Diabetes Mellitus: Tipos y Fisiopatología PDF

Diabetes mellitus: Tipos y fisiopatología 02-OCT-2024  azucar alto en sangre proque no funcina bien insulina. consecuencias: no metabolismo adecuado de grasas, poritenas ni na. hiperglicacion de las proitenas en la sangre coincide con una inflamacion de bajo grado...

Diabetes mellitus: Tipos y fisiopatología 02-OCT-2024  azucar alto en sangre proque no funcina bien insulina. consecuencias: no metabolismo adecuado de grasas, poritenas ni na. hiperglicacion de las proitenas en la sangre coincide con una inflamacion de bajo grado que llevan a una ateroscclerosis precoz. Diabetes Mellitus (DM): definición La DM es un grupo de trastornos metabólicos de diversa etiología caracterizado por hiperglucemia crónica y alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas, derivado de defectos en la síntesis de insulina, en la acción de la insulina, o ambos. A largo plazo da lugar a complicaciones específicas (retinopatía y nefropatía, entre otras), acelera el proceso aterosclerótico y aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares. Este último aspecto se ha enfatizado tanto en la última década que se ha llegado a definir (por la American Heart Association) la DM como “una enfermedad cardiovascular”. Sin embargo, en todos los tipos de DM, a pesar de diferir en su etiología, encontramos como rasgo principal la hiperglucemia, mediante la cual se diagnosticará la enfermedad y que es la responsable de gran parte de las complicaciones que afectarán a la calidad de vida y a la mortalidad a largo plazo de los pacientes que sufren esta condición. El momento de aparición de la DM, la gravedad y rapidez de instauración de las complicaciones, la necesidad de tratamiento con insulina y las posibles manifestaciones clínicas dependerán en cada individuo de las causas subyacentes. Manual de Endocrinología y Nutrición SEEN  no tienen una paga o ventaja extra. Impacto personal y social de la DM La diabetes es una enfermedad crónica que puede acompañarse de: Tratamiento complejo Complicaciones graves Afectación de personas de todas edades y condiciones Limitaciones en la calidad de vida, problemas psicológicos, de relación con los demás… Genera discriminación a distintos niveles: Acceso a tratamientos y tecnologías, cada vez más caros, incluyendo la insulina, alimentos sanos… Cuidado a niños pequeños, que requieren dedicación y entrenamiento especial de cuidadores Ámbito escolar, donde los niños pasan parte importante de su tiempo Ámbito laboral (bajas, consultas) y acceso a determinados empleos Obtención de permiso de conducción Personas en prisión, sin-techo, inmigrantes, problemas de idioma, falta de apoyo social… ADA Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care  Impacto sanitario y económico de la DM no EE.UU (2017): Los costes anuales de la DM fueron 327.000 millones de $ 72% gastos directos y 28% de pérdida de productividad El coste ha crecido un 26% en 5 años por ↑ prevalencia y ↑ gasto por paciente1 España (2011): El coste total de la DM-2 por paciente se estimó en 3.100 € vs 1.800 € en no diabéticos (72% de incremento) Mayor gasto en HbA1c >7% y si hay complicaciones macrovasculares2 España (2014), el coste total de la DM-1 infantil por cada niño se estimó en 27.200 € 85% costes informales (23.200) (sobre todo tiempo de familia/cuidadores) y 15% coste directo (4.000) Mayor en HbA1c >7,5% y si hay más complicaciones/comorbilidades3 1. ADA, Diabetes Care 2018; 2. Mata-Cases M et al, Eur J Health Econ 2016; 3. López-Bastida J… Vázquez LA, Diab Res Clin Pract 2017  diabetes tipo ii muy frecuente. gente mayor. Tipos de DM y etiopatogenia autoinmune. cel b de las celas pancreaticas 1. Diabetes mellitus tipo 1: destrucción de la célula beta de origen autoinmune y que conduce a una deficiencia absoluta de insulina intentando encontrar nuevos ttos: cel. madre pancreaticas 2. Diabetes mellitus tipo 2: pérdida progresiva de la secreción de insulina con una base de resistencia a la insulina en muchas ocasiones 3. Diabetes gestacional: diagnosticada en el 2º o 3º trimestre del embarazo, sin clara existencia antes del mismo. En el embarazo hay aumento de la resistencia a la insulina saber que existen 4. Tipos específicos de diabetes debidos a otras causas 1. Diabetes monogénicas: Diabetes neonatal, MODY (maturity-onset diabetes of the young), alteraciones genéticas que ocasionan insulin-resistencia (Rabson-Mendenhall, lepreuchanismo, DM lipoatrófica…) 2. Enfermedades del páncreas exocrino (fibrosis quística, pancreatitis…) 3. Inducidas por fármacos (glucocorticoides, tratamiento del VIH/SIDA, inmunosupresores tras trasplante) 4. Diabetes asociadas a trastornos sindrómicos (Down, Turner, Klinefelter, Prader-Willi…) 5. Endocrinopatías (Hipertiroidismo, acromegalia, Cushing, glucagonoma…) importante. medicion de glucosa define a la persona con diabetes. la glucosa es facil de medir. las cifras tienden a ir ser consistente. la diabetes consecuencias son a medio-largo plazo. con 125 no eres diabetico. Retinopatia, nefropatia, enf cardiovascular periferica... si no haces nada en el caso de mas de 126. Criterios diagnósticos de DM Glucosa plasmática en ayunas ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L)* Ayunas se define como la no ingestión calórica durante al menos 8 horas Glucosa plasmática a las 2 horas ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) durante un test de tolerancia a sobrecarga oral de 75 g de glucosa (TSOG)* HbA1c ≥6.5% (48 mmol/mol)* hemoglobina en todas las personas se glica. si se glica mas de X carga glicemica mayor de lo normal. mas de 6,5 mas glicado. las formas de diagnostico no son equivalentes, si tienes en una de las pruebas aumento de forma consistente tienes diabetes Mediante método certificado y estandarizado En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, una glucosa al azar ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) La concordancia de los métodos no es perfecta siendo la sobrecarga la que detecta más individuos con DM o situaciones intermedias *En los tres primeros casos, el diagnóstico requiere 2 resultados anormales de la misma muestra o de dos muestras distintas Hay que asegurar que en los 3 días previos haya habido una ingesta minima de 150 g de HdC ADA Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care 2024 DM-1 ▪ Dos tipos vamos a insistir en la autoinmune ▪ Autoinmune (la más frecuente con mucho) ▪ Anticuerpos anti-diabetes + (uno o más): anti: -GAD65, -insulina, -tirosina fosfatasa IA2 o IA2β, -ZnT8 anticuerpos que indican que es el origen de la alteracion ▪ Fuertemente asociada a haplotipos HLA, fundamentalmente DQ-B1 y DR-B1 sobre todo tipo ii ▪ Idiopática (una minoría): sin evidencia de autoinmunidad, sobre todo en individuos de origen asiático o africano. nuestro entono escasa. ▪ Fuertemente hereditaria ▪ Debut: puede ocurrir a cualquier edad. ▪ La edad más frecuente es en la infancia y adolescencia pero puede ocurrir a edades más avanzadas ▪ En los niños se suele iniciar con la clínica típica de poliuria-polidipsia y en 1/3 con cetoacidosis hay una forma lenta (LADA) ▪ En los adultos el inicio es más variable pero es frecuente el diagnóstico con síntomas de hiperglucemia y glucemia al azar >200 mg/dL ▪ Existe un tipo de DM-1, la LADA (Latent autoimmune diabetes of the adult) que se inicia de forma menos brusca. ▪ Se suele desencadenar con frecuencia por infecciones virales, incluyendo DM-1 asociada a COVID-19. ▪ La inmunoterapia contra el cáncer puede desencadenarla: bloqueantes de la proteína 1 de muerte celular programada (o de su ligando) +/- inhibidores del checkpoint inmune. en la diabetes tipo ii no pasa ▪ Cuando queda poca reserva de secreción de insulina se diagnostica con niveles bajos o inexistentes de péptido C ▪ Hay mayor riesgo de otras enfermedades autoinmunes ADA Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care 2024 Fases de la diabetes tipo 1 anticuerpos positivos y pruebas dicen que situaicon empieza con aparicion de ac prediabetes. 100-125. Hemoglobina glicosilada. todavia no ya diabetes sintomatico sintomas teplizumab terapia prevencion En la actualidad tiene interés la posibilidad de diagnóstico de las fases presintomáticas de la DM-1 ante la posibilidad de poder utilizar algún medicamento que pudiera retrasar el inicio de la clínica, como el TEPLIZUMAB, que debería considerarse para personas de 8 años de edad en adelante (fase 2). ADA Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care 2024  Diabetes gestacional (DG) problemas embarazo, parto y en el neonato ▪ Factores de riesgo e importancia a partir de un peso determinado... ▪ Factores de riesgo (FR)*: IMC ≥25 + 1 de los siguientes: sedentarismo, antecedentes de DG, AF 1er grado de DM, antecedentes de ECV, HTA o dislipemia, etnia de riesgo, síndrome de ovarios poliquísticos u otra condición asociada con resistencia a la insulina como obesidad mórbida o acantosis nigricans. ▪ Originan ↑ riesgo para madre, feto y neonato de ▪ Fetos grandes para edad gestacional / neonatos macrosómicos ▪ Preeclampsia / distocia de hombros / cesáreas ▪ DM-2 (madre) y posiblemente obesidad, DM-2 y otras alteraciones metabólicas (hijos) ▪ Diagnóstico no. plan de curva o de dos curvas ▪ Si FR* o status desconocido: Cribar en fase de planificación de gestación y 6,5% es consistente con el diagnóstico. Se recomienda monitorizar complicaciones de la diabetes anualmente tras 5 años del dx. El tratamiento se hace con insulina, para conseguir los objetivos de control, y porque además ayuda a revertir la pérdida de peso. ADA Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care 2024  DM post-trasplante Conceptos DM de inicio post-trasplante (NODAT): excluye DM previa, diagnosticada o no, así como cualquier hiperglucemia que se resuelva al alta del ingreso. DM post-trasplante (PTDM): incluye cualquier diabetes tras trasplante, aunque existiese previamente, pero excluye la hiperglucemia durante el ingreso y el diagnóstico ha de hacerse cuando el paciente está con dosis estable de inmuno-supresores y sin infección. Factores de riesgo DM previa o cualquier factor de riesgo de DM Tipo de inmunosupresores (sobre todo corticoides, que aumentan la resistencia insulínica) Hiperglucemia durante el ingreso, aunque este hecho es muy frecuente y la mayoría se resuelve. Diagnóstico: igual que el general de DM (TSOG 75 g preferida), y preferentemente tras un año del trasplante (para evitar situación inestable y cambios de medicación inmunosupresora) Tratamiento: En DM previas, el que tenían, pero si el control no es bueno, se suele usar insulina Se suele requerir insulina, pero se pueden usar nuevos tratamientos para prevenir riesgo cardiovascular o renal ADA Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care 2024  Diabetes monogénicas: DM neonatales menos de 6 mese el niño monogenica. dificultas produccion insulina pro eltearacon señal canales. con sulfonilureas se estimulan. Ocurren durante los primeros 6 meses de vida (raramente empiezan después), mientras que las DM-1 raramente empiezan antes de los 6 meses. Muchas asocian retraso de crecimiento intrauterino y otras malformaciones La mayoría son AD Tipos Transitorias Permanentes: por alteraciones en los genes que codifican: Las subunidades Kir6.2 y SUR1 del canal KATP de la célula β (las más frecuentes): se tratan con sulfonilureas a dosis altas Insulina: se tratan con insulina Diagnóstico: genético en todos los niños con diagnóstico de DM en los 6 primeros meses de vida ADA Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care 2024  Diabetes monogénicas: MODY aibetes que no te cuadra, no caracteristicas tipo i ni ii. no insulonorresistencia. anticerupos negativos, un patron hereditario autosomico dominante. hay unos genes mody 2, 3 y 1. 3 y 1 responden bien a sulfonilureas. A valorar en diabetes atípicas: Sin criterios claros de DM-1 o DM-2; no suele cursar con obesidad, pero la obesidad no la excluye. De inicio generalmente en 102 cm en varones u 88 cm en mujeres 3 de estas 5 o Glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dL o uso de medicación para la diabetes o TG ≥ 150 mg/dL o uso de medicación para bajarlos o Colesterol HDL < 40 mg/dL en varones o < 50 en mujeres o uso de medicación para la hiperlipemia o TA sistólica >130 mmHg o >85 mmHg diastólica o tratamiento anti-HTA Principales trastornos fisiológicos en DM-2 (enfoque adipocéntrico) la infliltracion de tej graso.adipocinas y citoiceinas y inlfamcion de bajo grado. la grasa se deposita en higado, pancreas, meusculo...y hace que los tres que tienes ahi abajo Sergio Valdés et al. Manual SEEN 2024  Alteración progresiva de la producción de insulina en DM-2 Laura Mañé et al. Manual SEEN 2019 Etiopatogenia de la DM-2 aumetno obesidad, aumento resitencia. cuando aumenta resistencia mas insulina para misma glucosa. al final fracasa. necesitamos farmaco o insulina Laura Mañé et al. Manual SEEN 2019  Fisiopatología compleja, heterogénea y progresiva El Octeto Ominoso Fisiopatología progresiva Efecto incretinico disminuido Secrección de Aumento de insulina dañada lipolisis Islote de células  Aumento de 2. Kendall DM, Bergenstal RM. 2003 International Diabetes Center, secrección de glucagón Hiper- Aumento de Minneapolis. Diabetes Manage (2011) 1(2), 175-189 reabsorción de Islote de células glicemia glucosa  Pérdida del 50% Función célula-beta (%) Masa insular en 5 años Aumenta HGP Disminución de absorción 53% Masa insular de glucosa 24% Disfunción en Neurotransmisores cuanto antes de diagnostique mejor 1. DeFronzo. Diabetes 2009;58:773-795. 3. UKPDS. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.  El Efecto Incretina se muestra en la respuesta a la glucosa oral frente a la glucosa IV y es responsable del 60% de la liberación total de insulina postprandial. importantee Glucosa Oral mecanismo incretinico y absorcion renal glucosa. Glucosa IV verde glucosa oral a persona. glucosa endovenos naranja. le Glucosa plasmática venosa (mmol/l) 11 2,0 GLP-1, GIP das mismo pico. en el cuepro si * endovenosa subir un poco producto insulina. si 1,5 péptido C (nmol/l) le das oral aumenta * * mucho mas. efecto * Efecto Incretina incretinico. cuando comemos mas * insulina que cuando 5,5 * endovenosa 1,0 intensitno GLP * 0,5 0 0,0 01 0 60 120 180 01 0 60 120 180 Tiempo (min) Tiempo (min) Media ± EE; N= 6; *p 0,05; 01-02= tiempo de infusión de la glucosa. Nauck MA, Homberger E, Siegel EG, et al. Incretin effects of increasing glucose loads in man calculated from venous insulin and C-peptide responses. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63(2):492-498  El Efecto Incretina está reducido en pacientes con DM-2 Glucosa Intravenosa Glucosa Oral capacidad incretinica cuando tiene diabetes baja.targets mejorar la funcion incretinica Sujetos control Pacientes con diabetes tipo 2 80 80 60 60 Insulina (mU/l) Insulina (mU/l) 40 40 * * * * * * 20 * * 20 * * 0 0 0 30 60 90 120 150 180 0 30 60 90 120 150 180 Tiempo (min) Tiempo (min) *p≤ 0,05 comparado con el valor respectivo después de una carga oral. Nauck M, Stöckmann F, Ebert R, Creutzfeldt W. Reduced incretin effect in type 2 (non-insulin-dependent) diabetes. Diabetologia 1986; 29(1):46-52.  otra diana terapeutica Renal glucose reabsorption in healthy individuals1 In healthy individuals, Glucose the renal glomeruli filter approximately 180 g normal. la capacidad 180 g of glucose per day glucosa, filtra. se reabosrbe por SGLT2 Y SGLT1. SE reabsorbe todo. Virtually all of the filtered glucose is reabsorbed in the proximal tubules through SGLT2 and SGLT1 with SGLT2 accounting for around 90% in the S1 and S2 segment and SGLT1 accounting for around 10% in the S3 segment of the proximal convoluted tubule, SGLT2 respectively ~90% SGLT1 ~10% SGLT=sodium-glucose cotransporter 2 1. Gerich JE. Diabet Med 2010;27:136–42. 5  Renal glucose reabsorption in patients with diabetes1 Glucose When blood glucose increases above the renal threshold (~10 mmol/L or 180 mg/dL), the capacity of the transporters is exceeded, resulting in urinary glucose excretion glucosuria, perdida glucosa pro la orina. escapan a la reabsorcion renal. SGLT2 ~90% SGLT1 ~10% Urinary glucose excretion SGLT=sodium-glucose cotransporter 2 1. Gerich JE. Diabet Med 2010;27:136–42. 6  Prediabetes* hay que empezar a tratar en este punto. glucosa basal entre 100 y 125. hemoglobina basasl no tan alto pero en el limite. No es una entidad en sí misma sino que supone un mayor riesgo de DM-2 y enf. cardio-vascular Se asocia con obesidad, sobre todo abdominal (visceral), dislipemia (HDL↓ y TG↑) e HTA Diagnóstico Prediabetes basada en HbA1c HbA1c 5,7–6,4% (39–47 mmol/mol) Glucemia basal alterada (glucemia en ayunas elevada) Glucosa en ayunas de 100 mg/dL (5,6 mmol/L)* a 125 mg/dL (6,9 mmol/L) Tolerancia alterada a la glucosa (intolerancia a la glucosa) Glucosa a las 2 horas tras test de sobrecarga oral de glucosa de 75 g de 140 mg/dL (7,8 mmol/L) a 199 mg/dL (11,0 mmol/L) Para los tres tests el riesgo de diabetes es continuo, con un menor riesgo en el límite inferior, que se va haciendo desproporcionadamente mayor según se acerca al nivel superior *La OMS sitúa el punto de corte de glucemia basal en ayunas en 110 mg/dL (6,1 mmol/L) ADA Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care 2024; Luis A. Vázquez et al. Diabetes Therapy 2018