Gnathologie Spéciale - Travaux Pratiques - PDF

Gnathologie spéciale Travaux pratiques BLOC5 – DENTG5510 HA Hoang Thai  Types de douleurs orofaciales 1. Douleurs dentaires 1. Pulpaires 2. Parodontaux 2. Douleurs musculo-squelettiques (1 sur 6) > désordres temporo- mandibulai...

Gnathologie spéciale Travaux pratiques BLOC5 – DENTG5510 HA Hoang Thai  Types de douleurs orofaciales 1. Douleurs dentaires 1. Pulpaires 2. Parodontaux 2. Douleurs musculo-squelettiques (1 sur 6) > désordres temporo- mandibulaires (de Leeuw: Orofacial pain AAOP guidelines, Quintescence Publishers, 2013 p116) 3. Douleurs musculaires = les plus communes > ttt different entre douleurs musculaires et douleurs intracapsulaires 2  Classification des douleurs orofaciales Axe I : conditions physiques Axe II : conditions psychologiques Douleurs somatiques Douleurs neuropathiques Troubles de Superficielles Profondes Épisodiques Continues l’humeur Douleurs Douleurs Douleurs Poly- Douleurs à Douleurs à Douleurs Douleurs Troubles muco- Musculo- nevralgi neuropathies mediation mediation cutanées viscérales anxieux gingivales squelletiques ques métaboliques périphérique centrale Troubles Douleurs parodontaux Dysesthésie occlusale Syndrome douloureux Douleurs musculaires Douleurs tissus conj. Douleurs vasculaires Douleur nevritiques d’emprisonnement somatoformes Douleurs pulpaires Douleurs ORL, tiss. Douleurs osseuses regional complexe désafférentation Douleurs neuro- Douleur dento- Burning mouth Névralgie post- Douleurs muco Douleurs ATMs Neuropathies Névralgies du Douleur par Glandulaires herpétique vasculaires syndrome alvéolaire trijumeau viscérales Autres conditions psychologiques Douleurs maintenues par le système sympathique DIAGNOSTIC 3  Douleur La douleur n’est pas une sensation … … la douleur est une expérience La douleur est un mécanisme de protection La douleur n’est pas déterminée par la quantité de dommage tissulaire … Douleur Douleur Douleur 4  Douleur La douleur n’est pas déterminée par la quantité de dommage tissulaire … … mais plutôt par La menace engendrée par la blessure Et par l’attention portée sur cette blessure Chaque individu va ressentir la douleur de manières différentes et y réagir à différents niveaux de souffrance. La douleur est un symptôme clinique qui ne peut être partagé. Elle est personnelle et appartient à la victime seule. 5  Douleur Définition: “Une sensation plus ou moins localisée d'inconfort, de détresse ou d'agonie, résultant de la stimulation de terminaisons nerveuses spécialisées. Elle sert de mécanisme de protection dans la mesure où elle incite la victime à s'éloigner ou à se retirer de la source.” (Dorland’s medical dictionnary, 1988) ➞ description de la sensation de la douleur ➞ plus compliqué que ça 6  Douleur Définition: “Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des dommages tissulaires réels ou potentiels ou décrites en termes de tels dommages.” (International Association for the Study of Pain,IASP) 7  Terminologie Différents niveaux de traitement de la douleur: Nociception Douleur Souffrance Comportement face à la douleur 8  Nociception Le mécanisme qui va de la réception du stimulus qui menace ou qui potentiellement pourrait menacer l’intégralité de l’organisme, sa transduction en influx nerveux et sa transmission au SNC. 9  Nociception Stimulus nociceptif 10  Cortex somato- sensoriel Thalamus Neurone de troisième ordre Corne dorsale Neurone de Moelle second ordre épinière Neurone de première ordre Conduction Transduction Stimulus nociceptif Transmission 11  Nociception Transduction : processus par lequel des stimuli nociceptifs sont convertis en activité électrique dans la terminaison nerveuse sensorielle appropriée Conduction: processus par lequel l'information nociceptive est transportée par le neurone au moyen d'un potentiel d'action jusqu'à la partie terminale du neurone Transmission : le processus neuronal qui transporte l'impulsion nociceptive à travers les jonctions synaptiques d'un neurone à l'autre Neurone afférent de 1e ordre : neurone qui conduit l’impulsion nerveuse du récepteur nerveux vers la moëlle épinière Neurone afférent de 2e ordre: neurone qui conduit l’impulsion nerveuse de la moëlle épinière vers les centres nerveux supérieurs Perception : si l’influx nociceptif atteint le cortex, la perception de la douleur se fait Modulation : capacité du SNC à altérer les impulsions nociceptives transmises par les neurones 12  Douleur La perception consciente par l’individu des impulsions nociceptives modulées qui génère une sensation déplaisante et une expérience émotionnelle associées à un dommage tissulaire actuel ou potentiel. 13  Douleur Perception de la douleur seulement ici Douleur Pas de douleur Pas de douleur Pas de douleur Stimulus nociceptif 14  Souffrance La réponse émotionnelle à la douleur et à d'autres facteurs qui reflètent la menace imminente et future du sujet pour son bien-être. La manière dont la personne va réagir à la perception de la douleur 15  Comportement face à la douleur Les actions audibles et visibles du sujet qui communiquent sa souffrance aux autres. 16 Nociception Douleur Souffrance Comportement face à la douleur 17 18  Douleurs oro-faciales 80% des DOF sont douleurs dentaires odontogènes 20% des DOF sont douleurs dentaires non-odontogènes Ces 20% présentent des signes cliniques qui ressemblent à des douleurs dentaires 19  Douleurs oro-faciales Douleurs attribuées à des désordres dentoalvéolaires et de structures anatomiquement associées: Dentaires: pulpaire, parodontale, gingivale Douleurs myofasciales: Points trigger (TrPs) dans les muscles qui peuvent entrainer des douleurs de types dentaires/ATM. Douleurs associées aux ATMs Douleurs attribuées à des lésions ou maladie des nerfs crâniens: Neuropathiques: p.ex. Névralgie du Trijumeau Douleurs ayant une présentation similaire à des maux de têtes primaires: Neurovasculaires: composante nerveuse et vasculaire. p.ex. migraine TACs: Céphalées trigémino-autonomiques Idiopathiques: Burning mouth syndrome (BMS) Etc. 20 Douleurs oro-faciales 21  Douleurs référées Phénomène très commun dans la région oro-faciale ➞ conduit souvent à un mauvais diagnostic ➞ échec du traitement 22  Types de douleurs Douleur dentaire odontogène Douleur Primaire Et Douleur dentaire NON-odontogène Douleur Hétérotopique (secondaire) 23  Notions de site et de source de la douleur Site: L’endroit de la douleur Source: L’origine de la douleur 24  Types de douleur Douleur primaire: Douleur où le site et la source sont localisés au même endroit Douleur hétérotopique: Douleur où le site et la source ne sont pas localisés au même endroit Pour qu’un traitement soit efficace, il doit être dirigé vers la source de la douleur et non vers le site de la douleur 25  Exemple Kreiner M, Okeson J et al: “Craniofacial pain as a sole symptom of cardiac ischemia: A prospective multicenter study”. JADA, 138 (1) pp 74 186 patients ayant eu un ischémie myocardique interrogés sur la localisation de leur douleur pendant l'attaque 38% avaient aussi des douleurs crâniofaciales 6% avaient seulement des douleurs crâniofaciales 1 crise cardiaque sur 15 n'aurait que des douleurs crâniofaciales 8 fois plus de risque de décès par rapport aux patients qui ont ressenti des douleurs thoraciques 26  Types de douleurs hétérotopiques 1. Douleur centrale: douleur qui émane structure au niveau SNC et qui est ressentie en périphérie 2. Douleur projetée: douleur ressentie en périphérie sur le même nerf que celui qui transmet l’influx nociceptif primaire / douleur 3. Douleur référée: Douleur ressentie dans un nerf diffèrent de celui qui transmet la douleur ➞ Douleurs myofasciales sont caractérisées par de douleurs référées 27  Douleur référée Une douleur profonde, constante et chronique peut altérer le traitement de la nociception au niveau centrale Une douleur référée est due à des effets excitateurs centraux (sensibilisation centrale) Sensibilisation centrale ➞ Effet sur les nerfs sensoriels ➞ douleur référée 28  Sensibilisation centrale Amplification de la fonction neuronale et des voies de la nociception Augmentation excitabilité membranes, efficacité synaptique, et diminution de la modulation Entraîne : Développement ou augmentation d’activités spontanées Diminution seuil d’activation par stimuli périphériques Réponse augmentée pour les stimuli au-dessus du seuil activation 29  Transmission normale de la nociception vers la douleur Perception de la douleur seulement ici Douleur Pas de douleur Pas de douleur Pas de douleur Dommage tissulaire 30 Coup du lapin 31  Douleur chronique Le patient sent une douleur au cou Douleur primaire … mais aussi aux ATMs. Douleur Douleur référée Douleur Sensibilisation centrale Afférences nociceptives continuent + convergence 32  Douleurs référées Comment être sûr que la plainte du patient est vraiment en relation à un désordre des ATMs? Comprendre le mécanisme et la présentation clinique des douleurs référées est essentiel pour établir un diagnostic. 33 Caractéristiques clinique d’une douleur référée 1. Douleur référée se produit souvent dans d’autres divisions du même nerf qui transmet la douleur 34 V2 - Branche maxillaire V3 - Branche mandibulaire 35 Caractéristiques clinique d’une douleur référée 1. Douleur référée se produit souvent dans d’autres divisions du même nerf qui transmet la douleur Suivre modèle de stratification verticale (pour le trijumeau) 36 Stratification verticale 37 Caractéristiques clinique d’une douleur référée 1. Douleur référée se produit souvent dans d’autres divisions du même nerf qui transmet la douleur Suivre modèle de stratification verticale (pour le trijumeau) Ne traverse pas la ligne du milieu (pour le trijumeau) 2. Si un autre nerf est affecté, il est souvent crânial au nerf qui transmet la douleur 38  douleur douleur crânial douleur caudal douleur 39  Complexe trigémino-cervical (CTC) CTC = noyau spinal (partie caudal) du trijumeau + noyau cervical latéral Phénomène de convergence Piovesan EJ, Kowacs PA, Oshinsky ML. Convergence of cervical and trigeminal sensory afferents. Curr https://www.donaldphysiotherapy.com/blog/trigeminocervical-complex-a-real-pain-in-the-neck-head-and-face Pain Headache Rep. 2003 Oct;7(5):377-83. doi: 10.1007/s11916-003-0037-x. PMID: 12946291.  Comment différentier une douleur primaire d’une douleur référée? 41  Comment différentier une douleur primaire d’une douleur référée? Douleur Site ou Source ? Douleur 42  Comment différentier une douleur primaire d’une douleur référée? Quand un patient présente une douleur primaire musculo-squelettique, la provocation localisée de la source augmente la douleur Une douleur référée est entièrement spontanée et dépend de la source de la douleur Si on peut localiser la source de la douleur, la provocation locale de cette source va augmenter la douleur référée. ➞ REPRODUIRE LA DOULEUR FAMILIERE DU PATIENT 43 Comment diagnostiquer une douleur référée? 1. Provocation locale du site de la douleur n’augmente pas la douleur 44 Douleur Douleur 45 Comment diagnostiquer une douleur référée? 1. Provocation locale du site de la douleur n’augmente pas la douleur 2. Provocation locale de la source de la douleur augmente à la source mais aussi au site. 46 Douleur Douleur 47 Comment diagnostiquer une douleur référée? 1. Provocation locale du site de la douleur n’augmente pas la douleur 2. Provocation locale de la source de la douleur augmente à la source mais aussi au site. 3. Anesthésie locale du site de la douleur ne diminue pas la douleur. 48 Douleur Douleur 49 Comment diagnostiquer une douleur référée? 1. Provocation locale du site de la douleur n’augmente pas la douleur 2. Provocation locale de la source de la douleur augmente à la source mais aussi au site. 3. Anesthésie locale du site de la douleur ne diminue pas la douleur. 4. Anesthésie locale de la source de la douleur diminue la douleur à la source mais aussi au site de la douleur 50 Douleur Douleur 51  Co-contraction musculaire Sensibilisation centrale ➞ Effets sur les nerfs moteurs ➞ co-contraction musculaire 52 Co-contraction musculaire Douleur 53  Co-contraction musculaire Sensibilisation centrale ➞ Effets sur les nerfs moteurs ➞ co-contraction musculaire ➞ points triggers 54  Points triggers (TrPs) Points d’hyper-irritabilité au sein d’un muscle squelettique Actifs ou latents Actif: douleurs référées spontanées Latent: douleurs référées uniquement lors de la stimulation Si pas de douleurs référées ➞ points de tensions 55 Points triggers (TrPs) – Théorie de la crise énergétique 56  Points triggers (TrPs) – Hypothèse intégrée «la théorie de la crise d’énergie» + «l’hypothèse de la plaque motrice» > hypothèse integree Dysfonctionnement de la plaque motrice TrPs se forme à la suite d'une surutilisation musculaire > compression Vx sanguins > Ischémie Peut aussi apparaitre à la suite d’un traumatisme aigue ou multiples microtraumatismes > stress répétitif au niveau des cellules musculaires 57  Points triggers (TrPs) – Hypothèse intégrée Conditions anaérobies : Acide Pyruvique se converti en acide lactique > baisser le ph intramusculaire > milieu acide dans le compartiment myofascial > diminution de l’actétylcholinesterase (enzyme pour le clivage de l’acétylcholine) > dépolarisation permanente membrane musculaire post synaptique par augmentation en acétylcholine Microlésions au sein du réticulum sarcoplasmique (organe qui stocke et réserve les ions calciums situé à l’intérieur de la fibre musculaire) > libération incontrôlée d’ions calcium Déficit en ATP > contraction permanente 58 Points triggers (TrPs) – Théorie de la crise énergétique Diminution du pH + augmentation des ions calcium > raccourcissement permanent des sarcomeres > contractions repetitives dynamique des fibres musculaires Formation d’un noeud ou trigger point ou point de tension myofascial > douleurs permanentes 59 Points triggers (TrPs) 60  Douleurs référées Douleurs référées peuvent aussi se ressentir au niveau des dents ➞ douleurs dentaires non-odontogènes 61  Palpation des muscles / ATMs Quelle quantité de pression faut-il exercer? Goulet JP, Clark GT, Flack VF, Liu C. The reproducibility of muscle and joint tenderness detection methods and maximum mandibular movement measurement for the temporomandibular system. J Orofac Pain. 1998 Winter;12(1):17- 26 Pression entre 1.5 et 2 kg pdt 2 seconds pour les MUSCLES et entre 0.5 et 1 kg pour les ATMs 62 Temporal Partie antérieure Inc sup Partie moyenne C et PM sup PM et M sup Partie postérieure Palpation? 63 64 Tendon du temporal 65 Masseter Superficiel PM et M sup PM et M inf Profond Oreille Palpation? 66 67 Digastrique antérieur 68 69 Sterno-cléido-mastoïdien Chef sternal Occipital Peri-orbitaire, ATMs Chef clavicullaire Oreille, front Palpation? 70 71 Trapeze Chef sternal Tempe Coin de la mandibule Palpation? 72 73 Sous-occipital Derrière l’oreille ATMs Palpation? 74 75  Tests de provocation Ptérygoïdes latéral et médian : pas de palpation possible ➞ seulement tests de provocations possible 76  Tests de provocation Ptérygoïdien latéral supérieur Contraction: avec les muscles élévateurs pendant serrement dents (power stroke) ➞ serrement dents et sur séparateurs ➞ douleurs possibles Étirement: en position de PIM ➞serrement dents ➞douleurs possibles Attention: contraction et étirement se font tous les deux en PIM OB maximum ➞ étirement des muscles élévateurs ➞ douleurs possibles mais pas pour le PTLS ➞ DD entre muscles élévateurs et le PTLS 77  Tests de provocation Ptérygoïdien latéral inférieur Contraction ➞ Protrusion et ouverture buccale Test par “protrusion contre résistance” Demander patient mvt protrusion Praticien exerce une force contre protrusion Étirement ➞ lors du serrement dents en PIM ➞ douleurs possibles Si séparateur entre les dents ➞ pas d’étirement maximum du muscle ➞ serrement à cette longueur ➞ pas de douleur 78  Tests de provocation Ptérygoïdien médian Contraction: muscle élévateur ➞ contraction lors serrement dents ➞ douleurs possibles Étirement: lors OB maximale ➞ douleurs possibles PT médian: latérotrusion contre résistance; serrage dents et serrage sur séparateur ➞ douleurs possibles 79  Tests de provocation Serrage sur séparateurs: Bilatérale (douleur ➞ musculaire) Unilatérale douleur contralatéral et pas de douleur en ipsilatéral ➞ intracapsulaire Douleur en ipsilatéral ➞ musculaire 80  Tests de provocation Contraction Étirement Ptérygoïdien latéral inférieur Protrusion contre résistance ➞ ↑ douleur Serrement dents ➞ ↑ douleur Serrement sur séparateur ➞ PAS douleur Ptérygoïdien latéral supérieur Serrement dents ➞ ↑ douleur Serrement dents ➞ ↑ douleur Serrement sur séparateur ➞ ↑ douleur Serrement sur séparateur ➞ ↑ douleur Ouverture buccale ➞ PAS douleur Ptérygoïdien médian Serrement dents ➞ ↑ douleur Ouverture buccale ➞ douleur Serrement sur séparateur ➞ ↑ douleur 81  Palpation des ATMs Maintenir pression pdt 10 sec ATMs: Poles latéraux et zones postérieures Bouche fermée et ouverte Évaluer douleur (pas de douleur, faible, modérée, sévère) et le côté (gauche ou droite) Évaluer le gonflement 82  Présentation clinique d’une douleur dentaire d’origine myofasciale 1. La douleur est constante et sourde. 2. La douleur n’est pas augmentée par une provocation locale de la dent en question. 3. la douleur est augmentée avec la fonction musculaire. 4. Présence d’autres douleurs hétérotopiques ( pex. maux de tête) 5. Présence de points trigger (TrPs). 6. Stimulation des TrPs augmente la douleur dentaire. 7. L’anesthésie locale de la dent n’élimine pas la douleur 83  Effets autonomiques Sensibilisation centrale ➞ Effets sur les nerfs moteurs ➞ co-contraction musculaire ➞ points triggers ➞ effets autonomiques (vomissement, vertiges, rougeur (yeux), écoulement lacrymal, écoulement nasal,congestion nasal, photophobie, dilatation pupilles, transpiration, etc.) 84  Dent où la douleur est ressentie = source douleur? Reproduire la douleur familière du patient? Anesthésie de “diagnostique” a pu supprimer complètement la douleur? Si la réponse est NON NE PAS TOUCHER LA DENT 85