جزوه مقدمات بیماری های قلب PDF

‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫‪1‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫ تنگی نفس‬ ‫تنگی نفس یکی از شایع ترین تظاهرات بیماری های قلبی و عر...

‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫‪1‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫ تنگی نفس‬ ‫تنگی نفس یکی از شایع ترین تظاهرات بیماری های قلبی و عروقی است‪.‬انسان بطور طبیعی نسبت به ضربان‬ ‫قلب و نفس کشیدن خود آگاهی ندارد‪.‬تعریف تنگی نفس و احساس ضربان قلب این است که نسبت به نفس‬ ‫کشیدن و ضربان قلب خود آگاهی داشته باشیم؛ در واقع می توان گفت احساس تپش قلب و احساس نفس‬ ‫کشیدن‪ ،‬در هنگام آگاهی داشتن انسان نسبت به نفس کشیدن و ضربان قلب خود بوجود می آید‪.‬‬ ‫علل مختلفی برای تنگی نفس ذکر شده است‪.‬شایع ترین علت آن نارسایی قلب یا درگیری عروق قلب است‪.‬‬ ‫بیماری های مزمن ریوی مثل آسم‪ ،COPD ،‬آمبولی ریه‪ ،‬تجمع مایع یا هوا در داخل فضای پلورال و همچنین‬ ‫چاقی‪ ،‬آنمی و اسیدوز متابولیک می توانند سبب ایجاد احساس تنگی نفس در فرد شوند‪.‬‬ ‫در صورتی که پزشک علت مشخصی برای تنگی نفس پیدا نکند‪ ،‬آن را به بیماری های سایکوژنیک نسبت می‬ ‫دهد‪ ،‬که در این صورت تنگی نفس جزء عالئم بیماری های سایکوسوماتیک (روان تنی) قرار می گیرد‪.‬‬ ‫❖ ‪)Paroxysmal nocturnal dyspnea( PND‬‬ ‫ً‬ ‫تنگی نفس ناگهانی شبانه که معموال چند ساعت بعد از به خواب رفتن‪ ،‬به دلیل تجمع مایعی است که درطول‬ ‫روز در اندام های تحتانی و نیمه تحتانی بدن جمع شده و این مایع وارد قلب و در ادامه وارد ورید های پولمونری‬ ‫می شود‪.‬در انتها باعث ‪( congestion‬احتقان و پر خونی) ریوی و احساس تنگی نفس می شود که فرد را مجبور‬ ‫می کند از خواب بیدار شود و فرد بعد از بیدار شدن و ایستادن‪ ،‬قدری بهتر می شود و دوباره به خواب ادامه می‬ ‫دهد‪ PND.‬می تواند در اثر بیماری های قلبی‪ ،‬بیماری های ریوی و همچنین چاقی ایجاد شود‪.‬‬ ‫❖ ‪Orthopnea‬‬ ‫ً‬ ‫به هر نوع تنگی نفس در حالت درازکش می گویند که بیدار بودن یا نبودن فرد فرقی ندارد؛ که معموال چند ثانیه‬ ‫یا چند دقیقه بعد از دراز کشیدن بوجود می آید‪.‬‬ ‫❖ تنفس شین‪-‬استوکس (‪)Cheyne-stokes‬‬ ‫نوعی تنفس خاص به نام تنفس شین‪-‬استوکس داریم که نوعی تنفس خاص در بیماران بدحال در بخش های‬ ‫ویژه می باشد‪.‬مثل بیمارانی که دچار بیماری های سنگین داخلی شدند یا از ‪ ventilation‬های کمکی بهره‬ ‫می گیرند‪ ،‬که به ناهماهنگی مرکز کنترل تنفس با ‪ oxygenation‬و فشار ‪ CO2‬اطالق می شود که ممکن است‬ ‫دوره های آپنه‪ ،‬برادی پنه یا تاکی پنه داشتی باشند و نامتناسب با شرایط فعلی اسید و باز و اکسیژن خون باشد‪.‬‬ ‫ ادم (‪)Edema‬‬ ‫تجمع ‪ 4-2‬لیتر مایع اضافه‪ ،‬می تواند به صورت ادم بافتی بروز پیدا کند که ادم می تواند هر جای بدن باشد‪.‬‬ ‫همچنین از طریق محل ادم‪ ،‬می توان نوع بیماری ها را تشخیص داد‪.‬‬ ‫‪2‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫در هنگام مواجه شدن با ادم‪ ،‬در واقع با بیماری های ارگان های اصلی رو به رو می شویم‪ ،‬مثل نارسایی قلبی‪،‬‬ ‫نارسایی کلیوی و نارسایی کبدی یا سیروز‪.‬‬ ‫یه سری دارو ها به علت ایجاد اتساع عروق (‪ )vasodilation‬در عروق اندام ها‪ ،‬ادم ایجاد می کنند‪.‬‬ ‫ً‬ ‫کاهش پروتئین های خون‪ ،‬انسداد لنفاوی‪ ،‬بیماری های وریدی اندام ها مخصوصا اندام های تحتانی و واریس‬ ‫ها و همچنین بیماری های غدد مثل کم کاری تیروئید (‪ )hypothyroidism‬می توانند ادم بین بافتی ایجاد‬ ‫کنند‪.‬‬ ‫در بحث ادم‪ 2 ،‬اصطالح داریم به نام های ‪( pitting‬گوده گذار) و ‪( non-pitting‬غیر گوده گذار)‪.‬در محل های‬ ‫خاصی از اندام باید حداقل ‪ 30‬ثانیه روی محلی که استخوان در زیر پوست قرار دارد‪ ،‬فشار وارد کنیم که بعد از‬ ‫برداشتن دست و رفع فشار‪ pitting ،‬یا ‪ non-pitting‬بودن ادم مشخص می شود که می تواند بین علل ادم قدری‬ ‫افتراق دهد‪.‬‬ ‫ً‬ ‫ادم های لنفاوی معموال ‪ non-pitting‬هستند‪.‬واریس ها می توانند ‪ pitting‬یا ‪ non-pitting‬باشند ولی بیماری‬ ‫ً‬ ‫های ارگانی مثل بیماری های قلب و کبد و کلیه‪ ،‬معموال ادم ‪ pitting‬ایجاد می کنند‪.‬‬ ‫ سیانوزیس‬ ‫به تغییر رنگ پوست و مخاط گفته می شود و ‪ 2‬نوع مرکزی و محیطی دارد‪.‬‬ ‫نوع مرکزی آن به سیاه شدن لب ها‪ ،‬مخاطات و پوست ناحیه مرکزی بدن گفته می شود و زمانی است که‬ ‫ً‬ ‫سچوریشن (‪ )saturation‬اکسیژن خون پایین می آید و معموال به زیر ‪ 85‬درصد می رسد‪.‬سیانوز محیطی‬ ‫(ثانویه)‪ ،‬به اسپاسم عروق انتهایی گفته می شود‪ ،‬مثل تغییر رنگ انتهای اندام ها مثل انگشتان‪.‬‬ ‫دسچوریشن(‪ )desaturation‬خون و کاهش کانتنت (‪ )content‬اکسیژن می تواند سیانوز مرکزی ایجاد کند‪.‬‬ ‫در ارتباط با زمان شروع سیانوز باید گفت که سیانوز هایی که مرکزی هستند و در بدو تولد و شیرخوارگی وجود‬ ‫دارند‪ ،‬شک را به بیماری های مادرزادی می برند‪.‬در بالغین‪ ،‬بیماری های مزمن ریوی مثل ‪ COPD‬که مجموعه‬ ‫ای از بیماری های انسداد ی راه های هوایی ریوی می باشد‪ ،‬می تواند باعث کاهش اکسیژن خون شود و سیانوز‬ ‫ایجاد کند‪.‬‬ ‫ چماقی شدن (‪)Clubbing‬‬ ‫اصطالحی داریم به اسم ‪( clubbing‬چماقی شدن انگشتان)‪ ،‬که در واقع برجستگی بستر ناخن ها می باشد‬ ‫(این مورد را در فردی که بطور طبیعی دارای ناخن های برجسته است اشتباه نگیرید)‪ ،‬به طوری که وقتی ‪2‬‬ ‫انگشت را به هم می چسبانیم و نوک ناخن ها به هم متصل شوند‪ ،‬بستر ناخن ها باید از هم فاصله داشته باشند‬ ‫و فضای بین آنها قابل مشاهده باشد و اگر آن فضا پر شود‪ ،‬فرد دچار ‪ clubbing‬شده است‪.‬‬ ‫توجه داشته باشید که ‪ clubbing‬حاد نیست بلکه حالت مزمن بیماری است‪.‬‬ ‫‪3‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫ تپش قلب (‪)Palpitation‬‬ ‫به هرگونه احساس ضربان قلب گفته می شود‪.‬در این حالت فرد می تواند بگوید قلبم خالی می شود‪ ،‬قلبم تند‬ ‫تند می زند‪ ،‬قلبم محکم می زند و ‪...‬‬ ‫ً‬ ‫تقریبا نیمی از علل ‪ palpitation‬می تواند مربوط به بیماری های قلبی باشد و کمتر از نصف علل تپش قلب‬ ‫ناشی از موارد سایکوژنیک و روانی و ‪ anxiety disorder‬ها(شایع ترین) می باشند‪ ،‬که اختالالت اضطرابی طیف‬ ‫وسیعی دارند‪.‬‬ ‫شرح حال ‪ palpitation‬می تواند سخت باشد چون باید سؤاالت زیادی از بیمار پرسیده شود‪.‬شروع تپش قلب‬ ‫به صورت حاد و خاتم ه آن به صورت حاد می تواند نشانه تاکی آریتمی ها باشد و شروع تپش قلب و همچنین‬ ‫خاتمه آن به صورت آرام آرام‪ ،‬پترنی (‪ )pattern‬است که با اضطراب ها همراهی دارد‪.‬‬ ‫به سوابق خانوادگی بیماری های قلبی در فرد باید توجه شود‪.‬بعضی بیماری ها ژنتیکی یا کاردیومیوپاتی ها‬ ‫مثل هایپرتروفیک کاردیومیوپاتی می توانند با آریتمی ها همراهی داشته باشند‪ ،‬که به صورت تپش قلب بروز‬ ‫می کند‪.‬‬ ‫همراهی تپش قلب با ‪( syncope‬بی هوش شدن) حائز اهمیت است‪.‬شرح حال مرگ ناگهانی در خانواده مهم‬ ‫است و اینکه اگر تپش قلب در اثر پوزیشن خاصی ایجاد شود‪ ،‬شک را به سمت بیماری های ناشایع تر می برد‪.‬‬ ‫ زوایه قرار گیری قلب‬ ‫زوایه قلب در مدیاستن ‪ 45‬درجه به سمت پایین و چپ (چه در سطح افقی‪ ،‬چه در سطح عمودی) می باشد و‬ ‫دارای چرخش در قفسه سینه می باشد‪.‬‬ ‫ پریکارد‬ ‫پرکارد ‪ 2‬الیه می باشد و دور قلب را در بر گرفته است و از آن محافظت می‬ ‫کند‪ ،‬همچنین سبب ایجاد نوعی فشار منفی می شود‪.‬داخل پریکارد‬ ‫مقداری مایع قرار دارد که نقش محافظتی دارد و به حرکات قلب در قفسه‬ ‫سینه کمک می کند‪.‬‬ ‫فشار منفی که توسط پریکارد ایجاد می شود‪ ،‬به بازگشت خون به قلب و‬ ‫همچنین به عبور خون از دهلیز ها به بطن کمک می کند‪.‬پریکارد نقش‬ ‫ضربه گیری و جلوگیری از انتشار عفونت ها به قلب را نیز به عهده دارد‪.‬‬ ‫ً‬ ‫پریکارد مانند هر ارگان دیگری می تواند دچار بیماری شود و بعضا ممکن‬ ‫است جراح مجبور به باز کردن یا برداشتن پریکارد شود‪.‬تجمع مایه در داخل پریکارد و رسوب کلسیم می توانند‬ ‫‪4‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫سبب ایجاد بیماری در پریکارد شوند و یک سری بیماری های التهابی نیز می توانند موجب سفتی پریکارد شده‬ ‫و فرآیند پرشدن قلب را مختل کنند‪.‬‬ ‫ در نگاه رو به رو به قلب‬ ‫اشاره استاد به تصویر ← نشان دادن وریدهای اجوف و دهلیز راست‬ ‫عمده قلب را حفره بطن راست تشکیل می دهد‪.‬بطن راست در واقع در‬ ‫سمت راست بدن نیست‪ ،‬بلکه در رو به رو‪ ،‬در خط وسط بدن و پشت‬ ‫استرنوم قرار دارد‪.‬‬ ‫حاشیه سمت چپ قلب را دهلیز چپ و گوشک دهلیز چپ و ‪ apex‬قلب‬ ‫تشکیل می دهد که اپکس قلب محل تالقی بطن چپ و راست می باشد‬ ‫و از رو به رو قابل افتراق نیست‪.‬در نگاه از رو به رو‪ ،‬بطن چپ بخش‬ ‫کوچکی از قلب را تشکیل داده و بیشتر در سمت لترال بطن واقع شده‬ ‫است‪.‬‬ ‫ آناتومی سطحی قلب‬ ‫چربی اطراف دهلیز راست و گوشک دهلیز راست که در واقع محل عبور شریان‬ ‫کرونری راست می باشد‪.‬‬ ‫شیار دهلیزی‪-‬بطنی که حالت صلیب‪-‬مانند دارد‪ ،‬محل عبور شریان و ورید ها‬ ‫می باشد و در اینجا شریان غالب یا ‪ ،dominant coronary‬شریان ‪PDA‬‬ ‫(‪ )Posterior descending artery‬را می دهد که این شریان‪dominancy ،‬‬ ‫شریان های کرونری را مشخص می کند‪.‬‬ ‫‪ 85‬درصد افراد جامعه ‪ right dominant‬هستند ولی ‪ right dominancy‬بودن‬ ‫به این معنی نیست که خونرسانی بخش عمده قلب از سمت راست است‪ ،‬بلکه‬ ‫عمده جریان خون قلب توسط سیستم چپ می باشد‪.‬‬ ‫شریان ‪ PDA‬به ‪ AV node‬یک شاخه می دهد و ‪ dominancy‬را تعیین می‬ ‫کند‪.‬‬ ‫ شکل دهلیز ها‬ ‫داخل قلب استخوان نداریم‪ ،‬بلکه داخل آن نوعی اسکلت فیبروتیک تشکیل‬ ‫ً‬ ‫شده که معموال شیار دهلیزی‪-‬بطنی و دور دریچه ها را در بر گرفته است و محافظ دریچه ها برای حفظ شکل‬ ‫آنها می باشد‪.‬‬ ‫‪5‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫این اسکلت فیبروتیک به سمت سپتوم بین بطنی می آید و قسمت ابتدایی سپتوم را هم در برمی گیرد و یه‬ ‫جورایی شکل قلب را در بدن حفظ می کند‪.‬به اسکلت فیبروتیک‪ ،‬هنگامی که دو دریچه ها را تشکیل می دهد‪،‬‬ ‫ً‬ ‫اصطالحا حلقه آنولوس (‪ )anulus‬دریچه ها می گویند‪.‬‬ ‫ شکل دهلیز راست‬ ‫داخل دهلیز راست‪ ،‬ورودی هایی وجود دارد‪.‬ورید های بزرگ (اجوف) به دهلیز راست می ریزند‪.‬‬ ‫‪ SVC‬بدون ورودی یا دریچه به دهلیز راست باز می شود ولی در ورودی ‪ IVC‬به دهلیز راست‪ ،‬حالت دریچه‬ ‫مانندی به نام ‪ Eustachian valve‬وجود دارد‪ ،‬که گاهی در ‪ ECG‬به طور واضح دیده می شود‪ ،‬که در گذشته‬ ‫فکر می کردند یک توده یا اختالل آناتومیک است‪.‬این ساختار در بعضی افراد‬ ‫ً‬ ‫برجسته می باشد که اصطالحا به آن شبکه کیاری (‪ )Chiari network‬گفته‬ ‫می شود‪.‬‬ ‫در ورودی دهلیز راست‪ ،‬سیستم وریدی قلب یا سینوس کرونری نیز مشاهده‬ ‫می شود که خون وریدی از این طریق بطور مستقیم وارد دهلیز راست می شود‪.‬‬ ‫اگر اختالالتی در دیواره بین دهلیزی باشد‪ ،‬سوراخ هایی مشاهده می شوند‬ ‫مثل ‪.)Arterial septal defect( ASD‬‬ ‫در صورت باز شدن ‪ fossa ovalis‬به صورت پاتولوژیک‪Patent ( PFO ،‬‬ ‫‪ )Foramen Ovale‬ایجاد می شود که ‪ 25‬درصد افراد جامعه می توانند ‪PFO‬‬ ‫داشته باشند‪.‬فورامن اوال می تواند در سال اول زندگی بسته شود و یا می تواند بسته نشود‪.‬در حقیقت ‪PFO‬‬ ‫یک سوراخ واضح نیست‪ ،‬بلکه ورودی تونل مانندی است که با حرکات قلب یا تنفس و افزایش فشار داخل حفرات‬ ‫قلب می تواند باز یا بسته شود ولی ‪ ASD‬ها‪ ،‬سوراخ هایی هستند که با حرکات قلب یا تنفس‪ ،‬باز و بسته نمی‬ ‫شوند و ‪ defect‬های دائمی هستند که انواع مختلفی دارند که در حیطه بیماری های ‪( congenital‬مادرزادی)‬ ‫قرار می گیرند‪.‬طی سال های مختلف بیماری های مختلفی را به ‪ PFO‬اطالق کردند که ممکن است درمان‬ ‫های جراحی یا بستن ‪ PFO‬به روش اینترونشن (‪ )intervention‬هم برای آنها بکار برود‪.‬‬ ‫‪ SA node‬و ‪ AV node‬بافت و ارگان واضحی نیستند و بطور مستقیم قابل مشاهده نمی باشند‪.‬آنها در حقیقت‬ ‫نوعی مجموعه بافتی هستند که در جاهای مشخصی تجمع پیدا کرده اند‪.‬‬ ‫در عمده افراد (نه همه افراد)‪ ،‬پیس میکر قلب (پیشاهنگ قلب)‪ SA node ،‬است که در سطح بیرونی (در محل‬ ‫تالقی ‪ SVC‬و دهلیز راست) قرار گرفته است‪.‬همچنین در داخل دهلیز راست (در داخل مثلث فرضی آناتومیک‬ ‫ُ‬ ‫کخ)‪ ،‬نوعی تجمع بافتی به نام ‪ AV node‬داریم‪.‬‬ ‫سطح مقطع دهلیز راست گاهی می تواند از سطح مقطع دهلیز چپ بزرگتر باشد‪.‬‬ ‫‪6‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫خلفی ترین حفره قلب دهلیز چپ است و در نمای رو به رو‪ ،‬قدامی ترین حفره بطن راست می باشد‪.‬‬ ‫ دهلیز چپ‬ ‫دهلیز چپ در واقع مهم ترین چهار راه قلب است؛ عمده بیماری های‬ ‫قلبی روی دهلیز چپ اثر می گذارند و اولین واکنش آن در مقابل بیماری‬ ‫ها‪ ،‬بزرگ شدن است و همچنین فشار آن باال می رود‪.‬دهلیز چپ برخالف‬ ‫بطن چپ‪ ،‬نمی تواند افزایش ضخامت دهد‪ ،‬بلکه در مقابل بسیاری از‬ ‫بیماری ها و بیماری های مزمن جامعه مثل دیابت و فشار خون‪ ،‬افزایش‬ ‫سایز می دهد‪.‬در واقع افزایش فشار در دهلیز چپ باعث افزایش سایز در‬ ‫دهلیز چپ می شود‪.‬‬ ‫بزرگ شدن دهلیز چپ به علت مجاورت آن در خلف با ارگان هایی مثل‬ ‫‪ esophagus‬که می تواند سبب ‪ dysphagia‬شود‪.‬همچنین بزرگ شدن آن‬ ‫به سمت باال می تواند سبب افزایش فشار روی ‪ bronchus‬شود و زاویه کارینا را از هم باز کند که در عکس های‬ ‫قفسه سینه قابل مشاهده است‪.‬‬ ‫ً‬ ‫معموال بزرگترین دهلیز چپ در تنگی های دریچه میترال مشاهده می‬ ‫شود‪.‬بزرگی دهلیز چپ منشأ یکی از شایع ترین آریتمی ها به نام ‪AF‬‬ ‫(‪ )Atrial fibrillation‬می باشد‪.‬‬ ‫ بطن ها‬ ‫در داخل بطن راست (نسبت به بطن چپ)‪ ،‬ظاهر خشن تر دارد که به آن‬ ‫ترابکولیشن (‪ )trabeculation‬می گویند که علت آن ماهیچه های‬ ‫پاپیالری هستند‪.‬‬ ‫در سمت راست دریچه ‪ tricuspid‬را داریم که به علت داشتن ‪ 3‬تا کاسپ‪،‬‬ ‫‪ 3‬تا ماهیچه پاپیالری نیز در بطن راست داریم‪ ،‬که در واقع از قدام و از‬ ‫کنار آنها یه سری طناب های وتری یا ‪ chordae tendinae‬خارج می شود‬ ‫ً‬ ‫و به ‪ leaflet‬های دریچه ها می چسبد و تقریبا نقش اسکلت قلبی را ایفا‬ ‫می کند و نقش محافظتی دارد‪.‬‬ ‫بطن چپ حفره بزرگتر است که داخل آن دریچه ‪( bicuspid‬دولتی یا‬ ‫میترال) را داریم و این دریچه دارای ‪ 2‬تا ‪ leaflet‬می باشد و به همین دلیل‬ ‫‪ 2‬تا ماهیچه پاپیالری نیز داریم‪.‬‬ ‫‪7‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫ً‬ ‫خروجی بطن راست حالت قیف‪-‬مانند دارد که اصطالحا به آن اینفاندیبولوم (‪ )infundibulum‬می گویند و این‬ ‫ساختار باعث شده است که دریچه پولموناری که از بطن راست خارج می شود‪ ،‬در سمت باالتری قرار بگیرد‪.‬‬ ‫ً‬ ‫در بطن چپ بر خالف بطن راست‪ ،‬ساختار اینفاندیبولوم نداریم و دریچه آئورت مستقیما از بطن چپ خارج می‬ ‫شود‪.‬‬ ‫به علت چرخش ‪ 45‬درجه قلب به سمت پایین و چپ‪ ،‬دریچه پولموناری نسبت به دریچه آئورت‪ ،‬در سمت چپ‬ ‫قرار دارد‪.‬پس می توان گفت دریچه آئورت به علت نداشتن اینفاندیوبولوم و به علت چرخش قلب‪ ،‬نسبت به‬ ‫دریچه پولموناری در سمت خلف‪ ،‬پایین تر و راست قرار گرفته است‪.‬‬ ‫کانون دریچه پولموناری در سمت چپ استرنوم و در فضای بین دنده ای دوم قرار می گیرد و کانون دریچه آئورت‬ ‫در سمت راست استرنوم و در فضای بین دنده ای دوم قرار می گیرد و علت اینها همان چرخش قلب می باشد‪.‬‬ ‫ مقطع قلب از باال و مشاهده دریچه ها‬ ‫دریچه میترال ‪ 2‬تا ‪ leaflet‬دارد که ‪ leaflet‬خلفی آن مستطیلی شکل‬ ‫است و عمده محیط دریچه میترال را در بر گرفته است‪ leaflet.‬قدامی‬ ‫آن مثلثی شکل است و به سمت داخل بطن قرار گرفته است و در واقع‬ ‫داخل بطن چپ را به ‪ 2‬قسمت تقسیم کرده است‪ ،‬پس شکل ‪ leaflet‬ها‬ ‫با هم متفاوت است‪.‬‬ ‫دریچه های آئورت و پولموناری‪( tricuspid ،‬سینی شکل) هستند که‬ ‫دریچه آئورت دارای کاسپ چپ‪ ،‬راست و خلفی می باشد و دریچه‬ ‫پولموناری دارای کاسپ چپ‪ ،‬راست و قدامی می باشد‪.‬‬ ‫شریان ‪ RCA‬از کاسپ راست دریچه آئورت جدا می شود‪.‬همچنین از کاسپ راست‪ ،‬کرونر راست و از کاسپ‬ ‫چپ‪ left main coronary ،‬جدا می شود که در ادامه به شریان های ‪ LAD‬و ‪ LCX‬تقسیم می شود‪.‬شریان‬ ‫های ‪ RCA‬و ‪ LCX‬دور می زنند و به سمت خلف می روند‪.‬‬ ‫شریان ‪ LCX‬به سمت صلیب می رود و در آنجا ختم می شود که قبل آن یه سری شاخه ها می دهد و شریان‬ ‫‪ RCA‬از کنار گوشک دهلیز راست و از میان چربی قرار گرفته در آنجا‪ ،‬عبور می‬ ‫کند و دور می زند و به سمت خلف می رود و انشعاب ‪ PDA‬را می دهد (شریان‬ ‫‪ PDA‬تعیین کننده ‪ dominancy‬می باشد)‪.‬‬ ‫ دریچه های پولموناری و آئورت از نمای نزدیک‬ ‫یکی از شایع ترین بیماری های ‪( congenital‬مادرزادی) بالغین این است که‬ ‫دریچه آئورت که ‪ tricuspid‬است‪ bicuspid ،‬شود و پاتولوژی ایجاد کند‪.‬‬ ‫‪8‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫ شکل شماتیک آناتومی شریان ها و ورید های کرونری و شریان های ‪LCX ،RCA ،LAD‬‬ ‫شاخه هایی که از ‪ LAD‬جدا می شوند‪ 2 ،‬نوع هستند‪:‬‬ ‫‪.1‬شاخه های دیاگونال (حاده)‪ :‬شاخه هایی هستند که با زاویه کمتر از ‪ 90‬درجه از شریان ‪ LAD‬جدا می شوند و‬ ‫به قسمت لترال بطن چپ خونرسانی می کنند‪.‬‬ ‫‪.2‬شاخه های سپتال که از ابتدای شریان ‪ LAD‬به سمت داخل سپتوم می روند و عمده سپتوم را خونرسانی می‬ ‫کنند‪.‬‬ ‫عضله پاپیالری قدامی‪ ،‬بخش عمده باندل های هدایتی چپ و راست قلب را خونرسانی می کند؛ به همین علت‬ ‫در اینفارکت های ایجاد شده روی شریان ‪ ،LAD‬می توان بلوک شاخه ای ‪ right bundle branch block‬و ‪left‬‬ ‫‪ bundle branch block‬را مشاهده کرد‪.‬پس عمده بطن چپ را شریان ‪ LAD‬خونرسانی می کند‪.‬‬ ‫‪ 85‬درصد افراد جامعه ‪ right dominant‬هستند و ‪ 10-15‬درصد افراد جامعه ‪ left dominant‬هستند‪.‬پس شاخه‬ ‫‪ PDA‬از ‪ ،LCX‬در ‪ 15-10‬درصد افراد جامعه جدا می شود‪.‬‬ ‫‪ LCX‬در شیار خلفی ختم می شود‪.‬شاخه های جدا شونده از‬ ‫ً‬ ‫‪ LCX‬اصطالحا ‪ obtuse marginal( OM‬یا شاخه های حاشیه‬ ‫ای) نام دارند که با زاویه بیش از ‪ 90‬درجه (زاویه منفرجه) جدا می‬ ‫شوند و عمده سمت لترال قلب را خونرسانی می کنند‪.‬‬ ‫ً‬ ‫شریان ‪ RCA‬عمدتا غالب است و اولین شاخه جدا شونده از آن‪،‬‬ ‫شاخه کونال است که بعد از جدا شدن به سمتا اینفاندیبولوم بطن‬ ‫راست می رود‪.‬این شاخه مهم است و بسته شدن آن می تواند‬ ‫آریتمی های خطرناکی ایجاد کند؛ خود اینفاندیوبولم نیز می تواند‬ ‫منشأ یک سری آریتمی ها باشد‪.‬‬ ‫بعد از اینکه ‪ RCA‬به خلف می رود و شریان ‪ PDA‬را می دهد‪،‬‬ ‫ً‬ ‫معموال شریان دیگری به اسم ‪)Posterolateral branch( PLB‬‬ ‫جدا می شود که گاهی اوقات شریان ‪ PLB‬از سمت چپ و ‪ PDA‬از سمت راست جدا می شود که این موارد‬ ‫ً‬ ‫اصطالحا ‪ codominant‬نام دارند‪ ،‬یعنی دامیننس از دو طرف است‪.‬‬ ‫عمده سیستم اصلی هدایتی قلب توسط ‪ RCA‬خونرسانی می شود‪ ،‬یعنی شاخه ‪ AV node ،SA node‬و خود‬ ‫ً‬ ‫دهلیز راست را معموال از ‪ RCA‬داریم‪.‬بنابراین روی ‪ MI‬ها یا اینفارکت هایی که روی ‪ RCA‬اتفاق می افتد‪ ،‬بلوک‬ ‫های قلبی داریم که ممکن است ‪ complete heart block‬داشته باشیم که اینها موقتی و برگشت پذیر باشند‪.‬‬ ‫بخشی از باندل ها توسط ‪ RCA‬خونرسانی می شوند‪.‬‬ ‫‪9‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫شریان های کرونری می توانند به همدیگر کمک کنند‪.‬در انسداد شریان های کرونری‪ ،‬قلب می تواند از بقیه‬ ‫شریان ها کمک بگیرد‪.‬شاخه های کولترال از باقی شریان ها به کمک سایر سیستم ها می آیند که عوارض‬ ‫انفارکتوس قلبی را کمتر می کند‪.‬‬ ‫ شکل شماتیک ورید کرونری)شکل باال)‬ ‫ورید کرونری بعد از ورود به دهلیز راست‪ ،‬سینوس کرونری نام می گیرد‪.‬در خلف قلب و در مجاورت شریان‬ ‫‪ LCX‬طی مسیر می کند و به داخل قلب نفوذ می کند و در داخل دهلیز راست باز می شود‪.‬‬ ‫از سینوس کرونری استفاده درمانی هم می شود‪.‬داخل آن می توانند الکترود کار بگذارند و در بعضی بیماری‬ ‫های هدایتی قلب از این طریق به قلب کمک می کند‪.‬‬ ‫ شکل سیستم هدایتی قلب به صورت شماتیک‬ ‫شکل های مربوط به سیستم هدایتی قلب‪ ،‬شماتیک و فرضی هستند‪ ،‬چون سیستم هدایتی قلب قابل مشاهده‬ ‫نیست‪.‬‬ ‫‪ SA node‬در سطح اپی کاردیال و ‪ AV node‬در سطح اندوکاردیال قرار گرفته است که این دو‪ ،‬نوعی تجمع‬ ‫بافتی هستند‪.‬یه سری شاخه های موجود در شکل ممکن است فرضی باشند و در بعضی افراد وجود نداشته‬ ‫باشند و اینها قابل جدا شدن و دیده شدن نیستند‪.‬‬ ‫از قدام ‪ hiss bundle ،AV node‬جدا می شود و در قسمت‬ ‫ممبرانوس سپتوم (قسمت غشایی‪-‬فیبری) طی مسیر می کند‬ ‫و دو باندل اصلی چپ و راست را می دهد که این باندل ها سیم‬ ‫کشی اصلی بطن ها می باشند‪.‬باندل چپ در حاشیه سمت‬ ‫چپ سپتوم و باندل راست در حاشیه سمت راست سپتوم طی‬ ‫مسیر می کند؛ باندل چپ در ادامه به دو شاخه کوچک یا‬ ‫فاسیکل (فاسیکل قدامی و خلفی) تقسیم می شود‪.‬باندل‬ ‫راست یه سری شاخه می دهد که این شاخه ها به نوک قلب که‬ ‫می رسند‪ ،‬دور زده و به سمت باال می روند و در مجموع این‬ ‫باندل ها باعث می شوند که بطن چپ و راست به صورت‬ ‫همزمان منقبض شوند‪.‬‬ ‫‪10‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫✓ فیزیولوژی و اساس انقباض سلولی‬ ‫ نمودار ‪( action potential‬نمودار سمت چپ‬ ‫مربوط به سلول های میوکارد و نمودار سمت‬ ‫راست مربوط به سیستم هدایتی قلب)‬ ‫فعالیت الکتریکی سلول عضالنی و سلول هدایتی‬ ‫تفاوت هایی دارند‪.‬سلول عضالنی تا سیکل بعدی‬ ‫استراحت می کند (فاز استراحت)‪ ،‬ولی سلول هدایتی در واقع استراحت نمی کند؛ تا نمودار آن به سمت پایین‬ ‫می آید‪ ،‬دوباره به صورت خود به خودی به سمت باال می رود و برق قلب را تأمین می کند؛ پس ‪pacemaker‬‬ ‫قلب هیچ استراحتی نمی کند‪.‬‬ ‫ اشاره به شکل‬ ‫اینجا بیشتر محصول ورود سدیم است که ولتاژ بصورت ناگهانی به سمت باال می رود‪ ،‬پس آرام آرام یون پتاسیم‬ ‫و یون کلسیم بطور همزمان خارج می شوند و در نهایت کلسیم خارج شده‪ ،‬به شبکه سارکوپالسمیک وارد می‬ ‫شود و اتصال اکتین و میوزین و تیتن را برقرار می کند و انقباض را ایجاد می کند و در نهایت فاز استراحت می‬ ‫رسد‪.‬در اینجا پمپ فعال سدیم‪-‬پتاسیم وارد عمل می‬ ‫شود و یون ها را تا سیکل بعدی متعادل می کند‪.‬‬ ‫ولی در سلول های هدایتی قلب استراحتی نداریم و‬ ‫سلول خود به خودی وارد سیکل بعدی می شود که بطور‬ ‫نرمال بین ‪ 60‬تا ‪ 100‬بار در دقیقه می توانیم این سیکل را‬ ‫داشته باشیم‪.‬‬ ‫سیستم سمپاتیک‪ ،‬سیستم پاراسمپاتیک‪ ،‬رسپتور های‬ ‫بتا و رسپتور های آلفا می توانند روی سیستم هدایتی اثر‬ ‫گذار باشند‪.‬‬ ‫در هنگام تحریک سمپاتیک‪ ،‬کار و انقباض قلب بیشتر می شود و ‪ rate‬قلب باالتر می رود؛ در واقع سیستم‬ ‫سمپاتیک روی تون عروقی‪ ،‬خون‪ ،‬انقباض شدیدتر عضالت دهلیز ها و بطن ها اثر می گذارد‪.‬‬ ‫در هنگام تحریک رسپتور های آلفا‪ ،‬فشار خون باال می رود‪.‬‬ ‫هنگام فعال شدن سیستم پاراسمپاتیک‪ ،‬کاهش فشار خون را خواهیم داشت که ناشی از کاهش ضربان قلب‬ ‫است؛ چون سیستم پاراسمپاتیک بیشتر روی ‪ SA node‬و ‪ AV node‬اثر می گذارد‪.‬‬ ‫ اشاره استاد به شکل‬ ‫‪11‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫انقباض قلب‪ ،‬سیستول و انبساط و استراحت آن دیاستول نام‬ ‫دارد‪.‬دیاستول قلب ‪ 3‬فاز دارد‪:‬‬ ‫‪.1‬در فاز اول دیاستول‪ ،‬در هنگام باز شدن دریچه های میترال و‬ ‫سه لتی‪ ،‬عمده خون بطور غیرفعال و بدون صرف انرژی‬ ‫(حدود ‪ 80‬درصد خون) وارد بطن ها می شود و خون بطور‬ ‫محکم به دیواره بطن برخورد می کند‪.‬اگر دیواره بطن آمادگی‬ ‫ً‬ ‫پذیرش کامل خون را نداشته باشد (مثال فشار داخل بطن باال‬ ‫رفته یا نارسایی قلب داشته باشیم)‪ ،‬این برخورد محکم خون‬ ‫به دیواره بطن می تواند نوعی صدای اضافه ایجاد کند که به‬ ‫آن صدای سوم قلب (‪ )S3‬می گویند که نوعی صدای‬ ‫پاتولوژیک است‪(.‬اشاره استاد به نمودار) این نمودار از طریق‬ ‫فونوگرام ثبت شده است‪.‬صداهای ‪ S3‬و ‪ S4‬صدا های کم‬ ‫فرکانس هستند که شنیدن آنها مشکل است(این صداها را با‬ ‫پشت گوشی پزشکی می شنویم)‪.‬پس در فاز اول دیاستول‪ ،‬صدای سوم قلب (‪ ،)S3‬محصول برخورد خون به‬ ‫دیواره داخلی بطن چپ می باشد‪.‬‬ ‫‪.2‬فاز دیاستاز‪ :‬در این فاز مقدار کمی خون وارد بطن چپ می شود‪.‬‬ ‫‪.3‬در فاز نهایی دیاستول‪ ،‬انقباض دهلیزی (‪ )Atrial contraction‬را داریم که صدای ‪ S4‬را تولید می کند و اگر ‪S4‬‬ ‫بلند شود و قابل شنیدن باشد‪ ،‬پاتولوژیک است‪.‬دهلیز چپ در واکنش به بیماری ها‪ ،‬افزایش سایز می دهد که‬ ‫با افزایش سایز‪ ،‬انقباض آن نیز صدای بیشتری تولید می کند‪.‬‬ ‫همانطور که می دانیم‪ ،‬صدای اول قلب مربوط به بسته شدن دریچه های میترال و سه لتی می باشد که به نام‬ ‫‪ M1‬و ‪ T1‬می باشند و ‪ A2‬و ‪ P2‬نیز مربوط به صدای دوم قلب می باشند‪.‬‬ ‫ اشاره به نمودار شکل وریدی قلب(شکل باال)‬ ‫همزمان با ‪ ،Atrial contraction‬موج ‪ A‬را داریم‪.‬اینجا با بسته شدن این دریچه ها‪ ،‬موج ‪ C‬را داریم‪ ،‬نزول ‪،X‬‬ ‫صعود ‪ V‬و ‪ ،Y‬به همزمانی آن با نوار قلب هم توجه شود؛ وقتی موج ‪( P‬سیستم برقی) فعال می شود‪ ،‬چند میلی‬ ‫ثانیه بعد‪ ،‬انقباض دهلیزی را داریم و چند میلی ثانیه بعد از ‪ ،QRS‬شروع سیستول را داریم‪.‬‬ ‫در همان فاز سیستول‪ ،‬موج ‪ T‬را داریم که رپالریزاسیون بطنی را نشان می دهد‪.‬بعد از این مرحله فاز استراحت‬ ‫قلب شروع می شود که معادل فاز استراحت سلول میوسیت است‪.‬‬ ‫‪12‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫ اشاره به شکل مربوط به سیستول و دیاستول‬ ‫ما یک ‪ isovolumic contraction‬و یک ‪isovolumic‬‬ ‫‪ relaxation‬داریم‪.‬در فاز ایزو‪ ،‬هر دو دریچه آئورت و‬ ‫میترال بسته هستند و با باال و پایین شدن فشار های‬ ‫وارده‪ ،‬این دریچه ها باز و بسته می شوند‪.‬‬ ‫در ‪ ،isovolumic relaxation‬بطن چپ در حالت‬ ‫دیاستول قرار دارد و فشار آن پایین است‪.‬وقتی که فشار آن از فشار دهلیز چپ کمتر می شود‪ ،‬دریچه میترال‬ ‫خود به خود باز شده و فاز اول دیاستول اتفاق می افتد‪.‬‬ ‫در ‪ ،isovolumic contraction‬فشار داخل بطن چپ تا حد نزدیک شدن به فشار آئورت باال می رود و دریچه‬ ‫سینی شکل آئورت باز می شود و خون از قلب خارج می شود‪.‬‬ ‫‪( Stroke volume‬حجم ضربه ای) = ‪SV‬‬ ‫‪SV = end diastolic volume – end systolic volume‬‬ ‫‪ :End systolic volume‬حجمی از خون که در پایان سیستول در بطن چپ باقی می ماند‪.‬‬ ‫‪ :End diastolic volume‬حجمی از خون که در پایان دیاستول وارد بطن چپ می شود‪.‬‬ ‫برون ده قلبی (‪ )cardiac output‬ر افراد عادی حدود ‪ 5‬الی ‪ 6‬لیتر در دقیقه می باشد‪.‬‬ ‫‪Cardiac output = stroke volume x heart rate‬‬ ‫‪ )ejection fraction( EF‬درصدی از خون است که در بطن چپ باقی مانده و از طریق انقباض بطن چپ به‬ ‫داخل شریان آئورت و انشعابات آن پمپ می شود‪ ،‬که در انسان معادل ‪ 55‬تا ‪ 65‬الی ‪ 70‬درصد است‪.‬‬ ‫𝑒𝑚𝑢𝑙𝑜𝑣 𝑒𝑘𝑜𝑟𝑡𝑠‬ ‫)‪x 100 = Ejection fraction (EF‬‬ ‫𝑒𝑚𝑢𝑙𝑜𝑣 𝑐𝑖𝑡𝑎𝑡𝑠𝑎𝑖𝑑 𝑑𝑛𝑒‬ ‫ً‬ ‫هم زیر ‪ 55‬درصد و هم باالی ‪ 70-65‬درصد‪ ،‬پاتولوژیک است‪.‬در موجودات مختلف این اعداد متفاوت است؛ مثال‬ ‫در سگ‪ EF ،‬حدود ‪ 80‬الی ‪ 90‬درصد مشاهده می شود‪.‬‬ ‫عروق و حفرات قلب هیچ موقع از خون خالی نمی شوند؛ در واقع قرار نیست هر چقدر خونی که در دهلیز داریم‪،‬‬ ‫وارد بطن شود و همچنین قرار نیست هر مقدار خونی که داخل بطن ها قرار دارد‪ ،‬به شریان ها پمپ شود‪.‬‬ ‫در نارسایی دریچه میترال‪ ،‬درصدی از خون که در دهلیز چپ وجود دارد‪ ،‬افزایش می یابد زیرا در نارسایی دریچه‬ ‫ً‬ ‫میترال‪ ،‬مقداری از خون که قرار بود وارد آئورت شود‪ ،‬مجددا به دهلیز چپ پس زده می شود و درصد خون‬ ‫موجود در دهلیز چپ افزایش می یابد‪.‬نارسایی دریچه میترال در فاز سیستول خودش را نشان می دهد‪.‬‬ ‫‪13‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫در تنگی دریچه میترال نیز خون موجود در دهلیز چپ افزایش می یابد و ادم ریه ایجاد می شود‪.‬‬ ‫متابولیسم میوکارد در حالت استراحت از اکسیداسیون اسید چرب تأمین می شود‪.‬در هنگام ورزش‪،‬‬ ‫کربوهیدرات ها نیز مورد استفاده قرار می گیرند‪.‬‬ ‫خونرسانی به همه جای بدن در فاز سیستول قلب صورت می گیرد ولی خونرسانی خود قلب در فاز دیاستول‬ ‫است‪ ،‬علت آن هم این است که هنگام منقبض شدن قلب‪ ،‬شریان هایی که وارد عضله قلب شده اند و می‬ ‫خواهند به میوکارد خونرسانی کنند‪ ،‬دچار انقباض می شوند‪.‬پس عمده خونرسانی به قلب باید در فاز دیاستول‬ ‫و استراحت انجام شود که خون بتواند جریان داشته باشد‪.‬‬ ‫در فاز سیستول‪ ،‬اگر تنگی شریان های کرونری داشته باشیم‪ ،‬ایسکمی های ‪ sub-endocardial‬بوجود می آیند‬ ‫که در دیاستول ممکن است برطرف شوند که در ‪ ECG‬مشخص می شود‪.‬‬ ‫ً‬ ‫در قوس آئورت و در کاروتید رسپتور هایی داریم که به تغییرات فشار حساس هستند؛ مثال اگر فشار زیر‬ ‫‪ 90mmHg‬باشد‪ ،‬بارورسپتور های قوس آئورت فعال شده و فشار را افزایش می دهند‪.‬در کاروتید‪ ،‬در صورت‬ ‫کاهش فشار تا ‪ ،60mmHg‬بارورسپتور های آن بکار میافتند و فشار را افزایش می دهند تا خونرسانی ارگان های‬ ‫حیاتی برقرار شود‪.‬‬ ‫کمورسپتورها به تغییرات ‪ pH‬و تغییرات کانتنت ‪ O2‬و ‪ CO2‬حساسند و از این طریق می توانند فشار خون را‬ ‫کاهش یا فازایش دهند‪.‬‬ ‫مکانورسپتور ها نیز به تغییرات حجم حساس اند که در دیواره بعضی بطن ها وجود دارند‪.‬‬ ‫ً‬ ‫یه سری پپتید هایی از جدار قلب می توانند آزاد شوند که در نارسایی دهلیزی مشاهده می شوند که اصطالحا‬ ‫به آنها ‪ natriuretic peptide‬می گویند که می توانند نشانه بیماری باشند یا نوعی مکانیسم جبرانی باشند‪ ،‬در‬ ‫واقع باال رفتن آنها بیشتر جنبه جبرانی دارد‪.‬‬ ‫✓ روش های تشخیصی غیر تهاجمی‬ ‫روش های تشخیصی بیماری های قلبی و عروقی را به دو قسمت تهاجمی و غیر تهاجمی تقسیم میکنیم؛ که‬ ‫ٔ‬ ‫عمده روش های تشخیصی غیر تهاجمی هستند‪.‬‬ ‫یکی از ساده ترین روش ها‪ ،‬تصویر برداری ساده قفسه سینه یا گرافی قفسه سینه( ‪ )chest X-ray‬است که‬ ‫اساس آن‪ ،‬اشعه ‪ X‬میباشد و دوز اشعه پایین است و یک فرد در طول زندگی میتواند مقدار زیادی از این‬ ‫گرافی ها را استفاده کند‪.‬‬ ‫ً‬ ‫در بیماران سر پایی و خصوصا در بیماران اورژانس و حتی بیماران بدحال در بخش های ویژه‪ ،‬برای تشخیص‬ ‫ٔ‬ ‫قفسه سینه به طور استادار در‬ ‫ٔ‬ ‫قفسه سینه استفاده میکنیم‪.‬گرافی‬ ‫بیماریهای قلبی وعروقی از گرافی‬ ‫حالت ایستاده گرفته میشود‪ ،‬در واقع برای قضاوت سایز قلب فرد باید در حالت ایستاده فیلم رادیوگرافی را‬ ‫‪14‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫بغل کند تا اشعه از سمت پشت به جلو به بیمار تابیده شود‪.‬به همین علت به گرافی های استاندارد‬ ‫)‪ posterior-anterior (PA‬گفته می شود‪.‬‬ ‫توضیحات استاد در مورد تصویر )‪← Chest X-ray (PA‬اگر فرد بدحال باشد و در بخش های ویژه بستری‬ ‫باشد‪ ،‬از گرافی های پرتابل استفاده میشود؛ به این صورت که فیلم رادیو گرافی در زیر بیمار قرار داده‬ ‫میشود و اشعه از باال به بیمار خوابیده تابیده میشود که به آن ‪ (Portable Chest X-ray‬یا )‪ (AP‬گفته‬ ‫میشود‪.‬‬ ‫تصویر راست ←گرافی لترال را نشان میدهد و اشعه‬ ‫از سمت لترال تابیده می شود‪.‬‬ ‫ساختارهایی که در گرافی نرمال مشاهده میشوند‬ ‫ٔ‬ ‫مشاهده موارد زیر)‪ :‬بورد های قلب ‪/‬‬ ‫(شکل چپ –‬ ‫ٔ‬ ‫حاشیه‬ ‫سوپریور ونا کاوا‪ -‬دهلیز راست – بطن راست (‬ ‫بطن راست معموال در گرافی مشاهده نمیشوند مگر‬ ‫اینکه افزایش سایز دهد) – ‪ Apex‬قلب – بورد بطن چپ‬ ‫– گوشک دهلیز چپ – بوردر ٔ‬ ‫تنه اصلی شریان پولموناری – قوس آئورت‬ ‫کاردیو مگالی ‪ : Cardiomegaly‬در کاردیو مگالی بوردر قلب در قفسه سینه بزرگ میشود و سایز قلب در‬ ‫گرافی استاندارد بیش از ‪ ٪۵۰‬طول بوردر قفسه سینه میشود که )‪ Cardiothoracic ration (CTR‬نام دارد‬ ‫که در حالت عادی باید زیر ‪ ٪۵۰‬باشد‪.‬‬ ‫پس وقتی که کاردیو مگالی داشته باشیم‪ Cardiothoracic ration ،‬باالی ‪ ٪۵۰‬میشود‪.‬‬ ‫مکمل عکس ‪ PA‬عکس ‪ Lateral‬است ‪.‬در عکس لترال ‪ ،‬قدامی ترین حفره یعنی بطن راست در پشت‬ ‫استرنوم مشاهده میشود‪.‬در صورت بزرگ شدن بطن راست‪ ،‬فضای خالی که در تصویر ‪ X-ray‬مشاهده‬ ‫میشود‪ ،‬پر میشود‪.‬پس برای تشخیص طبیعی بودن یا نبود بطن راست‪ ،‬روی عکس ‪ PA‬قضاوت نمیکنیم‬ ‫بلکه عکس لترال را مورد ارزیابی قرار میدهیم‪.‬‬ ‫خلفی ترین حفره که دهلیز چپ است‪ ،‬در صورت بزرگ شدن به سمت خلف بزرگ میشود که در عکس لترال‬ ‫قابل مشاهده است‪.‬‬ ‫قفسه سینه تشکیل میدهد) در عکس لترال‬ ‫ٔ‬ ‫زاویه ‪(Costophrenic Angle‬زاویهای که دیافراگم با دندهها و‬ ‫قفسه سینه مشاده میشود‪.‬در حالت عادی باید تیز و شارپ باشد که در صورت تجمع مایع داخل آن‪،‬‬ ‫ٔ‬ ‫ً‬ ‫اصطالحا ‪ blunt‬میشود؛ در واقع در عکس لترال باید حدودا ‪ 200-250cc‬مایع داشته باشیم تا به تدریج این‬ ‫‪15‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫بورد ‪ blunt‬شود ولی اگر در فضای پلورال مقدار کمی مایع داشته باشیم‪ ،‬فضا به جای شارپ بودن ‪blunt‬‬ ‫میشود‪.‬‬ ‫تصویر رو به رو‪ :‬این تصویر روی بزرگی دهلیز چپ‬ ‫تمرکز دارد که دهلیز موجود در عکس بسیار بزرگ‬ ‫و ‪ huge‬است‪.‬در عکس لترال مشاهده میشود‬ ‫که دهلیز چپ به سمت خلف آمده و روی‬ ‫ازوفاگوس فشار آورده است‪.‬بزرگی دهلیز چپ‬ ‫باعث میشود که ٔ‬ ‫زاویه کارینا از هم باز شود‪.‬در‬ ‫باالی تصویر میتوان هوای تراشه و برونکوس ها را‬ ‫دید که سمت راست و سمت چپ آمده که در بزرگی دهلیز چپ افزایش زاویه کارینا مشاهده میشود‪.‬‬ ‫در صورت بزرگی دهلیز چپ ‪ ،‬بوردر ها آن به تدریج به سمت لترال میروند و یک بوردر اضافه نزدیک بوردر‬ ‫ً‬ ‫دهلیز راست قرار میگیرد و اصطالحا نمای ‪ Double shadow‬را ایجاد میکند‪.‬‬ ‫ اشاره استاد به عکس مقابل‬ ‫مراحل مختلف ادم ریه یا ‪ Decompensated heart failure‬را‬ ‫نشان میدهد ‪.‬به طور طبیعی در عکس نرمال ‪ ،‬به دلیل‬ ‫جاذبه ‪ ،‬عروق را به صورت واضح در قسمت تحتانی ریه می‬ ‫بینیم که این عروق به طور طبیعی پر خون تر هستند ( در‬ ‫واقع وریدهای پولموناری هستند)‬ ‫هنگامی که ادم ریه میخواهد اتفاق بیافتد‪ ،‬فشار افزایش‬ ‫یافته در دهلیز چپ به وریدهای پولموناری منتقل میشود و‬ ‫به فضای ریه میآید و ورید ها پولموناری نواحی فوقانی و‬ ‫ً‬ ‫میانی دچار کانجسشن میشوند و اصطالحا واضح و‬ ‫ٔ‬ ‫قفسه سینه آن را‬ ‫‪ prominent‬میشود و میتوان در عکس‬ ‫ً‬ ‫دید ‪.‬به پرامیننت شدن عروق فوقانی اصطالحا‬ ‫‪ equalization‬میگویند‪.‬با افزایش کانجسشن ‪ vascular marking ،‬بیشتر دیده میشود و اصطالحا به آن‬ ‫‪ cephalization‬میگویند‪.‬‬ ‫ً‬ ‫در مراحل پایانی ادم ریه ‪ ،‬لکههایی دیده میشود‪ ،‬اصطالحا اینفیلتراسیون های پچی(‪)patchy infiltration‬‬ ‫ها دیده میشود که اگر به سمت مرکز و ناف ریه باشند‪ ،‬بیشتر نمایانگر ادم ریه است و اگر در حاشیه باشد‪،‬‬ ‫‪16‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫میتواند مربوط به عونتها و ‪...‬باشد‪.‬در حقیقت مایع داخل ورید پولموناری به تدریج وارد آلوئول میشود که‬ ‫ٔ‬ ‫قفسه سینه مشاهده‬ ‫جزو مراحل سنگین تر ادم میباشد که در این مرحله لکههایی به صورت پچی در گرافی‬ ‫می شود‪.‬‬ ‫کانجسشن ریوی وقتی که به انتهاها میرسد‪ ،‬مخصوصا در قسمتهای فوقانی و میانی ‪ ،‬یه سری خطوط‬ ‫مشاهده میشوند که تحت عنوان ‪ Curly B‬نام میگیرند ‪.‬از ابزار سونوگرافی ریه برای تشخیص این خطوط‬ ‫استفاده می شود‪.‬‬ ‫ً‬ ‫ٔ‬ ‫قفسه سینه در تشخیص های افتراقی به ما خیلی کمک میکند‪ ،‬مثال در رابطه با بیماری که با تنگی‬ ‫گرافی‬ ‫نفس مراجعه کردهاست‪ ،‬میتوانیم از این طریق ببینیم که پاتولوژی قلبی است یا روی و اگر پاتولوژی قلبی‬ ‫ً‬ ‫است ‪ ،‬معموال در کدام قسمت قرار دارد و شدت آن در چه حد است‪.‬‬ ‫یکی دیگر از روش های تشخیص بیماریهای قلبی و عروقی که بسیار پر کاربرد و در عین حال بی خطر و در‬ ‫دسترس میباشد‪ ،‬اکوکاردیوگرافی )‪ (ECG‬میباشد که اساس آن اولتراسوند است‪.‬اولتراسوند تقریبا بی خطر‬ ‫است مگر در طوالنی مدت و با شدت باال ! مثال ممکن است در سونوگرافی های جنین‪،‬به جنین آسیب وارد‬ ‫شود‪.‬‬ ‫کریستال های پیزو الکتریک با ارتعاش خود ‪ ،‬امواج اولتراسوند را تولید میکنند‪.‬امواج اولتراسوند با زوایههای‬ ‫مختلف به قلب تابیده میشود و برگشت این امواج به پیکسل ( تصویر ) تبدیل میشود ؛ سپس اساس ‪، ECG‬‬ ‫رفت و برگش اولتراسوند است و تولید آن از طریق یه سری کریستال ها میباشد‪.‬‬ ‫نکته ‪ :‬اساس اکوکاردیوگرافی و سونوگرافی ‪ ،‬هر دو اولتراسوند میباشد‪.‬‬ ‫عمق تابش امواج اولتراسوند برای ارگان ها مختلف ‪ ،‬متفاوت است‪.‬برای ارگان های داخل قفسه سینه مثل‬ ‫قلب که محصور در قفسه اس استخوانی و اطراف آن هوای ریهها میباشد‪ ،‬عمق نفوذ امواج باید بیشتر باشد‬ ‫ولی در سونوگرافی های شکم به علت نبود محفظهای استخوانی‪ ،‬عمق تابش کمتر است‪.‬‬ ‫در ابتدای ابداع ‪ ، ECG‬تصاویر به صورت تک بعدی بودند؛ پس‬ ‫‪ M-Mode‬در حقیقت نوعی تصویر برداری تک بعدی‬ ‫اکوکاردیوگرافی است که هنوز هم کاربر دارد ‪.‬تصاویر تک بعدی‬ ‫در حقیقت نقاط مختلف پش سر هم را به صورت خط های‬ ‫متوالی نشان نیمیدهند‪.‬‬ ‫شکل ‪{ :‬اشاره به خط وسط}این خط وسط که دارید میبینید‪،‬‬ ‫یکی از ‪ Leaflet‬های دریچه میترال است که {این خطی که ادامه‬ ‫دارد} سپتوم بین بطنی است‪{.‬این خط که در باال کشیده شد}‬ ‫‪17‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫از سپتوم بین بطنی عبور کرده ‪ ،‬به ‪ leaflet‬های دریچه میترال رسیده و سپس به دیوار پشتی قلب و پریکارد‬ ‫میرسد‪.‬‬ ‫بعد ها که علم پیشرفته تر شد و امواج در جهات مختلف تابیده شدند‪،‬اکو های دو بعدی ساخته شدند‪.‬نمونه‬ ‫تصاویری که میدهد‪ ،‬تصاویر دوبعدی است که باید در جهات و ‪plane‬های مختلف تصویر برداری را انجام‬ ‫دهیم‪.‬مثال اگر پروب اکورا در سمت اپکس قلب بگیریم‪ ،‬نمای ‪(four chamber‬چهار حفره) به ما می دهد‪.‬‬ ‫تصاویر اکو به علت رفت و برگشتی بودن برعکس است‪.‬‬ ‫ٔ‬ ‫حفره‬ ‫ٔ‬ ‫حفره پایین دهلیزها و دو‬ ‫{اشاره استاد به شکل }‪ :‬دو‬ ‫باال بطنها هستند ‪.‬همچنین در این تصویر چپ و راست‬ ‫قلب نیز بر عکس است‪.‬‬ ‫بر اساس نوعی قرار داد‪ ،‬تصاویر اکو در سراسر جهان و بین‬ ‫همه پزشکان بایکدیگر هم خوانی دارند‪.‬به طوریکه چند‬‫ٔ‬ ‫عکس مشخص و استاندارد انتخاب شدهاند که در محل‬ ‫خاصی گذاشته میشوند و اسم مشخص نیز دارند‪.‬‬ ‫اکوکاردیوگرافی همانند سونوگرافی وابسته به عملکرد و‬ ‫مهارت اپراتور میباشد( بر خالف تصویر برداری ‪MRI‬و ‪) CT-scan‬‬ ‫ٔ‬ ‫محاسبه میزان پمپاژ قلب ‪ ،‬تشخیص نارسایی و تنگی‬ ‫ٔ‬ ‫مشاهده حفرات و دریچهها‪،‬‬ ‫در اکو کاردیوگرافی‬ ‫دریچه ها با استفاده از تکنیک داپلر امکان پذیر است؛ داپلر در حقیقت نوعی روش تابش است که امواج‬ ‫اولتراسوند به صورت ضربهای و متمادی و پشت سر هم تابیده میشوند و برمی گردند‪.‬داپلر میتواند سرعت‬ ‫ٔ‬ ‫عضله قلب را محاسبه کند ‪.‬‬ ‫جریان خون در قلب یا سرعت حرکت‬ ‫اگر تکنیک داپلر را روی دریچهها یا داخل حفرات به کار ببریم‪ ،‬از طریق سرعت عبور جریان خون میتواند‬ ‫گرادیان یا اختالف فشار دو سمت را بر حسب ‪ mmHg‬برای ما محاسبه کند؛ مثال اگر روی دریچه آئورت داپلر‬ ‫ٔ‬ ‫دریچه آئورت را تشخیص دهیم‪.‬‬ ‫بگذاریم‪ ،‬میتوانیم تنگیهای دریچهآئورت یا سرعت عبوری خون در‬ ‫اگر این تکنیک ‪ ،‬رفت و برگشت امواج را به رنگ تبدیل کند‪ ،‬کالر داپلر نام دارد‪.‬پس کالر داپلر همان داپلری‬ ‫است که به طور قرار دادی به دو رنگ آبی و قرمز تقسیم شده است‪.‬در ‪ regurgitation‬ها اختالف رنگهای‬ ‫آبی و قرمز را میبینیم که رنگهای سبز وزرد را تشکیل میدهند‪.‬‬ ‫اکو های سه بعدی (‪ )3D‬تصاویر دقیق تری را به ما میدهند ولی کمتر در دسترس هستند و پروب های گران‬ ‫تری دارند‪.‬‬ ‫عمد ٔه دستگاههای اکوکاردیوگرافی دو بعد و ‪ M-Mode‬هستند ‪.‬‬ ‫‪18‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫‪(stress :Stress Echocardiography‬استرس) در پزشکی به معنای اضطراب نیست‪.‬در این روش قلب را به‬ ‫هر طریق تحت ‪ stress‬قرار میدهند ( از طریق دارو یا ورزش) ‪.‬مثال اگر فرد روی تردمیل ورزش کند و ضربان‬ ‫قلبش باال رود و بالفاصله از او اکو گرفته شود‪ ،‬این روش نوعی ‪ stress ECG‬از طریق ورزش و تردمیل است‪.‬‬ ‫اگر کسی نتواند ورزش کند‪ ،‬با داروهایی مثل دوبوتامین یا دوپامین میتوانند کار قلب را افزایش دهند ‪.‬‬ ‫ً‬ ‫سمپاتیک و رسپتور های بتا بر افزایش انقباض و ضربان قلب تاثیر میگذارند؛ مثال از طریق داروی دوبوتامین‪،‬‬ ‫تحریک رسپتور های آلفا و بتا به تدریج ضربان قلب و کار قلب و فشار خون آن را افزایش میدهند و قلب تحت‬ ‫ً‬ ‫استرس قرار میگیرد و اکو از بیمار گرفته میشود‪.‬این روش عمدتا در تعیین هایپوکینزیها یا ‪abnormality‬‬ ‫ٔ‬ ‫دیواره قلب کاربرد دارد و میتواند با درصد باالیی‪ ،‬ایسکمیها و تنگی های‬ ‫در ‪ wall motion‬یا در حرکات‬ ‫کرونر را تشخیص دهد‪.‬‬ ‫اکور کاردیوگرافی معمولی‪ TTE (Trans Thoracic ECG) ،‬نام دارد ولی )‪TEE (Trans Esophageal ECG‬‬ ‫روشی است که نوعی اندوسکوپ ( یک پروب کوچک اکوکاردیوگرافی در سر اندوسکوپ قرار دارد) وارد مری‬ ‫ٔ‬ ‫ٔ‬ ‫‪1‬‬ ‫دیواره نازک مری عبور میکند و بر‬ ‫قفسه استخوانی را دور میزند و از خالل‬ ‫میشود و تحتانی مری و ریهها و‬ ‫‪3‬‬ ‫ً‬ ‫قلب تابیده میشود و تصاویر بسیار دقیق و واضحی را ارائه میدهد‪.‬مثال اگر تنوانیم یک سری تودهها یا‬ ‫ٔ‬ ‫قفسه سینه بزرگ و ریههای پر هوایی داشته باشد‪ ،‬از ‪TEE‬‬ ‫حفرات قلبی را بهطور دقیق ببینیم یا اگر مجاری‬ ‫کمک می گیریم؛ همچنین در تشخیص عفونتهای ایجاد شده در دریچههای مصنوعی کار گذاشته شده و در‬ ‫بیمارانی که دچار اندوکاردیت شدهاند و دارای تودهها یا عفونت های کوچکی رو دریچهها میباشند نیز قابل‬ ‫استفاده میباشد‪.‬‬ ‫ٔ‬ ‫حفره قلب‬ ‫ٔ‬ ‫حفره دهلیز چپ است زیرا این حفره خلفی ترین‬ ‫روش ‪ TEE‬اولین حفرهای که نشان میدهد‪،‬‬ ‫‪۱‬‬ ‫است و دقیقا روبهروی تحتانی مری قرار دارد‪.‬‬ ‫‪۳‬‬ ‫ً‬ ‫‪ :Contrast ECG‬فقط بخشی از آن در ایران موجود است‪.‬اساس کارکرد آن با موادی است که اصطالحا‬ ‫‪ Contrast‬و حباب ایجاد می کنند و گران قیمت میباشند ‪.‬‬ ‫در اکوکاردیوگرافی با این روش ‪ ،‬امواج اولتراسوند با برخورد به این مواد حباب دار تصاویر واضحی ارائه‬ ‫میدهند ‪.‬اگر از طریق اکوی ‪ Trans thoracic‬حاشیهها و لبههای اندوکارد و همچنین حرکات دیوارهها و‬ ‫تودههای داخل قلبی را نتوانیم ببینیم‪ ،‬با تزریق مواد به داخل گردش خون و رسیدن آنها به قلب ‪،‬‬ ‫کانتراستی در قلب ایجاد میشود که میتوانیم داخل قلب را به طور واضح ببینیم ( از جمله مشاهده لخته در‬ ‫قلب ‪ ،‬سایز حفرات قلب و حرکات دیواره بطنها )‬ ‫همچنین میتوانیم آب مقطر حباب دار شده را به بیمار تزریق کنیم‪ ،‬اگر در بین دهلیزها سوراخی داشته‬ ‫باشیم (‪ ASD‬یا ‪ ،) PFO‬آب مقطر حباب دار شده بعد از تزریق در سیستم وریدی به دهلیز راست میرود و از‬ ‫‪19‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫ٔ‬ ‫حفره بین دو دهلیز‬ ‫دهلیز راست از طریق سوراخ وارد دهلیز چپ میشود و ما از طریق این کنتراست‪ ،‬متوجه‬ ‫ٔ‬ ‫ادامه تزریق مادهای انجام می شود و تصاویر واضح تری به‬ ‫میشویم‪.‬سپس کنتراس اکوکاردیوگرافی حتما در‬ ‫ما می دهد‪.‬‬ ‫ً‬ ‫نکته‪ :‬روش ‪ Contrast ECG‬معموال برای حرکات دیوارهها استفاده میشود‪.‬‬ ‫ً‬ ‫روش دیگر تشخیص بیماری های قلبی و عروقی که تقریبا بی خطر و ارزان قیمت است ‪ ،‬تست ورزش یا ‪ETT‬‬ ‫(‪ )Exercise Tolerance Test‬میباشد‪.‬اساس تست ورزش‪ ،‬نوار قلب میباشد‪ ،‬بیمار روی تردمیل ورزش‬ ‫میکند و در ‪ ۴‬استیج مختلف به تدریج سرعت و شیب تردمیل افزایش پیدا میکند ( تقریبا هر ‪ ۳‬دقیقه یکبار )‬ ‫و همزمان از بیمار نوار ماینتورینگ گرفته می شود‪.‬‬ ‫نواری که در تست ورزش گرفته میشود را با ‪ ECG‬استاندارد اشتباه نگیرید ‪.‬در الکتروکاردیوگرافی استاندارد‬ ‫‪ ۱۲‬لید مختلف استفاده میشود که یه سری لید ها به اندام ها و یه سری دیگر به قدامی قفسه سینه متصل‬ ‫می شود ولی به اندام های بیماری که در حال ورزش روی تردمیل میباشد‪ ،‬نمیتوان لید متصل کرد بلکه‬ ‫قفسه سینه وریشهاندام ها متصل می کنیم‪.‬در واقع همان کار که روی بیمار اورژانسی انجام‬ ‫ٔ‬ ‫لیدها را به‬ ‫میدهیم و ‪ chest lead‬ها را به آن متصل میکنیم‪ ،‬با تعداد بیشتری در تست ورزش انجام میگیرد؛ در نتیجه‬ ‫‪ ECG ،‬موجود در تست ورزش ‪ ،‬معیارهای ‪ ECG‬استاندارد ‪ ۱۲‬لیدی را ندارد‪.‬‬ ‫مواردی که در تست ورزش مورد ارزیابی واقع میشوند‪:‬ضربان قلب – قطعه ‪ ST‬در نوار قلب – آریتمی های‬ ‫قلبی‬ ‫ٔ‬ ‫عمده تمرکز ما در حین تست ورزش روی قطعه ‪ ST‬میباشد‪.‬‬ ‫نکته‪:‬‬ ‫شایع ترین استفاده تست ورزش ‪ ،‬پیدا کردن ایسکمیهای و تنگی کرونری است‪.‬‬ ‫به طور قرار دادی زمانیکه ضربان قلب بیمار به ‪ ٪۸۵‬ماکزیمم مقدار ضربان قلب ( در آن سن) میرسد‪،‬‬ ‫میتوان روی قطعه ‪ ST‬قضاوت کرد ‪.‬‬ ‫سن فرد ‪ = 220 −‬ماکزیمم مقدار ضربان قلب در آن سن‬ ‫ٔ‬ ‫دهنده‬ ‫اگر بیمار دچار ‪ ST-depression‬با فرم خاصی شود‪ ،‬تست ورزش اصطالحا مثبت میشود و نشان‬ ‫ایسکمی می باشد‪.‬‬ ‫ممکن است بیمار تست ورزش انجام دهد ولی نه صرفا برای پیدا کردن ایسکمی ؛ بلکه میتوان برای تشخیص‬ ‫ظرفیت ورزشی بیمار این تست را انجام دهیم ‪.‬همچنین بیمار ممکن است به علت ایجاد تپش قلب در حین‬ ‫ورزش ‪ ،‬این تست را برای تشخیص رفتار قلب در حین ورزش انجام دهد تا مشخص شود که آیا در ضربان های‬ ‫باال فرد دچار آریتمی میشود یا خیر ‪.‬‬ ‫‪20‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫پروتکل استاندارد تست ورزش‪ ،‬پرتکل بروس ( ‪ ) Bruce‬نام دارد که هر سه دقیقه شیب و سرعت تردمیل به‬ ‫میزان خاصی افزایش پیدا می کند‪.‬‬ ‫ اشاره استاد به شکل دارای ستون ‪ exercise‬و‪rest‬‬ ‫ٔ‬ ‫سابقه جراحی ‪ ،‬امکان انجام پروتکل‬ ‫اگر فرد توانایی ورزش نداشته باشد یا سن باالیی داشته باشد یا به علت‬ ‫بروس را نداشته باشد‪ ،‬پروتکل ضعیف تری به نام ‪ modified Bruce‬را انجام می دهد که این روش سرعت و‬ ‫شیب کمتری دارد‪.‬‬ ‫در حالت نرمال هنگام افزایش ضربان قلب‪ٔ ،‬‬ ‫قطعه ‪ ST‬مقداری ‪ Depressed‬میشود ولی شیب آن به سرعت به‬ ‫سمت باال حرکت میکند‪.‬در واقع اصطالحا نوعی ‪ upsloping St depression‬داریم‬ ‫اصطالح دیگری به نام ‪ Rapid up Sloping‬نیز داریم که همچنان مطرح کننده پاتولوژی نیست‪.‬‬ ‫قطعه ‪ ST‬به طور خفیف دچار ‪ depression‬شده ( ‪. ) minor ST depression‬این مورد میتواند با ایسکمی‬ ‫درصدی همراهی داشته باشد‪.‬‬ ‫به این موضوع دقت شود که هنگام انجام تست‪ ،‬فقط به نتیجه تست اکتفا نمیکنیم بلکه با توجه به شرایط‬ ‫بیمار‪ ،‬آن تست را مورد ارزیابی قرار میدهیم که نتیجه تست میتواند مثبت یا مثبت کاذب باشد‪.‬‬ ‫ٔ‬ ‫اندازه ‪ depressed ، 1mm‬شود و شیب آن‬ ‫ٔ‬ ‫(قطعه ‪ ) PR‬به‬ ‫ٔ‬ ‫قطعه ‪ ST‬نسبت به قطعه قبلی خود‬ ‫هنگامی که‬ ‫ً‬ ‫افقی یا اصطالحا ‪ down slop‬باشد‪ ،‬تست ورزش مثبت تلقی میشود‪.‬‬ ‫ٔ‬ ‫اندازه ‪mm1.5‬‬ ‫‪ slow up sloping‬نیز زمان است که قطعه ‪ ST‬به‬ ‫‪ depressed‬شود و با یک شیب آهستهای به سمت باال رود ‪.‬که این‬ ‫مورد هم در تست ورزش مثبت در نظر گرفته میشود‪.‬‬ ‫اشاره استاد به شکل ( پترن (‪)pattern‬های مختلف تست ورزش ) ‪:‬‬ ‫اگر ‪ QRS‬ها و قطعات ‪ ST‬غیر طبیعی باشند‪ ،‬نمیتوان تست‬ ‫ورزش را برای بیمار انجام داد‪.‬برای مثال برای بیماری که اختالل‬ ‫هدایتی مثل ‪ (LBBB) Left Bundle Branch block‬دارد‪ ،‬به علت‬ ‫پهن و واید بودن ‪ QRS‬ها و نامنظم بودن قطعه ‪ ، ST‬نمیتوان‬ ‫براساس تست ورزش قضاوت درستی انجام داد ‪.‬برای بیماری که‬ ‫داروی دیگوکسین مصرف کرده قطعه ‪ST‬تحت تاثیر این دارو‬ ‫‪ depressed‬شده ‪ ،‬نمیتوان تست ورزش انجام داد ‪.‬بیمارانی که به علت فشار خون ‪ ،‬تنگی دریچه آئورت یا‬ ‫بیماری هایپرتروفیک کاردیومیوپاتی‪ ،‬هایپرتروفی بطن چپ دارند نیز نمیتوانند تست ورزش انجام دهند چون‬ ‫نوار آنها قابل تفسیر نیست ‪.‬‬ ‫‪21‬‬  ‫جزوه ی مقدمات بیمارهای قلب‪ :‬جلسه اول‬ ‫عوارضی که ممکن است در حین تست ورزش پیش بیاید‪:‬‬ ‫ٔ‬ ‫حمله قلبی شود ‪.‬‬ ‫‪.1‬به طور نادر ممکن است بیمار در حین انجام تست دچار‬ ‫‪.2‬بیمارانی که تنگی دریچه آئورت دارند ‪ ،‬ممکن است دچار سینکوپ ( ‪ ) Syncope‬شوند ‪.‬‬ ‫‪ُ.3‬سر خوردن و افتادن بیمار از روی تردمیل و وارد شدن تروما و ضربه ‪.‬‬ ‫در حین انجام تست ورزش باید یک پزشک یا پرستار مجرب در کنار بیمار حضور داشته باشد و همچنین‬ ‫دستگاههای شوک و احیاء نیز موجود باشد‪.‬‬ ‫روش تشخیص مهم بعد‪ CT ،‬آنژیوگرافی است‪.‬اساس این روش همانند ‪ Chest X-ray‬بر اشعه‪ X‬است‪.‬در‬ ‫واقع بیمار با تزریق یک ٔ‬ ‫ماده حاجب ید دار ‪CT‬اسکن می شود‪.‬این ماده حاجب کنتراست ایجاد می;ند و از‬ ‫ٔ‬ ‫اشعه ‪ X‬و دوربین مربوط ه‪ ،‬ماده حاجب داخل عروق کرونر ‪ ،‬داخل حفرات قلب و داخل عروق‬ ‫طریق دستگاه‬ ‫پولمونر ٔرویت میشود‪.‬‬ ‫‪ CT‬آنژیوگرافی با آنژوگرافی یکسان نیست‪ CT :‬آنژیوگرافی در واقع همان ‪ CT‬اسکن با تزریق به عروق کرونر‬ ‫است ‪.‬پس یک روش غیر مستقیم و غیر تهاجمی است‪.‬‬ ‫در آنژیوگرافی ‪ ،‬فیلمبرداری انجام میشود ولی در ‪ CT‬آنژیوگرافی عکسبرداری میکنیم و تصاویر را با فواصل‬ ‫کوچک و با کاتهای کوچک و ظریف کنار یکدیگر گذاشته و مسیر عروق کرونر را مشاهده میکنیم‪.‬اگر در‬ ‫این مسیر تنگی واضحی وجود داشته باشد‪،‬میتوانیم آن را مشاهده کنیم‪.‬‬ ‫در ‪ CT‬آنژیوگرافی دوز اشعه ‪ X‬باالست و به علت تزریق ٔ‬ ‫ماده حاجب ید دار به بیمار و دفع ماده توسط کلیهها‬ ‫می تواند خطراتی را برای بیمار به همراه داشته باشد و بیمار را دچار نارسایی کلیوی کند یا خود ماده حاجب‬ ‫ید دار برای فرد ایجاد حساسیت کند و حتی به طور نادر‪ ،‬بیمار را دچار شوک آنافیالکسی کند‪.‬‬ ‫در ‪ CT‬آنژیوگرافی اصطالحی به نام ‪ Calcium Score‬داریم که قبل از انجام ‪ CT‬آنژیوگرافی و تزریق ٔ‬ ‫ماده‬ ‫ٔ‬ ‫قفسه سینه بیمار با تمرکز بر قلب بیمار عکس گرفته میشود‪.‬در این عکس ‪ ،‬رسوب کلسیم در‬ ‫حاجب ‪ ،‬از‬ ‫ابتدا تا انتهای عروق کرونر را میتوانیم ببینیم و این میزان رسوب کلسیم در عروق را محاسبه کرده و جمع‬ ‫میبندیم و عدد