Final Clínica Quirúrgica II PDF

Final Clínica quirúrgica II: APENDICITIS: es la inflamación del apéndice cecal (vermiforme), que inicia con obstrucción de la luz apendicular, hay incremento de la presión intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca elasticidad serosa. Generalidades: no tiene función conocida, se encuentr...

Final Clínica quirúrgica II: APENDICITIS: es la inflamación del apéndice cecal (vermiforme), que inicia con obstrucción de la luz apendicular, hay incremento de la presión intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca elasticidad serosa. Generalidades: no tiene función conocida, se encuentra aproximadamente 2,5cm por debajo de la válvula ileocecal (donde finaliza la tenia anterior del colon).  Mide: 6-9cm de largo y 4-8cm de diámetro.  Forma: cilíndrico.  Se abre al ciego: válvula de Gerlach.  Irrigación: arteria mesentérica superior > arteria ileocólica > arteria apendicular.  Ubicación: a) Retrocecal: 64% (más difícil resecar y puede ser subseroso). b) Subcecal (descendente): 32%. c) Pélvico: 2%. d) Post/Pre ileal (ascendente): 0,5%. Epidemiología:  Mayor incidencia: 10-30 años.  Menor incidencia: 60 años.  Relación hombre-mujer: 3:2. Etiología:  Hipertrofia linfoidea 65%.  Fecalito 35%.  Cuerpo extraño 4%.  Tumoral 1-3%.  Parásitos: Áscaris, Strongyloides.  Bario impactado post estudio por contraste (muy raro). Tipos de apéndice:  Catarral (edematoso/congestivo): inflamación de la submucosa (macroscópicamente normal) o inflamación de la serosa (aspecto mate enrojecido y granular).  Flemonosa (supurativa): ulceración de la mucosa (apéndice rojo e inflamado).  Gangrenoso (necrótico): porciones negruzcas y verdosas, secreción de pus, hay necrosis.  Perforada: ruptura de la pared, en consecuencia, peritonitis (20% de los casos, larga evolución clínica). CL: además de las tríadas suele ocurrir alteraciones de la catarsis (estreñimiento/diarrea). A. Tríada de Murphy: a) Dolor abdominal (inicia en epigastrio y migra a FID en transcurso de 4-6h). b) Náuseas y vómitos, puede presentar anorexia por el dolor en 90%. c) Fiebre (puede estar ausente en ciertas etapas). B. Tríada de Dieulafoy: a) Dolor en FID. b) Contracción muscular refleja. c) Hiperestesia cutánea Puntos dolorosos: A. Punto de Mc Burney: unión del 1/3 medio con 1/3 externo de la línea entre ombligo y cresta iliaca derecha (apéndice descendente/subcecal). B. Punto de Lanz: unión de la línea interespinal con borde externo del músculo recto derecho (apéndice pélvico).  C. Punto de Morris: unión entre el 1/3 medio y 1/3 interno de la línea umbilico-espinal derecha (apéndice retro ileal/ascendente interna). D. Punto de Lecene: 2cm por arriba y por fuera de la espina iliaca anterosuperior (apéndice Retrocecal). Signos: pct que camine curvado a la derecha, mano en FID (sospecha de apendicitis).  Signo del psoas: apéndice Retrocecal.  Signo de Blumberg.  Signo del obturador: apéndice pélvico.  Signo de Rovsing (compresión en FII y dolor en FID).  Signo de Gueneau de Mussy (dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen – Dx tardío). Tactos:  Rectal: debe realizarse de rutina, en muchas ocasiones es negativo, pero a veces se constata doloroso o hay tumoración dolorosa (plastrón).  Vaginal: positivo en apéndice pélvico o trastorno ginecológicos. Laboratorio:  Leucocitosis leve: 10.000-18.000 (predominio de polimorfos nucleares, en caso de perforaciones se encuentran cifras > 18.000).  PCR : elevada.  Análisis de orina: para descartar ITU.  B-HCG: en mujeres ¡SIEMPRE! Imagen:  Rx: poco útil, los hallazgos cuando encontrados: a) Íleo reflejo (51-81%). b) Aumento de la opacidad de FID (12-32%). c) Engrosamiento de las paredes del ciego (4-5%). d) Borramiento del psoas (musculo más radiolúcido). e) Apendicolito (5%). f) Materia fecal en ciego. g) Signo del Revoque (oclusión del intestino delgado).  Ecografía: apéndice normal: estructura tubular con terminación ciega, fácilmente compresible y 5mm. a) Presencia de apendicolito establece el DX (≥ 3mm). b) Engrosamiento de la pared apendicular y liquido periapendicular son sugestivos. c) ≥ 6mm (liquido libre) es DX.  TAC: a) Apéndice dilatado >5cm con pared engrosada.  b) Pruebas de inflamación con “grasa sucia” e incluso con flemón. c) Presencia de fecalitos. d) Signo de punta de flecha. e) Engrosamiento del ciego, que concentra en embudo el medio de contraste hacia el orificio del apéndice inflamado. DX: ¡Clínico siempre! Los estudios complementarios son de refuerzo.  Histológico: el infiltrado de neutrófilos en la capa muscular del apéndice (no solo en la mucosa y submucosa). DX diferencial:  Linfadenitis mesentérica*: pediátricos y adolescentes, hay: linfocitosis, antecedentes de infección de vías áreas altas 1-2 semanas previa, linfoadenopatia generalizada, fiebre.  GEA – ITU.  Enfermedad de Crohn – Colitis ulcerosa.  Diverticulitis de Meckel.  Ca de ciego.  Enfermedad pélvica inflamatoria (bilateral, Frenkel positivo).  Ruptura del folículo de Graaf (laboratorio normal).  Endometriosis.  Ruptura de embarazo ectópico.  Salpingitis derecha.  Torsión testicular. TTO: ¡Cx! 1) El primer que se hace: control vascular (ligar art. Apendicular), 2) Resecar el apéndice y 3) al quitar el apéndice: doble ligado proximal (ciego) y simple distal (apéndice). Puede fulgurar con electrocauterio.  Abierto: en posición de Trendelemburg y lateralizado a la izquierda, incisión en punto de McBurney.  Laparoscópica (elección): torre a la derecha y cirujano a la izquierda. Puertos: a) Umbilical. b) Suprapúbico. c) FII.  ATB: profilaxis a todo pct con amoxicilina + IBL prequirúrgico (E. coli, B. frágiles, pseudomonas). La duración es según hallazgo macroscópico del apéndice. a) Apéndice congestivo: suspender ATB post cx. b) Apéndice flemonoso: 3 dosis más post operatorio (amoxicilina + IBL). c) Apéndice gangrenoso: 3 días (EV) alta (si tiene criterios de alta) y 4 días más de ciprofloxacino + metronidazol (VO) – 7 días totales. d) Apéndice perforado: 3 días (EV) alta (si tiene criterios de alta) y 7 días más de ciprofloxacino + metronidazol (VO) – 10 días totales. Situaciones especiales:  Ancianos: dolor menos intenso, generalmente sin fiebre, CL inespecífica, mayor tasa de perforación (90% en cx).  Embarazadas: cualquier periodo del embarazo, difícil DX (leucocitosis normal del embarazo, desplazamiento del apéndice), baja mortalidad materna y fetal 2-8% (en peritonitis la fetal es de 35%). Complicaciones post Qx:  Infección del sitio qx: abrir la incisión y tomar muestra para cultivo.  Absceso intraabdominal: revisar post apendicectomía colección remante.  Dehiscencia del muño apendicular: líquido post qx del apéndice perforado- gangrenoso (al sacar el apéndice, hay que ligar lo que pueda, si la base está  comprometida, a nivel del ciego, hay que hacer la Jareta= rafia en tejido sano para cerrar). PLASTRÓN APENDICULAR: proceso que ocurre cuando el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales adyacentes. TTO: médico y después qx. DIVERTÍCULO DE MECKEL: evaginación intestinal que contiene todas las capas del íleo (verdadero), puede tener 2 tipos de tejido ectópico (gástrico y pancreático) se ubica en el borde antimesentérico del íleo de 15-120cm de la válvula ileocecal, varía entre 3-10cm de longitud. Presenta 1,5-3% de la población, 3-4x más frecuente en hombres, 2mil cc (6 unidades). c) Hemorragia recurrente masiva. DIVERTICULITIS: la mayoría de los pcts presentan dolor en FII, puede ser leve intermitente o grave, constante y crónico (más frecuente), puede haber fiebre y leucocitosis (tiene importancia, pero son inespecíficos), el estreñimiento ocurre en 50% de los pcts y la diarrea entre 25-35%, también suele presentar náuseas y vómitos. Síntomas urinarios sugieren existencia de un flemón pélvico. En casos de peritonitis por perforación: RHA disminuidos- abolidos, signos de irritación abdominal (abdomen en tabla, doloroso a palpación). Un cuadro de diverticulitis 3-4x al año es indicativo de cx. DX: CL e imágenes:  Rx de tórax: neumoperitoneo em 11% de los pcts con diverticulitis aguda.  Rx de abdomen: en bipedestación, anormal en 30-50% de los pcts (dilatación del intestino delgado-grueso, obstrucción intestinal, opacidades de partes blandas sugestivas de absceso).  TAC: es mejor que la ecografía, hay engrosamiento de la pared intestinal, grasa mesentérica en franjas, abscesos asociados.  Hemograma: leucocitosis (neutrofilia). DX diferencial:   Carcinoma de intestino.  Pielonefritis.  EPI.  Apendicitis (situs inverso).  Síndrome de colon irritable.  Torsión ovárica (pedir orina simple, BHCG).  Colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn: síntomas similares y alteraciones del hábito intestinal.  Colitis isquémica: episodios de hipotensión, dolor abdominal difuso o localizado en áreas de isquémica, diarrea sanguinolenta (no es típica en la diverticulitis). Prevención:  Alimentación rica en fibra.  Bajar peso.  Dejar de fumar.  Ejercicios.  Bloqueadores de Ca y estatinas, aumento de Vit. D. Clasificación de Hinchey:  H0: dolor (puede haber leucocitosis) y cero imagen.  H1a: inflamación pericólico sin absceso.  H1b: absceso pericólico confinado.  H2: absceso intraabdominal (pelvis, retroperitoneal hacia los riñones).  H3: diverticulitis purulenta sin comunicación de luz intestinal (pus).  H4: perforación del divertículo (peritonitis fecal). Absceso: la formación de un absceso diverticular complicado depende de la capacidad de los tejidos pericólicos de controlar la diseminación del proceso inflamatorio, la diseminación limitada de la perforación da lugar a un flemón y al avanzar da lugar a un absceso. TTO: 90% responde a los ATB y manejo conservador, el drenaje percutáneo es de elección para colecciones simples y bien definidas. Fístulas: ocurren en 2% de los pcts, ocurre a partir de un proceso inflamatorio local que produce un absceso que se descomprime espontáneamente, perforándose hacia una víscera. Son más frecuentes en hombres que mujeres 2:1, antecedente de cx abdominal, inmunocomprometidos. Tipos:  Colovesical 65%, presenta neumaturia (aire al orinar) o ITU a repetición (infección por las heces).  Colovaginal 25%.  Colocutánea.  Coloentérica. Manejo:  TTO ambulatorio: a) Dieta baja en grasas (rica en fibras solo después de resolución de la enfermedad aguda). b) ATB durante 7-14 días (amoxicilina + IBL Ó trimetoprima + sulfametoxazol Ó quinolona + metronidazol) se espera mejoría en 48-72h (sin mejoría se busca colección intraabdominal. c) Alta: sin náuseas, vómitos, tolera VO, leucocitosis de ≤ 12mil, con analgesia + ATB.  TTO Internación: no tolera VO, dolor abdominal muy intenso mismo con analgesia, evidencia de obstrucción, leucocitosis > 12mil. a) Reposo intestinal.  b) ATB (EV) contra Gram (-) y anaerobios 7-10 días metronidazol 500mg cada 6/6h y ciprofloxacino 400mg cada 12/12h. c) Fluidos (EV) d) Analgesia (meperidina) e) OBS: si mejora en 48h, comenzar dieta baja en grasas, pasar ATB a VO (si apirexia en 24-48h), si no hay mejoría debe sospecharse e investigar presencia de flemón o absceso.  Quirúrgico: 15-30% requieren manejo quirúrgico por ingreso de diverticulitis con tasa de mortalidad de 18%. a) Urgente: 1) Perforación libre con peritonitis generalizada, 2) obstrucción, 3) absceso no pasible de drenaje percutáneo, 4) fístulas, 5) deterioro clínico o 6) ausencia de mejoría ante el manejo conservador. b) Programada: 1) ≥ 2 episodios de diverticulitis suficientemente severa (internación), 2) todo episodio de diverticulitis asociada a fuga de sustancia de contraste, síntomas obstructivos o incapacidad de diferenciar diverticulitis de Ca. Se hace la resección entre las 6-8 semanas desde el episodio agudo. Manejo según la clasificación de Hinchey:  H 0 y 1a: ATB amplio espectro (VO) 7-10 días y dieta líquida hasta que los síntomas resuelvan y se avanza a la dieta sólida.  H 1B y 2: manejo hospitalario, ATB (EV), reposo intestinal, fluidos (EV). a) 2g/dl. Clasificación HDB según gravedad: Gravedad en % PAS FC Tilt test Signos de mala perfusión Leve (100 100 35%) Shock hipovolémico, estupor coma y anuria Sospecha de HDB:  Tacto rectal (solo 1 dedo, guante de procedimiento, lubricante/lidocaína, decúbito lateral, papar primer el periné), evalúa: esfínter (tono), Tº (conservada o no), contenido en ampolla rectal y paredes (normal: con pliegues – Lisa significa inflamación).  Evaluación de gravedad: a) No grave: consulta externa y colonoscopia diferida. b) Grave: hospitalizar y evaluar compromiso hemodinámico.  Compromiso hemodinámico: a) No masivo: colonoscopia. Masivo: endoscopia alta y angiografía (sangrado activo o crónico sin localización endoscópica).