | | | consolideren) | | | | | | - **Tijdelijke invaliditeit**: | | | eerste dag wordt meestal niet | | | vergoed + uitkeringsduur | | | begrensd | +-----------------------------------+-----------------------------------+ 4.1.6 verzekeringswaarborgen 4.1.6.1Beperkingen en technische verhoudingen - Verplichte combinaties - Technische verhoudingen: verhouding tussen waarborgen D + BI en waarborg TWO - Maximum verzekerbare bedragen: iedere verzekeraar begrenst de waarborgen 4.1.7 Waarborgprestaties [Aanduiden begunstigde:] - **Individuele polis** - Met of zonder verdeelsleutel begunstiging - Begunstigde is vooroverleden - **Collectieve polis**:begunstiging volgens wettelijk erfrecht [Specifieke clausules:] - Geen cumulatie tussen D en BI: ongevallen met eerst BI en nadien overlijden - Verdubbeling bij éénzelfde ongeval: overlijden (verzekerde en echtgenoot in zelfde ongeval) - Volledige of gedeeltelijke blijvende invaliditeit - Consolidatie letsels: ten laatste 3J na ongeval (eventueel voorschot na 1 jaar) - OBSI versus contractuele BI schaal (speci昀椀eke barema's voor medische beroepen) - Progressieve schalen: cumulatieve en super cumulatieve formule - Vrijstelling: Engelse franchise - Cumulatieve invaliditeiten: maximum 100% - Vergoeding per kalenderdag: maandelijkse uitbetaling - Maximumbedrag + rekening houden met de technische verhouding - Uitkeringsduur is beperkt in de tijd - Wachttijd - Gedurende een periode van 1, 2 of 3 jaar - Geen wachttijd - Vergoeding na tussenkomst van de mutualiteit met een maximumbedrag - Subrogatie op de aansprakelijke derde is altijd mogelijk + soms is er een contractuele vrijstelling - Maximumbedrag - Aanvullend karakter: tussenkomst na uitputting waarborgen van andere verzekeringscontracten - Beperkt tot het verhaal op de voor het ongeval aansprakelijke derde - Maximumbedrag 4.1.8 Specifieke ongevallenverzekeringen - Uitbreiding tot zware ziekten - Blijvende invaliditeit en begrafeniskosten - Cumulatieve en supercumulatieve formule - Zware ziekten: blijvende invaliditeit \> 10% - Overlijden één van de ouders: premie niet langer verschuldigd - Behandelingskosten en inhaalcursussen - Redding, opzoeking en repatriëring - Rechtsbijstand - Bestuurdersverzekering - Fietsomniumverzekeringen [Verzekeringswaarborgen]: overlijden, BI, MK, TO [Subrogatie]: - Wettelijke subrogatie: MK en TO - Contractuele subrogatie: overlijden en BI - Geen arbeidsongevallenverzekering voor zelfstandigen - Vergoedingen equivalent aan deze in de arbeidsongevallenverzekering - Prestaties gebaseerd op een contractueel overeengekomen bezoldiging - BA: schade aan derden door paard - Ongevallen: schade aan de verzekerde - BA - Verlies, averij en brand - Diefstal van het vaartuig en/of toebehoren - Rechtsbijstand en verhaal - Kosten van redding, opzoeking, bijstand en wrakopruiming - Persoonlijke ongevallenverzekering voor de opvarenden - Verplichting om polis af te sluiten ten voordele van de vrijwilligers - Niet voor de deelnemers van een activiteit - Waarborgen: BA, rechtsbijstand en lichamelijke ongevallen - Tijdens of op weg naar de activiteiten - Verplicht voor de leden indien erkend als Vlaamse sportfederatie - Dekking BA en lichamelijke ongevallen leden - Tijdens en op weg naar de activiteiten - Niet leden: dekking sport promotionele acties via een aparte polis - Verzekering BA - Verzekering lichamelijke ongevallen - In het kader van het schoolleven en de schoolweg - Dekking bij overlijden, blijvende invaliditeit en medische kosten 4.2 Collectieve arbeidsongevallenverzekering - Arbeidsplaats en arbeidsweg - Uitbreiding tot het excedent van het wettelijk plafond van 45.711,80 EUR - Uitbreiding tot het privéleven - Uitbreiding tot bedrijfsleiders, vennoten en hun gezinsleden 4.3 Fiscaliteit - Individueel contract: niet aftrekbaar - Collectief contract: wel aftrekbaar, behalve de MK