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2048 Parte XVII ◆ Sistema digestivo | Tabla 369.3  Cambios profilácticos del estilo de vida y opciones farmacológicas para el síndrome de vómitos cíclicos (cont.) ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS PROFILÁCTICAS Edad 38 °C médico realiza varios cír...

2048 Parte XVII ◆ Sistema digestivo | Tabla 369.3  Cambios profilácticos del estilo de vida y opciones farmacológicas para el síndrome de vómitos cíclicos (cont.) ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS PROFILÁCTICAS Edad 38 °C médico realiza varios círculos en el abdomen con una presión cada vez mayor. Un abdomen blando, compresible, indoloro a la palpación es un Anorexia 1 dato tranquilizador. En la apendicitis, cualquier movimiento de la pared Náuseas/vómitos 1 abdominal, como la tos (signo de Dunphy), puede desencadenar dolor. Un hallazgo constante en la apendicitis aguda es la defensa o rigidez del Hipersensibilidad dolorosa a la tos/percusión/saltos 2 músculo de la pared abdominal suprayacente en la FID. Esta rigidez puede Hipersensibilidad dolorosa en la fosa ilíaca derecha 2 ser voluntaria para proteger el área del dolor de la mano del explorador o involuntaria, si la inflamación ha progresado a una peritonitis causante Migración del dolor 1 de espasmo del músculo suprayacente. Leucocitosis >10.000 (109/l) 1 El dolor abdominal a la palpación puede ser vago o incluso faltar al comienzo de la apendicitis y es con frecuencia difuso después de la rotura. El Neutrofilia polimorfonuclear >7.500 (10 /l) 9 1 dolor de rebote y el dolor de rebote referido (signo de Rovsing) también son hallazgos relevantes en la apendicitis aguda, pero no siempre están presentes. Total 10 El dolor de rebote se desencadena por la palpación profunda del abdomen De Acheson J, Banerjee J: Management of suspected appendicitis in children, seguida por la liberación súbita de la mano del explorador. Esta maniobra Arch Dis Child Educ Pract Ed. 95:9–13, 2010. booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 07, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  Capítulo 370 ◆ Apendicitis aguda 2051 PRUEBAS DE LABORATORIO Se han empleado varias pruebas de laboratorio en la evaluación de niños con sospecha de apendicitis. Individualmente, ninguna de ellas es muy sensible o específica para la apendicitis, pero en conjunto pueden influir en el nivel de sospecha y la toma de decisiones del médico para solicitar una consulta con el cirujano pediátrico, el alta o pruebas de imagen. Se solicita un hemograma completo con fórmula y un análisis de orina. El recuento leucocitario al comienzo de la apendicitis puede ser normal, pero lo habitual es que esté ligeramente elevado (11.000-16.000/mm3) con des- viación izquierda a medida que la enfermedad progresa en las primeras 24-48 horas. Mientras que un recuento leucocitario normal nunca descarta por completo una apendicitis, un recuento de 48 horas debe considerarse muy sospechoso de un diagnóstico alternativo. El recuento leucocitario puede ser muy elevado (>20.000/mm3) en la AP y rara vez en los casos sin perforación; un recuento leucocitario muy elevado, aparte de los casos de AP avanzada, debería sus- citar la sospecha de un diagnóstico alternativo. El análisis de orina muestra a menudo algunos leucocitos o hematíes, debido a la proximidad del apéndice inflamado con el uréter o la vejiga, pero debe estar libre de bacterias. La orina suele estar concentrada y contiene cetonas por la disminución de la ingesta oral y por los vómitos. La hematuria macroscópica es infrecuente y cuando se asocia a lesiones cutáneas purpúricas y artritis puede indicar una púrpura de Henoch-Schönlein. Los electrólitos y la bioquímica hepática suelen ser normales, a menos que haya un retraso en el diagnóstico que cause una intensa deshidratación y/o sepsis. La amilasa y las enzimas hepáticas son útiles solamente para excluir diagnósticos alternativos tales como pancreatitis y colecistitis y no se suelen determinar si la apendicitis se sospecha con fuerza. La proteína C- reactiva (CRP) aumenta en proporción al grado de inflamación apendicular. No ha demostrado que tenga una sensibilidad ni especificidad elevadas en el diagnóstico de la apendicitis; algunos estudios han demostrado una asociación entre la gravedad de la enfermedad (AP y formación de abs- cesos) y una concentración elevada de CRP. En este contexto, la CRP puede emplearse para identificar a los pacientes con apendicitis complicada, que Fig. 370.1 Se observan apendicolitos calcificados en la proyección se puede tratar inicialmente sin cirugía mediante antibióticos y drenaje de anteroposterior en cono invertido de la fosa ilíaca derecha (A) y en el las colecciones líquidas. apéndice extirpado de una niña de 10 años de edad con apendicitis aguda (B). (De Kuhn JP, Slovis TL, Haller JO: Caffrey’s pediatric diagnostic imaging, vol 2, ed 10, Philadelphia, 2004, Mosby, p. 1682.) PRUEBAS DE IMAGEN Después de una evaluación inicial meticulosa, que incluya anamnesis, exploración física, revisión de los signos vitales y pruebas de laboratorio, si el diagnóstico sigue siendo dudoso, los estudios radiográficos pueden mejorar sustancialmente la precisión diagnóstica. y de la hiperalgesia localizados. Además, la ecografía puede identificar una AP en la evaluación inicial; el tratamiento inicial de la AP se basa cada Radiografías simples vez más en los procedimientos de drenaje percutáneo, los antibióticos de En la mayoría de los casos, la ecografía y la TC apendiculares se han amplio espectro y el tratamiento no quirúrgico. Un apéndice aumentado convertido en los estudios predominantes en los casos no concluyentes de de tamaño (>6 mm), la hiperemia, la incompresibilidad de la pared apendicitis aguda. La placa simple de abdomen puede ser útil en casos raros apendicular, la sensibilidad dolorosa localizada y presencia asociada seleccionados de dolor abdominal/sospecha de apendicitis aguda. Pueden de estriación de la grasa mesentérica o de líquido son compatibles con mostrar varios hallazgos sugestivos de apendicitis aguda, que incluyen una apendicitis aguda. Los hallazgos sugestivos de apendicitis avanzada asas centinela de intestino e íleo localizado, escoliosis por espasmo del en la ecografía comprenden un engrosamiento asimétrico de la pared, músculo psoas, nivel hidroaéreo en el colon por encima de la fosa ilíaca formación de abscesos, líquido libre asociado intraabdominal/pélvico, derecha (signo de corte del colon), una masa de partes blandas en la FID edema de los tejidos circundantes y una disminución del dolor local a la o un apendicolito calcificado (5-10% de los casos); son normales en el 50% compresión. La principal limitación de la ecografía es la incapacidad para de los pacientes, tienen una sensibilidad baja y no se suelen recomendar visualizar el apéndice, que se describe hasta en el 25-60% de los casos. Se (fig. 370.1). Las placas simples son muy útiles en la evaluación de los casos ha propuesto que debe visualizarse un apéndice normal para descartar el complicados en los que se sospeche una obstrucción del intestino delgado diagnóstico de apendicitis por ecografía; sin embargo, en una publicación o aire libre. se concluyó que, en los pacientes en quienes no se visualizó el apéndice en la ecografía y que no tenían signos de cambios inflamatorios secundarios, Ecografía la probabilidad de apendicitis era menor del 2%. Algunos factores dis- © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. La ecografía se ha convertido en la herramienta de primera elección minuyen predeciblemente la sensibilidad y fiabilidad de la ecografía para los niños que requieran una prueba de imagen para evaluar una para la apendicitis, como la obesidad, la distensión intestinal y el dolor sospecha de apendicitis aguda. Se ha demostrado que la ecografía tiene incontrolado. una sensibilidad y especificidad cercanas al 90% en centros pediátricos experimentados con esta técnica y presenta ventajas considerables, como Tomografía computarizada un coste bajo, fácil disponibilidad y rapidez, así como evitación de la La TC ha sido el estudio de imagen de referencia para la evaluación de sedación, los agentes de contraste y la exposición a la radiación. La eco- los niños con sospecha de apendicitis aguda y tiene una sensibilidad del grafía puede ser especialmente útil en mujeres adolescentes, un grupo con 97%, una especificidad del 99%, un valor predictivo positivo del 98% y una tasa elevada de apendicectomías negativas (apéndice normal en la un valor predictivo negativo del 98% (figs. 370.3 y 370.4). Las ventajas cirugía), debido a su disponibilidad para evaluar la patología ovárica sin de la TC son su fácil disponibilidad, un tiempo de adquisición rápido radiación ionizante. Se emplea la compresión abdominal graduada para y la ausencia de dependencia del operador. La TC conlleva los efectos desplazar el ciego y el colon ascendente e identificar el apéndice, que suele negativos significativos de exposición de los niños a la radiación ionizante tener el aspecto típico de una diana (fig. 370.2). Los criterios ecográficos y unos costes mayores. La exploración puede realizarse utilizando con- para la apendicitis consisten en un grosor de la pared ≥6 mm, distensión traste intravenoso y enteral (oral o rectal); sin embargo, la administración luminal, ausencia de compresibilidad, una masa compleja en la FID o un de contraste enteral tiene varios inconvenientes, como el aumento de la apendicolito. El apéndice visualizado suele coincidir con el sitio del dolor distensión abdominal, el riesgo de vómitos y de aspiración, así como booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 07, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2052 Parte XVII ◆ Sistema digestivo Fig. 370.2 Exploración ecográfica de pacientes con apendicitis. A, Ecografía transversal del apéndice que muestra el «signo en diana» caracterís- tico. En este caso, la porción más interna es ecotransparente, compatible con líquido o pus. B, Proyección longitudinal de otro paciente que mues- tra las capas hiperecoicas e hipoecoicas alternantes con una capa hipoecoica más externa, indicativo de líquido periapendicular. C, La ecografía longitudinal de la fosa ilíaca derecha (FID) muestra un apéndice dilatado no compresible. El eco brillante en el interior del apéndice representa un apendicolito con sombreado acústico (flecha). (De Kuhn JP, Slovis TL, Haller JO: Caffrey’s pediatric diagnostic imaging, vol 2, ed 10, Philadelphia, 2004, Mosby, p. 1684.) Fig. 370.3 A, Se observa un flemón (flecha abierta) alrededor de un Fig. 370.4 A, La TC realzada con precontraste revela un apendicolito apéndice hipertrofiado (flecha sólida) en una apendicitis perforada. B, Se (flecha) en una apendicitis perforada. B, La TC realzada poscontraste muestra aire extraluminal adyacente al apéndice realzado por la pared (1 cm por debajo del nivel de A) muestra aire en el apéndice (flecha (flecha) en una apendicitis perforada. (De Yeung KW, Chang MS, Hsiao curva), asociado con realce de la pared ileal en una apendicitis perforada. CP: Evaluation of perforated and non-perforated appendicitis with CT, (De Yeung KW, Chang MS, Hsiao CP: Evaluation of perforated and non- Clin Imaging 28:422–427, 2004.) perforated appendicitis with CT, Clin Imaging 28:422–427, 2004.) la mayor exposición a la radiación, sin que haya mejorado demostrar la dicitis, junto con las GPC, así como la mayor experiencia con la ecografía precisión diagnóstica. El uso de contraste oral debería reservarse para los apendicular, ha dado lugar a una disminución del uso de la TC (18.000, CRP >4 mg/dl). Las aguda subsiguiente. Además, el riesgo a lo largo de la vida de desarrollar publicaciones sobre esta estrategia sugieren una reanudación más rápida apendicitis en los pacientes con apendicolitos incidentales es de alrededor de todas las actividades y unos costes menores asociados con la hos- del 5%, similar al de la población normal. Este riesgo puede ser mayor en pitalización en el caso del tratamiento no quirúrgico; sin embargo, otros aquellos pacientes que acuden con dolor abdominal o en los menores de autores han descrito que los pacientes con un tratamiento no quirúrgico 19 años. Los apendicolitos incidentales detectados radiográficamente suelen tenían más visitas posteriores a urgencias, pruebas de imagen avanzadas tratarse con observación, un seguimiento planificado y educando a los y hospitalizaciones en comparación con los tratados mediante cirugía en pacientes sobre los signos de una apendicitis aguda. Una vez comentados los la primera visita. riesgos y los beneficios con la familia, y ante la persistencia del apendicolito, lo mejor es tomar una decisión individualizada entre el médico y la familia APENDICITIS RECIDIVANTE respecto a la apendicectomía programada. En los estudios prospectivos sobre la incidencia de la apendicitis reci- divante precoz (en un año), esta oscila entre el 10 y el 20% en pacientes La bibliografía está disponible en Expert Consult. tratados inicialmente sin cirugía. El riesgo a lo largo de la vida de apen- dicitis recidivante en los niños tratados sin cirugía se desconoce. Sigue habiendo controversias sobre el tratamiento no quirúrgico inicial de la AP. En la mayoría de los estudios se ha descrito una tasa significativamente menor de complicaciones (infecciones de la herida, abscesos intraabdo- minales, obstrucción intestinal, reintervenciones) en los pacientes con un tratamiento inicialmente no quirúrgico de la AP en comparación con la AP tratada con apendicectomía primaria; en otras revisiones se ha res- Capítulo 371 Afecciones quirúrgicas paldado la apendicectomía precoz en la AP debido a que el tratamiento no quirúrgico inicial y la apendicectomía diferida se asociaban a un periodo significativamente mayor hasta la reanudación de las actividades normales y a una tasa de eventos adversos del 30% frente al 55% en la cohorte no quirúrgica inicial. Además, los costes en los pacientes con tratamiento no quirúrgico inicial y apendicectomía diferida eran mayores. La necesi- del ano y el recto dad de una AI diferida en pacientes con apendicitis complicada tratados inicialmente sin cirugía se está evaluando en la actualidad. Aunque en 371.1 Malformaciones anorrectales los casos de AP en el momento de la presentación se tiende inicialmente Christina M. Shanti al tratamiento no quirúrgico, los datos siguen siendo inciertos y no hay datos convincentes para recomendar una misma estrategia en todos los Para comprender por completo el espectro de las anomalías anorrectales pacientes. se debe tener en cuenta la relevancia del complejo esfinteriano, una masa de fibras musculares que rodean el anorrecto (fig. 371.1). Este complejo es APENDICECTOMÍA DE INTERVALO la combinación de los músculos puborrectal, elevador del ano, esfínteres En los pacientes con AP tratados inicialmente sin cirugía, la decisión de externo e interno y esfínter externo superficial, todos los cuales se reúnen realizar una AI, por lo general en 4-6 semanas, es otra área en la que no existe en el recto. Las malformaciones anorrectales se definen por la relación del consenso sobre el tratamiento. La mayoría de los cirujanos suele recomendar recto con este complejo e incluyen diversos grados de estenosis hasta la la AI para evitar la apendicitis recidivante y para confirmar el diagnós- atresia completa; la incidencia es de 1/3.000 nacidos vivos. Las preocupa- tico original, basándose en publicaciones que describen una incidencia de ciones significativas a largo plazo se centran en el control intestinal y en las patología imprevista en el 30% de las piezas de AI. Esto se ha cuestionado, funciones urinaria y sexual. de modo que el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis simple está ganando aceptación y muchos autores ponen en duda el riesgo de apendicitis EMBRIOLOGÍA recidivante (5-20%) al creer que es menor. El riesgo a lo largo de la vida de El intestino caudal embrionario se forma tempranamente como la parte apendicitis recidivante se desconoce. Las decisiones respecto a la AI deben del tubo intestinal primitivo que se extiende hasta el pliegue de la cola tomarse de forma individualizada para sopesar los riesgos de apendicitis en la segunda semana de la gestación. Aproximadamente en el día 13 recidivante frente a los riesgos de la anestesia y las enfermedades concu- se desarrolla un divertículo ventral, la alantoides o vejiga primitiva. La rrentes, como la obesidad, las cardiopatías congénitas y las enfermedades unión de la alantoides y del intestino caudal embrionario se convierte en respiratorias crónicas, entre otras. la cloaca, en la que evacuan sus contenidos los tubos genital, urinario e intestinal. Está cubierta por una membrana cloacal. El tabique urorrectal APENDICOLITOS INCIDENTALES desciende para dividir este conducto común formando unas crestas El tema de los apendicolitos incidentales es una cuestión intrigante para laterales, que crecen y se fusionan a mitad de la séptima semana. La los pediatras. Estos pacientes no tienen apendicitis, pero en las pruebas apertura de la porción posterior de la membrana (la membrana anal) se de imagen se detecta la presencia de un apendicolito, que se define como produce en la octava semana. Cuando existe un fracaso en cualquiera una calcificación en la luz apendicular. En los adultos, la incidencia de de estos procesos, se puede ocasionar un espectro clínico de anomalías apendicolitos incidentales detectados mediante TC varía entre menos anogenitales. del 1% hasta el 10%. Tienen un aspecto denso y laminado característico cuando se comparan con otras calcificaciones abdominales, como los flebolitos (calcificaciones venosas) y en las mujeres, con las calcificaciones ováricas, que se observan sobre todo en los tumores ováricos. Pueden © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. apreciarse en las radiografías simples, en las ecografías y en la TC. Cuando se diagnostica un apendicolito durante la evaluación de un niño con dolor abdominal y sospecha de apendicitis, el hallazgo de dicho apendicolito confirma el diagnóstico, por lo que estaría indicada la consulta quirúrgica y una apendicectomía inmediata. Los apendicolitos pueden detectarse durante la evaluación de pacientes sin signos de apendicitis, como en pruebas de imagen solicitadas después de un traumatismo o por quejas abdominales inespecíficas en pacientes con una probabilidad baja de apendicitis. En tales casos, la preocupación es que el apendicolito pueda aumentar el desarrollo eventual de una apendicitis aguda. Además, existe la preocupación de que si la apendicitis se desarrolla en asociación a un apendicolito pueda tener una evolución rápida y que se perfore precoz- mente. Algunos médicos creen que un apendicolito puede asociarse a dolor recidivante en la FID. Fig. 371.1 Anatomía anorrectal normal en relación con las estructuras Los apendicolitos incidentales pueden ser transitorios y, en la mayoría de pélvicas. A, Varón. B, Mujer. (De Peña A: Atlas of surgical management los estudios de seguimiento a corto plazo, tienen un riesgo bajo de apendicitis of anorectal malformations, New York, 1989, Springer-Verlag, p. 3.) booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 07, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.