Appendicites Aigue (Poly) PDF - Université 3 Constantine

Professeur : A. BELMIR Faculté de Médecine Université 3 Constantine Service des Urgences Chirurgicales CHUC APPENDICITES AIGUËS I- DEFINITION GENERALITES: L’Appendicite aiguë se définie comme l'inflammation aiguë...

Professeur : A. BELMIR Faculté de Médecine Université 3 Constantine Service des Urgences Chirurgicales CHUC APPENDICITES AIGUËS I- DEFINITION GENERALITES: L’Appendicite aiguë se définie comme l'inflammation aiguë de l'appendice vermiculaire. Elle constitue à l'heure actuelle l’urgence abdominale la plus fréquente des abdomens aigus. Elle se voit dans les deux sexes et à tous les âges, avec une prédilection dans les trois premières décennies de la vie. Son diagnostic est clinique, Le polymorphisme clinique et l'absence de parallélisme anatomo - clinique rendent compte des difficultés diagnostics et de l'urgence thérapeutique. II- RAPPEL ANATOMIQUE : L’appendicite s'implante au bord postéro - interne du caecum 2 à 3 cm en dessous de l'abouchement iléal. -Au cours de son développement embryologique, le caecum occupe successivement l'hypochondre gauche (3ème mois), l’hypochondre droit (4eme mois) puis la fosse iliaque droite. -Des variations de position existent dans 30 % des cas expliquant la situation parfois ectopique de l'appendice et la variété des tableaux cliniques observés : - caecales liées à une anomalie de rotation de l'anse primitive pendant la vie embryonnaire. Soit par défaut, (caecum sous hépatique ,3 % des cas) ; soit par excès (caecum pelvien, plus de 20 % des cas). -appendiculaire liée à une anomalie de l'enroulement de l'appendice sur le cacum. Appendice rétro cæcal, ou appendice méso cœliaque. -Exceptionnellement L’appendice peut se retrouver dans le site d'une hernie inguinale droite. III- PATHOGENIE : Le mécanisme le plus souvent responsable est l'obstruction de la lumière appendiculaire par un stercolithe, un corps étranger (noyau de cerise, ou l'hyperplasie lymphoïde. Mais l'obstruction n'est pas toujours retrouvée et l'on évoque alors une origine hématogène. IV- ANATOMOPATHOLOGIE : Par ordre de gravité croissante, on distingue. Appendicite catarrhale : l’organe est hyperémié congestif avec une hyper vascularisation séreuse. Pas de réaction péritonéale. Appendicite ulcéreuse L'appendice est rouge, turgescent œdématié et présente quelques dépôts de fausses membranes, Le contenu de la lumière est purulent Histologiquement, on découvre des ulcérations de la muqueuse. Il existe une réaction péritonéale de type séreux 1 Appendicite abcédée Il s'agit d'un véritable abcès appendiculaire L’appendice est le siège d'une collection purulente, il est énorme, indure prêt à se rompre, contractant souvent des adhérences avec les organes de voisinage. Appendicite gangreneuse L'appendice est marbré de plaques de sphacèles irrégulières, grisâtres ou verdâtres au voisinage de la pointe, parfois même tout l'appendice est nécrosé. Des perforations sont particulièrement fréquentes. La réaction péritonéale se présente sous forme d'un exsudat louche, nauséabonde. L'évolution de ces différentes lésions est imprévisible, certaines appendicites catarrhales peuvent régresser, mais le plus souvent, la progression des lésions aboutira à une perforation. V - ETUDE CLINIQUE / FORME TYPIQUE APPENDICITE AIGUË ILIAQUE DROITE DE L'ADULTE JEUNE : 1. SIGNES FONCTIONNELS :. La douleur : amène le malade à consulter, elle est constante, débute très souvent dans la région épigastrique évoquant un problème gastrique et ne se localise dans la fosse iliaque droite qu'au bout de quelques heures, Lancinante, continue, d'intensité variable.. Les vomissements alimentaires puis bilieux accompagnent les phénomènes douloureux et leur font suite. Ils cèdent parfois la place à un état nauséeux. Les troubles du transit : La constipation est habituelle, les diarrhées témoignent classiquement d'une forme toxique. 2. SIGNES GENERAUX : Discrète élévation de la température 38 à 38,5 ° C. En dehors de la péritonite, une température anormalement élevée 39.5 à 40 ° C peut faire récuser le diagnostic. Le pouls est accéléré. La langue est chargée, saburrale. 3. SIGNES PHYSIQUES : Deux signes capitaux suffisent au diagnostic : La douleur provoquée à la palpation de la fosse iliaque droite (F.I.D), Il s'agit d'une zone douloureuse et non pas d'un point comme il a été décrit par Mac Burney (située à la jonction des 2/3 internes et du 1/3 externe d'une ligne reliant l'ombilic à l'épine iliaque antéro - supérieure). La défense pariétale due à l'irritation de la séreuse péritonéale avec contracture des muscles pariétaux. o Nouveau signe d’irritation péritonéale (Heel drop test) : le patient se tient sur ses pointes de pied sur une surface qui doit être lisse puis le patient se laisse tomber de tout son poids sur ses talons ce test est considéré positif si la manœuvre déclenche une douleur abdominale. 2  -Le toucher rectal est systématique, il réveille une douleur vive accentuée à droite. Un Douglas insensible ne doit pas faire rejeter le diagnostic. Tous les autres signes sont accessoires citons pour mémoires : Signe de BLOOMBERG : dépression brutale de la F.I.D entraînant une douleur très vive faisant sursauter le malade dans la F.I.D. Signe de ROWSING : palpation profonde de la fosse iliaque gauche entrainant une douleur de la FID Signe de JACOB : dépression de la fosse iliaque gauche entrainant une douleur dans la F.ID. Signe de DRACHTER : douleur de la F.I.D obtenue par la percussion du talon droit. Signe de MACKENZIE : hyperesthésie cutanée de la F.I.D. VI- EXAMENS COMPLEMENTAIRES : -La numération formule sanguine montre souvent une hyperleucocytose avec polynucléose. -La radiographie de l'abdomen sans préparation peut parfois apporter des signes indirects en montrant Coprolithe calcifié de la F.I.D. iléus partiel sur le grêle terminal avec quelques niveaux hydroaériques (appendicite méso cœliaque), iléus du carrefour iléo caecal. - l’échographie : occupe une place de choix dans le diagnostic de l’appendicite, l’appendice est pathologique si le diamètre est de plus 6 - 8 mm et une épaisseur pariétale de plus de 3mm, il peut s’y associer un épanchement. - Le scanner : recommandé en cas de persistance de doute diagnostique avec des résultats excellents. VII - FORMES CLINIQUES : A - FORMES EVOLUTIVES : 1- Péritonite purulente généralisée : peut s'installer d'emblée, ou après un intervalle libre (forme en deux temps) avec : Un début brutal une douleur violente de la fosse iliaque droite diffusant dans tout l’abdomen, des vomissements et des troubles du transit ; un syndrome infectieux sévère se traduisant par une fièvre supérieure à 39 ° C, tachycardie et altération du faciès. A l'examen une contracture invincible, permanente et douloureuse. Au toucher rectal, la présence d'une douleur au Douglas. En faveur de l'origine appendiculaire : le syndrome infectieux (fièvre, hyperleucocytose). La nette prédominance des signes fonctionnels et physiques dans la F.I.D, en particulier la contracture (+++) ; l'absence de pneumopéritoine à la radio d'abdomen sans préparation. 2 - Péritonite putride : Elle est réalisée par une perforation d'un appendice gangrené. - Le début est très brutal par une douleur atroce, avec diarrhée fétide et des vomissements ; rapidement diffuse, 3 - Rapidement une altération profonde de l'état général domine le tableau : faciès grisâtre pouls petit, rapide, filant, tension artérielle abaissée et pincée , température sub normale déshydratation rapide, Les signes locaux sont très pauvres. l'abdomen est ballonné ; légèrement douloureux dans son ensemble ; se defendant à peine dans la F.I.D. parfois , on retrouve une douleur au toucher rectal. Le pronostic est grave lié au choc toxi - infectieux qui peut masquer les signes abdominaux. Malgrè la réanimation et l'antibiothérapie , tout retard à la chirurgie risque d'être fatal. 3 - Peritonite localisée : Realise un tableau de plastron appendiculaire , Du à l'évolution sub - aiguë d'une appendicite qui laisse le temps au péritoine de se cloisonner avec formation d'adhérences épiploiques et gréliques , séparant la F.L.D du reste de la cavité péritonéale Après une crise appendiculaire ; les douleurs de la F.i.D s'intensifient , le faciès s'altère , les yeux se cernent : La palpation retrouve un empâtement diffus et étalé de la F.I.D donnant une sensation de blindage douloureux et mal limité. Il pose le diagnostic différentiel avec une tumeur. - Devant ce tableau , un traitement médical ( Antibiotiques) doit être instauré avec surveillance étroite ( clinique , N.F.S , température ). L'appendicectomie sera pratiquée 3 à 4 mois après. L'évolution peut se faire vers : - Retrocession sous traitement médical - Un abcès appendiculaire avec persistance des signes infectieux (oscillations thermiques. hyperleucocytose avec polynucléose croissante ) , altération de l'état général , arrêt des matières et des gaz , défense de la F.I.D ; et localement vers le ramollissement central correspondant à l'apparition d'une collection suppurée : en l'absence de drainage l'abcès peut se rompre dans la cavité péritonéale réalisant une péritonite en trois temps. 4 - Appendicite toxique Elle peut compliquer n'importe quelle forme anatomopathologique d'appendicite aiguë ( ulcérée , gangrèneuse ) , mais se voit surtout chez l'enfant. Elle reste heureusement rare. -Ses signes cliniques et son pronostic sont ceux d'un état de choc septique , les signes locaux sont très discrets. B - FORMES TOPOGRAPHIQUES : 1- L'appendicite rétro cæcale : -La position de l'appendice au contact du psoas explique la topographie postérieure de la symptomatologie Elle est caractérisée par : un syndrome douloureux fébrile lombo - abdominal droit (douleurs lombaires basses, troubles digestifs plus ou moins nets) un psoïtis (flexion de la cuisse dont la mise en extension est douloureuse) 4  un syndrome infectieux une douleur provoquée et une défense au-dessus et en arrière de la crète iliaque à la palpation en décubitus latéral gauche alors que la F.I.D est libre. Ce tableau doit faire évoquer le diagnostic surtout en l'absence de signes urinaires (problème diagnostic avec la pyélonéphrite ou la colique néphrétique droite) 2 - L'appendicite pelvienne - Elle est caractérisée par : Une douleur d'installation brutale, basse, sous - pubienne Troubles digestifs : arrêt du transit ou une diarrhée ; Troubles urinaires dysurie, pollakiurie, Troubles rectaux : ténesme, faux besoins Un syndrome infectieux : fièvre à 38 ° C. -A l’examen on retrouve : - une douleur provoquée et une défense sus - pubienne : au toucher rectal, une douleur violente et élective à droite - chez la femme au toucher vaginal on retrouve la même douleur mais les annexes et l'utérus sont normaux le diagnostic différentiel se pose avec une cystite ou une salpingite ; en l'absence d'intervention, l'évolution se fait vers une pelvipéritonite ou la constitution d'un abcès pelvien qui peut s'ouvrir spontanément dans le rectum ou plus rarement dans la vessie ou le vagin 3- L'appendicite méso cœliaque : L'appendice est au contact des anses grêles et son inflammation entraine un iléus donnant un tableau d'occlusion fébrile 4 - L'appendicite sous hépatique : Elle réalise un syndrome douloureux sous - costal droit, avec une douleur et une défense dans l'hypochondre droit, évoquant une cholécystite aiguë. L'échographie abdominale peut lever le doute. 5- L’appendicite peut être retrouvée en F.I.G dans le cas de situs inversus C - FORMES SELON LE TERRAIN : 1 Appendicite de la femme enceinte : L'examen doit s'effectuer en décubitus latéral gauche Au cours du premier trimestre, les vomissements et les douleurs peuvent être mis sur le compte d'une pyélonéphrite ou rattachés aux signes végétatifs de la grossesse, Les symptômes de l’appendicite aiguë sont modifiés L’utérus gravide refoule l'appendice vers l'hypochondre droit la douleur est haute sous - costale ou lombaire, la défense pariétale est moins nette : l'hyperleucocytose n'a pas une grande valeur chez une femme enceinte. 2- Appendicite de l'enfant : - Après 3 ans, l'affection se manifeste en général par un tableau proche de celui de l'adulte. Les difficultés de diagnostic sont en rapport avec la difficulté de l'examen (l’enfant est souvent agité, se laissant mal examiner) et la fréquence à ce stade de douleurs abdominales en rapport avec les infections virales ou bactériennes. 5 Avant 3 ans, l'appendicite aiguë réalise en général un tableau de péritonite dont le diagnostic est difficile étant donné la pauvreté des signes locaux, la présence habituelle d'une diarrhée et d'un état de déshydratation fait discuter une gastro - entérite 3 Appendicite du vieillard - Deux tableaux cliniques sont habituels Le tableau d'une occlusion intestinale fébrile Le tableau d'une masse inflammatoire de la F.I.D évoquant un cancer du caecum. En sa faveur des antécédents appendiculaires récents, à rechercher, le contexte fébrile, l'image de compression extrinsèque du bord interne du caecum, avec conservation du liseré muqueux au lavement baryté ; voire l'intégrité de la muqueuse à la fibroscopie colique. VIII- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : De très nombreux diagnostics peuvent être évoqués surtout chez l'enfant ou l'adolescent A - AFFECTIONS MEDICALES : -Une pathologie pleurale ou pulmonaire droite intérêt d'un télé thorax - Une hépatite virale en phase pré - ictérique. -Une colique néphrétique droite : En sa faveur, l'agitation du malade et la douleur plus intense à irradiation descendante vers les organes génitaux, des signes urinaires, dysurie, brûlures mictionnelles. Au moindre doute, on demande : un examen cytobactériologique des urines : une radiographie de l'abdomen sans préparation à la recherche de calcul radio opaque se projetant sur l'aire urétéro - rénale droite une échographie voire une TDM si le doute persiste. - Les affections rhinopharyngées : notamment une angine et une otite, d'où l'intérêt d'un examen O.R.L. - Les maladies éruptives à leur phase d'incubation. -L'entérocolite aiguë, la fièvre typhoïde, au stade de début, peuvent simuler un tableau d'appendicite. - L'adénolymphite mésentérique affection évoluant dans un contexte d'infection rhinopharyngée, son diagnostic et en règle opératoire. B- AFFECTIONS GYNECOLOGIQUES : -La salpingite : s'accompagne de leucorrhées, fièvre élevée et de douleurs vives à la mobilisation utérine -Un kyste de l'ovaire tordu ou rompu. 6 - La rupture d'un follicule ovarien droit : se voit autour du 14éme jour du cycle, chez une jeune fille non mariée, le diagnostic en est souvent difficile. Un interrogatoire soigneux associé à des examens cliniques répétés voire une mise en observation de 24 à 48 heures parviennent en général à lever les doutes - La grossesse extra - utérine : essentiellement au stade de pré rupture. En sa faveur le retard des règles les métrorragies, le col utérin mou à la palpation et douloureux à la mobilisation. C- AFFECTIONS CHIRURGICALES - La perforation d'ulcère gastro - duodénal. - La cholécystite aigué -Un diverticule de Meckel compliqué Le diagnostic n'est souvent fait qu'en per - opératoire. - Une poussée de maladie de Crohn. IX- TRAITEMENT : - l’utilisation de scores clinico-biologiques permet d’éviter les interventions inutiles ou de méconnaitre une indication opératoire. - Il y’a un certain nombre de geste à ne pas faire tant que persiste un doute sur le diagnostic les lavements, les calmants, notamment les opiacés et les antispasmodiques ; - éviter les vessies de glace chez l'enfant. - Le traitement de l'appendicite aiguë est exclusivement chirurgical : C'est l'appendicectomie - Au cours de ces dernières années, cette appendicectomie est faite sous coelioscopie. Aucune technique n’est à privilégier par rapport à l’autre. X - COMPLICATIONS Postopératoires : Elles s’observent surtout en cas de formes graves Formes infectieuses : Abcès de paroi entre le 6ème et le 8eme jour Abcès du Douglas (++) : annoncé vers le 5éme et 10éme jour par une reprise thermique et des troubles du transit. Au toucher rectal, bombement du Douglas. Occlusions postopératoires : Le plus souvent il s'agit d'un iléus prolongé par agglutination d'anses qui doit rétrocéder sous traitement médical Péritonites postopératoires généralisées ou localisées, conduisent à la réintervention Pr A. BELMIR Service des Urgences Chirurgicales CHUC Faculté De Médecine Université 3 Constantine 7