Fisiopatología del Tercer Parcial Diabetes PDF

DIABETES HIPERGLICEMIA - HIPOGLICEMIA DR. HUGO BARCIA VARAS, MGTR ECOTEC 2023-2024 OBJETIVOS - RESULTADOS PRESENTAR AL ESTUDIANTE UNA VISION CLARA DEL POR QUE SE PRODUCE LA DIABETES Y SUS DIFERENTES PRESENTACIONES O TIPOS, ASI COMO TAMBIEN LOS CAUSALES DE LA HIPOGLLICEMIA COMO ENTIDAD PATOLOGICA UNICA. AL FINALIZAR, EL ESTUDIANTE PODRÁ RECONOCER LA FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES Y DE LA HIPOGLICEMIA, CON EL OBJETO DE QUE SIRVA DE BASE PARA ENTABLAR MEDIOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS APROPIADOS DIABETES HIPERGLICEMIA GENERALIDADES SE ESTIMA QUE 62 MILLONES DE PERSONAS EN LAS AMÉRICAS VIVEN CON DIABETES MELLITUS (DM) TIPO2. ESTE NÚMERO SE HA TRIPLICADO EN LA REGIÓN DESDE 1980 Y SE ESTIMA QUE ALCANZARÁ LA MARCA DE 109 MILLONES PARA EL 2040, SEGÚN EL DIABETES ATLAS (NOVENA EDICIÓN). LA PREVALENCIA HA AUMENTADO MÁS RÁPIDAMENTE EN LOS PAÍSES DE INGRESOS BAJOS Y MEDIANOS QUE EN LOS PAÍSES DE INGRESOS ALTOS. LA DIABETES ES UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE CEGUERA, INSUFICIENCIA RENAL, ATAQUES CARDÍACOS, DERRAMES CEREBRALES Y AMPUTACIÓN DE MIEMBROS INFERIORES. A NIVEL MUNDIAL, ENTRE 2000 Y 2016, HUBO UN AUMENTO DEL 5% EN LA MORTALIDAD PREMATURA POR DIABETES. EN LAS AMÉRICAS, EN 2019, LA DIABETES FUE LA SEXTA CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE, CON UN ESTIMADO DE 244,084 MUERTES CAUSADAS DIRECTAMENTE POR LA DIABETES. ES LA SEGUNDA CAUSA PRINCIPAL DE AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR DISCAPACIDAD (AVAD), LO QUE REFLEJA LAS COMPLICACIONES LIMITANTES QUE SUFREN LAS PERSONAS CON DIABETES A LO LARGO DE SU VIDA. EL SOBREPESO / OBESIDAD Y LA INACTIVIDAD FÍSICA SON LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE DIABETES TIPO 2. LA PREVALENCIA DEL SOBREPESO EN LAS AMÉRICAS FUE CASI EL DOBLE DE LA OBSERVADA EN TODO EL MUNDO. ENTRE LOS ADOLESCENTES DE LAS AMÉRICAS, EL 80,7% SON INSUFICIENTEMENTE ACTIVOS. UNA DIETA SALUDABLE, ACTIVIDAD FÍSICA REGULAR, MANTENER UN PESO CORPORAL NORMAL Y EVITAR EL CONSUMO DE TABACO SON FORMAS DE PREVENIR O RETRASAR LA APARICIÓN DE LA DIABETES TIPO 2.. DIFERENTES TIPOS DE DIABETES DIABETES TIPO 1 CON LA DIABETES TIPO 1, EL CUERPO NO PRODUCE INSULINA PORQUE EL SISTEMA INMUNITARIO ATACA Y DESTRUYE LAS CÉLULAS DEL PÁNCREAS QUE LA PRODUCEN. POR LO GENERAL, SE DIAGNOSTICA LA DIABETES TIPO 1 EN NIÑOS Y ADULTOS JÓVENES, AUNQUE PUEDE APARECER A CUALQUIER EDAD. LAS PERSONAS CON DIABETES TIPO 1 TIENEN QUE USAR INSULINA TODOS LOS DÍAS PARA SOBREVIVIR. DIABETES TIPO 2 CON LA DIABETES TIPO 2, EL CUERPO NO PRODUCE O NO USA LA INSULINA ADECUADAMENTE. LA DIABETES TIPO 2 PUEDE APARECER A CUALQUIER EDAD, INCLUSO DURANTE LA INFANCIA. SIN EMBARGO, ESTE TIPO DE DIABETES SE PRESENTA CON MAYOR FRECUENCIA EN LAS PERSONAS DE MEDIANA EDAD Y EN LOS ANCIANOS. ESTE ES EL TIPO MÁS COMÚN DE DIABETES. DIABETES GESTACIONAL LA DIABETES GESTACIONAL AFECTA A ALGUNAS MUJERES DURANTE EL EMBARAZO. LA MAYORÍA DE LAS VECES, ESTE TIPO DE DIABETES DESAPARECE DESPUÉS DE QUE NAZCA EL BEBÉ. SIN EMBARGO, CUANDO UNA MUJER HA TENIDO DIABETES GESTACIONAL, TIENE MÁS PROBABILIDAD DE SUFRIR DE DIABETES TIPO 2 MÁS ADELANTE EN LA VIDA. A VECES, LA DIABETES QUE SE DIAGNOSTICA DURANTE EL EMBARAZO ES EN REALIDAD DIABETES TIPO 2. DIABETES TIPO 1 EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 1 (ANTES CONOCIDA COMO JUVENIL, INSULINODEPENDIENTE O DEPENDIENTE DE LA INSULINA), EL PACIENTE NO PRODUCE INSULINA DEBIDO A UNA DESTRUCCIÓN AUTOINMUNITARIA DE LAS CÉLULAS BETA PANCREÁTICAS, LO QUE PUEDE DESENCADENARSE ANTE UNA EXPOSICIÓN AMBIENTAL EN INDIVIDUOS CON PREDISPOSICIÓN GENÉTICA. LA DESTRUCCIÓN AVANZA SIN PROVOCAR SÍNTOMAS DURANTE MESES O AÑOS HASTA QUE LA MASA DE CÉLULAS BETA DISMINUYE HASTA UN PUNTO EN EL CUAL LAS CONCENTRACIONES DE INSULINA NO SON ADECUADAS PARA CONTROLAR LA GLUCEMIA. LA DIABETES MELLITUS TIPO 1 APARECE DURANTE LA INFANCIA O LA ADOLESCENCIA Y HASTA HACE POCO TIEMPO ERA LA FORMA DIAGNOSTICADA CON MAYOR FRECUENCIA ANTES DE LOS 30 AÑOS; NO OBSTANTE, TAMBIÉN PUEDE APARECER EN ADULTOS (DIABETES AUTOINMUNITARIA LATENTE DE LA ADULTEZ, QUE EN UN PRINCIPIO PUEDE CONFUNDIRSE CON EL TIPO 2). ALGUNOS CASOS DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 NO PARECEN TENER UNA BASE AUTOINMUNITARIA Y SE CONSIDERAN IDIOPÁTICOS. EL TIPO 1 ES RESPONSABLE DE < 10% DE LOS CASOS DE DIABETES MELLITUS. DIABETES TIPO 1 LA PATOGENIA DE LA DESTRUCCIÓN AUTOINMUNITARIA DE LAS CÉLULAS BETA INCLUYE INTERACCIONES ENTRE GENES DE SUSCEPTIBILIDAD, AUTOANTÍGENOS Y FACTORES AMBIENTALES QUE AÚN NO SE COMPRENDEN COMPLETAMENTE. LOS GENES DE SUSCEPTIBILIDAD SON LOS DEL COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD (CMH), EN ESPECIAL HLA- DR3,DQB1*0201 Y HLA-DR4,DQB1*0302, QUE SE ENCUENTRAN EN > 90% DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1, Y OTROS FUERA DEL CMH, QUE PARECEN REGULAR LA PRODUCCIÓN Y EL PROCESAMIENTO DE LA INSULINA Y AUMENTAN EL RIESGO DE DIABETES MELLITUS JUNTO CON LOS GENES DEL CMH. LOS GENES DE SUSCEPTIBILIDAD SON MÁS FRECUENTES EN ALGUNAS POBLACIONES QUE EN OTRAS, LO QUE EXPLICA LA MAYOR PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 EN CIERTOS GRUPOS ÉTNICOS (ESCANDINAVOS, SARDOS). LOS AUTOANTÍGENOS INCLUYEN LA ÁCIDO GLUTÁMICO DESCARBOXILASA, LA INSULINA, LA PROINSULINA, LA PROTEÍNA ASOCIADA CON EL INSULINOMA, LA PROTEÍNA TRANSPORTADORA DE CINC ZNT8 Y OTRAS PROTEÍNAS EN LAS CÉLULAS BETA. SE CREE QUE ESTAS PROTEÍNAS SE EXPONEN O SE LIBERAN DURANTE EL RECAMBIO NORMAL O LA LESIÓN DE LAS CÉLULAS BETA (P. EJ., DEBIDO A UNA INFECCIÓN), LO QUE SOBRE TODO ACTIVA UNA RESPUESTA INMUNITARIA MEDIADA POR CÉLULAS T QUE RESULTA EN LA DESTRUCCIÓN DE LAS CÉLULAS BETA (INSULITIS). VARIOS VIRUS (COMO COXSACKIE, RUBÉOLA, CITOMEGALOVIRUS, EPSTEIN-BARR Y RETROVIRUS) SE RELACIONARON CON EL INICIO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1. LOS VIRUS PUEDEN INFECTAR DIRECTAMENTE Y DESTRUIR A LAS CÉLULAS BETA O CAUSAR UNA DESTRUCCIÓN CELULAR INDIRECTA A TRAVÉS DE LA EXPOSICIÓN DE AUTOANTÍGENOS, LA ACTIVACIÓN DE LINFOCITOS AUTORREACTIVOS, MIMETIZANDO SECUENCIAS MOLECULARES DE AUTOANTÍGENOS QUE ESTIMULAN UNA RESPUESTA INMUNITARIA (MIMETISMO MOLECULAR) U OTROS MECANISMOS. LA EXPOSICIÓN A PRODUCTOS LÁCTEOS (EN ESPECIAL A LA PROTEÍNA DE LA LECHE DE VACA Y MATERNA BETA CASEÍNA), LA CONCENTRACIÓN ELEVADA DE NITRATOS EN EL AGUA Y EL CONSUMO INSUFICIENTE DE VITAMINA D SE ASOCIARON CON UN AUMENTO DE LA INCIDENCIA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. LA EXPOSICIÓN TEMPRANA (< 4 MESES) O TARDÍA (> 7 MESES) AL GLUTEN Y LOS CEREALES AUMENTA LA PRODUCCIÓN DE AUTOANTICUERPOS CONTRA LAS CÉLULAS DE LOS ISLOTES. DIABETES TIPO 2 EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 (ANTES CONOCIDA COMO DEL ADULTO O NO DEPENDIENTE DE LA INSULINA), LA SECRECIÓN DE INSULINA ES INADECUADA PORQUE LOS PACIENTES HAN DESARROLLADO RESISTENCIA A LA INSULINA. LA RESISTENCIA HEPÁTICA A LA INSULINA INHIBE LA SUPRESIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE GLUCOSA HEPÁTICA, Y LA RESISTENCIA PERIFÉRICA A LA INSULINA AFECTA LA ABSORCIÓN PERIFÉRICA DE GLUCOSA. ESTA COMBINACIÓN DA LUGAR A LA HIPERGLUCEMIA EN AYUNAS Y POSPRANDIAL. LOS NIVELES DE INSULINA A MENUDO SON MUY ALTOS, ESPECIALMENTE AL PRINCIPIO DE LA ENFERMEDAD. MÁS TARDE EN EL TRANSCURSO DE LA ENFERMEDAD, LA PRODUCCIÓN DE INSULINA PUEDE CAER, LO QUE EXACERBA LA HIPERGLUCEMIA. EN GENERAL, LA ENFERMEDAD APARECE EN ADULTOS Y ES MÁS FRECUENTE A MEDIDA QUE AVANZA LA EDAD; HASTA UN TERCIO DE LOS ADULTOS > 65 AÑOS DE EDAD TIENEN TOLERANCIA ALTERADA A LA GLUCOSA. EN LOS ADULTOS MAYORES, LOS NIVELES DE GLUCEMIA ALCANZAN NIVELES MÁS ALTOS DESPUÉS DE LA INGESTA QUE EN LOS ADULTOS MÁS JÓVENES, ESPECIALMENTE DESPUÉS DE COMIDAS CON ALTA CARGA DE CARBOHIDRATOS. LOS NIVELES DE GLUCOSA TAMBIÉN TARDAN MÁS EN RETORNAR A VALORES NORMALES, EN PARTE COMO CONSECUENCIA DE LA ACUMULACIÓN DE GRASA VISCERAL Y ABDOMINAL Y LA DISMINUCIÓN DE LA MASA MUSCULAR. DIABETES TIPO 2 LA PATOGENIA ES COMPLEJA Y MAL COMPRENDIDA. APARECE UNA HIPERGLUCEMIA CUANDO LA SECRECIÓN DE INSULINA YA NO PUEDE COMPENSAR LA RESISTENCIA A LA INSULINA. AUNQUE LA RESISTENCIA A LA INSULINA ES CARACTERÍSTICA EN LAS PERSONAS CON DIABETES TIPO 2 Y AQUELLOS CON ALTO RIESGO DE DESARROLLARLA, TAMBIÉN EXISTE EVIDENCIA DE DISFUNCIÓN DE LAS CÉLULAS BETA Y DETERIORO DE LA SECRECIÓN DE LA INSULINA QUE PROGRESA CON EL PASO DEL TIEMPO, QUE INCLUYE: ALTERACIÓN DE LA PRIMERA FASE DE LA SECRECIÓN DE INSULINA PÉRDIDA DE LA SECRECIÓN PULSÁTIL NORMAL DE INSULINA UN AUMENTO EN LA SEÑALIZACIÓN PARA LA SECRECIÓN DE PROINSULINA, QUE INDICA ALTERACIÓN DEL PROCESAMIENTO DE LA INSULINA UNA ACUMULACIÓN DEL POLIPÉPTIDO AMILOIDE DEL ISLOTE (UNA PROTEÍNA NORMALMENTE SECRETADA CON LA INSULINA) POR SÍ SOLA, LA HIPERGLUCEMIA PUEDE DETERIORAR LA SECRECIÓN DE INSULINA PORQUE LAS DOSIS ALTAS DE GLUCOSA DESENSIBILIZAN A LAS CÉLULAS BETA O CAUSAN UNA DISFUNCIÓN DE LAS CÉLULAS BETA (TOXICIDAD DE LA GLUCOSA). LA OBESIDAD Y EL AUMENTO DE PESO SON DETERMINANTES SUSTANCIALES DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2. AMBOS SE ASOCIAN CON ALGUNOS DETERMINANTES GENÉTICOS, PERO TAMBIÉN REFLEJAN EL IMPACTO DE LA DIETA, EL EJERCICIO Y EL ESTILO DE VIDA. LA INCAPACIDAD PARA SUPRIMIR LA LIPÓLISIS EN EL TEJIDO ADIPOSO INCREMENTA LAS CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS DE ÁCIDOS GRASOS LIBRES, QUE PUEDEN COMPROMETER EL TRANSPORTE DE GLUCOSA ESTIMULADO POR LA INSULINA Y LA ACTIVIDAD DE LA GLUCÓGENO SINTASA MUSCULAR. OTROS TIPOS DE DIABETES UNA PEQUEÑA PROPORCIÓN DE LOS CASOS ESTÁ REPRESENTADA POR VARIOS TIPOS DE DIABETES MELLITUS. LAS CAUSAS INCLUYEN: DIABETES MONOGÉNICA DEBIDO A DEFECTOS GENÉTICOS QUE AFECTAN LA FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS BETA, LA ACCIÓN DE LA INSULINA O EL DNA MITOCONDRIAL (P. EJ., DIABETES JUVENIL DE INICIO EN LA MADUREZ, DIABETES NEONATAL) CONDICIONES QUE AFECTAN EL PÁNCREAS (P. EJ., FIBROSIS QUÍSTICA, PANCREATITIS, HEMOCROMATOSIS, PANCREATECTOMÍA) ENDOCRINOPATÍAS (P. EJ., SÍNDROME DE CUSHING, ACROMEGALIA) FÁRMACOS, SOBRE TODO GLUCOCORTICOIDES, BETA-BLOQUEANTES, INHIBIDORES DE LA PROTEASA, ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS, INHIBIDORES DEL PUNTO DE CONTROL INMUNITARIO E INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA EL EMBARAZO CAUSA CIERTO GRADO DE RESISTENCIA A LA INSULINA EN TODAS LAS MUJERES, PERO SÓLO UNAS POCAS DESARROLLAN DIABETES GESTACIONAL. DIABETES GESTACIONAL SINTOMAS LOS SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES DE LA DIABETES MELLITUS SON LOS DE LA HIPERGLUCEMIA. LA HIPERGLUCEMIA LEVE DE LA DIABETES MELLITUS TEMPRANA ES A MENUDO ASINTOMÁTICA; POR LO TANTO, EL DIAGNÓSTICO PUEDE RETRASARSE MUCHOS AÑOS SI NO SE REALIZA UN CRIBADO DE RUTINA. LA HIPERGLUCEMIA MÁS SIGNIFICATIVA CAUSA GLUCOSURIA Y POR LO TANTO, UNA DIURESIS OSMÓTICA, QUE PRODUCE POLAQUIURIA, POLIURIA Y POLIDIPSIA CON PROGRESIÓN A HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA Y DESHIDRATACIÓN. LA DESHIDRATACIÓN GRAVE PRODUCE DEBILIDAD, CANSANCIO Y ALTERACIONES DEL ESTADO MENTAL. LOS SÍNTOMAS PUEDEN APARECER Y DESAPARECER CON LAS FLUCTUACIONES DE LA GLUCEMIA. LOS SÍNTOMAS DE LA HIPERGLUCEMIA PUEDEN ASOCIARSE CON POLIFAGIA, PERO EL PACIENTE NO SUELE PREOCUPARSE DEMASIADO POR ESTE TRASTORNO. LA HIPERGLUCEMIA TAMBIÉN PUEDE OCASIONAR PÉRDIDA DE PESO, NÁUSEAS Y VÓMITOS, ADEMÁS DE VISIÓN BORROSA, Y PREDISPONER AL DESARROLLO DE INFECCIONES BACTERIANAS O MICÓTICAS. FACTORES DE RIESGO LOS FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES TIPO 2 INCLUYEN EDAD ≥ 35 SOBREPESO U OBESIDAD ESTILO DE VIDA SEDENTARIO ANTECEDENTES FAMILIARES DE DIABETES MELLITUS DE TIPO 2 ANTECEDENTES DE ALTERACIÓN DE LA REGULACIÓN DE LA GLUCOSA (PREDIABETES) DIABETES MELLITUS GESTACIONAL O PARTO DE UN BEBÉ > 4,1 KG HIPERTENSIÓN DISLIPIDEMIA (COLESTEROL HDL (HIGH-DENSITY LIPOPROTEIN) < 35 MG/DL [0,9 MMOL/L] O NIVEL DE TRIGLICÉRIDOS > 250MG/DL [2,8 MMOL/L]) ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SÍNDROME DEL OVARIO POLIQUÍSTICO RAZA O GRUPO ÉTNICO AFRICANO, HISPANO, ASIÁTICO AMERICANO O INDIO AMERICANO ENFERMEDAD DEL HÍGADO GRASO INFECCIÓN POR HIV HIPOGLICEMIA GENERALIDADES LA HIPOGLUCEMIA SINTOMÁTICA NO RELACIONADA CON EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS ES RELATIVAMENTE INFRECUENTE, EN PARTE PORQUE EL CUERPO TIENE GRAN CANTIDAD DE MECANISMOS CONTRARREGULADORES QUE COMPENSAN LA HIPOGLUCEMIA. LAS CONCENTRACIONES DE GLUCAGÓN Y ADRENALINA CRECEN EN RESPUESTA A UNA HIPOGLUCEMIA AGUDA Y PARECEN CONSTITUIR LA PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA. LAS CONCENTRACIONES DE CORTISOL Y HORMONA DE CRECIMIENTO TAMBIÉN SE INCREMENTAN EN FORMA AGUDA Y SON IMPORTANTES PARA LA RECUPERACIÓN DE LA HIPOGLUCEMIA PROLONGADA. EL UMBRAL PARA LA SECRECIÓN DE ESTAS HORMONAS SUELE ENCONTRARSE POR ENCIMA DEL VALOR QUE GENERA LOS SÍNTOMAS DE LA HIPOGLUCEMIA. CAUSAS EN LOS ADULTOS QUE IMPRESIONAN SANOS Y NO TIENEN DIABETES, EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INCLUYE TRASTORNOS MEDIADOS POR LA INSULINA Y NO MEDIADOS POR LA INSULINA. LAS CAUSAS MEDIADAS POR INSULINA INCLUYEN INSULINA EXÓGENA USO DE SECRETAGOGO DE INSULINA (SULFONILUREA) INSULINOMA SÍNDROME DE HIPOGLUCEMIA PANCREATÓGENA NO INSULINOMA (NIPHS) HIPOGLUCEMIA POSBARIÁTRICA HIPOGLUCEMIA AUTOINMUNITARIA POR INSULINA EL INSULINOMA ES UN TUMOR NEUROENDOCRINO INFRECUENTE COMPUESTO POR CÉLULAS BETA PRODUCTORAS DE INSULINA. POR LO GENERAL, CAUSA HIPOGLUCEMIA EN AYUNAS, AUNQUE TAMBIÉN PUEDE OCURRIR HIPOGLUCEMIA POSPRANDIAL. LA HIPOGLUCEMIA POSBARIÁTRICA ES UNA HIPOGLUCEMIA HIPERINSULINÉMICA QUE SE DESARROLLA A VECES AÑOS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA (EN ESPECIAL UNA DERIVACIÓN GÁSTRICA EN Y DE ROUX). CAUSAS LAS CAUSAS NO MEDIADAS POR INSULINA INCLUYEN: INSUFICIENCIA SUPRARRENAL USO DE FÁRMACOS DISTINTOS DE LA INSULINA O UNA SULFONILUREA (P. EJ., QUININA, GATIFLOXICINA, PENTAMIDINA, ALCOHOL) EN LOS PACIENTES ENFERMOS, EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TAMBIÉN INCLUYE TRASTORNOS MEDIADOS POR LA INSULINA Y NO MEDIADOS POR LA INSULINA. LOS TRASTORNOS MEDIADOS POR INSULINA INCLUYEN: INSULINA EXÓGENA USO DE SECRETAGOGO DE INSULINA (SULFONILUREA) LOS TRASTORNOS NO MEDIADOS POR INSULINA INCLUYEN: DESNUTRICIÓN O INANICIÓN CIRROSIS SEPSIS ENFERMEDAD RENAL TERMINAL INSUFICIENCIA CARDÍACA, SI ESTÁ AVANZADA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL HIPOGLUCEMIA NO PRODUCIDA POR UN TUMOR DE LAS CÉLULAS DE LOS ISLOTES USO DE FÁRMACOS DISTINTOS DE LA INSULINA O UNA SULFONILUREA SINTOMAS LA ACTIVACIÓN AUTÓNOMA MÁXIMA EN RESPUESTA A LA HIPOGLUCEMIA CAUSA SUDORACIÓN, NÁUSEAS, CALOR, TEMBLOR, PALPITACIONES Y POSIBLEMENTE HAMBRE Y PARESTESIAS. EL APORTE INSUFICIENTE DE GLUCOSA AL ENCÉFALO PROVOCA CEFALEA, VISIÓN BORROSA O DOBLE, CONFUSIÓN, AGITACIÓN, CONVULSIONES Y COMA. EN LOS ADULTOS MAYORES, LA HIPOGLUCEMIA PUEDE CAUSAR SÍNTOMAS SIMILARES A LOS DE UN ICTUS O ACCIDENTE CEREBROVASCULAR, CON AFASIA O HEMIPARESIAS, Y TIENE MÁS PROBABILIDADES DE DESENCADENAR UN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR, UN INFARTO DE MIOCARDIO Y LA MUERTE SÚBITA. LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS DE LARGA EVOLUCIÓN PUEDEN NO ADVERTIR LOS EPISODIOS DE HIPOGLUCEMIA PORQUE YA NO EXPERIMENTAN SÍNTOMAS AUTÓNOMOS (DESCONOCIMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA). EN ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN EN CONDICIONES CONTROLADAS, LOS SÍNTOMAS AUTÓNOMOS EMPIEZAN CUANDO LA GLUCEMIA ALCANZA UN VALOR DE ALREDEDOR DE 60 MG/DL (3,3 MMOL/L), MIENTRAS QUE LOS SÍNTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SE PRESENTAN CON VALORES DE GLUCEMIA EN O POR DEBA JO DE 50 MG/DL (2,8 MMOL/L). SIN EMBARGO, LOS SÍNTOMAS COMPATIBLES CON HIPOGLUCEMIA SON MUCHO MÁS FRECUENTES QUE EL TRASTORNO PROPIAMENTE DICHO. EN CAMBIO, LAS PERSONAS CON NIVELES DE GLUCEMIA DENTRO DE ESTOS UMBRALES PUEDEN NO EXPERIMENTAR SÍNTOMAS, MIENTRAS QUE MUCHAS PERSONAS CON SÍNTOMAS QUE SUGIEREN HIPOGLUCEMIA PRESENTAN GLUCEMIAS NORMALES. SINTOMAS DIAGNOSTICO EN LOS PACIENTES CON DIABETES QUE RECIBEN INSULINA O HIPOGLUCEMIANTES, EL NIVEL DE GLUCOSA EN SANGRE 10 mU/L, la probabilidad de progresión a hipotiroidismo clínico con concentraciones séricas bajas de T4 libre durante los siguientes 10 años es elevada. Estos pacientes también tienen más probabilidades de tener hipercolesterolemia y la aterosclerosis.  En aquellos con concentraciones de TSH entre 4,5 y 10 mU/L, resulta razonable realizar una prueba con levotiroxina si el paciente presenta síntomas de hipotiroidismo inicial (p. ej., cansancio, depresión). SINTOMAS  El coma mixedematoso es una complicación del hipotiroidismo que amenaza la vida del paciente y en general se produce en presencia de hipotiroidismo de larga data.  Sus características consisten en coma con hipotermia extrema (temperatura entre 24 y 32,2° C), arreflexia, convulsiones y depresión respiratoria con retención de dióxido de carbono. COMA  La hipotermia grave puede pasar inadvertida, salvo que se usen MIXEDEMATOSO termómetros con lecturas bajas.  El diagnóstico rápido basado en el juicio clínico, la anamnesis y la exploración física resulta fundamental porque el paciente puede morir si no se implementa un tratamiento rápido.  Los factores desencadenantes abarcan enfermedades, infecciones, traumatismos, fármacos que inhiben el sistema nervioso central y la exposición al frío. Las causas más comunes son en general:  Enfermedad de Graves  Bocio multinodular  Tiroiditis  Nódulo "caliente", individual, autónomo, hiperfuncionante La enfermedad de Graves (bocio tóxico generalizado), que es la causa más frecuente de hipertiroidismo, se caracteriza por hipertiroidismo y una o varias de las siguientes características: HIPERTIROIDISMO  Bocio  Exoftalmos  Dermopatía invasora  La enfermedad de Graves se debe a la presencia de un autoanticuerpo contra el receptor tiroideo de la hormona tiroideoestimulante (TSH) que, a diferencia de la mayoría de los autoanticuerpos, que son inhibidores, es estimulador y promueve la síntesis y la secreción continua de una cantidad excesiva de T4 y T3.  La patogenia de la oftalmopatía infiltrante (responsable del exoftalmos en la enfermedad de Graves) se comprende poco, pero puede estar relacionada con la presencia de inmunoglobulinas dirigidas contra los receptores de TSH en los fibroblastos y la grasa de la órbita, que promueven la liberación de citocinas proinflamatorias, el desarrollo de inflamación y la acumulación de glucosaminoglucanos. ENF. GRAVES  La oftalmopatía también puede desarrollarse antes del establecimiento del hipertiroidismo o tan tarde como 20 años después, y a menudo empeora o desaparece independientemente de la evaluación clínica del hipertiroidismo.  La oftalmopatía típica asociada con una función tiroidea normal se denomina enfermedad de Graves eutiroidea.  El bocio tóxico solitario o multinodular (enfermedad de Plummer) a menudo es secundario a mutaciones en el gen del receptor de TSH que causan la activación continua de la tiroides.  Los pacientes con bocio nodular tóxico no experimentan las manifestaciones mencionadas de la enfermedad autoinmunitaria ni tienen los anticuerpos circulantes identificados en los pacientes con enfermedad de Graves. Asimismo, y a diferencia de la enfermedad de Graves, los bocios tóxicos solitarios y multinodulares no suelen remitir.  La enfermedad inflamatoria tiroidea (tiroiditis) incluye la tiroiditis granulomatosa subaguda, la tiroiditis de Hashimoto y la tiroiditis linfocítica subclínica, que es una variedad de la de Hashimoto.  El hipertiroidismo es más frecuente en la tiroiditis granulomatosa subaguda y se produce como resultado de cambios destructivos en la glándula y de la secreción de las hormonas almacenadas, pero no debido al aumento de la síntesis. A continuación puede desarrollarse un hipotiroidismo.  La secreción inapropiada de TSH es una causa infrecuente. Los pacientes con hipertiroidismo tienen concentraciones casi indetectables de TSH, excepto aquellos que tienen un adenoma en el lóbulo anterior de la hipófisis que secreta TSH o los que presentan resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea.  Las concentraciones de TSH son elevadas, y la TSH producida en ambos trastornos tiene mayor actividad biológica que la TSH normal. En los pacientes con un adenoma hipofisario secretor de TSH hay un aumento de la concentración sanguínea de la subunidad-alfa de la TSH (útil para el diagnóstico diferencial).  El hipertiroidismo inducido por fármacos puede ser provocado por la amiodarona, los inhibidores del punto de control inmunitario (checkpoint inhibitors) usados en la terapia contra el cáncer, el alemtuzumab empleado en el tratamiento de la esclerosis múltiple o el interferón-alfa, capaces de inducir tiroiditis con hipertiroidismo y otras enfermedades tiroideas.  Aunque el litio suele producir hipotiroidismo, rara vez ocasiona hipertiroidismo. Los pacientes que reciben estos medicamentos deben controlarse estrictamente.  En el hipertiroidismo, la concentración sérica de T3 suele aumentar más que la concentración de T4, lo que puede deberse a la mayor secreción de T3 y a la conversión de T4 en T3 en los tejidos periféricos.  En algunos pacientes, sólo aumenta la concentración de T3 (tirotoxicosis por T3).  La toxicosis por T3 puede desarrollarse en cualquiera de los trastornos comunes que causan hipertiroidismo, incluso en la Fisiopatologìa enfermedad de Graves, el bocio multinodular y el nódulo tiroideo solitario que funciona en forma autónoma.  Si la toxicosis por T3 no se trata, el paciente también suele desarrollar alteraciones de las pruebas de laboratorio típicas del hipertiroidismo (es decir, aumento de la concentración de T4 y de la captación de yodo-123).  Las diversas formas de tiroiditis suelen estar precedidas por una fase hipertiroidea, que a su vez deja paso a una fase hipotiroidea.  El bocio simple no tóxico, que es el tipo de tiroideomegalia más frecuente, suele identificarse durante la pubertad, el embarazo y la menopausia. La causa suele ser incierta. Las causas conocidas incluyen:  Defectos intrínsecos de la producción de hormona tiroidea  La ingestión de alimentos que contienen sustancias que inhiben la síntesis de la hormona tiroidea (goitrógenos, p. ej., la yuca, el brócoli, la coliflor, la col), como puede ocurrir en países en los que la deficiencia de yodo es común  Fármacos que disminuyen la síntesis de hormona tiroidea (p. ej., amiodarona BOCIO u otros compuestos con yodo, litio)  La deficiencia de yodo es infrecuente en los Estados Unidos, pero sigue siendo la causa más frecuente de bocio en todo el mundo (denominado bocio endémico).  Estos pacientes experimentan pequeñas elevaciones compensadoras de la concentración de la hormona tiroideoestimulante (TSH), lo que evita el hipotiroidismo, pero la estimulación generada por la TSH promueve la formación del bocio.  Los ciclos recurrentes de estimulación e involución pueden promover el desarrollo de bocios no tóxicos nodulares. No obstante, la verdadera etiología de la mayoría de los bocios no tóxicos que se presentan en áreas sin deficiencia de yodo permanece oculta. INFARTO MIOCARDIO DR. HUGO JAVIER BARCIA VARAS, MGTR ECOTEC 2023- 2024  Presentar una visión general sobre la fisiopatología del Infarto, tipos, sintomatología OBJETIVOS y medios diagnósticos generales. RESULTADOS  Al finalizar, el estudiante reconocerá los tipos de infarto y sus implicaciones clínicas. ANGINA GENERALIDADES La angina de pecho puede ser  Estable  Inestable  En los pacientes con angina estable, la relación entre la carga de trabajo o la demanda miocárdica y la isquemia suele ser bastante predecible.  La angina inestable empeora clínicamente la angina de pecho (p. ej., angina en reposo o aumento de la frecuencia y/o la intensidad de los episodios). GENERALIDADES  El estrechamiento de una arteria con aterosclerosis no es fijo y varía de acuerdo con las fluctuaciones normales del tono arterial que se observan en todas las personas.  En consecuencia, un número mayor de individuos tiene angina de pecho durante la mañana, cuando el tono arterial es relativamente elevado. Asimismo, las alteraciones de la función endotelial pueden generar fluctuaciones en el tono arterial, lo que se observa por ejemplo en el endotelio lesionado por ateromas, que al enfrentarse a un pico catecolaminérgico experimenta una vasoconstricción en lugar de dilatarse (respuesta normal).  A medida que la isquemia miocárdica aumenta, el pH de la sangre acumulada en el seno coronario desciende, el potasio intracelular se pierde, se acumula lactato, aparecen alteraciones electrocardiográficas y la función ventricular (sistólica y diastólica) se deteriora.  La presión diastólica del ventrículo izquierdo suele GENERALIDADES aumentar durante la angina de pecho y esto a veces induce el desarrollo de congestión pulmonar y disnea.  El mecanismo exacto a través del cual se desarrollan estas molestias no se ha definido con precisión, aunque puede relacionarse con la estimulación nerviosa inducida por metabolitos secretados durante la hipoxia. SINTOMAS  La angina de pecho puede manifestarse con un dolor indefinido poco preocupante o convertirse en poco tiempo en una compresión precordial intensa y grave. Rara vez el paciente la describe como dolor.  Las molestias se perciben con mayor frecuencia por debajo del esternón, aunque la localización varia. El dolor puede irradiar al hombro izquierdo y hacia abajo en dirección a la cara interna del brazo izquierdo, incluso hasta los dedos, hacia la espalda, la garganta, el maxilar y los dientes y, ocasionalmente, hacia la cara interna del brazo derecho. También puede percibirse en el epigastrio.  Las molestias provocadas por la angina de pecho nunca se sienten por encima del nivel de las orejas ni por debajo del ombligo.  Las mujeres son más propensas a experimentar síntomas atípicos como sensación urente o hipersensibilidad a la palpación en la espalda, los hombros, los brazos o la mandíbula.  Puede ocurrir angina atípica (p. ej., con distensión, gases, dolor abdominal) en algunos pacientes. Otros pacientes presentan una disnea por un aumento agudo reversible de la presión de llenado del ventrículo izquierdo, a menudo asociado con isquemia.  La descripción de los síntomas proporcionada por el paciente suele ser imprecisa, lo que puede dificultar la distinción entre angina y disnea. Dado que los síntomas isquémicos tardan un minuto o más en resolverse, los breves y efímeros rara vez representan una angina de pecho.  Entre e incluso durante los episodios de angina, los hallazgos en el examen físico pueden ser normales. No obstante, durante la crisis, la frecuencia cardíaca puede aumentar en forma moderada, la tensión arterial suele ser alta, los ruidos cardíacos impresionan distantes y el choque de la punta es más difuso.  El segundo ruido cardíaco (S2) puede tornarse paradójico como resultado de la prolongación de la eyección del ventrículo izquierdo durante el episodio de isquemia. Es frecuente un cuarto ruido cardíaco (S4), y puede desarrollarse un tercer ruido cardíaco (S3).  Si la isquemia causa disfunción localizada del músculo papilar, que a su vez produce insuficiencia mitral.  La angina de pecho aparece típicamente durante el ejercicio o una emoción intensa, en general no dura más de unos pocos minutos y cede con el reposo.  La respuesta al ejercicio suele ser predecible, pero en algunos pacientes el ejercicio bien tolerado un día puede desencadenar un episodio de angina de pecho otro día debido a las variaciones del tono arterial.  Los síntomas se exageran cuando se realiza un esfuerzo o ejercicio después de una comida o en clima frío; por ejemplo, una caminata contra el viento o el primer contacto con aire frío al salir de una habitación cálida puede generar una crisis.  La frecuencia de los episodios puede variar desde varios en un día hasta intervalos libres de síntomas de semanas, meses o años. La frecuencia de las crisis puede aumentar (llamada angina "in crescendo") y provocar un infarto de miocardio o la muerte.  Por el contrario, los ataques pueden disminuir gradualmente hasta desaparecer si se desarrolla una circulación coronaria colateral adecuada, el área isquémica se infarta o el paciente presenta una insuficiencia cardíaca o claudicación intermitente que limita la actividad. Pregunta de examen  La angina nocturna se manifiesta cuando un sueño provoca cambios significativos en la respiración, la frecuencia del pulso y la tensión arterial.  Su aparición puede indicar una insuficiencia ventricular izquierda recidivante y es equivalente a la disnea nocturna.  La posición de decúbito aumenta el retorno venoso, estira las fibras miocárdicas y aumenta la tensión mural, lo que a su vez incrementa la demanda miocárdica de oxígeno.  La angina del decúbito es la angina de pecho que se produce de forma espontánea durante el reposo. En general, se asocia con un aumento moderado de la frecuencia cardíaca y, a veces, con hipertensión arterial significativa, que incrementa la demanda miocárdica de oxígeno.  Estas elevaciones pueden ser la causa de la angina en reposo o el resultado de la isquemia inducida por la rotura de una placa y la formación de un trombo.  Si la angina no se resuelve, la demanda miocárdica de oxígeno no satisfecha se incrementa en forma adicional y la probabilidad de que se produzca un infarto de miocardio es mayor. Angina inestable  Dado que los pacientes suelen poder predecir las características de la angina, el hallazgo de alguna variación (p. ej., angina en reposo, angina de reciente comienzo, angina progresiva) debe considerarse grave, en especial cuando la angina es grave (es decir, clase 3 o 4 de la Sociedad Cardiovascular Canadiense). Estos cambios constituyen la angina inestable y requieren evaluación y tratamiento urgentes. Isquemia silente  Los pacientes con enfermedad coronaria (en particular aquellos con diabetes) pueden presentar isquemia sin síntomas. La isquemia silente a veces se manifiesta con anomalías asintomáticas transitorias del segmento ST-T que se identifican en la ergometría o la monitorización con Holter de 24 horas.  En ocasiones, la gammagrafía permite documentar la isquemia miocárdica asintomática en situaciones de esfuerzo físico o mental. La isquemia silente y la angina de pecho pueden coexistir y expresarse en diferentes momentos. El pronóstico depende de la gravedad de la enfermedad coronaria.  Síntomas típicos  Electrocardiografía (ECG)  Prueba con estrés con ECG o estudios de diagnóstico por la imagen (que emplea ecocardiografía, gammagrafía con radionúclidos o positron emission tomography [PET], RM) DIAGNOSTICO  Angiotomografía o TC de reserva de flujo fraccional (TC FFR)  Angiografía coronaria para síntomas significativos, ecocardiografía positiva o lesiones significativas observadas en la TC FFR. Si se realiza durante una crisis anginosa, es probable que el ECG muestre cambios isquémicos reversibles:  Onda T discordante con el vector QRS  Depresión del segmento ST (típica)  Infarto de miocardio con elevación del segmento ST  Disminución de la altura de la onda R  Trastornos intraventriculares o de conducción de la rama del haz EKG  Arritmia (generalmente extrasístoles ventriculares) Entre las crisis anginosas: el ECG (y habitualmente la función del ventrículo izquierdo) es normal en reposo en alrededor del 30% de los pacientes con antecedentes típicos de angina de pecho, incluso en los que presentan una enfermedad extensa de 3 vasos. En el 70% restante, el ECG muestra evidencias de infarto previo, hipertrofia o anormalidades inespecíficas del segmento ST y la onda T (ST-T). Un ECG en reposo anormal aislado no establece ni refuta el diagnóstico. INFARTO El infarto de miocardio se define como la necrosis miocárdica en un entorno clínico compatible con isquemia miocárdica (1). Estas condiciones pueden ser satisfechas cuando hay un aumento de los marcadores cardíacos y por lo menos uno de los siguientes:  Síntomas de isquemia  Cambios en el ECG indicativos de isquemia reciente (cambios significativos ST/T o bloqueo de la rama izquierda del haz)  Desarrollo de ondas Q patológicas GENERALIDADES  Evidencia de nueva pérdida de miocardio o una nueva anormalidad regional del movimiento de la pared miocárdica en los estudios de imágenes  Evidencia de trombo intracoronario en la angiografía o la autopsia  Se utilizan criterios ligeramente diferentes para diagnosticar IM durante y después de la intervención coronaria percutánea o la cirugía de revascularización miocárdica, y como causa de muerte súbita. El IM se puede clasificar en 5 tipos basados en la etiología y las circunstancias:  Tipo 1: IM espontáneo causado por isquemia debido a un evento coronario primario (p. ej., rotura de placa, erosión, o fisuras; disección coronaria)  Tipo 2: Isquemia debido al aumento de la demanda de oxígeno (p. ej., hipertensión), o disminución de la oferta (p. ej., espasmo de las arterias coronarias o embolia, arritmias, hipotensión) TIPOS  Tipo 3: Relacionado con muerte súbita inesperada de causa cardíaca  Tipo 4a: asociado con la intervención coronaria percutánea (signos y síntomas de un infarto de miocardio con valores de cTn > 5 × el percentil 99 del límite superior)  Tipo 4b: Asociado con trombosis documentada de la prótesis endovascular (stent)  Tipo 5: asociado con la cirugía de revascularización miocárdica (signos y síntomas de un infarto de miocardio con valores de cTn > 10 × percentil 99 del límite superior) Preguntas de examen  El infarto del ventrículo derecho suele deberse a la obstrucción de la arteria coronaria derecha o de una arteria circunfleja izquierda dominante y se caracteriza por el aumento de la presión de llenado del ventrículo derecho, a menudo asociado con una insuficiencia tricuspídea grave y una reducción del gasto cardíaco.  El infarto inferoposterior causa cierto grado de disfunción del ventrículo derecho en aproximadamente el 50% de los pacientes y causa trastornos hemodinámicos en el 10 al 15% de los casos.  Debe sospecharse una disfunción del ventrículo derecho en todo LOCALIZACION paciente con infarto de miocardio inferoposterior y aumento de la presión en la vena yugular asociados con hipotensión arterial o shock. El infarto del ventrículo derecho que complica un infarto del ventrículo izquierdo aumenta significativamente el riesgo de mortalidad.  Los infartos anteriores tienden a ser más grandes y a presentar peor pronóstico que los inferoposteriores. En general, se deben a una obstrucción de la arteria coronaria izquierda, en especial de la arteria descendente anterior, mientras que los infartos inferoposteriores reflejan una obstrucción de la arteria coronaria derecha o de la arteria circunfleja izquierda dominante. El infarto puede ser  Transmural  No transmural  Los infartos transmurales comprometen todo el espesor del miocardio, desde el epicardio hasta el endocardio, y suelen caracterizarse por ondas Q anormales en el ECG.  Los infartos no transmurales (incluidos los subendocárdicos) no se extienden a través de toda la pared ventricular y sólo causan alteraciones del segmento ST y la onda T (ST-T). Los infartos subendocárdicos suelen comprometer el tercio interno del miocardio, donde la tensión mural es máxima y el flujo EXTENSION sanguíneo miocárdico es más vulnerable a producir cambios en la circulación. Estos infartos pueden presentarse tras un período prolongado de hipotensión arterial.  Dado que la profundidad transmural de la necrosis no puede determinarse con precisión mediante la evaluación clínica, los infartos suelen clasificarse como IMEST o IMSEST en función del hallazgo de supradesnivel del segmento ST u ondas Q en el ECG.  El infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST, infarto de miocardio subendocárdico) representa la necrosis miocárdica (reflejada a través de los marcadores cardíacos en sangre, con incremento de las concentraciones de troponina I o troponina T y CK) sin elevación aguda del segmento ST. Pueden encontrarse cambios electrocardiográficos como infradesnivel del segmento ST, inversión de la onda T o ambos.  El primer síntoma del infarto suele ser el dolor visceral subesternal profundo descrito por el paciente como un dolor continuo o una compresión, que suele irradiar a la espalda, la mandíbula, el brazo izquierdo, el brazo derecho, los hombros o a todas estas áreas.  El dolor es similar al de la angina de pecho, pero suele ser más intenso y prolongado y se asocia con mayor frecuencia con disnea, sudoración, náuseas y/o vómitos y se alivia menos o sólo temporalmente con reposo o administración de nitroglicerina.  No obstante, las molestias pueden ser leves y alrededor del 20% de los infartos agudos de miocardio es silente (es decir, asintomático o que SINTOMAS causa síntomas indefinidos que el paciente no reconoce como una enfermedad), con mayor frecuencia en los pacientes con diabetes.  Los pacientes suelen interpretar estas molestias como indigestión, en particular porque pueden atribuir el alivio espontáneo erróneamente a la emisión de eructos o al consumo de antiácidos. En algunos individuos, el infarto se manifiesta con síncope.  Las mujeres tienen más probabilidades de presentar molestias torácicas atípicas. Los ancianos pueden informar disnea con mayor asiduidad que dolor torácico de tipo isquémico.  En los episodios isquémicos graves, el paciente suele experimentar dolor muy intenso, inquietud y miedo. También puede presentar náuseas y vómitos, en especial cuando el infarto de miocardio afecta la pared inferior.  La piel puede ser pálida, fría y sudorosa. Puede identificarse cianosis periférica o central. El pulso puede ser filiforme y la tensión arterial es variable, aunque muchos pacientes presentan cierto grado de hipertensión arterial cuando recién empiezan a percibir el dolor.  Los ruidos cardíacos suelen auscultarse algo distantes y casi siempre se detecta un cuarto ruido. También puede identificarse un soplo SINTOMAS sistólico apical suave de tono agudo (que refleja la disfunción del músculo papilar).  La detección de un roce pocas horas después del establecimiento de los síntomas del infarto de miocardio hace sospechar una pericarditis aguda en lugar de un infarto de miocardio.  No obstante, los roces, en general evanescentes, suelen identificarse durante el segundo y el tercer día posteriores al infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST.  En alrededor del 15% de los pacientes, suele hallarse hipersensibilidad a la palpación de la pared torácica.  ECG seriados  Medición seriada de los marcadores cardíacos  Angiografía coronaria inmediata (salvo que se administren fibrinolíticos) en los pacientes con IMEST o complicaciones (p. ej., dolor torácico DIAGNOSTICO persistente, aumento muy notable de los marcadores cardíacos, arritmias inestables)  Angiografía coronaria tardía (entre 24 y 48 h más tarde) en pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST sin complicaciones  El diagnóstico electrocardiográfico de infarto de miocardio es más difícil cuando se detecta un bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His, porque provoca cambios semejantes a los del infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST.  El supradesnivel del segmento ST concordante con el complejo QRS sugiere con intensidad un infarto de miocardio de la misma manera que un supradesnivel DIAGNOSTICO del segmento ST > 5 mm en al menos 2 derivaciones precordiales.  No obstante, en general, todo paciente con síntomas sospechosos y bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His de reciente comienzo (o no documentado en forma previa) debe tratarse como si tuviera un infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST.  Los marcadores cardíacos (marcadores séricos de la lesión celular miocárdica) son enzimas cardíacas (p. ej., creatina cinasa-isoenzima MB [CK-MB]) y contenidos celulares (p. ej., troponina I, troponina T, mioglobina) que se liberan a la corriente sanguínea tras la necrosis de las células miocárdicas. MARCADORES  Los marcadores aparecen en diferentes períodos CARDIACOS después de la lesión y su concentración desciende a distintas velocidades.  La sensibilidad y la especificidad para detectar la lesión celular miocárdica varían significativamente entre estos marcadores, pero las troponinas (cTn) son los más sensibles y específicos y son los marcadores de elección. PREGUNTA DE EXAMEN HIPERTENSION HIPOTENSION DR. HUGO BARCIA VARAS, MGTR ECOTEC 2023- 2024 OBJETIVO - RESULTADO ENSEÑAR Y ANALIZAR CON EL ESTUDIANTE LA FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSION E HIPOTENSION ARTERIAL Y SUS SINDROMES ASOCIADOS. AL FINALIZAR, EL ESTUDIANTE PODRA HABER ENTENDIDO LAS PARTICULARIDADES DE LOS SINDROMES HIPERTENSIVOS E HIPOTENSIVOS. HIPERTENSION LA HIPERTENSIÓN SE DEFINE COMO UNA TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA ≥ 130 MMHG O UNA TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA ≥ 80 MMHG. CASI LA MITAD DE LOS ADULTOS EN LOS ESTADOS UNIDOS TIENEN HIPERTENSIÓN. MUCHAS DE ESTAS PERSONAS NO SABEN QUE TIENEN HIPERTENSIÓN. A ALREDEDOR DEL 80% DE LOS ADULTOS CON HIPERTENSIÓN SE LE HA RECOMENDADO TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS Y MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA, PERO SOLO ALREDEDOR DEL 50% DE LOS PACIENTES CON HIPERTENSIÓN RECIBE TRATAMIENTO (1). SOLO ALREDEDOR DE 1 CADA 5 ADULTOS CON HIPERTENSIÓN TIENE SU TENSIÓN ARTERIAL (TA) BA JO CONTROL. INCLUSO CON LA MODIFICACIÓN DE LA MEDICACIÓN Y EL ESTILO DE VIDA, SOLO EL 26% DE LOS PACIENTES LOGRA CONTROLAR SU TENSIÓN ARTERIAL, Y DE LOS ADULTOS TRATADOS CUYA TENSIÓN ARTERIAL NO ESTÁ BA JO CONTROL, CASI EL 60% TIENE UNA TENSIÓN ARTERIAL ≥ 140/90 MMHG (1). LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ES MÁS COMÚN EN ADULTOS DE ETNIA NEGRA NO HISPANOS (56%) QUE EN ADULTOS BLANCOS NO HISPANOS (48%), ADULTOS ASIÁTICOS NO HISPANOS (46%) O ADULTOS HISPANOS (39% 2). ENTRE LOS PACIENTES EN LOS QUE SE RECOMIENDA TOMAR MEDICAMENTOS PARA LA TENSION ARTERIAL, SE LOGRA UN MAYOR CONTROL ENTRE LOS ADULTOS BLANCOS NO HISPANOS (32%) QUE EN LOS ADULTOS NEGROS NO HISPANOS (25%), LOS ADULTOS ASIÁTICOS NO HISPANOS (19%) O LOS ADULTOS HISPANOS (25% 1). LA PRESIÓN ARTERIAL AUMENTA CON LA EDAD. EL 66% DE LAS PERSONAS > 65 AÑOS PRESENTAN HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y LOS INDIVIDUOS DE 55 AÑOS CON TENSIÓN ARTERIAL NORMAL PRESENTAN UN RIESGO DEL 90% DE DESARROLLAR HIPERTENSIÓN EN ALGÚN MOMENTO DE SU VIDA. LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZO DEBE CONSIDERARSE EN FORMA PARTICULAR PORQUE LAS COMPLICACIONES SON DIFERENTES; LA HIPERTENSIÓN QUE SE DESARROLLA DURANTE EL EMBARAZO PUEDE RESOLVERSE DESPUÉS DEL EMBARAZO CAUSAS HIPERTENSIÓN PRIMARIA LOS COMPONENTES HEMODINÁMICOS Y FISIOLÓGICOS (P. EJ., VOLUMEN PLASMÁTICO, ACTIVIDAD DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA) VARÍAN, LO QUE IMPLICA QUE LA HIPERTENSIÓN PRIMARIA TIENE POCAS PROBABILIDADES DE DEBERSE A UNA SOLA CAUSA. INCLUSO AUNQUE UN SOLO FACTOR SEA RESPONSABLE AL COMIENZO DE LA ENFERMEDAD, NUMEROSOS FACTORES PUEDEN ESTAR COMPROMETIDOS EN EL MANTENIMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN (TEORÍA DEL MOSAICO). EN LAS ARTERIOLAS SISTÉMICAS AFERENTES, EL FUNCIONAMIENTO ANORMAL DE LAS BOMBAS IÓNICAS O DE LAS MEMBRANAS DEL SARCOLEMA DE LAS CÉLULAS DEL MÚSCULO LISO PUEDE AUMENTAR EL TONO VASCULAR EN FORMA CRÓNICA. LA HERENCIA CONSTITUYE UN FACTOR PREDISPONENTE, PERO EL MECANISMO EXACTO ES INCIERTO. LOS FACTORES AMBIENTALES (P. EJ., SODIO DE LA DIETA, ESTRÉS) SÓLO PARECEN AFECTAR A LAS PERSONAS CON SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA SUBYACENTE A EDADES MÁS JÓVENES; SIN EMBARGO, EN PACIENTES > 65 AÑOS ES MÁS PROBABLE QUE LA ALTA INGESTA DE SODIO PRECIPITE LA HIPERTENSIÓN. CAUSAS HIPERTENSIÓN SECUNDARIA LAS CAUSAS FRECUENTES INCLUYEN: OBESIDAD ALDOSTERONISMO PRIMARIO (1) APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO NEFROPATÍAS PARENQUIMATOSAS (P. EJ., GLOMERULONEFRITIS O PIELONEFRITIS CRÓNICA, ENFERMEDAD RENAL POLIQUÍSTICA, ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO, UROPATÍA OBSTRUCTIVA) ENFERMEDAD RENOVASCULAR OTRAS CAUSAS MUCHO MÁS RARAS INCLUYEN FEOCROMOCITOMA, SÍNDROME DE CUSHING, HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA, HIPERTIROIDISMO, HIPOTIROIDISMO (MIXEDEMA), HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO, ACROMEGALIA, COARTACIÓN DE LA AORTA, Y SÍNDROMES POR EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES DISTINTOS DEL ALDOSTERONISMO PRIMARIO. EL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL Y EL USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES SON CAUSAS FRECUENTES DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL CURABLE. EL CONSUMO DE SIMPATICOMIMÉTICOS, ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES, CORTICOIDES, COCAÍNA EN OCASIONES CONTRIBUYE A DETERIORAR EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL. AUNQUE LA HIPERTENSIÓN ES COMÚN EN PACIENTES CON DIABETES, LA DIABETES NO SE CONSIDERA UNA CAUSA. FISIOPATOLOGIA EN LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES, EL GC ES NORMAL O ESTÁ ALGO AUMENTADO Y LA RVPT ESTÁ INCREMENTADA. ESTE PATRÓN ES TÍPICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA Y DE LA HIPERTENSIÓN DEBIDA A ALDOSTERONISMO PRIMARIO, FEOCROMOCIOMA, ENFERMEDAD RENOVASCULAR Y NEFROPATÍA PARENQUIMATOSA. EN OTROS PACIENTES, EL GC ESTÁ AUMENTADO (LO QUE PUEDE DEBERSE A LA CONSTRICCIÓN DE LAS GRANDES VENAS) Y LA RVPT ES INAPROPIADAMENTE NORMAL PARA EL VALOR DEL GC. MÁS ADELANTE, LA RVPT SE ELEVA Y EL GC SE NORMALIZA, TAL VEZ COMO RESULTADO DE LA AUTORREGULACIÓN. ALGUNAS ENFERMEDADES QUE AUMENTAN EL GC (TIROTOXICOSIS, FÍSTULA ARTERIOVENOSA, INSUFICIENCIA AÓRTICA), EN PARTICULAR CUANDO SE ELEVA EL VOLUMEN SISTÓLICO, CAUSAN HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA AISLADA. ALGUNOS PACIENTES ANCIANOS PRESENTAN UNA HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADA CON GC NORMAL O BA JO, LO QUE PUEDE SER EL RESULTADO DE LA RIGIDEZ DE LA AORTA Y SUS RAMAS PRINCIPALES. LOS PACIENTES CON HIPERTENSIÓN DIASTÓLICA FIJA SUELEN PRESENTAR UNA REDUCCIÓN DEL GC. EL VOLUMEN PLASMÁTICO TIENDE A DESCENDER A MEDIDA QUE LA TENSIÓN ARTERIAL AUMENTA, AUNQUE RARA VEZ PERMANECE NORMAL O AUMENTA. EL VOLUMEN PLASMÁTICO TIENDE A ELEVARSE EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA A ALDOSTERONISMO PRIMARIO O A NEFROPATÍA PARENQUIMATOSA Y PUEDE DESCENDER BASTANTE EN LA HIPERTENSIÓN SECUNDARIA A FEOCROMOCITOMA. EL FLUJO SANGUÍNEO RENAL (FSR) DISMINUYE GRADUALMENTE A MEDIDA QUE AUMENTA LA TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA Y EMPIEZA A DESARROLLARSE UNA ESCLEROSIS ARTERIOLAR. LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (TFG) PERMANECE NORMAL HASTA UN PERÍODO AVANZADO DE LA ENFERMEDAD; COMO CONSECUENCIA, LA FRACCIÓN DE FILTRACIÓN AUMENTA. EL FLUJO SANGUÍNEO CORONARIO, CEREBRAL Y MUSCULAR SE MANTIENEN, SALVO EN PRESENCIA DE ATEROSCLEROSIS GRAVE EN ESTOS LECHOS VASCULARES. EN MUCHOS PACIENTES CON HIPERTENSIÓN, EL TRANSPORTE DE SODIO A TRAVÉS DE LA PARED CELULAR ES ANORMAL PORQUE LA BOMBA DE SODIO-POTASIO (NA+, K+-ATPASA) FUNCIONA EN FORMA DEFECTUOSA O ESTÁ INHIBIDA O PORQUE SE PRODUCE UN AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD A LOS IONES SODIO. EL RESULTADO ES UNA ELEVACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN INTRACELULAR DE SODIO, QUE DETERMINA QUE LA CÉLULA SEA MÁS SENSIBLE A LA ESTIMULACIÓN SIMPÁTICA. EL CALCIO SIGUE AL SODIO, DE MANERA QUE LA ACUMULACIÓN INTRACELULAR DE CALCIO PUEDE SER RESPONSABLE DEL AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD. COMO LA NA+, K+-ATPASA PUEDE BOMBEAR LA NORADRENALINA EN FORMA RETRÓGRADA HACIA LAS NEURONAS SIMPÁTICAS (Y, DE ESTA MANERA, INACTIVAR AL NEUROTRANSMISOR), LA INHIBICIÓN DE ESTE MECANISMO TAMBIÉN PUEDE INCREMENTAR EL EFECTO DE LA NORADRENALINA, CON ELEVACIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL. PUEDEN IDENTIFICARSE DEFECTOS EN EL TRANSPORTE DEL SODIO EN NIÑOS NORMOTENSOS CUYOS PADRES SON HIPERTENSOS. LA ESTIMULACIÓN SIMPÁTICA INCREMENTA LA PRESIÓN ARTERIAL, EN GENERAL MÁS EN PACIENTES CON PRESIÓN ARTERIAL ELEVADA E HIPERTENSIÓN QUE EN PACIENTES NORMOTENSOS. EL AUMENTO DE LA FRECUENCIA DEL PULSO EN REPOSO, QUE PUEDE SER EL RESULTADO DE LA MAYOR ACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO, PREDICE EL DESARROLLO DE HIPERTENSIÓN. EN ALGUNOS PACIENTES HIPERTENSOS, LAS CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS DE CATECOLAMINAS CIRCULANTES EN REPOSO SON MÁS ELEVADAS QUE LAS DE LAS PERSONAS NORMALES. EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA CONTRIBUYE A LA REGULACIÓN DEL VOLUMEN SANGUÍNEO (VOLEMIA) Y, EN CONSECUENCIA, DE LA PRESIÓN ARTERIAL. LA RENINA, UNA ENZIMA QUE SE SINTETIZA EN EL APARATO YUXTAGLOMERULAR, CATALIZA LA CONVERSIÓN DEL ANGIOTENSINÓGENO EN ANGIOTENSINA I. LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA (ECA) DEGRADA ESTE PRODUCTO INACTIVO SOBRE TODO EN LOS PULMONES, AUNQUE TAMBIÉN EN LOS RIÑONES Y EL ENCÉFALO, Y LO CONVIERTE EN ANGIOTENSINA II, UN VASOCONSTRICTOR POTENTE QUE TAMBIÉN ESTIMULA LOS CENTROS AUTÓNOMOS ENCEFÁLICOS PARA AUMENTAR EL TONO SIMPÁTICO Y LA LIBERACIÓN DE ALDOSTERONA Y VASOPRESINA. LA ALDOSTERONA Y LA VASOPRESINA PROMUEVEN LA RETENCIÓN DE SODIO Y AGUA, LO QUE ELEVA LA TENSIÓN ARTERIAL. ASIMISMO, LA ALDOSTERONA ESTIMULA LA EXCRECIÓN DE POTASIO Y LA HIPOPOTASEMIA (< 3,5 MEQ/L [< 3,5 MMOL/L]) INCREMENTA LA VASOCONSTRICCIÓN A TRAVÉS DEL CIERRE DE LOS CANALES DE POTASIO. LA ANGIOTENSINA III, PRESENTE EN LA CIRCULACIÓN, ESTIMULA LA LIBERACIÓN DE ALDOSTERONA EN LA MISMA MAGNITUD QUE LA ANGIOTENSINA II, PERO CON ACTIVIDAD PRESORA MUCHO MENOR. DADO QUE LAS ENZIMAS QUIMASAS TAMBIÉN CONVIERTEN A LA ANGIOTENSINA I EN ANGIOTENSINA II, LOS FÁRMACOS QUE INHIBEN A LA ECA NO SUPRIMEN POR COMPLETO LA PRODUCCIÓN DE ANGIOTENSINA II. LA SECRECIÓN DE RENINA ESTÁ CONTROLADA AL MENOS POR 4 MECANISMOS, QUE NO SE EXCLUYEN MUTUAMENTE: UN RECEPTOR VASCULAR RENAL RESPONDE A LOS CAMBIOS DE TENSIÓN EN LA PARED DE LAS ARTERIOLAS AFERENTES UN RECEPTOR DE LA MÁCULA DENSA DETECTA LOS CAMBIOS EN LA VELOCIDAD DE ADMINISTRACIÓN O LA CONCENTRACIÓN DE CLORURO DE SODIO EN EL TÚBULO DISTAL LA ANGIOTENSINA CIRCULANTE TIENE UN EFECTO DE RETROALIMENTACIÓN NEGATIVA SOBRE LA SECRECIÓN DE RENINA EL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO ESTIMULA LA SECRECIÓN DE RENINA MEDIADA POR LOS RECEPTORES BETA (A TRAVÉS DEL NERVIO RENAL) LA ANGIOTENSINA SUELE CONSIDERARSE RESPONSABLE DE LA HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR, AL MENOS EN LA FASE INICIAL, AUNQUE AÚN NO PUDO DOCUMENTARSE CON PRECISIÓN EL PAPEL DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA EN LA HIPERTENSIÓN PRIMARIA. SIN EMBARGO, EN PACIENTES CON ASCENDENCIA AFRICANA Y EN PACIENTES MAYORES CON HIPERTENSIÓN, LOS NIVELES DE RENINA TIENDEN A SER BA JOS. LOS ANCIANOS TAMBIÉN SUELEN PRESENTAR CONCENTRACIONES BA JAS DE ANGIOTENSINA II. LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL PROVOCADA POR LA NEFROPATÍA PARENQUIMATOSA CRÓNICA (HIPERTENSIÓN RENOPRIVA) SE PRODUCE COMO RESULTADO DE LA COMBINACIÓN DE UN MECANISMO DEPENDIENTE DE LA RENINA Y OTRO DEPENDIENTE DEL VOLUMEN. EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS, NO SE EVIDENCIA UN AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DE LA RENINA EN UNA MUESTRA DE SANGRE PERIFÉRICA. LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SUELE SER MODERADA Y SENSIBLE A LOS BALANCES DE SODIO E HÍDRICO. LA HIPERTENSIÓN PUEDE DEBERSE A LA DEFICIENCIA DE UN VASODILATADOR (P. EJ., BRADICININA, ÓXIDO NÍTRICO) MÁS QUE AL EXCESO DE UN VASOCONSTRICTOR (P. EJ., ANGIOTENSINA, NORADRENALINA). EL ENVEJECIMIENTO SE ASOCIA CON REDUCCIONES EN EL ÓXIDO NÍTRICO, Y ESTE MENOR NIVEL CONTRIBUYE A LA SENSIBILIDAD A LA SAL (ES DECIR, MENORES INGESTAS DE SAL AUMENTAN MÁS LA TENSIÓN ARTERIAL EN COMPARACIÓN CON LO QUE OCURRE EN PERSONAS MÁS JÓVENES— 1). LA REDUCCIÓN EN EL ÓXIDO NÍTRICO DEBIDO A RIGIDEZ DE LAS ARTERIAS ESTÁ VINCULADA A LA HIPERTENSIÓN SENSIBLE A LA SAL, QUE ES UN AUMENTO DESMEDIDO DE > 10 A 20 MMHG EN LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA DESPUÉS DE UNA GRAN CARGA DE SODIO (P. EJ., UNA COMIDA SALADA). SI LOS RIÑONES NO PRODUCEN CANTIDADES ADECUADAS DE VASODILATADORES (COMO RESULTADO DE UNA NEFROPATÍA PARENQUIMATOSA O UNA NEFRECTOMÍA BILATERAL), LA PRESIÓN ARTERIAL PUEDE ELEVARSE. EN LAS CÉLULAS ENDOTELIALES, TAMBIÉN SE SINTETIZAN VASODILATADORES Y VASOCONSTRICTORES (SOBRE TODO ENDOTELINA). EN CONSECUENCIA, LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL AFECTA SIGNIFICATIVAMENTE LA TENSIÓN ARTERIAL. HIPOTENSION GENERALIDADES SI LA TENSIÓN ARTERIAL ES DEMASIADO BA JA, NO LLEGA LA SUFICIENTE CANTIDAD DE SANGRE A TODAS LAS ZONAS DEL ORGANISMO. POR CONSIGUIENTE, LAS CÉLULAS NO RECIBEN SUFICIENTE OXÍGENO Y NUTRIENTES Y LOS PRODUCTOS DE DESECHO NO SON ELIMINADOS DE FORMA ADECUADA. POR LO TANTO, LAS CÉLULAS AFECTADAS Y LOS ÓRGANOS EN LOS QUE SE ENCUENTRAN DICHAS CÉLULAS COMIENZAN A FUNCIONAR MAL. UNA TENSIÓN ARTERIAL MUY BA JA PUEDE PONER EN RIESGO LA VIDA PORQUE PUEDE PROVOCAR UN CHOQUE (SHOCK), EN EL QUE LOS ÓRGANOS SUFREN UN DAÑO DEBIDO A LA AUSENCIA DE FLUJO SANGUÍNEO. LAS PERSONAS SANAS CON UNA TENSIÓN ARTERIAL BA JA PERO DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES (CUANDO LA MEDIDA SE TOMA EN REPOSO) TIENDEN A VIVIR MÁS TIEMPO QUE LAS PERSONAS CON UNA TENSIÓN ARTERIAL QUE SE ENCUENTRA EN LA PARTE ALTA DE LOS VALORES NORMALES. EL CUERPO DISPONE DE VARIOS MECANISMOS PARA HACER REGRESAR LA PRESIÓN ARTERIAL A LA NORMALIDAD DESPUÉS DE QUE AUMENTE O DISMINUYA DURANTE LA REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES NORMALES, COMO EL EJERCICIO O EL SUEÑO. DICHOS MECANISMOS INCLUYEN VARIACIONES EN EL DIÁMETRO DE LAS ARTERIAS PEQUEÑAS (ARTERIOLAS) Y, EN MENOR MEDIDA, DE LAS VENAS VARIACIONES EN LA CANTIDAD DE SANGRE BOMBEADA DESDE EL CORAZÓN HACIA EL CUERPO (GASTO CARDÍACO) VARIACIONES EN EL VOLUMEN DE SANGRE QUE FLUYE POR LOS VASOS SANGUÍNEOS VARIACIONES EN LA POSICIÓN DEL CUERPO FISIOPATOLOGIA VARIACIÓN DEL GASTO CARDÍACO CUANTA MÁS SANGRE SALGA DEL CORAZÓN POR MINUTO (ES DECIR, CUANTO MAYOR SEA EL GASTO CARDÍACO), MÁS ELEVADA SERÁ LA TENSIÓN ARTERIAL, SIEMPRE QUE EL DIÁMETRO DE LAS ARTERIAS PERMANEZCA CONSTANTE. LA CANTIDAD DE SANGRE BOMBEADA EN CADA LATIDO CARDÍACO PUEDE VARIAR EN FUNCIÓN DE: LA RAPIDEZ CON LA QUE LATE EL CORAZÓN LA FUERZA CON LA QUE EL CORAZÓN SE CONTRAE CUÁNTA SANGRE ENTRA AL CORAZÓN PROCEDENTE DE LAS VENAS LA PRESIÓN ARTERIAL CONTRA LA QUE EL CORAZÓN TIENE QUE BOMBEAR LA CAPACIDAD DE LAS VÁLVULAS CARDÍACAS PARA EXPULSAR LA SANGRE Y EVITAR SU FLUJO RETRÓGRADO VARIACIONES EN EL VOLUMEN DE SANGRE CUANTO MAYOR SEA EL VOLUMEN DE SANGRE EN LAS ARTERIAS, MÁS ELEVADA SERÁ LA PRESIÓN ARTERIAL, SIEMPRE QUE EL DIÁMETRO DE LAS ARTERIAS PERMANEZCA CONSTANTE. EL VOLUMEN DE SANGRE EN LAS ARTERIAS PUEDE VARIAR EN FUNCIÓN DE LA CANTIDAD DE LÍQUIDO EN EL CUERPO (HIDRATACIÓN) LA PRESENCIA DE FUGAS DE LÍQUIDO EN LAS ARTERIAS DE PEQUEÑO CALIBRE (POR EJEMPLO, SI LAS CONCENTRACIONES DE PROTEÍNAS EN LA SANGRE SON MUY BA JAS Y/O EXISTE UNA LESIÓN EN LA PARED INTERIOR DE LAS ARTERIAS DE PEQUEÑO CALIBRE, SE FILTRARÁ LÍQUIDO DESDE LAS ARTERIAS HACIA LOS TEJIDOS) LA CANTIDAD DE LÍQUIDO QUE LOS RIÑONES EXTRAEN DE LA SANGRE PARA QUE SE EXCRETE EN LA ORINA CIERTOS FÁRMACOS, PARTICULARMENTE DIURÉTICOS (MEDICAMENTOS QUE AYUDAN A LOS RIÑONES A ELIMINAR EL AGUA DEL ORGANISMO) LOS BARORRECEPTORES SON CÉLULAS ESPECIALIZADAS SITUADAS DENTRO DE LAS ARTERIAS QUE ACTÚAN COMO SENSORES DE LA PRESIÓN ARTERIAL. LOS RECEPTORES QUE ESTÁN EN LAS GRANDES ARTERIAS DEL CUELLO Y EL TÓRAX SON ESPECIALMENTE IMPORTANTES. CUANDO LOS BARORRECEPTORES DETECTAN UN CAMBIO EN LA PRESIÓN ARTERIAL, DESENCADENAN UNA REACCIÓN DEL ORGANISMO ENFOCADA A MANTENER UNA PRESIÓN ARTERIAL ESTABLE. LOS NERVIOS CONDUCEN SEÑALES, DESDE ESTOS SENSORES Y DESDE EL CEREBRO, HACIA EL CORAZÓN, QUE RECIBE SEÑALES PARA QUE MODIFIQUE LA FRECUENCIA Y LA FUERZA DE LOS LATIDOS (SE MODIFICA ASÍ LA CANTIDAD DE SANGRE BOMBEADA). ESTE CAMBIO ES UNO DE LOS PRIMEROS Y CORRIGE RÁPIDAMENTE LA TENSIÓN ARTERIAL BA JA. LAS ARTERIOLAS, QUE RECIBEN SEÑALES PARA QUE SE CONSTRIÑAN O SE DILATEN (SE MODIFICA ASÍ LA RESISTENCIA DE LOS VASOS SANGUÍNEOS). LAS VENAS, QUE RECIBEN SEÑALES PARA QUE SE CONSTRIÑAN O SE DILATEN (DE ESTE MODO SE MODIFICA SU CAPACIDAD PARA RETENER SANGRE). LOS RIÑONES, QUE RECIBEN SEÑALES PARA CAMBIAR LA CANTIDAD DE LÍQUIDO EXCRETADO (CAMBIANDO ASÍ EL VOLUMEN DE SANGRE EN LOS VASOS SANGUÍNEOS) Y PARA CAMBIAR LA CANTIDAD DE HORMONAS QUE PRODUCEN (CON LO QUE ENVÍAN LA SEÑAL A LAS ARTERIOLAS DE QUE DEBEN CONSTREÑIRSE O DILATARSE, Y VARIACIONES EN EL VOLUMEN DE SANGRE). ESTE CAMBIO TARDA MUCHO EN PRODUCIR RESULTADOS Y, POR LO TANTO, ES EL MECANISMO MÁS LENTO DE ENTRE LOS QUE DISPONE EL CUERPO PARA CONTROLAR LA PRESIÓN ARTERIAL. CAUSAS POR REGLA GENERAL, LA HIPOTENSIÓN ARTERIAL ES CONSECUENCIA DE UNA O MÁS DE UNA DE LAS CIRCUNSTANCIAS SIGUIENTES: DILATACIÓN DE ARTERIAS DE PEQUEÑO CALIBRE (ARTERIOLAS) CIERTAS CARDIOPATÍAS LA DILATACIÓN DE LAS ARTERIOLAS PUEDE ESTAR CAUSADA POR TOXINAS PRODUCIDAS POR LAS BACTERIAS DURANTE CIERTAS INFECCIONES BACTERIANAS GRAVES (CHOQUE SÉPTICO, CHOQUE TÓXICO) CIERTOS FÁRMACOS LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL, EN LAS QUE LOS NERVIOS QUE PERMITEN LA CONSTRICCIÓN DE LAS ARTERIOLAS ESTÁN DETERIORADOS REACCIONES ALÉRGICAS (ANAFILAXIA) : CIERTOS TRASTORNOS ENDOCRINOS, TALES COMO LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL LOS TRASTORNOS DEL CORAZÓN QUE ALTERAN LA CAPACIDAD DE BOMBEO DEL CORAZÓN PUEDEN REDUCIR EL GASTO CARDÍACO, COMO POR EJEMPLO UN ATAQUE AL CORAZÓN (INFARTO DE MIOCARDIO) UNA ENFERMEDAD VALVULAR CARDÍACA UN LATIDO EXTREMADAMENTE RÁPIDO (TAQUICARDIA): UNA FRECUENCIA CARDÍACA MUY LENTA (BRADICARDIA) : UN RITMO CARDÍACO ANÓMALO (ARRITMIA) UN NIVEL INSUFICIENTE DE SANGRE EN EL ORGANISMO PUEDE SER CONSECUENCIA DE DESHIDRATACIÓN HEMORRAGIA UN TRASTORNO RENAL SINTOMAS FISIOPATOLOGIA DIGESTIVA DR. HUGO JAVIER BARCIA VARAS, MGTR ECOTEC 2023-2024 OBJETIVO - RESULTADO  PRESENTAR AL ESTUDIANTE LA FISIOPATOLOGIA BASICA DE LAS PATOLOGIAS MAS COMUNES QUE AFECTAN AL TRACTO DIGESTIVO, SUS SINTOMAS Y EVENTUALES VIAS DIAGNOSTICAS  AL FINALIZAR, EL ESTUDIANTE HABRÀ ENTENDIDO LA FORMA EN QUE SE DESARROLLAN LAS PATOLOGIAS MAS FRECUENTES DEL SISTEMA DIGESTIVO, COMO LAS PUEDE RECONOCER Y AFRONTAR. GASTRITIS FISIOPATOLOGIA - GENERALIDADES  Las células parietales de los dos tercios proximales (cuerpo) del estómago secretan ácido. El ácido gástrico ayuda a la digestión al crear el pH óptimo para la pepsina y la lipasa gástrica, y al estimular la secreción pancreática de bicarbonato.  La secreción de ácido es desencadenada por los alimentos: el pensamiento, el olor o el sabor de los alimentos causan estimulación vagal de las células G secretoras de gastrina del tercio distal (antro) del estómago. La llegada de proteínas al estómago estimula aún más la secreción de gastrina.  La gastrina circulante desencadena la liberación de histamina de las células de tipo enterocromafín. La histamina estimula las células parietales a través de sus receptores H2.  Las células parietales secretan ácido, y el descenso resultante del pH determina que las células D del antro liberen somatostatina, que inhibe la liberación de gastrina (control por retroalimentación negativa).  La secreción ácida está presente desde el nacimiento y alcanza niveles adultos (según el peso) a los 2 años de edad. En pacientes ancianos que presentan gastritis crónica, se observa una declinación de la secreción ácida que, de lo contrario, se mantiene durante toda la vida. FISIOPATOLOGIA – MECANISMOS DE ENFERMEDAD  1.- Mecanismos preepiteliales (moco-bicarbonato-fosfolípidos). De acuerdo al conocimiento actual, el estómago en su interior está recubierto por una capa de moco; esta capa se considera la primera línea de defensa ya que retiene al bicarbonato secretado por las células epiteliales y mantiene un microambiente neutro (pH de 7.0) para evitar la digestión proteolítica del epitelio por la entrada de pepsina (5).  2.- Barrera epitelial. Se le considera como la segunda línea de defensa. Sus células están estrechamente unidas para evitar la difusión de ácido y pepsina. Evitan el contacto con el ácido y otros agentes nocivos hidrosolubles mediante los fosfolípidos en su superficie. Contiene algunos péptidos como la catelicidina y beta defensinas, las cuales tienen como principal función evitar la colonización bacteriana, acelerar la cicatrización y regular la reepitelización.  3.- Renovación celular. Este es considerado uno de los procesos más importantes de defensa. Se estima que cada 3 d -7 d aproximadamente, es reemplazada la superficie epitelial a través de un proceso de proliferación controlada y coordinada, esto con el fin de mantener la integridad de la mucosa mediante la sustitución de las células epiteliales dañadas o viejas (5).  4.- Microcirculación de la mucosa. Agentes como la prostaciclina y el óxido nítrico se encargan de mantener viables las células endoteliales de la mucosa gástrica y también de asegurar la integridad de la microcirculación, ya que evitan la adhesión de plaquetas y leucocitos en el endotelio vascular. Cuando la mucosa gástrica es expuesta a agentes nocivos se produce un incremento rápido en el flujo sanguíneo que se encarga de diluir o eliminar estos agentes mediante restricción mecánica del flujo que conduce a necrosis hemorrágica.  5.- Inervación sensitiva de la mucosa y producción de prostaglandinas y óxido nítrico. La mucosa y los vasos submucosos están inervados por terminaciones nerviosas eferentes sensitivas que forman un plexo. Estas terminaciones perciben el contenido ácido intraluminal a través de canales sensitivos y su activación afecta el tono de las arteriolas submucosas que regulan el flujo sanguíneo a través del óxido nítrico (5). Las prostaciclinas se encargan de inhibir la secreción ácida, aumentan el flujo sanguíneo, estimulan la secreción tanto de moco como de bicarbonato y fosfolípidos, aceleran la reparación epitelial, inhiben la agregación de plaquetas, la activación de los mastocitos y la adhesión de leucocitos al endotelio vascular. SÍNTOMAS ULCERA GENERALIDADES  Una úlcera péptica es una erosión de un segmento de la mucosa digestiva, en general del estómago (úlcera gástrica) o de los primeros centímetros del duodeno (úlcera duodenal), que penetra hasta la muscular de la mucosa.  Casi todas las úlceras son causadas por infección por Helicobacter pylori o uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.  Por lo general, los síntomas son dolor urente epigástrico que suele ser aliviado por la comida.  El diagnóstico se realiza por endoscopia y búsqueda de Helicobacter pylori.  El tratamiento consiste en inhibición de la secreción ácida, erradicación del H. pylori (si está presente) y evitación de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. FISIOPATOLOGIA  El H. pylori y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos alteran la defensa y reparación normales de la mucosa, lo que la vuelve más susceptible al ácido. La infección por H. pylori está presente en el 50-70% de los pacientes con úlceras duodenales y en el 30-50% de aquellos con úlceras gástricas.  Si se erradica el H. pylori, sólo el 10% de los pacientes presentan recidiva de la enfermedad ulcerosa péptica, en comparación con una tasa de recurrencias del 70% en los tratados sólo con inhibición de la secreción ácida. En la actualidad, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos son responsables de > 50% de las úlceras pépticas.  El tabaquismo es un factor de riesgo de úlceras y sus complicaciones. Además, altera la cicatrización de la úlcera y aumenta la incidencia de recidivas. El riesgo se correlaciona con la cantidad de cigarrillos fumados por día.  Si bien el alcohol es un potente promotor de la secreción ácida, no hay datos definitivos que vinculen el consumo de cantidades moderadas con la aparición o el retraso de cicatrización de úlceras.  Muy pocos pacientes tienen hipersecreción de gastrina causada por un gastrinoma (síndrome de Zollinger- Ellison).  El 50-60% de los niños con úlceras duodenales tienen antecedentes familiares. SINTOMAS  Los síntomas dependen de la localización de la úlcera y la edad del paciente; muchos de ellos, en especial ancianos, tienen pocos o ningún síntoma. El dolor es muy frecuente, a menudo localizado en el epigastrio y aliviado por las comida o los antiácidos. Se describe como urente o corrosivo, o a veces como una sensación de hambre. Por lo general, el curso es crónico y recurrente. Sólo la mitad de los pacientes presentan el patrón sintomático característico.  Los síntomas de úlcera gástrica a menudo no siguen un patrón consistente (p. ej., a veces la ingestión de comidas exacerba el dolor en lugar de aliviarlo). Esto es especialmente válido en las úlceras del conducto pilórico, que suelen asociarse con síntomas de obstrucción (p. ej., distensión, náuseas, vómitos) causados por edema y cicatrización.  Las úlceras duodenales tienden a causar dolor más constante. El paciente se despierta sin dolor, pero este aparece a media mañana, y es aliviado por alimentos, pero recurre de 2 a 3 h después de una comida. El dolor que despierta al paciente por la noche es común y altamente sugestivo de úlcera duodenal. En los recién nacidos, la perforación y la hemorragia pueden ser la primera manifestación de úlcera duodenal.  La hemorragia también puede ser el primer signo reconocido en etapas tardías de la lactancia y la primera infancia, aunque los vómitos reiterados o la evidencia de dolor abdominal pueden ser un indicio. DIAGNOSTICO COLITIS IRRITABLE GENERALIDADES  El síndrome del intestino irritable se caracteriza por molestias o dolor abdominal recurrentes con al menos dos de las siguientes manifestaciones: relación con la defecación, asociación con un cambio en la frecuencia evacuatoria o relación con un cambio de la consistencia de la materia fecal.  Se desconoce la causa, y la fisiopatología sólo se conoce en parte.  El diagnóstico es clínico.  El tratamiento es sintomático y consiste en manejo dietético y fármacos, como los anticolinérgicos y los agentes activos en los receptores de serotonina. FISIOPATOLOGIA  El síndrome del intestino irritable (SII, antes conocido con el término de trastornos gastrointestinales funcionales) es una alteración en la interacción intestino-encéfalo.  No se puede encontrar una causa anatómica en las pruebas de laboratorio, los estudios de diagnóstico por imágenes y las biopsias.  Los factores emocionales, la dieta, los fármacos o las hormonas pueden precipitar o agravar los síntomas digestivos.  Tradicionalmente, solía considerarse que el trastorno era exclusivamente psicosomático.  Aunque los factores psicosociales pueden estar involucrados, es mejor considerar el síndrome del intestino irritable como una combinación de factores fisiológicos y psicosociales. FISIOPATOLOGIA  Hiperalgesia visceral hace referencia a hipersensibilidad a grados normales de distensión intraluminal y mayor percepción de dolor en presencia de cantidades normales de gas intestinal; puede deberse al remodelado de vías nerviosas del eje intestino-encéfalo.  Algunos pacientes (quizás 1 de cada 7) han informado que sus síntomas de síndrome del intestino irritable comenzaron después de un episodio de gastroenteritis aguda (denominado síndrome del intestino irritable posinfeccioso).  El estreñimiento puede explicarse por el tránsito colónico más lento, y la diarrea, por el tránsito colónico más rápido. Algunos pacientes con estreñimiento presentan menos contracciones propagadas de alta amplitud, que impulsan el contenido colónico a lo largo de varios segmentos. Por el contrario, el exceso de actividad motora sigmoidea puede retrasar el tránsito en el estreñimiento funcional.  Las molestias abdominales posprandiales pueden atribuirse a un reflejo gastrocólico exagerado (la respuesta contráctil del colon a una comida), la presencia de contracciones colónicas propagadas de alta amplitud, hiperalgesia visceral o una combinación de estos factores.  La ingestión de grasas puede aumentar la permeabilidad intestinal y exagerar la hipersensibilidad. La ingestión de alimentos ricos en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos, y polioles fermentables (denominados en conjunto FODMAPs, por la sigla en inglés) se absorben mal en el intestino delgado y pueden aumentar la motilidad y la secreción colónicas. FISIOPATOLOGIA  La angustia psicológica es frecuente en los pacientes con síndrome del intestino irritable, especialmente en aquellos que solicitan atención médica. Algunos pacientes presentan trastornos de ansiedad, depresión o trastornos de somatización.  También coexisten las alteraciones del sueño. Sin embargo, el estrés y los conflictos emocionales no siempre coinciden con el comienzo ni con la recurrencia de los síntomas. Algunos pacientes con síndrome del intestino irritable parecen tener una conducta de enfermedad aberrante, aprendida (es decir, expresan los conflictos emocionales como un síntoma digestivo, en general, dolor abdominal).  El médico que evalúa a pacientes con síndrome del intestino irritable, en particular a aquellos con síntomas resistentes al tratamiento, debe investigar problemas psicológicos no resueltos, incluida la posibilidad de abuso físico o sexual.  Los factores psicosociales también pueden afectar la evolución del síndrome del intestino irritable. FISIOPATOLOGIA DIGESTIVA: PANCREAS DR. HUGO BARCIA VARAS, MGTR ECOTEC 2023-2024 OBJETIVO – RESULTADO PROPORCIONAR AL ALUMNO EL CONOCIMIENTO SOBRE LA BASE FISIOPATOLOGICA DE UNA DE LAS ENFERMEDADES MAS COMUNES DEL PANCREAS, COMO ES LA PANCREATITIS. AL FINALIZAR EL ALUMNO PODRA RECONOCER LOS FACTORES DE RIESGO, PATOGENIA, SIGNOS Y SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD PARA VER LA MEJOR FORMA DE CONTROLAR EL CUADRO. GENERALIDADES La pancreatitis aguda es un trastorno del calcio intracelular en las células pancreáticas, que constituye la vía final común de múltiples estímulos etiopatogénicos y puede desencadenar cambios necroinflamatorios locales, efectos multisistémicos y comprometer órganos distantes. Todo esto conlleva múltiples complicaciones por disfunción orgánica e infección en los pacientes. El diagnóstico adecuado y oportuno, el abordaje según gravedad y la optimización de la terapia nutricional; así como una adecuada analgésica, la reanimación hidroelectrolítica, la detección de disfunción orgánica y de complicaciones locales e infecciosas, determinan el resultado clínico de esta patología. GENERALIDADES En los Estados Unidos es la causa número 21 de ingreso hospitalario y la principal causa de ingreso por motivo gastrointestinal (13 a 45 casos por 100 000 habitantes). Cada año ocurren en ese país más de 250 mil casos y cerca de 3 mil fatalidades. , con costos de hospitalización que superan los 2,5 billones de dólares. 2 La mortalidad en los casos leves oscila en cerca del 1% y llega al 35% en los casos severos. Ante la presencia de síndrome abdominal compartimental, las fatalidades pueden llegar al 49 %. 3 , 4 Según el Colegio Americano de Gastroenterología, el diagnóstico de la pancreatitis aguda se basa en la presencia de 2 de 3 de los siguientes criterios: (i) dolor abdominal consistente con la enfermedad, (ii) amilasa o lipasa séricas mayores de 3 veces el límite superior normal, (iii) hallazgos característicos en los estudios de imagen. 5 FISIOPATOLOGIA El calcio es un ion cuya concentración está robustamente regulada en las células pancreáticas. 7 La generación de señales citosólicas es un fenómeno con múltiples y complejos eventos que regulan los niveles de calcio libre intracelular. En estado de reposo, las células acinares presentan oscilaciones lentas en los niveles de calcio. En condiciones fisiológicas, la estimulación máxima de estas células por sustancias como la acetilcolina o la colecistocinina, se asocia con aumento en la frecuencia de estas oscilaciones, sin cambios significativos en su amplitud; este aumento de frecuencia desencadena la activación de quinasas calcio dependientes como la calmodulina, y llevan a activación de fenómenos exocíticos. En contraste, concentraciones supra máximas de secretagogos se asocian con espigas de calcio de mayor amplitud, las cuales bloquean subsecuentes oscilaciones en el nivel intracelular de calcio e inhiben la secreción de vesículas por distintos mecanismos. FASES FISIOPATOLOGICAS Fase intracelular: debido al aumento desregulado en calcio citosólico por factores tóxicos y estrés celular. Ocurre además lesión del retículo endoplásmico y se ha observado aclaramiento anormal del calcio y disfunción mitocondrial, por lesión del poro de transición de permeabilidad mitocondrial. Todo esto lleva a secreción ductal y acinar anormal, activación intracelular de zimógenos, ruptura de organelas y necrosis. 10 , 11 Fase intra-acinar: la activación de zimógenos por la catepsina B de forma sostenida desencadena estrés oxidativo , 12 - 14 el cual junto con la lesión mitocondrial y el estrés del retículo endoplásmico, favorece mecanismos de necrosis, 15 , 16 apoptosis y autofagia. 17 , 18 15 Fase pancreática: la lesión acinar favorece la liberación de citoquinas y quimioquinas, desencadenando infiltración pancreática por leucocitos generando un sistema local con retrocontrol positivo, lo que perpetúa la lesión y favorece el desarrollo de complicaciones sistémicas. 14 Fase sistémica y síndrome de disfunción orgánica múltiple: la extensión de la respuesta inflamatoria pancreática lleva a anormalidades en la microcirculación peripancreática, trastornos de coagulación, aumento de endotelina, activación plaquetaria, aumento de IL-1β, IL-6, IL-17, IL. -22 y factor de necrosis tumoral α, los cuales causan aumento de permeabilidad de la barrera intestinal con translocación bacteriana, 19 , 20 además de un desequilibrio en el microbioma habitual. 20 , 21 RESUMIENDO Independientemente de la etiología, un evento temprano en la patogenia de la pancreatitis aguda es la activación intraacinar de las enzimas pancreáticas (incluidas tripsina, fosfolipasa A2 y elastasa), que conducen a una lesión autodigestiva de la propia glándula. Las enzimas pueden lesionar el tejido y activar el sistema del complemento y la cascada inflamatoria, con producción de citocinas, inflamación y edema. Este proceso causa necrosis en algunos casos. La pancreatitis aguda aumenta el riesgo de infección al comprometer la barrera intestinal, lo que lleva a la translocación bacteriana de la luz intestinal a la circulación. Las enzimas activadas y las citocinas que ingresan en la cavidad peritoneal causan una quemadura química y acumulación de líquido en un tercer espacio; las que ingresan en la circulación provocan una respuesta inflamatoria sistémica que puede causar un síndrome de dificultad respiratoria aguda y lesión renal aguda. Los efectos sistémicos se deben, principalmente, al aumento de la permeabilidad capilar y la disminución del tono vascular, secundarios a las citocinas y quimiocinas. Se considera que la fosfolipasa A2 lesiona las membranas alveolares de los pulmones. SINTOMAS El paciente tiende a impresionar gravemente enfermo y sudoroso. La frecuencia del pulso suele estar elevada (p. ej., 100 a 140 latidos/minuto). La respiración es superficial y rápida. La presión arterial puede ser transitoriamente alta o baja, con hipotensión postural signficativa. Al principio, la temperatura puede ser normal o, incluso, estar por debajo de lo normal, pero puede aumentar a 37,7-38,3° C en el término de pocas horas. El sensorio puede estar embotado hasta el punto de la obnubilación. La ictericia de la esclerótica ocasionalmente se presenta debido a la obstrucción del conducto biliar por un cálculo biliar o a la inflamación y el edema de la cabeza del páncreas. Los pulmones pueden tener limitada excursión diafragmática y signos de atelectasia. Los pacientes pueden tener un íleo que disminuye los ruidos intestinales y provoca distensión abdominal. Hay intenso dolor a la palpación, la mayoría de las veces en la región abdominal superior. De manera inusual, la irritación peritoneal intensa provoca un abdomen en tabla. La rotura del conducto pancreático puede causar ascitis (ascitis pancreática). El signo de Grey Turner (equimosis de los flancos) y el signo de Cullen (equimosis de la región umbilical) indican extravasación de exudado hemorrágico, ocurren en < 1% de los casos y sugieren un pronóstico desfavorable. DIAGNOSTICO La pancreatitis se sospecha cada vez que se produce un dolor abdominal grave inexplicable, especialmente en un paciente que consume una cantidad significativa de alcohol o que tiene cálculos biliares documentados. El diagnóstico de la pancreatitis aguda se establece por la presencia de al menos 2 de las siguientes manifestaciones: Dolor abdominal compatible con enfermedad Amilasa y/o lipasa sérica > 3 veces el límite superior normal (el intervalo normal de los niveles de amilasa y lipasa pueden diferir en función del ensayo utilizado) Hallazgos característicos en los estudios de diagnóstico por imágenes transversales con contraste DIAGNOSTICO Las concentraciones séricas de amilasa y lipasa aumentan el primer día de pancreatitis aguda y se normalizan en 3-7 días. La lipasa es más específica de pancreatitis, pero ambas enzimas pueden aumentar en la insuficiencia renal y diversos trastornos abdominales (p. ej., úlcera perforada, oclusión vascular mesentérica, obstrucción intestinal). Otras causas de aumento de amilasa sérica son la disfunción de las glándulas salivales, la macroamilasemia y los tumores que secretan amilasa. Los niveles tanto de amilasa como de lipasa pueden ser normales si la destrucción del tejido acinar durante episodios previos impide la liberación de cantidades suficientes de enzimas. El rango normal de los niveles de amilasa y lipasa puede diferir dependiendo del ensayo utilizado. El suero de los pacientes con hipertrigliceridemia puede contener un inhibidor circulante que debe diluirse antes de poder detectar un aumento de amilasa sérica. DIAGNOSTICO Por lo general, el recuento leucocitario aumenta a 12.000-20.000/mcL (12 a 20 × 109/L). Las pérdidas de líquido por formación de un tercer espacio pueden elevar el hematocrito hasta el 50 al 55% y elevar el nitrógeno ureico en sangre (BUN), lo que indica inflamación grave. La elevación persistente del BUN a pesar de la reanimación es un indicador de una mayor morbimortalidad. Puede haber hiperglucemia e hipocalcemia. Los pacientes pueden tener resultados anormales en la prueba de función hepática, incluso bilirrubina sérica elevada, debido a un cálculo retenido en el conducto biliar o a la compresión del conducto biliar por edema pancreático. Los pacientes en shock pueden tener un aumento de acidosis metabólica con brecha aniónica u otras anormalidades electrolíticas. La hipomagnesemia debe excluirse en pacientes con hipocalcemia. FISIOPATOLOGIA DIGESTIVA: HIGADO GRASO DR. HUGO BARCIA VARAS, MGTR ECOTEC 2023-2024 OBJETIVOS - RESULTADOS PRESENTAR AL ESTUDIANTE LA FISIOPATOLOGIA DEL HIGADO GRASO COMO PARTE DEL DESARROLLO DEL SINDROME METABOLICO Y OTRAS PATOLOGIAS. AL FINALIZAR, EL ALUMNO PODRA RECONOCER CAUSAS, SINTOMAS Y MEDIOS DIAGNOSTICOS ASOCIADOS A ESTA ENFERMEDAD. GENERALIDADES El hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica, NAFLD), incluye infiltración grasa simple (un trastorno benigno llamado hígado graso) y esteatohepatitis no alcohólica (NASH), una variante menos frecuente pero más importante. La NASH (a menudo denominada esteatonecrosis) se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes entre 40 y 60 años, pero puede detectarse a cualquier edad. Muchos pacientes comprometidos presentan obesidad, diabetes mellitus tipo 2, intolerancia a la glucosa, dislipidemia y/o síndrome metabólico. FISIOPATOLOGIA El hígado graso se produce debido a muchas razones, compromete numerosos mecanismos bioquímicos diferentes y genera diversos tipos de lesiones hepáticas. La fisiopatología consiste en acumulación de grasa (esteatosis), inflamación y fibrosis de intensidad variable. La esteatosis es secundaria a la acumulación hepática de triglicéridos. Los posibles mecanismos que generan la esteatosis son la reducción de la síntesis de lipoproteína de muy baja densidad (VLDL) y el aumento de la síntesis hepática de triglicéridos (lo que podría deberse a una reducción de la oxidación de los ácidos grasos o a un aumento del transporte de ácidos grasos libres hacia el hígado). La inflamación puede ser el resultado del daño lipoperoxidativo de las membranas celulares. Estos cambios pueden estimular a las células estrelladas del hígado y provocar fibrosis. La NASH avanzada puede causar cirrosis e hipertensión portal. CIRROSIS FISIOPATOLOGIA Hay dos componentes principales: Fibrosis hepática Células hepáticas en vías de regeneración En respuesta a la lesión y la pérdida, los reguladores del crecimiento inducen el desarrollo de hiperplasia hepatocelular (con proliferación de nódulos regenerativos) y el crecimiento de las arterias (angiogénesis). Entre los reguladores del crecimiento, pueden mencionarse citocinas y factores de crecimiento hepáticos (p. ej., factor de crecimiento epitelial, factor de crecimiento hepatocitario, factor de crecimiento transformante-alfa, factor de necrosis tumoral). La insulina, el glucagón y los patrones del flujo sanguíneo intrahepático determinan la forma en que se desarrollan los nódulos y su localización. La angiogénesis produce nuevos vasos dentro de la vaina fibrosa que rodea a los nódulos. Estos vasos conectan la arteria hepática y la vena porta con las vénulas hepáticas, de manera que se restituyen las vías circulatorias intrahepáticas. Estos vasos interconectores son capaces de drenar un volumen relativamente bajo de sangre venosa con presión elevada, por lo cual no puede drenarse el volumen sanguíneo normal. Como consecuencia, la presión en la vena porta se eleva. Estas alteraciones en el flujo sanguíneo contribuyen a generar hipertensión portal, que empeora a medida que los nódulos regenerativos comprimen las vénulas hepáticas. La velocidad de progresión desde fibrosis hasta cirrosis y la morfología de esta última varían de un individuo a otro. Es posible que la razón de estas variaciones sea la magnitud de la exposición al estímulo nocivo y la respuesta de cada individuo. LESIÓN RENAL AGUDA ESTUDIANTES: ANA SUÁREZ; XAVIER FABRE LESIÓN RENAL AGUDA Es un síndrome clínico que de forma brusca altera la homeostasis del organismo, una multitud de causas provocan disminución en la capacidad que poseen los riñones para eliminar productos nitrogenados de desecho y alteran el equilibrio hidroelectrolítico. Con frecuencia se manifiesta con una diuresis insuficiente, su presentación es en horas o en días y la elevación por encima de las cifras basales de la concentración sérica de creatinina y de urea sirve para el diagnóstico, hasta la consolidación de nuevos marcadores de daño renal. VALORES NORMALES CRITERIOS DE LRA: ETIOLOGIA SINTOMAS EN LESIONES RENAL AGUDA Retención de líquido, que causa hinchazón en las piernas, los tobillos o los pies Falta de aire Fatiga Desorientación Náuseas Debilidad SIGNOS DE LA ORINA La anuria completa en el comienzo de la evolución es poco común, excepto en las situaciones siguientes: obstrucción completa de vías urinarias oclusión de arteria renal choque séptico sobreagudo isquemia grave MANIFESTACIONES CLINCIA La historia clínica debe orientar la etiología y el pronóstico, indagar sobre el estado basal del paciente: LRA = Lesion renal edad Aguda ocupación comorbilidad farmacoterapia factores predisponentes. Etiologia Manifestaciones Clinicas Datos del Laboratorio Antecedente de ingestión insuficiente de líquidos o Hiperazoemia pérdida de ellos (hemorragia, diarrea, vómito) Proporción creatinina por arriba de 20 signos de agotamiento volumétrico (taquicardia, FeNa(excrecion fraccionada del sodio) < 1% Prerrenal hipotensión absoluta o postural) densidad de la orina > 1.018 disminución del volumen circulatorio eficaz (cirrosis, insuficiencia cardiaca) LRA por Septicemia Positividad del cultivo de líquidos corporales choque séptico. normalmente estériles septicemia No siempre se identifica hipotensión manifiesta en el sedimento de orna suele incluir cilindros AKI leve o moderada granulosos y cilindros de células epiteliales del túbulo renal LRA por El sedimento de orina suele contener cilindros Hipotensión sistémica Isquemia limitación de la reserva renal como ancianidad granulosos y cilindros de células epiteliales de túbulos renales. FeNa típicamente < 1% TRATAMIENTO El tratamiento de personas con LRA o el riesgo de presentarla varía con la causa primaria. Son de máxima importancia factores como: La optimización de la hemodinámica. La corrección de desequilibrios hidroelectrolíticos. La interrupción de fármacos nefrotóxicos. El ajuste de dosis de los medicamentos administrados. Factores de riesgo: enfermedad cardiaca enfermedad hepática edad >60 años deshidratación sangrado de tubo digestivo medicamentos MANEJO LRA PRERENAL Dieta rica en hidratos de carbono y con aporte de proteínas de alto valor biológico entre 0,6 - 0,8 gr/kg/día. Monitorizar la tensión arterial, frecuencia cardiaca y pérdida de agua y sal. Sondaje vesical medición de diuresis horaria. Reposición de volumen. BIBLIOGRAFIA Arakaki, M., & Manuel, J. (2003). Insuficiencia renal aguda. Revista medica herediana : organo oficial de la Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Peru, 14(1), 36–43. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018- 130X2003000100006 CortezSeguir, D. (s/f). Lesion renal aguda. SlideShare. Recuperado el 23 de julio de 2024, de https://es.slideshare.net/slideshow/lesion-renal-aguda- 250268180/250268180 Insuficiencia aguda del riñón. (s/f). Medlineplus.gov. Recuperado el 23 de julio de 2024, de https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000501.htm Insuficiencia Renal Aguda. (s/f). Nefrologiaaldia.org. Recuperado el 23 de julio de 2024, de https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-insuficiencia-renal-aguda- 317 ¡MUCHAS GRACIAS! Lesión renal aguda -Nairin Meléndez -Grecia Desintonio ¿Qué es? -Deterioro rápido de la función renal que sucede en unas horas o en un día. Causa acumulación de productos de desecho nitrogenados y altera el equilibrio de líquidos y electrólitos. A diferencia de la enfermedad renal crónica (ERC) y la lesión renal crónica, la lesión renal aguda es en potencia reversible, si se corrigen o eliminan los factores precipitantes antes de que se genere un daño renal permanente. Tipos de Lesión Lesión renal aguda Prerrenal Lesión renal aguda Intrínseca Lesión renal aguda Postrenal Tipos de Lesión Lesión renal aguda Prerrenal Se debe a una inadecuada perfusión de los riñones. Las causas principales son Depleción de volumen del líquido extracelular Enfermedad cardiovascular Tipos de Lesión Lesión renal aguda Intrínseca Se genera por la obstrucción del flujo de salida de la orina proveniente de los riñones. Las causas más frecuentes son: La isquemia asociada con la LRA prerrenal El daño tóxico a las estructuras tubulares de la nefrona La obstrucción intratubular. Necrosis tubular aguda Glomerulonefritis aguda Tipos de Lesión Lesión renal aguda Postrenal Es el resultado de la obstrucción de la salida de orina de los riñones. Fases: La fase inicial La fase de oligúrica (anúrica) La fase diurética La fase de recuperación Causas Causas Prerrenales Disminución del flujo sanguíneo renal, ocurre debido a: -Deshidratación, shock, pérdida de sangre, insuficiencia cardiaca o medicamentos que constriñen a los vasos sanguíneos. Causas postrenales -Obstrucción del tracto urinario -Disfunción de la vejiga Causas Renales -Glomerulonefritis -Necrosis tubular aguda -Nefritis intersticial aguda Fisiopatología Una vez que se presenta la afección hay múltiples alteraciones: - Disminución en excreción de metabolitos expresado en azotemia. - Disminución de la TFG generando hipervolemia. - Afección en la excreción de electrolitos generando principalmente hiperkalemia e hiperfosfatemia. - Disminución en excreción de ácidos generando acidosis metabólica. Fisiopatología 1. Vasoconstricción renal 2. Lesión tubular directa 3. Isquemia tubular 4. Inflamación y respuesta inmune 5. Obstrucción Afección sistemática Fisiopatología Los medicamentos pueden generar alteración de la función renal por 6 mecanismos: Quimiotoxicidad directa como los antineoplásicos o antimicrobianos Mecanismo inmune ( Nefritis intersticial con AINES ) Disminución de la TFG ( IECA ) Cristalización tubular Hemorragia Competencia con creatinina con excreción ( No genera falla renal per se ) Etiología Necrosis tubular aguda (45%) Enfermedad prerrenal (21%) Aguda sobre crónica (13%) (* Usualmente debida a las dos anteriores) Obstrucción (10%) (* Usualmente afección prostática) Glomerulonefritis (4%) Nefritis intersticial (2%) Ateroembolismos (1%) Abordaje Diagnóstico Se debe hacer una adecuada anamnesis para Se utiliza el urotac en caso de determinar el tiempo de instauración, lo que sucedió sospecha urolitiasis cercano a ese tiempo (medicamentos, infecciones, etc...y Se deben evitar los estudios contrastados pistas etiológicas. No es de utilidad, en general, valorar la TFG dado que es muy inexacta Abordaje Diagnóstico El FeNa puede dar algo de información pero no se recomienda de rutina Oliguria o anuria Siempre valorar el gasto urinario para clasificar al paciente. Deterioro severo desde el

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