Fluorul - PDF | Quizgecko

6. FLUORUL Cunoştinţele asupra etiopatogenia cariei dentare au făcut progrese remarcabile în ultimile decenii. Schema propusă de Lamas Cadaval şi colab. in 1994, pornind de la cea devenită clasică a lui Keyes, sintetizează aceste cunoştinţe. În această schemă noutatea e reprezentată de vârstă şi de factorii inginerie biodentară (FIB). 95 vârsta timp germeni CARIE gazda dieta F.I.B. Miles a arătat in 1981 că ţesuturile dentare suferă schimbări în homeostazie şi imunitate în funcţie de vârstă, ceea ce i-a determinat pe Urbie şi Gladis in 1990 să includă vârsta ca al 5-lea factor în etiopatogenia cariei dentare. Factorii de inginerie biodentară (FIB) au fost definiţi de Grippo şi Msai in 1987 care i-au împărţit în: - biomecanici: - încărcătura de coloană; - forţa de tracţiune şi compresiune; - concentraţia stresului; - biochimici: - coroziunea de stres şi oboseală; - transportul ionic; - saliva - bioelectrici: - piezoelectrici; - electro-mecanici; - diferenţa de potenţial între materialele implicate; - electroliza. Toţi aceşti factori provoacă fisuri, permiţând difuzarea agenţilor acizi demineralizanţi şi care constituie al 6-lea factor în etiopatogenia cariei dentare. În economia organismului fluorului îi revine un rol deosebit de important în mecanismele de apărare faţă de agresiunea agenţilor cariogeni, inclusiv a germenilor, motiv pentru care abordăm problematica sa în prezentul capitol. 96 6.1. Generalităţi asupra fluorului 6.1.1. Sursele de fluor Sursele de fluor pot fi împărţite în două mari categorii: - sursele naturale: solul, apele naturale, particulele atmosferice, alimentele; - sursele terapeutice: apele fluorizate secundar, sarea, produşii de igienă oro-dentară (paste de dinţi, apă de gură, geluri etc.). Sursele naturale de fluor Fluorul este cel mai electro-negativ halogen, ceea ce explică reactivitatea sa chimică foarte mare. Datorită acestui fapt fluorul nu există liber în natură, ci doar sub formă de fluoruri. Acestea se găsesc în: - anumite zăcăminte minerale, în vecinătatea rocilor vulcanice; - atmosferă, sub formă de particule detaşate din sol şi antrenate de vânt; - apa de mare (0,8-1,4 mg/l); - unele surse de apă potabilă, cum sunt anumite ape minerale; - apa de fântână dacă puţurile sunt în vecinătatea unui sol bogat în fluoruri; - alimente Fluorul în sol Fluorul este abundent în vecinătatea rocilor eruptive şi în anumite zăcăminte minerale, cum sunt cele de fosfaţi din Maroc. În cantităţi mai mici el se mai găseşte şi în unele roci calcaroase sau argiloase, ca şi în unele gresii. Mineralele principale care conţin fluor sunt: - fluorina sau spat-fluorul; este o fluorură de calciu (CaF2) care conţine 49% F - criolitul sau fluoro-aluminatul de sodiu (F6 Al126Fna) care conţine 54% F; - fluorapatita; - fosfaţii, care conţin între 3,5% şi 4,2% F. Fluorul în apele naturale Apele naturale conţin cantităţi variabile de fluor, influenţând frecvenţa cariei dentare. În judeţul Covasna, Covesan şi colab. au studiat corelaţia dintre concentraţia apei potabile în fluor şi frecvenţa cariei dentare, stabilind că acolo unde concentraţia era de 0,350 mgF/l frecvenţa era de 81,01% şi intensitatea de 3,16 în timp ce acolo unde concentraţia a depăşit 0,650 mgF/l, apropiindu-se de conţinutul ideal de 1 mgF/l, frecvenţa a fost de 72,92% iar intensitatea de 2,74. De altfel, acţiunea protectoare a apelor bogate în fluor a fost dovedită în Portugalia unde apele minerale de la Gerês au o concentraţie de 14,10 mgF/l iar cele din Monçao de 11,7 mgF/l, ca şi-n Bulgaria, unde există ape minerale cu 5mgF/l. În Franţa o analiză a Ministerului Sănătăţii a stabilit concentraţia în fluor a apelor minerale îmbuteliate: apele de Badoit au o concentraţie de 1,3 mgF/l, cele de Vals 2,2 mgF/l, iar cele de Vichy St-Yone de 8,5 mgF/l. La noi în Banat este cunoscută fluoroza dentară din Globul Craiovei (judeţul Caraş-Severin) datorită concentraţiei mari în fluor a apei potabile din localitate, care depăşeşte 1,5 mgF/l. 97 Fluorul din atmosferă În atmosferă circulă praf bogat în fluor, vehiculat de vânt. Acest praf provine din păturile superficiale ale solurilor cu fluoruri, îndeosebi a celor din vecinătatea rocilor eruptive. Poluarea atmosferei cu praf este cu atât mai intensă cu cât climatul este mai uscat. Particulele cu fluor mai provin şi din poluarea atmosferei de către industriile sticlei, aluminiului şi cărămizilor. Deosebit de nocive sunt minele de extracţie a fosfaţilor, fapt observat la Khouribka în Maroc, unde populaţia prezintă o fluoroză cunoscută sub numele de Darmous. Cum apa potabilă din localitate conţine între 0,2 şi 0,59 mgF/l, afecţiunea nu este generată de ea ci de praful cu fluor care pluteşte în atmosferă. Fluorul în alimente Cercetarea efectuată de Baume în Polinezia franceză (1965) cu privire la caria dentară a scos în evidenţă agravarea progresivă a cariei pe măsură ce s-a renunţat la alimentaţia tradiţională. Explicaţia o constituie înlocuirea alimentaţiei tradiţionale (peşte, taro, lapte de cocos) bogată în fluor cu produşi industriali de import (zahăr, lapte condensat îndulcit etc.). Se ştie că toate alimentele conţin doze variabile de fluor. Conţinutul în fluor al alimentelor de origine vegetală şi animală este legat de concentraţia acestuia în solul din care provin. Morcovul şi spanacul conţin între 1,0 şi 8,0 mgF/kg, varza între 1,2 şi 3,4 mgF/kg, salata între 5,6 şi 6,7 mgF/kg, merele 2 mgF/kg, nucile 7,8 mgF/kg cel mai mare conţinut în fluor avându-l ceaiul: 100 g conţin 120-190 mg F. Cel mai ridicat conţinut în fluor îl are somonul (19,3 mgF/kg), urmat de morun (5,0 mgF/kg), ficatul de oaie (3,5 mgF/kg), ficatul de vită ( 2,3 mgF/kg ) şi carnea de miel (1,2 mgF/kg). Untul conţine 1,5 mgF/kg iar brânza 1,6 mgF/kg. Conţinutul alimentelor în fluor depinde şi de apa folosită în prepararea lor industrială sau casnică. Trebuie să remarcăm că spre deosebire de fluorul din apă, care este absorbit rapid şi în totalitate, fluorul din alimente trece mai greu bariera gastro- intestinală; din cauza faptului că este legat de alte elemente este mai puţin solubil şi difuzează mai greu. Afirmaţia este valabilă îndeosebi în cazul alimentelor lactate, datorită formării fluorurii de calciu, foarte greu solubilă. Conţinutul în fluor al alimentelor de origine vegetală (în mg/kg de materie uscată) Cereale 0,2- Măr 2,0 1,7 Făină 0,3- Ananas 0,9 1,3 Pâine 0,5- Banane 0,6 1,0 Orez 0,5- Cireşe 0,6 0,7 98 Paste făinoase 0,8- Castane 1,4 1,1 Morcovi, spanac 1,0- Căpşun 0,2 8,0 i Varză 1,2- Alune 0,3 3,4 Fasole 1,0- Nuci 7,8 2,0 Cartofi 2,7- Strugur 0,6 (suprafaţă) 7,0 i Cartofi (pulpă) 0,8- Zahăr 0,3 1,3 Roşii 1,0- Miere 1,3 2,4 Salată verde 5,6- Cacao 0,5-2,0 6,7 Ciuperci 0,2- Cafea 0,2-1,6 1,0 Ceai 120- 190 (după D.R.A.S.S. IIe-de- France, 1988). Conţinutul în fluor al alimentelor de origine animală (în mg/kg de materie uscată) Miel 1,2 Ton 0,6- 1,0 Viţel 0,8- Sardel 1,8 0,9 e Muşchi vită 1,2- Scoici 0,6- 2,0 1,5 Ficat vită 0,8- Lapte 0,1- 5,8 0,7 Muşchi 0,8 Unt 1,5 porc Ficat batal 3,5 Brânză 1,6 Sursele terapeutice de fluor Sursele terapeutice de fluor sunt constituite de apa potabilă fluorizată, sarea de bucătărie, lapte, produşii de igienă oro-dentară şi de tabletele cu fluor. Fluorizarea apei potabile Fluorizarea apei potabile răspunde majorităţii cerinţelor unei metode de prevenire a cariei dentare aşa cum au fost ele formulate de către Syrrist: - să nu prezinte efect nociv în ce priveşte forma şi modalitatea de administrare; - să aibă limite largi de siguranţă; - efectul profilactic trebuie să fie evident la toate vârstele; - să fie uşor de administrat; - metoda trebuie să fie aplicabilă îndeosebi la vârstele foarte receptive la carie; - limitele economice trebuie să fie acceptabile - să nu ridice obiecţii din partea populaţiei; - administrarea publică trebuie să se facă automat, fără a necesita iniţiative şi acţiuni din partea individului. Fluorizarea apei potabile a fost introdusă în Statele Unite în 1931, doza optimă fiind de 1mgF/l. Dezavantajul ingestiei de apă potabilă fluorizată constă în faptul că fiecare individ bea o cantitate variabilă de apă în 24 de ore, ceea ce face ca aportul de fluor să nu fie uniform la toţi subiecţii. În ciuda acestui fapt unii autori consideră că 99 “fluorizarea apei potabile reprezintă cel mai important element din medicina dentară preventivă”. Studiul îndelungat efectuat de către KÜNZEL la Chemnitz, unde fluorizarea apei potabile a fost introdusă în 1959, a demonstrat eficacitatea acestei metode. În ţara noastră s-a aplicat fluorizarea intermitentă a apei potabile la Târgu-Mureş, după 6 ani caria dentară devenind staţionară. Fluorizarea sării de bucătărie Fluorizarea sării de bucătărie a fost introdusă în 1958 în Elveţia, cantitatea fiind de 200 mg fluorură de sodiu la 1 kg de sare. În anii 70 trei sferturi din sarea de bucătărie care se vindea în Elveţia era fluorizată. În Ungaria a fost experimentata timp de patru ani acţiunea sării de bucătărie tratată cu 250 mgF/kg, ajungând la concluzia că fluorizarea sării realizează o prevenţie a cariei dentare apropiată de cea obţinută prin fluorizare apei potabile. Din 1985 sare fluorizată (250 mgF/kg) se găseşte şi în Franţa. Fluorizarea sării de bucătărie constituie o măsură de prevenţie economică şi eficace, existând însă pericolul supra dozării: - supradozarea în sare care poate periclita sănătatea copilului; - supradozarea în fluor prin cumulare din alte surse (alimente, ingestie de pastă de dinţi fluorizată de către copil, etc.). Fluorizarea laptelui Acest procedeu se practica si la ora actuala in unele tari, pentru a aduce un aport de fluor corespunzator necesarului zilnic, in zonele unde exista deficit de fluor. Produşii de igienă oro-dentară La ora actuală în comerţ există nenumărate paste de dinţi şi ape de gură fluorizate. Ele acţionează topic. În cabinetul de medicină dentară se pot face aplicaţii topice cu geluri concentrate sau cu lacuri fluorizate. Tabletele cu fluor Acţiunea favorabilă a administrării tabletelor cu fluor a fost demonstrată de o serie de autori. După Triller şi colab. administrarea comprimatelor fluorizate (NaF sau CaF2) în perioada formării dinţilor duce la scăderea incidenţei cariei cu 40%. Comprimatele conţin 0,25 mg ion de fluor. Prescrierea şi posologia lor trebuie să ţină cont de vârsta şi de greutatea corporală pe de o parte şi de doza de fluor existentă în mediu pe de altă parte. În momentul în care copilul primeşte aceeaşi hrană ca restul familiei este preferabilă înlocuirea tabletelor cu sare de bucătărie fluorizată. 6.2. Metabolismul fluorului Folosirea fluorului în prevenirea cariei dentare se bazează pe ingestia lui (apă, sare, tablete etc.) sau pe aplicarea locală pe suprafeţele dentare (dentifrice, ape de gură, geluri, lacuri etc.). 100 Scopul administrării orale al fluorului constă în încorporarea lui în ţesuturile dentare în timpul formării acestora. Aplicat local acţionează la trei nivele: a) în smalţul dentar, prin înlocuirea ionilor OH şi CO3 de către fluor, ceea ce duce la creşterea durităţii şi rezistenţei la acizi organici; b) în salivă, unde fluorul intervine asupra microorganismelor activând metabolismul glucidelor datorită formării unui complex de metal greu-fluor şi favorizând remineralizarea prin creşterea concentraţiei de fluoruri; c) în placa dentară, unde acumularea de fluor duce la inhibarea acizilor ca şi, probabil, a sintezei polizaharidelor intracelulare d) ingestia de fluor (calea sistemică) pune în joc fenomene legate de metabolismul fluorului în organism. Aplicarea topică este urmată de interacţiuni între fluor şi suprafeţele dentare şi mediul înconjurător. Cele două nu sunt independente una de alta, fiind intim intricate. Căile metabolice ale fluorului Ingestie Cavitatea Salivă orală Os Dinţi Absorbţie Intestin Plasmă Fluide tisulare Excreţie Fecale Rinichi Urină Căile metabolice şi tranzitul fluorului în diversele compartimente ale organismului. (după Triller şi colab.) Ingestia fluorului este urmată de următoarele faze metabolice: 101 - absorbţie; - distribuţia şi difuziunea în organism; - excreţia. Aceste faze interesează succesiv diferitele compartimente ale organismului: - cavitatea orală; - tractul gastro-intestinal; - plasma; - fluidele tisulare; - ţesuturile mineralizate; - rinichii; - glandele salivare; - transpiraţia; - materiile fecale. Absorbţia fluorului Cea mai mare parte a fluorului după ce a fost ingerată este absorbită la nivelul tractului digestiv, de unde va trece în circulaţia sanguină şi va fi distribuită în diversele ţesuturi. Cantitatea de fluor absorbită variază în funcţie de: - doza de fluor ingerată; - momentul ingestiei; - durata consumului de fluor; - solubilitatea elementelor fluorurate; - capacitatea lor de a fi hidrolizate prin acţiune enzimatică; - eventuala asociere a fluorului cu alte elemente Bilanţul fluorului în copilărie este pozitiv, în sensul că organismul reţine circa 45% din fluorul ingerat şi excretă circa 55%. La vârsta adultă există un bilanţ echilibrat, ceea ce face ca fluorul absorbit în circuitul metabolic să fie excretat în totalitate. În condiţii patologice bilanţul poate deveni negativ, ceea ce înseamnă că rezervele de fluor din organism vor fi mobilizate. Trebuie ţinut cont de faptul că fluorul poate fi inhalat şi absorbit şi prin reciclare pulmonară, îndeosebi când atmosfera mediului este încărcată cu particule minerale de fluor. Valoarea plasmatică poate varia pentru aceeaşi doză de fluor în funcţie de greutatea corporală. Cu cât greutatea este mai mare, cu atât concentraţia relativă a fluorului în plasmă va fi mai mică, datorită difuziunii sale în organism şi invers. Natura produsului ingerat intervine şi ea în ce priveşte cantitatea de fluor absorbită de organism. Compuşii foarte solubili (NAF, H2SiF, Na2PO3F) sunt absorbiţi rapid şi aproape total. Compuşii foarte greu solubili (CaF2 ) sau puţin solubili (MgF2, AlF3 ) sunt mai puţin absorbiţi. În absorbţia fluorului intervine şi momentul ingestiei. Ingestia simultană de alimente şi de fluor întârzie absorbţia acestuia. Faptul este deosebit de accentuat atunci când fluorul este ingerat împreună cu produse lactate, deoarece se formează fluorura de calciu, foarte greu solubilă. Procesul de absorbţie al fluorului la nivelul tractului gastro-intestinal se desfăşoară printr-un fenomen de difuziune pasivă. În stomac fluorul este transformat imediat sub formă acidă (HF) traversând rapid membranele celulare şi barierele biologice ale mucoasei gastrice. În ciuda acestui fapt, cea mai mare parte a fluorului va fi absorbită la nivelul intestinului subţire, datorită numeroaselor digitaţii ale mucoasei intestinale pe de o parte şi a abundentelor vilozităţi pe care le prezintă membranele 102 celulare pe de altă parte. Tranzitul fluorului prin mucoasa intestinală este rapid, fiind un fenomen de difuziune pasivă. După absorbţie fluorul trece în circulaţia sanguină şi tranzitează în organism prin intermediul plasmei sanguine. Tranzitul fluorului prin plasmă Fluorul este vehiculat pe cale plasmatică, fiind distribuit în diferitele ţesuturi ale organismului prin jocul schimburilor între circulaţia sangvină capilară şi fluidele intertisulare şi intercelulare. Majoritatea fluorului plasmatic se găseşte sub formă ionică. O anumită fracţiune poate fi totuşi legată de unele molecule proteinice. Concentraţia fluorului în plasma sangvină este dublă faţă de concentraţia în celule şi în elementele figurate ale sângelui. În mare, se poate considera concentraţia fluorului în plasmă proporţională cu doza ingerată, datorită faptului că nu există o reglare homeostatică a fluorului. În consecinţă, concentraţia fluorului plasmatic este un bun indicator al cantităţii de fluor ingerată. De bună seamă că pot exista diferenţe individuale legate de variaţiile următorilor parametrii: - frecvenţa şi cantitatea ingestiei de apă sau alţi derivaţi fluoraţi; - metabolismul osos; - clearance-ul renal. În medie la o populaţie care trăieşte într-o zonă unde apa potabilă conţine 1 mgF/l, concentraţia în plasmă este de 0,019 mg. Adus de plasma sanguină, fluorul va difuza în diferitele compartimente ale organismului, tranzitând, fără a fi încorporat, în ţesuturile nemineralizate. În schimb, scheletul şi dinţii pe cale de mineralizare îl captează rapid, datorită afinităţii sale foarte mari pentru calciu. Cinetica fluorului Cinetica fluorului se referă la diferitele etape ale tranzitului acestuia în organism. Absorbţia fluorului, difuzarea sa prin intermediul plasmei în fluidele biologice, apoi distribuirea în diferitele ţesuturi, urmată de excreţia sa îndeosebi pe cale renală sunt evenimente secvenţiale care se desfăşoară după ritmuri proprii diferitelor compartimente tisulare avute în vedere. Studierea cineticii fluorului arată că nivelul concentraţiei sale în plasmă variază în funcţie de timpul care se scurge de la ingestia lui. Se observă valori care corespund la trei faze succesive: - la jumătate de oră după ingestie se observă o creştere bruscă a nivelului în plasmă; - după o oră nivelul scade brusc; - nivelul scade apoi progresiv în următoarele 6 ore. Aceste valori corespund fazelor de absorbţie, de difuziune şi de eliminare a fluorului. Difuziunea fluorului în ţesuturile nemineralizate nu duce la acumularea acestuia deoarece este repede reintegrat de către plasmă pentru a fi vehiculat spre căile de excreţie. În schimb fluorul are o afinitate foarte mare pentru ţesuturile mineralizate, datorită legării sale cu calciul. Această afinitate selectivă va induce captări şi schimburi iso- şi hetero-ionice la suprafaţa cristalelor de hidroxiapatită, respectiv în reţeaua cristalină. Încorporarea fluorului în reţeaua cristalină a hidroxiapatitei duce la formarea fluroapatitei sau fluorohidroxiapatitei. Reactivitatea fluorului faţă de apatită este modulată în funcţie de: - concentraţia mediului în fluor; 103 - stadiul creşterii cristaline în momentul în care fluorul se găseşte în prezenţa apatitei; - prezenţa altor ioni pe locul de formare sau de creştere cristalină (CO 3, Mg). Fluorul este captat de ţesuturile calcifiate, pornind de la fluorul prezent în fluidele tisulare, prin etape succesive marcate de: - schimburi ionice la nivelul învelişului hidratat al cristalelor; - schimburi cu ioni de suprafaţă ai cristalelor; - migraţia ionilor de suprafaţă în zonele vacante în interiorul cristalului. Aceste schimburi variază în funcţie de numeroşi parametrii individuali, ca vârstă, stadiul de dezvoltare al ţesuturilor în cauză, metabolismul calcic. Ionul de fluor reacţionează cu apatita în două feluri: a) Schimb iso-ionic între F- şi OH- b) Creştere cristalină a fluorapatitei Pe de altă parte, în cursul remanierilor minerale se poate forma fluorură de calciu. Această reacţie pare a fi extrem de rapidă. Primele două reacţii ( a şi b ) se produc în condiţiile unei concentraţii reduse de fluor, substituirea ţinând săptămâni sau luni, rezultatul fiind formarea unui rezervor stabil de fluor. În cazul reacţiei rapide, aceasta se produce când sunt concentraţii mari de fluor (peste 100 mg), ducând la formarea unui rezervor labil de fluor. Cea mai puternică încorporare de fluor se observă în cursul unei faze active de apoziţie osoasă. Pe măsură ce creşterea osoasă încetineşte, scade progresiv şi încorporarea fluorului. Ea rămâne puternică la individul tânăr, comparativ cu adultul. Încorporarea fluorului în schelet nu este definitivă, datorită remanierii continue a ţesutului osos. Fiecare fază de apoziţie şi resorbţie osoasă e însoţită de o captare, respectiv eliberare de fluor. În cazul ţesuturilor dure dentare situaţia e diferită, deoarece odată formate acestea nu mai participă la remanierile legate de reglare homeostazică minerală. Modificările care se produc în smalţ şi dentină şi maturaţia post eruptivă a acestor ţesuturi sunt legate în exclusivitate de fenomenele locale, cum ar fi uzura suprafeţei dentare sau schimburile ionice între smalţ şi mediul bucal. Toate acestea ţin de mediu şi de fiziologia dentară, fără participarea sau interacţiunea cu metabolismul fosfo-calcic. Cu alte cuvinte, doar în perioada mineralizării fluorul va putea fi captat în mod util de către ţesuturile dentare. După această perioadă încorporarea fluorului în smalţ sau dentină va fi rezultatul schimburilor ionice dintre hidroxiapatită şi fluorul adus pe cale topică. Excreţia fluorului Calea majoră de excreţie a fluorului este cea renală. De aceea doza fluorului în urină constituie un bun indicator al dozajului fluorului ingerat. Cinetica excreţiei fluorului pe cale renală la adult este următoarea: - 30% din doza ingerată este excretată între 3 şi 6 ore după ingestie; - 60% din doza ingerată este excretată după 24 ore. Alterarea funcţiei renale duce la scăderea accentuată a excreţiei fluorului, cu creşterea concentraţiei în plasmă. În felul acesta echilibrul raportului de funcţii absorbţie / excreţie va fi rupt. 104 Procentul de fluor filtrat de tubulii renali depinde de condiţiile de pH tubulare şi/sau urinare. Dacă pH-ul este acid, filtratul ionilor de fluor va avea tendinţa de a se transforma în acid (HF) difuzând rapid prin membranele celulare, ceea ce uşurează excreţia. Când pH-ul este alcalin fluorul rămâne sub formă ionică şi difuzează mai lent. Datele de mai sus utile în evaluarea toxicităţii posibile a fluorului datorită unei supradozări provocată de eventuala alterare a funcţiei excretoare. Variaţiile pH-ului urinar sunt supuse unor multiplii parametrii individuali: - obiceiurile alimentare - ingerarea anumitor medicamente; - alterări ale metabolismului; - patologia respiratorie. Excreţia fluorului prin fecale reprezintă cam 10% din cantitatea totală de fluor excretat, fiind neglijabilă. Acelaşi lucru este valabil pentru sudoare. Trecerea fluorului în laptele matern este aproape inexistentă. Trecerea fluorului prin placentă În anii 70 datele din literatură erau controversate: în timp ce unii autori considerau că fluorul trece prin placentă în oasele şi dinţii fătului, având astfel o acţiune favorabilă asupra dinţilor temporari, altii erau de părere că placenta constituie un filtru care opreşte trecerea fluorului. Datele epidemiologice actuale indică faptul că fluorul prenatal este eficace şi asigură o bună protecţie a dinţilor temporari care se mineralizează in utero. Fluorul se fixează pe schelet şi pe dinţi pe cale de formare îndeosebi în cursul ultimelor 3 luni de sarcină. Clearance-ul salivar al fluorului Prin clearace-ul salivar al fluorului trebuie înţeles: - fluorul excretat prin glandele salivare principale şi anexe; - fluorul rezultat din exudatul fluidului gingival; - fluorul care tranzitează prin cavitatea orală şi care este vehiculat cu fluxul salivar. Fluorul care tranzitează pe cale generală revine parţial în cavitatea orală prin excreţia salivară a glandelor principale şi anexe şi prin difuziune pornind din fluidul gingival. Debitul salivar mediu este de 1 ml/minut iar volumul secretat în 24 ore variază între 500 şi 620 ml. În ceea ce priveşte fluidul gingival, cantitatea şi compoziţia sa variază în funcţie de condiţiile gingivale; în caz de inflamaţie, exsudatul cervicular creşte. Ansamblul fluidelor intraorale este contaminat de elemente provenind din placa bacteriană şi de resturi alimentare sau celulare. Prelevarea salivei endogene din canalele excretoare arată că nivelul fluorului este proporţional cu al celui din plasmă, fiind de circa 50% din concentraţia în plasmă şi independent de debitul salivar. Concentraţia fluorului în fluidul gingival este şi ea proporţională cu cea a fluorului din plasmă. Excreţia salivară de fluor ingerat şi vehiculat pe cale sistemică este extrem de slabă, neputând avea o acţiune topică valabilă. 105 În cavitatea orală clearance-ul salivar al fluorului prezintă numeroase variaţii de la zonă la zonă. El este mai rapid în zonele linguale comparativ cu cele vestibulare. Este extrem de rapid în zona sublinguală, fiind foarte lent în zona incisivă a maxilarului superior. Clearance-ul salivar al fluorului depinde şi de natura produsului fluorurat. Imediat după clătirea cu apă de gură fluorizată concentraţia fluorului este identică în toată cavitatea orală, dar după 5 minute ea variază deja după schema descrisă mai sus. În cazul dizolvării pasive a unei tablete cu fluor în cavitatea orală, concentraţia acestuia rămâne mare în zona dizolvării. Variaţiile zonale ale clearance-ului sunt legate de localizarea orificiilor excretoare ale glandelor salivare, unde fluxul salivar spală şi elimină elementele ce se găsesc în zonă. 6.3. Toxicitatea fluorului În deceniile 6 şi 7 în literatura de specialitate s-a discutat mult în legătură cu toxicitatea fluorului. O serie de autori erau împotriva profilaxiei cu fluor, deşi se demonstrase toxicologic că fluorul nu prezintă nici un pericol în cantitate de 1 mgF/l de apă. Majoritatea autorilor s-au pronunţat însă categoric în favoarea fluorului. Toxicitatea acută a fluorului Toxicitatea acută a fluorului intră în discuţie în cazul ingestiei masive a acestuia. Un raport al Centrului de Otrăvuri al SUA pe 1985 publica 4944 de cazuri de intoxicaţie prin ingestia unor doze excesive de fluor. Doza de fluor care poate provoca astfel de accidente se cifrează la 32-64 mgF/kg greutate corporală la adult şi 15 mg la copil. Noţiunea de “doză de toxicitate potenţială” poate fi definită ca “doza de alarmă care riscă să declanşeze simptome de intoxicaţie şi care impune o intervenţie terapeutică imediată”. Ţinând cont de faptul că produşii fluoruraţi pot fi la îndemâna copiilor se recomandă următoarele: - pe ambalajul pastei de dinţi sau al apei de gură cu fluor se vor aplica etichete cu “a nu fi lăsat la îndemâna copiilor”; - toţi produşii cu fluor vor avea dopuri de siguranţă; - în comerţ să existe paste de dinţi cu concentraţia în fluor pentru copii mici; - părinţii să supravegheze periajul şi să nu lase copii să înghită pasta de dinţi; - gelurile cu concentraţie mare de fluor să fie doar la îndemâna specialiştilor. Toxicitatea cronică a fluorului Manifestările intoxicaţiei cronice cu fluor se întâlnesc îndeosebi în zonele geografice în care fluorul este abundent în sol sau în apă şi-n zonele industriale în care se degajă particule bogate în fluor în atmosferă, aşa cum am amintit deja. Riscul intoxicării cronice cu fluor depinde de: - doza de fluor ingerată, - frecvenţa ingestiei, - durata impregnării. 106 Creşterea concentraţiei fluorului plasmatic cu ocazia ingestiei cronice de doze ridicate este urmată de impregnarea generală a fluidelor biologice în diferitele compartimente tisulare. În felul acesta pot rezulta dereglări metabolice legate îndeosebi de dezechilibrele enzimatice care perturbă anumite activităţi celulare: - enolaza este inhibată puternic de fluor, întrerupându-se desfăşurarea glicolizei şi unele faze ale metabolismului celular; - succinat-dehidrogenaza care intervine în ciclul lui KREBS şi fosfataza alcalină (enzimă energetică) sunt inhibate de fluor, ca şi activitatea hidrolitică a α-chimotripsinei şi a colinesterazelor; - din contră, activitatea adenilat-ciclazei şi producerea de AMP ciclic sunt majorate de către fluor. Manifestările generale ale unei intoxicaţii cronice cu fluor sunt următoarele: - alteraţii la nivelul scheletului, caracterizate prin leziuni de scleroză; - tulburări nervoase prin compresiunea rădăcinilor nervoase, care se manifestă prin dureri iradiante, parestezii, rigiditate vertebrală; - alterări ale funcţiei renale. Aceste tulburări apar doar în urma unei intoxicaţii prelungite cu doze mari de fluor (7-10 mg). Manifestările dentare ale intoxicaţiei cronice cu fluor se traduc prin fluoroză. Leziunile dentare fluorotice apar precoce dacă în perioada de mineralizare a ţesuturilor dentare doza depăşeşte 1,5 mg/24 h. Aspectele clinice sunt cunoscute din tratatele de terapie oro-dentară aşa că nu insistăm aici asupra lor. Pentru ca aprecierea gradului fluorozei dentare să fie obiectivă, DEAN a stabilit indicele epidemiologic următor: Scor (valoare) Pondere 0-smalţ normal 0 1-fluoroză incertă 0,5 2-fluoroză incipientă 1,0 3-fluoroză benignă 2,0 4-fluoroză moderată 3,0 5-fluoroză severă 4,0 Fiecare scor are corespondent în descrierea clinică a dintelui. Smalţul normal – are o structură de tip normal, este translucid, semisticlos. Suprafaţa este lucioasă, netedă, iar culoarea este alb-gălbuie. Fluoroza incertă – smalţul prezintă mici linii albicioase. Atunci când diagnosticul de fluoroză nu poate fi cu certitudine stabilit, dintele este considerat normal. Fluoroza incipientă – smalţul prezintă mici pete albicioase, dispersate neregulat, care însă nu depăşesc 25 % din suprafaţa totală a dintelui. Aici se înscriu şi acei dinţi cu opacităţi liniare de 1-2 mm situate spre extremitatea cuspizilor. Fluoroza benignă – în acest caz benzile opace de pe smalţ cuprind peste 50 % din suprafaţa totală a dintelui. Fluoroza moderată – toate feţele dintelui sunt interesate, remarcându-se şi o abraziune avansată. În plus apar şi petele brune inestetice. Fluoroza severă – principalul element de diagnostic în acest caz îl reprezintă prezenţa unor mici cavităţi izolate sau confluate. Petele brune sunt foarte numeroase, iar dintele are un aspect erodat. În aceste condiţii poate fi stabilit şi un indice comunitar al fluorozei dentare (Fic) 107 ∑ numărul subiecţilor x scorul Fic = Numărul total de subiecţi examinaţi În legătură cu interpretarea valorilor acestui indice, smalţul pătat nu constituie un semn grav atât timp cât F nu depăşeşte valoare de 0,4. Pentru valori mai mari de 0,6, situaţia devine o problemă de sănătate publică (DEAN). Atitudine terapeutică în cazul fluorozei dentare Alegerea metodei de tratament se va realiza în funcţie de mai mulţi factori, cel mai important fiind < valoarea indicelui DEAN >. În vederea îmbunătăţirii aspectului estetic al pacienţilor cu fluoroză se poate intervenii astfel : - albiri cu substanţe speciale (metodă mai puţin recomandată); - aplicare de faţete ceramice sau composite, în cazul valorii de 3 a indicelui DEAN; - terapia de acoperire cu coroane de înveliş, se adresează cazurilor cu indice DEAN 4 şi 5; În cele de mai sus au fost prezentate aspecte ale nocivităţii fluorului aplicat pe cale generală. Trebuie amintit însă că fluorul în concentraţie mare, aplicat local poate induce iritaţii gingivale. În acest sens, firmele producătoare de produse fluorurate cu concentraţie ridicată (lacuri) pentru aplicaţii topice, indică evitarea contactului produsului fluorurat cu marginea gingivală. La nivelul osului, modificările, vizibile doar radiologic (condensări osoase), apar la un aport permanent, mai mare de 10 mg, devenind foarte grave la un aport de 80 mg. Fluoroza osoasă cuprinde trei forme clinice în raport cu valoarea aportului şi durata expunerii: fluoroza clinică, osul tarat, osteoscleroza. În concluzie, se poate spune că F nu este nociv în doze cariostatice chiar dacă administrarea se face timp îndelungat. 6.4. Acţiunea fluorului asupra ţesuturilor dure dentare Acţiunea fluorului asupra ţesuturilor dure dentare trebuie privită sub două aspecte: - rolul fluorului în amelogeneză şi - acţiunea fluorului asupra smalţului şi leziunea carioasă. Rolul fluorului în amelogeneză Fluorul în concentraţie optimă intervine în cursul diferitelor etape ale amelogenezei. Fluorul nu interferează cu proliferarea celulelor organului de smalţ. Concentraţii mai importante de fluor modifică stadiul tardiv al ciclului de diferenţiere a ameloblaştilor. Ameloblaştii “tineri” devenind secretori sunt sensibili la fluor. 108 Concentraţiile fiziologice de fluor nu modifică mitozele celulare ale viitorilor ameloblaşti şi nu interferează cu diferenţierea celulelor epiteliului adamantin intern. Fluorul ar putea avea un efect direct asupra sistemului celular de transport al acizilor aminaţi via ATP–ază. Concentraţiile mari de fluor ar putea prelungi perioada secretorie a ameloblaştilor, ceea ce ar putea la modificarea stadiului de maturaţie postsecretorie a matricei smalţului. În concentraţii fiziologice fluorul nu modifică compoziţia în aminoacizi a proteinelor din matricea smalţului. În cursul maturaţiei postsecretorii a matricei se produce depolimerizare enzimatică a proteinelor matricei, în momentul în care s-a format toată grosimea smalţului. Această degradare a amelogeninelor este o pre-cerinţă în vederea eliminării lor de către ameloblaştii aflaţi în momentul respectiv în stadiul de “modulaţie”. Acest stadiu al amelogenezei e foarte important deoarece pe de o parte eliminare amelogeninelor din matrice induce porozităţi în ea şi pe de altă parte condiţionează mineralizarea smalţului. Tocmai aceste porozităţi din matrice permit încorporarea fluorului în smalţul pe cale de formare. Dozele excesive de fluor în acest stadiu pot încetini sau inhiba “modulaţia” ameloblaştilor, împiedicând eliminarea proteinelor matriciale, ceea ce poate încetini sau inhiba creşterea cristalină, oprind dezvoltarea smalţului. Încă din stadiul de secreţie a proteinelor matricea smalţului este parţial mineralizată, existând mici cristale fără o organizare precisă. Dacă fluoremia e suficientă, aceste cristale sunt capabile să fixeze rapid fluorul. Ionul de fluor se încorporeaza în reţeaua cristalină, modificând morfologia cristalului prin inhibarea creşterii preferenţiale după axul cristalografic, favorizarea creşterii cristalului în lărgime şi a fuzionării cristalelor. Excesul de fluor poate inhiba depunerea minerală din primele stadii ale mineralizării smalţului, inhibiţia fiind reversibilă. În cursul maturaţiei postsecretorii a matricei smalţului eliminarea proteinelor matricei induce porozităţi în smalţul imatur, care se umplu temporar cu fluid tisular. În prezenţa unei fluoremii adecvate, fluorul este incorporat în aceste porozităţi. Fluorul acumulat în cursul mineralizării matricei smalţului este fixat îndeosebi de fracţiunea minerală. Fixarea e mai mult sau mai puţin “laxă” sau “fermă”. Fluorul poate fi inclus în învelişul de hidratare al cristalului, sau poate fi localizat superficial pe suprafaţa cristalului sau inclus în reţeaua cristalină. O mare parte a fluorului încorporat în cristal este achiziţionată în perioada de creştere cristalină. În acest caz fluorul este incorporat rapid în reţeua cristalină, unde persistă atâta vreme cât există cristalul. În cursul perioadelor de creştere cristalină sunt posibile de asemenea achiziţii de fluor, prin schimburi iso- sau hetero-ionice cu ioni de la suprafaţa cristalului. Pătrunderea fluorului în cristal se face în trei etape: - într-o primă etapă ionul de fluor provenit din fluid pătrunde în învelişul de hidratare al cristalului; - în etapa a doua se poate produce un schimb între ionii de fluor ai învelişului de hidratare şi ionii încărcaţi negativ situaţi pe suprafaţa cristalului, care pot fi ioni hidroxil sau ioni carbonat (schimb hetero-ionic); este posibil şi un schimb iso –ionic între doi ioni de fluor; - în etapa a treia, mult mai lentă, o parte din fluorul de la suprafaţa cristalului poate migra în interiorul acestuia (hidroxiapatita) fixându-se puternic de cristal; majoritatea fluorului încorporat în reţeaua cristalină înlocuieşte un ion OH -. Modificarea compoziţiei smalţului de către fluor 109 Prezenţa fluorului în smalţ îi modifică compoziţia. Pe de-o parte creşte concentraţia fluorului în smalţ, iar pe de alta se asociază o scădere a concentraţiei carbonatului şi citratului, ca şi o creştere a concentraţiei de magneziu. Concentraţia fluorului în smalţ Din subcapitolele anterioare rezultă că în cursul amelogenezei fluorul se poate acumula în smalţ, legându-se îndeosebi de fracţiunea minerală, putându-se chiar încorpora în reţeaua cristalină, pentru a face parte integrantă din cristal. Ulterior, fluorul se mai poate acumula în stratul exterior al smalţului, atâta vreme cât această zonă superficială este poroasă. Concentraţiile fluorului în ţesuturile mineralizate sunt variabile, depinzând de numeroşi factori: - fluoremia în cursul formării lor; - perioada de timp în care subiectul ingerează fluor; - etapa de dezvoltare în momentul ingerării fluorului; - rata de creştere; - vascularizaţia; - suprafaţa ţesuturilor mineralizate în formare; - suprafaţa cristalitelor; - porozitatea ţesuturilor pe cale de formare; - gradul de mineralizare; - zona şi tipul de ţesuturi examinate Concentraţia fluorului e mai mare întotdeauna în stratul superficial de smalţ decât cel profund. La nivelul smalţului matur al unui dinte permanent erupt concentraţia fluorului poate ating - 3-6000 ppm în stratul extern, -100 ppm F- in zona interioară, ceea ce reprezintă o concentraţie slabă. La nivelul interfeţei smalţ/dentină concentraţia fluorului este ceva mai mare decât în zona internă adiacentă. Concentraţia fluorului la nivelul stratului diferă la acelaşi dinte dela o zonă la alta, depinzând şi de vârsta subiectului. La un dinte permanent “tânăr” concentraţia fluorului e mai mare în stratul extern al marginii incisive în cazul unui frontal (aceasta se formează la începutul amelogenezei) decât în cel al zonei cervicale (care se formează mai târziu). În schimb, la un individ de 30 de ani situaţia se prezintă invers, datorită uzurii marginii incisive. Dinţii temporari prezintă o concentraţie mai mică a fluorului decât permanenţii, amelogeneza lor durând mai puţin. Consumul de fluor în cursul amelogenezei cuplat cu aportul topic de fluor pe suprafeţele dentare nu măreşte concentraţia fluorului în regiunea internă a smalţului. În schimb, în stratul extern concentraţia creşte semnificativ. Este evident că nivelul fluorului în zona internă a smalţului reflectă cantităţile de fluor ingerate în cursul amelogenezei, cu alte cuvinte fluoremia subiectului. Din contră, concentraţia fluorului în stratul extern al smalţului reflectă nu numai cantităţile de fluor ingerate în timpul formării smalţului, ci şi nivelul fluorului din mediul oral. Rolul fluorului încorporat în smalţ în cursul amelogenezei în profilaxia cariei 110 Rolul fluorului în prevenţia cariei dentare este evident. Ceea ce este greu de disociat: - rolul fluorului “preeruptiv”, adică al fluorului ingerat în cursul amelogenezei; - rolul fluorului din mediul bucal în contact cu suprafaţa smalţului. Majoritatea anchetelor epidemiologice arată că indivizii născuţi şi crescuţi în regiuni în care apa potabilă are un conţinut optim de fluor au mai puţine carii ca cei din regiuni în care apa potabilă este săracă în fluor. În ultimii 20 de ani au apărut însă noţiuni contradictorii în legătură cu fluorul. Pe de-o parte, s-a demonstrat că fluorul încorporat în structura cristalină a smalţului ameliorează cristalinitatea şi stabilitatea sa, făcându-l mai puţin solubil în acizi. Pe de altă parte, în ciuda concentraţiei foarte mari a fluorului în smalţul rechinului, constituit în principal din fluorapatită pură, se pot dezvolta carii sub placa bacteriană. Cu alte cuvinte, concentraţiile mari de fluor în smalţ nu sunt sinonime cu protecţia împotriva cariei şi nu sunt responsabile direct cu rolul cariostatic al fluorului. Se pare că fluorul încorporat în smalţ e mai puţin important ca fluorul prezent în cavitatea bucală, în contact cu suprafaţa smalţului în cursul procesului de demineralizare-remineralizare. În concluzie, dacă timp de numeroşi ani s-a atribuit un rol esenţial fluorului “preeruptiv” încorporat în smalţ în cursul amelogenezei, la ora actuală i se atribuie un rol minim în profilaxia cariei dentare. Rolul cariostatic al fluorului din apa potabilă rezultă se pare în primul rând din acţiunea sa topică. Acţiunea fluorului asupra smalţului şi leziunea carioasă Datorită variaţiei condiţiilor fizico-chimice din mediul dentar se produc schimburi ionice în permanenţă între mediul oral şi smalţ: - scade pH-ul ca urmare a ingestiei de glucide, smalţul pierde ioni minerali - pH-ul creşte se produc reprecipitaţii, pornind de la ionii aflaţi în salivă. În felul acesta se produc interacţiuni între dinţi şi fluor când acesta este prezent în mediul oral. Aceste interacţiuni intervin fie că fluorul este introdus pe cale generală, fie că e introdus pe cale topică, cele două căi interferând, aşa cum am arătat deja. Cel care reacţionează la variaţiile fizico-chimice este îndeosebi smalţul. Factorii care modulează schimburile smalţ-mediu oral variază considerabil de la un individ la altul şi la acelaş individ în cursul diferitelor perioade ale existenţei sale. Cauzele variaţei sunt legate de: - mediu (particule din atmosferă); - compoziţia apelor potabile; - valorile cantitative şi calitative ale alimentelor; - igiena orală; - structura tisulară. Smalţul şi mediul oral Schimburile dintre smalţ şi mediul oral şi reacţiile smalţului faţă de variaţiile acestui mediu sunt condiţionate de “vârsta” dintelui, în măsura în care maturaţia şi structura suprafeţei dintelui evoluează după erupţie. Suprafaţa smalţului unui dinte care a erupt recent prezintă o serie de neregularităţi care sunt locuri potenţiale de acumulare şi pătrundere a elementelor exogene. 111 Acestea sunt : - amprenta ameloblaştilor post secretori, - perikymatiile, - defectele de dezvoltare. În plus, smalţul “tânăr” este poros, ceea ce favorizează pătrunderea şi difuzarea elementelor exogene. Din momentul erupţiei dintelui în cavitatea orală glicoproteinele de origine salivară se adsorb la suprafaţa smalţului formând filmul salivar, care va fi colonizat cu germeni (placa bacteriană). La interfaţa dintre bacterii şi suprafaţa smalţului se crează un micro-mediu al cărui pH prezintă curbe de variaţie legate îndeosebi de secvenţele alimentare. Aceste variaţii se produc datorită alternanţei formării de acizi de către bacterii şi efectul tampon al salivei care permite revenirea pH-ului la normal. Acizii produşi rezultă în principal din degradarea glucidelor, în special a zaharozei. O parte din produşii acestui metabolism va fi folosită de către bacterii pentru asigurarea energiei, alta fiind degradată şi exportată în mediul extracelular sub formă de acid lactic şi sub formă de polizaharide insolubile (dextrani şi levani). Acestea din urmă vor forma matrice extracelulară a plăcii dentare şi vor contribui la agregarea bacteriilor. Acizii produşi duc la scăderea pH-ului la suprafaţa smalţului urmată de pierderi ionice cu formarea zonelor de demineralizare. Acestea alternează cu faze de reprecipitare datorită puterii tampon a salivei. Acest fenomen compensator nu se produce dacă placa dentară e prea groasă sau dacă ingestia de zahăr este prea accentuată. În concluzie, interfaţa smalţ-mediu este în permanenţă echilibru instabil şi precar, putând să apară leziunile carioase. Metodele de prevenire a cariei dentare au trei obiective: - să limiteze factorii de demineralizare, - să întărească rezistenţa smalţului faţă de agresiunile acide şi - să favorizeze fazele de remineralizare a smalţului. Leziunea iniţială a smalţului Primele faze ale leziunii carioase iniţiale a smalţului trec neobservate în condiţii clinice. Primele etape ale leziunii iniţiale sunt marcate de disoluţia cristalelor de hidroxiapatită la suprafaţa smalţului pe de o parte şi de o lărgire a spaţiilor intercristaline pe de altă parte. Ca urmare, porozitatea smalţului creşte, favorizând difuzarea acizilor în profunzimea ţesuturilor. Sunt etape reversibile dacă se suprimă elementele patogene. Dacă nu, demineralizarea smalţului continuă, apărând o leziune de sub-suprafaţă acoperită de o zonă aparent intactă, datorită reprecipitării ionilor minerali, Ca şi PO 4, care provin: - din atacul acid al smalţului (Ca) şi - din fluidele salivare (PO4). Integritatea zonei de suprafaţă este doar aparentă, căci prezintă porozităţi şi pierderi de substanţă. Caria smalţului În contrast cu leziunea iniţială care este reversibilă, caria propriu-zisă este o pierdere de substanţă care nu se mai reface, necesitând intervenţia terapeutică. 112 Dacă factorii acidogeni predomină şi menţin la suprafaţa smalţului un mediu acid cu pH-ul sub 5,5, leziunea se va extinde treptat. Când leziunea creşte în volum, va putea fi decelată clinic sub forma unei pete opace, albicioasă sau gri. Suprafaţa smalţului este erodată şi friabilă. Cu timpul devine brună prin impregnarea cu cafea, ceai, tutun etc. ulterior, suprafaţa se prăbuşeşte sub acţiunea traumatismului masticator, apărând cavitatea. Etapele degradării smalţului sunt următoarele: - lărgirea spaţiilor interprismatice, - demineralizare “inimii” prismelor, - pătrunderea germenilor în zonele de demineralizare, - formarea micro-cavităţilor, - dezorganizarea structurii tisulare. În acest stadiu leziunile sunt ireversibile deşi în unele condiţii progresarea cariei este oprită. În acest caz, suprafaţa leziunii pare indurată, fiind netedă şi strălucitoare, datorită precipitaţiilor minerale. De subliniat că pentru a fi eficace acţiunile cariopreventive trebuie efectuate înaintea manifestărilor patologice. Interacţiunile dintre smalţ şi fluor Pătrunderea şi difuzarea fluorului în smalţ sunt în legătură cu compoziţia smalţului pe de-o parte şi cu structura tisulară pe de altă parte. Mai trebuie avute în vedere următoarele elemente : - gradul de maturaţie a smalţului, - doza de fluor, - momentul şi frecvenţa aplicaţiilor. Faza minerală a smalţului (96-98% din greutatea ţesutului) este formată din fosfaţi de calciu cristalizaţi sub formă de hidroxiapatită. Formula chimică a unităţii cristaline elementare este: Ca10(PO4)6(OH)2 Apatitele biologice din organism nu sunt pure, nici perfecte, prezentând un număr de defecte şi dislocaţii. Reţeaua lor cristalină încorporează un număr de ioni “străini”, care pot fi adsorbiţi la suprafaţa cristalului, sau pot fi încorporaţi în reţeaua cristalină (Na, Cl, Mg, K ca şi urme de Zn, Si, Sr). Toate aceste elemente pot interveni în reacţiile smalţului modulându-i comportamentul faţă de intervenţiile fizico-chimice suferite de ţesut, îndeosebi în ce priveşte vulnerabilitatea sau rezistenţa sa la atacul acid. Structura smalţului nu e omogenă, densitatea ţesutului variind de la o zonă la alta nu numai din cauza compoziţiei minerale ci şi în funcţie de repartiţia fazei organice, localizată îndeosebi la periferia prismelor de-a lungul striilor RETZIUS şi în vecinătatea joncţiunii amelo-dentinare. Schimburile ionice se vor produce de preferinţă în zonele în care smalţul e mai puţin dens. Componenta proteinică, lipidele şi apa reprezintă aprox. 15 % din volumul tisular. Repartiţia acestor componente reprezintă căi de pătrundere şi difuziune a elementelor exogene. Aplicaţiile topice de fluor duc la încorporarea acestuia în straturile cele mai superficiale ale smalţului după ce mineralizare s-a terminat. Fluorul nu se încorporează stabil şi definitiv, datorită schimburilor care se produc între smalţ şi mediul oral. Modificările variază de la un individ la altul în funcţie de: - vârstă, 113 - mediu, - compoziţia fluidelor salivare, - obiceiurile alimentare. Echilibrul se menţine când valorile pH-ului sunt cpurinse între 5-6. Faţă de smalţ fluorul poate: - să se încorporeze în reţeaua cristalină a apatitei prin jocul substituţiilor ionice, - să se adsoarbă la suprafaţa cristalului - să precipite sub alte forme cristaline, îndeosebi sub formă de fluorură de calciu (CaF2). Încorporarea fluorului în reţeaua hidoxiapatitei se face prin substituirea ionilor OH de către ionii de F, reacţie care se produce mai ales în straturile ionice superficiale. În smalţul dinţilor tineri hidroxiapatita conţine un procentaj mare de carbonat (CO3) care poate fi uşor substituit de ionii de fluor. Repartiţia tramei organice pare să aibă un rol important în difuzarea fluorului. La adult, aplicaţiile topice de fluor, datorită labilităţii încorporării sale în straturile superficiale ale smalţului. E posibilă amplificarea pătrunderii fluorului în smalţul adult mărind porozitatea suprafeţei sale prin demineralizarea reţelei cristaline superficiale, aşa cum se întâmplă când se aplică geluri fluorate cu pH acid. Acţiunea fluorului asupra demineralizării smalţului S-au făcut cercetări experimentale în legătură cu demineralizarea smalţului. Pornind de la modelul experimental se poate studia acţiunea fluorului asupra etapelor succesive ale demineralizării smalţului: a) Când se induce formarea unei carii in vitro, cu cât se scade pH-ul soluţiei acide, cu atât demineralizarea smalţului este mai rapidă. Dacă se introduce în prealabil fluor în soluţia demineralizantă, viteza de disoluţie a smalţului e încetinită şi micşorată. b) Analizele microradiografice ale cariei experimentale arată că atunci când soluţia demineralizantă este suplimentată cu fluor, zona de suprafaţă care acoperă leziunea subiacentă rămâne bine mineralizată. c) În condiţii experimentale leziunea de sub-suprafaţă e cu atât mai puţin extinsă şi disoluţia acidă a smalţului cu atât mai redusă cu cât concentraţia fluorului e mai mare Dacă smalţul este pre-tratat cu fluor înainte de a fi supus acţiunii unui agent demineralizant, acido-sensibilitatea sa sacade. Rezistenţa se datorează: - fie transformării hidroxiapatitei în fluorapatită prin jocul substituirilor ionice - fie prin precipitarea la suprafaţa smalţului a fluorurii de calciu care protejează hidroxiapatita subiacentă de atacul acid. Efectul cariostatic al fluorului este mărit: - prin aplicaţii frecvente de fluor (paste de dinţi şi ape de gură); repetarea aplicaţiilor este necesară deoarece: a) fluorul pătrunde puţin adânc în smalţ; b) este eliminat repede datorită schimburilor ionice între smalţ şi fluidele salivare c) ca urmare a uzurii suprafeţelor dentare; - prin folosirea aminelor fluorate care pot favoriza pătrunderea fluorului în compartimentele hidrofile şi/sau proteinice ale smalţului; - prin agenţi topici cu pH acid care induc o disoluţie superficială a smalţului, eliberându-se ioni de H care se cuplează cu F pentru a forma HF, care difuzează mai adânc în smalţ şi ioni de calciu care reprecipită cu fluorul sub formă de fluorură de calciu. 114 Acţiunea fluorului asupra remineralizării smalţului Se ştie că leziunile iniţiale de smalţ se pot uneori remineraliza spontan, cam în 50% din cazuri. Aceste remineralizări sunt datorate potenţialului recalcifiant al salivei datorită prezenţei ionilor minerali (Ca şi PO4). Remineralizarea smalţului e accentuată în prezenţa fluorului prin: - micşorarea acido-sensibilităţii smalţului, - efectul tampon al fluorului asupra mediului oral, al cărui pH tinde să se menţină la valori apropiate de normal, - reprecipitarea ionilor minerali pe smalţ cu formare de staturi acido- rezistente de fluorură de calciu sau de fluorapatită. Tratarea cariilor experimentale cu soluţii fluorate în prezenţa Ca şi PO4 arată că modul de remineralizare este variabil în funcţie de doza de fluor şi de durata tratamentului : - dacă fluorul este în concentraţie mare şi tratamentul e de scurtă durată, se obţine o remineralizare a zonei superficiale în timp ce leziunea sub-suprafeţei e puţin influenţată: se pare că fluorul precipită la suprafaţă sub formă de fluorură de calciu; - dacă fluorul este în concentraţie slabă şi tratamentul e îndelungat se observă remineralizarea progresivă a ansamblului leziunilor. In vivo se observă fenomene analoage de remineralizare. 6.5. Aplicaţiile clinice ale fluorului Fluorul constituie unul din mijloacele de prevenire a cariei dentare, dar nu singurul. Într-adevăr, prevenirea cariei dentare se face eficient doar prin mijloace complexe, aşa cum reiese din schema lui KÜNZEL. Profilaxia cariei poate fi endogenă si exogenă, fluorul putând fi utilizat cu succes în ambele. Prevenirea cariei se impune cu atât mai mult cu cât neglijată, ea influenţează negativ întreg aparatul dento-maxilar. Profilaxia endogenă cu fluor Profilaxia endogenă cu fluor se referă la administrarea acestuia pe cale generală. Intră în discuţie: - fluorizarea apei potabile - fluorizarea sării de bucătărie - fluorizarea laptelui - comprimatele cu fluor Prevenirea cariei dentare după Künzel 115 Profilaxia complexă a cariei Dispensarizare Asistenţa gravidei Endogenă Exogenă Caria Posteruptivă) Anomalii Prin alimentaţie Dento- Depistare maxilare precoce Profilaxia rahitismului Profilaxia cu fluor Igiena Profilaxie Tratament orală locală precoce Educaţie sanitară corespunzătoare Profilaxia endogenă şi exogenă Profilaxia cariei endogen exogenă ă Posterupti Asistenţă vă dentară Preeruptiv Igienă ă orală Prenatal Postnatal Diminuarea ă ă glucidelor Fluorul în profilaxia cariei dentare (după Naujoks) 116 Aplicarea fluorului enterală locală a.Preeruptiv în timpul minera- lizării smalţului Apă de băut Aplicări topice Tablete Paste de dinţi Sare de bucătărie b.Preeruptiv Ape de gură Etc. după minera- Etc. lizarea smalţului c.Posteruptiv Influenţa cariei dentare asupra ap. dento-. (după Künzel) Pulpa Parodonţiul apical Organism consecinţe CARIA A.D.M A.D.M.. secundare primar Dentaţie Dentaţie temporar permanent ă ă Pierderi dentare Artro- Solicitări nefiziologice patii Parodontopatii Complexitatea luptei anticarioase (după Künzel). 117 Limitarea substratului 1.Alimentaţie raţională 2.Alimente necariogene 3.Adaosuri cariofrenatoare Profilaxie individuală Aplicaţii locale de F Alte metode de fluorizare Fluorizarea apei Tablete cu F potabile Acţiuni colective de igienizare Educaţie sanitară Tratament prin dispensarizare 1.Tratamentul precoce al cariei 2.Profilaxia cariei secundare 3.Profilaxia şi tratamentul precoce al anomaliilor 4.Desfiinţarea locurilor de retenţie 5.Sigilarea şanţurilor şi fosetelor Fluorizarea apei potabile Cum am amintit în paginile anterioare, apa potabilă trebuie să conţină 1 mg F/l în zonele temperate, aşa cum este şi România. La indivizi care trăiesc în zone în care apa are un conţinut optim în fluor s-a observat nu numai reducerea frecvenţei cariei, ci şi o modificare a distribuţiei leziunilor pe diferite feţe dentare, scăzând cariile de pe suprafeţele dentare netede. Mult timp s-a considerat că principalul efect al fluorului administrat pe cale generală era preeruptiv. Astăzi, se consideră că trecerea repetată a apei fluorizante prin cavitatea orală poate să exercite şi un rol topic. Trebuie subliniat faptul că orice metodă de suplimentare a fluorului pe cale generală este contraindicată în localităţile în care conţinutul apei potabile depăşeşte 0.5 mg F/l (WEI, 1982). În fine, nu trebuie uitate apele minerale bogate în fluor, aşa cum există în Bulgaria, Franţa şi Portugalia. Din păcate, în România nu există astfel de surse. Singura localitate în care apa de fântână conţine un exces de fluor este Globul Craiovei (judeţul Caraş-Severin). Fluorizarea sării de bucătărie 118 Iniţiativa fluorizării sării de bucătărie i-a aparţinut elveţianului WESPI. Primele rezultate clinice au fost publicate după 8 ani de la introducerea metodei în cantonul Vaud (1969), unde sării i s-au adăugat 250 mg fluorură de potasiu la 1 kg de sare (MARTHALER şi STEINER, 1981). Cercetările au evidenţiat faptul că gradul de concentraţie al fluorului în dentina copiilor din cantonul Vaud era comparabil cu cel constatat la subiecţii care au consumat apă potabilă cu conţinut ideal în fluor. Fluorizarea sării de bucătărie a fost experimentată şi în Columbia, Spania şi Ungaria, confirmându-se rezultatele publicate de autorii elveţieni. În subcapitolele anterioare am subliniat importanţa aportului de fluoruri în concentraţie slabă dar în prize frecvente pentru prevenirea eficientă a cariei dentare. Concentraţia de 250 mg F/kg sare corespunde acestei cerinţe, aportul zilnic fiind de 1 – 1.25 mg F. Fluorizarea laptelui Fluorizarea laptelui a fost preconizată de către ZIEGLER. Deşi ideea nu s-a răspândit în practică, ea este susţinută de Borrow Dental Milk Foundation din Marea Britanie,care afirmă că este necesară o cantitate de fluor mai mică decât în cazul fluorizării apei potabile, echipamentul necesar nefiind costisitor. Procedeul propus de fundaţie constă în fluorizarea a 200 ml de lapte cu 1 mg fluor prin intermediul a 2,2 mg fluorură de sodiu. Printre obiecţiile aduse fluorizării laptelui se numără aceea că absorbţia fluorului din lapte ar fi prea slabă datorită conţinutului acestuia în calciu. Scandinavii au demonstrat însă că, deşi absorbţia fluorului din lapte e mai lentă comparativ cu absorbţia din apă, ea este totuşi suficient de rapidă pentru a asigura efectul carioprotector. Comprimatele cu fluor Din punct de vedere epidemiologic efectul cariopreventiv al comprimatelor cu fluor a fost demonstrat. Astfel, SCHÜTZMANNSKY administrând 0.75 mg F-zi sub formă de tablete unui lot de peste 2400 copii, a observat după 6 ani o reducere a frecvenţei cariei de 23.3% după 5 ani de 22.4% după 4 ani de 21.3% şi după 3 ani de 11.2%. Comprimatele cu fluor sunt recomandate în localităţile în care conţinutul apei în fluor este mai mic de 0.5 ppm. Ingestia zilnică de comprimate cu fluor din prima copilărie până la vârsta de 13 ani conferă o protecţie similară ingestiei de apa cu conţinut optim în fluor, caria reducându-se cu 50-60%.Comprimatele cu fluor exercită un efect benefic pe cale generală asupra dinţilor în curs de dezvoltare şi dacă sunt lăsate să se topească în cavitatea orală înainte de a fi înghiţite, au efect topic asupra dinţilor deja erupţi. Avantajele administrării comprimatelor cu fluor sunt următoarele: - precizia dozajului; - prevenţie individuală sau semi-colectivă (şcoli). Incovenientele majore ale administrării comprimatelor cu fluor sunt: - necesitatea obţinerii acordului părinţilor în cadrul programelor şcolare şi -necesitatea colaborării susţinute a părinţilor timp de ani în cadrul prevenţiei familiale. Profilaxia cariei dentare este ilustrată în schema următoare: 119 PROFILAXIA CARIEI DENTARE ENDOGENĂ EXOGENĂ Alimentaţia Igiena orală - dieta - periajul - săruri minerale - îndepărtarea - glucide plăcii dentare - consistenţa Fluorul Profilaxia locală - fluorizarea apei - tratamentul pre- - ape minerale cu F coce al cariilor - fluoriz. laptelui - profilaxia cariei - fluoriz. sării la nivelul fisurilor - tablete cu F - limitarea - aplicaţii topice consumului de - lacuri cu fluor glucide - dentifrice cu F Tratamentul precoce al Profilaxia anomaliilor rahitismului dento-maxilare Aplicaţiile clinice ale fluorului administrat pe cale endogenă Ingerarea fluorului indiferent sub ce formă acţionează predominent preeruptiv, în perioada de mineralizare a dinţilor, se desfăşoară în două faze: - cea de mineralizare a ţesuturilor dure coronare şi - cea de maturaţie preeruptivă a smalţului. Durata acestora, pentru cele două dentaţii este de 13 ani şi jumătate (fără molarii de minte). Mineralizarea incisivilor temporari începe la 3-4 luni i.u. şi se termină la 4-5 luni de viaţă. Cea a incisivilor permanenţi începe la 3-4 luni, cu excepţia incisivilor laterali superiori care începe la 10-12 luni şi se termină la 4-5 ani. Mineralizarea caninilor temporari începe la 5 luni i.u. şi se termină la 9 luni, în timp ce mineralizarea celor permanenţi începe la 4-5 luni şi se termină la 6-7 ani. Mineralizarea premolarilor începe la 1 ½-2 ½ ani şi se termină la 5-7 ani. Primul molar temporar începe să se mineralizeze la 5 luni i.u. terminându-se la 6 luni, în timp ce al doilea începe să se mineralizeze la 6-7 luni, terminându-se la 10-12 luni. Primul molar permanent se mineralizează între momentul naşterii şi vârsta de 2 ½-3 ani, iar al doliea între 2 ½-3 ani şi 7-8 ani. 120 Desigur că datele de mai sus reprezintă o medie statistică pentru o anumită populaţie. Pot exista unele variaţii condiţionate de climă, de tipul regional al populaţiei etc., dar ele nu sunt semnificative din punct de vedere statistic. Ceea ce trebuie remarcat din aceste date este faptul că durata de mineralizare preeruptivă a primului molar permanent este cea mai scurtă comparativ cu a celorlalţi dinţi. Aceasta explică, printre altele, marea susceptibilitate a acestui dinte la carie. Pe de altă parte, durata mineralizării dinţilor temporari este de 6 ori mai mică în comparaţie cu a dinţilor permanenţi, ceea ce explică iarăşi susceptibilitatea dinţilor temporari la caria dentară. Date epidemiologice SABAU şi SCHAPIRA (1968) au găsit la copiii între 3 şi 6 ani o frecvenţă a cariei dentare la dinţii temporari de 75%. CÂMPEANU şi colab. (1971) studiind caria primilor molari permanenţi la 3236 de copii între 4 şi 17 ani au găsit un indice DMF de 3.62 la 5 ani şi un indice DMF de 74.02 la 17 ani. La Copenhaga HOLST (1971) examinând 16000 de copii a constatat că două treimi din copiii de 7 ani prezentau între 6 şi 10 dinţi temporari cariaţi, iar la 12 ani 50% din copii aveau între 6 şi 10 dinţi permanenţi cariaţi. GÜLZOW (1968) a arătat că la Erlangen la vârsta de 3 ani 51% din copii nu prezentau carii, în timp ce la 6 ani procentajul a scăzut la 11%. NAUJOKS (1968) a constatat la Würzburg o frecvenţă a cariei de 20% la copiii de 2 ani şi de 80% la copiii de 5 ani. Un studiu efectuat la Strasbourg a arătat că numărul copiilor între 3 şi 5 ani indemni de carie a crescut între 1973 şi 1983 de la 33.98% la 57.1% (JUNG şi colab., 1975, CHU-SIN-CHUNG, 1984), ca urmare a fluoroprofilaxiei endogene. Posologie Inca din 1966 s-a recomandat următorul dozaj al fluorului: - În cazul tabletelor conţinând 0.25 mg fluor: - din momentul înţărcării până la 6 ani – 2 tablete pe zi, - mai târziu 2-3 tablete pe zi. - Laptele cu 1 ppm F/l: - din momentul înţărcării până la 6 ani – ½ l lapte pe zi; - mai târziu ¾ l lapte pe zi. Trebuie avut în vedere că administrarea comprimatelor ca supliment de fluor din momentul înţărcării riscă să ducă la apariţia fluorozei dinţilor permanenţi. În plus, tabletele au şi o acţiune topică la nivelul dinţilor deja erupţi. MARTHALER nu acordă importanţă deosebită faptului că suplimentarea fluorului începe la scurt timp după naştere, sau în momentul erupţiei primilor dinţi. Fluorul prenatal Literatura de specialitate nu precizează momentul în care trebuie introdus fluorul ca supliment în scop cariopreventiv. Se scrie „la scurt timp după naştere”, dar nu se spune când, în plus, nou-născutul şi sugarul având o greutate corporală redusă, limita de siguranţă între doza de fluor utilă şi supradozaj este restrânsă. Considerentele de mai sus ne ajută să înţelegem de ce s-a pus problema administrării fluorului suplimentar la gravidă. 121 În 1980 un simpozion reunit de Asociaţia Dentară Americană (ADA) la New Orleans referitor la utilizarea fluorului prenatal a pus în dezbatere următoarele întrebări: - trecerea transplacentară a fluorului e sigură? - dacă da, acest fluor este benefic pentru dinţii fătului? - e dovedit că fluorul in utero se integrează în formarea smalţului? În ceea ce priveşte prima întrebare, la ora actuală se ştie că fluorul trece prin placentă. Difuzarea fluorului prin placentă se face cu uşurinţă, încă din lunile 5-6 de sarcină. În ceea ce priveşte a doua întrebare, răspunsul este dat indirect de diversele anchete epidemiologice care au evidenţiat reducerea leziunilor carioase la dinţii temporari în cazul copiilor care au beneficiat de un aport optim de fluor în viaţa intra- uterină. În fine, referitor la ultima întrebare, fluorul este încorporat în formarea smalţului dinţilor temporari dar în mai mică măsură decât în cazul dinţilor permanenţi, datorită duratei reduse a fazelor de mineralizare. Se pare însă că încorporarea fluorului de către dinţi nu este doar rezultatul absorbţiei acestuia, ci şi al concentraţiei fluorului preexistent în ţesutul osos. Ingestia de fluoruri în a doua jumătate a sarcinii, crescând concentraţia fluorului în ţesuturile scheletice ale fătului, e susceptibilă de a influenţa ulterior încorporarea fluorului la nivelul dinţilor. Practic, se poate recomanda viitoarelor mame ingestia unui comprimat de 1 mg F/zi din a patra lună de sarcină. Acţiunea topică a fluorului Pentru aplicarea topică a fluorului se pot folosi: - lacurile, gelurile şi fluidele cu fluor; - dentrificele cu fluor; - apele de gură cu fluor; - guma de mestecat cu fluor. Lacurile, gelurile şi fluidele cu fluor Lacurile, gelurile şi fluidele cu fluor au fost realizate în scopul folosirii lor profesionale, în cabinet. În 1982 MARKITZIU şi colab. au publicat rezultatele obţinute cu următoarele produse: - Duraphat lac, conţinând 2.26% NaF, - APF (fluorura de fosfat acid) gel (pH 5,4), conţinând 1,23% NaF - Elmex Gelee (pH 5,9) conţinând 0,4% amino-fluoruri. Autorii au obţinut o creştere considerabilă a concentraţiei fluorului pe o grosime de 3,6-4,2μm, cele mai mari cifre fiind în cazul Duraphat-ului şi cele mai reduse în cazul Elmex-ului, probabil din cauza conţinutului mai slab în fluor al acestuia. Rezultatele favorabile ale utilizării lacurilor şi gelurilor cu fluor fuseseră deja publicate în 1973 de GÜLZOW şi JELLINGHAUS. EINWAG (1983) a obţinut de asemenea rezultate foarte bune prin aplicarea Elmex-ului Gelee. Aminofluorurile 122 Prima lucrare referitoare la amino-fluoruri în legătură cu caria, a apărut în 1957 (MÜHLEMANN, SCHMID şi KÖNIG). Până atunci, pentru profilaxia locală a cariei erau recomandate fluorurile anorganice. În 1954 WAINWRIGHT arătase că moleculele organice, ca de exemplu ureea, puteau difuza în profunzime prin smalţul intact. Această observaţie l-a făcut pe MÜHLEMANN să-şi pună întrebarea dacă n-ar fi posibilă îmbogăţirea smalţului în fluor folosindu-se „transportori” formaţi din molecule organice la care să se „agaţe” chimic fluoruri. Odată ideea apărută, în colaborare cu chimistul H. SCHMID a realizat prin sinteză o serie de săruri de fluor cu legături organice, în laboratoarele Gaba SA din Basel. În felul acesta au apărut amino-fluorurile, săruri sau produşi de adiţie ai acidului fluorhidric cu amine bazice, care ionizează asemănător fluorurilor anorganice. S-au elaborat trei substanţe: Substanţa 297, care este un difluorhidrat de bis-(hidroxietil) aminopropil-N- hidroxietil-octadecilamină (clorura acestui compus este substanţa 300). Substanţa 242, care este un fluorhidrat de cetilamină. Substanţa 335, care este un fluorhidrat de oleoilamină. CH3(CH2)7-CH=CH-(CH2)7-CH2-NH3-F Substanţa 297 intră în compoziţia dentifricelor, a gelului şi a fluidelor cu fluor, substanţa 242 în dentifrice iar substanţa 335 în geluri şi fluide. Aminofluorurile provoacă cea mai puternică îmbogăţire a smalţului în fluor, chiar şi-n concentraţie slabă, acţiunea lor cariopreventivă fiind datorată fluorului pe de o parte şi efectului antienzimatic al fracţiunii organice la nivelul plăcii dentare ca şi al împiedicării formării plăcii ca urmare a proprietăţilor lor tensioactive pe de altă parte (MÜHLEMANN, 1967). Lacurile fluorurate Lacurile cu fluor sunt ultimele apărute în vederea folosirii topice profesionale. Ele au fost realizate în scopul aderării la suprafaţa smalţului timp mai îndelungat (până la 12 ore sau mai mult) pentru a elibera lent fluorul fără ca subiectul să fie obligat să stea pe fotoliul dentar. TRILLER şi colab. (1992) arată că în momentul de faţă există două lacuri cu fluor. Primul este un material vâscos, galben, conţinând 22600 ppm F- sub formă de NaF într-o bază neutră de colofoniu natural. Al doilea lac este incolor şi conţine 7000 ppm F- sub forma unui compus organic, difluorosilanul, într-o bază de poliuretan. Aceste lacuri au fost amplu testate.Un exemplu de lac fluorat este Duraphat-ul. În ce priveşte metoda de aplicare, la început dinţii erau curăţaţi, dar s-a dovedit că fluorul este captat şi de smalţul necurăţat. În ce priveşte uscarea dinţilor înainte de aplicare, unii autori sunt pentru, alţii contra. RIPA consideră că lacurile cu fluor ar fi ideale la preşcolari, tocmai pentru că nu ar necesita uscarea prealabilă a dinţilor. Tehnica aplicării lacurilor fluorate este următoarea: - pacientul este aşezat pe fotoliu; - el va clăti gura cu apă pentru a elimina particulele alimentare; - se izoleaza arcadele dentare; - se pensuleaza lacul pe toate suprafetele dentare; - se asteapta uscarea lacului conform indicatiilor produsului, mentinandu-se aspiratia; - după timpul indicat pacientul este invitat să scuipe; 123 Indicaţiile şi frecvenţa aplicaţiilor sunt următoarele: Timp de 4 ore subiectul nu va mânca şi nu va bea, iar în ziua aplicării nu va folosi peria de dinţi. Înghiţirea lacului nu e periculoasă, fiind vorba de 11 mg în cazul primului preparat şi de 3.5 mg în cazul celui de-al doilea. Gelurile cu fluor Gelurile cu fluor sunt agreate atât de către practicieni, cât şi de către copii. Practicienii le preferă deoarece se aplică sub gutiere (linguri), iar copiii pentru că sunt parfumate. Mulţi practicieni folosesc APF-ul, dar există şi alţi produşi, cum ar fi Elmex-ul, care conţine aminofluorurile 297 şi 335, precum şi NaF. S-a reproşat că aceste geluri mordansează particulele minerale ale restaurărilor compozite şi suprafeţele coroanelor din ceramică. De aceea s-a propus înlocuirea lor cu geluri neutre conţinând 2% NaF, care însă nu au fost încă testate. Gelurile se aplică cu ajutorul unor gutiere (linguri) prefabricate, care se găsesc în comerţ în diferite mărimi. Ele sunt confecţionate în aşa fel încât să asigure o închidere marginală cât mai bună pentru ca gelul să nu reflueze în cavitatea orală în timpul aplicării. Nu se vor folosi gutiere confecţionate exetemporaneu din ceară, deoarece mulându-se pe dinţi şi pătrunzând şi interdentar ele nu asigură o aplicare corespunzătoare a gelului. În plus, interdentar se pot rupe fragmente de ceară. Un alt dezavantaj îl constituie faptul că ceara poate adera la suprafeţele dentare, interferând cu captarea fluorului. Tehnica aplicării gelurilor fluorate este următoarea: - pacientul este aşezat pe fotoliu; - el va clăti gura cu apă pentru a elimina particulele alimentare; - interiorul gutierelor va fi căptuşit cu hârtie absorbantă; - cantitatea de gel nu va depăşi 2.5 ml (jumătate de lingură de cafea) pentru o gutieră; - se aplică gutiera, menţinându-se sub aspiraţie salivară timp de 4 minute, sau atat cat indica fabricantul; - după 4 minute se îndepărtează gutiera, iar pacientul este invitat să scuipe; - se menţine aspiraţia salivară timp de 10 minute; - subiectul se va abţine timp de jumătate de oră de a clăti gura, de a se alimenta sau de a-şi spăla dinţii. Indicaţiile şi frecvenţa aplicaţiilor sunt următoarele: Gelul care are concentraţia în ioni de F de 1000 mg/100 g se va aplica la pacienţii care au făcut radioterapie, în felul următor: - o aplicaţie zilnică înainte şi în timpul radioterapiei; - după tratament se vor face două aplicaţii săptămânal. Fiecare aplicaţie va dura 10 minute. Gelul cu concentraţie ionică de 2000 mg/100 g va fi folosit astfel: - pentru tratament de desensibilizare: 1-6 şedinţe; - pentru profilaxia cariei dentare: 1-2 şedinţe anual; - în cazul parodontopatiilor: o dată pe zi timp de o lună până la încetarea simptomelor, apoi de 2-3 ori pe an ca tratament de întreţinere. Datorită posibilităţii înghiţirii gelului, folosirea lui la copiii preşcolari este contraindicată. De altfel, trebuie reţinută regula de securitate enunţată de către Marthaller înca din 1990: niciodată nu se vor introduce în gura copilului mai multe mg de fluor decât greutatea sa în kilograme. 124 Deşi produşii cu fluor dacă sunt folosiţi corect pentru prevenirea cariei nu prezintă riscuri, este bine totuşi să avem în vedere posibilitatea unei intoxicaţii. Simptomele intoxicaţiei acute cu fluor sunt următoarele: - hipersalivaţie; - vărsături; - dureri abdominale; - poliurie; - parestezii; - convulsii; - tulburări grave ale sistemului circulator. În astfel de situaţii se impune spitalizarea. Intoxicaţia cronică survine după ingestia zilnică de cantităţi mari de fluor, timp de ani (20-80 mg F timp de 10-15 ani). Ea se manifestă prin fluoroză dentară şi prin osteofluoroză. Fluidele cu fluor Fluidele cu fluor sunt soluţii apoase concentrate conţinând 2% NaF. O astfel de soluţie este APF (soluţie de NaF acidulată la pH=2,7 cu ajutorul acidului fosforic 0,1 M). Există şi fluide care conţin aminofluoruri, cum este Elmex-ul care conţine 1,0% fluor. După indicaţiile date de Koch şi colab. în 1981, soluţia fluorurată se aplică pe toate feţele accesibile ale dinţilor după curăţirea lor prealabilă. Metoda iniţială prevedea 4 aplicaţii la interval de o săptămână la vârstele de 3, 7, 10 şi 13 ani. Alte metode preconizează un tratament anual sau semianual. Tehnica de aplicare este următoarea: - curăţirea tuturor feţelor dentare cu ajutorul unei paste neabrazive, cele proximale fiind curăţate cu ajutorul firului dentar neceruit; - spălarea cu spray-ul; - izolarea dinţilor cu rulouri de vată şi aplicarea aspiratorului de salivă; - uscare cu aer; - aplicarea soluţiei cu ajutorul unei bulete de vată pe toate feţele dentare accesibile şi cu ajutorul firului de aţă neceruit pe feţele proximale; - soluţia se aplică pe fiecare dinte, umectarea menţinându-se 3-4 minute; - după aplicare, pacientul este invitat să scuipe şi timp de jumătate de oră nu va clăti gura, nu va mânca şi nu-şi va spăla dinţii. Rezultatele sunt exprimate în procentaj de reducere a DMF/S următoarele cifre: - pentru NaF: 29 - pentru SnF2: 32 - pentru APF: 28. Dentifricele cu fluor Unul din mijloacele principale de igienizare a cavităţii orale este periajul dentar. Importanţa lui pentru menţinerea aparatului dento-maxilar în condiţii igienice este bine cunoscută. Există totuşi date surprinzătoare în ce priveşte această tehnică de igienizare atât de răspândită în aparenţă. În primul rând, nici 20% din oameni nu practică o igienizare orală corectă. GEBHARDT (1962) a chestionat un număr de 3270 copii şi adolescenţi în ce priveşte periajul, stabilind că doar 2,1% dintre ei practicau periajul după fiecare masă. KÜNZEL a constatat că din 100 de copii din clasa I doar 20 aveau o perie de dinţi. 125 În ce priveşte dentifricele cu fluor, BIBBY (1945) a fost cel care a sugerat adăugarea de NaF la pasta de dinţi, pornind de la rezultatele pozitive constatate în urma aplicaţiilor topice cu NaF 2%. Din păcate, autorul nu a reuşit să dovedească eficacitatea unei astfel de paste de dinţi. Zece ani mai târziu MUHLER şi colab. obţin tot rezultate negative. Dar acelaşi MUHLER a publicat ulterior rezultate pozitive folosind SnF2, la ora actuală el fiind considerat părintele pastelor de dinţi cu fluor. Rezultatele negative iniţiale se explică prin inactivarea ionilor de fluor de către carbonaţii (CO3Ca) conţinuţi de dentifrice. Avantajele pastelor de dinţi fluorate constau în faptul că nu au un preţ inaccesibil, fiind la îndemâna tuturor. Ele nu necesită intervenţia medicului dentist sau a autorităţilor, practicarea periajului putându-se face de către fiecare. În prezent se consideră că scăderea frecvenţei cariei dentare observată în ultimele decenii în majoritatea ţărilor industrializate se datorează extinderii folosirii pastelor de dinţi fluorate. Întrucât pastele de dinţi cu NaF sau SnF2 nu s-au dovedit deosebit de eficace din motivele arătate mai sus, s-au căutat alţi substituenţi. ERICSSON a recomandat utilizarea monofluorofosfatului de sodiu (MFP) care rămâne relativ stabil din punct de vedere chimic la pH fiziologic pentru o perioadă mai lungă de timp decât SnF2. NAYLOR şi EMSLIE (1967) au prezentat rezultate bune după folosirea unei combinaţii de MFP – CO3Ca şi MFP – dicalciufosfat (DCP), care stau la baza produsului denumit „MFP-DCP” fabricat de Colgate Palmolive. În 1980 HODGE şi colab. au prezentat rezultate şi mai bune folosind MFP + NaF (0,1%), pasta fiind comercializată de compania Colgate Palmolive sub numele de „MFP Fluoride”. Modul de acţiune al MFP-ului nu este cunoscut. INGRAM (1972) a demonstrat că ionul MFP (PO3F-) se schimbă cu ionul fosfat-apatită, dar pătrunderea lui în structura cristalului este inhibată de ionii PO4H-. Datorită acestui fapt, componentele fosfatice abrazive au fost înlocuite cu alumină şi silicat. Ionul PO 3F- nu numai că reduce solubilitatea smalţului, dar a fost găsit şi-n zonele interprismatice ale leziunilor carioase iniţiale ale smalţului. În rezumat, dentifricele cu MFP au proprietăţi anticarioase superioare celor cu SnF2 datorită: - adăugării de abrazive fără calciu sau fosfaţi, - creşterii concentraţiei MFP cu 0,76% şi - combinării MFP cu NaF. Un alt grup de paste fluorate este cel care conţine aminofluoruri. Dintre ele, Elmex-ul fabricat în Elveţia are la bază aminofluorurile 297 şi 242. Aceste paste au calităţi superioare în ce priveşte reducerea solubilităţii acide a smalţului şi a activităţii antiglicolitice în placa dentară (SCHMID şi colab., 1984). Apele de gură cu fluor Apele de gură fluorurate sunt convenabile pentru prevenirea cariei dentare îndeosebi la copiii şcolari. În diferite ţări s-au publicat rezultate care au evidenţiat scăderea incidenţei cariei cu 35% în urma clătirii zilnice a cavitătii orale, o dată pe săptămână, sau o dată la două săptămâni cu ape de gură fluorurate. Concentraţiile folosite pentru clătirea cavitătii orale sunt următoarele: - 0,05% NaF pentru clătirea zilnică, - 0,2% NaF pentru clătirea săptămânală, - 0,1% SnF2 pentru clătirea o data la doua saptamani. 126 În programele şcolare săptămânale se recomandă următorul procedeu: copiii mari clătesc gura un minut cu 10 ml soluţie fluorurată, în timp ce copiii din clasele mici vor folosi 5-6 ml. Clătirea se va face sub supravegherea învăţătoarelor sau a asistentelor medicale. Metoda nu este indicată la preşcolari, care pot înghiţi soluţia. La şcolari, înghiţirea soluţiei nu prezintă riscuri, datorită cantităţii reduse de fluor. Gumele de mestecat cu fluor Guma de mestecat cu fluor este un vector plăcut, fluorul acţionând atât local cât şi general. Ea stimulează secreţia salivară, mărind fluxul îndeosebi interproximal. Mestecarea gumei micşorează depozitele alimentare cu 80%, ca şi aderenţa plăcii. Mestecarea gumei care are ca edulcorant xilitolul va avea ca efect micşorarea numărului streptococilor mutans ca şi creşterea pH-ului plăcii dentare. În scop carioprofilactic se recomandă: - mestecarea gumei cu xilitol timp de 3 minute după masă; - să nu se înghită saliva pe măsură ce se produce, ci să se aştepte până se acumulează o oarecare cantitate; - să se îndepărteze guma după dispariţia gustului dulce; - să se limiteze numărul tabletelor de gumă la 6 pe zi. La noi în ţară O.A. POP şi colab. au brevetat în 1979 o gumă de mestecat cu acţiune cariopreventivă, care conţine 0,01% NaF, săruri de fosfor, calciu şi sorbitol. Efectele aminelor fluorurate A. ASUPRA PLĂCII DENTARE Placa bacteriană reprezintă un ecosistem structurat de microorganisme, celule epiteliale, leucocite, macrofage, matrice intercelulară şi apă care aderă pe dinţi şi chiar pe suprafeţele lucrărilor protetice. Indiferent de situarea ei, supra sau subgingival, la nivelul plăcii există cam 200- 300 de specii bacteriene plus o serie de microorganisme ca micoplasme, protozoare, virusuri. Cele mai frecvente microorganisme de la nivelul plăcii sunt reprezentate de: - Coci gram pozitiv: streptococ, stafilococ; - Bacili gram pozitiv: lactobacili, actinomyces actinomicetemcomitans; - Bacili gram negativ: bacteroides, fusobacterium, leptotichia, selenomonas; - Spirochete: treponema; Acumularea plăcii bacteriene este asociată cu cele mai răspândite maladii cronice ce afectează omenirea: cariile şi boala parodontală. Placa bacteriană este alcătuită din bacterii cariogenice precum Streptococul Mutans, răspunzatoare de producerea enzimelor extracelulare ca: glucoziltransferaza si fructoziltrasferaza astfel că, pentru prevenirea şi tratarea bolilor mai sus menţionate trebuie iniţiat un control eficient al plăcii, fiind necesară utilizarea agenţilor antimicrobieni. Bacteriile transformă glucoza în energie cu ajutorul acestor enzime. În timpul acestui proces se formează acizi care prin demineralizare afectează smalţul distrugându- l. Fluorul poate inhiba enzimele bacteriene astfel încât producţia de acizi va scădea. Această inhibiţie are loc totuşi la concentraţii mari de fluor, care nu se pot obţine în placă după utilizarea pastelor de dinţi sau a apelor de gură cu fluor. 127 Aminele fluorurate sunt deja cunoscute ca agenţi anticarie, ele având şi o semnificativă activitate antibacteriană împotriva bacteriilor cariogenice (Cahen şi co, 1982; Schmid şi co, 1984; Rosin şi Lincir, 1995). Recent s-a descoperit că aminele fluorurate au şi efecte antibacteriene împotriva agenţilor patogeni parodontali (Bullock şi co, 1989; Bansal şi co 1990). Cele mai multe investigaţii asupra activităţii antibacteriene a AmF au fost limitate la efectul asupra bacteriilor supragingivale. Apoi s-a arătat că AmF sunt active şi pe bacteriile subgingivale. Molecula de AmF are doua grupe funcţionale– amina organică care este agent cationic activ de suprafaţă şi ionul de fluor cu binecunoscutele sale proprietăţi anticarie. Modul de acţiune antibacteriană al AmF nu a fost studiat îndeajuns; nu este clar care este contribuţia aminei organice şi care este cea a fluorului la activitatea antibacteriană a moleculei de AmF. Se pare că fluorul interferă cu funcţiile celulei bacteriene precum glicoliza si sinteza macromoleculelor prin inhibiţia enolazei, fosfoenolpiruvat fosfotransferazei şi H – ATP azei (Hamilton , Bowden 1988). Componenta aminică a aminei fluorurate posedă proprietăţi antibacteriene proprii: partea încărcată pozitiv a aminei inhibă activitatea metabolică a bacteriei ceea ce reduce producerea de acid şi le inhibă creşterea. Aceasta reprezintă o diferenţă fundamentală în comparaţie cu ionul corespunzător al fluorurilor anorganice, NaF şi NaMFP S-a demonstrat că activitatea bactericidă a mono şi diaminelor alifatice e în

Fluorul - PDF

Document Details

Tags

Related

Summary

Full Transcript

Upgrade to continue