Bases Nutricionais Para a Obesidade - Livro Didático PDF

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Imprimir BASES NUTRICIONAIS PARA A OBESIDADE  Aula 1 - Aspectos fisiológicos da obesidade  Aula 2 - Aspectos nutricionais da obesidade  Aula 3 - Tratamento para obesidade  Aula 4 - Cirurgia bariátrica  Aula 5 - Revisão da unidade  Referências Aula 1 ASPECTOS FISIOLÓGICOS DA OBESIDADE Olá, estudante! Nesta aula, você aprenderá quais são as bases nutricionais que levam à obesidade, bem como os mecanismos fisiológicos que englobam essa doença, incluindo neuronais e endócrinos, e o que ocorre no tecido adiposo em condições de obesidade. INTRODUÇÃO Olá, estudante! Nesta aula, você aprenderá quais são as bases nutricionais que levam à obesidade, bem como os mecanismos fisiológicos que englobam essa doença, incluindo neuronais e endócrinos, e o que ocorre no tecido adiposo em condições de obesidade. A obesidade é caracterizada pelo índice de massa corporal (IMC) superior ou igual a 30kg/m² e é considerada um fator de risco para o desenvolvimento de outras doenças metabólicas, como diabetes mellitus, hipertensão, câncer, doença renal crônica, e isso se deve ao estado inflamatório crônico de baixo grau provocado pela doença. Além do IMC elevado, é característico da obesidade o acúmulo de tecido adiposo, com aumento de gordura subcutânea, visceral, peritoneal e intramuscular. A formação do tecido adiposo ocorre naturalmente no organismo, contudo, na obesidade, isso acontece de forma desordenada. Está pronto para saber um pouco mais sobre obesidade e sobre os fatores associados à doença? ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA E PREVALÊNCIA DA OBESIDADE A obesidade é uma doença classificada baseada no índice de massa corporal (IMC) igual ou superior a 30 kg/m², além disso, é dividida em subclasses, sendo a obesidade grau I (IMC ≥ 30kg/m²), obesidade grau II (IMC entre 35 e 39,9kg/m²) e obesidade grau III (IMC ≥ 40kg/m²) (WHO, 2000). Trata-se de uma doença relacionada a interações complexas entre influências genéticas, socioeconômicas, culturais, acesso à saúde, saúde mental, equidade, consumo de alimentos ultraprocessados, economia e determinantes ambientais, sendo, assim, considerada uma doença de causas multifatoriais. Mudanças nos padrões de consumo alimentar, desenvolvimento urbano, ritmo de trabalho, sedentarismo e estilo de vida estão diretamente relacionados ao aumento da prevalência de obesidade (Rosa; Hermsdorff, 2021). Embora a obesidade possa ser determinada por muitos fatores, a causa mais frequente é o desequilíbrio entre o consumo de calorias de alimentos e bebidas e o gasto energético, em que há um superávit calórico, e a energia consumida em demasia é armazenada na forma de gordura. O excesso de gordura é caracterizado pelo acúmulo anormal de lipídios no tecido adiposo, podendo contribuir para o desenvolvimento de outras doenças, como diabetes mellitus tipo 2, doenças cardiovasculares, doença hepática gordurosa não alcoólica e alguns tipos de câncer (Spiegelman; Flier, 1996). De acordo com o Atlas Mundial da Obesidade (2022), a estimativa é de que, até 2030, a obesidade (IMC>30kg/m²) esteja presente em 1 a cada 5 mulheres e em 1 a cada 7 homens, de modo que cerca de 1 bilhão de pessoas no mundo estarão obesas. Agora, você entenderá os impactos causados pela obesidade, que interfere no corpo e na mente de diversas formas, afetando os centros de saciedade, impactando o apetite e o metabolismo, bem como a gordura corporal e o equilíbrio hormonal. Essas alterações podem não desaparecer mesmo com a perda de peso, além disso, adipócitos e macrófagos do tecido adiposo associados a outras alterações metabólicas, como a disbiose intestinal em indivíduos obesos, aumentados em decorrência da inflamação crônica de baixo grau, resultam na secreção de citocinas e quimiocinas que atravessam a barreira hematoencefálica e podem estimular a micróglia, que libera citocinas pró-inflamatórias, levando a lesões crônicas de baixo grau e à neuroinflamação, tornando-se um fator importante para sinalização apoptótica e morte neuronal (Rosa; Hersdorff, 2021). A obesidade associada ao comportamento alimentar vem sendo fortemente associada à resistência à insulina e à hiperleptinemia crônica (Houseknecht, Baile, Matteri, 1998). O consumo excessivo de carboidratos refinados, como farinhas brancas, açúcar e seus derivados, está diretamente associado ao estabelecimento da resistência à insulina, de modo que o organismo, a longo prazo, apresenta uma redução da atividade de captação da glicose do sangue para o interior das células pela insulina. A hiperleptinemia crônica se dá a partir de níveis elevados de produção de leptina e, consequentemente, de leptina circulante, sem redução da sua produção pelo tecido adiposo. Níveis cronicamente aumentados de leptina circulante tornam os receptores de leptina hipotalâmicos dessensibilizados, comportamento similar ao que acontece no caso da resistência à insulina. Quando, nessas condições, o hipotálamo se torna cada vez menos responsivo à leptina, a sensação de fome persiste e a ingestão de alimentos não diminui, embora a reserva energética na forma de tecido adiposo seja abundante (Stanley, Wynne, Mcgowan Bet, 2005).  FATORES ASSOCIADOS À OBESIDADE E O COMPORTAMENTO DO TECIDO ADIPOSO Entre os fatores genéticos associados à obesidade, podemos citar: os polimorfismos, que são alterações do sequenciamento genético que podem acontecer a partir de uma deleção ou substituição de base única do DNA ou a partir da presença de micro/minissatélites; e a programação metabólica, que acontece quando o feto passa por restrição calórica e/ou de nutrientes durante a gestação, culminando em adaptações metabólicas e estruturais de alguns órgãos, como fígado, coração, rim e pulmão, passando a exercer um fenótipo poupador de energia (Rupérez; Gil; Aguilera, 2014; Gluckman; Hanson; Beedle, 2007). Os fatores ambientais associados estão relacionados a um ambiente obesogênico, de modo que o ambiente interfere nas escolhas alimentares, bem como no estilo de vida. Além disso, a exposição demasiada a substâncias sintéticas como bisfenol A, a agrotóxicos, aditivos químicos e a toxinas advindas da poluição do ar, pode ativar mecanismos de disrupção endócrina e influenciar no ganho de peso. Considerando fatores sociais e culturais, o padrão alimentar interfere diretamente no ganho de peso, de modo que o aumento da alimentação rápida, rica em produtos industrializados e calorias, leva ao aumento do peso (Rosa; Hermsdorff, 2021). Os mecanismos que inibem o apetite e a ingestão alimentar podem estar alterados em indivíduos com obesidade; entre esses mecanismos, podemos citar a leptina, que regula o apetite. Em condições de obesidade, a regulação do apetite é afetada pela resistência à leptina, causada pelo comprometimento da atividade do receptor de leptina no cérebro. A colecistocinina é produzida no duodeno e jejuno à medida que o alimento passa pelo intestino delgado, especialmente quando o alimento apresenta elevado conteúdo de proteínas e gorduras, o que pode aumentar a sua concentração. Já o peptídeo Y é secretado pelas células intestinais após a ingestão alimentar e inibe o consumo alimentar, contudo, em indivíduos com obesidade, as concentrações desse hormônio são reduzidas, o que torna esse mecanismo de controle da saciedade menos eficiente. Por fim, a grelina é um hormônio secretado pelo estômago que induz a ingestão alimentar; em indivíduos obesos, as suas concentrações aumentam mais rapidamente, levando ao aumento do consumo alimentar (Rosa; Hermsdorff, 2021; Stanley, Wynne, Mcgowan Bet, 2005). Agora, entenda como funciona o tecido adiposo e sua distribuição corporal: o tecido adiposo é formado por adipócitos, principalmente os adipócitos brancos, que podem sofrer hiperplasia e hipertrofia, em consequência do consumo energético exacerbado, como forma de armazenamento de energia. A hipertrofia dos adipócitos é identificada pelo aumento do tamanho dos adipócitos e pela hiperplasia, devido ao aumento do número de adipócitos no tecido. Mas também existem os adipócitos marrom e bege, em que o tecido adiposo marrom possui esse nome devido à presença de ferro e mitocôndrias, tendo função termogênica, ao contrário do tecido adiposo branco; já o tecido adiposo bege é intermediário. Alguns adipócitos brancos, por algum estímulo, como o frio prolongado, alimentação e/ou exercício, passam a exercer atividade termogênica (Kawai, Autieri; Scalia, 2021). O padrão da distribuição da gordura corporal exerce um importante prognóstico de risco à saúde. A distribuição ginoide, em que a gordura se concentra em maior parte nos quadris, nádegas e coxas, representa um menor risco metabólico, enquanto na distribuição androide, a gordura se distribui preferencialmente no tronco, exercendo um maior risco de presença de distúrbios metabólicos (Rosa; Hermsdorff, 2021). INFLAMAÇÃO NO TECIDO ADIPOSO E MANEJO NUTRICIONAL NA OBESIDADE O tecido adiposo é um órgão endócrino responsável por produzir adipocinas, que exercem ação pró ou anti- inflamatórias, e também pode atrair células do sistema imunológico. O excesso de gordura presente na obesidade vem sendo associado a uma disfunção do tecido adiposo, comprometendo a adipogênese e alterando a proliferação/diferenciação do tecido adiposo, levando ao aumento dos ácidos graxos livres na circulação sanguínea, a um quadro de obesidade e ao desenvolvimento de distúrbios metabólicos. Essa angiogênese prejudicada leva à hipóxia tecidual, que, associada aos distúrbios hormonais, leva ao estresse oxidativo e ao aumento da resposta pró-inflamatória, culminando em inflamação crônica de baixo grau. Como consequência, há contribuição direta para promover ou agravar doenças metabólicas, como o diabetes mellitus, hipertensão arterial ou dislipidemias (Cao, 2014; Després et al., 1990). No manejo da obesidade, a regulação do peso corporal pode ser feita a curto ou longo prazo. A curto prazo, os mecanismos de controle estão preocupados com fatores que regulam a fome, o apetite e/ou a saciedade, e o controle da saciedade se dá no estado pós-prandial, quando o excesso de energia dos alimentos está sendo armazenado. Já o controle da fome está associado à pós-absorção, quando os depósitos de gordura estão sendo mobilizados pelo organismo, e a regulação a longo prazo envolve mecanismos de feedback, em que o tecido adiposo libera marcadores de sinalização (hormônios e/ou adipocitocinas) em casos em que a composição corporal é alterada. Diante disso, deve-se buscar retomar, por meio da alimentação, associada ou não à atividade física e/ou administração de medicamentos, o estado fisiológico, os centros de fome, saciedade e apetite, bem como controlar os gatilhos de fome e saciedade, e a intervenção nutricional no tratamento da obesidade deve ter como foco o controle do peso, de modo que o indivíduo consiga atingir o melhor peso possível, considerando o estado geral de saúde. Em alguns casos de obesidade, alcançar o peso corporal e o percentual de gordura ideal nem sempre é realista, por isso, deve ser considerado o grau de obesidade e a sua gravidade, além da idade e o estilo de vida dos indivíduos. Vem sendo apontado que uma redução de 5 a 10% do peso corporal inicial já é capaz de promover efeitos benéficos à saúde, melhorando a glicemia, a pressão arterial e as concentrações de colesterol. Estimular a prática de exercícios associada à restrição calórica na obesidade é importante, pois potencializa o processo de emagrecimento e a redução do percentual de gordura corporal, o que auxilia na restauração do estado fisiológico de marcadores neuronais e endócrinos alterados pelo excesso de peso e gordura corporal (Rosa; Hermsdorff, 2021). Ainda, na prescrição dietética, inserir alimentos ricos em proteínas e fibra alimentar, com pouca gordura, pode promover a saciedade, controlando a fome e reduzindo o tempo de esvaziamento gástrico. Alimentos fontes de proteína podem minimizar a perda de massa muscular, e durante todo o processo de tratamento da obesidade, o profissional deve ter escuta ativa para ouvir o paciente e suas demandas (ABESO, 2016). Então, caro estudante, nesta aula, aprendemos um pouco sobre a fisiopatologia da obesidade em diferentes aspectos, bem como as subdivisões da obesidade; ainda, a partir disso, foram apresentadas, aqui, estratégias para o manejo nutricional da obesidade. VIDEO RESUMO Olá, estudante. Neste vídeo, serão abordadas as informações apresentadas nesta aula, para que quaisquer dúvidas sejam esclarecidas. Ao assistir ao vídeo da aula, você aprofundará o seu conhecimento das causas, fisiopatologia e manejo nutricional da obesidade.  Saiba mais Olá, estudante! Conforme acompanhamos ao longo desta unidade, a obesidade é um desafio global para a saúde, resulta do acúmulo excessivo de tecido adiposo, envolvendo complexas alterações fisiológicas. Vai além de uma preocupação estética, pois desencadeia eventos hormonais e metabólicos impactantes. Para se aprofundar neste assunto indico alguns artigos interessantes: IN, X.; LI, H. Obesidade: epidemiologia, fisiopatologia e terapêutica. Fronteiras em endocrinologia, [ l.], v. 12, p. 1-9, set. 2021. CROOKS, B.; STAMATAKI, N. S.; MCLAUGHLIN, J. T. Apetite, sistema enteroendócrino, doenças gastrointestinais e obesidade. Anais da Sociedade de Nutrição, [ l.], v. 80, n. 1, p. 50-58, 2021. ABESO — Associação Brasileira para o Estudo de Obesidade e Síndrome Metabólica. 2023. Aula 2 ASPECTOS NUTRICIONAIS DA OBESIDADE Olá, estudante! Nesta aula, você aprenderá como deve ser conduzida a anamnese durante a intervenção com o paciente com obesidade, bem como todo o manejo nutricional, incluindo a solicitação de exames bioquímicos, exame físico, avaliação antropométrica e de composição corporal nas diferentes fases da vida: infância, adolescência e vida adulta. INTRODUÇÃO Olá, estudante! Nesta aula, você aprenderá como deve ser conduzida a anamnese durante a intervenção com o paciente com obesidade, bem como todo o manejo nutricional, incluindo a solicitação de exames bioquímicos, exame físico, avaliação antropométrica e de composição corporal nas diferentes fases da vida: infância, adolescência e vida adulta. Ainda, durante esta aula, serão abordadas questões como o desenvolvimento de transtornos alimentares como consequência da obesidade, sendo eles: compulsão alimentar, anorexia, bulimia e ortorexia. A condução de uma anamnese bem-feita é fundamental para observar se existe a presença de algum desses transtornos alimentares durante a condição de obesidade, por isso, hoje, você aprenderá como devem ser conduzidas todas as etapas do manejo nutricional em indivíduos com obesidade. OBESIDADE E SEUS ASPECTOS NUTRICIONAIS A composição corporal varia nas diferentes fases da vida; crianças na idade pré-escolar e escolar apresentam uma composição corporal relativamente constante, de modo que a gordura corporal diminui gradualmente durante os primeiros anos da infância, atingindo um mínimo entre 4 e 6 anos de idade. No entanto, essas crianças, em um determinado momento, passam pelo rebote da adiposidade, um aumento no peso corporal em preparação para o estirão de crescimento puberal, e isso tem sido associado ao índice de massa corporal (IMC) adulto aumentado. Um IMC na "extremidade" dos gráficos (Ex., maior que o 97° percentis) requer uma avaliação cuidadosa para descrever o grau de obesidade (Mahan; Raymond, 2018). Em se tratando de adolescentes, hábitos alimentares que incluem consumo irregular de refeições, excesso de lanches, refeições fora de casa e dietas são mais frequentes quando comparados a outras faixas etárias; diante disso, a influência da mídia deve ser monitorada, a fim de se evitar o acometimento de distúrbios alimentares, como a compulsão alimentar, anorexia e bulimia (Mairs; Nicholls, 2016). Agora, você vai entender um pouco melhor como se dá o atendimento nutricional para indivíduos com obesidade. Na anamnese, deve-se investigar, também, a história da doença atual, a história médica pregressa, a presença de distúrbios alimentares, o histórico familiar de doenças, fatores socioeconômicos, culturais, estilo de vida e psicossociais. A análise do consumo alimentar em pacientes com obesidade acontece a partir de diferentes instrumentos para se avaliar o consumo alimentar quando comparada a indivíduos eutróficos. Para determinar qual é o melhor método a ser aplicado, é necessário atentar-se a questões como escolaridade e capacidade cognitiva do paciente, e os métodos de avaliação do consumo alimentar podem ser divididos em retrospectivos ou prospectivo, em que os retrospectivos incluem recordatório de 24h (R24h), questionário de frequência de consumo alimentar (QFCA) e história alimentar, ao passo que o prospectivo consiste no registro alimentar (Rosa; Hermsdorff, 2021). Após a anamnese e análise do consumo alimentar, a avaliação da composição corporal é importantíssima, pois o percentual de gordura corporal prediz o risco para desenvolvimento de outras morbidades. A maioria dos métodos próprios para estimar a gordura é confiável, e o percentual de gordura ideal varia de acordo com sexo, idade, IMC e etnia. Por sua vez, os instrumentos utilizados para avaliar o excesso de gordura corporal são: dobras cutâneas (adipômetro), bioimpedância elétrica (BIA) e densitometria por dupla emissão de raios X (DEXA) (Kuriyan, 2018). Levando em consideração o estado inflamatório provocado pela obesidade, é de suma importância que, após a anamnese e a análise da composição corporal, sejam verificados os exames bioquímicos, para se identificar o estado geral de saúde dos indivíduos, bem como tratar ou prevenir o acometimento por outras patologias associadas à obesidade, então, só assim, seguir para o tratamento nutricional do paciente com obesidade (Abeso, 2016). A obesidade, além de ser uma doença inflamatória de baixo grau e fator de risco para doenças metabólicas, pode desencadear uma série de transtornos alimentares, entre eles: a compulsão alimentar, a ortorexia, a anorexia e a bulimia, que surgem como uma resposta complexa à pressão social, padrões de beleza inatingíveis e à busca constante por um corpo idealizado. Vale destacar que os adolescentes fazem parte de uma faixa etária mais suscetível ao acometimento por esses transtornos (Melchior; Fuchs; Scantamburlo, 2021; Stabouli et al., 2021). MANEJO NUTRICIONAL EM PACIENTES OBESOS Na anamnese, deve-se perguntar ao paciente se este apresenta algum sintoma clínicopatológico, como outras morbidades associadas ao excesso de peso, nível de atividade física, horas de sono, funcionamento intestinal, entre outros. A história médica pregressa também deve ser aplicada para se entender desde quando o paciente é obeso, se na infância já apresentava alterações de peso e se durante a adolescência teve algum transtorno alimentar, como compulsão alimentar, bulimia ou anorexia. Quanto ao histórico familiar, deve-se questionar o ambiente e as condições genéticas que podem estar associadas ao desenvolvimento da obesidade, bem como outros fatores, como tabagismo, etilismo, uso de medicamentos e drogas (Rosa; Hermsdorff, 2021). Agora, você vai compreender os métodos de análise da composição corporal. O método Bioimpedância Eétrica (BIA), recomendado para pacientes obesos, é o modelo tricompartimental que avalia, separadamente, os compartimentos e a gordura. Mulheres no período menstrual, portadores de marcapasso e gestantes não podem fazer a BIA; além disso, o uso dela na obesidade deve ser muito criterioso, levando-se em consideração as suas limitações e custo (Kuriyan et al., 2018; VACHÉ et al., 1998; Chumlea; Baumgartner, 1990). Já o método de pregas cutâneas não é indicado para indivíduos com obesidade, uma vez que o diâmetro das dobras adiposas pode exceder a amplitude máxima do adipômetro (Rosa; Hermsdorff, 2021); já para avaliar o excesso de gordura corporal em crianças, ainda não existem pontos de corte específicos para essa faixa etária, portanto, utiliza-se os padrões propostos por Slaughter & Lohman, 1988. A densitometria por dupla emissão de raio X (DEXA) é uma técnica não invasiva, considerada segura e que separa a composição em três componentes: massa de gordura, massa livre de gordura e massa óssea (Kuriyan, 2018; Wong et al., 2002), contudo, o custo elevado e a exposição à radiação são fatores limitantes da utilização da técnica. Para avaliação do consumo alimentar, temos métodos retrospectivos: recordatório de 24h, que define e quantifica todos os alimentos e bebidas ingeridos no período anterior à entrevista, que podem ser as 24h precedentes ou o dia anterior; e o Questionário de Frequência e Consumo Alimentar (QFCA), composto de uma lista de alimentos e uma seção com a frequência de consumo (Ortega; Pérez-Rodrigo; López-Sobaler, 2015; Rosa; Hermsdorff, 2021). Contudo, o QFCA raramente possui precisão quando é necessário estabelecer valores de adequação de ingestão. Já a história alimentar consiste em uma extensa entrevista com o propósito de gerar informações sobre os hábitos alimentares atuais e passados (Tapsell; Brenninger; Barnard, 2000). Como método prospectivo, o registro alimentar recolhe informações sobre a ingestão atual do indivíduo, de modo que, em formulários específicos, o paciente preenche alimentos e bebidas consumidos ao longo de um ou mais dias. Sua aplicação deve acontecer em dias alternados e abrangendo um dia de fim de semana (Thompson; Byers, 2000). A obesidade, além de ser uma doença inflamatória de baixo grau e fator de risco para doenças metabólicas, pode desencadear uma série de transtornos alimentares. Entre os transtornos estão a compulsão alimentar, a ortorexia, a anorexia e a bulimia, e surgem como uma resposta complexa à pressão social, padrões de beleza inatingíveis e a busca constante por um corpo idealizado. Vale destacar que os adolescentes fazem parte de uma faixa etária mais suscetível ao acometimento por esses transtornos (ROSA & HERMSDORFF, 2021). DIETÉTICA E OBESIDADE A partir da anamnese, dos métodos de análise da composição corporal e da ingestão alimentar, o nutricionista deve executar um planejamento nutricional adequado para o paciente com obesidade. Além dessas ferramentas, os exames bioquímicos auxiliam no manejo de comorbidades associadas, e os principais exames laboratoriais que devem ser solicitados são aqueles relacionados a alterações metabólicas ou má nutrição, tais como: lipidograma glicemia de jejum, ácido úrico, PC-R ultrassensível e hemograma completo. No atendimento nutricional, é importante avaliar a presença de sintomas clássicos de diabetes: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso; em associação, os testes laboratoriais para o diagnóstico de diabetes e de regulação glicêmica alterada são: glicemia de jejum, teste oral de tolerância à glicose (TTG-75g) e glicemia casual. O exame de urina é importante para avaliar o funcionamento do sistema renal e urinário; uma vez que indivíduos obesos podem ter outras doenças associadas, como hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus tipo 2 (DM2), patologias que levam a uma sobrecarga renal, é indispensável que o exame seja realizado frequentemente (Rosa; Hermsdorff, 2021). Além dos exames bioquímicos, a aplicação de questionários adequados e uma anamnese bem executada conseguem auxiliar no diagnóstico e manejo de transtornos alimentares. A compulsão alimentar envolve a recorrência de episódios de ingestão excessiva de alimentos seguida da sensação de falta de controle alimentar. A sua relação com a obesidade acontece de forma complexa, de modo que os indivíduos podem utilizar a comida como uma ferramenta de fuga para lidar com emoções, mas também pode acometer indivíduos que têm uma relação conturbada com a comida. A bulimia e a compulsão alimentar são transtornos alimentares que caminham juntos, de forma que a compulsão alimentar seguida da sensação de culpa pode levar à execução de métodos de purga, que caracterizam a bulimia. Já a ortorexia diz respeito a um transtorno alimentar em que o indivíduo apresenta um quadro de obsessão pela alimentação saudável e, por isso, restringe muito a sua alimentação, podendo excluir grupos inteiros de alimentos (STABOULI et al., 2021; Melchior; Fuchs; Scantamburlo, 2021). A relação entre obesidade e ortorexia se dá quando a preocupação excessiva com o ganho de peso serve de gatilho para escolhas alimentares restritivas, e a obesidade pode desencadear esse tipo de transtorno em resposta à busca por um corpo magro. Por fim, A anorexia é um transtorno caracterizado pela restrição alimentar extrema associada ou não a distúrbios de imagem. Um indivíduo que luta contra a obesidade pode cair em um espiral de transtornos alimentares na tentativa de controlar o peso corporal, e para enfrentar essa interconexão complexa, é essencial adotar uma abordagem holística. O foco da abordagem nutricional deve ser promover a saúde física e mental como um todo, propiciando um ambiente no qual todos possam adotar hábitos alimentares saudáveis, aceitar seus corpos e buscar ajuda quando necessário, quebrando o ciclo destrutivo que envolve a obesidade e os transtornos alimentares associados (Stabouli et al., 2021; Melchior; Fuchs; Scantamburlo, 2021). Por fim, você, então, pôde compreender como deve ser conduzida uma anamnese durante a intervenção com o paciente com obesidade, bem como o manejo nutricional, incluindo aplicação de métodos de análise de consumo alimentar, identificação de transtornos alimentares, solicitação de exames bioquímicos, exame físico, avaliação antropométrica e composição corporal nas diferentes fases da vida: infância, adolescência e vida adulta. VÍDEO RESUMO Olá, estudante! Neste vídeo, serão abordados, de forma mais profunda, os tópicos aprendidos nesta aula, como as etapas de anamnese do paciente, métodos de análise do consumo alimentar, exames bioquímicos, exame físico, análise da composição corporal e outras etapas do atendimento nutricional. Ao assistir ao vídeo da aula, você aprofundará seu conhecimento a respeito dos aspectos nutricionais na obesidade. Vamos lá?  Saiba mais Para saber mais sobre o assunto da aula, acesse os conteúdos disponíveis nos links abaixo: Anthropometric measurements of general and central obesity and the prediction of cardiovascular disease risk in women: a cross-sectional study. Eating disorders and obesity: the challenge for our times. A gênese da obesidade e a nutrição de precisão.  Aula 3 TRATAMENTO PARA OBESIDADE Olá, estudante! Nesta aula, você aprenderá quais são os componentes do gasto energético em condições de obesidade para crianças, adolescentes e adultos; a partir do conhecimento sobre quais são os componentes do gasto energético nas diferentes fases da vida, você aprenderá o manejo nutricional adequado para cada uma das faixas etárias e os principais parâmetros que devem ser levados em consideração. INTRODUÇÃO Olá, estudante! Nesta aula, você aprenderá quais são os componentes do gasto energético em condições de obesidade para crianças, adolescentes e adultos; a partir do conhecimento sobre quais são os componentes do gasto energético nas diferentes fases da vida, você aprenderá o manejo nutricional adequado para cada uma das faixas etárias e os principais parâmetros que devem ser levados em consideração. Por fim, você conhecerá alguns fatores associados à obesidade, de modo a conhecer como a composição da microbiota intestinal e a qualidade do sono podem interferir no ganho de peso excessivo e na composição corporal de indivíduos. Vamos lá? COMPONENTES DO GASTO ENERGÉTICO EM CONDIÇÕES DE OBESIDADE NAS DIFERENTES FASES DA VIDA Os componentes do gasto energético de crianças, adolescentes e adultos obesos é composto de taxa Metabólica Basal (TMB), termogênese Induzida pela Dieta (TID), nível de atividade física, termogênese induzida pelo exercício, composição corporal e fatores genéticos, e os fatores que contribuem para a ingestão energética em excesso para a população pediátrica incluem fácil acesso a estabelecimentos de refeição e alimentos, refeições associadas à atividade de lazer, o grande tamanho das porções, a atividade física diminuída e o tempo de tela (French et al., 2001). Em indivíduos obesos, o desequilíbrio entre a ingestão calórica e o gasto energético é o principal fator contribuinte para ganho de peso, portanto, a abordagem para tratar a obesidade, geralmente, envolve reduzir a ingestão calórica, aumentar a atividade física e, em alguns casos, abordar fatores metabólicos e genéticos específicos que podem contribuir para o ganho de peso (Mahan et al., 2018). Inicialmente, a necessidade energética é baseada no crescimento e no gasto energético para a manutenção do corpo. O gasto energético da atividade como parte do gasto energético total aumenta de 20% no primeiro ano de vida para 35% até os 18 anos, e esse aumento se reflete no aumento do nível de atividade física. Em adultos, o maior componente do gasto energético total de um indivíduo é dedicado à manutenção das medidas corporais em condições de repouso. A termogênese induzida pela dieta representa, aproximadamente, 10% do total energético ingerido em uma dieta com 10-15% de energia proveniente de proteínas, 30-35% de energia proveniente de gorduras e o restante proveniente de carboidratos. Desse modo, a termogênese induzida pela dieta é o componente mais variável do índice de Eficiência Energética (EER) e depende do estilo de vida (Costa; Peluzio, 2021). Quando o indivíduo é moderadamente ativo, o gasto energético induzido pela atividade física corresponde entre 30 e 40% do EER. Pessoas com mais massa magra tendem a queimar mais calorias, mesmo em repouso, do que aquelas com uma maior proporção de massa gorda. Por isso, a taxa metabólica basal de homens tende a ser maior do que a de mulheres na vida adulta (Costa; Peluzio, 2021). Ainda, podemos citar entre os fatores que interferem no gasto energético a composição da microbiota intestinal e a qualidade do sono. A microbiota do indivíduo obeso apresenta uma composição diferente e uma menor diversidade bacteriana, bem como pode produzir compostos inibidores da lipoproteína lipase circulante, produzida pela gordura marrom e branca, fígado e intestino, que regula o armazenamento de gordura, favorecendo o acúmulo de gordura corporal (Bakker et al., 2015). Já a privação do sono pode interferir diretamente nos componentes do gasto energético, aumentando o tempo de consumo alimentar e interferindo na produção hormonal de fatores associados à saciedade (Suliga et al., 2017). O plano alimentar no manejo da obesidade de crianças e adolescentes não deve ser muito restritivo, a fim de aumentar a adesão do paciente ao plano, prevenir tanto a perda de massa muscular quanto o retardo no crescimento e auxiliar na prevenção de transtornos alimentares. O tratamento nutricional deve oferecer uma dieta balanceada, com distribuição adequada de micro e macronutrientes, de acordo com as necessidades do indivíduo, e inserir uma orientação alimentar adequada, que explique os objetivos do manejo nutricional e permita a escolha de alimentos de ingestão habitual (Ruiz et al., 2019). NECESSIDADES E MANEJO NUTRICIONAL DA OBESIDADE NAS DIFERENTES FASES DA VIDA Em todas as faixas etárias, as proteínas são necessárias para reparação tecidual, deposição de massa corporal magra e crescimento. As necessidades proteicas durante o crescimento da infância são maiores por quilograma do que aquelas para os adultos ou adolescentes (Mahan; Raymond, 2018). Durante a adolescência, as necessidades de proteínas variam com o grau de maturação física; as recomendações do sistema Integrado de Diagnose e Recomendação (DRI) para ingestão de proteínas são estimadas para permitir um crescimento puberal adequado e balanço nitrogenado positivo (IOM, 2006). As necessidades de carboidratos para adolescentes são estimadas em 130 g/dia (IOM, 2006); já a recomendação de fibra alimentar sugere uma ingestão de 14g/1.000 calorias (IOM, 2006), e o mesmo cálculo sugestivo se segue para a recomendação nutricional de fibras para adultos. Recomenda-se que a ingestão de gorduras não exceda 30-35% da ingestão calórica, com não mais de 10% das calorias provenientes de gorduras saturadas, e o mesmo segue para adultos. No adolescente ainda em crescimento, a ingestão insuficiente de proteínas resulta em retardo ou diminuição da estatura ou do peso (Marriot et al., 2006). Crianças menores devem perder menos peso, para que o desenvolvimento não seja comprometido, para isso, o ideal é que tenham pequenos ganhos de peso ou que mantenham uma linearidade (Catalano; Shankar, 2017). A supervisão da saúde é recomendada pelas diretrizes médicas, identificando pacientes em risco por meio de peso ao nascer, história familiar, fatores socioeconômicos, comportamentais, culturais e étnicos. O Índice de Massa Corporal (IMC) deve ser calculado e registrado periodicamente, e as alterações devem ser utilizadas para identificar taxa excessiva de ganho de peso relativo ao crescimento linear (Lopes et al., 2021). Ainda, no manejo nutricional da obesidade em crianças e adolescentes, é importante identificar quais os alimentos consumidos rotineiramente por esses pacientes, quais os métodos de cocção aplicados e quem os prepara, bem como a disponibilidade desses alimentos. Para promover redução de peso, deve-se reduzir o consumo alimentar e adotar uma dieta hipocalórica; em relação à dieta, é fundamental que ela determine a manutenção do peso ou sua perda controlada, quantidades adequadas para idade e sexo, crescimento e desenvolvimento normais, manutenção da massa muscular, hiporexia, se há traços de distúrbios psicológicos envolvidos e manutenção dos hábitos alimentares (Peters et al., 2018), por isso, o manejo nutricional requer a participação dos responsáveis junto ao paciente. Para adultos, o manejo nutricional da obesidade deve acontecer com uma restrição calórica de 500 a 1.000 kcal/dia, prevendo uma perda de peso de 2 a 4 kg/mês. Assim como para a faixa etária pediátrica, a dieta deve ser levemente hiperproteica, a fim de se preservar, o máximo possível, a massa muscular do indivíduo. Além disso, o estímulo à atividade física deve acontecer para potencializar o estado da perda de peso e gordura corporal (Rosa; Hermsdorff, 2021). De mesmo modo, a adoção de dietas restritivas parece reduzir a abundância microbiana e promover alterações prejudiciais a longo prazo, contudo, a alimentação com prebióticos, alimentos ricos em fibras, como cereais integrais, frutas e verduras, pode restaurar um microbioma intestinal saudável e auxiliar na redução da gordura corporal (Seganfredo et al., 2017). Aliás, estimular o sono adequado também pode auxiliar na manutenção do peso corporal, uma vez que a curta duração do sono pode ativar a produção de grelina, mecanismo responsável pelo aumento do risco de excesso de peso/obesidade (Patel et al., 2009). MICROBIOTA INTESTINAL E QUALIDADE DO SONO: FATORES ASSOCIADOS À OBESIDADE Cada indivíduo possui uma microbiota intestinal própria, que pode ser modificada por diversos fatores, como localização geográfica, uso de medicamentos, distúrbios gastrointestinais, estresse e hábitos de vida. Uma dieta obesogênica com altos índices de carboidratos refinados, açúcar simples e gorduras saturadas também pode afetar drasticamente a dinâmica da microbiota intestinal, causando alterações no padrão de colonização bacteriano, alterando a capacidade de armazenamento de energia da dieta (Abenavoli et al., 2019). Frente a isso, compreender a relação entre a microbiota intestinal e a obesidade é de suma importância. As bactérias intestinais transformam mucinas e fibras dietéticas em açúcares simples, prontos para absorção, estimulando a proliferação epitelial e favorecendo a absorção e o metabolismo de nutrientes (Abenavoli et al., 2019). Essas características são os principais agentes na conformação da barreira de defesa intestinal constituída pelo sistema imunológico sistêmico e mucoso; além disso, dietas ricas em gorduras culminam em alterações na homeostase da mucosa, induzindo o desgaste das camadas protetoras, aumentando, portanto, a permeabilidade intestinal e os níveis de citocinas pró-inflamatórias, exacerbando a inflamação sistêmica (Kim; Park, 2012; Murakami et al., 2016; Zhuang et al., 2012). Essas alterações culminam em um estado de disbiose intestinal, que é definida como condição de desequilíbrios microbianos e tem como características fundamentais uma redução da diversidade microbiana e o crescimento de proteobactérias (Power et al., 2014; Weiss; Hennet, 2017). A privação de fibra induz a proximidade de bactérias intestinais ao epitélio pelo afinamento das camadas de muco, predispondo a infecções patogênicas (Le Chatelier et al., 2013). Desse modo, o manejo nutricional da obesidade nas diferentes fases da vida deve ofertar adequado conteúdo de fibra alimentar, o que inclui a recomendação de prebióticos, para estimular a melhora à diversidade microbiana (Siracusa et al., 2019) e, com isso, estimular a perda de peso adequada. Frutas, vegetais, cereais e outras plantas são fontes de carboidratos que constituem alimentos com potenciais prebióticos, como tomate, alcachofras, bananas, aspargos, batata yacon, frutas, alho, cebola, chicória, vegetais verdes, legumes, também como aveia, linhaça, cevada e trigo integral (Crittenden et al., 2008). Algumas evidências indicam que a restrição na duração do sono implica alterações nos níveis hormônios relacionados ao controle do apetite, como a leptina e a grelina, levando ao aumento da ingestão de alimentos através do aumento do apetite (BRONDEL et al., 2010; TAHERI et al., 2004). Isso vem sendo apontado em razão de que o número maior de horas acordadas permite mais oportunidades para de ingestão alimentar (KNUTSON, 2012). Além disso, a curta duração do sono se associa à fadiga e, uma das consequências é a redução significativa da atividade física, o que favorece o risco de desenvolvimento de excesso de peso ou obesidade (PATEL et al., 2006). Já considerando a longa duração do sono, o elevado tempo gasto durante o sono, de gasto de energia reduzido relacionado ao maior tempo despendido na cama reduz o gasto calórico e, com isso, é uma explicação assumida para o favorecimento do ganho de peso (FERNANDES et al., 2023). Nesta aula, você pôde entender os principais componentes do gasto energético na obesidade e as necessidades nutricionais, que variam de acordo com as fases da vida. Também pôde compreender como a microbiota intestinal e a qualidade do sono interferem diretamente no ganho de peso e acúmulo de gordura; agora, é só colocar em prática! VIDEO RESUMO Olá, estudante, neste vídeo, serão abordadas as informações apresentadas nesta aula, para que quaisquer dúvidas sejam esclarecidas. Ao assistir ao vídeo da aula, você aprofundará o conhecimento a respeito dos componentes do gasto energético, o manejo nutricional e fatores associados à obesidade nas diferentes fases da vida, como a composição da microbiota intestinal e a qualidade do sono.   Saiba mais Olá, estudante! Para saber mais sobre o assunto da aula, acesse os conteúdos disponíveis nos links abaixo: Exercise, energy balance and body composition. A Review of Current Guidelines for the Treatment of Obesity. Changes in Energy Expenditure with Weight Gain and Weight Loss in Humans. Aula 4 CIRURGIA BARIÁTRICA Olá, estudante! Aqui, serão abordados os assuntos relacionados à cirurgia bariátrica, um dos tipos de tratamento para a obesidade. INTRODUÇÃO Olá, estudante! Aqui, serão abordados os assuntos relacionados à cirurgia bariátrica, um dos tipos de tratamento para a obesidade. Nesta aula, serão apresentados os tipos de cirurgia bariátrica utilizados no Brasil e no mundo, bem como suas vantagens e desvantagens. Ainda, serão abordados conteúdos acerca das etapas de avaliação nutricional (avaliação antropométrica e bioquímica) e o manejo nutricional no pré e pós-operatório da cirurgia bariátrica; por fim, serão abordados tópicos sobre a evolução dietética nas primeiras semanas de pós- operatório e as recomendações nutricionais gerais para o paciente bariátrico ao longo da vida. Vamos lá? CIRURGIA BARIÁTRICA: TIPOS DE CIRURGIA E MANEJO NUTRICIONAL NO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO DA CIRURGIA BARIÁTRICA A cirurgia bariátrica e metabólica objetiva o tratamento da obesidade e doenças associadas ao excesso de gordura corporal. A indicação da cirurgia deve ser e baseada em decisão da equipe multiprofissional, seguindo os critérios relacionados ao índice de massa corporal, à idade e ao tempo da doença (Rosa; Hermsdorff, 2021). Os procedimentos cirúrgicos feitos no Brasil atualmente são divididos em restritivos, disabsortivos e mistos. No procedimento restritivo, o compartimento gástrico é reduzido, impedindo o consumo de grande quantidade de alimentos, sendo representado pelas técnicas: banda gástrica ajustável e gastrectomia vertical (sleeve); no procedimento disabsortivo, a redução ocorre na absorção intestinal e é representada pela técnica de derivação biliopancreática com switch duodenal. As técnicas mistas envolvem ambos os aspectos, alterando o processo absortivo, e a técnica mais aplicada atualmente no Brasil e no mundo é a derivação (bypass) gástica em Y de ROUX (Abeso, 2016). O acompanhamento nutricional deve estar inserido na abordagem multidisciplinar desde a etapa em que o paciente é um candidato à cirurgia bariátrica, iniciando no período pré-operatório e continuando no pós- operatório. No manejo nutricional da cirurgia bariátrica, durante o pré-operatório, o nutricionista deve avaliar a história evolutiva do peso, identificar fatores que contribuíram para o ganho ponderal, estratégias que já foram utilizadas para a perda de peso e a história familiar de obesidade, bem como levar em consideração fatores que afetam o controle do peso, tais como trabalho, informação social e cultural, além de padrões alimentares, consumo de álcool e eventual uso de suplementos nutricionais e vitamínicos. As limitações para realização de atividade física, a motivação e a prontidão para fazer mudanças no estilo de vida em longo prazo também devem ser investigadas nessa fase (Rosa; Hermsdorff, 2021). Adicionalmente, a avaliação antropométrica e de composição corporal deve ser realizada de acordo com as diretrizes para o tratamento da obesidade apresentado nas aulas anteriores, bem como devem ser aferidos o peso, a altura, as circunferências (cintura, quadril, coxas, abdômen) e a composição corporal, que deve ser, preferencialmente, feita por bioimpedância elétrica ou ultrassonografia de abdômen, uma vez que o índice de massa corporal (IMC) do candidato à cirurgia bariátrica deve ser superior a 35kg/m². A análise bioquímica também é necessária para se identificar complicações metabólicas secundárias à obesidade e possíveis deficiências nutricionais existentes que tendam a se agravar após a cirurgia (Sociedade Brasileira se Cirurgia Bariátrica e Metabólica, 2016). No pós-operatório, o acompanhamento nutricional é necessário para o gerenciamento do novo padrão alimentar do paciente. Na alta hospitalar, o nutricionista deve orientar o paciente na dieta pós-operatória, que tem evolução progressiva de consistência até a transição definitiva para a alimentação normal. Nos primeiros dias após a cirurgia, o paciente deve ingerir dieta líquida, em pequenas dosagens, ao longo do dia, conforme a tolerância, e, ao fim da primeira semana pós-operatória, deve ser iniciada a suplementação vitamínica/mineral. Entre a segunda e a terceira semana, a dieta passa de completa líquida para pastosa, já a partir da quarta semana, a dieta deve evoluir em relação à consistência. A partir da sexta semana, deve ser ofertada dieta sólida balanceada de acordo com as necessidades nutricionais do indivíduo (Kulick; Hark; Deen, 2010). BENEFÍCIOS DA CIRURGIA E ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL DO PACIENTE BARIÁTRICO A derivação (by-pass) gástrica em Y de Roux promove a perda de 60 a 80% do excesso de peso em longo prazo e pode levar a condições que aumentam o gasto energético, além de produzir alterações favoráveis nos hormônios que reduzem o apetite e aumentam a saciedade. Contudo, ela pode levar à deficiência de vitaminas e minerais, particularmente, vitamina B12, vitamina D, cálcio, ácido fólico e ferro; requerendo recomendações dietéticas, suplementos vitamínicos e minerais ao longo da vida. A Gastrectomia vertical (sleeve) reduz a capacidade gástrica e induz rápida perda de peso, semelhante à cirurgia de Y em Roux, promovendo perda de mais 50% do excesso de peso entre 3 e 5 anos após a cirurgia (Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, 2016; American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, 2013). A Banda gástrica ajustável reduz a capacidade gástrica e induz a perda de 40 a 50% do excesso de peso, não envolve corte do estômago ou derivação intestinal, é reversível e ajustável, com menor risco de deficiências vitamínicas/de minerais e tem menor taxa de complicações pós-operatórias precoces e mortalidade, contudo, requer rigorosa adesão à dieta pós-operatória. A Já a derivação biliopancreática com switch duodenal apresenta maior perda do excesso de peso corporal, permite aos pacientes, eventualmente, refeições próximas do “normal”, reduz a absorção de gordura em 70%, melhora a atividade de hormônios do apetite e saciedade e é mais eficaz contra o diabetes em comparação aos outros métodos (Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, 2016; American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, 2013). Na avaliação nutricional do paciente pré-bariátrico, a calorimetria direta pode ser utilizada, pois monitora a quantidade de calor produzida pelo paciente dentro de uma estrutura (normalmente um cômodo) que permite quantidades moderadas de atividade, identificando as necessidades calóricas do indivíduo, contudo, devido à complexidade de aplicação do método, não é muito usual na prática clínica (WEBB, 1986). Quanto à análise bioquímica, recomenda-se teste pré-operatório do ferro (ferro, capacidade total de ligação do ferro, ferritina, transterrina), ácido fólico, vitamina B12, 25-hidro-xivitamina D e paratormônio, especialmente em pacientes que serão submetidos a procedimento cirúrgico com componente disabsortivo, e caso sejam detectadas alterações, as correções devem ser feitas antes do procedimento cirúrgico. Ainda no pré-operatório, o nutricionista deve desenvolver objetivos alimentares pré-operatórios que servirão de base para os novos padrões alimentares do pós-operatório e estabelecer o plano nutricional a ser seguido até a data da cirurgia, para garantir perda de peso prévia à operação (Rosa; Hermsdorff, 2021). Por sua vez, o acompanhamento nutricional no pós-operatório deve orientar a ingestão de líquidos claros no primeiro e segundo dia após a cirurgia bariátrica; entre o 3º e o 7º dia, deve-se continuar a ingestão dos líquidos claros e progredir na ingestão, consumindo entre 4 e 6 refeições ao dia, com volume máximo de 50 ml por refeição, podendo adicionar proteínas isoladas nas preparações liquidas (20 g por porção) (Kulick et al., 2020; Rosa; Hermsdorff, 2021). Já na 2ª e 3ª semana pós-cirurgia, a dieta deve passar de liquida completa à pastosa, com alimentos de baixo teor de gordura e ricos em proteínas e refeições com volume de 50 ml. A partir da 4ª semana, deve-se avançar na consistência da dieta conforme tolerância (Moizé at al., 2010; Kulick et al., 2020; Rosa; Hermsdorff, 2021). MANEJO NUTRICIONAL DO PACIENTE BARIÁTRICO: DO PRÉ AO PÓS-OPERATÓRIO No pré-operatório, o nutricionista deve informar ao paciente todas as modificações e consequências do procedimento, bem como estimular a conscientização das mudanças, de modo que o acompanhamento nutricional nessa fase inclui: promover a perda de peso de 5 a 10% do excesso de peso corporal; iniciar a reeducação alimentar a partir da análise antropométrica, bioquímica e de composição corporal; preparar o indivíduo para as modificações alimentares no pós-operatório; auxiliar na compreensão da nova capacidade e função gástrica de acordo com o tipo de cirurgia e das restrições dietéticas do pós-cirúrgico; e verificar o potencial de sucesso da cirurgia (Rosa; Hermsdorff, 2021). A Derivação gástrica em Y de Roux e a Gastrectomia vertical restringem a quantidade de alimentos consumidos e promovem uma rápida perda do excesso de peso corporal; a Banda gástrica ajustável reduz a capacidade gástrica, contudo, tem um menor percentual de perda de excesso de peso; e a derivação biliopancreática com switch duodenal apresenta maior perda do excesso de peso corporal entre as cirurgias. No acompanhamento nutricional pós-operatório, nos dois primeiros dias após a cirurgia bariátrica, os líquidos claros devem ser sem açúcar, sem cafeína e não carbonatadas, e a ingestão líquida deve chegar a 1.500 ml/dia. Já entre o 3º e o 7º dia após a cirurgia, a ingestão de líquidos deve ser > 1.500 ml/dia e devem ser incluídos à dieta líquida sopas ralas batidas e coadas, leite desnatado, leite de soja, gelatina, sucos coados pouco concentrados, fracionando entre 4 e 6 refeições. Nessa fase, pode-se adicionar proteínas isoladas nas preparações liquidas (20 g por porção) (Kulick et al., 2020; Rosa; Hermsdorff, 2021). Na 2ª e 3ª semana pós-cirurgia, por sua vez, a dieta pastosa inclui alimentos em forma de purê, iogurte, vitaminas, sopas batidas, carnes magras, peixes, frango sem pele, queijo cottage, ovos, feijão, priorizando o consumo de alimentos proteicos (60 g/dia), com ingestão de 1.800 a 2.000 ml de líquidos/dia. A partir da 4ª semana, devem ser incluídos legumes bem cozidos, frutas macias e/ou descascadas, carnes cozidas desfiadas ou moídas, queijos com pouca gordura), com aumento da ingestão proteica (60 a 80 g/dia); por fim, a partir da 6ª semana, a dieta deve incluir frutas, vegetais, cereis integrais e ingestão de 2.000 ml de líquidos/dia (Kulick et al., 2020; Rosa; Hermsdorff, 2021). O manejo nutricional no pós-operatório, de acordo com Moizé et al., (2010), preconiza evitar a ingestão de alimentos ricos em gorduras saturadas, gorduras trans e colesterol, bem como de alimentos ricos em açúcar e de bebidas alcoólicas, açucaradas e/ou gaseificadas. Cereais devem ter o consumo limitado a duas porções diárias, e são eles: arroz e massas (90 g/porção) e/ou cereais matinais, pães e torradas (30 g/porção) e/ou tubérculos, como batata, mandioca e batata-doce (85 g/porção). Frutas e legumes devem ser consumidos de 2 a 3 porções diárias por grupo, sendo as frutas com baixo índice glicêmico, uma porção de 140 g, e com médio índice glicêmico, uma porção de 70 g, e todos os legumes em uma porção de 85 g. Alimentos ricos em proteínas, por sua vez, devem ser ingeridos em maior quantidade (4 a 6 porções diárias). Carnes magras devem ser consumidas em porções de 60-85 g; leites e derivados desnatados ou com menos gorduras, de 50-140 g; leguminosas em porções de 80 g; e ovos até duas unidades/semana. Diariamente, recomenda-se a suplementação de polivitamínico e mineral, ingestão de dois litros de líquido, evitar bebidas com cafeína e praticar atividade física. VIDEO RESUMO Olá, estudante. Neste vídeo, serão abordadas as informações apresentadas nesta aula, para que quaisquer dúvidas sejam esclarecidas. Ao assistir ao vídeo da aula, você compreenderá melhor a cirurgia bariátrica, quais são os tipos de cirurgia e os principais cuidados necessários no manejo nutricional do paciente bariátrico no pré e pós- operatório.  Saiba mais Olá, estudante! Para saber mais sobre o assunto da aula, acesse os conteúdos disponíveis nos links abaixo: Metabolic and Bariatric Surgery in Adolescents. Nutritional deficiencies after bariatric surgery. Nutrition, Physical Activity, and Prescription of Supplements in Pre- and Post-bariatric Surgery Patients: a Practical Guideline. Aula 5 REVISÃO DA UNIDADE OBESIDADE: FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA E MANEJO NUTRICIONAL PARA CRIANÇAS, ADOLESCENTES E ADULTOS A obesidade vem crescendo acentuadamente nas últimas décadas, tornando-se uma epidemia global. Nos países em desenvolvimento, a obesidade afeta principalmente adultos de meia-idade, ao passo que, nos países desenvolvidos, acomete ambos os sexos e todas as idades. Por outro lado, a obesidade leva a uma sobrecarga dos sistemas econômicos e de saúde em todos os países, associando-se a um aumento de 36% dos custos anuais de cuidados com a saúde e de 77% com medicamentos. O Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil (Enani, 2019) revelou que 10% das crianças brasileiras com até 5 anos de idade se encontram com sobrepeso e/ou obesidade, de modo que 7% se apresentaram com sobrepeso e 3% com obesidade. Ainda, o estudo apontou que 18,6% das crianças nessa faixa etária apresentam risco de desenvolver sobrepeso (Swinburn; Sacks; Hall, 2011; Rtveladze; Marsh; Barquera, 2014; Sturm, 2002). A fim de não comprometer o desenvolvimento e crescimento de crianças e adolescentes, o planejamento alimentar deve, no mínimo, promover uma linearidade do peso (Catalano; Shankar, 2017), de modo que determine a manutenção do peso ou sua perda controlada, com quantidades adequadas para idade e sexo, crescimento e desenvolvimento normais, manutenção da massa muscular e de hábitos alimentares (Mahan; Raymond, 2018). Para a faixa etária pediátrica, a atividade física deve ser estimulada de uma forma diferente quando comparada à de adultos. Atividades não competitivas, cooperativas e divertidas que desenvolvem habilidades motoras e autoconfiança são mais envolventes para as crianças, e as adaptações de exercícios para crianças com obesidade, incluindo atividades aquáticas e atividades sem peso são eficazes no manejo da obesidade infanto-juvenil (Hampl et al., 2023). Estudos demonstraram que a microbiota intestinal pode influenciar a adiposidade e o ganho de peso, de modo que a microbiota intestinal e seus metabólitos desempenham um papel fundamental na mediação dos efeitos da restrição energética da dieta, assim como o ganho de peso pode levar a alterações na composição da microbiota intestinal (Cuevas-Sierra et al., 2019; Janczy et al., 2020). Além disso, a qualidade do sono também pode interferir no ganho de peso ponderal, pois a restrição do sono leva ao aumento das concentrações de hormônios reguladores da saciedade e do apetite, como a grelina. O sono exacerbado também tem relação com o ganho de peso, em razão da redução dos níveis de atividade física, o que reduz o gasto energético total (Fernandes et al., 2023). Estratégias para o manejo nutricional na obesidade devem ser aplicadas de acordo com a faixa etária, promovendo a restrição calórica quando possível, estimulando a prática de atividade física e monitorando a termogênese induzida pela dieta. No tratamento nutricional, deve-se executar uma anamnese bem-feita; investigar os hábitos alimentares, consumo alimentar e nível de atividade física, bem como realizar uma avaliação antropométrica completa, que inclui circunferências, peso, altura, análise da composição corporal e análise bioquímica. Contudo, quando o manejo nutricional associado ao tratamento farmacológico não é suficiente, a cirurgia bariátrica deve ser considerada obedecendo-se aos critérios cirúrgicos, avaliando-se riscos e o tipo adequado de cirurgia para cada paciente. Ainda, o acompanhamento nutricional é fundamental em todo o pré e pós- operatório, para orientar e auxiliar na perda de excesso de peso corporal e na oferta adequada de nutrientes (Rosa; Hermsdorff, 2021). REVISÃO DA UNIDADE Nesta unidade, você compreenderá a etiologia e fisiopatologia da obesidade, bem como seus determinantes. Você também aprendeu os métodos de avaliação da história dietética e de avaliação da ingestão alimentar, análise bioquímica, exame físico, avaliação antropométrica e composição corporal, identificando a presença de transtornos alimentares e fatores associados à obesidade, como composição da microbiota intestinal e qualidade do sono, bem como estudou as estratégias e conduta nutricionais na cirurgia bariátrica — um dos tratamentos para obesidade. ESTUDO DE CASO Olá, estudante! Sabemos que a obesidade é uma doença multifatorial, com causas genéticas, ambientais, de comportamento alimentar e estilo de vida, sendo caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura e que está associada a uma inflamação crônica de baixo grau, podendo provocar o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis e outras alterações endocrinometabólicas. Diante disso, o manejo nutricional na obesidade se faz necessário para promover o reestabelecimento do estado fisiológico dos indivíduos. Neste estudo de caso, suponha que você recebeu em seu consultório uma paciente do sexo feminino, com 45 anos de idade, peso corporal de 95 kg, altura de 1,65 m e índice de massa corporal (Indice de massa corporal - IMC) inicial: 34,9 kg/m² (classificado como obesidade grau I). A paciente procurou você com o objetivo de perder peso e melhorar sua saúde geral; ela relatou que, nos últimos anos, teve um aumento significativo de peso devido ao seu estilo de vida sedentário e escolhas alimentares inadequadas, com consumo excessivo de refrigerantes, doces, salgadinhos e baixa ingestão de frutas, verduras e legumes, bem como mencionou uma história de diabetes mellitus tipo 2 em sua família, o que a preocupa. Os dados da avaliação antropométrica da primeira consulta da paciente são: Peso Inicial: 95 kg. Altura: 1,65 m. Circunferência da cintura: 104 cm. Circunferência do quadril: 118 cm. Circunferência da cintura/quadril (CC/CQ): 0,88 (considerado moderadamente elevado). IMC Inicial: 34,9 kg/m² (obesidade grau I). % Gordura corporal (bioimpedância elétrica tricompartimental): 37,4% (acima do recomendado) Com relação à avaliação Bioquímica, a paciente trouxe os seguintes exames realizados nos últimos 15 dias. Hemoglobina A1c (HbA1c): 6,3% (indicando pré-diabetes) (Valor de referência: 4% a 6%). Glicemia de jejum: 125 mg/dL (indicando pré-diabetes) (valor de referência: 70 mg/dL a 99 mg/dL). Colesterol total: 250 mg/dL (acima do normal) (valor de referência: ideal: < 200mg/dL; superior: 200 a 240mg/dL; indesejável: > 240mg/dL). Triglicerídeos: 190 mg/dL (acima do normal) (valor de referência: < 150 mg/dL). HDL-Colesterol: 40 mg/dL (abaixo do normal) (valor de referência: ideal: > 50mg/dL; superior: 35 a 49 mg/dL; indesejável: < 35mg/dL). LDL-Colesterol: 168 mg/dL (acima do normal) (valor de referência: ideal: < 100mg/dL; superior: 100 a 160 mg/dL; indesejável: > 160mg/dL).  Pressão arterial: 140/90 mmHg (hipertensão arterial sistêmica) (valor de referência: < 130 mmHg de pressão sistólica e < 85 mmHg de pressão diastólica). Considerando as informações obtidas durante esta unidade e as obtidas nas análises antropométrica e bioquímica da paciente no início do tratamento, quais intervenções nutricionais e mudanças no estilo de vida você, como profissional da nutrição, recomendaria para ajudá-la a alcançar seus objetivos de perda de peso, melhoria da saúde e redução do risco de diabetes e doenças cardiovasculares?  Reflita Olá, estudante! Para resolver este estudo de caso, você deve se lembrar de que o manejo nutricional de pacientes com obesidade envolve uma combinação de estratégias alimentares saudáveis, restrição calórica, estímulo à atividade física e apoio profissional, bem como deve se atentar ao fato de que a restrição calórica é fundamental para promover a perda de peso e a restauração do controle metabólico dessa paciente, mas se trata de uma jornada a longo prazo que busca não somente promover a perda de peso, mas, também, a melhoria da saúde global, o que inclui a melhora dos marcadores bioquímicos e a prevenção de complicações e agravos relacionadas à obesidade. Para o planejamento alimentar, devemos lembrar que a orientação para restringir alimentos com elevada densidade energética deve ser considerada, bem como a redução do consumo de açúcares e gorduras. Ainda, a adição de grupos adequados de alimentos que atendam às necessidades nutricionais da paciente deve acontecer para a promoção da saúde. Nesse caso, você deve, também, atentar-se aos fatores de predisposição a diabetes, como relatado pela paciente. RESOLUÇÃO DO ESTUDO DE CASO Para melhorar o estado de saúde da paciente, as recomendações nutricionais devem estimular uma mudança no estilo de vida. O primeiro passo é a prescrição de um plano alimentar balanceado, que preveja uma restrição calórica de 550 a 1100 kcal/dia, visando a uma perda de peso corporal de 0,5 a 1,0 kg/semana, totalizando de 2 a 4 kg por mês, atingindo um Índice de Massa Corporal (IMC) de eutrofia durante um tratamento de 6 meses a 1 ano. Esse plano alimentar deve ter, principalmente alimentos ricos em fibras, como frutas, vegetais e grãos integrais, dando preferência para alimentos de baixo índice glicêmico, e alimentos fontes de proteínas, como as carnes magras (peixe, frango e carnes bovina e suína sem gordura) como principal fonte proteica, a fim de preservar a massa muscular, mantendo o gasto energético basal e a termogênese induzida pela dieta, além de promover a saciedade. Ainda, a ingestão de carboidratos deve ser monitorada para se controlar os níveis de glicose no sangue e reverter o quadro de pré-diabetes apresentado pela paciente; aliás, orientações nutricionais sobre a limitação do consumo de farinhas brancas, açúcares e bebidas açucaradas devem ser feitas pelo nutricionista. A prática de atividade física, por sua vez, deve ser estimulada, a fim de se aumentar o gasto calórico, bem como a associação do exercício aeróbico e resistido deve ser recomendada. Os exercícios aeróbicos estimulados podem ser: caminhadas, corridas, natação ou escadas, pelo menos 30 minutos por dia, no mínimo 5x/semana, totalizando, pelo menos, 150 minutos/semana. O exercício resistido será útil na preservação e no aumento da massa magra, favorecendo o gasto energético e propiciando a perda de peso. Além disso, é importante orientar que o paciente obeso deve manter o acompanhamento nutricional regular, retornando ao consultório do nutricionista quinzenal ou mensalmente, para ajustar o plano conforme necessário, atualizando o déficit calórico e monitorando seu progresso. A inserção de fibras alimentares na dieta por meio do consumo de frutas, verduras e legumes associada à redução do consumo de farinhas brancas, açúcares e bebidas açucaradas, bem como ao aporte proteico adequado e à prática regular de atividade física, auxiliará na melhora dos marcadores bioquímicos, promovendo, assim, um melhor estado de saúde da paciente e a manutenção de peso a longo prazo. A perda de peso e gordura corporal somada à redução da gordura corporal, ocasionadas pela restrição alimentar e pela prática de atividades físicas, podem auxiliar na redução das medidas antropométricas e, consequentemente, na redução do índice cintura/quadril. Ainda, a adição de frutas, verduras e legumes à dieta associada à prática regular de atividade física auxiliam na redução da pressão arterial sistêmica, auxiliando no controle da hipertensão arterial apresentada pela paciente. RESUMO VISUAL Infográfico | Bases nutricionais para obesidade Fonte: Elaborado pelo autor.  REFERÊNCIAS Aula 1 ABESO — Associação Brasileira para o Estudo de Obesidade e Síndrome Metabólica. 2023. CAO, H. Adipocytokines in obesity and metabolic disease. Journal of endocrinology, v. 220, n. 2, p. T47-T59, 2014. CROOKS, B.; STAMATAKI, N. S.; MCLAUGHLIN, J. T. Appetite, the enteroendocrine system, gastrointestinal disease and obesity. 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Imagem de capa: Storyset e ShutterStock.