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Epidemiología, factores de riesgo y prevención de la OBESIDAD Introducción Definición Según la OMS la obesidad y el sobrepeso se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. Según la Sociedad Española de Endocrinología la obesidad es una enfer...

Epidemiología, factores de riesgo y prevención de la OBESIDAD Introducción Definición Según la OMS la obesidad y el sobrepeso se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. Según la Sociedad Española de Endocrinología la obesidad es una enfermedad crónica definida por el aumento de la masa grasa corporal, con una etiología compleja y multifactorial. Diagnóstico La obesidad se define por un porcentaje de masa grasa (MG) superior al 25% en hombres y al 33% en mujeres. La masa grasa puede medirse mediante bioimpedancia, pletismografía de desplazamiento de aire/agua, DEXA (absorciometría de rayos X de energía dual), resonancia magnética o TAC. En la práctica estas técnicas solo se usan en atención especializada y en determinadas situaciones, en la práctica habitual utilizamos el IMC y/o el perímetro de la cintura. A pesar de no ser el indicador ideal, la forma más habitual de realizar diagnóstico por su sencillez es la medición del Índice de Masa Corporal (IMC) La fórmula para el IMC es el peso en kilogramos dividido por la estatura en metros cuadrados (kg/m2). El IMC no informa de la distribución de la grasa corporal, no diferencia entre masa magra y grasa y es un mal indicador en sujetos de baja estatura, edad avanzada, musculados, con retención hidrosalina o gestantes. Para adultos se clasifica así: IMC Nivel de peso Por debajo de 18.5 Bajo peso 18.5 – 24.9 Normal 25.0 – 29.9 Sobrepeso 30.0 o más Obesidad Obesidad (grados): 2 Obesidad leve o clase I [30-34,9kg/m ] 2 Moderada o clase II [35-39,9kg/m ] 2 Grave, mórbida o clase III [≥40kg/m ]) El IMC se interpreta de manera diferente para niños y adolescentes, aunque se calcula utilizando la misma fórmula. El IMC de niños y adolescentes debe ser específico para la edad y el sexo porque la cantidad de grasa corporal cambia con la edad y la cantidad de grasa corporal difiere entre niñas y niños. Por lo tanto, el IMC de niños y adolescentes hay que interpretarlo según los percentiles para cada edad y sexo en muestras representativas de la población. El perímetro de cintura (obesidad abdominal [≥102cm en hombres, ≥88cm en mujeres). Se determina con una cinta métrica flexible, milimetrada, con el sujeto en bipedestación, sin ropa y relajado. Se mide por encima de la cresta ilíaca en bipedestación y al final de una espiración normal. No se considera útil medirlo cuando el IMC≥35kg/m2. Epidemiología Epidemiología global Los datos de obesidad y sobrepeso en el mundo corresponden a los publicados por la OMS que considera 6 regiones: África, América, Mediterráneo Oriental, Europa, Sudeste Asiático y Pacífico Occidental. Las cifras correspondientes a prevalencia de obesidad corresponden a un estudio publicado en 2022 en el que se tomaron datos de los cinco países más poblados de cada región. Los países seleccionados representan aproximadamente el 78% de la población mundial. Epidemiología global Prevalencia en el mundo La prevalencia mundial de la obesidad casi se ha triplicado desde 1975. La prevalencia de obesidad estandarizada por edad aumentó del 4,6% en 1980 al 14,0% en 2019. La mitad de este aumento se produjo en 22 años entre 1980 y 2002 y la otra mitad se produjo en los 17 años entre 2002 y 2019. Epidemiología global Prevalencia en el mundo por edad y sexo En las figuras se muestran las prevalencias globales de sobrepeso y obesidad en 2019, para hombres y mujeres mayores de 20 años, por grupo de edad. Datos del Estudio de Carga Global de Enfermedades (Instituto de Evaluación y Medición de la Salud, Seattle, WA) Epidemiología global Prevalencia en el mundo por edad y sexo La prevalencia tanto del sobrepeso como de la obesidad aumentó con la edad, alcanzó su punto más alto entre las edades de 50 a 65 años y mostró una ligera tendencia a la baja posteriormente. En 2019, la prevalencia de sobrepeso fue ligeramente menor en las mujeres jóvenes que en los hombres jóvenes de entre 20 y 44 años, mientras que esta tendencia se invirtió entre los grupos de edad mayores de 45 años, probablemente debido a la menopausia. La prevalencia de la obesidad en el mundo, es en general mayor en mujeres que en hombres de cualquier edad. Epidemiología global Prevalencia en el mundo por regiones En todas las regiones se han observado importantes aumentos de prevalencia en los últimos 40 años. La mayor prevalencia de obesidad se observó en las regiones de América y Europa. Los países (de los 5 más poblados) con las tasas de prevalencia más altas fueron Estados Unidos (23,2%) y México, mientras que Colombia tuvo la tasa de prevalencia más baja de obesidad (9,8%). Asimismo, en Europa las tasas aumentaron del 8% en 1980 al 20% en 2019 y los países con mayor porcentaje de habitantes obesos fueron Rusia (16%) y Turquía (17%). Francia tenía la tasa más baja de prevalencia de obesidad (10,3%). Finalmente, en cuanto a la región con las tasas de prevalencia de obesidad más bajas, el Pacífico occidental, la prevalencia de la obesidad se multiplicó aproximadamente por cinco, en los últimos 40 años. Transición epidemiológica de la obesidad (SES: socioeconomic status) Transición epidemiológica de la obesidad (SES: socioeconomic status) Etapa 1 (países de ingresos bajos) Prevalencia baja de obesidad Mayor prevalencia en mujeres En niños, prevalencia muy baja Mayor prevalencia en personas de mayor estatus socioeconómico Etapa 2 (países en desarrollo, en especial zonas urbanas) Gran aumento de prevalencia en adultos y aumento (menor) en niños Reducción de diferencias entre hombres y mujeres Mayor prevalencia en personas de mayor estatus socioeconómico Etapa 3 (países desarrollados) Tiende a igualarse la prevalencia en hombres y mujeres Se invierte la relación con nivel socioeconómico (menor nivel, más obesidad). Epidemiología en España En el estudio ENE-COVID realizado en 2020 para conocer la seroprevalencia de COVID tras los primeros meses de pandemia, se recogieron también datos de estatura y peso de una muestra representativa de la población española. Según este estudio: Prevalencia de obesidad (IMC≥30): 18,7% (IC95%: 18,1-19,2) Prevalencia de exceso de peso (IMC ≥ 25): 55,8% (IC95%: 55,1-56,4). Por sexo: Ambas afecciones, especialmente el exceso de peso, fueron más prevalentes en los hombres. En cuanto a la obesidad severa (IMC ≥ 40 kg/m2) la prevalencia fue ligeramente superior en las mujeres. Por edad y sexo: Tanto en hombres como en mujeres la prevalencia de obesidad y exceso de peso aumentó con la edad hasta los grupos de mayor edad, en los que ambas prevalencias disminuyeron. El exceso de peso fue claramente mayor en los hombres en todos los grupos de edad, especialmente en la mediana edad (25-65 años). Por el contrario, la prevalencia de obesidad en los hombres fue similar o ligeramente superior a la de las mujeres hasta los 65-69 años, tras lo cual disminuyó y fue menor entre los hombres. Cabe destacar que, en el caso de la obesidad grave, la prevalencia en las mujeres fue mayor que en los hombres desde la mediana edad (50-55 años). Según factores socioeconómicos: Hay relación inversa en ambos sexos con el nivel de estudios y con la renta personal. Las diferencias fueron claramente más acusadas en las mujeres. Los participantes con discapacidad tuvieron mayores prevalencias de obesidad y exceso de peso que los que no tenían discapacidad, especialmente entre las mujeres. No hubo diferencias entre los españoles y los de otras nacionalidades, mientras que, por tamaño de municipio, las mayores prevalencias se encontraron en las zonas rurales. Por distribución geográfica: Las prevalencias de obesidad más altas se encontraron, en general, en aquellas regiones de la mitad sur del país, y en algunas provincias del extremo noroeste de España. Las provincias con mayores prevalencias de obesidad fueron Badajoz (27,4% hombres; 26,7% mujeres) y Lugo (26,5% hombres; 28,1% mujeres). Obesidad infantil en España El exceso de peso en niños y niñas es un importante problema de salud pública porque se asocia a numerosas complicaciones de salud en la edad adulta, como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. En 2019 la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (Ministerio de Consumo) realizó el estudio ALADINO. Este estudio se ha repetido en 2023 pero aún no se han publicado los datos. Su objetivo es conocer la prevalencia de sobrepeso y obesidad infantil en España y evaluar su evolución en el tiempo. Incluye una muestra representativa de la población española entre 6 y 9 años de edad. Las conclusiones más importantes de este estudio son: Prevalencia obesidad: 17,3% Prevalencia sobrepeso: 23,3% Normopeso: 58,5% Bajo peso: 0,9% Entre 2011 y 2019 la prevalencia de obesidad y sobrepeso se ha reducido ligeramente en niños (en torno a un 2-3%) Obesidad infantil en España El número de niños y niñas con obesidad es mayor entre las familias con rentas más bajas Obesidad infantil en España La prevalencia de obesidad es superior en niños que en niñas (19,4% frente a 15%). La prevalencia de sobrepeso es algo mayor en niñas (24,7% frente a 23,2%). Factores de riesgo La obesidad es multifactorial, influyen multitud de factores que incluyen la predisposición genética. Aunque la obesidad es el resultado de un desequilibrio crónico entre la ingesta calórica y el gasto de energía (incluida la utilizada para los procesos metabólicos básicos) hay muchos otros factores que influyen en la predisposición de una persona a la obesidad. Según la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad los principales factores de riesgo son: No modificables: -Edad y sexo En mayores de 65 años se produce sarcopenia y aumenta la masa grasa. Tras la menopausia se produce un declive de hormonas anabólicas y estrógenos que favorece la obesidad. -Genética La heredabilidad de la obesidad está entre el 55 y el 75%. La genética de la obesidad es muy compleja, hay múltiples variantes génicas implicadas, pero con influencia aislada. Existen factores genéticos que afectan a varias moléculas de señalización y receptores utilizados por partes del hipotálamo y del aparato digestivo para regular la ingesta de alimentos. Los factores genéticos también pueden regular el gasto de energía, incluyendo: - la tasa metabólica basal (TMB) - la termogénesis inducida por la dieta - la termogénesis involuntaria asociada a la actividad. Los factores genéticos pueden tener un efecto mayor en la distribución de la grasa corporal, sobre todo de la abdominal, (que aumenta el riesgo de síndrome metabólico), más que sobre la cantidad de grasa corporal. En relación a la influencia de la genética, la obesidad se clasifica en: 1.-Obesidad exógena o poligénica Es la forma más frecuente de obesidad. La coexistencia de una dieta hipercalórica y mal estructurada y el sedentarismo determinan la acumulación de tejido adiposo. Sin embargo, no todos los sujetos expuestos al mismo ambiente “obesogénico” desarrollan obesidad o lo hacen en similar grado. Esto es debido a que estos factores “exógenos” actúan sobre la información genética propia de cada individuo. Las modificaciones epigenéticas (las ejercidas por factores ambientales sobre el genoma) sobre todo en fases tempranas del desarrollo, parecen desempeñar una función relevante en el riesgo individual para el desarrollo de obesidad. Se han asociado variantes del gen “masa grasa y obesidad asociada” (FTO) con obesidad, condicionando un elevado índice de masa corporal equivalente, aproximadamente a +0,4 Kg/m2 por alelo de riesgo. Hasta el momento se han identificado variantes poligénicas en, al menos, 17 regiones genómicas independientes y 15 nuevos loci asociados con el índice de masa corporal. La función de estos genes candidatos se encuentra asociada con regiones que sugieren una función relevante del hipotálamo en el control del peso. Asimismo, se ha constatado la existencia de variaciones en el número de copias (CNVs, duplicaciones o deleciones) de regiones cromosómicas específicas en pacientes con obesidad grave de inicio precoz. 2.-Obesidad monogénica En este tipo de obesidad, la obesidad es consecuencia de la alteración de un único gen. Las alteraciones monogénicas con patrón de herencia mendeliano representan en torno al 5% de los casos de obesidad severa. Las formas monogénicas de obesidad conocidas se clasifican en 3 categorías: Patología en genes del sistema adipocitohipotalámico (eje leptina-melanocortina). Patología en los genes asociados con el desarrollo del hipotálamo Obesidad asociada a síndromes polimalformativos como por ejemplo el síndrome de Prader-Willi 3.-Obesidad secundaria Independientemente del sustrato genético individual y del balance entre ingesta y gasto energético, la presencia de obesidad puede ser consecuencia de distintas enfermedades o tratamientos: Patologías endocrinológicas (hipotiroidismo por ejemplo) Patologías o procedimientos terapéuticos que afectan al área hipotálamo-hipofisaria Tratamientos farmacológicos, especialmente con principios psicoactivos. Modificables: Factores prenatales: La obesidad materna prenatal, el tabaquismo materno prenatal y la restricción del crecimiento intrauterino pueden modificar la regulación del peso corporal y contribuir al aumento de peso durante la infancia y en etapas posteriores de la vida. Eventos adversos de la infancia o el abuso en la primera infancia: Un estudio de los CDC demuestra que los antecedentes infantiles de abuso verbal, físico o sexual predijeron un aumento del 8% en el riesgo de IMC ≥ 30 y del 17,3% de IMC ≥ 40. Los mecanismos para la asociación entre abuso y obesidad incluyen fenómenos neurobiológicos y epigenéticos. Embarazo: alrededor del 15% de las mujeres aumentan de manera irreversible ≥ 9 kg con cada embarazo. Comportamiento alimentario: implica interacción entre factores biológicos y emocionales. Trastorno de ingesta compulsiva o por atracones Síndrome de ingesta nocturna Modificables: Patrón alimentario Ingerir más calorías de las que se usan: la cantidad de calorías que se necesitan varía según el sexo, la edad y el nivel de actividad física. Ingerir demasiadas grasas saturadas: la cantidad de grasas saturadas en la alimentación diaria no debe ser superior al 10% de las calorías totales. En una dieta de 2.000 calorías, eso representa alrededor de 200 calorías, o unos 22 gramos de grasas saturadas. Ingerir alimentos con alto contenido de azúcar refinado: En la rutina diaria, habría que limitar la cantidad de azúcar agregado a no más de 10% de las calorías ingeridas. Consumo insuficiente de frutas y verduras. Sedentarismo: supone reducción del gasto calórico. Estatus socioeconómico desfavorecido y nivel educativo bajo: en países desarrollados o en desarrollo se asocia con desarrollo de obesidad por diversos mecanismos como la falta de información sobre hábitos saludables, peor accesibilidad a alimentos saludables (a menudo más caros) y menor presión social por mantenerse delgado. Esta asociación es más clara en mujeres que en hombres. Ambiente obesogénico Es el entorno que favorece la conducta sedentaria y el consumo de alimentos procesados ricos en grasas y azúcares refinados. Son entornos sin espacios verdes, sin disponibilidad fácil a alimentos frescos pero sí a comida rápida, en los que sea imprescindible el uso de medios de transporte para desplazarse… Modificables: Cronodisrupción Desfase horario, cambios del ciclo sueño-vigilia y privación de sueño alteran los niveles de hormonas de la saciedad. Estrés Interfiere con procesos cognitivos como la función ejecutiva y la autorregulación Puede afectar el comportamiento al inducir a comer en exceso y al consumo de alimentos ricos en calorías, grasas o azúcar; disminuyendo la actividad física; y acortando el sueño. El estrés produce cambios fisiológicos en el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal, el procesamiento de recompensa en el cerebro y posiblemente en el microbioma intestinal. El estrés puede estimular la producción de hormonas bioquímicas y péptidos como la leptina y la grelina Microbiota intestinal En concreto predominio de firmicutes sobre Bacteroidetes y una microbiota poco diversa, favorecen el desarrollo de obesidad. Disruptores endocrinos Bisfenol A y ftalatos Pueden estar en productos cosméticos o pasar a los alimentos desde los plásticos que se usan en su conservación o almacenamiento. Pesticidas e insecticidas. Prevención PREVENCIÓN PRIMARIA La prevención primaria de la obesidad va dirigida a toda la población pero en especial a niños y adolescentes. Su objetivo es prevenir el desarrollo de obesidad evitando la exposición a factores que aumentan el riesgo y promoviendo los hábitos protectores. Según la OMS para conseguir estos objetivos son imprescindibles políticas gubernamentales que faciliten la existencia de unas condiciones ambientales que favorezcan la adquisición de hábitos saludables. En el plano individual: Limitar la ingesta energética procedente de la cantidad de grasa total y de azúcares Aumentar el consumo de frutas y verduras, así como de legumbres, cereales integrales y frutos secos Realizar una actividad física periódica La adquisición individual de estos hábitos solo es posible si las personas tienen acceso real a un estilo de vida saludable. En el plano social: Es imprescindible ayudar a las personas a seguir las recomendaciones mencionadas, mediante la ejecución sostenida de políticas demográficas y basadas en pruebas científicas que permitan que la actividad física periódica y las opciones alimentarias más saludables estén disponibles y sean asequibles para todos, en particular para las personas más pobres. PREVENCIÓN PRIMARIA En este sentido la OMS recomienda (basándose en las pruebas científicas) la puesta en marcha de acciones políticas concretas que favorezcan la alimentación saludable: Control de la publicidad dirigida a niños de alimentos y bebidas. Impuestos a alimentos ricos en grasas saturadas, grasas trans o ricos en azúcares refinados. Etiquetado claro de los alimentos acerca de su composición y aporte calórico. Disponibilidad de frutas y verduras a precio asequible. Educación sobre hábitos saludables en escuelas involucrando a padres y profesores. Y la práctica de ejercicio físico: Programas para incrementar la actividad física en las escuelas Reducción de barreras para incrementar actividad física y disminuir el uso de medios de transporte motorizados en las ciudades (creación de espacios verdes, carriles para bicicletas, creación de zonas peatonales). Accesibilidad a centros deportivos a precio asequible Carteles junto a ascensores y escaleras para promover el uso de las escaleras. También recomienda campañas de promoción sobre hábitos saludables en los medios de comunicación de masas aunque por ahora existe poca evidencia científica sobre su eficacia. PREVENCIÓN SECUNDARIA El diagnóstico precoz (en especial en niños y adolescentes) y la intervención precoz son fundamentales para evitar el desarrollo de complicaciones asociadas a la obesidad. Sin embargo, las recomendaciones están por ahora mal definidas y existe escasa evidencia científica al respecto. Según un documento de consenso basado en las pruebas científicas disponibles y opiniones de comités de expertos se recomienda lo siguiente: La evaluación universal del riesgo de obesidad y su diagnóstico debe hacerse en atención primaria mediante la identificación temprana del IMC elevado, los riesgos médicos y los hábitos alimentarios y de actividad física poco saludables. El personal sanitario de atención primaria puede ofrecer mensajes de prevención de la obesidad y sugerir intervenciones de control de peso para aquellos con exceso de peso. El IMC debe calcularse y registrarse al menos una vez al año, y la clasificación debe integrarse con otra información como el patrón de crecimiento (en niños), la obesidad familiar y los riesgos médicos. El perímetro de la cintura permite estimar la obesidad visceral y aproxima al riesgo cardiometabólico. El perímetro de la cintura añade información independiente y adicional a la que aporta el IMC sobre la predicción de la morbilidad y mortalidad. PREVENCIÓN SECUNDARIA Cuando se diagnostica obesidad hay que definir 4 dimensiones: A: Diferenciar si se trata de una enfermedad multifactorial (en la mayoría de los casos es así) o bien se trata de obesidad que surge a partir de factores específicos: enfermedades genéticas, alteraciones endocrinas, causas yatrogénicas, inmovilización o enfermedades psiquiátricas. B: Clasificación basada en el IMC en categoría de obesidad. C: Riesgo para la salud, categorizado como bajo, intermedio o alto. -Bajo riesgo describe a las personas con obesidad sin complicaciones asociadas. -Riesgo moderado incorpora una amplia gama de factores como antecedentes familiares de enfermedad cardiometabólica, tabaquismo, inactividad física o la presencia de alguno de los componentes del síndrome metabólico. -Alto riesgo incluye la diabetes mellitus, el síndrome metabólico, la enfermedad cardiovascular, la enfermedad renal crónica, o alteraciones músculo esqueléticas. D: Indica el nivel de gravedad de las complicaciones PREVENCIÓN SECUNDARIA Una vez diagnosticada la obesidad se recomienda: Evaluar la situación clínica actual del paciente y sus riesgos futuros Evaluar sus conductas dietéticas y de actividad física. Asesoramiento sobre conductas específicas de alimentación y actividad física Técnicas de asesoramiento centradas en el paciente, como las entrevistas motivacionales Para la intervención, las recomendaciones proponen varias etapas de atención de la obesidad. La primera etapa es un asesoramiento breve que se puede ofrecer en una consulta de atención médica primaria, pero las etapas posteriores requieren más tiempo e intervención de especialistas (endocrinólogos). PREVENCIÓN SECUNDARIA Según la Sociedad Española de Endocrinología, una vez diagnosticada la obesidad: Hay que fijar unos objetivos más amplios que únicamente la pérdida de peso. Estos objetivos son: Mantener al paciente metabólicamente sano, disminuyendo en lo posible el riesgo metabólico Prevenir o tratar las complicaciones Evitar la estigmatización y discriminación Restaurar el bienestar Mejorar la imagen corporal y autoestima. En los pacientes con obesidad una pérdida de peso del 5 al 15% durante un período de 6 meses es realista y tiene un beneficio comprobado para la salud. Se puede considerar una pérdida de peso mayor (20% o más) para aquellos pacientes con mayor grado de obesidad (IMC ≥ 35 kg / m2) especialmente si se asocian complicaciones. Una vez alcanzada la pérdida de peso previamente establecida, el siguiente objetivo es el mantenimiento del peso. La pérdida y recuperación ponderal repetida o cíclica es más frecuente en mujeres y puede estar relacionada con un mayor riesgo de hipertensión, dislipidemia, enfermedad de la vesícula biliar, trastornos psicológicos y depresión. Teniendo en cuenta la gran variabilidad interindividual es recomendable, una vez establecidos los objetivos terapéuticos, permitir que sea el propio paciente quien elija el área en la que se sienta capaz de empezar a realizar cambios necesarios de comportamiento y estilo de vida. INTERVENCIÓN EN PREVENCIÓN SECUNDARIA Y PREVENCIÓN TERCIARIA Las intervenciones para el tratamiento de la obesidad que van dirigidas a producir cambios en el estilo de vida se aplican tanto en prevención secundaria como terciaria. Se incluirían en prevención terciaria las intervenciones farmacológicas y quirúrgicas que se plantean cuando la enfermedad está en fases más avanzadas, aparecen complicaciones y los cambios en el estilo de vida no son suficientes. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA 1-Recomendaciones dietéticas La reducción de la ingesta calórica total debe ser el componente principal de cualquier intervención dietética. El plan de alimentación propuesto debe adaptarse a las características clínicas y a las preferencias de cada paciente, y ha de estar planificado para facilitar la adherencia a largo plazo. Una variedad de tipos de dietas puede producir pérdida de peso en adultos con obesidad. Una reducción energética en la dieta de 500-1.000 kcal diarias puede producir una pérdida de peso de entre 0,5 y 1 kg/semana, equivalentes a más de un 5% de pérdida ponderal en un periodo promedio de 6 meses. Un programa de intervención dietético presencial de alta intensidad (Ej:más de 14 sesiones en 6 meses) en el contexto de una Intervención integral en el estilo de vida es la estrategia más efectiva, obteniendo pérdidas de peso medias del 5-10%. El contacto clínico continuado tras la intervención inicial se asocia con un mejor mantenimiento de la pérdida de peso En nuestro medio se debe promover la dieta mediterránea en nuestro medio por ser la que mejor se adapta a nuestra cultura y por su asociación a reducción en el riesgo de numerosas enfermedades incluyendo enfermedad cardiovascular, cáncer, diabetes tipo 2 y enfermedades degenerativas. INTERVENCIÓN EN PREVENCIÓN SECUNDARIA Y PREVENCIÓN TERCIARIA CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA 2-Actividad física Como primera medida se debe fomentar reducir el comportamiento sedentario mediante el incremento de las actividades cotidianas o de ocio como caminar, utilizar transporte público, subir tramos de escaleras. La práctica de actividad física de forma aislada como tratamiento de la obesidad tiene un efecto pequeño sobre la pérdida de peso. Pero, cuando se asocia a una dieta hipocalórica los resultados muestran una mayor pérdida de grasa con menor pérdida de masa magra. La prescripción de ejercicio físico debe ser individualizada, incluyendo actividades que se encuentren dentro de las capacidades y preferencias del paciente. Se recomienda realizar al menos 150 minutos por semana de ejercicio físico aeróbico de intensidad moderada (caminar, trotar, bailar, pedalear) de 3 a 5 veces por semana. Es recomendable incrementar paulatinamente este nivel de actividad física hasta alcanzar entre 200-300 min a la semana de actividad moderada (o entre 75-150 min de actividad vigorosa). Se considera que el tiempo mínimo de actividad física efectiva es de 10 min, por lo que se puede distribuir la cantidad de tiempo diario a realizar en bloques de 10 o más minutos. El entrenamiento de fuerza ayuda además a promover la pérdida de grasa preservando la masa magra, por lo que se recomienda realizar al menos 2-3 sesiones por semana de ejercicios que engloben los grandes grupos. INTERVENCIÓN EN PREVENCIÓN SECUNDARIA Y PREVENCIÓN TERCIARIA CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA 3- Intervención conductual En estudios controlados y aleatorizados la incorporación de terapia conductual al tratamiento aislado con dieta o actividad física ha mostrado mayor pérdida ponderal a los 12 meses y la pérdida es mayor a mayor intensidad del programa. La intervención conductual debe ser ejecutada por un equipo que además del endocrinólogo incluye nutricionistas, enfermeras, educadores, especialistas en actividad física y psicólogos clínicos. El tratamiento psicológico, en el contexto de las intervenciones de cambio del estilo de vida, incluye estrategias en la resolución de problemas, control de estímulos y reducción del estrés. INTERVENCIÓN EN PREVENCIÓN TERCIARIA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OBESIDAD Está indicado en las personas con obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) en presencia de complicaciones y SIEMPRE en combinación con cambios en el estilo de vida, nunca solos. En pacientes sin complicaciones, el tratamiento farmacológico está indicado cuando han fracasado las medidas de cambios en el estilo de vida o se constata aumento de peso tras haberlo perdido con las medidas dietéticas. El tratamiento farmacológico puede iniciarse sin esperar a los resultados de cambios en el estilo de vida cuando coexisten complicaciones graves que pueden mejorar con la pérdida de peso. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA OBESIDAD Debido a sus efectos beneficiosos sobre el peso, reducción de mortalidad y mejoría de las complicaciones, la cirugía bariátrica debería ofrecerse a sujetos con: - IMC ≥ 40 kg/m2 - IMC ≥ 35 kg/m2 con una o más complicaciones graves (DM tipo 2 o alto riesgo DM2, hipertensión arterial de difícil control, síndrome apnea obstructiva del sueño, osteoartritis de rodilla y cadera e incontinencia urinaria). - IMC 30-34,9 kg/m2 en los casos de DM2 con mal control a pesar de tratamiento intensificado y presencia de otras complicaciones graves. En sujetos no diabéticos con complicaciones graves que no se controlen adecuadamente con tratamientos médicos y supongan una disminución de calidad de vida del paciente puede plantearse el abordaje quirúrgico con IMC de 30 a 34,9. INTERVENCIÓN EN PREVENCIÓN TERCIARIA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA OBESIDAD La cirugía bariátrica ha demostrado disminuir la mortalidad global y de causa cardiovascular y por cáncer, comparada con el tratamiento convencional en los sujetos con IMC ≥ 35 kg/m2. Las técnicas más utilizadas son la gastrectomía vertical y el bypass gástrico. Está recomendado realizar seguimiento multidisciplinar a largo plazo tras la cirugía bariátrica. El manejo nutricional a corto, medio y largo plazo requiere la adquisición de habilidades nutricionales a través de la intervención de médicos especialistas en Endocrinología y nutricionistas con experiencia en pacientes sometidos a cirugía. El consejo dietético debe estar focalizado en la adaptación del patrón de alimentación de los pacientes al procedimiento quirúrgico. Los déficits vitamínicos son muy frecuentes después de la cirugía bariátrica y deben ser descartados mediante análisis de manera periódica. INTERVENCIÓN EN PREVENCIÓN TERCIARIA TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA OBESIDAD Los procedimientos endoscópicos son opciones emergentes del tratamiento de la obesidad. Estos procedimientos son mínimamente invasivos, la mayoría reversibles, más seguros y de menor coste comparados con el tratamiento quirúrgico, pero se caracterizan por la transitoriedad de sus efectos y falta de estudios a largo plazo de manera que por el momento su recomendación como tratamientos primarios de la obesidad no está bien establecida. El más utilizado es el balón intragástrico. Los dispositivos deben ser retirados a los 6 meses de su colocación con la consiguiente recuperación de peso tras explante. Varios estudios aleatorizados han mostrado una pérdida de peso entre 6,6 y 10% del peso corporal inicial a los 6meses (respecto 3% grupo control) asociado a mejoría de las complicaciones metabólicas: hipertensión, DM2 y dislipemia. Bibliografía Boutari C, Mantzoros CS. A 2022 update on the epidemiology of obesity and a call to action: as its twin COVID-19 pandemic appears to be receding, the obesity and dysmetabolism pandemic continues to rage on. Metabolism. 2022 Aug;133:155217. doi: 10.1016/j.metabol.2022.155217. Epub 2022 May 15. PMID: 35584732; PMCID: PMC9107388. Jaacks LM, Vandevijvere S, Pan A, McGowan CJ, Wallace C, Imamura F, et al. The obesity transition: stages of the global epidemic. The Lancet. Diabetes & endocrinology. 2019;7(3):[231–240]. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(19)30026-9 Gutiérrez-González E, García-Solano M, Pastor-Barriuso R, Fernández de Larrea-Baz N, Rollán-Gordo A, Peñalver-Argüeso B, Peña-Rey I, Pollán M, Pérez-Gómez B; ENE-COVID Study Group. 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