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**SYNDROME NEPHROTIQUE A GLOMERULONEPHRITE EXTRA-MEMBRANEUSE** **Introduction** Définition La GEM est caractérisée par un syndrome néphrotique associé à des signes histologiques suivants : \- une membrane basale capillaire glomérulaire épaissie. \- l'absence d\'inflammation glomérulaire. Le mo...

**SYNDROME NEPHROTIQUE A GLOMERULONEPHRITE EXTRA-MEMBRANEUSE** **Introduction** Définition La GEM est caractérisée par un syndrome néphrotique associé à des signes histologiques suivants : \- une membrane basale capillaire glomérulaire épaissie. \- l'absence d\'inflammation glomérulaire. Le mot glomérulonéphrite est cependant trompeur comme l'une des principales caractéristiques de la condition est l'absence d'inflammation glomérulaire  La GEM est soit idiopathique ou secondaire Intérêt C'est la principale cause de néphrotique syndrome chez les adultes de race blanche. **Pathogenèse** Il existe de nombreuses preuves pour étayer l'hypothèse que la GEM idiopathique est une maladie auto-immune. Cependant, les mécanismes pathogènes qui provoquent des dépôts immunitaires immunoglobuline G (IgG) et complément pour localiser de manière prédominante ou exclusivement sur la surface sous-épithéliale du membrane basale glomérulaire et les conséquences ultérieures avec le développement de la protéinurie n'est pas entièrement compris. **Pathogenèse** Le diagnostic de MN est posé par biopsie rénale. Précocement, la GEM se caractérisent par des glomérules semblent normaux en microscopie optique (hématoxyline et éosine), bien que des anomalies puissent être visible dans les préparations argentées, par immunofluorescence et en microscopie électronique. Les capillaires sont élargies et les glomérules ne montrent aucune augmentation de la cellularité et là il n'y a pas d'encombrement nucléaire. Dans les espaces sous-épithéliaux les complexes immuns augmentent, la MBG développe un épaississement diffus et uniforme en microscopie optique. Ces les changements affectent tous les glomérules. À mesure que la maladie progresse, un épaississement de la paroi capillaire devient prononcée, la lumière capillaire se rétrécit, et éventuellement une sclérose et une hyalinisation du canal glomérulaire qui se développent. Les tubules proximaux sont remarquables pour les vacuoles lipidiques dans le cytoplasme et de nombreux cylindres protéiques dans la lumière. Dans les premiers stades, l\'interstitium est souvent normal, mais avec progression de la maladie fibrose et lymphocytaire Signes La maladie touche des patients de tous âges et de toutes races, mais elle est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes dans un rapport d\'environ 3:1. La GEM idiopathique est le plus souvent diagnostiquée à l'âge moyen, avec un pic incidence au cours des quatrième et cinquième décennies de la vie, et est relativement rare chez les patients de moins de 20 ans. Lors de la présentation 60 à 70 % des patients auront le syndrome néphrotique (NS) et ses signes associés : œdème, hypoalbuminémie, et l\'hyperlipidémie. La protéinurie est non sélective. La présence d'une hématurie microscopique est fréquente. Au moment du diagnostic, la majorité des patients sont normotendus ; seuls 10 à 20 % sont hypertendus. La fonction rénale est normale chez la majorité des patients à la présentation. Les complications supplémentaires liées à la maladie comprennent diverses anomalies dans les lipides profi l, qui contribuent probablement à l'augmentation du risque cardiovasculaire et une prévalence élevée de événements thromboemboliques, y compris thrombose veineuse rénale **Diagnostic différentiel** Le diagnostic différentiel inclut d\'autres causes de NS telles que la LGM et la HSF **Diagnostic étiologique** La GEM idiopathique est une maladie à médiation immunitaire relativement courante. La maladie glomérulaire reste la principale cause du syndrome néphrotique chez les adultes blancs. Dans la majorité des cas, l\'agent étiologique est inconnu et est dit idiopathique. Les formes de GEM secondaires peuvent représenter jusqu\'à dans un tiers des cas. **Tableau 26-1.** Néphropathie membraneuse secondaire. Infections : Hépatites B et C, 1 syphilis (congénitale et secondaire), la lèpre, la filariose, la maladie du kyste hydatique, la schistosomiase hépatosplénique, échinococcose, paludisme Néoplasies : Carcinomes, 1 leucémie, lymphome, phéochromocytome, Auto-immune : LED, 1 thyroïdite, polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose, cirrhose biliaire primitive, syndrome de Gougerot-Sjögren, spondylarthrite ankylosante, dermatite herpétiforme Médicaments : AINS (diclofénac 1 ), or, D -pénicillamine, mercure, captopril, probénécide Autre : transplantation rénale *de novo* , drépanocytose, syndrome de Guillain-Barré, maladie du greffon contre l\'hôte suite à greffe de moelle osseuse, diabète sucré Les formes secondaires de GEM ont des caractéristiques histologiques similaires aux GEM idiopathiques. Cependant, la présence de dépôts d\'immunoglobulines autres que les IgG (c\'est-à-dire IgA et IgM), en particulier dans le mésangium, petits dépôts sous-endothéliaux, les dépôts membranaires et les dépôts intenses de C1q sont plus évocateur d\'une GEM secondaire au LED, hépatite B, ou médicaments (or, D -pénicillamine). **Traitement** **Thérapie non immunosuppressive** La prise en charge conservatrice vise à contrôler l\'œdème, traitement de l\'hypertension artérielle et de l\'hyperlipidémie, diététique apport en protéines et réduction de la protéinurie grâce à l'inhibition du système rénine -- angiotensine. **Thérapie immunosuppressive** Plusieurs stratégies de traitement, y compris une variété de traitements immunosuppresseurs agents, se sont révélés être au moins partiellement réussi à réduire la protéinurie dans la GEM. **1. Corticostéroïdes (Prednisone) 1 mg/kg par jour sur 6 mois** **2. Agents cytotoxiques associés aux corticostéroïdes---** Dans patients présentant un risque modéré de progression, un bénéfice a été décrit lorsqu\'un agent cytotoxique alternait mensuellement avec des corticostéroïdes sur 6 mois ( cyclophosphamide ou chlorambucil comme agent cytotoxique) et est quatre à cinq fois plus susceptible d'induire une remission complète du syndrome néphrotique et arrêter la progression de la maladie, par rapport à l\'absence de traitement ou de corticostéroïdes seul. Le schéma fréquent est : Méthylprednisolone combinée 1 g par voie intraveineuse les 3 premiers jours des mois 1, 3 et 5 suivi de 27 jours de Méthylprednisolone orale (0,4 mg/kg/jour) ou prednisone (0,5 mg/kg/jour) en alternance par mois 2, 4 et 6 avec chlorambucil à 0,2 mg/kg/jour.