Férulas para la mano y la mano PDF

Importancia de la mano Funcionalidad de la mano: motricidad fina (pinzas) que hace que nuestra mano sea funcionalidad, también aporta sensibilidad. Movimiento de oposición es clave para el movimiento de la mano De forma particular, el pulgar parece contribuir en un 60% en la funcionalidad general...

Importancia de la mano Funcionalidad de la mano: motricidad fina (pinzas) que hace que nuestra mano sea funcionalidad, también aporta sensibilidad. Movimiento de oposición es clave para el movimiento de la mano De forma particular, el pulgar parece contribuir en un 60% en la funcionalidad general de la mano, subrayándose su importancia a la hora de la evaluación de la función y la relevancia de algunas patologías que afectan de manera específica a sus articulaciones o estructuras físicas. Cuatro fases de la función de los miembros superiores determinan su habilidad mecánica para conducir a la mano hacia los objetos que serán manipulados en diversas actividades. La función básica de la mano es proveer la prensión apropiada para las actividades funcionales. La prensión manual es de escaso valor si está perturbada la capacidad de mantenerla. A partir de la infancia, el patrón básico de prensión del antebrazo y la mano se desarrolla y, aunque más complejo, se vuelve automático tal como la marcha. Este patrón básico o acción de la mano puede ser considerado en 4 partes: A. Fase de Acercamiento. B. Fase de Patrones de prensión. C. Fase de Transporte. D. Fase de Liberación. Las mismas están integradas y coordinadas a fin de proveer un patrón de prensión y funcionamiento uniforme. Si cualquiera de estas acciones está alterada, la eficiencia de la mano se ve ciertamente afectada. Todas ellas tienen que funcionar de manera uniforma tanto a nivel motor como a nivel sensitivo A) Fases de acercamiento: control de las zonas más distales. Si la escápula está fija, o el hombro luxado, no puede hacer fase acercamiento. Se necesita mucho control proximal (cintura escapular, art glenohumeral, codo y muñeca y mano) Las actividades funcionales requieren que la mano se acerque al objeto o área deseados, por lo tanto debe existir: CLASE 1-5 Adecuado rango funcional en las articulaciones proximales del miembro superior. Suficiente estabilidad para fijar y direccionar el miembro durante el movimiento. Cuando hay limitaciones puede ser necesaria una ortesis balanceada de antebrazo Adecuada fuerza muscular principalmente en los grupos extensores, para mantener la posición y ejecutar el movimiento deseado. Es esencial un adecuado rango funcional en todas las articulaciones proximales del miembro superior para proveer la versatilidad de movimiento a la mano de acuerdo con la demanda de diferentes actividades. La mano, aunque tenga una muñeca con 70–80 grados de extensión, es ineficiente sin pronación o supinación, esenciales al ubicarla en un ángulo apropiado para tomar objetos. En ausencia de movimientos del codo, se ve en severa desventaja. El hombro parece ser la articulación más importante para asistir en la ubicación espacial de la mano y permitirle llevar a cabo una gran cantidad de actividades y movimientos que de otro modo no podría realizar (no puede ser llevada a la boca sin cierta flexión (10–15 grados) de la gleno–humeral. Es esencial el movimiento de las articulaciones proximales para proveer acercamiento y suficiente estabilidad en las articulaciones y el tronco. Esta estabilidad está dada en parte por la fuerza muscular y en parte por los ligamentos, aponeurosis y tejido periarticular. En general, el acercamiento al objeto tiene que ver con el patrón extensor, mayormente de hombro y codo. Cuando está ausente se pueden hacer sustituciones a través de ortesis apropiadas. B) Fases de patrones de prensión: pinzas La prensión es la función principal de la mano. Al analizar la complejidad de movimientos de la mano, es posible agrupar estas diversas actividades en 3 tomas básicas: Pinza (pinch) Presa palmar (grasp) Gancho. PATRONES DE PRENSIÓN Los tres tipos de pinzas más habitualmente evaluadas son la pinza lateral, dígito-digital (pinza de pulpejo) y la tridigital. La pinza lateral o en forma de llave es el tipo de pinza donde el ser humano tiene mayor rendimiento muscular, seguido por la pinza tridigital. La pinza dígito-digital se utiliza para la manipulación de objetos de una forma más precisa, requiriendo especialmente de una coordinación más fina. La pinza de la mano humana se logra principalmente por la destreza para tomar objetos entre el pulgar e índice o índice y medio. Esta posición permite el desempeño de las habilidades de la mano. Hay 3 tipos de pinzas: De pulpejos, Trípode palmar, Lateral o de aducción. La Pinza de pulpejos muestra los dedos arqueados. Es comúnmente usada para recoger objetos pequeños como alfileres, clavos, cuentas, para prender botones y para coser. Esta pinza es bastante insegura para tomar objetos grandes dado que ocurre en las puntas de los dedos. Requiere el patrón de coordinación más fina de todos los tipos de prensión. La pinza Trípode palmar es la toma funcional naturalmente más usada. Provee mayor superficie de prensión que las otras pinzas porque usa las almohadillas palmares del pulgar y los dos dedos adyacentes. Los pulpejos de los dedos son usados también para la detección sensorial. En esta toma el pulgar está claramente extendido y los otros dos dedos muestran una leve flexión. El índice es el principal de los tres. Esta pinza tiene un amplio rango de movimiento para tomar objetos de diferentes tamaños y es usada el 60 % del tiempo en el desempeño de las tareas cotidianas, pero requiere mayor coordinación que los otros tipos de prensión excepto la de pulpejos. Una evaluación de un número de AVD y del desempeño general de las actividades físicas en lo que concierne a los aspectos funcionales de la mano parece indicar que se puede considerar a ésta compuesta de 2 partes, radial cubital. La parte radial, consistente en pulgar, índice y medio formando el trípode palmar, constituye la unidad dinámica. La parte cubital compuesta por el cuarto y quinto dedos, proporciona la acción de soporte o sostén par la prensión de trípode así como el control estático o estabilidad para la función. La Pinza lateral, también llamada de adducción, se realiza empalmando la superficie palmar de la 2da. Falange del pulgar fuertemente contra el lado del índice, usualmente a nivel de la articulación IFD o de la 2º falange. Se produce por aducción y flexión del pulgar. Debe haber buena estabilidad en ambos dedos. Esta presa es débil cuando el 1er. interóseo dorsal está afectado. Se requiere para tomar llaves, dar cuerda a un reloj, llevar un plato, etc. Es más poderosa que las anteriores pero requiere menos coordinación. Los dedos 4º y 5º juegan un rol de soporte en este tipo de prensión. En cuanto a la Presa Palmar (grasp), existen 2 tipos de grasp: Cilíndrica Esférica. CLASE 1-5 La Cilíndrica (Fig. 6–5) es un movimiento en el cual la palma presenta una plataforma de oposición a los dedos fuertemente cerrados sobre ella o sobre un objeto soportado por ella. Es la toma más primitiva, y es una acción refleja en los primeros meses, cuando requiere una pequeña integración cortical, especialmente para la toma gruesa. Más tarde, cuando se establece el control voluntario, esta prensión se vuelve automática y es muy usada para ciertas actividades como tomarse de una baranda, usar un martillo u objetos similares. Sin esta toma es casi imposible abordar un colectivo, abrir una puerta, etc. Puede darse sin la aducción del pulgar, pero una adecuada abducción de éste ayuda a llevar el objeto contra la palma. El 5º dedo parece jugar un rol de apoyo similar porque también incrementa la superficie de esta prensión. Los demás dedos deben ser capaces de flexionarse suficientemente para tomar el objeto y empujarlo contra la palma. El principal valor de la palma es que su anchura proporciona estabilidad para esta prensión. La pérdida severa de la flexión de las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas hace imposible esta toma. Durante ésta la muñeca debe ser estabilizada entre posición neutra y dorsiflexión o no podrá funcionar en forma adecuada. En la Esférica (Fig. 6–6) la palma hace nuevamente de plataforma de oposición con todos los dedos alrededor del objeto esférico a tomar. La muñeca se estabiliza en dorsiflexión mientras los dedos se colocan separados para tomar un objeto grande, o juntos conteniendo uno pequeño. Finalmente, el Gancho (Fig. 6–7) es una prensión efectuada enteramente por los 4 últimos dedos, sin intervención del pulgar. La acción principal tiene lugar en las articulaciones interfalángicas proximales, que deben ser capaces de flexionarse totalmente. Las articulaciones metacarpofalángicas y de la muñeca están en posición neutral y deben ser estabilizadas completamente. Esta prensión se usa principalmente para transportar objetos más pesados por una manija, como un balde, una valija o un paquete. El peso del objeto usualmente estabiliza las articulaciones proximales inmediatas. En la prensión de fuerza (Fig. 6–8), tomar un martillo por ejemplo, los dedos se flexionan y rotan en adducción con sus puntas orientadas hacia la eminencia tenar, los dedos 4º y 5º (columna móvil) realizan la fuerza, los músculos de la CLASE 1-5 eminencia hipotenar se contraen, se forma el arco transverso distal y la muñeca se desvía hacia cubital y hacia la extensión alternativamente en la acción de martillar. Al diseñar una férula, recordar que los 3 primeros dedos (como en la prensión trípode) proveen la prensión de precisión en contraposición a una prensión de fuerza que requiere la participación de todos los dedos. Cuando se requieren movimientos precisos (destreza fina), la mano debería ubicarse en flexión palmar. Los movimientos de fuerza son más fácilmente efectuados cuando la mano es ubicada en dorsiflexión. C) Fases de transporte: llevar un objeto de una posición a otra. Se necesita fuera y coordinación y un funcionamiento uniforme de todo el cuerpo. En esta fase de la mano difiere de la fase de acercamiento sólo por el hecho de que intenta acarrear un peso además de proveer transporte al miembro superior. Normalmente, la fuerza de los músculos que desarrollan este movimiento debe ser «bueno más» o mejor, antes de que sean capaces de acarrear una carga exitosamente. Si los músculos están por debajo de este grado de fuerza, requieren asistencia. Los músculos más frecuentemente involucrados en esta fase son los flexores. La carga agregada influye en las características de la contracción muscular, que además es alterada por ciertos factores. En general, éstos son: gravedad, percepción del equilibrio, inercia, estabilidad de las articulaciones proximales, palancas. La gravedad es usualmente una fuerza antagónica a la acción muscular. Actúa verticalmente a menos que su dirección sea cambiada por medios mecánicos. En esta fase de transporte, la gravedad usualmente ejerce una tracción mayor en el arranque de la actividad. La percepción del equilibrio, no sólo del miembro superior, sino del tronco y la otra extremidad, es importante para efectuar una función exitosa. Esto depende de una buena coordinación muscular, que limita la extensión y velocidad de la contracción y determina el plano y dirección exactos del movimiento. Cuando el paciente tiene una parálisis severa en el tronco y miembros inferiores es esencial desarrollar el equilibrio en la silla de ruedas antes de cualquier tentativa de movimiento en el miembro superior. Esto debe ser considerado en el tratamiento del paciente con accidente cerebro vascular. La inercia es la resistencia de un objeto al movimiento y su alcance dependerá de las diferencias y cambios de la velocidad. Las actividades efectuadas con gran velocidad requieren una contracción muscular más poderosa. La estabilidad de las articulaciones proximales es preponderante y es provista por un lento movimiento de fijación que consiste en desarrollar tensión continua en todos los músculos antagónicos que actúan sobre esas articulaciones. Las palancas aplicadas al miembro superior pueden ser definidas como la distancia perpendicular desde el eje del movimiento (las articulaciones del hombro o codo) hasta la línea de la aplicación y dirección de la fuerza que usualmente está representada por el objeto o peso sostenido en la mano. Las palancas cambian con la progresión del movimiento por eso, a menudo encontramos que un estadio del movimiento o actividad es más difícil de ejecutar que otros. D) Fase de liberación: fase en la que soltamos el objeto. La función de liberación de la mano (Fig. 6–10) es usualmente una acción extensora de los músculos del pulgar y dedos. Como regla general, la fuerza requerida para esta acción sólo es suficiente para liberar la toma del objeto o para vencer la acción de los flexores. Esto no requiere una estabilización de la muñeca o articulaciones proximales. La acción es más fácil de llevar a cabo con la muñeca en flexión palmar. En ciertas condiciones, cuando existe un gran desbalance entre flexión y extensión causado por debilidad muscular o por falta de control voluntario, esta fase de la función de la mano puede verse tan severamente afectada que puede volver inútil la mano y ésta necesitará asistencia para volver a ser funcional. Esta condición se observa en pacientes cuadripléjicos donde la acción de tenodesis puede ser utilizada para un movimiento funcional de la muñeca y la prensión. Funcionalidad: tanto a nivel motor como a nivel sensitivo. Homúnculo de Penfield. Tiene gran representación a nivel de la corteza cerebral. Función sensorial Las funciones de coordinación sólo pueden ser desempeñadas bien cuando los mecanismos sensoriales periféricos están intactos para guiar y controlar la actividad motora. La mano está ricamente dotada de numerosos receptores sensoriales para el dolor, tacto, presión, temperatura y sentido de posición. Éstos le permiten reconocer objetos por su forma, determinar el grado y magnitud de una fuerza así como su dirección, diferenciar texturas y percibir el movimiento de los objetos. La falta de capacidad para reconocer objetos se llama asterognosia. Además la función de la mano está controlada por la percepción visual que la guía en la dirección deseada. La inervación sensorial de la extremidad superior está compuesta por las raíces nerviosas espinales, el plexo braquial y los nervios periféricos. Si la lesión no es de origen central, los déficits sensoriales siguen el patrón de inervación de los nervios periféricos. La evaluación de la función sensorial básica de la extremidad superior suele limitarse al tacto ligero y la sensación de dolor o nocicepción. Pliegues de la mano (vista palmar) La superficie palmar de la mano está cubierta con piel gruesa, resistente. Cuenta con un sistema de pliegues (Fig. 6–11) para permitir flexión de los dedos, el pulgar y la muñeca. Estos pliegues varían levemente en cada individuo y deben actuar como guías para el diseño y ajuste individual de cada férula. Los pliegues cutáneos de la superficie palmar, como el palmar proximal y distal, el tenar, el digital y los pliegues de la muñeca, se encuentran en relación con las articulaciones subyacentes y sirven como indicadores de las dimensiones que deberán tener las ortesis. El pliegue palmar distal no debe ser obstruido si se quiere permitir la flexión de las articulaciones metacarpofalángicas. Los pliegues de la muñeca indican el mejor lugar para la sujeción de la férula si ésta debe ser estabilizada evitando que se deslice hacia adelante. Los pliegues de los dedos (articulaciones interfalángicas) y el pulgar (pliegue tenar e interfalángico) se tendrán en cuenta para la confección de férulas digitales y para posicionar correctamente el pulgar. La muñeca presenta 2 pliegues de flexión a nivel de los huesos carpianos que corresponden a la articulación. Una férula de codo debe terminar antes de los pliegues, proveer una buena palanca sin obstruir el movimiento de la muñeca. En la región posterior de la mano también se encuentran pliegues a nivel de las articulaciones, los cuales durante la flexión de los dedos desaparecen y la piel se estira, durante la extensión se arrugan y la piel queda floja. Cuando una mano tiene edema o ha permanecido mucho tiempo inmóvil esta piel se retrae y desaparecen los pliegues. Arcos de la mano La palma de la mano es cóncava de lado a lado y también longitudinalmente. Esta forma está dada por los 3 arcos de la mano que son de primordial consideración al construir una férula. La curvatura de los arcos de la mano cambia de acuerdo con el tipo de trabajo manual que se realice. Arco Transverso Distal a la altura cabeza metas. O arco metacarpiano o distal. Cuando la mano está en reposo éste es levemente oblicuo. Este arco se acentúa cuando la mano es usada funcionalmente. Los metacarpianos 4º y 5º son muy móviles y esta movilidad contribuye directamente a la destreza de todos los dedos. Si se restringe esta movilidad, se afecta directamente el movimiento funcional de los dedos. Esta capacidad del arco de acentuarse debe tenerse en cuenta al diseñar una férula. Debe considerarse libertad y cierta excursión si se va a colocar una barra o soporte dentro de la férula. El funcionamiento apropiado del pulgar depende de la integridad del arco transverso. Si el arco está deprimido, la mano se vuelve plana y el pulgar es incapaz de oponerse a los demás dedos. Esta oposición sólo es CLASE 1-5 posible cuando hay cierta oquedad en la palma y cuando la curva del arco puede ser incrementada voluntariamente (Fig. 6–14). Cualquier debilidad o lesión en el arco alterará la fuerza, movilidad y precisión del movimiento del pulgar. Mano plana: no es funcional, no puede hacer la concavidad de la mano. (Arco deprimido Pulgar incapaz hacer la oposición). Debilidad o lesión del arco, alterará la fuerza, movilidad y precisión del movimiento del pulgar. Arco longitudinal recorre toda la mano (desde muñeca a la punta distal dedos) cóncavo. El más importante se localiza en el 3º meta. Sigue la línea de metacapianos y huesos del carpo. Ligeramente oblicuo. Pasa por el 3º metacarpiano y es la clave de este arco. Cuando movemos cualquier dedo, depende de la eficiencia de este arco. La movilidad de las falanges afecta directamente la eficiencia de este arco y la capacidad de la mano de realizar prensiones de fuerza. Flexo extensión de las falanges: permite la pinza tipo garra. Este arco le proporciona ventaja mecánica a las falanges. Si no tuviéremos ese arco nuestra mano estaría caída. La estabilidad del carpo y metacarpianos es primordial para el funcionamiento de la unidad fija y la unidad móvil (Fig. 6–16). La habilidad de flexión y extensión de las falanges permite un amplio rango de prensión. Arco transversal proximal o carpal: a la altura huesos del carpo, también con concavidad. Localizado en la muñeca, parecido a un canal. Y formado por el ligamiento anular y los huesos del carpo. CLASE 1-5 Provee ventaja mecánica a los flexores de los dedos y le sirve de eje (fulcro) por este arco nuestros flexores son mucho más potentes que los extensores. Por eso podemos transportar pesos y tener mucho más fuerza en la mano debido a esta ventaja mecánica. Podemos agarrar desplazar subir, gracias a esta ventaja. Adaptación de la mano para objetos de diferentes tamaños (pequeños y grandes) los movimientos de muñeca son clave para poder coger los objetos. La Prensión Esférica (the ball) es el resultado de la combinación de los 3 arcos y está localizada directamente sobre los metacarpianos. Cuando se quiere coger un objeto voluminoso, la mano se ahueca y forma arcos orientados en tres direcciones: en sentido transversal, que corresponde a la concavidad del macizo carpiano y se prolonga hacia abajo mediante el arco metacarpiano; en sentido longitudinal, los arcos carpometacarpofalángicos (en clase solo habló del arco en el 3º dedo como el principal) que están constituidos en cada dedo, por el metacarpiano, y las falanges correspondientes. En sentido oblicuo, se forman los arcos de oposición del pulgar con los otros cuatro dedos, el más importante de estos arcos reúne y opone el pulgar al índice y el más extremo de los arcos de oposición pasa por el pulgar y el meñique La mano tiene estabilidad por músculos intrínsecos lumbricales e interóseos y eminencia tenar e hipotenar. Esto está dado para la movilidad de los huesos metacarpianos que hacen posible la habilidad para la oposición del pulgar con los pulpejos de los dedos. Esta compleja organización anatómica y funcional de la mano converge en la prensión. La función prensil de la mano depende de la integridad de la cadena cinética de huesos y articulaciones extendida desde la muñeca hasta las falanges distales. La interrupción en los sistemas de arcos transversales y longitudinales resulta en inestabilidad, deformidad y pérdida de función. El 2º y 3º metacarpianos están fijos cualquiera sea la posición de la mano. El 1er. metacarpiano del pulgar es muy móvil en las cuatro direcciones por ello puede acomodarse en oposición y garra. Los metacarpianos 4º y 5º tienen movilidad para proporcionar buena función al grasp de la mano. La mano plana no tiene arco y el pulgar no es útil virtualmente. La función básica de prensión de la mano está disminuida si la movilidad de los metacarpianos es limitada. Posición cómoda de la mano: muñeca bastante neutra o leve flexión dorsal, ABD TMTC y extensión de las falanges del pulgar Flexión dorsal del carpo (muñeca) y Flexión palmar MTCF y las art falángicas en extensión (posición mano de la férula posicional) CLASE 1-5 Esta «posición de seguridad» es la más recomendable durante un período de inmovilización prolongada con el objetivo de prevenir deformidades ya que mantiene la longitud de los ligamentos colaterales. La función de los arcos puede ser limitada en las siguientes condiciones: Parálisis de los músculos intrínsecos. Posición inadecuada de la mano en la férula. Edema. Cicatriz en el dorso de la mano. Adherencias de tendones extensores.  Obstrucciones óseas como en artritis reumatoide. Rigidez articular en metacarpofalángicas e interfalángicas. ARTICULACIÓN RADIO CARPIANA El sistema articular es el encargado de proporcionar un vínculo entre los pequeños huesos del carpo, los huesos alargados de la mano y dedos a través de una articulación de tipo diartrosis, en conjunto actúan brindando amplia movilidad y precisión. La ruptura, hiperlaxitud, inflamación, desalineación, desgaste y otros daños del sistema muscular, óseo o articular provocan una alteración de la delicada biomecánica de la mano y su consiguiente disfuncionalidad. FRACTURAS MUÑECA Fractura de Colle’s Fractura parte distal del radio Fractura Smith’s fractura del radio pero en posición flexión palmar. En la de colles el radio se desplaza a la zona dorsal y la otra a la palmar. La más común es la de colle’s porque es más típico caer con la mano en flexión dorsal. En las fracturas de muñeca y mano es fundamental mantener la forma de los arcos longitudinal y transversos para prevenir posiciones viciosas, rigidez articular y facilitar la función normal luego del proceso de curación de los tejidos y la rehabilitación adecuada. El escafoides es el hueso del carpo que se fractura con más frecuencia luego de caídas sobre la mano en extensión. En ocasiones la fractura no puede detectarse radiográficamente en forma temprana. El período de inmovilización es prolongado. Las fracturas de los metacarpianos y las falanges suponen el 10 % del total de todas las fracturas y más de la mitad se deben a traumatismos laborales. MUÑEQUERAS Férulas para muñecas. Existen de muchos tipos y materiales. Y bastante poco específicas Usos: Procesos reumáticos (AR) Dolor traumático (fracturas) Post operatorios (tendón) Deportivo. Hay solo de muñeca para estabilidad, otras que incluyen parte de la mano y/o pulgar. Finalidad: estabilizar y contener articulación radiocubital inferior sin inmovilizar. También sin inmovilizar en casos concretos (para pacientes que tienen tendinitis, como protección postoperatoria y para prevenir lesiones en prácticas deportivas). Precauciones: evitar comprimir eminencias óseas. Transpiración (muñeca suela sudar bastante) bien protegidas para que no causen úlceras. Las ortesis de inmovilización se usan durante el día y la noche. Cuidados de la férula: buena higiene antes de ponerte la férula. Buena hidratación, Limpiar férula y limpiar zona luego de usarla. Se puede poner un vendaje antes para que el sudor se lo lleve el vendaje y se pueda cambiar y no vaya a la férula. Tipos de muñequera Muñequera corta para movilización de dedos Se utilizan luego de un proceso de inmovilización que cursa con rigidez articular y retracción de partes blandas. No se utilizan durante inflamación porque en ese tiempo la férula puede agravar el proceso inflamatorio y aumentar la rigidez articular. Siempre van a hacer dinámicas. En el ejemplo la goma tira para flexión palmar del 2º posiblemente porque haya quedado rígido. Fija muñeca y estabilidad. Se utilizan cuando hay una rigidez importante como en una AR, Parkinson, operación… Para inmovilizar (ejemplo operación tendón) Retracción de partes blandas: para una contractura. CLASE 1-5 SE hace una fuerza de tracción mínima con aumento progresivo. Ejemplo muñequera dinámica para la flexión del 2º dedo (ejemplo dedo mucho tiempo inmovilizado y queremos que pueda llegar la flexión). La fuerza de tracción que se aplica debe ser mínima con aumento progresivo del tiempo de uso para dar lugar al estiramiento suave de modo que se aumente el rango de movimiento. El uso de estas muñequeras debe ser reforzado con actividades funcionales. Muñequera para la flexión de la MCF (Fig. 6–23) Función: aumentar la flexión de la articulación de la MCF de los dedos. ES una muñequera dinámica. Confeccionadas en neoprene, velcro y gomas elásticas. Consta de una muñequera corta que cubre la región distal, palmar y dorsal del antebrazo y la mano, sosteniendo la muñeca en forma segura. Los dediles se ubican en la primera falange y traccionan hacia la flexión a las articulaciones MCF a través de gomas elásticas unidas a tiras de abrojo. Estas, terminan a la altura de la muñeca, produciendo mayor o menor tensión según sea necesario. Guante para la flexión de dedos: guante que en el extremo distal tienen unas gomas y velcros para que nuestro paciente pueda ir aumentando la flexión de los dedos. Se trata de un dispositivo confeccionado con un guante flexible, en lo posible elastizado. Se adiciona al mismo una muñequera de velcro. Desde las puntas de los dedos se colocan tiras de velcro. Función del guante: efectúa la elongación de las estructuras blandas de las articulaciones así como de los tendones extensores que están acortados luego de una inmovilización prolongada. Al igual que los demás dispositivos para la flexión, la mano debe estar libre de edema y el paciente debe chequear la tolerancia. Se usa por la noche. La tracción es suave y sostenida pero el paciente tiene la indicación de suspender el uso en caso de molestias y dolor. FERULAS MANO Especialidad única y exclusiva de los TO La mano es única de los TO FÉRULA BÁSICA FUNCIONAL: Este dispositivo inmoviliza la muñeca dejando libres los dedos (llega hasta el pliegue palmar distal). Normalmente con el pulgar descubierto Las hay de muchos tipos. Muñeca en posición neutra. Es una férula que le permite al paciente puede por ejemplo beber agua. Permite cierta funcionalidad de la mano (con limitaciones) Indicaciones: puede aplicarse en diferentes patologías como el síndrome del túnel carpiano, artritis reumatoide, esguinces de ligamentos radio–carpianos, para reposo luego de fracturas ya consolidadas, etcétera. Los antecedentes más CLASE 1-5 comunes son: fractura de Colles, artritis reumatoides, diabetes, gota, hipotiroidismo, embarazo, tendinitis, insuficiencia renal, etcétera. Se utiliza para colocar la mano en posición neutra y permitir alineación muñeca y descanso articular. Por ejemplo una persona con AR y la puede usar en casa como reposo. Depende mucho cada paciente, caso e indicación médica. Biomecánica: en la artritis reumatoide disminuye el riesgo de desarreglo articular en la muñeca brindando apoyo a las articulaciones y reposo. En lesiones de la muñeca la férula básica funcional contribuye a mantener la alineación y descanso de la articulación durante el tiempo que dure la curación. El síndrome del túnel carpiano supone la inflamación de los tendones (tenosinovitis) por cuanto el contenido del túnel aumenta su tamaño produciendo la compresión del nervio mediano con sus síntomas consecuentes. La inmovilización de la muñeca ayuda a lograr que los tendones se desinflamen y disminuyan su tamaño liberando la presión sobre el nervio. Si los síntomas no mejoran el tratamiento es quirúrgico seccionando el ligamento carpiano transverso. FÉRULA PALMAR LARGA Se trata de una férula antebraquio–digital que puede ser confeccionada con yeso y otros, material lo suficientemente rígido que contribuye a elongar y mantener la longitud de los tejidos blandos. Este dispositivo se usa en forma seriada para aumentar el rango de movimiento activo de extensión de la muñeca logrando la elongación de los músculos extensores de la muñeca y de los tendones flexores (antagonistas de los músculos extensores). De éste modo se facilita la contracción concéntrica de los extensores y la elongación de los flexores. La férula debe resultar cómoda para el paciente y producir una tracción suave para lograr un estiramiento progresivo. Por tanto: Aumentar el ROM (rango articular) activo de extensión de la muñeca contracción concéntrica epicondilios (activación) y elongación epitrocleares antagonistas) Diferentes tipos y materiales y diferentes colocación (puede incluir pulgar o no) Otra con dedo por dedo (más incómoda) pero si quiere fomentar ABD de dedos será mejor (es como medio guante FERULA ANTEBRAQUI0 PALMAR DINÁMICA Este tipo de férula, sirve para realizar tracción elástica ejerciendo fuerzas correctivas, por ejemplo, para lograr mayor flexión de las articulaciones metacarpofalángicas cuando éstas presentan rigidez y disminución del arco de movimiento para la flexión. Puede ser con gomas, velcros, uno o más dedos, etc. La tracción puede ser sobre falanges de los dedos o sobre la MTCF (según las necesidades de nuestro paciente. (Es la de gomas) Por ejemplo en dedos rígidos por Parkinson, Niño hipotónico con pc que quiero fomentar el agarre. Por ejemplo en operación quirúrgica tendones flexores CLASE 1-5 FÉRULA LARGA INMOVILIZADORA DEL PULGAR PULGAR FUNDAMENTAL PARA LAS PINZAS Se usa en síndrome de De Quervain (tenosinovitis de los extensores del pulgar) o posterior a traumatismo del pulgar que ocasionen esguinces, luxo–fractura de Bennet, rizartrosis, etcétera. Esta férula proporciona reposo e inmovilización a las articulaciones carpometacarpiana y metacarpofalángica del pulgar durante el período de curación. Tenosinovitis de Quervain inflamación de la vaina que recubre los tendones del extensor corto del pulgar y del abductor largo TEST DE FINKELSTEIN para evaluar el Quervain, si duele y tira, test positivo https://www.physiotutors.com/es/wiki/finkelstein-test/ Férula de inmovilización larga del pulgar. Proporciona reposo e inmovilización Hay de termoplástico y neopreno o en 3d- Según la sintomatología de nuestro paciente va a determinar la inmovilización o no. Por ejemplo rotura tendón largo del pulgar entonces me interesa inmovilizar Pero viene con una rizartrosis la inmovilización debe ser relativa, Deformidades, debo determinar por el dolo y la posibilidad de que se sigue deformando. FERULA ABDUCTORA DEL PULGAR Objetivo: lograr elongación de los músculos tenares. Se trata de una férula indicada cuando la movilidad del pulgar está reducida por un período de inmovilización prolonga da. CLASE 1-5 Contribuye a mejorar el rango de movimiento elongando los músculos tenares y ampliando el primer espacio intermetacarpiano. Fundamental para pinzas y agarres y oposición. Se puede hacer en yeso o termoplástico, o combinada con neopreno. Puede también ser muy rígida y tener una tira metálica ARTRITIS REUMATOIDE VS ARTROSIS AR es por inflamación de las articulaciones, es sistémica, afecta a todo el cuerpo. De origen autoinmune. En fases avanzadas de AR puede aparecer artrosis. Va por brotes, inflamación y genera dolor. Afecta a la sinovial, suele ser simétrica, dolor constante y empeora en reposo. Deformidad. Cuando tienen un brote tienen un dolor constante que aumenta con el reposo. Cuando mueve le duele menos. Deformidades típicas son los nódulos reumatoides, mano en ráfaga. Suelen tener rigidez durante todo el día. Artrosis: Degeneración por desgaste de las articulaciones. No degenera nunca en AR. NO va por brotes. Afecta al cartílago. Asociacada con el envejecimiento. Rara vez es simétrica. Dolor aumenta con movimiento. Deformidad. Medidas terapéuticas para que pueda mover sin dolor. Deformidades como nódulos de Herberden y de Bouchard muy dolorosos. La rigidez solo al inicio del día (primeros 10-15 minutos) Para la AR se utiliza la VALVA DE REPOSO DEL CARPO Están indicadas para dar soporte e inmovilizar articulaciones dolorosas e inflamadas en posición de reposo sin ejercer ninguna tracción sobre los elementos blandos. Porque si estamos ante un brote puede ir a más o provocar deformidad. Que el paciente tolere perfectamente. Es muy parecida a la férula palmar larga, pero la otra tiene tracción (pregunta de examen) La posición en reposo según Melvin es: con la muñeca entre 10º y 30º de flexión dorsal y 10º de desviación cubital (casi imperceptible), metacarpofalángicas entre 35º y 45º de flexión, (más que la palmar larga) interfalángicas en suave flexión y el pulgar en oposición parcial y abducción. Los dedos índice y pulgar en forma de «C» y los arcos de la mano deben respetarse. En aquellos pacientes que presenten sintomatología agregada de túnel carpiano, la muñeca se colocará en 0º, para evitar la compresión a nivel del canal del carpo. La sujeción se realizará a nivel de antebrazo, muñeca y dedos. El protocolo de uso será por la noche, no menor a 4 horas. Deberá estar acompañado de un plan de ejercicios para evitar pérdida de fuerza por la inmovilización. En los casos de compromiso simétrico que tengan la indicación de VRC en ambas manos, deberán usarlas en forma alternada. El ferulaje simultáneo bilateral suele ser muy incómodo para el paciente, interfiriendo en el cumplimiento de uso de la férula. CLASE 1-5 FERULA ESTABILIZADORA DEL CARPO (Cock–Up) PARA ESTABILIZAR Y DAR SOPORTE A LA MUÑECA, colocar muñeca en posición neutra. Uso diurno y también reposo. Y en Actividades seleccionadas por el TO. Para artrosis, túnel carpiano. Es MISMA QUE LA FERULA BÁSICA FUNCIONAL. La férula debe permitir el cierre completo del puño y la oposición del pulgar permitiendo al paciente realizar cualquier actividad sin restricción de la función. La férula puede ser confeccionada a medida en material termomoldeable, con sujeción de 2 puntos. Las férulas estándares de neoprene con barra palmar (Fig. 7–6) también son indicadas para posicionar la mano, protegiendo la articulación del carpo. Se pondrá especial atención en que la férula no interfiera la función de la mano y que el paciente la sienta confortable. Los pacientes suelen tener mayor preferencia al uso de férulas menos rígidas. El protocolo de uso será diurno (no reposo nocturno), en las actividades seleccionadas por la TO, y debiendo adaptarse progresivamente al uso de la férula. GUANTES PARA LA DESVIACIÓN CUBITAL DAR ESTABILIDAD ALINEACIÓN Y MEJORAR LA FUNCIÓN DE LA MANO La desviación cubital de los dedos se caracteriza por la desviación de los dedos con contractura en flexión de la MTCF; subluxación de tendones extensores; subluxación de la base de la primera falange (F1) y otras alteraciones patológicas: contractura de los interóseos cubitales, abducción del quinto dedo con descenso del cuarto y quinto (Fig. 7– 7). Los guantes blandos para desviación cubital de los dedos (Fig. 7–8) están indicados para dar estabilidad, alineación y mejorar la función prensil incrementando la función de la mano durante las actividades de la vida diaria, recreativas y trabajo. Se usan sólo en los casos que la deformidad se reduzca en forma activa o pasivamente. Si no se reduce la desviación, no se ponen (se pone y se observa si reduce, si no hay signos de reducción entonces no se utilizará) No tiene indicación cuando la deformidad es irreductible. Son confeccionados en tela de neoprene, con sujeción de velcro. Se deberá poner especial atención en la correcta colocación de la misma, dado que una tracción inadecuada producirá dolor, aumento de la deformidad y disconfort. El protocolo de uso es diurno (no para dormir sino par a su vida diaria, en aquellas actividades que el TO haya seleccionado de acuerdo con cada paciente. Es un guante más o menos elástico para dar estabilidad y alinear. CLASE 1-5 FERULA CARPO DIGITAL PARA DAR ESTABILIZACIÓN DE LA MCF Acción antiálgica y antiinflamatoria (por ejemplo en AR). Flexión 30º MCF e IF libres. (No incluye dedos) Otra también la MCF e IF, acción antilágica y antiflamatoria. Flexión 40-60º MCF y flexión de la IF 20-30º. Para uso diurno y nocturno de acuerdo a tolerancia del paciente. FERULAS DIGITALES Dedos muy importantes por la sensibilidad de los pulpejos, para las pinzas, Están indicadas para posicionar adecuadamente articulaciones interfalángicas de los dedos de la mano, con el objetivo de mejorar la función. DEFORMIDADES CUELLO DE CISNE Afectada la IF media y distal o la proximal media y distal. La deformidad digital más invalidante en la mano reumática es el cuello de cisne (Fig. 7– 12) ya que imposibilita la realización completa del puño. Es producida por causas articulares como subluxación anterior MCF, y adherencias que dificultan la flexión de éstas, y otras causas tendinosas derivadas de la luxación o ruptura del tendón flexor superficial. La férula indicada será un anillo de presión en tres puntos (Fig. 7–13) para evitar la hiperextensión de la IFP. Se confeccionan en metal o termoplástico. Su protocolo de uso es diurno, en la mayor cantidad de actividades del paciente. Flexión dorsal IF media, la IF distal flexión palmar. Si está afectada la próxima, F dorsal, la medial palmar, y la distal dorsal. (REVISAR) CLASE 1-5 FERULA CUELLO DE CISNE PRESIÓN EN 3 PUNTOS (anillo) Soporte a la IF media y a la IF proximal, colocamos un estímulo a la falange media para que la IF medial vaya a una posición neutra. La proximal a palmar y la IF distal se suele recomponer sola. Férula de beasley coloca en una posición neutra a las falanges medial y distal (muy incómoda y poco útil) DEDO EN OJAL O BOUTONNIERRE. Afectadas las 3 falanges. Opuesto al cuello de cisne. IF proximal F dorsal, la media F palmar y la distal en una hiperextensión (flexión dorsal muy exagerada Se caracteriza por deformidad en flexión de la falange media con hiperextensión de la falange distal, debido fundamentalmente a la rotura de la bandeleta media del extensor con desplazamientos de las bandeletas laterales. Es importante remarcar que esta lesión produce muy poco daño funcional, al permitir el agarre digital por lo cual es bien tolerada por el paciente. La férula indicada, si fuera necesario, será un anillo de presión en tres puntos (Fig. 7–15) en la zona palmar de la falange proximal y media y el dorso de la articulación interfalángica. El protocolo de uso será diurno, en la mayor cantidad de actividades realizadas por el paciente. Muy similar al cuello de cisne pero al revés. Hay muchos tipos, algunos muy incómodos incomoda. DEDO EN MARTILLO Rotura o no permite el deslizamiento del tendón de la IF distal, dedo en martillo con una rigidez importante. No permite estirar la IF distal. Presenta la articulación interfalángica distal en flexión (fig. 7–16). Esta deformidad es consecuencia de la ruptura del tendón extensor en su inserción distal lo cual produce la caída de la 3º falange e imposibilidad de lograr su extensión. La férula para dedo en martillo (Fig. 7–17) tiene como objetivo lograr la alineación reduciendo dicha falange. CLASE 1-5 FERULA DEDO EN MARTILLO La más típica es la IF distal. Para que el dedo vuelva a su lugar suele ser muy doloroso. Normalmente es por problemas en el tendón extensor Férula en 3 d para colocar todo el dedo en posición neutra (innecesaria si realmente la IF distal) Si el martillo es en la próxima, entonces tendría sentido. La férula hay que dejar la uña libre para su higiene. Se pueden hacer anillos y suelen ser bastante incómodos. Normalmente se operan. ANILLO SINDACTILIA NO ES UNA FERULA. Cuando hay esguinces de dedos (se juntan dos dedos con un vendaje) Con velcros neopreno, vendajes. PARALISIS DEL NERVIO RADIAL: Síntoma principal: mano caída. Por lo cual no es funcional. Clínicamente se observa: Perdida de extensión de la MCF (flexión) perdida extensión IF del pulgar, el pulgar tendrá muy poco movimiento o nada (no podrá hacer oposición por lo cual la pinza de agarre muy limitada, pérdida ABD del pulgar, Déficit extensión de muñeca. Férula recomendada: férula básica funcional que posicione la muñeca y la MCF, o dinámica. Es necesaria la estabilización de la articulación de la muñeca en posición funcional con la finalidad de evitar la elongación de los tendones extensores y la retracción de sus antagonistas. Podrán emplearse en el tratamiento férulas estáticas posicionales de muñeca o férulas dinámicas. Se pueden utilizar una con extensores a nivel dinámico que poco a poco podremos ir quitando y una básica funcional que nos cubra la muñeca y la MCF en una buena posición. El problema de esta ultima es el pulgar y habría que trabajar el pulgar a parte (perfetti, movilidad, prensión, fuerza, sensitivas…) En caso en una sección completa del N. radial, tendríamos que poner otro tipo de férulas, las anteriores son para lesiones que puede haber recuperación PARALISIS NERVIO CUBITAL El nervio cubital irradia 4 y 5º dedo la zona de conflicto de este nervio el es conducto de Guyón. Este nervio ayuda al movimiento del brazo, la muñeca y la mano. La neuropatía cubital también es común en las personas con diabetes. Si hay lesión, nos dará una mano en garra Su lesión va a provocar una parálisis de toda la pequeña musculatura de la mano, que ocasionará una atrofia característica Aplanamiento de la eminencia hipotenar.  Hundimiento de los espacios interóseos, con prominencia aparente de los extensores, lo que le da al dorso de la mano un aspecto en «parrilla». «Garra cubital» (hiperextención de las articulaciones MCF y flexión IF en los dedos cuarto y quinto). Posición de abducción del 5º dedo, por pérdida de la aducción de dicho dedo debido a la parálisis del 4º músculo interóseo. FERULAS RECOMENDADAS: Férula: de Zancolli: se puede poner palmar o dorsal. Se recomienda usar tanto diurno como nocturno Es una capota dorsal que abarca los metacapianos y las falanges proximales de los dos últimos dedos ORTESIS tipo Lasso. Contribuye a mantener la posición funcional de los dos últimos dedos previniendo la deformidad en garra cubital. Posee un buen ajuste y no necesita de velcro para sostenerla. Se puede confeccionar fácilmente con termoplástico de baja temperatura y puede usarse durante las ocupaciones diarias. PARALISIS NERVIO MEDIANO Es el único nervio que pasa a través del túnel carpiano, uno de los conductos que conecta la mano con el antebrazo. El nervio mediano controla la función y la sensibilidad en la mayoría de los dedos de la mano, así como parte de la palma de la mano. Los únicos dedos que el mediano no controla son el meñique y parte del anular, los cuales son controlados por el nervio cubital. El nervio radial también es responsable de cierta sensación en la mano. Debido a su campo de inervación, el nervio mediano nos permite realizar tanto movimientos groseros como finos de la extremidad superior (motricidad gruesa y fina). Los dos lugares más comunes para que el nervio mediano se dañe o comprima son el codo y la muñeca. El antebrazo es constantemente supinado , la flexión en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas del 2do y 3er dedo se pierde. No se puede cerrar el puño ya que ambos dedos están extendidos y la mano está en una posición clásica conocida como (cuando la persona intenta flexionar los dedos). (PARALISIS DEL N MEDIANO EN LA ZONA INTERMEDIA – TERCIO MEDIO DEL ANTEBRAZO HASTA EL CODO) Mano del predicador, con F del 4 y 5, 3 a medias y 1 y 2 dedo extensión Pérdida ABD pulgar Pérdida oposición del pulgar imposibilidad de pinza Pérdida estabilidad dedos índice y medio Metacarpofalángica en F e interfalángicas en extensión del 2 y 3º dedo FERULAS RECOMENDADAS: DE POSICIONAMIENTO, BÁSICA FUNCIONAL Existen varios tipos de férulas utilizadas durante el tratamiento de las lesiones del nervio mediano. El objetivo fundamental de las mismas es conservar la apertura de la primera comisura. Siempre debe recordarse la importancia del tratamiento de la sensibilidad y la protección durante el período de anestesia. 1. Férula posicional con separación de dedos o todos juntos. Para descanso nocturno. logra la posición funcional de la mano, el pulgar y la muñeca. Se utiliza en casos clínicos que no presentan espasticidad. PARALISIS ESPÁSTICAS Las lesiones de la vía piramidal producen espasticidad la cual se caracteriza por un aumento del tono muscular o hipertonía y resistencia que hace los movimientos más lentos y dificultosos. En la mano, las parálisis de origen central provocan actitudes anormales e incapacitantes. Las más frecuentes son las siguientes: Pronación de la mano, consecuencia directa de la pronación del antebrazo.  Flexión de la muñeca, que constituye uno de los trastornos más frecuentes y constantes de la mano espástica y un factor de agravación de la debilidad de los flexores largos de los dedos y, por tanto, de la fuerza de prensión. Paresia de los flexores de los dedos. Paresia de los extensores de los dedos, debida a la hiperactividad de los antagonistas. Esta actitud característica de la mano espástica no constituye exactamente una auténtica deformidad, sino una discinesia estrechamente relacionada con la actividad funcional. FERULAS PARA LA MANO ESPÁSTICA: DE POSICIONAMIENTO FERULA ANTIESPÁSTICA muy parecida al anterior pero con el componente de separación de dedos. La posición de los dedos es en abducción (posición que resulta inhibitoria de la espasticidad flexora), mantiene los arcos palmares, su porción antebraquial puede ser dorsal o palmar. FÉRULA EN CONO ANTIESPÁSTICA y le damos la amplitud que queramos. férula antebraquio–palmar. cubre la muñeca colocándola en posición funcional para terminar en un cono. La forma del cono contribuye al posicionamiento adecuado de los dedos ya que su diámetro del lado radial es mayor (permite que se forme una «O» entre índice y pulgar) y del lado cubital es menor manteniendo la forma del arco palmar distal. FÉRULAS PARA ABD DEL PULGAR y SEPARADORES para hacer esa ABD FÉRULA DESROTADORA suelen tener muy en prono, y con ella buscamos la supinación. Son férulas elásticas, que gane supinación en el brazo. Y le voy aumentando los grados de supinación. Se puede poner con vendajes. proporciona estiramiento constante y tracción hacia la supinación evitando la rotación interna del antebrazo. Coloca al pulgar en ABD facilitando las prensiones.