Stafilokoklar PDF

Stafilokoklar Doç. Dr. Özge ÜNLÜ İstanbul Atlas Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı  Staphylus eski Yunanca’da üzüm –  Kümeler oluşturarak ürer  Staphylococcus ◦ S. aureus ◦ S. epidermidis ◦ S. saprophyticus 2...

Stafilokoklar Doç. Dr. Özge ÜNLÜ İstanbul Atlas Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı  Staphylus eski Yunanca’da üzüm –  Kümeler oluşturarak ürer  Staphylococcus ◦ S. aureus ◦ S. epidermidis ◦ S. saprophyticus 2  Aerop, fakültatif anaerop 0.5-1 µm büyüklüğünde kok şeklinde, Gram (+) Hareketsiz, oksidaz (-), katalaz (+), Streptokoklardan ayırt edici en yararlı yöntem katalaz testidir Bölünmeleri esnasında birbirlerinden ayrılmadıklarından üzüm salkımı şeklinde düzensiz kümeler 3 Üreme ve biyokimyasal özellikleri  Birçok besiyerinde ürerler ancak kanlı besiyerinde daha iyi çoğalırlar  %7.5-10 NaCl içeren basit besiyerlerinde  18-45 C’de pH; 7-7.5 Kanlı agarda 18-24 h yuvarlak, düzgün (smooth), 1-4 mm çaplı hafif konveks koloni Pigment yaparlar (Beyazdan koyu sarıya) 4  Koagülaz (+) stafilokokların tümü patojen  Patojen türler genelde kanlı agarda hemoliz yapar  Beta hemoliz yapanların çoğunluğu S. aureus  Glukozdan anaerobik ortamda asit oluşturur 5  S.aureus- altın sarısı S.epidermidis- porselen beyazı koloni oluşturur 6 Stafilokok türlerinin saptanmasında kullanılan testler Koloni morfolojisi Pigment oluşturma Hemolitik aktivite ve koagülaz Aerobik koşullarda şekerlerden asit oluşturma Asetil metil karbinol oluşturma Fosfataz duyarlılığı Novobiosin duyarlılığı 7  S.aureus mannitolü aerop ve anaerop ortamda parçalar Mannitolü koagülaz olumlu stafilokoklar parçaladıkları halde koagülaz olumsuz olanlar parçalamazlar 8 S. aureus Alfa tip toksin beta tip hemoliz %7-10 tuz konsantrasyonunda çoğalır Novobiosine duyarlı Plazmayı koagüle ederler 9  Özellik S.aureus S.epidermidis S. saprophyticus Anaerobik üreme ve glukoz fermentasyonu + + - Mannitolden Aerobik ort. asit + & & Anaerobik ort. Asit + - - Koagülaz + - - Hemoliz + - - Hücre duvarı ribitol + - + gliserol - - & protein A + - - DNAse + - - Alpha toksin + - - Novobiosin direnci Duyarlı Duyarlı Dirençli 10 11  Isı ve çevre koşullarına dayanıklı Kuruluğa dirençli Genellikle 60°C’de 1 saatte inaktive Yüksek tuz konsantrasyonunda (%10-15) üreyebilme Boyaların bakteriyostatik etkilerine duyarlıdır (1/500.000) oranında kristal viyole içeren besiyerinde üreyemez 12  Kurumuş balgam ve irinde haftalarca canlı kalabilir Kültürlerde +4°C’ de ve oda ısısında canlılıkları aylarca sürer Antibiyotiklere hızlı direnç Beta laktamazlarla gelişen penisilin direnci 1950’li yıllarda ortaya çıkmış bu direnci makrolid, tetrasiklin ve aminoglikozidler takip etmiştir 13 Antijenik yapısı Hücre duvarı peptidoglikan, teikoik asit ve protein A Protein A (SpA); S.aureus hücre duvarında bulunan gruba özel bir antijen, bir çok memeli serumundaki antikorların Fc parçası ile reaksiyon verir SpA bakterinin fagositozunu önler, komplemanı aktive eder, kemotaktik ve mitojenik etkileri vardır S.aureus’un mukoid suşları tarafından oluşturulan kapsül antijenleri vardır 14 Virulansına katkıda bulunan faktörler  Ekzotoksin ve hemolizinler  Lökosidin  Koagülaz  Stafilokinaz  Lipaz  Hiyalüronidaz  Deoksiribonükleaz (DNase)  Enterotoksin  Epidermolitik toksin ( Exfoliative toksin)  Toksik şok sendromu ile bağlantılı toksin  Slime factor  Antifagositik madde  Penisilinaz 15  Sitotoksinler Hemolizinler Alfa (a)-toksin (a-hemolizin) Beta (b)-toksin (sfingomiyelinaz C) Delta (d)-toksin Gama (g)-toksin (g-hemolizin) Panton-Valentin Lökosidini (PVL) 16  Hemolizinler, lökosit ve eritrositler de dahil birçok hücreye toksik Alfa-toksin: Stafilokokkal hastalıklardaki doku hasarında rol alan önemli bir faktör Kanlı agardaki hemoliz özelikle alfa-toksin nedeniyle oluşur Dermonekrotik bir faktördür 17  Panton Valentin Lökosidin Lökotoksik- fagositozu önler, fakat hemolitik aktivitesi yok Faj tarafından kodlanır Toplumdan kazanılan – Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (CA- MRSA: Community acquired – Methicillin resistant Staphylococcus aureus) suşlarının çoğu: PVL (+) CA-MRSA cilt/yumuşak doku enfeksiyonu, nekrotizan fasit başta olmak üzere, ağır sepsis ve nekrotizan pnömoni de dahil birçok enfeksiyona neden olur PVL doku hasarı ile ilişkilidir 18 Enterotoksin Süperantijen Stafilokok toksinleri gıda zehirlenmesinde ana etkenlerden Bakteri uygun olmayan şartlarda saklanan yiyeceklerde ürer Pişirme sürecinde vejetatif bakteriler ölseler bile, enterotoksinler ısıya dayanıklı - 100°C’ye 30 dakika dayanır Gastrik ve jejunal enzimler tarafından hidrolize de dirençlidir Stafilokoklar krema ve pastalarda önemli etken, aynı zamanda daha çok su içeriği az olan peynir, salam, sucuk gibi gıdalarda da ürer. 20 Polipeptid yapıda özel antijen, suda erir A,B,C1,C2,D,E,F şeklinde 7 immunolojik tip A ve D besin zehirlenmelerinde B hastane enfeksiyonlarında Toksinler T hücrelerin özgül olmayan (non-spesifik) aktivasyonuna ve sitokin salınımına neden olurlar -Mast hücrelerinden inflamatuvar mediatörlerin salınımı -İntestinal peristalsis ve sıvı kaybında artış -Mide bulantısı ve kusma Stafilokok üremiş ve enterotoksin oluşmuş besinlerin yenmesi 1-6 saat içinde bulantı, kusma ve diyare – 1-3 gün içinde iyileşme 21  Koagülaz Serbest koagülaz - Extraselüler bir proenzim Protein yapısında Plazmayı pıhtılaştırır CRF (Coagulase Reacting Factor) ile birleşerek aktifleşir Protrombine bağlanarak fibrin polimerizasyonuna neden olur Koagülazları sayesinde bir fibrin zırhı ile kaplanır ve fagositoza karşı korunur 22  Clumping faktör (ClfA, bağlı) (hücre yüzeyinde bağlı, serbest bırakılmaz) bakterinin üzerine fibrin örter. İmmunolojik ve etki mekanizmaları serbest koagülazdan farklı ClfA fibrinojen ve fibrine bağlanır - Stafilokoklar plazma varlığında kümeleşir - pıhtı oluşur Tavşan plazması ile lam ve tüp yöntemi 23  Toksik şok sendromu ile ilişkili toksin (TSST-I) Süperantijen Isı ve proteolize dirençlidir, kromozom tarafından kodlanır Toksik şok sendromuna (TSS) neden olur Ateş, şok, çoklu sistem tutulumu ve deride döküntü Toksik şok sendromu: Menstruasyon ile ilişkili TSS – tampon kullanımı Menstruasyon ile ilişkili olmayan TSS – antibiyotik tedavisi, hastanede yatış TSST-1’in üretimi için; Düşük düzeyde glukoz 37-40 C sıcaklık 6.5-8 pH Oksijen Tampon kullanımı Menstruasyonda oluşan kanın proteolitik yıkımı (tampon kullanımı olmadan) 24  Epidermolitik toksin (exfoliative toksin) Ekzotoksin niteliğinde bir protein Süperantijen İnsanlarda eksfoliatif deri lezyonlarından sorumlu toksin Antijenik ve biyolojik özellikleri bakımından iki çeşit eksfoliatin Epidermolitik toksin A (ETA): Faj tarafından kodlanır; ısıya dirençli Epidermolitik toksin B (ETB): Plazmid tarafından kodlanır; ısıya duyarlı 26  Stafilokokkal haşlanmış deri sendromunda (SSSS: staphylococcal scalded skin syndrome – Ritter Sendromu) görülen genel deskuamasyona neden olur Epidermisin mukopolisakkarid matriksini çözer Toksinler stratum granulosumdaki desmosomların ayrılmasına neden olur Toksinlere karşı elde edilen antitoksinli serumlar bu olayı önler 27  Hyaluronidaz (Yayılma faktörü) Suşların % 90’dan fazlası hyaluronidaz oluşturur. Bağ dokusunda bulunan hyaluronik asidin depolimerizasyonunu sağlar. İnfeksiyonun yayılmasını kolaylaştırır. Stafilokinaz (stafilokokal fibrinolizin) Kinazlar fibrini eritir Isıya dirençlidir 28  Lipaz Lipidleri hidroliz eder stafilokokların yağlı deriye yerleşmesini sağlar Deoksiribonükleaz (DNase) DNA’yı hidrolize eder 29  Slime factor Gevşek bağlanan, suda çözünür bir tabaka Monosakkaridler, proteinler ve küçük peptidlerden oluşur Bakterileri dokulara ve yabancı cisimlere (kateter vs) bağlar Slime faktörü olan KNS’ lar daha virülan ve antibiyotiklere daha dirençli Stafilokoklar tıbbi aletlere tutunur Kateter, kapak infeksiyonlarından en çok izole edilen KNS S. epidermidis (aynı zamanda kateterde biyofilm oluşturur) 30 Koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) S.saprophyticus S.haemolyticus S.epidermidis S.auricularis S.saccharolyticus S.capitis S.cohnii S.warneri S.hominis S.xylosus S.simulans S.hyicus 31 Stafilokokların yaptığı hastalıklar Deri ve mukoza enfeksiyonları Süpürasyon İrin dolu abse Kıl folikülü infeksiyonu deri altı yayılır (fronkül, karbonkül) S. aureus yumuşak doku enfeksiyonlarının bir numaralı etkeni! 32  Doğrudan ya da ter bezlerinin ağızları, kıl folilkülleri yoluyla ya da bir travma sonucu açılmış bir giriş kapısı yoluyla giren stafilokoklar fronkül ya da lokalize bir abse Fronkül (çıban), Deri altı dokuya penetrasyon sonrası ödem, kırmızılık, ağrı, kan çıbanı (karbonkül), panaris (dolama), hidroadenit (ter bezi yangısı), göz kapağı iltihabı (blefarit), arpacık 33 34 Septik artrit (erişkin ve >5 yaş çocuklarda) ve osteomyelitin en sık etkeni S. aureus! 35 Septik artrit (erişkin ve >5 yaş çocuklarda) ve osteomyelitin en sık etkeni S. aureus! 36 Yaygın deri döküntüleri ile seyreden lokalize deri enfeksiyonları - Haşlanmış deri sendromu - Toksik şok sendromu 37  Stafilokoklara bağlı haşlanmış deri sendromu: Çoğunlukla bebeklerde görülür Ağız çevresinde eritemi Döküntü iki üç günde tüm vücuda yayılır Deriye yapılan hafif bir friksiyonla deri buruşur ve yerinden kalkar İçi sıvı dolu büller Büller parçalanır, yerinde yaygın kırmızı nemli çıplak bölgeler kalır 38  Toksik şok sendromu: 8-17 yaş çocuklarda Yüksek ateş, hipotansiyon, deride yaygın kırmızı döküntü, bilinç bulanıklığı ve çoklu organ yetmezliği 1980’li yıllarda aynı hastalık özellikle vajinal tampon kullanan 20-40 yaşındaki kadınlarda sıklıkla görülmüş Stafilokoklar vajinal kolonizasyon göstermekte, kanlı ortam kolonizasyonu kolaylaştırmakta- toksin üretimi için uygun ortam TSST ekzotoksini aerobik koşullarda en fazla üretilmekte Hızlı antibiyotik tedavisi verilmemesi ve enfeksiyon odağının elimine edilmemesi durumunda yüksek mortalite! 39  Sepsis ve Endokarditler Stafilokokların yayılması ile meydana gelen yüksek ateş, öksürük ve çeşitli organ yerleşimleri Bakteriyeminin >%50’si cerrahi işlem veya intravasküler kateter sonrası IV ilaç bağımlılarında sağ kalp endokarditinin en sık etkeni – en sık triküspit kapak tutulur Menenjit; yaralanma sonrası gelişen menenjitlerde en sık etken S.aureus! Pnömoni; IV ilaç bağımlıları ve hemodiyaliz hastalarında pnömonini en sık etkeni S. aureus ! 40  Besin zehirlenmeleri ve enteritler ◦ Besin zehirlenmelerine yol açanlar enteropatojenik ◦ Enterotoksin yapan stafilokoklar pasta, krema, süt, et gibi proteinli besin maddeleri içinde üreyerek yaptıkları enterotoksinlerin ağız yolundan alınması ile ◦ 1-6 saat sonra gastrointestinal entoksikasyonda bulantı, kusma ◦ Antibiyotiklerle sağaltım sırasında bağırsak normal florasının bozulmasıyla ◦ Dirençli staph. çoğalması sonucu akut staph. enteritleri ◦ En kısa inkübasyonu olan besin zehirlenmesi! – Kusma ön planda 41 Koagülaz Negatif Stafilokoklar Koagülaz Negatif Stafilokoklar 43  Altın sarısı pigment yapanlar çoğunlukla patojen Koagülaz (+), mannitole etki eden, hemoliz yapan, jelatini eriten stafilokoklar patojen Kanlı agarda beta hemoliz zonu bulunan, altın sarısı koloni, koagülaz ve mannitol (+), Gram (+) koloniler S.aureus olarak değerlendirilir 45  Tedavi Antibiyotiklere gelişen hızlı direnç nedeniyle uygun tedavi için, antibiyotik duyarlılık testi yapılmalı! 1940’ lı yıllarda penisilin G başarı ile kullanılmış daha sonra direnç S. aureus’un çoğunun beta-laktamaz yapmaları nedeni ile stafilokok enfeksiyonlarda artık kullanılmaz duruma gelmiştir Metisilin ilk seçenek ilaç! Metisilin direnci penisilin bağlayıcı proteinlerde yapı değişikliğini ifade eder ve tüm beta laktam grubu antibiyotiklere dirençli olduklarını belirtir! Mec A tipi direnç – PBP 2 değişime uğrayarak PBP 2a’ya dönüşür. Metisiline dirençli S.aureus suşlarının çoğu aminoglikozidlere ve tetrasikline de dirençli 46  Vankomisin, metisiline dirençli Stafilokok enfeksiyonları için seçilecek antibiyotik Toksik etkileri nedeni ile kullanımı sınırlı Vankomisin, osteomyelit, pnömoni, perikardit, menenjit, akciğer absesi gibi ağır stafilokokal infeksiyonlarda hayat kurtarıcı Toksik şok sendromunda ise klindamisin seçkin ilaç! 48 DİRENÇLİ Staphylococcus aureus TARİHİNDE DÖNÜM NOKTALARI direnç yıl durum 1942 penisilinin klinik Penisilinaz üreten S. aureus 1942 kullanıma girişi 1961 metisilinin MRSA ortaya çıkışı 1961 onaylanması 1958 vankomisinin VISA ortaya çıkışı 1996 onaylanması VRSA ortaya çıkışı 2002 3 kez bildirildi 49  Staphylococcus aureus, tüm dünyada gerek toplum kaynaklı gerekse hastane kaynaklı enfeksiyonlara neden olur Özellikle yoğun bakım ünitelerinde metisilin dirençli S. aureus enfeksiyonları giderek artıyor S. aureus suşları genellikle vankomisine duyarlıdır Son yıllarda vankomisine orta duyarlı (VISA) ve daha düşük oranda da vankomisine dirençli (VRSA) S. aureus suşları rapor S. aureus suşlarında gelişen antibiyotik direnci tedavide önemli sorunlara yol açmakta 50  S. aureus tedavisinde kullanılabilecek yeni antimikrobiyal ajanlarla ilgili çalışmalar giderek artmakta S. aureus'un neden olduğu ciddi enfeksiyonların tedavisi için daptomisin, linezolid, tigesiklin, yeni glikopeptidler, seftobipirol gibi yeni antimikrobiyal ajanlar umut verici 51 Burun portörlüğü S. aureus enfeksiyonlarında burun portörlüğü çok önemli! Burun portörlüğü tespit edilen sağlık çalışanlarına lokal mupirosin ile tedavi! Stafilokok portörleri burun ve elleriyle besin maddelerini kontamine edebilir Özellikle pasta, süt, krema gibi karbonhidratlı ve proteinli yiyecekler üzerinde, enterotoksin yapan S. aureus’lar kolaylıkla çoğalır 53 Korunma Stafilokokların rezervuarı insan Bakteri insana ya hava yoluyla ya da doğrudan temasla geçer Korunmanın temeli hijyen koşullarına uyulmasına dayanıyor Deri temizliğine dikkat edilmesi, gıda sektörü çalışanlarının temizlik kurallarına uyması gerekli Antibiyotiklere dirençli stafilokok burun taşıyıcılığı olanlar, ameliyathanelerden ve bebek bakıcılığından uzaklaştırılmalı Cerrahi aletlerin sterilizasyonuna çok özen gösterilmeli 55 56  Doç. Dr. Özge ÜNLÜ İstanbul Atlas Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı [email protected]